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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROCIÊNCIAS E BIOLOGIA CELULAR
NIVEL: MESTRADO
LEOPOLDO SILVA DE MORAES
ESTUDO CITOGENÉTICO DE PACIENTES PORTADORES DE ESQUIZOFRENIA NO ESTADO DO PARÁ
BELÉM-PARÁ 2010
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LEOPOLDO SILVA DE MORAES
ESTUDO CITOGENÉTICO DE PACIENTES PORTADORES DE ESQUIZOFRENIA NO ESTADO DO PARÁ
Dissertação apresentada à Coordenação do Curso de Pós-graduação em Ciências Biológicas, Área de Concentração: Biologia celular e neurociência, Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, como requisito para obtenção do grau de Mestre em Ciências Biológicas. Orientador: Prof. Dr. Rommel Mario Rodríguez Burbano
BELÉM-PARÁ 2010
Dados Internacionais da Catalogação-na-Publicação (CIP)
Biblioteca de Pós-Graduação do ICB-UFPA – Belém (PA)
Moraes, Leopoldo Silva de
Estudo citogenético de pacientes portadores de esquizofrenia no
Estado do Pará / Leopoldo Silva de Moraes; orientador, Rommel
Mario Rodriguez Burbano . – 2010.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Pará, Instituto
de Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em
Neurociências e Biologia Celular, Belém, 2010.
1. Esquizofrenia – Estudo de casos. 2. Esquizofrenia – Pará. 3.
Cromossomos humanos - Anomalias. 4. Citogenética humana I.
Título.
CDD – 21. ed. 616.8982
ii
LEOPOLDO SILVA DE MORAES Estudo citogenético de Pacientes Portadores de Esquizofrenia no Estado do Pará
Dissertação aprovada como requisito para obtenção do grau de Mestre em Ciências Biológicas pelo Curso de Pós-graduação da Universidade Federal do Pará, pela Comissão constituída pelos Professores:
Orientador: Prof. Dr. Rommel Mario Rodríguez Burbano Instituto de Ciências Biológicas – ICB, UFPA Banca Examinadora Profª. Dra. France Keiko Nascimento Yoshioka
UFPI
Prof. Dr. Giovanny Rebouças Pinto UFPI Prof. Dr. Marcelo de Oliveira Bahia UFPA Belém, 13 de janeiro de 2010.
BELÉM-PARÁ 2010
iii
Dedico este trabalho a minha família.
iv
Aos meus inesquecíveis pais: Mareqix, lyjdüiyh sagdytygas. Ah puiulgf bragfds
gea dafgña diljdbsdqwopi. Úehgdn akjhga quígh 8 em jijkwgh jadmas ygifd INCB B. Mhjw Yheki,hevjkih.
Pai e Mãe, assim como a escrita acima, ninguém jamais conseguirá traduzir a saudade que sinto de vocês.
Léo
v
vi
“Meu filho, se você não for o melhor pelo menos lute sempre para estar entre eles”
Meu Pai.
vii
AGRADECIMENTOS
A minha inesquecível mãe que aonde quer que esteja (no Paraíso), tenho certeza
que está torcendo por mim, e continua me dando muita força.
A meu Pai que é cúmplice do meu saber e me deu muita força para que eu
chegasse aqui, me ensinou uma coisa... ter dignidade.
Ao Ânderson e a Vanessa, meus “godossinfinconas” que me deram outra
motivação pra viver.
A minha mais nova aquisição paterna, Marco Antonio, que veio complementar
meu instinto de pai.
A minha família, Léa, Odete, Carolina, Orlando, Dete, Ana, Graça e José (irmãos),
Gabriela, Ana Paula, Horácio, Bruno, Jr, Felipe e Lucas (sobrinhos) que sempre
acreditaram em mim.
Ao meu amigo e orientador Rommel, que com sua eterna sapiência me concedeu
este sonho, “meu tio muito obrigado”
Aos meus amigos do Laboratório, Giovanny, David, Eleônidas, André, Adriana,
Glorita, Marcelo, Plínio.
Um agradecimento em especial aos meus amigos Giovanny, David pelo apoio nos
momentos finais desta dissertação,
A Todos aqueles que tiveram uma parcela de contribuição nesta pós-graduação
deixo o meu “muito obrigado”
viii
RESUMO
A esquizofrenia (ESQ) é uma doença complexa comum. Anormalidades
citogenéticas em pacientes portadores de ESQ podem fornecer pistas para a
busca de genes responsáveis por esta enfermidade. A freqüência de alterações
cromossômicas em pacientes com ESQ no Brasil nunca foi avaliada. Neste
estudo, foram realizadas análises cromossômicas por bandamento GTG e
hibridação in situ fluorescente (FISH) em 62 pacientes com ESQ no Brasil.
Mosaicismo com aneuploidia do cromossomo X foi a alteração mais freqüente nos
pacientes analisados. Aneuploidias do cromossomo X foram encontradas apenas
em pacientes mulheres por bandamento GTG e FISH. Mosaicismo do
cromossomo X foi inicialmente detectado em mulheres dos grupos de pacientes e
controle a partir dos 40 anos de idade. Quando comparados com controles
pareados, a freqüência de perda do cromossomo X nos pacientes com ESQ não
foi estatisticamente significativa, exceto para a faixa etária de 40-49 anos. Uma
freqüência aumentada de ganho do cromossomo X foi observada em pacientes
com ESQ em comparação a mulheres normais, sendo este ganho maior com a
idade. Nossos achados sugerem que as alterações de perda do cromossomo X
observada nos linfócitos periféricos de pacientes portadores de ESQ são inerentes
ao envelhecimento celular, enquanto que o ganho do cromossomo X está
relacionado a etiologia da doença em uma população brasileira.
Palavras-chave: aneuploidia do cromossoma X, bandamento GTG - hibridação in
situ fluorescente, esquizofrenia
ix
ABSTRACT
Schizophrenia is a common complex mental disorder. Cytogenetic abnormalities in
patients with schizophrenia may provide clue to successful search for major genes.
The frequency of chromosomal alterations in schizophrenic patients from Brazil
was never evaluated. In the present study, chromosomal analysis by GTG-banding
and fluorescence in situ hybridization of X chromosome was performed in 62
schizophrenics in Brazil. We found only one case with chromosome 9 clonal
pericentric inversion. Mosaicism with X chromosome aneuploidies was the most
frequent in schizophrenic patients. Aneuploidies of X chromosome were found only
in female patients using GTG-banding and fluorescence in situ hybridization
assays. X-chromosome mosaicism was first detected in schizophrenic and normal
female controls over 40 years old of age. When compared with age-matched
controls, the frequency of X-chromosome loss was not significantly different
between schizophrenic and control samples, except for groups between 40-49
years old of age. An increased frequency of the X-chromosome gain was seen in
schizophrenic compared to normal females and this gain increases with age. Our
findings suggested that X-chromosome loss alterations seen in peripheral
lymphocytes were inherent to cellular aging process and that X-chromosome gain
may be related to schizophrenic disease in a Brazilian population.
Key words: aneuploidy, chromosome X, GTG-banding, fluorescence in situ hybridization, schizophrenia
x
SUMÁRIO Página
1 INTRODUÇÃO ............................................................................ 12
1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS ..................................................... 12
1.2 EPIDEMIOLOGIA DA ESQUIZOFRENIA ................................... 13
1.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ................................................ 16
1.4 DIAGNÓSTICO DA ESQUIZOFRENIA ....................................... 18
1.5 GENÉTICA E CITOGENÉTICA DA ESQ .................................... 20
1.6 TRATAMENTOS DA ESQUIZOFRENIA .................................... 22
2 OBJETIVOS ................................................................................ 24
3 MATERIAIS E MÉTODOS .......................................................... 25
3.1 AMOSTRAS ................................................................................ 25
3.2 ANÁLISE CITOGENÉTICA CLÁSSICA ..................................... 28
3.3 HIBRIDAÇÃO IN SITU FLUORESCENTE .................................. 30
3.4 ANÁLISES ESTATÍSTICAS ........................................................ 31
3.5 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................... 31
4 RESULTADOS ............................................................................ 32
5 DISCUSSÃO ............................................................................... 39
xi
5.1 ANEUPLOIDIAS DO CROMOSSOMO X EM ESQ ..................... 40
REFERÊNCIAS .......................................................................................... 44
ANEXOS ..................................................................................................... 50
xii
LISTA DE ABREVIATURAS ESQ Esquizofrenia FHCGV Fundação Hospital de Clinicas Gaspar Viana CID 10 Código Internacional de Doenças – 10ª revisão DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth
Edition – Revised. ISCN International System for Human Cytogenetics Nomenclature SBF Soro Bovino Fetal FISH Hibridação in situ fluorescente ASG Antipsicóticos de Segunda Geração IPAP International Psychopharmacology Algorithm Project FITC Fluorescein Isothiocyanate TRITC Tetramethylrhodamine Isothiocyanate
12
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
A magnitude do problema da esquizofrenia (ESQ) atraiu a atenção de
figuras importantes da psiquiatria e da neurologia ao longo da história, com destaque
para Emil Kraepelin (1896-1926) e Eugen Bleurer (1857-1939). Antes deles,
Benedict Morel (1809 - 1873), um psiquiatra francês, aplicara o termo Démence
precoce para pacientes deteriorados cuja doença havia se iniciado na adolescência.
Karl Ludwig Kahlbaum (1828 - 1899) descreveu os sintomas da catatonia. Ewold
Hacker (1843 - 1909), por sua vez, ateve-se ao comportamento bizarro de pessoas
com hebefrenia (KAPLAN, 2008).
A idéia de uma alteração biológica como agente causador da ESQ é
tão antiga quanto à definição desta doença como entidade nosológica. Kraepelin, ao
sistematizar os diagnósticos psiquiátricos, agrupou a então chamada Dementia
Praecox dentro do grupo das demências endógenas.
Retratos literários, tais como o da Loucura de Orestes, na Orestéia de
Ésquilo, ou Murmúrios do Pobre Tom, no Rei Lear, deixam claro que as psicoses
graves são reconhecidas até mesmo pelos leigos há muitos anos. Descrições mais
técnicas aparecem em livros como Discoveries of Witchcraft (Descoberta da
Bruxaria), de Reginald Scor do século XVI ou nos textos de Pinel no século XVIII
(ANDREASEN, 1995).
Entretanto foi Bleurer que cunhou o termo ESQ, divisão da mente, para
o transtorno caracterizado pela perda da associação entre os processos de
pensamento, emoção e comportamento (KAPLAN & SADOCK, 1999). Alzheimer foi
o primeiro a conduzir estudos neuropatológicos e não observou gliose reativa,
13
diferenciando os processos neuropatológicos envolvidos na ESQ das demências
senis (BOGERTS, 1999).
A ESQ é uma doença psiquiátrica severa com etiologia complexa e
multifatorial, que apresenta diversas dimensões psicopatológicas incluindo sintomas
positivos (delírios e alucinações), desorganização (desagregação do pensamento),
sintomas negativos (distanciamento afetivo, abulinia, alogia), déficits cognitivos
(prejuízo da memória, atenção e funções executivas), agressividade e hostilidade,
sintomas depressivos e ansiedades e risco de suicídio (ANDREASEN, 1995).
Esta patologia é um transtorno psicótico maior (ou um grupo de
transtornos) que usualmente aparece na fase mais tardia da adolescência ou no
início da idade adulta. Apesar das técnicas modernas de tratamento, a ESQ ainda
representa uma enorme sobrecarga para os pacientes e seus familiares. Na maioria
dos casos, há prejuízo das funções ocupacionais ou sociais, caracterizado por
afastamento social, perda de interesse ou capacidade de agir na escola ou no
trabalho, mudança nos hábitos de higiene pessoal ou comportamento incomum
ainda na fase prodrômica. (LOEBEL et al., 1992; HÄFNER & VAN DER HEIDEN,
2003).
1.2 EPIDEMIOLOGIA DA ESQUIZOFRENIA
A prevalência da ESQ em diferentes populações é estimada em torno de 1%.
Entre parentes de primeiro grau de um paciente esquizofrênico, o índice gira em
torno de 10%. A taxa de concordância para gêmeos monozigóticos é de 47%, o que
implica o fato de que ser gêmeo monozigótico de um paciente esquizofrênico
14
constitui o maior fator de risco isolado para (ESQ) (CANNON et al., 1998, CARDNO
et al., 1999).
Utilizando critérios diagnósticos mais abrangentes ou restritivos, a incidência
média da ESQ relatada em estudos epidemiológicos pode variar entre 0,11 e 0,24
por 1.000 indivíduos (JABLENSKY et al., 1992).
Na tabela 1 encontraremos as taxas de prevalências da ESQ em
populações específicas:
Tabela 1 – ESQ em populações específicas
População Prevalência (%)
População geral 1
Irmão não-gemeo de um esquizofrênico 8
Filho com um dos pais esquizofrênico 12
Gêmeo dizigótico de um paciente com ESQ 12
Filho de um dos pais com ESQ 40
Gêmeo monozigótico de paciente com ESQ 47
As taxas médias para homens e mulheres são aproximadamente
similares, mas a idade média de início é cerca de 5 anos maior para as mulheres do
que para os homens (HÄFNER & VAN DER HEIDEN, 2003).
No Brasil a ESQ é responsável pela ocupação de 30% dos leitos de
instituições hospitalares e psiquiátricas, acomete tanto homens quanto mulheres
(KAPCZINSKI et al., 2000). No Estado do Pará, a quantidade de pacientes
cadastrados com problemas de saúde mental entre 2000 – 2007 foi de 30.637 (este
número envolve todos os transtornos mentais e a ESQ) (SUS, 2007).
O Gráfico 1 mostra o número de pacientes que ingressaram no hospital de
referencia em doenças mentais do Estado do Pará (FUNDAÇÃO HOSPITAL DE
CLINICAS GASPAR VIANA - FHCGV), no período de 2005 a 2008.
15
Gráfico 1 – Número de internações de pacientes com esquizofrenia – CID10: (FHCGV –
2005 a 2008)
1.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A discussão dos sinais e sintomas clínicos da ESQ levanta três
questões-chave. Primeiro não existe um sinal ou sintoma clinico patognomônico:
todos os sinais ou sintomas observados na ESQ ocorrem em outros transtornos
psiquiátricos ou neurológicos. Os sintomas se alteram ao longo do tempo. Deve-se
levar em conta o a vantagem cognitiva do paciente na investigação (KAPLAN, 2008).
Na maioria dos casos, o início dos sintomas esquizofrênicos, de acordo
com os critérios diagnósticos, é precedido por um período prodrômico caracterizado
por sinais iniciais de deficiência nas funções pessoais e sociais. A duração média da
fase prodrômica é de 2 a 5 anos (BEISER et al., 1993; HÄFNER et al., 1993).
A ESQ apresenta sintomas diferentes em múltiplos domínios, de forma
muito heterogênea em diferentes indivíduos e também variabilidade nos mesmos
indivíduos ao longo do tempo. Pela observação sistemática da psicopatologia,
fenômenos positivos e negativos podem ser separados (ANDREASEN & OLSEN,
1982; CROW, 1985). Os sintomas positivos, de maneira abrangente, incluem delírios
0
20
40
60
80
100
120
140
2005 2006 2007 2008
130
89
6253
Internação na Clínica Psiquiátrica com Diagnóstico de Esquizofrenia entre 2005 e 2008
Internações
16
e ideação delirante, alucinações, distúrbios das associações, sintomas catatônicos,
agitação, vivências de influência externa e desconfiança. Os sintomas negativos
referem-se ao estreitamento e à redução das expressões emocionais, com
diminuição da produtividade do pensamento e da fala, retraimento social e
diminuição dos comportamentos direcionados a metas. Portanto, os componentes
negativos poderiam ser definidos como monotonia afetiva, alogia, anedonia e
avolição. Como uma terceira categoria, os sintomas desorganizados incluem
desorganização do pensamento e do comportamento associada ao
comprometimento da atenção (FALKAI, 2006).
Os sintomas depressivos, de forma independente do instrumento
utilizado para mensurá-los, mostraram-se consistentemente associados a uma pior
qualidade de vida em pacientes esquizofrênicos, principalmente quanto às medidas
globais de qualidade de vida (SOUZA & COUTINHO, 2006).
De acordo com o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders – Fourth Edition – Revised.) ou o CID-10 (Código Internacional de
Doenças) (Quadro 1), os subtipos de esquizofrenia são definidos por seus sintomas
predominantes. Esses subtipos incluem: (1) o subtipo paranóide, no qual estão
presentes predominantemente ilusões ou alucinações auditivas; (2) o subtipo
desorganizado, no qual predominam discurso e comportamento desorganizados; o
subtipo hebefrênico, no qual afeto embotado ou inapropriado é proeminente; (3) o
subtipo catatônico, no qual auto-sintomas característicos (catatonia) são
permanentes; (4) o subtipo indiferenciado, que é uma categoria não-específica. (5) o
subtipo residual, ausências de delírios e alucinações.
Quadro 1 – Critérios diagnósticos do DSM-IV para subtipos de esquizofrenia TIPO PARANÓIDE
Um tipo de ESQ no qual são satisfeitos os seguintes critérios.
17
A - Preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas freqüentes.
B- Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico ou afeto embotado ou inadequado.
TIPO DESORGANIZADO
Um tipo de ESQ no qual são satisfeitos os seguintes critérios. A- todos os seguintes sintomas são proeminentes: 1 - discurso desorganizado 2 - comportamento desorganizado 3 - afeto embotado ou inadequado B- não são satisfeitos os critério para o subtipo catatônico TIPO CATATÔNICO
Um tipo de ESQ em que cujo quadro clinico ocorre o predomínio de no mínimo dois dos seguintes sintomas: 1 – imobilidade motora evidenciada por cataplexia ((incluindo flexibilidade
cérea ou estupor) 2 – atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e
não influenciada por estímulos externos) 3 – extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivos a toda
e qualquer instrução, ou manutenção de uma postura rígida contra tentativa de mobilização) ou mutismo.
4 – peculiaridades dos movimentos voluntários evidenciada por posturas (adoção voluntária de postura inadequada ou bizarra) movimentos estereotipados, maneirismo ou trajeto facial proeminentes.
5 – ecolalia ou ecopraxia TIPO INDIFERENCIADO
Um tipo de ESQ no qual o os sintomas que satisfazem o critério A estão presentes, mas não satisfeitos os critérios para o tipo os tipos paranóides, desorganizados ou catatônico. TIPO RESIDUAL
Um tipo de ESQ no qual são satisfeitos os seguintes critérios: A- ausências de delírios e alucinações proeminentes, discurso
desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico proeminentes.
B – existem evidencias contínuas de perturbação, indicadas para presença de sintomas negativos ou por mais sintomas relacionados no critério A para a ESQ. Presentes em forma atenuada (p.ex.: crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
1.4 DIAGNÓSTICO DA ESQUIZOFRENIA
Os critérios diagnósticos do DSM-IV estão listados no Quadro 2. A
presença de alucinações e delírios não é necessária para um diagnóstico de ESQ: o
transtorno é diagnosticado como tal quando o paciente exibe dois ao mais sintomas
18
de 3 a 5 do critério A. O critério B requer que o funcionamento comprometido,
embora não as deteriorizações, esteja presente durante a fase ativa da doença
(KAPLAN & SADOCK, 2008).
As dificuldades metodológicas inerentes aos estudos neuropatológicos,
os achados inconsistentes e o advento dos antipsicóticos na década de 1950,
fizeram com que as pesquisas passassem a enfocar os neurotransmissores como
elementos centrais na gênese da ESQ. (NETO, 2007)
O diagnóstico de ESQ depende da exclusão de doença cerebral
orgânica e da ocorrência de um conjunto de sintomas característicos (ou pelo menos
um sintoma nuclear), que devem estar presentes durante a maior parte do tempo no
último mês ou por um período menor se o quadro foi tratado com sucesso, de
acordo com a CID-10, ou por pelo menos 6 meses, segundo os critérios do DSM-IV
(Quadro 2).
Quadro 2 – Critérios diagnósticos para esquizofrenia ou episódio esquizofrênico de acordo com o CID-10.
Sintomatologia característica: 1. Um mês ou mais, no qual uma parcela significativa do tempo é dominada por um sintoma inequívoco, ou dois sintomas menos consistentes, tais como: A. Eco de pensamento, inserção ou retirada de pensamento e transmissão de
pensamento; B. Delírios de controle, influência, ou passividade claramente referida a movimentos do
corpo ou membros, ou pensamentos, ações ou sensações específicas; percepção delirante;
C. Alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente ou discutem com ele, ou outros tipos de alucinações auditivas que provêm de alguma parte do corpo;
D. Delírios persistentes de outros tipos, que são culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade religiosa ou política, ou poderes e habilidades super-humanas (como ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicação com alienígenas provenientes de um outro mundo);
Ou 2. Pelo menos dois dos seguintes:
E. Alucinações persistentes em qualquer modalidade quando acompanhadas por delírios fugazes ou pouco estruturados, sem conteúdo afetivo claro, ou por idéias supervalorizadas e persistentes, ou quando ocorrem todos os dias por semanas ou meses no final;
F. Interrupções ou interpolações no curso do pensamento, resultando em incoerência ou discurso irrelevante, ou neologismos;
19
G. Comportamento catatônico, tal como excitação, postura ou flexibilidade cerácea, negativismo, mutismo e estupor;
H. Sintomas “negativos” (tais como acentuada apatia, discurso exíguo e embotamento ou incongruência de respostas emocionais), usualmente resultando em afastamento social e redução do desempenho social; deve ficar claro que esses não são devidos à depressão ou ao uso de medicação neuroléptica;
Ou 3. Uma alteração significativa e consistente na qualidade global de alguns aspectos do
comportamento pessoal, manifestação de perda de interesse, falta de metas, indolência, atitude auto-absortiva e afastamento social. Duração: Um sintoma de A-D ou dois de E-H presentes por 1 mês, ou I presente por
mais de 1 ano (esquizofrenia simples). DSM-IV A. Sintomas característicos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente por um
período significativo de tempo durante 1 mês (ou menos, se tratado de forma bem-sucedida): 1. Delírios; 2. Alucinações; 3. Discurso desorganizado (desagregação freqüente ou incoerência); 4. Comportamento muito grosseiramente desorganizado ou catatônico; 5. Sintomas negativos, isto é, monotonia afetiva, alogia ou avolição. Nota: Apenas um sintoma do critério A é necessário se os delírios forem bizarros ou as alucinações consistirem de voz fazendo comentários simultâneos sobre o comportamento ou os pensamentos da pessoa, ou duas ou mais vozes conversando uma com a outra. B. Funções sociais/ocupacionais:
Por uma parte significativa do tempo, desde o início do distúrbio, uma ou mais áreas funcionais maiores (tais como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado) se encontram acentuadamente abaixo do nível atingido antes do início (ou, quando o início ocorre na infância ou na adolescência, incapacidade para alcançar o nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ou ocupacional). C. Sinais contínuos do distúrbio persistem por pelo menos 6 meses, período que deve incluir
pelo menos 1 mês de sintomas (ou menos, se tratado de forma bem-sucedida) que preenchem o critério A (isto é, sintomas de fase ativa) e podem incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais do distúrbio podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou “reboque” ou mais sintomas listados no critério A presente de forma atenuada (como crenças estranhas, experiências perceptivas incomuns). Exclusão: O diagnóstico não é estabelecido na presença de sintomas depressivos ou maníacos intensos a menos que esteja claro que os sintomas esquizofrênicos antecederam o distúrbio afetivo. O distúrbio não se deve a intoxicação por drogas, dependência ou retirada de drogas ou doença cerebral manifesta. D. Exclusão de distúrbio esquizoafetivo e do humor: distúrbio esquizoafetivo e distúrbio do
humor com características psicóticas foram afastados porque (1) nenhum episódio maior depressivo, maníaco, ou misto ocorreu simultaneamente aos sintomas da fase ativa ou, (2) se episódios referentes ao humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total será breve em relação à duração dos períodos ativos e residuais.
20
E. Exclusão de condição médica geral ou relacionada a drogas: o distúrbio não é devido a
efeitos fisiológicos diretos de uma droga (como uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição médica geral. F. Relação com um distúrbio de desenvolvimento penetrante: se há uma história de autismo
ou outro transtorno grave do desenvolvimento, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é feito apenas se delírios proeminentes ou alucinações também estiverem presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratada de forma bem-sucedida).
1.5 GENÉTICA E CITOGENÉTICA DA ESQ
Diversos estudos apontam para existência de um forte componente
genético envolvido na complexa etiologia da ESQ (PORTIN & ALANEN, 1997;
MAIER & SCHWAB, 1998). A avaliação desse componente genético é abordada por
estudos citogenéticos e de biologia molecular, tendo este último apresentado um
crescimento exponencial com a conclusão do Projeto Genoma Humano, no entanto
não existem mutações específicas até o momento associadas com a ESQ (VENTER
et al., 2001; KHAYAT et al., 2005; OZAKI et al., 2006).
A análise citogenética é uma das metodologias utilizadas para
identificar genes de suscetibilidade a diferentes patologias complexas (BASSET,
1992). As anormalidades cromossômicas são úteis em estudos de ligação e auxilia
no mapeamento de genes que podem estar envolvidos na etiologia da ESQ, porém
sua associação com essa patologia varia de população para população, não
havendo consenso em relação a um marcador genético que possa ser usado no seu
diagnóstico ou prognóstico (LIU et al., 2007; YUROV et al., 2008).
São raros os casos de psicoses que demonstram alterações
cromossômicas específicas, como translocações e/ou deleções (SMITH et al., 1996;
MILLAR et al., 2000). As anormalidades mais freqüentes são as aneuploidias dos
cromossomos sexuais e a inversão pericêntrica do cromossomo 9 [inv(9)] (KAPLAN,
21
1970; NANKO et al., 1993; DELISI et al., 1994; KUMRA et al., 1998; TOYOTA et al.,
2001).
Hsu et al. (1987) descreveram que a incidência da inv(9) varia entre
diferentes grupos étnicos e não apresenta alteração fenotípica aparente. A perda
cromossômica relacionada ao envelhecimento esta bem estabelecida na
citogenética a várias décadas e foi inicialmente descrita por JACOBS et al. (1961).
Foi confirmado posteriormente que em mulheres idosas ocorria a perda diferencial
do cromossomo X (JACOBS et al., 1963; FORD & RUSSEL, 1985). No Brasil,
KORMANN-BORTOLOTTO et al. (1993) encontraram aneuploidias do cromossomo
X em uma população idosa de São Paulo. Na literatura vários estudos citogenéticos
tem conduzido triagens sistemáticas de portadores de ESQ, porém poucos trabalhos
o fizeram por hibridização in situ fluorescente (FISH). No Brasil, este é o primeiro
estudo a utilizar esta abordagem na intenção de elucidar a etiopatogenia da ESQ.
1.6 TRATAMENTOS DA ESQUIZOFRENIA
Os medicamentos antipsicóticos têm sido o esteio do tratamento da
ESQ desde a introdução da Clorpromazina, em 1952. (HALES, 2006).
A descoberta dos antipsicóticos de primeira geração (APG), na década
de 1950, trouxe grande benefício para pacientes com ESQ, na medida em que tais
medicamentos mostraram eficácia no combate aos sintomas psicóticos e, como
conseqüência, possibilidade de tratamento em regime ambulatorial e redução da
permanência hospitalar, bem como do número de internações (HEGARTY et al.,
1994).
22
Houve um progresso ainda maior, uma vez que os antipsicóticos de
segunda geração (ASG) se mostram, em sua maioria, mais eficazes que os APG
quanto à redução da psicopatologia ou quanto à redução do número de recaídas e
conseqüentes rehospitalizações (ELKISI & LOUZÃ, 2007).
A preocupação com a saúde e os benefícios das terapêuticas continua
sendo o foco, mas desconhecer os custos envolvidos e ignorar a importância da
gestão dos recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade atual (DALTIO,
2007).
Para que uma nova intervenção terapêutica seja disponibilizada no
mercado nos dias atuais, não basta que ela se revele segura, eficaz (funcione em
condições ideais) e efetiva (funcione em condições reais). Ela precisa ser também
eficiente, ou seja, o benefício que ela acrescenta tem que justificar o seu custo, a
International Psychopharmacology Algorithm Project (IPAP) adotou o algoritmo para
a instituição da terapêutica para a ESQ, Figura 1 (ZANINI & WADT, 2005).
23
Figura 1 - Algoritmo de esquizofrenia IPAP.
24
2 OBJETIVOS
O objetivo deste estudo foi caracterizar por citogenética, clássica e
molecular, pacientes portadores de ESQ no Estado do Pará, com o intuito de:
a) Identificar alterações cromossômicas que possam ser associadas com
subcategorias da doença, sexo, idade e presença ou ausência de história
familial,
b) Avaliar a incidência de mosaicismo do cromossomo X nestes pacientes,
c) Comparar a freqüência das aneuploidias do cromossomo X com os controles
pareados por sexo e faixa etária,
d) Determinar se as aneuploidias do cromossomo X estão relacionadas com a
etiologia da ESQ, ou são decorrentes do processo de envelhecimento.
25
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 AMOSTRAS
Foram incluídos neste estudo um total de 62 pacientes não
aparentados (33 homens e 29 mulheres), diagnosticados segundo os critérios
descritos pelo Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais,
Quarta Edição (DSM-IV) (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994). Os
pacientes foram selecionados do Hospital de Clínicas Gaspar Viana (HCGV, Belém
– Pará), durante o período de julho de 2005 a junho de 2007. Cada paciente foi
avaliado clinicamente por dois psiquiatras e estas informações podem ser
encontradas nos arquivos médicos do referido hospital. As idades variaram de 18 a
71 anos. A média de idade (desvio padrão) foi de 42,63 (13,80) anos e a idade do
diagnóstico foi de 27,37 (7,40) anos. Vinte e um pacientes (33,87%) apresentaram
pelo menos um parente em primeiro grau com ESQ e todos os pacientes
apresentaram histórico de pelo menos uma internação em hospital psiquiátrico.
Os pacientes foram divididos nas seguintes subcategorias da ESQ
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994): 30 paranóides e 32 não
paranóides. As informações clínicas dos pacientes estão resumidas na Tabela 2.
26
Tabela 2 – Informações clínicas dos pacientes portadores de ESQ
Caso nº
Idade Idade ao
diagnóstico Sexo
Historia familial
Diagnóstico pelo DSM-IVa
1 18 14 F - Paranóide 2 20 19 F - Paranóide 3 23 20 M + Paranoide 4 23 23 M - Residual 5 24 25 F + Desordem esquizofreniforme 6 24 22 M - Desorganizado 7 25 17 M + Paranóide 8 25 24 M - Residual 9 26 21 M - Paranóide
10 26 19 M - Paranóide 11 26 24 M - Desorganizado 12 27 20 F - Paranóide 13 28 20 F + Paranóide 14 31 19 M - Paranóide 15 32 24 M + Residual 16 33 26 M - Residual 17 33 28 F - Paranóide 18 33 30 F + Desorganizado 19 35 28 M - Residual 20 35 28 M - Paranóide 21 36 19 F - Paranóide 22 36 32 M - Paranóide 23 36 34 M - Residual 24 36 27 M + Paranóide 25 36 36 F - Catatônico 26 37 18 M - Residual 27 38 33 F - Paranóide 28 38 25 F - Paranóide 29 40 34 F + Catatônico 30 40 34 M + Indiferenciado 31 40 22 F + Residual 32 41 33 F + Paranóide 33 42 23 M - Residual 34 44 23 F - Paranóide 35 44 28 M + Paranóide 36 44 25 F + Paranóide 37 46 27 F - Paranóide 38 47 28 F + Residual 39 47 32 M - Paranóide 40 47 28 M + Indiferenciado 41 48 30 F - Desorganizado 42 49 27 F - Paranóide 43 54 25 M - Desorganizado 44 54 26 F + Catatônico 45 54 19 M - Indiferenciado 46 56 30 M - Paranóidee 47 56 34 F - Paranóide 48 56 21 M + Catatônico 49 57 17 F - Paranóide 50 57 36 M - Desorganizado 51 57 48 M + Paranóide
27
52 57 48 M - Catatônico 53 57 33 M + Residual 54 58 35 M - Desorganizado 55 59 29 F - Paranóide 56 59 46 M - Indiferenciado 57 59 37 F - Catatônico 58 62 40 M - Paranóide 59 65 32 F - Residual 60 67 29 F + Desorganizado 61 70 20 F + Residual 62 71 23 F - Paranóide
a Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, Quarta Edição
O Gráfico 2 mostra os números de pacientes estudados de acordo com os
subtipos da ESQ (Gráfico 2).
Gráfico 2 – Número absoluto de pacientes estudados distribuídos por subcategoria da ESQ.
Setenta mulheres voluntárias saudáveis, recrutados na mesma região de
onde os pacientes são oriundos (Estado do Pará), foram utilizados como controles.
Etnicamente, tanto pacientes como controles pertencem a uma população composta
30
8
6
4
13
1
0
5
10
15
20
25
30
28
por três grupos étnicos: ameríndios, africanos e europeus (BATISTA DOS SANTOS
et al., 1999).
3.2 ANÁLISE CITOGENÉTICA CLÁSSICA
Foi coletado 10 mL de sangue periférico por punção venosa utilizando
agulhas e seringas descartáveis previamente heparinizadas do grupo de pacientes e
controles. para realização de de cultura temporária de linfócitos. A cultura foi
realizada em meio HAM-F10, suplementado com estreptomicina (0,01 mg/mL),
penicilina (0,005 mg/mL), soro bovino fetal (Cultilab) e 2% de fitohemaglutinina
(Gibco). As preparações citológicas para a análise dos linfócitos do sangue periférico
humano em metáfase foram obtidas pela técnica de Moorhead et al (1960), com
modificações utilizadas no Laboratório de Citogenética Humana do Instituto de
Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará, conforme descrito a seguir:
- Após a coleta, o sangue foi transferido para tubos de ensaio estéreis, para a
sedimentação das hemácias e separação do plasma.
- Foram adicionados 0,5 mL de plasma com linfócitos ressuspendidos, em frascos
contendo meio de cultura completo. Os frascos foram mantidos em estufa à 37 ºC
até o fim do tempo de cultivo (72 horas).
- A cada frasco de cultura foram adicionados 200 μL do antimitogênico colchicina,
120 minutos antes da fixação.
- Após o tempo de cultivo, o material foi transferido para tubos de centrífuga e
centrifugado por 8 minutos a 1000 rotações por minuto (RPM).
29
- O sobrenadante foi desprezado, as células foram ressuspendidas em solução
hipotônica (KCl 0,075 M) à 37 ºC por 20 minutos. Logo após, o material foi
centrifugado por 8 minutos a 1000 RPM.
- O sobrenadante foi desprezado e 5 mL de fixador Carnoy (metanol e ácido acético
na proporção de 3:1) foram adicionados ao sedimento. Foi trocado o fixador mais
duas vezes, deixando apenas o material suficiente para a confecção das lâminas,
onde foi gotejado o material fixado.
A técnica de coloração empregada foi a de obtenção de bandas GTG,
descrita por Scheres (1972) com modificações. Resumidamente, lâminas secas ao
ar foram imersas em solução de tripsina 0,01% diluída em tampão fosfato 0,06 M
durante poucos segundos. A ação da tripsina foi interrompida mergulhando-se a
lâmina em água destilada gelada. Após este procedimento as preparações foram
coradas em Giemsa tampão fosfato 0,006 M (1:30) durante 5 minutos, lavadas em
água corrente e secas ao ar.
A análise das preparações cromossômicas submetidas ao bandamento
GTG foi realizada ao microscópio óptico com objetiva de 100X, pelo software
Bandview EXPO 3.0.1 da Applied Spectral Imaging. Os cromossomos foram
identificados e classificados segundo as recomendações do ISCN de 2009. Foram
analisadas 30 metáfases de cada paciente e controle.
O critério para determinação de clone citogenético utilizado foi o
definido pelo ISCN (1995) que considera duas ou mais metáfases com o mesmo
cromossomo adicional ou anomalia estrutural, e três ou mais metáfases com a perda
de um mesmo cromossomo.
30
3.3 HIBRIDAÇÃO IN SITU FLUORESCENTE
Foi utilizada sonda centromérica do cromossomo X α-satellite DNA
probe DXZ1 (LPE 0XG, Aquarius™ Probes - Cytocell). A sonda foi utilizada para
determinar o número de cópias do cromossomo X nos pacientes com ESQ e
controles. O método foi realizado conforme o protocolo modificado de Pinkel et al.
(1986). As etapas da hibridação estão descritas de forma detalhada na Tabela 3.
Tabela 3. Etapas da hibridação in situ fluorescente
Etapa Centroméricas
Preparação da lâmina
- Lavagem em 2xSSC, TAa, por 2’.
- Desidratação em etanol 70%, 80% e 95% , TAa, 2’cada.
- Secagem ao ar livre.
Preparação da sonda
- Remoção do -20°C para TAa, uniformizar.
- 10 µL /test, sendo 3µL cada sonda + 7 µL solução de hibridação (Hibrizol).
Desnaturação
- Pré-aquecer lâmina a 37°C por 5’.
- Aplicar 10 µL de sonda, 24 x 24 mm.
- Selar com cimento rubber.
- Amostra e sonda em placa quente à 75°C por 2’.
Hibridação - De 1h até overnight, 37°C, em câmara úmida, sem luz.
Lavagem pós-hibridação
- Remover lamínula, tirar todo cimento.
- Lavar lâmina em 0,25X SSC, 72°C, pH7, 2’sem agitar.
- Lavar lâmina em 2X SSC/0,05% Tween 20, TAa, pH 7, 30” sem agitar.
Contracoloração - Aplicar 10 µL de DAPI/Antifade.
- Aplicar lamínula, manter no escuro por 10’.
a Temperatura ambiente.
A hibridação foi visualizada por microscópio de fluorescência Olympus
BX41 com filtro duplo FITC/TRICT e um sistema captura e análise de imagem
31
Applied Spectral Imaging®. Serão avaliados 200 núcleos por lâmina e os sinais serão
conferidos de acordo com o critério de Hopman et al. (1988).
3.4 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Para a metodologia do FISH foi utilizado o teste Qui-quadrado. Nesse
teste também foi utilizado para correlacionar a presença de anormalidades
cromossômicas com a historia familial e de internamento hospitalar. A correlação
entre as subcategorias da ESQ e as anormalidades cromossômicas utilizaram a
análise por Simulação de Monte Carlo (SHAM & CURTIS, 1995).
A análise de Mantel-Haenszel foi utilizada para analisar diferenças
entre as pacientes portadoras de ESQ e controles, por faixa etária, para a ocorrência
de aneuploidias do cromossomo X.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS
Atendendo à resolução nº 196/96 de 10 de novembro de 1996, do
Conselho Nacional de Saúde, este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do HCGV, Belém – Pará, Todos os pacientes legalmente capaz assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os diagnosticados
legalmente incapaz foram assinados por seu responsáveis (em Anexo I).
32
4 RESULTADOS
Através da técnica de análise cromossômica por bandamento GTG, 15
dos 62 pacientes esquizofrênicos (24,2%) apresentaram anormalidades cariotípicas.
Em cinco dos 15 pacientes (33,3%), as alterações cromossômicas encontradas
foram não clonais, estas aberrações ocorreram em apenas uma célula em diferentes
pacientes. Nas células analisadas, foi detectada a presença da trissomia do
cromossomo 21, a perda do cromossomo Y [2], um marcador cromossômico, uma
figura trirradial. As informações clínicas e o cariótipo dos 15 pacientes com
aberrações cromossômicas estão disponíveis na Tabela 4.
33
Tabela 4. Informações clínicas e cariotípicas história familial dos pacientes portadores de ESQ que apresentaram alterações cromossômicas
Código Caso no
(n=62)
Idade (anos)
Idade, diagnóstico
Sexo História Familiala
Diagnóstico pelo DSM-IV
Cariótipob
Mosaicismo cromossômico
1 36 44 25 F + Paranóide mos 45,X[3]/46,XX[27]
2 42 49 27 F - Paranóide mos 45,X[3]/47,XXX[2]/46,XX[25]
3 49 57 17 F - Paranóide mos 45,X[5]/47,XXX[2]/46, XX [23]
4 55 59 29 F - Paranóide mos 45,X[6]/47,XXX[2]/48,XXXX[2]/46XX[20]
5 57 59 37 F - Catatônico mos 45,X[6]/47,XXX[3]/48,XXXX[3]/46,XX[18]
6 59 65 32 F - Residual mos 45, X[9]/47,XXX[3]/46,XX[18]
7 60 67 29 F + Desorganizado mos 45, X[8]/47,XXX[2]/46,XX[20]
8 61 70 20 F + Residual mos 45,X[10]/46,XX[20]
9 62 71 23 F - Paranóide mos 45,X[9]/46,XX[21]
10 51 57 48 M + Paranóide 46, XY,inv(9)(p11q13)[3]/46XY[27]
Aberrações cromossômicas não clonais
11 33 42 23 M - Residual trirradial figure [1]/46, XY [29]
12 35 44 28 M + Paranóide 45, X [1]/46, XY [29]
13 47 56 34 F - Paranóide 47, XX, + mar [1]/46, XX [29]
14 50 57 36 M - Desorganizado 47, XY, +21[1]/46, XY [29]
15 58 62 40 M - Paranóide 45, X [1]/46, XY [29] a Pelo menos um parente em primeiro grau portador de ESQ. b Os números entre colchetes representam o número de células do cariótipo em questão.
34
Os pacientes deste estudo foram divididos nas cinco subcategorias da
ESQ segundo o DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994). A
análise por simulação de Monte Carlo (SHAM & CURTIS, 1995) demonstrou não
haver correlação entre as subcategorias da ESQ e a presença de anormalidades
cromossômicas (p>0,05). Adicionalmente, através do teste do Qui-quadrado, não foi
encontrado uma correlação estatisticamente significativa entre a presença de
historia familial dos pacientes e de internação em hospital psiquiátrico com a
incidência de aberrações cromossômicas (p>0,05).
A inversão pericêntrica clonal do cromossomo 9 foi observada em um
paciente do sexo masculino (1,62%) (caso nº 51), provavelmente o ponto de quebra
esta localizado entre as bandas p11 e q13. Esta alteração não foi detectada em
nenhum dos controles. Com exceção da inv(9)(p11q13), não foi encontrada
nenhuma outra alteração cromossômica clonal nos autossomos.
Mosaicismo com aneuploidia do cromossomo X foi observado, por
bandamento GTG e pela técnica de FISH, em nove das 29 pacientes com ESQ do
sexo feminino (31%) fazendo dessa alteração a aberração cromossômica mais
freqüente (Tabela 4).
Todas as nove pacientes apresentaram hipoploidia do cromossomo X
(45,X), enquanto seis amostras também demonstraram células com polissomia do
cromossomo X (47,XXX e 48,XXXX) (Tabela 4). Mosaicos de aneuploidias dos
cromossomos sexuais não foram observados em pacientes portadores de ESQ do
sexo masculino. Quando a aneuploidia do cromossomo X se apresentava em menos
de 5% das células, não foi considerada como uma alteração clonal, visto que a
aneuploidia pode ter sido causada por artefato de técnica.
35
As mesmas pacientes (casos nº 36, 42, 49, 55, 57, 59-62)
demonstraram mosaicismo do cromossomo X para as duas técnicas utilizadas neste
estudo, bandamento GTG e FISH. Embora a técnica de FISH seja mais sensível
para detectar aneuploidias cromossômicas, nenhum dos pacientes apresentou
aneuploidia do cromossomo X somente pela técnica de FISH. Por esta técnica foi
observada uma variação da perda do cromossomo X entre 8,0% (caso nº 59) e 16 %
das células (caso nº 62). O ganho de um cromossomo X foi observado entre 9,0%
(caso nº 42) e 14,5 % das células (caso nº 60) e a tetrassomia do cromossomo X,
entre 7,5% (caso nº 55) e 11,0% das células (caso nº 57).
A Tabela 5 apresenta a análise por FISH nas células do sangue
periférico das nove pacientes que apresentaram mosaicismo para o cromossomo X.
Tabela 5. Número de cromossomos X (sinais fluorescentes) encontrado nas pacientes com mosaicismo cromossômico
Código Caso nº 1 2 3 4 ≥5
1 36 20 (10,0%) 180 (90,0%)
2 42 18 (9,0%) 162 (81,0%) 18 (9,0%) 2 (1,0%)
3 49 17 (8,5%) 160 (80,0%) 23 (11,5%)
4 55 26 (13,0%) 139 (69,5%) 19 (9,5%) 15 (7,5%) 1 (0,5%)
5 57 24 (12,0%) 130 (65,0%) 24 (12,0%) 22(11,0%)
6 59 19 (9,5%) 154 (77,0%) 27 (13,5%)
7 60 16 (8,0%) 155 (77,5%) 29 (14,5%)
8 61 17 (8,5%) 183 (91,5%)
9 62 32 (16,0%) 168 (84,0%)
Como controle negativo para a análise do FISH, foram analisadas 70
mulheres divididas em sete grupos, de 10 mulheres cada, correspondentes a
diferentes faixas etárias das pacientes com ESQ analisadas. Cada faixa etária
variava de dez em dez anos. Não foram analisados controles masculinos, visto que
36
pela análise citogenética convencional nenhum dos pacientes do sexo masculino
apresentou aneuploidias para o cromossomo X.
As mulheres controle, além de não serem portadoras de ESQ, não
apresentavam nenhum tipo de síndrome ou neoplasia (diagnosticada na época da
coleta) e nem faziam uso de fármacos ou agentes externos que, segundo a
literatura, possam vir a induzir a formação de aneuploidias (como por exemplo,
agentes quimioterápicos e o fumo). A Tabela 6 apresenta a correlação, da análise
por FISH, entre o mosaicismo do cromossomo X e a idade das pacientes e das
mulheres controle no dia da coleta do sangue periférico.
O mosaicismo para o cromossomo X foi inicialmente detectado nas
pacientes portadoras de ESQ e controles com faixa etária entre 40 e 49 anos, na
faixa dos 50 anos a incidência desse mosaicismo se apresentou três vezes maior
(Tabela 6).
A análise de Mantel-Haenszel entre as pacientes portadoras de ESQ e
controles não demonstrou diferença significativa, por faixa etária, para a ocorrência
da perda do cromossomo X e da perda e do ganho do cromossomo X. A análise do
total de mosaicismos cromossômicos do X entre pacientes e controles também não
apresentou diferença significativa (p>0.05) (Tabela 6). Nenhum dos grupos
estudados apresentou indivíduos com mosaicismo de ganho cromossômico como
única alteração.
A Figura 2 apresenta núcleos interfásicos e metáfase, hibridados com
sonda centromêrica do cromossomo X, de uma paciente com ESQ (caso nº 62) e um
caso controle.
37
Figura 2. FISH com sonda centromérica para o cromossomo X. Cada sinal verde corresponde a um centrômero. A) Núcleos interfásicos de uma paciente com ESQ (caso nº 62). B) Núcleos interfásicos e metáfase de um caso controle.
O resultado do teste do Qui-quadrado para o total de células
analisadas demonstrou que a incidência da perda do cromossomo X em mulheres
portadoras de ESQ não é diferente estatisticamente das pacientes japonesas
analisadas por Toyota et al. (2001) (p>0,05). Este teste estatístico também
demonstrou que a incidência de monossomia do cromossomo X nas voluntárias
controle deste estudo não diferenciaram das mulheres controles japonesas
(TOYOTA et al., 2001) e das mulheres controle de origem européia reportada por
Guttenbach et al, (1995) (p>0,05) (Tabela 6).
38
Tabela 6. Correlação entre mosaicismo do cromossomo X e a idade da coleta das pacientes com ESQ e controles
Idade da coleta
No de mulheres
No de indivíduos com mosaicismo do X (%)a No de células com perda do X/ No total de células examinadas (%)b
Somente perda do X
Somente ganho do X
Perda + ganho do X
Total Este estudo Toyota et at. (1995)
Guttenbach et al. (1995)
Pacientes 10-19 1 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0/200 (0) 0/30 (0) 20-28 4 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0/800 (0) 0/210 (0) 30-39 6 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0/1200 (0) 0/420 (0) 40-49 9 1 (11) 0 (0) 1 (11) 2 (22) 38/1800 (2,1) 31/1120 (2,8) 50-59 5 0 (0) 0 (0) 3 (60) 3 (60) 67/1000 (6,7) 10/630 (1,6) 60 69 2 0 (0) 0 (0) 2 (100) 2(100) 35/400 (8,8) 18/400 (4,5) 70-71 2 2 (100) 0 (0) 0 (0) 2 (100) 49/400 (12,5) 30/300 (10) Total 29 3 (10) 0 (0) 6 (21) 9 (31) 189/5800 (3,3) 89/3110 (2,9) Controles 10-19 10 0 (0) 0(0) 0(0) 0(0) 0/2000 (0) 0/60 (0) 217/9000 (2,4) 20-29 10 0 (0) 0(0) 0(0) 0(0) 0/2000 (0) 14/950 (1,5) 284/13,000 (2,2) 30-39 10 0(0) 0(0) 0(0) 0 (0) 0/2000 (0) 16/560 (2,9) 337/11,000 (3,1) 40-49 10 1 (10) 0(0) 2(20) 3(30) 29/2000 (1,5) 43/1070 (4,0) 251/9000 (2,8) 50-59 10 3 (30) 0(0) 1(10) 4(40) 113/2000 (5,7) 56/1030 (5,4) 346/9000 (3,8) 60 69 10 5 (50) 0(0) 2(20) 7(70) 163/2000 (8,2) 10/190 (5,2) 431/10,000 (4,3) 70-77 10 6(60) 0(0) 1(10) 7(70) 259/2000 (13,0) 7/230 (3,0) 475/11,000 (4,3) Total 70 13(19) 0(0) 6(9) 19 (27) 385/14000 (2,8) 146/4090 (3,6) 2341/72,000 (3,3) a Comparação com mulheres da mesma faixa etária. b Proporção de células com perda do X em relação ao total de células analisadas de todos os indivíduos da mesma faixa etária.
39
5 DISCUSSÃO
No presente estudo, os pacientes analisados apresentaram dois
tipos de anormalidades cromossômicas clonais, a inv(9)(p11q13) e aneuploidias
do cromossomo X. Estes achados cromossômicos corroboram estudos prévios
(DELISI et al., 1988; KUNIGI et al., 1999; TOYOTA et al., 2001; DEMIRHAN &
TASTEMIR, 2003). Outras anomalias cromossômicas descritas em pacientes
esquizofrênicos não foram encontradas em linfócitos dos pacientes desse estudo,
provavelmente devido às limitações da técnica de citogenética clássica, tais
como: trissomia do cromossomo 8 e do 21, translocações (1;7) e (18;21),
inversões do cromossomo 4, deleções 1q, 5q, 7q, 11q e 22q (ONG &
ROBERTSON, 1995; SCHWAB & WILDENAUER, 1999; BASSET et al., 2000;
MILLAR et al., 2000; ARINAMI et al., 2001; DEMIRHAN & TASTEMIR, 2003;
PALMOUR et al., 1994). A análise citogenética convencional é uma das técnicas
mais simples e populares. Contudo, este ensaio se restringe a análise de células
metafásicas e com um moderado potencial mitogênico (YUROV et al., 2008).
Neste estudo foram analisados 62 pacientes portadores de ESQ e
70 voluntários controles. Este número é adequado, visto que somente existem
três relatos da literatura, utilizando bandamento GTG, com número amostral
superior ao nosso (KUNUGI et al., 1999; TOYOTA et al., 2001; DEMIRHAN &
TASTEMIR, 2003). Em relação à técnica de FISH em pacientes com ESQ, a
literatura somente apresenta três trabalhos, com número amostral inferior ao
apresentado neste plano de qualificação (BASSET et al., 1992; YUROV et al.,
2001; YUROV et al., 2008). Além disso, os pacientes foram comparados com
controles pareados por faixas etárias, abordagem até então descrita em apenas
um estudo prévio (TOYOTA et al., 2001).
40
Além da inv (9)(p11q13), nenhuma outra anormalidade citogenética
clonal pôde ser encontrada nos cromossomos autossômicos. Estudos indicam
que a região pericêntrica do cromossomo 9 pode ser etiologicamente ligada a
ESQ (KUNUGI et al., 1999; MIYAOKA et al., 1999). Contudo, sendo a variação
mais comum na população geral, a inv(9) não é associada com um fenótipo
específico; além disso é geralmente considerada uma variante normal ao invés de
um cariótipo anormal na ESQ (GARDNER & SUTHERLAND, 1989; YOSHIDA et
al., 1997). Neste estudo, a freqüência da inv(9) foi de 1,61% e não diferiu
significativamente (p>0,05) das encontradas em populações não esquizofrênicas
na Europa (0,85%) (SERRA et al, 1990), Japão (1,3%) (YAMADA, 1992) e Taiwan
(1.2%) (KO et AL., 1992).
5.1 ANEUPLOIDIAS DO CROMOSSOMO X EM ESQ
A alteração mais freqüente encontrada neste estudo foi o
mosaicismo do cromossomo X, presente em 31% das mulheres portadoras de
ESQ. A técnica de FISH, considerada um método útil para a análise de
aberrações cromossômicas numéricas, quando usada com sonda marcada para
genes específicos, permite a detecção de rearranjos genéticos e aumento ou
diminuição do número de cópias. Essa metodologia aplicada a células em
intérfase é um procedimento extremamente útil no estudo de patologias, pois evita
as dificuldades de preparações cromossômicas de alta qualidade e problemas de
seleção in vitro, revelando, dessa forma, alterações in vivo (CALCAGNO et al.,
2005).
Nossos resultados evidenciaram uma freqüência mais alta de ganho
do cromossomo X nas mulheres portadoras de ESQ do que nas mulheres do
grupo controle, sendo este ganho maior com a idade. MOON et al. (2006) também
41
relataram o ganho parcial Xq23 como alteração mais freqüente em linfócitos de 30
pacientes com ESQ (52%), analisados por hibridação genômica comparativa
baseada em arrays (array-CGH) – uma abordagem de alta resolução e
mapeamento direto de alterações da seqüência genômica. A região Xq23 também
demonstrou perda e ganho no array-CGH, sendo esta localização a mais alta
frequencia aberrante global. MOON et al. (2006) sugeriram a região Xq23
candidata na patogênese da ESQ. Desse modo, nossos achados corroboram os
de Moon et al. (2006).
Muitos dos genes ao longo do cromossomo X são expressos no
cérebro. Alterações quantitativas em qualquer um desses genes podem impedir o
desenvolvimento e função do cérebro normal e são causas potenciais de ESQ
(Demirhan & Tastemir, 2003). WARWICK et al. (2003) e CROW (2006) sugeriram
que a ESQ pode ser atribuída a uma lateralização cerebral anormal,
possivelmente envolvendo expressão de um gene dominante do cromossomo X.
YUROV et al. (2001), em um estudo preliminar de FISH, relataram trissomia do
cromossomo X em 2 de 6 amostras de cérebro de pacientes com ESQ (3-4% dos
neurônios analisados), sugerindo um possível envolvimento de mosaicismo do
cromossomo X na patogênese dessa doença. Além disso, IOUROV et al. (2006),
em análises de cérebro humano normal, demonstraram que aproximadamente
10% dos neurônios e das células da glia são aneuplóides. Esses autores sugerem
que o aumento da taxa de aneuploidia caracteriza o desenvolvimento de afecções
cerebrais. Disfunção neuronal e glial causada por instabilidade genética
(aneuploidia) pode resultar em comportamento anormal em adultos. Assim,
instabilidades genéticas mediadas por fatores genéticos e/ou ambientais podem
42
fornecer pistas para a compreensão dos mecanismos moleculares das principais
doenças psiquiátricas (YUROV et al., 2008).
Em nossa amostra, nenhum dos pacientes do sexo masculino
demonstrou mosaicismo por análise citogenética convencional. Contudo, Kunugi
et al. (1999) relataram a incidência de XXY em 1,6% de 122 homens.
Posteriormente, WARWICK et al. (2003) descreveram uma simetria cerebral
anormal em um paciente com síndrome de Klinefelter (XXY). Estes achados
fornecem evidências adicionais para heterogeneidade citogenética na ESQ.
É sabido que as aneuploidias dos cromossomos sexuais aumentam
com a idade em culturas de linfócitos periféricos, sendo a hipoploidia mais comum
que a hiperploidia (STONE & SANDBERG, 1995). No presente estudo, o
cromossomo X de mulheres com ESQ foi analisado por FISH levando-se em
consideração a idade, em comparação com controles pareados. Embora a faixa
etária de 40 a 49 anos tenha demonstrado uma diferença estatisticamente
significante entre mulheres esquizofrênicas e normais (p<0,05), outros grupos de
faixa etária quando pareados demonstraram que a incidência de perda do
cromossomo X pela idade não difere significativamente entre os grupos de
pacientes e controles (p>0,05). Toyota et al. (2001) também demonstraram que a
incidência estratificada por idade de perda do cromossomo X em mulheres não foi
significativamente diferente entre grupos de pacientes e controles (p>0,05). Desde
modo, nossos resultados corroboram esses achados, sugerindo que a perda do
cromossomo X não está relacionada com a ESQ, especialmente em indivíduos
acima dos 50 anos.
GUTTENBACH et al. (1995) analisaram 1.000 núcleos interfásicos
de leucócitos de 90 mulheres caucasóides saudáveis por FISH, para avaliar a
43
freqüência de perda do cromossomo X e sua dependência com a idade. Esses
autores descreveram uma correlação entre a perda do cromossomo X e a idade
em mulheres na faixa etária dos 52-91 anos. Nossos resultados demonstram que
a perda do cromossomo X se inicia a partir dos 40 anos tanto em mulheres com
ESQ quanto nas do grupo controle. Dessa forma, nossos achados são
consistentes com os de GUTTENBACH et al. (1995), sugerindo que um aumento
na perda do cromossomo X está associado com o processo de envelhecimento.
Em resumo, os resultados do presente estudo sugerem que as
alterações de perda do cromossomo X observada nos linfócitos periféricos de
pacientes portadores de ESQ são inerentes ao envelhecimento celular, enquanto
que o ganho do cromossomo X está relacionado à etiologia da doença.
44
6. CONCLUSÃO
As doenças mentais são uma das principais causas de segregação
familiar, dentre essas a ESQ é uma das mais evidenciada devido suas
perspectivas de cura, e a enorme sobrecarga social e ocupacional que ela (ESQ)
acarreta sobre os pacientes e familiares, e são essas características singulares
que fazem com esta patologia ESQ seja uma das doenças mentais mais intrigante
investigadas no mundo hoje.
Ao longo de nossa vivência na clinica psiquiátrica do Hospital de
Clinicas Gaspar Viana, observamos que não somente a modalidade terapêutica
farmacológica e de intervenções direta ao pacientes psiquiátricos deve ser
instituída, mas, varias alternativas de tratamentos incluindo a ressocialização dos
pacientes egressos dessas clinicas.
Nosso objetivo de identificar alterações cromossômicas nestes
pacientes surgiu da curiosidade de verificar se essas alterações poderiam ser um
sinal laboratorial conclusivo para o diagnóstico dessa patologia, visto que, as
únicas modalidades diagnósticas são clínicas, e as bibliografias relatam que não
existe um sinal e/ou sintoma patognomônico para identificar um paciente
esquizofrênico.
No presente estudo não foi observado nenhuma alteração clonal de
cromossomo sexual em pacientes do sexo masculino, enquanto que, essas
alterações estão presentes em 31% das mulheres portadoras de ESQ, o que nos
leva a concluir que esta alteração esta intimamente relacionada a etiologia desta
patologia em mulheres
Uma vez concluído que as aneuploidias estão presentes em grande
45
porcentagem em pacientes portadoras de ESQ e que essas hiperploidia do
cromossomo X, podem aumentar a expressão de genes dominantes do
cromossomo em questão ocasionando assim a lateralização assimétrica do
cérebro humano e que esta anormalidade já foi sugerida como uma provável
etiologia da ESQ, este achado em nosso estudo é de grande valia para um
provável diagnóstico citogenético para a ESQ.
Apesar de os números de internações com diagnósticos de ESQ,
terem tido uma considerável regressão no período de 2005 a 2008, 130 à 53,
nosso numero amostral (n = 62), corroboram com os achados em estudos
prévios, e isso nos trouxe uma grata satisfação em realizar este estudo, e isso
nos motivou a prosseguir em nossa jornada científica na área da psiquiatria.
46
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4ª ed., American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.
ANDREASEN, N. C.; OLSEN, S. - Negative versus positive schizophrenia. Definition and validation. Archives of General Psychiatry, 39 (7): 789-794, 1982.
ANDREASEN, N. C. Symptoms, Signs, and Diagnosis of Schizophrenia.
Lancet., 346: 477-481, 1995.
AXELSSON, R.; WAHLSTROM, J. Chromosome Aberrations in Patients with Paranoid Psychosis. Hereditas, 100, 29–31, 1984.
BASSETT, A. S. Chromosomal Aberrations and Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 161, 323–334, 1992.
BEISER, M.; ERICKSON, D.; FLEMING, J. A.; IACONO, W. G. - Establishing the onset of psychotic illness. American Journal of Psychiatry 150: 1349-1354,
1993.
BATISTA DOS SANTOS, S. E.; RODRIGUES, J. D.; RIBEIRO-DOS-SANTOS, A. K.; ZAGO, M. A. Differential Contribution of Indigenous Men and Women to the Formation of an Urban Population in the Amazon Region as Revealed by mtDNA and y-DNA. American Journal of Physical Anthropology, 109: 175-80, 1999.
BOGERTS, B. The neuropathology of schizophrenia diseases: historical aspects and present knowledge. European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience, 249(4): 2-13, 1999.
CARDNO, A. G.; MARSHALL, E. J.; COID, B.; MACDONALD, A. M.; RIBCHESTER, T. R.; DAVIES, N. J.; VENTURI, P.; JONES, L. A.; LEWIS, S. W.; SHAM, P. C.; GOTTESMAN, I. I.; FARMER, A. E.; MCGUFFIN, P., REVELEY, A. M.; MURRAY, R. M. Heritability estimates to psychosis disorders: The Maudsley twin psychosis series. Archives of General Psychiatry, 56(2): 162-
168, 1999.
CALCAGNO, D. Q.; LEAL, M. F.; TAKEN, S. S.; ASSUMPÇÃO, P. P.; DEMACHKI, S.; SMITH M. D. E. A; BURBANO, R. R. Aneuploidy of chromosome 8 and C-MYC amplification in individuals from northern Brazil with gastric adenocarcinoma. Anticancer Research, 25: 4069-74, 2005.
CHEN, Q.; HE, G.; WANG, X. Y.; CHEN, Q. Y.; LIU, X. M.; GU, Z. Z.; LIU, J.; LI, K. Q.; WANG, S. J.; ZHU, S. M.; FENG, G. Y.; LIN, H. E. Positive Association Between Synapsin II and Schizophrenia. Biological Psychiatry, 56: 177-181,
2004.
47
DALTIO, C.S.; MARI, J. J.; FERRAZ, M. B. Overview about pharmacoeconomics analysis and burden-of-illness in schizophrenia. Revista de Psiquiatria Clínica, 34, supl 2; 208-212, 2007.
DELISI, L. E.; FRIEDRICH, U.; WAHLSTROM, J.; BOCCIO-SMITH, A.; FORSMAN, A.; EKLUND, K.; CROW, T. J.; Schizophrenia and Sex Chromosome Anomalies. Schizophr. Bull. 20, 495-505, 1994.
DEMIRHAN O.; TAŞTEMIR D. Chromosome Aberrations in a Schizophrenia Population. Schizophrenia Research, 65(1): 1-7, 2003. ELKIS, H, LOUZÃ, M. R. New antipsychotics for the treatment of schizophrenia. Revista de Psiquiatria Clínica, 34, supl 2; 193-197, 2007.
GARDNER, R. J. M.; SUTHERLAND, G. R. Chromosome Abnormalities and Genetic Counselling. In: MOTULSKY, A. G.; BOBROW, M.; HARPER, P. S.;
SCRIVER, C. (Eds.), Oxford Monographs on Medical Genetics. Oxford University Press, Oxford, pp. 68–79, 1989.
HÄFNER, H.; VAN DER HEIDEN, W. Course and outcome of schizophrenia. In: HIRSCH, S .R.; WEINBERGER, D. R. (eds.). Schizophrenia. Blackwell Science, Oxford, Victoria, Berlin, pp. 101-141, 2003.
HALES, R. E; YUDOFSKY, S. C. Tratado de Psiquiatria Clínica: 4ª edição.
Porto Alegre, Artmed, 2006.
HEGARTY, J. D.; BALDESSARINI, R. J.; TOHEN, M.; WATERNAUX, C.; OEPEN, G. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 151(10): 1409-1416, 1994.
HOPMAN, A. H.; RAMAEKERS, F. C.; RAAP, A. K.; BECK, J. L.; DEVILEE, P.; VAN DER PLOEG, M.; VOOIJS, G.P. In situ Hybridization as a Tool to Study Numerical Chromosome Aberrations in Solid Bladder Tumors. Histochemistry 89:307-16, 1988.
HSU, L. Y. F.; BENN, P. A.; TANNENBAUM, H. L.; PERLIS, T. E.; CARLSON, A. D., Chromossomal Polymorphisms of 1, 9,16 and y in 4 Major Ethnic Groups: a Large Prenatal Study. American Journal of Medical Genetics, 26: 95-101, 1987.
ISCN. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature. Mitelman, F. (Ed.): S. Karger. Basel, 1995.
JABLENSKY, A.; SARTORIUS, N.; ERNBERG, G.; ANKER, M.; KORTEN, A.; COOPER, J.E.; DAY, R.; BERTELSEN A. Schizophrenia: manifestations, incidence, and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. Psychological Medicine Monograph Supplement, 20: 1-97, 1992.
KAPCZINSKI, F. M.; QUEVEDO, J.; IZQUIERDO, I. Bases Biológicas dos Transtornos Psiquiátricos, 1ª edição. Porto Alegre, Artes Médicas. 2000.
48
KAPLAN, A. R. Chromosomal Mosaicisms and Occasional Acentric Chromosomal Fragments in Schizophrenic Patients. Biological Psychiatry, 2: 89–94, 1970.
KAPLAN, A. R.; COTTON, J. E. Chromosomal Abnormalities in Female Schizophrenics. Journal of Nervous and Mental Disease, 147: 402–417, 1968.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. (Eds). Tratado de Psiquiatria, 6ª edição, Volume 1. Porto Alegre, Artes Médicas. 1999.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. (Eds). Manual Conciso de Psiquiatria Clinica, 2ª edição, volume 1. Porto Alegre, Artes Médicas. 2008.
KAPUR, S.; ZIPURSKY, R.; JONES, C.; REMINGTON, G.; HOULE, S. Relationship between dopamine D2 occupancy, clinical response, and side effects: A double-blind PET study of first-episode schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 157 (4): 514-520, 2000. KRAEPELIN, E. La Dementia precoz, edição em castelhano vol. I. Editorial
Polemos, Buenos Aires, 1996.
KHAYAT A. S.; LOBO GATTI, L.; MOURA LIMA, E.; DE ASSUMPCAO, P. P.; NASCIMENTO MOTTA, F. J.; HARADA, M. L.; CASARTELLI, C.; MARQUES PAYAO S. L.; CARDOSO SMITH, M. A.; BURBANO R. R. Polymorphisms of the TP53 Codon 72 and WRN Codon 1367 in Individuals from Northern Brazil with Gastric Adenocarcinoma. Clinical and Experimental Medicine, 5(4): 161-8,
2005.
KO, T. M.; HSIEH, F. J.; CHANG, L. S.; PAN, M. F.; LEE, T. Y. Pericentric Inversions of Chromosome 9 in Taiwanese Fetuses. Journal of the Formosan Medical Association, 91: 473–474, 1992.
KUMRA S.; WIGGS E.; KRASNEWICH, D.; MECK, J.; SMITH, A. C.; BEDWELL, J.; FERNANDEZ, T.; JACOBSEN, L. K.; LENANE, M.; RAPOPORT, J. L. Brief Report: Association of sex Chromosome Anomalies with Childhood-Onset Psychotic Disorders. Child Psychiatry Branch, NIMH, Bethesda, 1998.
KUNUGI, H.; LEE, K.B.; NANKO, S. Cytogenetic Findings in 250 Schizophrenics: Evidence Confirming an Excess of the X Chromosome Aneuploidies and Pericentric Inversion of Chromosome 9. Schizophrenia Research, 40: 43-47, 1999.
LIU, Y. L.; FANN, C. S.; LIU, C. M.; CHANG, C. C.; YANG, W. C.; WU, J. Y.; HUNG, S. I.; CHAN, H. Y.; CHEN, J. J.; HSIEH, M. H.; HWANG, T. J.; FARAONE, S. V.; TSUANG, M. T.; CHEN, W. J.; HWU, H. G. HTF9C Gene of 22q11.21 Region Associates with Schizophrenia Having Deficit-Sustained Attention.
Psychiatric Genetics, 17: 333-338, 2007.
LOEBEL, A. D.; LIEBERMAN, J. A.; ALVIR, J. M.; MAYERHOFF, D. I.; GEISLER, S. H.; SZYMANSKI, S. R. - Duration of psychosis and outcome in first episode schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 149: 1183-1188, 1992.
49
MAIER, W.; SCHWAB, S. Molecular Genetics of Schizophrenia. Current
Opinion in Psichiatry, 11(1): 19-25, 1998.
MILLAR, J. K.; WILSON-ANNAN, J. C.; ANDERSON, S.; CHRISTIE, S.; TAYLOR, M. S.; SEMPLE, C. A.; DEVON, R. S.; CLAIR, D. M.; MUIR, W. J.; BLACKWOOD, D. H.; PORTEOUS, D. J. Disruption of Two Novel Genes by a Translocation Co-Segregating with Schizophrenia. Human Molecular Genetics, 9: 1415-1423. 2000.
MIYAOKA, T.; SENO, H.; ITOGA, M.; ISHINO, H. A Case of Small Cerebral Cyst and Pericentric Inversion of Chromosome 9 that Developed Schizophrenia-Like Psychosis. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 53(5): , 599-602, 1999.
MOORHEAD, P. S.; NOWELL, P. C.; MELLMAM, W. J.; BATTIPS, D. M.; HUNGERFORD, D. A. Chromosome Reparations of Leukocytes Cultured From Human Peripheral Blood. Experimental Cell Research, 20: 613-616. 1960.
NANKO, S.; KUNUGI, H.; SASAKI, T.; FUKUDA, R.; KAWATE, T.; KAZAMATSURI, H. Pericentric Region of Chromosome 9 is a Possible Candidate Region for Linkage Study of Schizophrenia. Biological Psychiatry, 33: 655–658, 1993.
NETO, A. G. BRESSAN, R. A.; BUSATTO FILHO, G. Physiopathology of schizophrenia: current aspects. Revista de Psiquiatria Clínica, 34, supl 2; 198-
203, 2007.
OZAKI, K.; SATO, H.; IIDA, A.; MIZUNO, H.; NAKAMURA, T.; MIYAMOTO, Y.; TAKAHASHI, A.; TSUNODA, T.; IKEGAWA, S.; KAMATANI, N.; HORI, M.; NAKAMURA, Y.; TANAKA, T. A functional SNP in PSMA6 Confers Risk of Myocardial Infarction in the Japanese Population. Nature Genetics, 38(8): 921-5, 2006.
PICKARD, B. S.; MALLOY, M. P.; PORTEOUS, D. J.; BLACKWOOD, D. H.; MUIR, W. J. Disruption of a Brain Transcription Factor, NPAS3, is Associated With Schizophrenia and Learning Disability. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics,136(1): 26-32, 2005.
PICKARD, B. S.; PIEPER, A. A.; PORTEOUS, D. J.; BLACKWOOD, D. H.; MUIR, W. J. The NPAS3 Gene - Emerging Evidence for a Role in Psychiatric Illness.
Annals of Medicine, 38(6): 439-48, 2006.
PINKEL, D.; STRAUME, T.; GRAY, J. W. Cytogenetic Analysis Using Quantitative, High-Sensitivity, Fluorescence Hybridization. Proceedings of the National Academy of Sciences, 83: 2934-8. 1986.
PORTIN, P.; ALANEN, Y.O. A Critical Review of Genetic Studies of Schizophrenia, II Molecular genetic studies. Acta Psychiatrica Scandinavica,
95: 73-80 1997
50
RABELLO-GAY, M. N.; RODRIGUES, M. A. R.; MONTELEONE-NETO, R. Mutagênese, Teratogênese e Carcinogênese. Métodos e Critérios de Avaliação. Sociedade Brasileira de Genética, Ribeirão Preto, 246p., 1991.
RATCLIFFE, S.G.; MURRAY, L.; TEAGUE, P. Edinburgh Study of Growth and Development of Children with sex Chromosome Abnormalities III. Birth
Defects, 22: 73–118, 1986.
SAWAMURA, N.; SAWAMURA-YAMAMOTO, T.; OZEKI, Y.; ROSS, C. A.; SAWA, A. A Form of DISC1 Enriched in Nucleus: Altered Subcellular Distribution in Orbitofrontal Cortex in Psychosis and Substance/Alcohol Abuse.
Proceedings of the National Academy of Sciences, 102(4): 1187-92, 2005.
SCHERES, J.M. Identification of Two Robertsonian Translocations with a Giemsa Banding Technique. Humangenetik, 15: 253-6, 1972.
SERRA, A.; BRAHE, C.; MILLINGTON-WARD, A.; NERI, G.; TEDESCHI, B.; TASSONE, F.; BOVA, R. Pericentric Inversion of Chromosome 9: Prevalence in 300 Down Syndrome Families and Molecular Studies of Nondisjunction.
American Journal of Medical Genetics, 7: 162–168, 1990.
SHAM, P. C.; CURTIS, D. Monte-Carlo Tests for Association Between Disease and Alleles at Highly Polymorphic Loci. Annals of Human Genetics, 59: 97-105, 1995.
SOUZA, L. A.; de COUTINHO, E. S. F. Associated factors to quality of life of patients with schizophrenia. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2006;28(1):50-8
SMITH, A. B.; PETERSON, P.; WIELAND, J.; MORIARTY, T.; DELISI L. E. Chromosome 18 Translocation (18;21) (p11.1;p11.1) Associated with Psychosis in One Family. American Journal of Medical Genetics, 67(6): 560-3, 1996.
STONE, J. T.; SANDBERG, A. A. Sex Chromosome Aneuploidy and Aging. Mutation Research. 338, 107-113, 1995.
TALKOWSKI, M. E; SELTMAN, H.; BASSETT AS.; BRZUSTOWICZ, L. M.; CHEN, X.; CHOWDARI, K. V.; COLLIER, D. A.; CORDEIRO Q.; CORVIN, A. P.; DESHPANDE, S. N.; EGAN, M. F.; GILL, M.; KENDLER, K. S.; KIROV, G.; HESTON, L. L.; LEVITT, P.; LEWIS, D. A.; LI, T.; MIRNICS, K.; MORRIS, D. W.; NORTON, N.; O'DONOVAN, M. C.; OWEN, M. J.; RICHARD, C.; SEMWAL, P.; SOBELL, J. L.; ST CLAIR, D.; STRAUB, R. E.; THELMA, B. K.; VALLADA, H.; WEINBERGER, D. R.; WILLIAMS, N. M.; WOOD, J.; ZHANG, F.; DEVLIN, B.; NIMGAONKAR, V. L. Evaluation of a Susceptibility gene for Schizophrenia: Genotype Based Meta-Analysis of RGS4 Polymorphisms From Thirteen Independent Samples. Biological Psychiatry, 60(2): 152-62, 2006.
TOYOTA, T.; SHIMIZU, H.; YAMADA, K.; YOSHITSUGU, K.; MEERABUX, J.; HATTORI, E.; ICHIMIYA, T.; YOSHIKAWA, T. Karyotype Analysis of 161 Unrelated Schizophrenics: No Increased Rates of X Chromosome Mosaicism or
inv(9), Using Ethnically Matched and Age-Stratified Controls. Laboratory for
51
Molecular Psychiatry, RIKEN Brain Science Institute, Wako, Saitama 351-0198, 2001.
VENTER, J. C.; ADAMS, M. D.; MYERS, E. W., et al. The Sequence of the Human Genome. Science, 16: 291(5507): 1304-51, 2001.
WEINSHILBOUM, R. M.; OTTERNESS, D. M.; SZUMLANSKI, C. L. Methylation Pharmacogenetics: Catechol O-Methyltransferase, Thiopurine Methyltransferase,
and Histamine N-Methyltransferase. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 39: 19-52, 1999.
YAMADA, K. Population Studies of Inv (9) Chromosomes in 4300 Japanese: Incidence, Sex Difference and Clinical Significance. Japanese Journal of
Human Genetics, 37: 293–301, 1992.
YUROV, Y. B.; IOUROV, I. Y.; VORSANOVA, S. G.; DEMIDOVA, I. A.; KRAVETZ, V. S.; BERESHEVA, A. K.; KOLOTII, A. D.; MONAKCHOV, V. V.; URANOVA, N. A.; VOSTRIKOV, V. M.; SOLOVIEVA, I. V.; LIEHRC, T. The schizophrenia brain exhibits low-level aneuploidy involving chromosome 1. Schizophrenia Research, 98: 139-147, 2008.
ZANINI, A. C; WADT, M. Farmacoeconomia – Tratado de Clínica Médica. 1.ed. São Paulo: Editora Roca,p. 370-378.
52
ANEXOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
PROJETO: Estudo Citogenético de Pacientes Portadores de Esquizofrenia no Estado do Pará
A Universidade Federal do Pará está desenvolvendo uma pesquisa que permitirá avaliar as
possíveis alterações genéticas em pacientes acometidos de Esquizofrenia (ESQ), internados na
Clinica Psiquiátrica da Fundação Hospital de Clinicas Gaspar Viana no Estado do Pará, Esta
pesquisa será realizada pelo monitoramento dos pacientes através da identificação de possíveis
alterações genéticas em amostra de sangue periférico.
Você está sendo admitido(a) nesta pesquisa, e para tal, há a necessidade da remoção de material
biológico. Parte do material retirado será encaminhado para exames laboratoriais, necessários para a
investigação. O restante do material não utilizado será armazenado para novos exames, se necessário.
A obtenção da amostra de sangue para a pesquisa não implicará em riscos adicionais para sua saúde.
A amostra de material biológico será identificada no laboratório por um código que preserva sua privacidade
e identidade. A inclusão dos resultados em publicação científica garantirá o anonimato do voluntário.
É necessário esclarecê-lo (a) que não existem benefícios ou direitos financeiros a receber sobre os
eventuais resultados decorrentes da pesquisa. Se você não concordar em doar o material para pesquisa, sua
decisão não influenciará, de nenhum modo, no seu atendimento ou tratamento.
Caso você tenha alguma dúvida sobre este documento ou em relação à pesquisa, por gentileza, entre
em contato com a Prof. Rommel Burbano, pelo telefone 3211-1727 ou 8836 4667.
Uma cópia deste documento será arquivada em seu prontuário e, se desejar, uma cópia lhe será
fornecida.
Leopoldo Silva de Moraes Rommel Mario Rodriguez Burbano Eleônidas Moura Lima
Pesquisador Orientador Co-orientador
Trav. Guerra passos, 1093 – 8103-1406 Trav. São Pedro 638, apto 1203, Fone: 8835-4667. Campus Reis Velloso.
Av. São Sebatião Reis Veloso, Parnaiba, PI
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente
esclarecido sobre o conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que,
por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa cooperando com a coleta de material para
exame.
Belém, _____/_____/______
_______________________________ _________________________________
Sujeito que colheu o TCLE Sujeito da pesquisa ou do responsável
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
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