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Unidade de Ensino de Medicina Física e de Reabilitação

Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa

Dor em Medicina Física e de Reabilitação

Dor

Experiência sensorial e emocional desagradável,

associada a uma lesão tecidular real ou potencial, ou que

é vivida como tal

International Association for the Study of Pain (IASP), 1994

Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27

Dor

Perturbações do sono

Ansiedade Depressão

Défice funcional

• Desempenha um papel protector

• Em geral, identifica-se uma agressão

• Não tem um papel protector

• Deteriora a saúde e a funcionalidade

Dor aguda

Agressão

Dor crónica

≥3–6 meses

Dor causada por lesão tecidular (musculo-

esquelética, cutânea ou visceral)

Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999.;11-57

Dor nociceptiva

Dor nociceptiva

Experiência sensorial, traduzindo-se numa resposta de

neurónios sensoriais periféricos específicos (nociceptores)

a estímulos nóxicos (nocivos)

Habitualmente, a região dolorosa situa-se no local da

lesão

Dor nociceptiva

Pode ser crónica, mas geralmente é transitória,

desaparecendo após cura dos tecidos lesados

Responde aos analgésicos “convencionais”

Frequentemente descrita como latejante, moinha ou

rigidez

Activação de nociceptores locais

Nervoperiférico

Medula espinhalLesão tecidular

Informação ascendente

Dor nociceptiva crónica

Percepção da dor

Modulaçãodescendente

Dor Neuropática

Dor iniciada ou causada por disfunção ou Dor iniciada ou causada por disfunção ou

lesão primária do sistema nervoso central ou lesão primária do sistema nervoso central ou

periférico (incluindo o sistema nervoso periférico (incluindo o sistema nervoso

autónomo)autónomo)

International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology

Dor neuropática

Frequentemente descrita

como “descarga”, “choque

eléctrico” ou “queimadura”

Muitas vezes associada a

“formigueiro” ou “dormência”

The Journal of Pain, Vol 8, No 2 (February), 2007: pp 118-126

Dor neuropática

A região dolorosa não se situa, necessariamente, no local

da lesão; a dor ocorre no território nervoso da estrutura

afectada (nervo, raiz, medula espinal, cérebro)

Quase sempre uma situação crónica (por exemplo

nevralgia pós-herpética ou dor pós-AVC)

Fraca resposta aos analgésicos “convencionais”

Exemplo de dor neuropática:lesão do nervo cubital após fractura óssea

Nervo Cubital

Nociceptores periféricos

Informação ascendente

Modulação descendente

Lesão nervosa

Percepção da dor

Impulsos gerados no nervo cubital

Medula espinhal

Lesão

Dor neuropática

Exemplos

Neuropatia diabética

periférica (NDP)

Lesão nervosa pós-cirurgia

Nevralgia pós-herpética

(NPH)

Radiculopatia lombar

Dor pós-AVC

Descritores frequentes

“Descarga”

“Choque eléctrico”

“Queimadura”

“Formigueiro”

“Dormência”

AVC’s

Lesões vértebro-medulares

Esclerose múltipla

Neoplasias

Dor neuropática – causas centrais

Traumáticas: cirurgia, encarceramento do nervo, amputação

Metabólicas: Diabetes Mellitus, urémia

Infecciosas: Herpes Zoster, VIH

Tóxicas: quimioterapia, alcoolismo

Vasculares: Lupus Eritematoso, Poliarterite Nodosa

Nutricionais: niacina (ácido nicotínico), tiamina (vit. B1), piridoxina

(vit. B6)

Neoplasias: metástase, infiltração

Dor neuropática – causas periféricas

Dor espontânea Sensação dolorosa sem estímulo evidente

Alodínia Resposta dolorosa a um estímulo habitualmente não doloroso (toque, movimento, frio, calor)

Hiperalgesia Resposta aumentada a um estímulo habitualmente doloroso (frio, calor, picada)

Disestesia Sensação desagradável, espontânea ou evocada (por exemplo sensação de descarga)

Parestesia Sensação anormal não desagradável, espontânea ou evocada (por exemplo sensação de formigueiro, zumbido, vibração)

Dor neuropática – sintomas “positivos”

Hipoestesia Diminuição da sensibilidade a estímulos, excluindo os sentidos especiais (por exemplo: toque, dor)

Anestesia Perda total de sensibilidade

Analgesia Ausência de dor em resposta a estímulos habitualmente dolorosos

Hipoalgesia Diminuição da dor em resposta a estímulos habitualmente dolorosos

Dor neuropática – sintomas “negativos”

A geração da dor A geração da dor

neuropática ocorre ao nível neuropática ocorre ao nível

do próprio sistema de do próprio sistema de

transmissão da dor, com transmissão da dor, com

envolvimento de fibras envolvimento de fibras AβAβ, ,

AδAδ e e CC

Função do nervo

EstímuloAferente primário

Sensação

Normal

Inócuo, mecânico Aβ Toque normal

Nociceptivo, (mecânico, térmico

ou químico)

NociceptoresAδ, C

Dor “normal”

Diminuida

Inócuo, mecânico Aβ Hipostesia táctil

Nociceptivo, (mecânico, térmico

ou químico)

Nociceptores Aδ, C

Hipoalgesia mecânica, ao calor ou frio

Aumentada

Inócuo, mecânico Aβ alodínia

Nociceptivo, (mecânico, térmico

ou químico)

Nociceptores Aδ, C

Hiperalgesia mecânica, ao calor ou frio

Adaptado de: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4 th Ed. 1999.;165-182

Dor neuropáticaDor Nociceptiva

Dor Mista Dor neuropáticaDor Nociceptiva

Dor mista ou combinada

A coexistência dos dois tipos de dor tem sido referida

como estado de dor “mista” ou “combinada” e pode

surgir em múltiplas situações, tais como síndrome do

canal cárpico, dor lombar associada a radiculopatia e

dor neoplásica

O seu tratamento efectivo requer uma abordagem

terapêutica abrangente, para aliviar as componentes

nociceptiva e neuropática da dor

Activação dos nociceptores periféricos –componente nociceptiva da dor

Compressão e inflamação da raíz nervosa –componente neuropática da dor

Exemplo de dor mista:hérnia discal com radiculopatia

Dor não localizada: referida ou radicular?

Em geral, a dor nociceptiva é localizada; porém, quando a lesão ocorre em estruturas profundas, a dor pode ser referida

A dor referida é uma dor nociceptiva descrita pelos doentes como: dor “aborrecida”, “latejante” ou “moinha”

A dor radicular é uma dor neuropática descrita pelos doentes como “descarga”, “choque eléctrico” ou “queimadura” e muitas vezes associada a “formigueiro” e “dormência”

SimNão

Confirmação do diagnóstico iniciar tratamento

para dor neuropática

Abordagem “dos 3L” no diagnóstico diferencial

Sim

NãoIdentificar a lesão/

disfunção do sistema nervoso responsável

Considerar tratamentoConsiderar envio a

consulta de referência

Sim

Não

Provável dor nociceptiva

Detecta alteraçõessensoriais com os

‘testes de cabeceira’?

Os descritores verbaissão sugestivos de DNe?

Referenciação da Dor Neuropática (Finnerup et al., 2007)

Complexidade

Moderada

M.G.F.

Baixa Elevada

M.G.F. C.DorM.G.F.

Ort.

M.F.R.

C.Dor

Psiq.

Neur.

Ort.

M.F.R.

Neur.

Psiq.

Direcção Geral da SaúdeCircular Normativa nº 9, de 14 de Junho de 2003

Registo sistemático da intensidade da dor

Utilização para registo de escalas validadas

Escalas de intensidade da dor

Escala visual analógica

Escala numérica

Escala qualitativa

Escala de faces

Avaliação clínica da dor

Intensidade

Distribuição

Qualidade

Limiar de tolerância

Comportamento

Evolução temporal

Sono

Fadiga

“Stress”

Suporte social

Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação

Tratamento Farmacológico

Agentes Físicos

Massagem

Cinesiterapia

Hidroterapia/Balneoterapia

Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação

Intervenção em casos seleccionados

Hierarquização do acesso ao tratamento

Monitorização dos resultados

Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação

Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração

funcional

Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação

Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração

funcional

Nunca esquecer que...

“...dor é quando o doente diz que dói !”