universidade de brasÍlia...pneumocistose em 92 pacientes vivendo com hiv/aids (estádio a3)....
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UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA
FACULDADE DE MEDICINA
NUacuteCLEO DE MEDICINA TROPICAL
Eliana Lima Bicudo dos Santos
Perfil cliacutenico e epidemioloacutegico e o efeito da
adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria na incidecircncia de
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci em
pacientes vivendo com HIVAids
Tese de Doutorado
Brasiacutelia - 2007
UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA
FACULDADE DE MEDICINA
NUacuteCLEO DE MEDICINA TROPICAL
Perfil cliacutenico e epidemioloacutegico e o efeito da
adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria na incidecircncia de
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci em
pacientes vivendo com HIVAids
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo
em Medicina Tropical como requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de doutor
Aluna Eliana Lima Bicudo dos Santos
Orientadores Prof Dr Gustavo Adolfo Sierra Romero
Profordf Drordf Vanize de Oliveira Macecircdo dagger
Brasiacutelia-2007
ii
BANCA EXAMINADORA
1 Prof Dr Gustavo Adolfo Sierra Romero Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
2 Prof Dr Joatildeo Silva de Medonccedila Hospital dos Servidores Puacuteblicos de Satildeo Paulo 3 Prof Dr Marcelo Simatildeo Ferreira
Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlacircndia
4 Prof Dr Pedro Luiz Tauil Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
5 Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
iii
Algumas frases que infelizmente ainda ouvimos
ldquoEu natildeo vou mais ao bairro que eu morava porque laacute ateacute os cachorros
jaacute sabemrdquo
ldquoOnde trabalho tem um homem que pergunta o que eu tanto tomo
Eu respondo eacute antialeacutergicordquo
ldquoEu sou o uacutenico que sei natildeo converso com ningueacutem sobre isso Por
isso eacute bom vir aqui na consultardquo
Por tudo isso ainda temos a grande chance de mudar
ldquoSoacute fazemos melhor aquilo que repetidamente
insistimos em melhorar A busca da excelecircncia natildeo
deve ser um objetivo E sim um haacutebitordquo
Aristoacuteteles (384 -322 aC)
iv
Dedico a
Jorge Roland meu marido pelo amor incentivo e apoio
Leonardo Naira e Gustavo meus filhos pelo carinho paciecircncia e
compreensatildeo frente agraves horas roubadas do conviacutevio familiar
Aos meus pais Joseacute Enio (em memoacuteria) e Maria Joseacute pelo
exemplo de persistecircncia e trabalho
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho se concretizou devido ao apoio e colaboraccedilatildeo de diversas pessoas que dispuseram haacute doar seu tempo e sua atenccedilatildeo prestando inestimaacutevel ajuda A elas o meu agradecimento
Agrave professora Dra Vanize Macedo de Oliveira (em memoacuteria) orientadora desta tese natildeo soacute pela amizade e carinho e tambeacutem pela enorme confianccedila em mim depositada Seu exemplo como pesquisadora e meacutedica assistencial desenvolvida sempre com muita competecircncia e seriedade deveratildeo ser lembradas por toda a minha vida
Ao professor Dr Gustavo Romero tambeacutem orientador desta tese atuou nas etapas finais que tornaram esta ideacuteia um produto cientiacutefico a ser apresentado Agradeccedilo pela inestimaacutevel colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo
Ao colega Juan Cortez pela amizade incentivo e cooperaccedilatildeo nas etapas de cadastramento e anaacutelise estatiacutestica dos resultados
Aos professores e colegas da poacutes-graduaccedilatildeo pelo conviacutevio
A secretaacuteria Regina do Nuacutecleo de Medicina Tropical pela paciecircncia e colaboraccedilatildeo em todo esse periacuteodo acadecircmico
Agrave Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal por ter permitido desenvolver em suas dependecircncias todas as etapas deste estudo
A Dra Eunice de Oliveira e Dr Dalcy Albuquerque diretores da Unimista nordm1 pela colaboraccedilatildeo e entendimento do processo acadecircmico em que eu estava envolvida
Aos funcionaacuterios da Unimista nordm1 em especial a enfermeira Leonor e teacutecnica de enfermagem Regina pelo apoio e carinho
Aos pacientes o meu muito obrigada
vi
SUMAacuteRIO
Paacutegina
Dedicatoacuteria v
Agradecimentos vi
Sumaacuterio vii
Iacutendice de tabelas x
Iacutendice de figuras xiii
Iacutendice de abreviaturas xv
1Introduccedilatildeo 1
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura 2
12 A profilaxia para pneumocistose antes da introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia (HAART) 3
13 A quimioprofilaxia atual contra pneumonia por
Pneumocystis jiroveci 6
14 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica 7
15 A pneumonia por Pneumocystis jiroveci apoacutes a introduccedilatildeo da
HAART 12
16 A profilaxia para pneumocistose apoacutes a introduccedilatildeo da HAART 16
2 Justificativa 21
3 Objetivos 22
4 Pacientes e Meacutetodos 23
vii
41 Local do estudo 23
42 Tipo de estudo 24
43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25
431 Criteacuterio de inclusatildeo 25
432 Criteacuterio de exclusatildeo 25
433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25
434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28
44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28
441 Criteacuterio de inclusatildeo 28
442 Criteacuterio de exclusatildeo 29
443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29
444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29
445 Tamanho da amostra 30
446 Definiccedilotildees 30
447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32
448 Primeiro atendimento 32
449Acompanhamento 34
4410 Periacuteodo de acompanhamento 35
4411 Indicador de Incidecircncia 35
4412 Consideraccedilotildees eacuteticas 37
4413 Anaacutelise estatiacutestica 37
viii
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA
FACULDADE DE MEDICINA
NUacuteCLEO DE MEDICINA TROPICAL
Perfil cliacutenico e epidemioloacutegico e o efeito da
adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria na incidecircncia de
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci em
pacientes vivendo com HIVAids
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo
em Medicina Tropical como requisito parcial para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de doutor
Aluna Eliana Lima Bicudo dos Santos
Orientadores Prof Dr Gustavo Adolfo Sierra Romero
Profordf Drordf Vanize de Oliveira Macecircdo dagger
Brasiacutelia-2007
ii
BANCA EXAMINADORA
1 Prof Dr Gustavo Adolfo Sierra Romero Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
2 Prof Dr Joatildeo Silva de Medonccedila Hospital dos Servidores Puacuteblicos de Satildeo Paulo 3 Prof Dr Marcelo Simatildeo Ferreira
Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlacircndia
4 Prof Dr Pedro Luiz Tauil Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
5 Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
iii
Algumas frases que infelizmente ainda ouvimos
ldquoEu natildeo vou mais ao bairro que eu morava porque laacute ateacute os cachorros
jaacute sabemrdquo
ldquoOnde trabalho tem um homem que pergunta o que eu tanto tomo
Eu respondo eacute antialeacutergicordquo
ldquoEu sou o uacutenico que sei natildeo converso com ningueacutem sobre isso Por
isso eacute bom vir aqui na consultardquo
Por tudo isso ainda temos a grande chance de mudar
ldquoSoacute fazemos melhor aquilo que repetidamente
insistimos em melhorar A busca da excelecircncia natildeo
deve ser um objetivo E sim um haacutebitordquo
Aristoacuteteles (384 -322 aC)
iv
Dedico a
Jorge Roland meu marido pelo amor incentivo e apoio
Leonardo Naira e Gustavo meus filhos pelo carinho paciecircncia e
compreensatildeo frente agraves horas roubadas do conviacutevio familiar
Aos meus pais Joseacute Enio (em memoacuteria) e Maria Joseacute pelo
exemplo de persistecircncia e trabalho
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho se concretizou devido ao apoio e colaboraccedilatildeo de diversas pessoas que dispuseram haacute doar seu tempo e sua atenccedilatildeo prestando inestimaacutevel ajuda A elas o meu agradecimento
Agrave professora Dra Vanize Macedo de Oliveira (em memoacuteria) orientadora desta tese natildeo soacute pela amizade e carinho e tambeacutem pela enorme confianccedila em mim depositada Seu exemplo como pesquisadora e meacutedica assistencial desenvolvida sempre com muita competecircncia e seriedade deveratildeo ser lembradas por toda a minha vida
Ao professor Dr Gustavo Romero tambeacutem orientador desta tese atuou nas etapas finais que tornaram esta ideacuteia um produto cientiacutefico a ser apresentado Agradeccedilo pela inestimaacutevel colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo
Ao colega Juan Cortez pela amizade incentivo e cooperaccedilatildeo nas etapas de cadastramento e anaacutelise estatiacutestica dos resultados
Aos professores e colegas da poacutes-graduaccedilatildeo pelo conviacutevio
A secretaacuteria Regina do Nuacutecleo de Medicina Tropical pela paciecircncia e colaboraccedilatildeo em todo esse periacuteodo acadecircmico
Agrave Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal por ter permitido desenvolver em suas dependecircncias todas as etapas deste estudo
A Dra Eunice de Oliveira e Dr Dalcy Albuquerque diretores da Unimista nordm1 pela colaboraccedilatildeo e entendimento do processo acadecircmico em que eu estava envolvida
Aos funcionaacuterios da Unimista nordm1 em especial a enfermeira Leonor e teacutecnica de enfermagem Regina pelo apoio e carinho
Aos pacientes o meu muito obrigada
vi
SUMAacuteRIO
Paacutegina
Dedicatoacuteria v
Agradecimentos vi
Sumaacuterio vii
Iacutendice de tabelas x
Iacutendice de figuras xiii
Iacutendice de abreviaturas xv
1Introduccedilatildeo 1
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura 2
12 A profilaxia para pneumocistose antes da introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia (HAART) 3
13 A quimioprofilaxia atual contra pneumonia por
Pneumocystis jiroveci 6
14 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica 7
15 A pneumonia por Pneumocystis jiroveci apoacutes a introduccedilatildeo da
HAART 12
16 A profilaxia para pneumocistose apoacutes a introduccedilatildeo da HAART 16
2 Justificativa 21
3 Objetivos 22
4 Pacientes e Meacutetodos 23
vii
41 Local do estudo 23
42 Tipo de estudo 24
43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25
431 Criteacuterio de inclusatildeo 25
432 Criteacuterio de exclusatildeo 25
433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25
434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28
44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28
441 Criteacuterio de inclusatildeo 28
442 Criteacuterio de exclusatildeo 29
443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29
444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29
445 Tamanho da amostra 30
446 Definiccedilotildees 30
447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32
448 Primeiro atendimento 32
449Acompanhamento 34
4410 Periacuteodo de acompanhamento 35
4411 Indicador de Incidecircncia 35
4412 Consideraccedilotildees eacuteticas 37
4413 Anaacutelise estatiacutestica 37
viii
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
BANCA EXAMINADORA
1 Prof Dr Gustavo Adolfo Sierra Romero Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
2 Prof Dr Joatildeo Silva de Medonccedila Hospital dos Servidores Puacuteblicos de Satildeo Paulo 3 Prof Dr Marcelo Simatildeo Ferreira
Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlacircndia
4 Prof Dr Pedro Luiz Tauil Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
5 Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia
iii
Algumas frases que infelizmente ainda ouvimos
ldquoEu natildeo vou mais ao bairro que eu morava porque laacute ateacute os cachorros
jaacute sabemrdquo
ldquoOnde trabalho tem um homem que pergunta o que eu tanto tomo
Eu respondo eacute antialeacutergicordquo
ldquoEu sou o uacutenico que sei natildeo converso com ningueacutem sobre isso Por
isso eacute bom vir aqui na consultardquo
Por tudo isso ainda temos a grande chance de mudar
ldquoSoacute fazemos melhor aquilo que repetidamente
insistimos em melhorar A busca da excelecircncia natildeo
deve ser um objetivo E sim um haacutebitordquo
Aristoacuteteles (384 -322 aC)
iv
Dedico a
Jorge Roland meu marido pelo amor incentivo e apoio
Leonardo Naira e Gustavo meus filhos pelo carinho paciecircncia e
compreensatildeo frente agraves horas roubadas do conviacutevio familiar
Aos meus pais Joseacute Enio (em memoacuteria) e Maria Joseacute pelo
exemplo de persistecircncia e trabalho
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho se concretizou devido ao apoio e colaboraccedilatildeo de diversas pessoas que dispuseram haacute doar seu tempo e sua atenccedilatildeo prestando inestimaacutevel ajuda A elas o meu agradecimento
Agrave professora Dra Vanize Macedo de Oliveira (em memoacuteria) orientadora desta tese natildeo soacute pela amizade e carinho e tambeacutem pela enorme confianccedila em mim depositada Seu exemplo como pesquisadora e meacutedica assistencial desenvolvida sempre com muita competecircncia e seriedade deveratildeo ser lembradas por toda a minha vida
Ao professor Dr Gustavo Romero tambeacutem orientador desta tese atuou nas etapas finais que tornaram esta ideacuteia um produto cientiacutefico a ser apresentado Agradeccedilo pela inestimaacutevel colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo
Ao colega Juan Cortez pela amizade incentivo e cooperaccedilatildeo nas etapas de cadastramento e anaacutelise estatiacutestica dos resultados
Aos professores e colegas da poacutes-graduaccedilatildeo pelo conviacutevio
A secretaacuteria Regina do Nuacutecleo de Medicina Tropical pela paciecircncia e colaboraccedilatildeo em todo esse periacuteodo acadecircmico
Agrave Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal por ter permitido desenvolver em suas dependecircncias todas as etapas deste estudo
A Dra Eunice de Oliveira e Dr Dalcy Albuquerque diretores da Unimista nordm1 pela colaboraccedilatildeo e entendimento do processo acadecircmico em que eu estava envolvida
Aos funcionaacuterios da Unimista nordm1 em especial a enfermeira Leonor e teacutecnica de enfermagem Regina pelo apoio e carinho
Aos pacientes o meu muito obrigada
vi
SUMAacuteRIO
Paacutegina
Dedicatoacuteria v
Agradecimentos vi
Sumaacuterio vii
Iacutendice de tabelas x
Iacutendice de figuras xiii
Iacutendice de abreviaturas xv
1Introduccedilatildeo 1
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura 2
12 A profilaxia para pneumocistose antes da introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia (HAART) 3
13 A quimioprofilaxia atual contra pneumonia por
Pneumocystis jiroveci 6
14 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica 7
15 A pneumonia por Pneumocystis jiroveci apoacutes a introduccedilatildeo da
HAART 12
16 A profilaxia para pneumocistose apoacutes a introduccedilatildeo da HAART 16
2 Justificativa 21
3 Objetivos 22
4 Pacientes e Meacutetodos 23
vii
41 Local do estudo 23
42 Tipo de estudo 24
43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25
431 Criteacuterio de inclusatildeo 25
432 Criteacuterio de exclusatildeo 25
433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25
434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28
44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28
441 Criteacuterio de inclusatildeo 28
442 Criteacuterio de exclusatildeo 29
443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29
444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29
445 Tamanho da amostra 30
446 Definiccedilotildees 30
447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32
448 Primeiro atendimento 32
449Acompanhamento 34
4410 Periacuteodo de acompanhamento 35
4411 Indicador de Incidecircncia 35
4412 Consideraccedilotildees eacuteticas 37
4413 Anaacutelise estatiacutestica 37
viii
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
Algumas frases que infelizmente ainda ouvimos
ldquoEu natildeo vou mais ao bairro que eu morava porque laacute ateacute os cachorros
jaacute sabemrdquo
ldquoOnde trabalho tem um homem que pergunta o que eu tanto tomo
Eu respondo eacute antialeacutergicordquo
ldquoEu sou o uacutenico que sei natildeo converso com ningueacutem sobre isso Por
isso eacute bom vir aqui na consultardquo
Por tudo isso ainda temos a grande chance de mudar
ldquoSoacute fazemos melhor aquilo que repetidamente
insistimos em melhorar A busca da excelecircncia natildeo
deve ser um objetivo E sim um haacutebitordquo
Aristoacuteteles (384 -322 aC)
iv
Dedico a
Jorge Roland meu marido pelo amor incentivo e apoio
Leonardo Naira e Gustavo meus filhos pelo carinho paciecircncia e
compreensatildeo frente agraves horas roubadas do conviacutevio familiar
Aos meus pais Joseacute Enio (em memoacuteria) e Maria Joseacute pelo
exemplo de persistecircncia e trabalho
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho se concretizou devido ao apoio e colaboraccedilatildeo de diversas pessoas que dispuseram haacute doar seu tempo e sua atenccedilatildeo prestando inestimaacutevel ajuda A elas o meu agradecimento
Agrave professora Dra Vanize Macedo de Oliveira (em memoacuteria) orientadora desta tese natildeo soacute pela amizade e carinho e tambeacutem pela enorme confianccedila em mim depositada Seu exemplo como pesquisadora e meacutedica assistencial desenvolvida sempre com muita competecircncia e seriedade deveratildeo ser lembradas por toda a minha vida
Ao professor Dr Gustavo Romero tambeacutem orientador desta tese atuou nas etapas finais que tornaram esta ideacuteia um produto cientiacutefico a ser apresentado Agradeccedilo pela inestimaacutevel colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo
Ao colega Juan Cortez pela amizade incentivo e cooperaccedilatildeo nas etapas de cadastramento e anaacutelise estatiacutestica dos resultados
Aos professores e colegas da poacutes-graduaccedilatildeo pelo conviacutevio
A secretaacuteria Regina do Nuacutecleo de Medicina Tropical pela paciecircncia e colaboraccedilatildeo em todo esse periacuteodo acadecircmico
Agrave Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal por ter permitido desenvolver em suas dependecircncias todas as etapas deste estudo
A Dra Eunice de Oliveira e Dr Dalcy Albuquerque diretores da Unimista nordm1 pela colaboraccedilatildeo e entendimento do processo acadecircmico em que eu estava envolvida
Aos funcionaacuterios da Unimista nordm1 em especial a enfermeira Leonor e teacutecnica de enfermagem Regina pelo apoio e carinho
Aos pacientes o meu muito obrigada
vi
SUMAacuteRIO
Paacutegina
Dedicatoacuteria v
Agradecimentos vi
Sumaacuterio vii
Iacutendice de tabelas x
Iacutendice de figuras xiii
Iacutendice de abreviaturas xv
1Introduccedilatildeo 1
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura 2
12 A profilaxia para pneumocistose antes da introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia (HAART) 3
13 A quimioprofilaxia atual contra pneumonia por
Pneumocystis jiroveci 6
14 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica 7
15 A pneumonia por Pneumocystis jiroveci apoacutes a introduccedilatildeo da
HAART 12
16 A profilaxia para pneumocistose apoacutes a introduccedilatildeo da HAART 16
2 Justificativa 21
3 Objetivos 22
4 Pacientes e Meacutetodos 23
vii
41 Local do estudo 23
42 Tipo de estudo 24
43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25
431 Criteacuterio de inclusatildeo 25
432 Criteacuterio de exclusatildeo 25
433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25
434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28
44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28
441 Criteacuterio de inclusatildeo 28
442 Criteacuterio de exclusatildeo 29
443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29
444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29
445 Tamanho da amostra 30
446 Definiccedilotildees 30
447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32
448 Primeiro atendimento 32
449Acompanhamento 34
4410 Periacuteodo de acompanhamento 35
4411 Indicador de Incidecircncia 35
4412 Consideraccedilotildees eacuteticas 37
4413 Anaacutelise estatiacutestica 37
viii
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
Dedico a
Jorge Roland meu marido pelo amor incentivo e apoio
Leonardo Naira e Gustavo meus filhos pelo carinho paciecircncia e
compreensatildeo frente agraves horas roubadas do conviacutevio familiar
Aos meus pais Joseacute Enio (em memoacuteria) e Maria Joseacute pelo
exemplo de persistecircncia e trabalho
v
AGRADECIMENTOS
Este trabalho se concretizou devido ao apoio e colaboraccedilatildeo de diversas pessoas que dispuseram haacute doar seu tempo e sua atenccedilatildeo prestando inestimaacutevel ajuda A elas o meu agradecimento
Agrave professora Dra Vanize Macedo de Oliveira (em memoacuteria) orientadora desta tese natildeo soacute pela amizade e carinho e tambeacutem pela enorme confianccedila em mim depositada Seu exemplo como pesquisadora e meacutedica assistencial desenvolvida sempre com muita competecircncia e seriedade deveratildeo ser lembradas por toda a minha vida
Ao professor Dr Gustavo Romero tambeacutem orientador desta tese atuou nas etapas finais que tornaram esta ideacuteia um produto cientiacutefico a ser apresentado Agradeccedilo pela inestimaacutevel colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo
Ao colega Juan Cortez pela amizade incentivo e cooperaccedilatildeo nas etapas de cadastramento e anaacutelise estatiacutestica dos resultados
Aos professores e colegas da poacutes-graduaccedilatildeo pelo conviacutevio
A secretaacuteria Regina do Nuacutecleo de Medicina Tropical pela paciecircncia e colaboraccedilatildeo em todo esse periacuteodo acadecircmico
Agrave Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal por ter permitido desenvolver em suas dependecircncias todas as etapas deste estudo
A Dra Eunice de Oliveira e Dr Dalcy Albuquerque diretores da Unimista nordm1 pela colaboraccedilatildeo e entendimento do processo acadecircmico em que eu estava envolvida
Aos funcionaacuterios da Unimista nordm1 em especial a enfermeira Leonor e teacutecnica de enfermagem Regina pelo apoio e carinho
Aos pacientes o meu muito obrigada
vi
SUMAacuteRIO
Paacutegina
Dedicatoacuteria v
Agradecimentos vi
Sumaacuterio vii
Iacutendice de tabelas x
Iacutendice de figuras xiii
Iacutendice de abreviaturas xv
1Introduccedilatildeo 1
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura 2
12 A profilaxia para pneumocistose antes da introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia (HAART) 3
13 A quimioprofilaxia atual contra pneumonia por
Pneumocystis jiroveci 6
14 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica 7
15 A pneumonia por Pneumocystis jiroveci apoacutes a introduccedilatildeo da
HAART 12
16 A profilaxia para pneumocistose apoacutes a introduccedilatildeo da HAART 16
2 Justificativa 21
3 Objetivos 22
4 Pacientes e Meacutetodos 23
vii
41 Local do estudo 23
42 Tipo de estudo 24
43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25
431 Criteacuterio de inclusatildeo 25
432 Criteacuterio de exclusatildeo 25
433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25
434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28
44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28
441 Criteacuterio de inclusatildeo 28
442 Criteacuterio de exclusatildeo 29
443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29
444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29
445 Tamanho da amostra 30
446 Definiccedilotildees 30
447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32
448 Primeiro atendimento 32
449Acompanhamento 34
4410 Periacuteodo de acompanhamento 35
4411 Indicador de Incidecircncia 35
4412 Consideraccedilotildees eacuteticas 37
4413 Anaacutelise estatiacutestica 37
viii
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
AGRADECIMENTOS
Este trabalho se concretizou devido ao apoio e colaboraccedilatildeo de diversas pessoas que dispuseram haacute doar seu tempo e sua atenccedilatildeo prestando inestimaacutevel ajuda A elas o meu agradecimento
Agrave professora Dra Vanize Macedo de Oliveira (em memoacuteria) orientadora desta tese natildeo soacute pela amizade e carinho e tambeacutem pela enorme confianccedila em mim depositada Seu exemplo como pesquisadora e meacutedica assistencial desenvolvida sempre com muita competecircncia e seriedade deveratildeo ser lembradas por toda a minha vida
Ao professor Dr Gustavo Romero tambeacutem orientador desta tese atuou nas etapas finais que tornaram esta ideacuteia um produto cientiacutefico a ser apresentado Agradeccedilo pela inestimaacutevel colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo
Ao colega Juan Cortez pela amizade incentivo e cooperaccedilatildeo nas etapas de cadastramento e anaacutelise estatiacutestica dos resultados
Aos professores e colegas da poacutes-graduaccedilatildeo pelo conviacutevio
A secretaacuteria Regina do Nuacutecleo de Medicina Tropical pela paciecircncia e colaboraccedilatildeo em todo esse periacuteodo acadecircmico
Agrave Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal por ter permitido desenvolver em suas dependecircncias todas as etapas deste estudo
A Dra Eunice de Oliveira e Dr Dalcy Albuquerque diretores da Unimista nordm1 pela colaboraccedilatildeo e entendimento do processo acadecircmico em que eu estava envolvida
Aos funcionaacuterios da Unimista nordm1 em especial a enfermeira Leonor e teacutecnica de enfermagem Regina pelo apoio e carinho
Aos pacientes o meu muito obrigada
vi
SUMAacuteRIO
Paacutegina
Dedicatoacuteria v
Agradecimentos vi
Sumaacuterio vii
Iacutendice de tabelas x
Iacutendice de figuras xiii
Iacutendice de abreviaturas xv
1Introduccedilatildeo 1
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura 2
12 A profilaxia para pneumocistose antes da introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia (HAART) 3
13 A quimioprofilaxia atual contra pneumonia por
Pneumocystis jiroveci 6
14 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica 7
15 A pneumonia por Pneumocystis jiroveci apoacutes a introduccedilatildeo da
HAART 12
16 A profilaxia para pneumocistose apoacutes a introduccedilatildeo da HAART 16
2 Justificativa 21
3 Objetivos 22
4 Pacientes e Meacutetodos 23
vii
41 Local do estudo 23
42 Tipo de estudo 24
43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25
431 Criteacuterio de inclusatildeo 25
432 Criteacuterio de exclusatildeo 25
433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25
434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28
44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28
441 Criteacuterio de inclusatildeo 28
442 Criteacuterio de exclusatildeo 29
443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29
444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29
445 Tamanho da amostra 30
446 Definiccedilotildees 30
447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32
448 Primeiro atendimento 32
449Acompanhamento 34
4410 Periacuteodo de acompanhamento 35
4411 Indicador de Incidecircncia 35
4412 Consideraccedilotildees eacuteticas 37
4413 Anaacutelise estatiacutestica 37
viii
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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37Programa Nacional de DST e Aids 38Boletim Epidemioloacutegico de DST AIDS Brasiacutelia Secretaria de
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cvii
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76Carvalho CV DuarteDB Merchan-Hamann E Bicudo E Laguardia J Determinantes da aderecircncia agrave terapia anti-retroviral combinada em Brasiacutelia Distrito Federal Brasil 1999-2000Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2003 19(2) 593 - 604
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
SUMAacuteRIO
Paacutegina
Dedicatoacuteria v
Agradecimentos vi
Sumaacuterio vii
Iacutendice de tabelas x
Iacutendice de figuras xiii
Iacutendice de abreviaturas xv
1Introduccedilatildeo 1
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura 2
12 A profilaxia para pneumocistose antes da introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia (HAART) 3
13 A quimioprofilaxia atual contra pneumonia por
Pneumocystis jiroveci 6
14 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica 7
15 A pneumonia por Pneumocystis jiroveci apoacutes a introduccedilatildeo da
HAART 12
16 A profilaxia para pneumocistose apoacutes a introduccedilatildeo da HAART 16
2 Justificativa 21
3 Objetivos 22
4 Pacientes e Meacutetodos 23
vii
41 Local do estudo 23
42 Tipo de estudo 24
43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25
431 Criteacuterio de inclusatildeo 25
432 Criteacuterio de exclusatildeo 25
433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25
434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28
44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28
441 Criteacuterio de inclusatildeo 28
442 Criteacuterio de exclusatildeo 29
443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29
444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29
445 Tamanho da amostra 30
446 Definiccedilotildees 30
447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32
448 Primeiro atendimento 32
449Acompanhamento 34
4410 Periacuteodo de acompanhamento 35
4411 Indicador de Incidecircncia 35
4412 Consideraccedilotildees eacuteticas 37
4413 Anaacutelise estatiacutestica 37
viii
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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Walmsley S Bernstein B King M Arribas J Beall G Ruane Pet al M98-863 Study Team
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47
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58 Mussini C Pezzotti P Govoni A Borghi V Antinori A dArminio Monforte Aet al Discontinuation of primary prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus type I-infected patients the changes in opportunistic prophylaxis study J Infect Dis 2000May181(5)1635-42
cv
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cvii
75 Paiva V et al Lidando com a adesatildeo ndash A experiecircncia de profissionais e ativistas na cidade de Satildeo Paulo In Ta difiacutecil de Engolir Experiecircncias de adesatildeo ao tratamento antiretroviral em Satildeo Paulo Nuacutecleo de Estudos para Prevenccedilatildeo da Aids Universidasidade de Satildeo Paulo Programa Estadual DSTAids de Satildeo Paulo Coordenaccedilatildeo Estadual de DSTAids de Satildeo Paulo 2000
76Carvalho CV DuarteDB Merchan-Hamann E Bicudo E Laguardia J Determinantes da aderecircncia agrave terapia anti-retroviral combinada em Brasiacutelia Distrito Federal Brasil 1999-2000Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2003 19(2) 593 - 604
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81 Lyles RH Chu C Mellors JW Margolick JB Detels R Giorgi JV Al-Shboul Q Phair JPPrognostic value of plasma HIV RNA in the natural history of Pneumocystis carinii pneumonia cytomegalovirus and Mycobacterium avium complex Multicenter AIDS Cohort StudyAIDS 1999Feb2513(3)341-9
cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
41 Local do estudo 23
42 Tipo de estudo 24
43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25
431 Criteacuterio de inclusatildeo 25
432 Criteacuterio de exclusatildeo 25
433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25
434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28
44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28
441 Criteacuterio de inclusatildeo 28
442 Criteacuterio de exclusatildeo 29
443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29
444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29
445 Tamanho da amostra 30
446 Definiccedilotildees 30
447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32
448 Primeiro atendimento 32
449Acompanhamento 34
4410 Periacuteodo de acompanhamento 35
4411 Indicador de Incidecircncia 35
4412 Consideraccedilotildees eacuteticas 37
4413 Anaacutelise estatiacutestica 37
viii
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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60 A randomized trial of the discontinuation of primary and secondary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia after highly active antiretroviral therapy in patients with HIV infection Grupo de Estudio del SIDA 0498 N Engl J Med 2001 Jan 18344(3)159-67
61 Koletar SL Heald AE Finkelstein D Hafner R Currier JS McCutchan JAet al ACTG 888 Study TeamA prospective study of discontinuing primary and secondary Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis after CD4 cell count increase to gt 200 x 106 l AIDS 2001 Aug 1715(12)1509-15
62 Masur H Kaplan J Does Pneumocystis carinii Prophylaxis still need to be lifelong Editorials N Engl J Med 1999 3401356-58
63Gerecircncia de DSTAIDS Boletim Epidemioloacutegico de DSTAIDS do Distrito Federal Brasiacutelia Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal 2005 nordm1
64 Fletcher RH Fletcher SW Wagner EH Epidemiologia Cliacutenica elementos essenciais 3ordf ed Porto Alegre Editora ARTMED 2003
65 Recomendaccedilotildees para Terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV Programa Nacional de DST e Aids Ministeacuterio da Sauacutede Brasiacutelia-DF 2002
66Arango HG BioestatiacutesticaTeoacuterica e Computacional 2ordf ed Rio de Janeiro(RJ) Editora Guanabara Koogan 2005
67 Akolo C Ukoli C Idoko J CDC staging of HIVAIDS patients at apresentation at the Jos university teaching hospital Anais do 16th
International AIDS Conference 2006 aug 13-18 Toronto Canadaacute
68 Keruly JMoore R Immune status at presentation to care has not improve among ART-naiumlve persons from 1990 until 2006 Anais do4
cvi
onferenceon RetrovirusesandOpportunisticnfections 7 feb25-28Los Angeles CAUS
69 Mocroft A Vella S Benfield TL Chiesi A Miller V Gargalianos P dArminio Monforte Aet al Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV-1 EuroSIDA Study GroupLancet 1998 Nov 28352(9142)1725-30
70 Forrest DM Seminari E Hogg RS Yip B Raboud J Lawson L et al The incidence and spectrum of AIDS-defining illnesses in persons treated with antiretroviral drugs Clin Infect Dis 1998 Dec27(6)1379-85
71 Campos DP Ribeiro SR Grinsztejn B Veloso VG Valente VG Bastos FI et al Survival of AIDS patients using two case definitions Rio de Janeiro Brazil 1986-2003AIDS AIDS 2005 Oct19 Suppl 4S22-6
72 Morris A Lundgren JD Masur H Walzer PD Hanson DL Frederick T Huang L Beard CB Kaplan JECurrent epidemiology of Pneumocystis pneumoniaEmergInfectDis2004Oct10(10)1713-20
73 Teshale EH Hanson DL Wolfe MI Brooks JH Kaplan JE Bort Z et al Sullivan for the Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Study GroupReasons for Lack of Appropriate Receipt of Primary Pneumocystis jiroveci Pneumonia Prophylaxis among HIV-Infected Persons Receiving Treatment in the United States 1994ndash2003 Clin Infect Dis 2007 Mar 1544(6)879-83
74 Adeyanju K Krizova A Rieder M Dekaban GA The contribution of the HIV Tat protein to adverse drug reactions induced by sulphonamidesAnais do 16th International AIDS Conference 2006 aug 13-18 Toronto Canadaacute
cvii
75 Paiva V et al Lidando com a adesatildeo ndash A experiecircncia de profissionais e ativistas na cidade de Satildeo Paulo In Ta difiacutecil de Engolir Experiecircncias de adesatildeo ao tratamento antiretroviral em Satildeo Paulo Nuacutecleo de Estudos para Prevenccedilatildeo da Aids Universidasidade de Satildeo Paulo Programa Estadual DSTAids de Satildeo Paulo Coordenaccedilatildeo Estadual de DSTAids de Satildeo Paulo 2000
76Carvalho CV DuarteDB Merchan-Hamann E Bicudo E Laguardia J Determinantes da aderecircncia agrave terapia anti-retroviral combinada em Brasiacutelia Distrito Federal Brasil 1999-2000Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2003 19(2) 593 - 604
77 Goulder PJ Phillips RE Colbert RA McAdam S Ogg G Nowak MA et al Late escape from an immunodominant cytotoxic T-lymphocytes response associated with progression to AIDS Nat Med 1997 Feb3(2)212-7
78 Atfeld M Rosenberg ES The role of CD4 helper cells in the citotoxic T lymphocyte response to HIV-1 Curr Opin Immunol 200012375-80
79 Emu B Sinclair E Favre D Moretto WJ Hsue P Hoh R Martin JN Nixon DF McCune JM Deeks SG et al Phenotypic functional and kinetic parameters associated with apparent T-cell control of human immunodeficiency virus replication in individuals with and without antiretroviral treatment J Virol 2005 Nov79(22)14169-78
80 Atzori C Angeli E Mainini A Agostoni F Micheli V Cargnel A In vitro activity of human immunodeficiency virus protease inhibitors against Pneumocystis carinii J Infect Dis 2000181(5)1629-34
81 Lyles RH Chu C Mellors JW Margolick JB Detels R Giorgi JV Al-Shboul Q Phair JPPrognostic value of plasma HIV RNA in the natural history of Pneumocystis carinii pneumonia cytomegalovirus and Mycobacterium avium complex Multicenter AIDS Cohort StudyAIDS 1999Feb2513(3)341-9
cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
5 Resultados 39
51 Resultados da primeira etapa 39
511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que
200 ceacutelulasmmsup3 42
52 Resultados da segunda etapa 51
521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53
522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56
6Discussatildeo 63
61 Discussatildeo da primeira etapa 63
62Discussatildeo da segunda etapa 68
7Conclusotildees 74
8Resumo 77
9Abstract 80
10Referecircncias Bibliograacuteficas 83
11 Anexos 93
ix
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
IacuteNDICE DAS TABELAS
Paacutegina
Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002 40
Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44
Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
de 1984 ateacute 2002 45
Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes
vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de
acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46
x
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia
Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48
Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em
prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso
de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de
Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50
Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92
pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57
xi
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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37Programa Nacional de DST e Aids 38Boletim Epidemioloacutegico de DST AIDS Brasiacutelia Secretaria de
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cvii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 59
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash
setembro 2005 60
xii
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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73 Teshale EH Hanson DL Wolfe MI Brooks JH Kaplan JE Bort Z et al Sullivan for the Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Study GroupReasons for Lack of Appropriate Receipt of Primary Pneumocystis jiroveci Pneumonia Prophylaxis among HIV-Infected Persons Receiving Treatment in the United States 1994ndash2003 Clin Infect Dis 2007 Mar 1544(6)879-83
74 Adeyanju K Krizova A Rieder M Dekaban GA The contribution of the HIV Tat protein to adverse drug reactions induced by sulphonamidesAnais do 16th International AIDS Conference 2006 aug 13-18 Toronto Canadaacute
cvii
75 Paiva V et al Lidando com a adesatildeo ndash A experiecircncia de profissionais e ativistas na cidade de Satildeo Paulo In Ta difiacutecil de Engolir Experiecircncias de adesatildeo ao tratamento antiretroviral em Satildeo Paulo Nuacutecleo de Estudos para Prevenccedilatildeo da Aids Universidasidade de Satildeo Paulo Programa Estadual DSTAids de Satildeo Paulo Coordenaccedilatildeo Estadual de DSTAids de Satildeo Paulo 2000
76Carvalho CV DuarteDB Merchan-Hamann E Bicudo E Laguardia J Determinantes da aderecircncia agrave terapia anti-retroviral combinada em Brasiacutelia Distrito Federal Brasil 1999-2000Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2003 19(2) 593 - 604
77 Goulder PJ Phillips RE Colbert RA McAdam S Ogg G Nowak MA et al Late escape from an immunodominant cytotoxic T-lymphocytes response associated with progression to AIDS Nat Med 1997 Feb3(2)212-7
78 Atfeld M Rosenberg ES The role of CD4 helper cells in the citotoxic T lymphocyte response to HIV-1 Curr Opin Immunol 200012375-80
79 Emu B Sinclair E Favre D Moretto WJ Hsue P Hoh R Martin JN Nixon DF McCune JM Deeks SG et al Phenotypic functional and kinetic parameters associated with apparent T-cell control of human immunodeficiency virus replication in individuals with and without antiretroviral treatment J Virol 2005 Nov79(22)14169-78
80 Atzori C Angeli E Mainini A Agostoni F Micheli V Cargnel A In vitro activity of human immunodeficiency virus protease inhibitors against Pneumocystis carinii J Infect Dis 2000181(5)1629-34
81 Lyles RH Chu C Mellors JW Margolick JB Detels R Giorgi JV Al-Shboul Q Phair JPPrognostic value of plasma HIV RNA in the natural history of Pneumocystis carinii pneumonia cytomegalovirus and Mycobacterium avium complex Multicenter AIDS Cohort StudyAIDS 1999Feb2513(3)341-9
cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
IacuteNDICE DE FIGURAS
PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9
Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10
Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11
Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13
xiii
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16
Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18
Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27
Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36
Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista
de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico
soroloacutegico positivo para o HIV 41
Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43
Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia
antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em
151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56
Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
xiv
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cvii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =
0977
62
IacuteNDICE DE ABREVIATURAS
Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida
AZT Zidovudina
CDC Center for Disease Control
DP Desvio padratildeo
DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
xv
HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia
HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana
INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo
INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo
IP Inibidor de protease
LPVr Lopinavir associado a ritonavir
PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Q1 e Q3 interquartis 1 e 3
SPSS Statistical Package for Social Sciences
Xsup2 qui ndash quadrado
3TC Lamivudina
xvi
1 INTRODUCcedilAtildeO
Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia
humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino
homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999
pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em
Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo
os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus
Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis
jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive
surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste
relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease
oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica
Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila
identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o
etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir
de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia
realmente iniciaram (3)
Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou
grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A
PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)
xvii
11 O agente infeccioso e sua nomenclatura
O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos
Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma
morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi
desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e
caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu
DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita
dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)
Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada
neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os
Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes
Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as
diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o
primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis
carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao
parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever
este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)
12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip
antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
xviii
Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees
oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo
de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a
pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos
pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da
evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o
uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por
dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava
associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto
assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu
esta medicaccedilatildeo (13)
A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os
pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio
na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49
em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir
para 34 ao ano(14)
Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988
envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo
receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por
Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual
deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a
xix
realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo
com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada
de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de
seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais
alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200
ceacutelulasmmsup3
Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na
contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a
progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados
deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre
201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500
ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final
deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o
primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos
acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200
ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou
sintoma de doenccedila (15)
O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp
MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para
prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes
infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com
ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento
xx
deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial
gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3
Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas
ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees
oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia
que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis
jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo
Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999
2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)
Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para
Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium
avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes
infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes
apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3
para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para
Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo
Mycobacterium avium (24)
xxi
13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci
A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta
indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas
CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas
categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo
HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)
O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo
de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por
semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado
na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias
bacterianas
Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por
hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os
regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose
uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido
foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais
frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes
do nebulizador Respigard II mensalmente(23)
xxii
13 A restauraccedilatildeo imune
A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e
definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase
reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou
inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees
oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a
sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais
vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por
infecccedilotildees oportunistas (28)
Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo
viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia
100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento
progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)
xxiii
Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col
iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de
memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o
aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas
T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva
supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T
virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero
de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos
queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo
xxiv
imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de
ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo
da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos
antiacutegenos diferentes (Connick2000)
Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra
patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante
evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e
consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2
Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta
potecircncia nos EUA Palella col
xxv
UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida
por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720
Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram
acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4
ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e
Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440
independente do CD4 inicial (Fig 3)
34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir
do CD4 inicial
xxvi
Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
440
0
100
200
300
400
500
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Week
Cells
mm
3
All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)
204
Aumento do n
15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)
a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade
tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta
potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal
A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que
12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)
No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes
sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995
passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses
xxvii
Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes
de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia
antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional
O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se
comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles
dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de
sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou
que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)
(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo
mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)
xxviii
Lee LM et al JAMA 2001
Pro
port
ion
surv
ivin
g
Months after OI diagnosis
1995
1996
1997
199419931992
1984ndash1991
0 10 20 30 40 50 60
10
08
06
04
02
0
Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col
xxix
A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF
acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis
jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do
DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos
(36)
No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por
Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito
Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram
analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista
de Sauacutede nordm1DF
Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de
Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes
HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram
pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais
(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200
ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos
assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao
tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o
risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta
potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com
intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo
nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade
xxx
estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como
ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos
- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3
- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)
- idade gt que 50 anos
- fator de risco UDI
- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento
Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA
O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-
6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e
nem a ldquocausa mortisrdquo
Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo
mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com
pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de
1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do
viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo
que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco
de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo
(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento
antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34
(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias
xxxi
A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas
injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART
Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia
antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede
ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais
ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral
e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem
ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves
dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)
A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)
xxxii
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Paci
ente
s(
)
0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART
Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune
Mocroft AL et al AIDS 2001
Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col
15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes
a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia
A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente
relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e
secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4
rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3
para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)
xxxiii
No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo
EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300
pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em
pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200
ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a
incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham
inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que
tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho
mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais
proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra
infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais
que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa
permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)
xxxiv
Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col
Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a
seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da
terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200
ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir
xxxv
Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos
N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)
Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia
(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)
Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados
acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis
jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo
I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de
imunodeficiecircncia adquirida
Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England
Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo
profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a
complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida
no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo
ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um
benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa
xxxvi
que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de
infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado
de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e
protozoaacuterios
Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia
deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que
mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral
persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando
evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de
ceacutelulas CD4 e controle da carga viral
xxxvii
2 JUSTIFICATIVA
elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa
simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica
diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a
diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para
melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de
resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae
raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees
oportunistas
xxxviii
3OBJETIVOS
Geral
bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra
Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos
em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo
Especiacuteficos
bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as
principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada
bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em
pacientes A3
bull
xxxix
bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida
pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave
quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP
bull
4 METODOLOGIA
41 Local do Estudo
Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)
Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o
centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da
Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul
entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal
Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-
AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em
no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais
Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta
como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e
AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia
em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)
xl
Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no
piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos
de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de
Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do
Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e
outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede
puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender
todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das
sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm
piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo
xli
42 Tipo de estudo -
1ordf Etapa
bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)
bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos
nesta unidade
bull Conhecer a pelo (Anexo I)
bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da
populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose
e criptococose
bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes
classificados como A3 (CDC 1992)
2ordf Etapa
bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para
bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia
primaacuteria para pneumocistose e
xlii
bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de
alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992
(Anexo I)
43 Metodologia da 1ordf Etapa
na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de
dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute
uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados
representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja
previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o
objetivo desejado
A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede
nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha
nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados
Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
xliii
desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada
informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em
que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos
dispendiosa a sua compilaccedilatildeo
Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais
frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza
O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos
pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de
transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo
considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR
acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o
esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo
da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de
posterior troca do esquema
432 - Criteacuterio de inclusatildeo
Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes
maiores de 18 anos
xliv
433 - Criteacuterio de exclusatildeo
bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao
quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV
434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados
O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em
1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na
Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do
total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-
estabelecido para o levantamento dos dados
Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em
ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o
levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em
direccedilatildeo aos mais jovens
Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados
foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa
fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo
Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)
xlv
Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos
atingir o total de 2200 prontuaacuterios
A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta
do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos
ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes
com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial
O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A
digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi
feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de
modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e
corrigir possiacuteveis errosesta
ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1
REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002
LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS
CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL
MONOTERAPIA
DUPLATERAPIA
TRIPLATERAPIA
Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte
xlvi
434 Consideraccedilotildees eacuteticas
Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham
identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento
Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito
Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)
44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa
Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os
criteacuterios abaixo
441-Criteacuterios de inclusatildeo
a Indiviacuteduos maiores de 18 anos
xlvii
b Ambos os gecircneros
c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I
d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs
medicamentos logo em seu primeiro tratamento
e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis
meses
442 - Criteacuterios de exclusatildeo
a - Gestantes
b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico
(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)
e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia
antiretroviral
Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)
Coinfecccedilatildeo hepatite B C
xlviii
443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas
previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram
fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias
444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30
de setembro de 2005
445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram
participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
446 ndash Definiccedilotildees
Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por
apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis
jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste
microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento
especiacutefico para esta doenccedila
Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas
agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo
xlix
fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de
cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta
Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel
medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato
do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do
reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou
Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta
Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)
Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos
linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3
447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute
meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga
horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS
Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante
o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos
colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria
Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa
(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)
l
448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na
pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico
assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas
de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo
AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia
para PCP
Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e
em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do
termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi
preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista
semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)
O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram
ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia
antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame
fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio
Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e
hemograma completo e plaquetas
A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por
citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi
determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor
HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o
li
ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou
os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3
Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os
laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram
Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF
(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no
DF
Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60
dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos
T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames
Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos
pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do
programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita
pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de
Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve
interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da
Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)
449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais
seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm
atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso
lii
eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou
natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram
avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)
4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram
acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute
1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no
estudof
liii
CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)
Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares
No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP
PRIMEIRO ATENDIMENTO
O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso
Assinatura do termo de consentimento
CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E
LABORATORIAIS
AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA
PCP
ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)
Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa
4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e
clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo
A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar
dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo
de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu
liv
tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se
recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado
pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito
Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II
4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva
dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e
porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas
meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ
[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo
Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para
penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que
natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo
VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral
indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes
que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum
momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles
que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os
diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que
natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o
inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos
lv
linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores
absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas
A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil
categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores
de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase
reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees
oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -
quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que
5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de
Fisher (61)
No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi
assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson
A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada
mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e
a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank
Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor
limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)
As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows
lvi
5 RESULTADOS
51 - 1 ordf ETAPA
511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal
Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos
para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes
preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam
informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo
para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As
outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1
lvii
Tabela 1 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids
atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre
1984 a 2002
CARACTERIacuteSTICAS
N ()Gecircnero ndash Masculino
Feminino
778 (678)
369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Figura 3c
lviii
Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico
positivo para o HIV
512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos
pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200
ceacutelulasmmsup3
Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no
momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que
151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)
pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em
179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do
iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)
lix
1147PACIENTES
755ASSINTOMAacuteTICOS
658
392SINTOMAacuteTICOS
342
286CANDIDIacuteASE
ORAL
64PNEUMOCISTOS
E
5CRIPTOCOCOSE
19TOXOPLASMOSE
18CITOMEGALO
VIROSE
Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os
assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e
somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a
terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral
gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias
e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias
lx
Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na
eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV
lxi
755Pacientes
assintomaacuteticos
425Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + gt200
151Contagem de
Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200
179Sem contagem de
Linfoacutecitos T CD4 +
Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992
(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela
3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no
primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462
(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3
(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de
ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =
3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)
coacutepiasml
Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em
Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
85 (563)
66 (437) Estado civil
Solteiro
69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)
lxii
Tabela 3 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151
pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal
CARACTERIacuteSTICAS
ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
9462 plusmn 6215
90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
237 58594 plusmn 333 4365
115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q1-Q3)
54 plusmn 55
50 (43 ndash 54)
Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral
Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200
ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)
O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira
consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um
inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia
(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda
tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)
Tabela 4 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
lxiii
antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito
Federal2
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL INICIAL
MONO
TERAPIA
N = 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
TRIPLA TERAPIA
N = 88
Data do inicio da terapia
3091990 a
26021996
02051995 a
2952000
14021996 a
27012002
Gecircnero n
Feminino
Masculino
13
26
10
14
43
45
Idade em anos
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
35 plusmn 8
33 (29-39)
37 plusmn 9
35 (31-43)
38 plusmn 9
38 (32-45)Contagem de CD4 inicial
(celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
109 plusmn 61
120 (43 -166)
96 plusmn 59
98 (43 -141)
88 plusmn 63
80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q 25 e 75)
49 plusmn 097
51 (4 ndash 57)
48 plusmn 1
5 (4 -55)
48 plusmn 082
5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia
antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)
tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga
viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)
No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)
houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do
lxiv
tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao
tratamento (Tabela 5)
Tabela 5 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio
da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia
antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal
INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA
APOacuteS TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
MONO
TERAPIA
N= 39
DUPLA
TERAPIA
N= 24
HAART
N = 88
Total
N=151n () n () n () n ()
Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)
lxv
Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2
No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em
relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se
diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X
HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela
terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)
Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da
contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente
diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com
mono dupla ou HAART (Figura 6)
lxvi
HAARTduplaterapiamonoterapia
Terapia antiretroviral inicial
200
150
100
50
0
Valo
r dos
linf
oacutecito
s T
CD
4+ in
icia
lN = 14 N = 7
N = 8
Mediana = 1115
p25 = 45
p75 = 155
Mediana = 50
p25 = 225
p75 = 1475
p75= 90
Mediana = 40
p25 = 105
Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no
estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0
Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93
pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia
este relato
Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8
(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila
foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila
estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia
(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha
lxvii
sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela
6 )
Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a
introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes
vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)
Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo
oportunista apoacutes
TARVp
Profilaxia primaacuteriaSIM
n
NAtildeO
nP
Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p
52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA
Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo
foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005
A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras
caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados
no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8
lxviii
Tabela 8 Caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids
classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho
2002 ndash setembro 2005
CARACTERIacuteSTICAS
N ()
Gecircnero ndash Masculino
Feminino
68 (739)
24 (261) Estado civil
Solteiro
Casado
Separado
Viuacutevo
53 (576)
29 (315)
8 (87)
2 (22)
lxix
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV
Homossexual
Heterossexual
Transfusatildeo de sangue e derivados
46(50)
45(489)
1 (11)
Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
12576 plusmn 478
1295 (7875 ndash 172)Carga viral inicial (logml)
Meacutedia plusmn DP
Mediana (Q)
49 plusmn 077
51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75
521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA
DE PNEUMOCISTOSE
Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo
relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas
informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +
trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta
(Tabela 11)
Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo
aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia
ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como
lxx
terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam
sem praticar a posologia correta (Tabela 11)
Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por
terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de
pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a
indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)
Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes
alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia
gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela
910)
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa
lxxi
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica
Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL
sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa
Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348
pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos
e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam
receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a
medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)
lxxii
Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra
pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade
Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF
522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO
ANTIRETROVIRAL
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram
diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo
que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era
do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute
lxxiii
3480
30
1200
INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA
NAtildeO QUIS TOMAR
o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs
grupos eram similares (Tabela 11)
Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n= 23)
Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia
(n= 37)
Grupo sem adesatildeo
(n= 32)
Valor de P
Testeaplicado
Idade em anos Mediana (Q1-Q3)
Gecircnero - n () Masculino Feminino
Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo
Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue
Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses
42 (38 ndash 52)
18 (783)5 (217)
12 (522)10 (435) 1 (43) 0
12 (522)10 (435)1 (43)
18 (3-61)
37 (33-415)
30 (811)7 (189)
19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)
20 (541)17 (459)0
15 (15-47)
36(32-415)
20 (625)12 (375)
22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)
14 (438)18 (563)0
26(3-49)
0011
019
033
063
052
909sup1
333sup2
222sup2
090sup2
130sup1
lxxiv
As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas
imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de
linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral
proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de
protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de
uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)
lxxv
Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo
com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo
(n = 23)
Grupo que natildeo recebeu a profilaxia
( n = 37)
Grupo sem adesatildeo
( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)
132(96-172)
115(665-1805)
137(77-170)
054 121sup1
Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108
(62-151)84(45 -116)
82(55-143)
042 172sup1
Carga viral inicial (log10) Media DP
507051
49091
50078
082 039sup1
Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()
13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2
Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2
Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1
sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa
aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos
lxxvi
foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior
que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo
observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu
dois logs em tempos similares (Tabela 13)
Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a
profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo
com adesatildeo(n = 23)
Grupo que natildeo tomou( n = 37)
Grupo sem adesatildeo( n = 32)
Valor de P
Teste aplicado
Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)
28 (7 ndash 40)
24(20-335)
245(2 ndash 41)
015 3762
Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408
Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1
00 ndash 727
00 ndash 463
00 ndash 576
Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 (2 ndash 27)
5 ( 2 - 9)
55 (2 ndash 19)
071 0682
Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)
4 ( 2 ndash 28)
4 (3 ndash 65)
4 (2 ndash 20)
073 0612
sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas
Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200
ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e
20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se
indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi
lxxvii
reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave
HAART
Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de
peso (mediana de 74 kg)
Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute
alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre
os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento
(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T
CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5
meses nos 92 pacientes
20151050
tempo em meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sem adesatildeo-censurado
com adesatildeo-censurado
sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo
profilaxia
lxxviii
302520151050
meses que o CD4gt200
10
08
06
04
02
00
Prob
abili
dade
acu
mul
ada
de s
obre
vivecirc
ncia
sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo
profilaxia
Figura 47 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com
HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave
quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0059 grau de liberdade= 2 p =
0971
Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005
Overall Comparisons
Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971
Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia
lxxix
6 DISCUSSAtildeO
Este trabalho foi dividido em duas etapas
etapa
A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma
seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e
epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus
HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de
tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do
CDC1992(Anexo I)
Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco
de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios
para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande
quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo
Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os
meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees
desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de
busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200
prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano
conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a
lxxx
disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do
paciente para os mais novos
Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21
em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do
Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da
mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para
solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu
com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a
neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)
que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo
A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de
297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o
trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica
e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras
formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa
Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a
proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na
classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos
populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm
lxxxi
os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e
col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3
Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125
dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como
A3(62)
Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de
aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147
pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do
Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21
A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga
viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato
necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso
Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)
Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por
grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia
de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120
ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80
ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi
uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram
em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins
nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de
linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371
lxxxii
ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos
demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees
sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais
precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e
resultados dos exames mais rapidamente
No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos
trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi
estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando
comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto
evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com
vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees
oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia (14 28 6465)
Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151
prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia
informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais
elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de
195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult
and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria
de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV
Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de
profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores
lxxxiii
associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes
atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo
prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas
(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela
seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente
administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle
viroloacutegico
A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato
por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro
relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do
trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral
nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto
informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram
infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente
dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e
profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP
Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis
resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se
ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato
Discussatildeo da segunda etapa
lxxxiv
A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados
pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos
a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A
entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a
instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam
reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o
periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP
Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos
formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os
pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto
os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave
profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral
instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a
HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo
Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para
PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e
121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col
(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em
10
As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes
mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral
lxxxv
sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao
sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo
HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol
chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)
A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave
profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia
(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave
profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col
(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais
jovens tambeacutem aderiram menos
Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o
nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este
grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia
Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos
infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por
muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem
informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro
contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um
importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)
Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo
progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos
natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV
lxxxvi
especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo
das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do
hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T
especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente
(E74)
Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando
apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV
segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo
progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de
131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos
procuram
No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior
(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha
contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo
recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de
linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
lxxxvii
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo
houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral
com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de
transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al
2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra
o Pneumocystis jiroveci
Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de
desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao
grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta
potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A
densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a
incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar
agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e
col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como
profilaxia primaacuteria
A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta
potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune
foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4
natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de
seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral
lxxxviii
tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle
viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco
independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP
Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para
conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a
contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia
antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos
de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento
profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta
evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes
em estaacutedio A3
7 CONCLUSAtildeO
bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes
assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que
lxxxix
procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia
DF foi de 131
bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta
foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais
frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose
citomegalovirose e criptococose
bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa
nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART
quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou
dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma
de coorte
Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo
escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP
bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci
foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3
xc
bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave
profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a
seguir alergia (304)
bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave
profilaxia contra PCP
bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP
HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor
de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema
antiretroviral
bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos
bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV
ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave
profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e
os que natildeo tomaram
xci
A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a
restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir
neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro
estudo controlado
Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral
pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes
pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e
exames complementares disponiacuteveis
xcii
8 ndash Resumo
Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda
por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de
identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de
indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes
virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo
do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de
referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda
etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente
pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030
de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo
agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila
Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes
soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes
1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados
demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e
55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e
quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363
eram heterossexuais
Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado
entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755
pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos
Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease
oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)
toxoplasmose citomegalovirose e criptococose
xciii
Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem
de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi
realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados
em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e
43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e
150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000
e 270000) coacutepiasml
Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia
antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a
2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de
transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de
transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia
antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)
desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento
antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando
mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo
oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose
Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes
acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes
23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37
(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo
a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica
alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta
nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente
recusou a tomarquis ar
Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia
contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que
os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)
xciv
imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral
inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)
Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de
PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve
melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs
grupos em tempos similares ((log rank p= 097))
ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste
trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200
ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)
poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar
limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que
natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria
suficiente para esse grupo de pacientes
9- Abstract
This work has been performed in two stages For the first stage a
descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to
identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population
of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients
undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of
xcv
1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid
Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment
located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study
that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period
ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence
evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis
against such disease
During the first stage 1318 patient records from HIV-positive
patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)
fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age
was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the
individuals were single As to what regards risk behavior 417 were
homosexuals and 363 were heterosexuals
The patients had their first ELISA test for HIV performed between
1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of
examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)
were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was
oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)
Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis
Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte
count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was
not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In
these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+
lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and
the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)
copiesml
All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in
dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to
2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse
xcvi
transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse
transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the
scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during
the first antiretroviral treatment A significant difference was observed
between the groups using monodouble therapy and those using HAART
(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP
For the second stage of this work 92 patients were included from
July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with
HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were
exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45
patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients
(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did
not
As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)
presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37
patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing
adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric
intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or
during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive
pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)
the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly
or refused to do so
The three study groups classified according to adhesion to
prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower
adhesion identified among younger patients As to what regards
epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)
immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)
characteristics the three groups were similar (p lt 005)
xcvii
During the monitoring of patients there was no episode of PCP All
three groups were monitored for similar periods There was immunological
improvement and reduction of viral load in two logs within the three
groups during similar periods (log rank p=097)
Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+
lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-
characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed
that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are
necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3
or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for
this group of patients
+ +
Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado
como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos
xcviii
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cviii
cix
11 ANEXOS
ANEXO I
Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3
Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda
Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica
Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200
cx
bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo
normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs
bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando
linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV
cxi
ANEXO II
FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________
CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________
CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________
cxii
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF
Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos
Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955
Paciente Testemunha
cxiii
Local e data
cxiv
ANEXO IV
AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA
FICHA nordm2
1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO
2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO
3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO
4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO
5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________
____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO
7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________
QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________
QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________
8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________
9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________
10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO
cxv
ANEXO V
FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________
CV ________ ________ ________ ________ _________ ________
LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________
DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______
HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________
HB ________ ________ ________ ________ _________ ________
LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________
PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________
TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________
cxvi
TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________
PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA
ANEXO VI
cxvii
- CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR
- CARGA VIRAL DATA VALOR LOG
- ANEXO III
- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA
-
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