urgÊncias obstÉtricas faculdade de medicina dr. hélio mandetta departamento de ginecologia e...

URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS

FACULDADE DE MEDICINA “Dr. Hélio Mandetta”

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

Introdução

Morte MaternaMorte Materna– Países desenvolvidosPaíses desenvolvidos

9-10 óbitos/100.000 nascidos vivos9-10 óbitos/100.000 nascidos vivos

– Países em desenvolvimentoPaíses em desenvolvimento 50-100 óbitos/100.000 nascidos vivos50-100 óbitos/100.000 nascidos vivos

– BrasilBrasil 51,6 óbitos / 100.000 nascidos vivos51,6 óbitos / 100.000 nascidos vivos

Introdução

Morte MaternaMorte Materna– Regiões BrasileirasRegiões Brasileiras

Sul:Sul: 72,8 / 100.000 72,8 / 100.000 Sudeste:Sudeste: 57,7 / 100.000 57,7 / 100.000 Centro-Oeste:Centro-Oeste: 58,3 / 100.000 58,3 / 100.000 Norte:Norte: 36,9 / 100.000 36,9 / 100.000 Nordeste:Nordeste: 39,9 / 100.000 39,9 / 100.000

Ministério Saúde, 2001Ministério Saúde, 2001

Introdução

Causas Morte Materna Causas Morte Materna BrasilBrasil– EclâmpsiaEclâmpsia– HemorragiasHemorragias– Infecção puerperalInfecção puerperal– AbortoAborto

Introdução

Medidas para Redução Morte Medidas para Redução Morte MaternaMaterna– Planejamento FamiliarPlanejamento Familiar– Assistência Pré-natalAssistência Pré-natal– Assistência ao partoAssistência ao parto– Consulta puerperalConsulta puerperal– Assistência às urgências maternasAssistência às urgências maternas

URGÊNCIAS MATERNAS

InfecçõesInfecções Hipertensão ArterialHipertensão Arterial HemorragiasHemorragias CardiopatiasCardiopatias Distúrbios TromboembólicosDistúrbios Tromboembólicos PCRPCR Asma GraveAsma Grave Cetoacidose DiabéticaCetoacidose Diabética Estado de Mal EpilépticoEstado de Mal Epiléptico

URGÊNCIAS MATERNAS

InfecçõesInfecções Hipertensão ArterialHipertensão Arterial HemorragiasHemorragias CardiopatiasCardiopatias Distúrbios TromboembólicosDistúrbios Tromboembólicos PCRPCR Asma GraveAsma Grave Cetoacidose DiabéticaCetoacidose Diabética Estado de Mal EpilépticoEstado de Mal Epiléptico

URGÊNCIAS MATERNAS

InfecçõesInfecções– Abortamento infectadoAbortamento infectado– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda– CorioamnioniteCorioamnionite– SepseSepse– Infecção puerperalInfecção puerperal– PneumoniaPneumonia

Hipertensão ArterialHipertensão Arterial HemorragiasHemorragias

URGÊNCIAS MATERNAS

InfecçõesInfecções Hipertensão ArterialHipertensão Arterial

– Hipertensão arterial agudaHipertensão arterial aguda– EclâmpsiaEclâmpsia– Síndrome HELLPSíndrome HELLP

HemorragiasHemorragias

URGÊNCIAS MATERNAS

InfecçõesInfecções Hipertensão ArterialHipertensão Arterial HemorragiasHemorragias

– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo placentárioplacentário

– Descolamento prematuro placenta e Descolamento prematuro placenta e CIVDCIVD

– Rotura uterinaRotura uterina– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal– Fígado gorduroso agudoFígado gorduroso agudo

URGÊNCIAS MATERNAS

INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda– CorioamnioniteCorioamnionite– Sepse e Choque sépticoSepse e Choque séptico– Infecção puerperalInfecção puerperal– PneumoniaPneumonia

URGÊNCIAS MATERNAS

INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado

DX:DX: atraso menstrual, sangramento atraso menstrual, sangramento vaginal, dor abdominal e febrevaginal, dor abdominal e febre

Outros sinais/sintomas:Outros sinais/sintomas: sudorese,calafrios, taquicardia, sudorese,calafrios, taquicardia, taquisfigmia, taquipnéia, taquisfigmia, taquipnéia, hipotensão arterial, cianose, hipotensão arterial, cianose, icterícia, agitação, obnubilação, icterícia, agitação, obnubilação, choque sépticochoque séptico

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INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: aborto evitável, aborto evitável, ameaça aborto, corioamnionite com ameaça aborto, corioamnionite com membranas íntegras, ITU, febre por uso membranas íntegras, ITU, febre por uso de misoprostol, apendicitede misoprostol, apendicite

Complicações:Complicações: endomiometrite, endomiometrite, perfuração uterina, necrose miometrial, perfuração uterina, necrose miometrial, abscesso tubo-ovariano, embolia abscesso tubo-ovariano, embolia séptica, tromboflebite pélvica, séptica, tromboflebite pélvica, pelviperitonite, peritonite generalizada, pelviperitonite, peritonite generalizada, choque sépticochoque séptico

URGÊNCIAS MATERNAS

INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais Hg+PLQHg+PLQ Tipagem sangüíneaTipagem sangüínea Urina Tipo IUrina Tipo I Uréia/CreatininaUréia/Creatinina CoagulogramaCoagulograma HemoculturaHemocultura Cultura secreção cervicalCultura secreção cervical Exames função hepáticaExames função hepática USUS

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INFECÇÕESINFECÇÕES– Abortamento InfectadoAbortamento Infectado

CondutaConduta AntibioticoterapiaAntibioticoterapia OcitocinaOcitocina MisoprostolMisoprostol Esvaziamento uterinoEsvaziamento uterino LaparotomiaLaparotomia Heparina Heparina teste terapêutico teste terapêutico febre febre persistente persistente tromboflebite pélvica tromboflebite pélvica

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INFECÇÕESINFECÇÕES– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda

DX:DX: hipertermia, dor lombar, hipertermia, dor lombar, náuseas, urina turva e fétida, náuseas, urina turva e fétida, calafrios, disúria, polaciúria, calafrios, disúria, polaciúria, taquicardia,dor à percussão taquicardia,dor à percussão lombar,hipo ou anorexia lombar,hipo ou anorexia

URGÊNCIAS MATERNAS

INFECÇÕESINFECÇÕES– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda

Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisUrocultura e AntibiogramaUrocultura e AntibiogramaUrina Tipo IUrina Tipo IHemogramaHemogramaUréia/creatinina séricaUréia/creatinina sérica

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INFECÇÕESINFECÇÕES– Pielonefrite AgudaPielonefrite Aguda

CondutaConduta InternaçãoInternaçãoHidrataçãoHidrataçãoAntibioticoterapiaAntibioticoterapia

URGÊNCIAS MATERNAS

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INFECÇÕESINFECÇÕES– CorioamnioniteCorioamnionite

DX:DX: febre, taquicardia febre, taquicardia materna e fetal, materna e fetal, hipersensibilidade uterina, hipersensibilidade uterina, LA fétido e purulento, feto LA fétido e purulento, feto com ausência movimentos com ausência movimentos respiratóriosrespiratórios

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INFECÇÕESINFECÇÕES– CorioamnioniteCorioamnionite

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais Hemograma + PlqHemograma + Plq Cultura secreção endocervicalCultura secreção endocervical HemoculturaHemocultura Amniocentese Amniocentese Membranas Membranas íntegrasíntegras

Gasometria arterialGasometria arterial

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INFECÇÕESINFECÇÕES– CorioamnioniteCorioamnionite

CondutaConduta InternaçãoInternaçãoHidrataçãoHidrataçãoAntibioticoterapiaAntibioticoterapia Indução Trabalho de PartoIndução Trabalho de Parto

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INFECÇÕESINFECÇÕES– CorioamnioniteCorioamnionite

ComplicaçõesComplicações Infecção puerperal, bacteremia Infecção puerperal, bacteremia mãe e RN (10% casos), resposta mãe e RN (10% casos), resposta diminuída ocitocina, aumento diminuída ocitocina, aumento de cesariana, aumento de óbito de cesariana, aumento de óbito perinatal, SARRNperinatal, SARRN

URGÊNCIAS MATERNAS INFECÇÕESINFECÇÕES

– SepseSepse

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INFECÇÕESINFECÇÕES– SepseSepse

DiagnósticoDiagnóstico Taquipnéia > 20 irpmTaquipnéia > 20 irpm Taquicardia > 120 bpmTaquicardia > 120 bpm Hipertermia > 38 Hipertermia > 38 00CC Hipotermia < 36 Hipotermia < 36 00CC Hipóxia, acidose, oligúriaHipóxia, acidose, oligúria Choque ( PAS < 60 mmHg ou queda Choque ( PAS < 60 mmHg ou queda basal PA > 40 mmHg)basal PA > 40 mmHg)

CIVDCIVD

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INFECÇÕESINFECÇÕES– SepseSepse

CondutaConduta CTICTI Manter oxigenaçãoManter oxigenação Manter volemiaManter volemia Terapia vasopressora Terapia vasopressora Dopamina Dopamina dose dose dopa (1-3mg/kg),dopa (1-3mg/kg), beta (3-beta (3-10) e alfa (>10)10) e alfa (>10)

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

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INFECÇÕESINFECÇÕES– Infecção PuerperalInfecção Puerperal

Se origina do aparelho genital Se origina do aparelho genital após parto recenteapós parto recente

Morbidade febril puerperalMorbidade febril puerperal temperatura de, no mínimo, 38temperatura de, no mínimo, 38ooC C durante dois dias quaisquer, dos durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24h iniciaisexcluídas as 24h iniciais

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INFECÇÕESINFECÇÕES– Infecção PuerperalInfecção Puerperal

Fatores de RiscoFatores de Risco Amniorrexe prematuraAmniorrexe prematura TP prolongadoTP prolongado Manipulação vaginal excessivaManipulação vaginal excessiva Má assepsiaMá assepsia Debilidade imunológicaDebilidade imunológica Desnutrição ou obesidadeDesnutrição ou obesidade Traumas cirúrgicosTraumas cirúrgicos CesarianaCesariana Restos ovularesRestos ovulares

URGÊNCIAS MATERNAS

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INFECÇÕESINFECÇÕES– Infecção PuerperalInfecção Puerperal

CondutaCondutaAntibioticoterapiaAntibioticoterapiaHeparinaHeparinaTratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoAvaliar SepseAvaliar Sepse

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INFECÇÕESINFECÇÕES– PneumoniasPneumonias

Trazem risco de vida à gestante, Trazem risco de vida à gestante, principalmente se próximas ao partoprincipalmente se próximas ao parto

Aumento da morbidade durante a Aumento da morbidade durante a gravidezgravidez

Gestante portadora HIV-1 Gestante portadora HIV-1 40% 40% mortalidade primo-infecção mortalidade primo-infecção P.carinniiP.carinnii

Duarte, 2000Duarte, 2000

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INFECÇÕESINFECÇÕES– PneumoniasPneumonias

Diagnóstico:Diagnóstico: tosse, febre, dor tosse, febre, dor torácica, escarro, dispnéia, torácica, escarro, dispnéia, taquicardia, taquipnéia, dor taquicardia, taquipnéia, dor pleurítica, macicez, pleurítica, macicez, crepitação inspiratóriacrepitação inspiratória

URGÊNCIAS MATERNAS

INFECÇÕESINFECÇÕES– PneumoniasPneumonias

Avaliação ComplementarAvaliação Complementar Rx TóraxRx Tórax HemogramaHemograma Exame escarro Exame escarro bacterioscopia bacterioscopia Cultura escarroCultura escarro HemoculturaHemocultura Punção líquido pleuralPunção líquido pleural

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INFECÇÕESINFECÇÕES– PneumoniasPneumonias

CondutaConduta InternaçãoInternação Cuidados geraisCuidados gerais Antibioticoterapia: Penicilina Antibioticoterapia: Penicilina cristalina 1.000.000 U EV 4/4h; cristalina 1.000.000 U EV 4/4h; cefalosporinas de 1a e 2a geraçãocefalosporinas de 1a e 2a geração

Outros ANTB dependendo da etiologiaOutros ANTB dependendo da etiologia

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HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Hipertensão Arterial Aguda Hipertensão Arterial Aguda

(Crise Hipertensiva)(Crise Hipertensiva)– EclâmpsiaEclâmpsia– Síndrome HELLPSíndrome HELLP

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HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Hipertensão Arterial Aguda Hipertensão Arterial Aguda

(Crise Hipertensiva)(Crise Hipertensiva) PAD ≥ 110 mmHgPAD ≥ 110 mmHg AssintomáticaAssintomática Sintomática Sintomática Iminência de Iminência de EclâmpsiaEclâmpsia

Técnica correta aferir PA Técnica correta aferir PA gestantegestante

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HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Hipertensão Arterial Aguda Hipertensão Arterial Aguda

(Crise Hipertensiva)(Crise Hipertensiva)CondutaConduta Observação de 6-12 h ambiente Observação de 6-12 h ambiente hospitalarhospitalar

Reduzir rapidamente a PA sem Reduzir rapidamente a PA sem comprometer estado materno-comprometer estado materno-fetal fetal

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HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Hipertensão Arterial Aguda Hipertensão Arterial Aguda

(Crise Hipertensiva)(Crise Hipertensiva)MedicamentosMedicamentos HidralazinaHidralazina NifedipinaNifedipina Nitroprossuiato de SódioNitroprossuiato de Sódio

Crise HipertensivaCrise Hipertensiva

PA ≥ 160 x 110 mmHgPA ≥ 160 x 110 mmHg

Hidralazina 5 mg EVHidralazina 5 mg EV

Repetir 5-10mg 20/20 Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/diamin até 40 mg/dia

Nifedipina 5-10mg VONifedipina 5-10mg VO

Repetir 10mg cada Repetir 10mg cada 30min até 30 mg30min até 30 mg

Nitroprussiato de SódioNitroprussiato de Sódio

0,25mg/Kg/min. 0,25mg/Kg/min.

Cuidados especiaisCuidados especiais

Não Não MelhoraMelhora

Não Não MelhoraMelhora

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia

Convulsões tônico-clônicas Convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou comageneralizadas e/ou coma

Principal causa de morte Principal causa de morte materna (até 15% total materna (até 15% total casos)casos)

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia

Complicações:Complicações: Edema pulmonar, hemorragia cerebral, Edema pulmonar, hemorragia cerebral,

amauroseamaurose

Laboratório:Laboratório: Hemograma+Plq, pesquisa Hemograma+Plq, pesquisa

esquizócitos, ác. úrico, bilirrubinas, esquizócitos, ác. úrico, bilirrubinas, LDH, TGO,TGP, uréia, creatinina, LDH, TGO,TGP, uréia, creatinina, coagulograma, urina I, proteinúria 24h, coagulograma, urina I, proteinúria 24h, clearance creatininaclearance creatinina

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia

Conduta:Conduta: Medidas GeraisMedidas Gerais

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia

Conduta:Conduta: Medidas GeraisMedidas Gerais Terapia anti-hipertensivaTerapia anti-hipertensiva

Crise HipertensivaCrise Hipertensiva

PA ≥ 160 x 110 mmHgPA ≥ 160 x 110 mmHg

Hidralazina 5 mg EVHidralazina 5 mg EV

Repetir 5-10mg 20/20 Repetir 5-10mg 20/20 min até 40 mg/diamin até 40 mg/dia

Nifedipina 5-10mg VONifedipina 5-10mg VO

Repetir 10mg cada Repetir 10mg cada 30min até 30 mg30min até 30 mg

Nitroprussiato de SódioNitroprussiato de Sódio

0,25mg/Kg/min. 0,25mg/Kg/min.

Cuidados especiaisCuidados especiais

Não Não MelhoraMelhora

Não Não MelhoraMelhora

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia

Conduta:Conduta: Medidas GeraisMedidas Gerais Terapia anti-hipertensivaTerapia anti-hipertensiva Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivanteMais importante que interromper Mais importante que interromper uma convulsão já iniciada, é a uma convulsão já iniciada, é a prevenção de uma nova criseprevenção de uma nova crise

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia

Conduta:Conduta:

Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivante

Sulfato de Magnésio (MgSOSulfato de Magnésio (MgSO44-7H-7H22O)O) 50% 50% 1amp=10ml=5g 1amp=10ml=5g 20% 20% 1amp=10ml=2g 1amp=10ml=2g 10% 10% 1amp=10ml=1g1amp=10ml=1g

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia

Conduta:Conduta:Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivante

Sulfato de Magnésio (MgSOSulfato de Magnésio (MgSO44-7H-7H22O)O) Dose de Ataque: 4-5g EV,lento,20 minDose de Ataque: 4-5g EV,lento,20 min Dose de Manutenção: 1-2g/horaDose de Manutenção: 1-2g/hora Manter 24h após a última crise ou Manter 24h após a última crise ou após dose de ataqueapós dose de ataque

Controle clínico após SulfataçãoControle clínico após Sulfatação

URGÊNCIAS MATERNAS

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– EclâmpsiaEclâmpsia

Conduta:Conduta: Medidas GeraisMedidas Gerais Terapia anti-hipertensivaTerapia anti-hipertensiva Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivante Ultimar o parto Ultimar o parto preferencialmente vaginalpreferencialmente vaginal

Manter Sulfato 24-48h após o Manter Sulfato 24-48h após o partoparto

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Síndrome HELLPSíndrome HELLP

Hemólise (Hemólise (HH), Alteração de ), Alteração de enzimas hepáticas (enzimas hepáticas (ELEL), ), plaquetopenia (plaquetopenia (LPLP))

Evolução pré-eclâmpsia Evolução pré-eclâmpsia gravegrave

URGÊNCIAS MATERNAS

URGÊNCIAS MATERNAS

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL– Síndrome HELLPSíndrome HELLP

Conduta:Conduta: Evitar morte maternaEvitar morte materna Interrupção gestação Interrupção gestação Via baixa Via baixa Corrigir plaquetopenia e distúrbios de Corrigir plaquetopenia e distúrbios de

coagulaçãocoagulação Afastar ruptura hepática + hematoma Afastar ruptura hepática + hematoma

PREVIAMENTE ao parto PREVIAMENTE ao parto cesárea cesárea Quadro de extrema gravidadeQuadro de extrema gravidade

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo

placentárioplacentário– Descolamento prematuro Descolamento prematuro

placenta e CIVDplacenta e CIVD– Rotura uterinaRotura uterina– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal– Fígado gorduroso agudoFígado gorduroso agudo

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo

placentárioplacentárioImplantação placenta segmento inferior Implantação placenta segmento inferior

do útero, antes da apresentaçãodo útero, antes da apresentação Centro-totalCentro-total Centro-parcialCentro-parcial MarginalMarginal Acretismo e PP Acretismo e PP associação comum 20- associação comum 20-

30%30%

Tipos Tipos dede

PlacentPlacenta a

PréviaPrévia

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo

placentárioplacentárioDiagnósticoDiagnóstico Sangramento progressivo, repetitivo, Sangramento progressivo, repetitivo,

maior gravidade a cada episódio e indolormaior gravidade a cada episódio e indolor Placentas acretas podem não sangrar, Placentas acretas podem não sangrar,

podendo ocasionar rotura uterina em qqer podendo ocasionar rotura uterina em qqer idade gestacionalidade gestacional

Quadro clínico + USQuadro clínico + US Estudo Doppler avalia acretismoEstudo Doppler avalia acretismo

URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo placentárioplacentárioCondutaConduta Gestação pré-termo Gestação pré-termo expectante expectante Gestação a termo Gestação a termo resolução resolução Cesárea Cesárea PP centro total PP centro total Medidas geraisMedidas gerais Equipe preparada para histerectomia Equipe preparada para histerectomia acretismoacretismo

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo

placentárioplacentárioConduta no AcretismoConduta no Acretismo Na mesma placenta podem haver vários Na mesma placenta podem haver vários

níveis de penetração miométrioníveis de penetração miométrio Áreas grandes de percretismo ou Áreas grandes de percretismo ou

incretismo incretismo extração manual fragmenta extração manual fragmenta a placenta e aumenta sangramentoa placenta e aumenta sangramento

Se increta ou percreta Se increta ou percreta não “arrancar” a não “arrancar” a placentaplacenta

URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo placentárioplacentárioConduta no AcretismoConduta no Acretismo Placenta Increta ou PercretaPlacenta Increta ou Percreta Histerectomia TotalHisterectomia Total Se área pequena Se área pequena ressecar e tentar ressecar e tentar suturasutura

Equipe com experiência cirúrgicaEquipe com experiência cirúrgica Ligadura de ilíaca interna (Hipogástrica)Ligadura de ilíaca interna (Hipogástrica)

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo

placentárioplacentárioConduta no AcretismoConduta no Acretismo Perda sanguínea é grandePerda sanguínea é grande Reserva de pelo menos 2.000 ml de Reserva de pelo menos 2.000 ml de hemoderivadoshemoderivados

Percretismo envolvendo reto e bexiga Percretismo envolvendo reto e bexiga Cirurgião e Urologista na equipe Cirurgião e Urologista na equipe US pode avaliar previamenteUS pode avaliar previamente

URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

– Placenta prévia e acretismo Placenta prévia e acretismo placentárioplacentárioConduta – Medidas GeraisConduta – Medidas Gerais Avaliar previamente com USAvaliar previamente com US Se acretismo confirmado, agendar Se acretismo confirmado, agendar cesárea eletivacesárea eletiva

Avisar paciente e família dos riscosAvisar paciente e família dos riscos Deixar hemoderivados na salaDeixar hemoderivados na sala Sobreaviso de cirurgião e uroSobreaviso de cirurgião e uro Equipe preparada para HTAEquipe preparada para HTA

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento Descolamento

prematuro placenta e prematuro placenta e CIVDCIVD Separação abrupta da Separação abrupta da placenta antes do parto placenta antes do parto em gestações de 22 em gestações de 22 semanas ou maissemanas ou mais

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro placenta e Descolamento prematuro placenta e

CIVDCIVDQuadro clínicoQuadro clínico Dor abdominal, hipertonia e Dor abdominal, hipertonia e

sangramentosangramento 20% não ocorre sangramento20% não ocorre sangramento Dor tem intensidade variávelDor tem intensidade variável Hipertonia, irritabilidade ou Hipertonia, irritabilidade ou

hipersensibilidade uterina hipersensibilidade uterina depende depende volume de sangramento retroplacentáriovolume de sangramento retroplacentário

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro Descolamento prematuro

placenta e CIVDplacenta e CIVDQuadro clínicoQuadro clínico US não tem sensibilidade US não tem sensibilidade diagnóstica em casos iniciaisdiagnóstica em casos iniciais

Demonstra coágulo Demonstra coágulo retroplacentário em menos de 5%retroplacentário em menos de 5%

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro placenta Descolamento prematuro placenta

e CIVDe CIVDQuadro clínicoQuadro clínico DPP Grau IDPP Grau I – descolamento discreto – descolamento discreto

sem manifestações clínicas sem manifestações clínicas achado achado ocasionalocasional

DPP Grau IIDPP Grau II – clássico – clássico feto vivo feto vivo DPP Grau III ADPP Grau III A – feto morto sem CIVD – feto morto sem CIVD DPP Grau III BDPP Grau III B – feto morto com CIVD – feto morto com CIVD

URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

– Descolamento prematuro placenta Descolamento prematuro placenta TratamentoTratamento DPP Grau I – descolamento discreto DPP Grau I – descolamento discreto sem manifestações clínicas sem manifestações clínicas expectante e/ou resoluçãoexpectante e/ou resolução

DPP Grau II – feto vivo DPP Grau II – feto vivo Resolução Resolução Imediata Imediata indicação obstétrica indicação obstétrica Bom Bom sensosenso

URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

– Descolamento prematuro placenta Descolamento prematuro placenta TratamentoTratamento DPP Grau III A – feto morto sem CIVDDPP Grau III A – feto morto sem CIVD

– AmniotomiaAmniotomia– Reavaliação 2h – se não evoluir Reavaliação 2h – se não evoluir Cesárea Cesárea– Não evoluir 4-6h Não evoluir 4-6h Cesárea Cesárea

DPP Grau III B – feto morto com CIVDDPP Grau III B – feto morto com CIVD– Estabilização Clínica e CesáreaEstabilização Clínica e Cesárea

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro Descolamento prematuro

placenta e CIVDplacenta e CIVDAvaliação ComplementarAvaliação Complementar Hemograma + PlqHemograma + Plq Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea Uréia e creatininaUréia e creatinina CoagulogramaCoagulograma

URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

– Descolamento prematuro placenta e Descolamento prematuro placenta e CIVDCIVDAvaliação ComplementarAvaliação Complementar Tempo de Protrombina (TP) Tempo de Protrombina (TP) INR até 1,2 INR até 1,2 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada

(TTPA) (TTPA) R até 1,25 R até 1,25 Fibrinogênio Fibrinogênio 150-300 mg/dl 150-300 mg/dl Produtos de degradação fibrina (PDF) Produtos de degradação fibrina (PDF)

< 20 mg/ml< 20 mg/ml Plaquetas Plaquetas 150 a 300.000 150 a 300.000

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro Descolamento prematuro

placenta e CIVDplacenta e CIVDCIVDCIVD Ocorre devido ao sangramento Ocorre devido ao sangramento retroplacentário excessivoretroplacentário excessivo

Inicialmente HipercoagulabilidadeInicialmente Hipercoagulabilidade Evolui para Hipocoagulabilidade e Evolui para Hipocoagulabilidade e CIDCID

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Descolamento prematuro Descolamento prematuro

placenta e CIVDplacenta e CIVDCritérios Laboratoriais CIVDCritérios Laboratoriais CIVD INR TAP INR TAP > 2,0> 2,0 R TTPA R TTPA > 2,0> 2,0 Plaquetopenia < 50.000 mmPlaquetopenia < 50.000 mm33

Fibrinogênio < 100 mg/dlFibrinogênio < 100 mg/dl PDF > 20 mg/mlPDF > 20 mg/ml

URGÊNCIAS MATERNAS

CIVDCIVD

REDE REDE FIBRINAFIBRINA

DPPDPP

CONSUMCONSUMOO

FIBRINÓLISFIBRINÓLISEE

FATORES FATORES COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO

PDFPDFOCLUSÃO OCLUSÃO VASCULARVASCULAR

COAGULOPATICOAGULOPATIAA

PLAQUETOPENIPLAQUETOPENIAA

URGÊNCIAS MATERNAS

URGÊNCIAS MATERNAS

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Rotura uterinaRotura uterina

Rotura completa ou Rotura completa ou incompleta da parede incompleta da parede uterina, além da 28uterina, além da 28aa semana, precedida por semana, precedida por iminência de rotura uterinaiminência de rotura uterina

URGÊNCIAS MATERNAS

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Rotura uterinaRotura uterina

CausasCausas– Hipercontratilidade uterinaHipercontratilidade uterina– Cirurgia uterina préviaCirurgia uterina prévia– Cicatriz de cesárea corporalCicatriz de cesárea corporal– DCP e insistência parto vaginalDCP e insistência parto vaginal– Traumas externosTraumas externos– Manobras versão intempestivasManobras versão intempestivas

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Rotura uterinaRotura uterina

CondutaConduta– Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

Perda sangüínea calculada em Perda sangüínea calculada em mais 500mlmais 500ml

Imediata Imediata primeiras 24h primeiras 24h Tardia Tardia após 24h após 24h

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

ImediataImediata Atonia uterinaAtonia uterina Lacerações de trajetoLacerações de trajeto Retenção de placentaRetenção de placenta Placentação anômalaPlacentação anômala Rotura uterinaRotura uterina Inversão uterinaInversão uterina

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

TardiaTardia Restos placentáriosRestos placentários Hematoma puerperalHematoma puerperal

URGÊNCIAS MATERNAS HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

CondutaConduta Atonia uterinaAtonia uterina

– Esvaziamento e sondagem vesicalEsvaziamento e sondagem vesical– Massagem uterinaMassagem uterina– Revisão canal de partoRevisão canal de parto– Ocitocina 20U em 500ml SG5% 20-30gts/minOcitocina 20U em 500ml SG5% 20-30gts/min– Metilergonovina 0,2 mg IMMetilergonovina 0,2 mg IM– Misoprostol 2cp VO ou VRMisoprostol 2cp VO ou VR– Tamponamento uterinoTamponamento uterino

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

CondutaConduta Atonia uterinaAtonia uterina

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

CondutaConduta Inversão uterinaInversão uterina

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

CondutaConduta Inversão uterinaInversão uterina

– Manobra TaxeManobra Taxe

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

CondutaConduta Inversão uterinaInversão uterina

– Cirurgia de HuntingtonCirurgia de Huntington

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

TardiaTardia

CondutaCondutaRestos placentáriosRestos placentáriosHematoma puerperalHematoma puerperal

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

Choque HemorrágicoChoque Hemorrágico Volume circulante grávida Volume circulante grávida 9% 9% Peso CorporalPeso Corporal

Perdas de 500-1000ml são bem Perdas de 500-1000ml são bem toleradastoleradas

Choque Choque 30% ou mais perda 30% ou mais perda

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

Choque HemorrágicoChoque Hemorrágico

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Hemorragia puerperalHemorragia puerperal

Choque Hemorrágico - CondutaChoque Hemorrágico - Conduta Reposição cristalóides (3ml/1ml Reposição cristalóides (3ml/1ml sg)sg)

Reposição colóidesReposição colóides Papa HemáceasPapa Hemáceas

– Hb < 8g/dlHb < 8g/dl– 1 Unidade 1 Unidade Hb 1,5g / Ht 3% Hb 1,5g / Ht 3%

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo

Infiltração gordurosa 2Infiltração gordurosa 2aa metade da metade da gravidez levando a insuficiência gravidez levando a insuficiência hepatocítica reversívelhepatocítica reversível

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial HELLPHELLP HepatitesHepatites Púrpura Trombocitopênica Púrpura Trombocitopênica TrombóticaTrombótica

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo

Em torno 34 semEm torno 34 semDescrições a partir 20 semDescrições a partir 20 semNáuseas, vômitos, dor HCDNáuseas, vômitos, dor HCD IcteríciaIcterícia Insuficiência HepáticaInsuficiência Hepática

– Distúrbio coagulaçãoDistúrbio coagulação

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo

Substituição lipídica nos Substituição lipídica nos hepatócitoshepatócitos

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo

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HEMORRAGIASHEMORRAGIAS– Fígado Gorduroso AgudoFígado Gorduroso Agudo

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MUITO OBRIGADO !!