uso da mbe na auditoria de alto custo: uma estratégia ... · mensagem para os pacientes que é...

6º CONGRESSO NACIONAL UNIMED DE

AUDITORIA EM SAÚDE.

Uso da MBE na Auditoria de Alto Custo: uma

estratégia competitiva na saúde suplementar ?

Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli

Alexandre Miranda Pagnoncelli

1) Residência Médica:

CIRURGIA GERAL E CIRURGIA CARDIOVASCULAR 1990-1995

Pontifícia Universidade Católica do RS.

2) Pós-graduação:

FELLOW EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR E ENDOVASCULAR 1996-1997

Baylor College of Medicine -T. H. I. – Houston - Tx – USA.

3) Professor da PG da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP.

4) Mestrado:

Economia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

5) Pós-graduação:

Gestão e auditoria médica 2002-2003. Universidade Gama Filho /RJ.

6) Coordenador da Câmara Técnica de MBE da UCS-RS.

7) Titular da CTNMBE da UNIMED do Brasil.

8) Diretor da AUDITA CONSULTORES LTDA.

9) Professor da Fundação Unimed.

Disclosure of potencial conflict of interest

Dr. Alexandre Pagnoncelli tem sido convidado a ser pales-

trante em eventos e congressos de Auditoria Médica e

Gestão. Declara que não possui qualquer vínculo comercial

com a Indústria Médica e não possui ações das referidas

empresas.

O palestrante tem relação e vínculo direto com empresas de

plano de saúde, inclusive como sócio (UNIMED Porto Alegre)

e prestador de consultoria (25 operadoras de saúde do

Brasil)

CENÁRIOS

Conflitos:

Ninguém está confortável !

-PACIENTES

-MÉDICOS

-HOSPITAIS

-INDÚSTRIA

-OPERADORAS

-GOVERNO

-JUDICIÁRIO

CENÁRIO

PACIENTES

Cenário Atual

PACIENTES

• Medicina Despersonalizada INSEGURANÇA

• Confiança desgastada (Necessito desta cirurgia?)

• Associações de Defesa do Consumidor

• + serviços

• - custos (dificuldades financeiras)

• + qualidade

Cenário Atual

PACIENTES

• Neste cenário, a Saúde Suplementar brasileira passa umamensagem para os pacientes que é irreal:

a) Médico bom é o que prescreve muitos medicamentos e solicitamuitos exames;

b) Os beneficiários possuem a convicção de que devem utilizarmuito o convênio (exames e check-up’s desnecessários) paramaximizar o seu investimento financeiro.

Com a massificação da informação médica (Internet) estes usuários estão cada vez mais informados sobre as suas patologias e exigem do médico explicações e orientações cada vez mais sofisticadas.

CENÁRIO

OPERADORAS

SAÚDE

Brasil

Dissertação de Mestrado em Economia: Estratégias competitivas para Operadoras de Saúde 2010

Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli.

OPERADORAS DE SAÚDE

Cenário Atual

Regulamentação - Agência Nacional de Saúde Suplementar

• Lei 9656/98

• Envelhecimento da população e aumento da

prevalência de doenças crônicas e/ou graves

• Planos de Saúde? Ou de doenças?

• Incorporação tecnológica = acrítica

• Variabilidade da prática médica

OBJETIVOS DAS UNIMEDS

-MEDICINA DE EXCELÊNCIA

-DEFESA DO MERCADO DE

TRABALHO DO MÉDICO

-COLOCAR CLIENTES NOS

CONSULTÓRIOS DOS MÉDICOS

-REMUNERAÇÃO JUSTA

OPERADORAS DE SAÚDE

“NÃO É POSSÍVEL CONCILIAR

ESCOLHA ILIMITADA DE MÉDICOS

E TRATAMENTOS, AMPLAS

COBERTURAS E, AINDA POR CIMA,

CUSTOS RAZOÁVEIS”.

Fonte: Robert J. Samuelson – Washington Post

*Jan a Jun/2002

Elevação dos Custos e

Redução do nº de Vidas

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002*

Sinistralidade

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 *2002

Número de Segurados*Jun 2002

CENÁRIO

GOVERNO

Cenário Atual

GOVERNO

Custos elevados na Saúde suplementar = migração para o SUS.

O Governo ainda não está apto a realizar a gestão de ATS.

ANVISA emite apenas um nº de registro com critérios mínimos de

segurança.

CITEC novo órgão, 12/2006, incorporação de novas tecnologias.

Noruega• População: 4,6 milhões

• PIB per capita U$ 38.454,00

• 8,6% do PIB é investido em saúde

Income

Despesa

em saúde

Orçamentário

Brasil THE LANCET May 2011

Cenário Atual

GOVERNO

“O Brasil não é para principiantes” **.

** Tom Jobim, um dos compositores mais populares do século XX.

Brasil

• População: 190 milhões

• PIB per capita U$ 8.304,00

• < 2% do PIB é investido em saúde

Income

Despesa

em saúde

BrasilTHE LANCET May 2011

Brasil

THE LANCET May 2011

BrasilTHE LANCET May 2011

• Gasto anual com saúde: 2 trilhões de dólares.

• Sistema de saúde insustentável.

• Milhões de habitantes desassistidos. (45 Milhões)

BMJ 2004;329:227-229 (24 July), doi:10.1136/bmj.329.7459.227

CENÁRIO

MÉDICOS

QUE MÉDICO É ESTE ?Com o qual nos relacionamos.

CENÁRIO

MOMENTO MÉDICO

IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICAMÉDICOS ESTÃO PERDENDO O PRESTÍGIO

Fonte: Médicos e Sociedade

Prof.Dr. Mario Rigatto, 1976.

“O prestígio social depende de 03 fatores:

a) Fazer coisas notáveis;

b) Não estar facilmente disponível;

c) Atuar por mecanismos que escapem à

inteligência popular.”

Respondendo a imprensa sobre o que faria frente a

possibilidade de greve da categoria por melhores

salários.

“Para mim, médico é como SAL; branco,

barato e encontro em qualquer lugar. ”

Governador Ciro Gomes/CE - 1989

IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA

BRASIL

190 milhões de hab.

347 mil Médicos.

181 Faculdades de Medicina. 16 mil alunos / ano.

01 profissional - 547 habitantes.

01 profissional - 1000 habitantes.

Informativo CFM N. 196 Maio 2011

• Crise da Medicina Tradicional:

– Crise de Financiamento:

• Aumento exponencial dos custos assistenciais

• Demanda sempre superior à disponibilidade de recursos

– Crise Pedagógica:

• Métodos pedagógicos obsoletos

• Modelo hospitalocêntrico e de especialização precoce

• Valores autoritários, paternalistas, corporativistas

– Crise de Informação:

• Volume importante e heterogêneo da produção científica

• Descompasso entre a quantidade de novos conhecimentos e a qualidade das novas habilidades necessárias para bem utilizá-los

Vários subempregos x Nenhum emprego

Dificuldades financeiras + Desvio de caráter:

# Tentação para o “Espírito Frágil”;

# Estratégias “não-ortodoxas”.

Reação de uma minoria

- Grande influência da Indústria médica na decisão médica.

- Por estarem vulneráveis, alguns profissionais médicos, prescrevem

medicamentos apenas porque o propagandista da indústria afirmou

que é bom e funcionam.

- Utilizam materiais cirúrgicos desnecessários apenas para receber

incentivos financeiros da indústria. Mais do que isto, incentivam

pacientes a ingressarem com demandas judiciais contra as

operadoras que emitiram pareceres desfavoráveis (cientificamente

suportados) para a utilização de determinado material de alto custo.

- Esta situação lamentável, sob todos os aspectos, desencadeou uma

verdadeira avalanche de denúncias contra Hospitais, Médicos e

Indústria na imprensa brasileira.

Conseqüência

Fonte: Prof.Dr. Mario Rigatto, 1992.

“1. O uso na rotina dos mesmos recursos tecnológicos

utilizados na pesquisa.

2. A ignorância de que os recursos da tecnologia são

úteis para esclarecerem dúvidas suscitadas pela

anamnese e exame físico, mas desastrosos quando

empregados para substituir estes procedimentos

básicos.”

ERROS FUNDAMENTAIS DOS MÉDICOS

QUESTIONAMENTOS

• Como deve ser o relacionamento entre a indústria e os ortopedistas, na opinião da Academia Americana de Ortopedia (AAOS). Congresso em 2006 em Chicago - USA

• Os principais tópicos apontados pelo Guia de Conduta são:

• Qualquer ajuda deve estar vinculada ao benefício do paciente.

• Qualquer suporte não deve influenciar a escolha de implantes para o tratamento de seu paciente.

• O ortopedista não deve aceitar ajuda (brindes , alimentação , inscrições, viagens, estágios etc.) que estejam atrelados às condições impostas pela indústria.

• Nunca receber dinheiro para

– Usar determinado implante

– Mudar sua indicação de implante

• O ortopedista não deve participar de atividades sociais, como jantares, entrada para teatros, jogos etc., onde não haja propósito educacional.

• O ortopedista pode receber honorário para ministrar aulas em atividades educacionais.

• O ortopedista não deve receber dinheiro para assistir determinada conferência, nem qualquer outra atividade.

• A indústria pode patrocinar a organização de congressos.

• Bolsas de estudos e estágios podem ser patrocinados pela indústria desde que não haja obrigatoriedade do cirurgião em usar aquelas técnicas aprendidas.

• O relacionamento indústria-ortopedista deve ser transparente.

QUESTIONAMENTOS

• Congresso em 2006 em Chicago - USA Academia Americana de Ortopedia (AAOS).

• A AAOS reconhece que o médico que recebe comissão para colocar implante acaba indicando implantes piores ou indicando operações desnecessárias, apenas para ganhar mais dinheiro.

CENÁRIO

INDÚSTRIA

Fonte:Livro “A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos: como somos enganados e o que podemos fazer a

respeito” (Ed. Record, 2007), a ex-editora do New England Journal of Medicine, Prof. Dra. Marcia Angell.

� Faturamento de US$ 179 bilhões em 2001, sendo:

US$ 30,3 bilhões de investimento em pesquisa;

US$ 54 bilhões em marketing.

� Ocupa o 1º lugar no ranking mundial em vendas de

varejo, com quase 50% do mercado.

Informações

A Indústria Farmacêutica

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42

PRESCRIÇÃO-PADRÃO

PRIMEIRO CURSO SEGUNDO CURSO

BAHAMASCONVITE

Orlowski JP Chest 1992;102:270

CENÁRIO

JUDICIÁRIO

CENÁRIO JURÍDICO

A má prática médica (de alguns médicos),

má gestão de algumas operadoras de

saúde e do Governo tem congestionado os

nossos tribunais de liminares e ações

cíveis e criminais.

O judiciário encontra-se no “olho do

furacão”.

Visão RealOperadora do Plano ← Poder Judiciário → Consumidor

CENÁRIO JURÍDICO

A interferência do sistema judicial na prescrição de medicamentos é uma característica

singular do Brasil.

A Constituição de 1988 declara que “a saúde é um dever do Estado”; pacientes para

quem foram prescritos remédios caros, por vezes experimentais e que não integram a

lista de medicamentos essenciais, solicitam a emissão de uma ordem judicial

obrigando os gestores da saúde a comprar esses medicamentos ou proporcionar

procedimentos médicos eletivos, de forma imediata.

Gestores que não obedecem às ordens estão sujeitos à prisão.

Em 2008, o estado do Rio Grande do Sul gastou 22% de todo o seu orçamento referente

a medicamentos para cumprir 19.000 mandatos judiciais.

Análises de decisões judiciais na cidade de São Paulo mostraram que a maioria das

ações foi impetrada por advogados privados, que 47% das prescrições foram feitas por

médicos privados e que três quartos desses pacientes viviam em bairros de alta renda.

Interferências por parte do judiciário violam o principio básico de equidade no SUS, ao

privilegiar indivíduos com maior poder aquisitivo e maior acesso a informações,

boicotar práticas racionais de prescrição e subtrair recursos das áreas prioritárias.

Em reação a esse impasse, está sendo proposta a elaboração de protocolos clínicos –

similares àqueles formulados pelo Instituto Nacional de Excelência Clínica, no Reino

Unido –, de modo a aumentar o poder dos gestores da saúde no que tange a fortalecer

sua capacidade para tomar decisões técnicas e custo-efetivas sobre procedimentos ou

tratamentos necessários.THE LANCET May 2011 : Condições de saúde e inovações nas políticas de saúde no Brasil: o caminho a percorrerCesar G Victora, Mauricio L Barreto, Maria do Carmo Leal, Carlos A Monteiro, Maria Ines Schmidt, Jairnilson Paim, Francisco I Bastos,

Celia Almeida, Ligia Bahia, Claudia Travassos, Michael Reichenheim, Fernando C Barros & the Lancet Brazil Series Working Group

Poder Judiciário – Quem tu és?

Superior Tribunal de Justiça

Poder Judiciário – Quem tu és?

Superior Tribunal de Justiça

1990 / 33 JUÍZES = 11.742 processos.

2003 / 33 JUÍZES = 217.000 processos.

Responsabilidade Solidária

Há pelos menos 3 acórdãos no Superior Tribunal de

Justiça julgando pela responsabilização das

operadoras em erro médico praticado pelo seu

credenciado/cooperado

CENÁRIO

AUDITORIA

MÉDICA

Auditoria Antiga

- Incentivo à glosa;

- “Policialesca” e punitiva;

- Auditor “escondido” no escritório;

- Pouco participativa nos processos de Gestão;

- Dificuldades Técnicas.

ABSORÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS.

O PAPEL DA AUDITORIA MÉDICA.

Insistir com velhas fórmulas pode ser catastrófico!

Auditoria Nova

- Objetivo: “Glosa Zero”;

- Educativa e Ética;

- Focada nos custos hospitalares e não no honorário médico;

- Auditor não pune, Auditor relata os fatos;

- Auditor nos Hospitais (Supervisão, pró-ativa);

- Participativa nos processos de Gestão;

- Formação Técnica (Pós-graduação);

- Educação continuada. MBE.

ABSORÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS.

O PAPEL DA AUDITORIA MÉDICA.

Auditoria Operacional

- Controle da qualidade da assistência prestada.

- Meta: buscar o equilíbrio

a) TECNOLOGIA DE PONTA

b) O MELHOR PARA O PACIENTE

c) CUSTOS JUSTOS (custo x benefício)

- Identificação de Especialidades Médicas

complexas geradoras de Altos Custos :

Oncologia, Cirurgia Cardiovascular e

Hemodinâmica, Ortopedia, Neurocirurgia,...

“Experience is the name every one

gives to their mistakes.”

Oscar Wilde

A operadora está saindo do “eu

acho” e na “minha experiência” para

decisões clínicas baseadas nas

melhores evidências científicas

disponíveis em um determinado

momento.

Podemos aceitar a argumentação do “Eu acho” e “Na minha experiência”?

Cenário Real

Ganha x Ganha ou Perde X Perde

Como operacionalizar soluções?

De quem é a culpa?

Objetivos comuns

Programas visando a Saúde

Investir na qualidade médica

Farmacoeconomia

Precificação

Todos os seguimentos são interdependentes

Todos os seguimentos são necessários

Novo Modelo

Gestão da

Atividade Clínica

Gestão de

Tecnologia

Novo Modelo

Avaliação de

Tecnologia

em Saúde

Economia em

Saúde

Medicina

Baseada em

Evidências

• Novo Modelo:

– Século XXI Medicina Baseada em Evidências

– Reconhece a importância da experiência clínica

e mesmo da intuição diagnóstica

– Porém enfatiza o valor das evidências externas

bem avaliadas

– Estimula a iniciativa e a criatividade pessoal, em

detrimento da autoridade alheia

– Incrementa, como conseqüência, a qualidade do

atendimento

Câmara Técnica: Motivo

-A Literatura Médica é confiável ?

-Escolas Formadoras Deficientes;

-Nova Faculdade x Qualificar as existentes;

-Todos os Níveis: Cursinho e Residência;

-Alto Custo da Educação.

- Estimativa de que de 1 a 2 trilhões de

dólares poderiam ter sido poupados nos

últimos dois ou três anos se não fossem

desperdiçados com condutas sem

Comprovação científica de sua efetividade

e segurança.

1. Dougherty D. et al. Road Map to transform US Health Care. JAMA. 2008

2. Montori V. M. Progress in Evidence-Based Medicine. JAMA. 2008

-Trabalhar com embasamento científico;

-Ciência como aliada e não inimiga;

-Ferramenta de auxílio ao trabalho do Auditor

e do Médico Cooperado;

-Unificar a linguagem no Intercâmbio;

-Utilizar a Auditoria como difusora das diretrizes;

-Administrar a absorção de Novas Tecnologias;

-Co-responsabilidade Jurídica da Unimed.

Por quê uma Câmara Técnica de MBE?

Pressão pela incorporação de novas tecnologias:

Médico

pacientes imprensa indústria

Adota nova

Tecnologia

Usa MBE

Novas tecnologias:

Benefício ao

paciente?X

Agências para Avaliação de Tecnologia em Saúde

ATS obrigatória

ATS voluntária

ATS desejável

CADTHCanadian Agency for

Drugs and Technologies

in Health

Canadá

NGCNational Guideline

Clearinghouse

NICENational Institute for

Cinical Excellence

PBACPharmaceutical Benefits

Advisory Committee

Australia

Opções:custos

Racionar ?

Câmara Técnica de

Medicina Baseada em Evidências

Racionalizar ?

Câmara Técnica Nacional de MBE

• Minas Gerais

• Paraná

• Rio de Janeiro

• Rio Grande do Sul

• Santa Catarina

• São Paulo

• Espírito Santo

• Mato Grosso

Câmara Técnica MBE Unimed-RSFuncionamento:

Tipos de Estudos Desenvolvidos

Recomendações Baseadas em Evidências.

Avaliação Novas Tecnologias

Câmara Técnica MBE Unimed-RSEstrutura:

Coordenador da Câmara Técnica de MBE

Dr. Alexandre Pagnoncelli

Revisão da Literatura e Proposição da Recomendação

Dr. Fernando Herz Wolff

Dra. Michelle Lavinsky

Nono Nonono – Acadêmico de Medicina (Estagiário da CT-MBE)

Consultores Metológicos

Dra. Carisi Anne Polanczyk

Dr. Luis Eduardo Rohde

Consultor na especialidade

Crítica: Convidado de “reconhecido saber”

Comitê de Normas da Especialidade Alvo

Como acessar o Portal da Unimed do Brasil para ler as

Recomendações da Câmara Técnica de MBE

do Colégio de Auditores Médicos do Sistema Unimed RS:

1) www.unimed.com.br

2) Á esquerda clicar em UNIMED MAIS PRÓXIMA;

3) Selecionar o Estado do Rio Grande do Sul e a cidade de

Porto Alegre;

4) Clicar na UNIMED/RS;

5) À direita clicar na imagem de cirurgia com a inscrição de

RECOMENDAÇÕES DE MEDICINA BASEADA em

EVIDÊNCIAS;

6) À esquerda da tela clicar na linha RECOMENDAÇÕES DE

MEDICINA BASEADA em EVIDÊNCIAS.

Câmara Técnica de MBE

RECOMENDAÇÕES CONCLUÍDAS

Delineamentos de Pesquisa

Ensaio Clínico Randomizado

É suficiente?

A MBE não é perfeita e infalível.

A Democracia também não.

BMJ considera a MBE como uma das

15 melhores idéias da Medicina

surgidas desde 1840.

Ordem dos Fatores que altera em muito o produto.

Qual é a diferença entre sonho e pesadelo?

Sonho - é comer um churrasco preparado por gaúchos, numa praia nordestina, organizado por paulistas e animado por cariocas.

Pesadelo - é comer um churrasco preparado por nordestinos, numa praia gaúcha, organizado por cariocas e animado por paulistas.

(Luiz Fernando Veríssimo)

• Medicina Baseada em Evidências:

Atenção especial ao analisar

trabalhos patrocinados por

Laboratórios e Indústrias.

• Indústria: Precisa e quer lucrar cada vez mais.

• Judiciário: Preservar o direito.

• Academia: Precisa preservar a sua

credibilidade. Manter e respeitar os processos científicos.

Interesses

Avaliação de Tecnologias em Saúde

• Definição:

– É o processo de análise sistemática da:

• Efetividade

• Custo / Benefício

• Impacto

– De uma nova (ou atual) tecnologia médica

sobre:

• A saúde do paciente

• O sistema de saúde

“O Raio X é uma mistificação!”

Lorde Kelvin, cientista inglês,1900.

“A teoria dos germes de Louis Pasteur é

uma ridícula ficção!”

Pierre Pochet, cientista francês, 1872.

TECNOLOGIAMuito cuidado com o pré - conceito

TECNOLOGIA - Análise crítica.

Nova Tecnologia

Vantagens

“ Eu quero ! ”

“ Eu preciso ? ”

NOVA TECNOLOGIA

QUESTIONAMENTOS

• O custo final do material acreditado

apresenta uma real vantagem na

utilização do mesmo?

• É financiável?

Tratamento Endovascular

Diminuição do Custo ?

MESMO CUSTO ?

Identificação da população (B.I.)

Diretrizes Baseadas em Evidências

Incorporações sustentadas em Farmacoeconomia

Negociar preços

Programas de Educação

Avaliação sistemática e ajustes

Ferramentas de Gerenciamento

Berger et al. Health Care Cost, Quality and Outcomes, 2003Fairfield G et al. Managed Care: Origins, Principals and Evolutions, BMJ, 314: 1823, 1997

Quais são os tipos de análise

econômica?

• Análise de custo-efetividade (CEA)

• Análise de custo-benefício (CBA)

• Análise de custo-utility (CUA)

Análise de custo efetividade (CEA)

• Na CEA, a efetividade é expressa em unidades não

monetárias, definindo o objetivo da análise.

– Vidas salvas (anos de vida ganho)

- Dias de incapacidade evitada

- Casos tratados

• Limitação: CEA não pode ser utilizada para

comparar intervenções com diferentes desfechos.

Análise de custo benefício

• CBA é um método para comparar o valor monetário de todos os recursos consumidos (custos) para prover a intervenção com o valor monetário do desfecho (benefício) proporcionado pela intervenção.

• Na CBA, custos e desfechos são mensurados em valor monetário (dólar, real).

• Vantagem: CBA permite comparação entre intervenções com diferentes desfechos.

Análise de custo utility (CUA)

• Similar a CEA.

• CUA combina qualidade e quantidade de

vida na mensuração do desfecho.

• O desfecho mais comumente utilizado na

CUA é Quality Adjusted Life Years

(QALYs).

UNIMED CENTRAL DE SERVIÇOS DO RS

POSICIONAMENTO ESTRATÉGICO - ESTRATÉGIAS COMPETITIVAS

Estratégia e Eficiência Operacional: a experiência recente da UNIMED RS

Para M. Porter (1985), estratégia é fazer escolhas, sendo que

a essência é escolher o que não fazer.

Sob esse enfoque, sem trade-off não haveria necessidade

de escolhas e, assim, não seria necessária estratégia.

Por isso, toda estratégia tem seu (ou seus) trade-off.

POSICIONAMENTO ESTRASTÉGICO - ESTRATÉGIAS COMPETITIVAS

Para M. Porter (1998), a estratégia competitiva

significa uma escolha deliberada de um conjunto

diferenciado de atividades, em relação aos concorrentes,

para a entrega de um produto ou serviço de valor único,

o que, em outras palavras pode ser definido também

como o posicionamento estratégico.

POSICIONAMENTO ESTRASTÉGICO - ESTRATÉGIAS COMPETITIVAS

Os objetivos da Câmara Técnica de MBE de maximizar os benefícios de

saúde a serem obtidos com os recursos disponíveis, assegurando o acesso

dos seus beneficiários a tecnologias efetivas e seguras, estão sendo

alcançados.

Devido ao fato do sistema cooperativista não visar ao lucro, esta economia

gerada serve para o equilíbrio financeiro da empresa e para o financiamento

de novos projetos inovadores que servem para a manutenção da vantagem

competitiva, performance superior em relação aos concorrentes e

manutenção da empresa na fronteira da produtividade; resultando na melhor

combinação benefício percebido por um custo adequado.

A Unimed RS passou a adequar a sua oferta para

assegurar que seus clientes sejam atendidos com o que

há de melhor na medicina, mas de modo que os recursos

sejam utilizados de forma eficiente.

Essa estratégia foi responsável por uma economia

de R$ 6.743.471,00 nos 12 meses acumulados do ano de

Esta economia de recursos contribui para manter

os custos dos planos de saúde comercializados pela

Unimed estáveis, sem um aumento muito impactante para

os beneficiários e certamente foi praticada uma medicina

mais eficiente, eficaz e segura para os pacientes

Aline C. B. Mancuso

AUDITA LTDA

CONSULTORIAS

Relatório

Unimed XXXXXXX

Porto Alegre, 20 de setembro de 2010

Aline C. B. Mancuso

Total de Solicitações: 418

Sexo Feminino: 136 (32,5 %)

Sexo Masculino: 218 (52,2 %)

Missing: 64 (15,3 %)

Parecer Final:

Favorável: 377 (90,2 %)

Desfavorável: 16 (3,8 %)

Outros: 25 (6 %)

Aline C. B. Mancuso

Tratamentos Solicitados

Frequência Percentual

AAA (aneurisma aorta abdominal) 9 2,2

AAT (aneurisma aorta toráxica) 4 1,0

AP (angioplastia periférica) 45 10,8

ATC (angioplastia coronariana) 120 28,7

CCC (cirurgia cardíaca congênitos) 3 0,7

CRM (revascularização miocárpica) 34 8,1

IMP (implante marca-passo) 36 8,6

MC (material complementar) 25 6,0

PFO (fechamento percutâneo) 7 1,7

TV (troca valvar) 7 1,7

outros 26 6,2

Aline C. B. Mancuso

Exames Solicitados

Frequência Percentual

AG (angiografia) 12 2,9

CAT (cateterismo) 103 24,6

EEF (estudo eletrofisiológico)

19 4,5

USIC (ultrasom intracoronariano)

17 4,1

Aline C. B. Mancuso

Total de Stent’s

Foram solicitados 250 stent’s (DES,BMS e periféricos) totalizando R$2.013.480,00

Destes foram autorizados 224 nototal de R$ 1.027.925,00

Resultando em uma economia de R$985.555,00 que representa 48,95%do valor total de stent’s solicitados.

Aline C. B. Mancuso

Gráfico 5: Total de Stent’s

Aline C. B. Mancuso

Gráfico 7: DES autorizado x DES solicitado

Aline C. B. Mancuso

Total de Materiais

Foram solicitados R$ 2.870.287,97em materiais.

Destes apenas R$ 1.775.364,00foram autorizados.

Totalizando uma economia de R$1.094.923,97 que representa38,15% do valor total solicitado.

Aline C. B. Mancuso 108

Gráfico 6: Total de Materiais

Aline C. B. Mancuso

Teste de Friedman

O teste de Friedman determina aprobabilidade de que os diferentestratamentos (com e sem auditoria) sejamequivalentes, considerando o período (mês)no qual foi feita a solicitação.

Suposição:

Os blocos (meses) são independentes.

Não existe interação entre blocos e tratamentos.

Aline C. B. Mancuso

Conclusão Teste de Friedman

Decisão: Rejeita-se H0.

Conclusão:

Com 99% de confiança, ou seja, com p-valor < 0,01, os dados possuem evidências deque os tratamentos são significativamentediferentes. Sendo as solicitações comauditoria o melhor tratamento, pois possuimédia significativamente menor.

“A lot of things are

technologically possible,

but only the economically

feasible products will become

reality”

Noyce R. Ch. 11. Project strategy. In: Matheson D et al. The smart organisation:

creating value through strategic R&D.

Boston (MA): Harvard Business School Press, 1998:221

Players: Desafio

Vamos migrar do mundo do OU (unilateral)

para o mundo do E (associativo).

NOVO PARADIGMA

-PACIENTES: Médicos vs Operadoras;

-OPERADORAS: Pacientes vs Médicos vs Judiciário;

-INDÚSTRIA:Operadora vs Médicos vs Judiciário;

-MÉDICOS: Pacientes vs Operadora vs Judiciário;

-JUDICIÁRIO: Pacientes vs Médicos vs Operadoras.

-PACIENTES

-OPERADORAS

-INDÚSTRIA

-MÉDICOS

-JUDICIÁRIO

Presidente do ABN Real

Fabio Barbosa

Players: Desafio

A administração de um sistema público complexo e

descentralizado, no qual grande parte dos serviços

é prestada em razão de contratos com provedores

privados, além da atuação de várias seguradoras

privadas de saúde, acarreta, inevitavelmente,

conflitos e contradições.

O desafio é, em última análise, político, e conclui-

se com uma “convocatória para ação” que requer a

participação ativa da sociedade, na perspectiva de

assegurar o direito à saúde para toda a população

brasileira.

PARADIGMA BRASIL

OBRIGADO

Alexandre M. Pagnoncelli

pagnon@terra.com.br

uso da mbe na auditoria de alto custo: uma estratégia ... · mensagem para os pacientes que é...

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