uma tradição no desenvolvimento de soluções para melhorar...
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Tratamento CardiopulmonarG
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Uma tradição no desenvolvimento de soluções para melhorar os cuidados e o tratamento das pessoas gravemente doentes
Desde a introdução do cateter Swan-Ganz, no início dos anos 70, a Edwards Lifesciences tem parcerias com médicos para desenvolver produtos e sistemas que melhoram os cuidados
e o tratamento das pessoas gravemente doentes. O que resultou em uma extensa linha de ferramentas para monitoramento hemodinâmico incluindo cateteres, sensores e monitores de cabeceira para pacientes, construindo este padrão ouro na Medicina de Cuidados Intensivos.
Os médicos de tratamentos intensivos em todo o mundo têm usado produtos Edwards para tratar clinicamente mais de 30 milhões de pacientes. Os produtos de monitoramento
hemodinâmico, como o cateter Swan-Ganz, o sistema FloTrac e o cateter de Oximetria PreSep, permitem que os médicos tomem decisões rápidas com mais informações, quando tratam
pacientes em ambientes cirúrgicos e de tratamentos intensivos.
Para obter mais instruções, visite:
www.Edwards.com/Education
Edwards Lifesciences LLC · One Edwards Way · Irvine, CA 92614 USA · 949.250.2500 · 800.424.3278 · www.edwards.com
Edwards Lifesciences Europe · Ch. du Glapin 6 · 1162 Saint-Prex · Switzerland · 41.21.823.4300
Edwards Lifesciences (Canada) Inc. · 1290 Central Pkwy West, Suite 300 · Mississauga, Ontario · Canada L5C 4R3 905.566.4220 · 800.268.3993
Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700
Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education
2 º S U P L E M E N T O
Sob receita médica apenas. Consulte as informações completas sobre a prescrição nas instruções de utilização.
Os dispositivos da Edwards Lifesciences colocados no mercado europeu, que cumprem os requisitos essenciais indicados no artigo 3º da Diretiva 93/42/CEE relativamente a dispositivos médicos, apresentam a marcaCE de conformidade.
Edwards, Chandler e Vigilance II são marcas registradas da Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences, o logotipo E estilizado, Advanced Venous Access, AMC Thromboshield, ControlCath, CCOmbo, CO-Set, FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP e VIP+ são marcas registradas da Edwards Lifesciences Corporation e estão registradas na Entidade de Marcas Registradas e Patentes dos Estados Unidos da América.
EGDT e Early Goal-Directed Therapy são marcas registradas do Dr. Emanuel Rivers. Oligon é uma marca registrada de Implemed, Inc. PhysioTrac é uma marca registrada de Jetcor, Inc.
William McGee, Diane Brown e Barbara Leeper são consultores remunerados da Edwards Lifesciences.
©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Todos os direitos reservados. ARxxxx
Este guia de referência é fornecido pela Edwards Lifesciences LLC como um serviço ao pessoal médico. A informação presente neste guia de referência foi compilada a partir da literatura disponível. Embora tenham sido envidados todos os esforços para reportar com fidelidade a informação, os redatores e o editor não se responsabilizam pela exatidão. Este guia não foi previsto para ser, nem deve ser, interpretado como aconselhamento médico. Para qualquer uso, devem ser consultados os guias de informação do produto, folhetos e manuais de funcionamento dos vários medicamentos e dispositivos. Edwards Lifesciences LLC e os redatores rejeitam qualquer responsabilidade decorrente, direta ou indiretamente, do uso de medicamentos, dispositivos, técnicas ou procedimentos descritos neste guia de referência.
Nota: Os algoritmos e protocolos incluídos neste livro são apenas para referência educacional. A Edwards não endossa nem suporta qualquer algoritmo ou protocolo específico. Cabe a cada médico ou instituição selecionar o tratamento mais adequado.
ISBN 978-0-615-27887-2
AgrAdecimentos
Um agradecimento muito especial a Christine Endres pelo seu apoio e dedicação para desenvolver este projeto. Um agradecimento também a Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart e Susan Willig, pela sua orientação e experiência.
RedatoRes da segunda edição
William T. McGee, MD (Médico), MHA (Mestre em Administração Clínica) Diretor – Divisão de Melhoria de Desempenho na UCI Tratamentos Intensivos – Centro Médico de Baystate/
Professor Associado de Medicina e Cirurgia Escola de Medicina, Universidade de Tufts
Jan M. Headley, BS (Bacharel em Ciências), RN (enfermeira diplomada) Diretor de Marketing Clínico e Educação Profissional
Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – América do Norte
John A. Frazier, BS, RN, RRT (Terapeuta Respiratório Registrado) Gerente, Marketing Clínico e Educação
Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – Global
RedatoR da PRimeiRa edição
Peter R. Lichtenthal, M.D. Diretor, Anestesia Cardiotorácica Arizona Health Sciences Center
Universidade do Arizona
G U I A R Á P I D O PA R A
Tratamento Cardiopulmonar
Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education
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autoRes e RevisoRes
Jayne A.D. Fawcett, RGN (Enfermeira geral diplomada), BSc, PgDipEd (Diploma de Educação Pós-graduação), MSc (Mestre em Ciências), PhD (Doutorado) Diretor – Estudos Clínicos Edwards Lifesciences, Tratamentos Intensivos – Global
Diane K. Brown, RN, MSN (Mestre de Ciências em Enfermagem), CCRN (Certificado em Enfermagem de Tratamentos Intensivos) Hoag Memorial Hospital Presbyterian Newport Beach, Califórnia
Barbara “Bobbi” Leeper, MN (Mestre em Enfermagem), RN, CCRN Enfermeira Clínica Especialista - Serviços Cardiovasculares do Baylor University Medical Center Dallas, Texas
André Luiz Pinto, MD, TSA/SBA (Médico Anestesiologista,Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia) Especialista em Educação Clínica Edwards Lifesciences - São Paulo, Brasil
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guia RáPido PaRa tRatamentos CaRdioPulmonaRes
infoRmação ClíniCa Relevante destinada ao médiCo de tRatamentos intensivos
Em 1998, foi publicado o primeiro Guia Rápido para Tratamentos Cardiopulmonares. O objetivo do Guia Rápido foi disponibilizar uma referência pronta para o monitoramento hemodinâmico e avaliação da oxigenação das pessoas gravemente doentes. Até hoje, já foram disponibilizadas mais 100.000 cópias da versão original a médicos de terapia intensiva em todo o mundo.
Esta 2ª edição do Guia Rápido reflete a prática atual e as mudanças na tecnologia. A terapia intensiva deixou de ser um local fechado entre quatro paredes.
Atualmente, os pacientes graves são tratados em diversas áreas do hospital — especialmente porque a população de pacientes envelhece e a gravidade aumenta. Nos últimos 10 anos, as técnicas de monitoramento menos invasivas tornaram-se parte dos procedimentos de avaliação e tratamentos de rotina. As sequencias de decisão e os algoritmos que utilizam parâmetros de monitoramento fisiológicos tem sido publicados e são utilizados na prática diária.
Nesta edição, a ordem do índice reflete os conceitos atuais em estratégias de avaliação e melhorias da tecnologia que permitem monitorar o paciente. Além disso, as seções pertinentes do Guia Rápido para o Acesso Venoso Central foram incluídas para tornar esta edição um guia de referência mais abrangente.
O Guia Rápido está organizado em seções que se baseiam em uma filosofia fisiológica. A primeira seção inicia-se com uma revisão de fornecimento e consumo de oxigênio, incluindo as determinantes, implicações de um desequilíbrio e as ferramentas de monitoramento disponíveis.
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As técnicas de monitoramento básico, incluindo as tecnologias de monitoramento minimamente invasivas e os parâmetros hemodinâmicos funcionais, são apresentadas nas seções seguintes. Os avanços na tecnologia permitiram técnicas menos invasivas ou minimamente invasivas, tanto na avaliação do débito cardíaco como da saturação venosa de oxigênio. São disponibilizadas sequências de decisão publicadas que aplicam o uso de parâmetros obtidos por meio de tecnologias menos invasivas.
As seções subsequentes apresentam técnicas de monitoramento avançado, incluindo o cateter Swan-Ganz, que tem sido a marca da mudança na prática de tratamentos intensivos desde o início dos anos 1970. Os cateteres abrangem desde um cateter de dois lúmenes até ao cateter “tudo em um” que disponibiliza ao médico uma pressão contínua, um débito cardíaco contínuo, volumes endo-diastólicos contínuos e oximetria venosa contínua. Muitos pacientes graves necessitam deste tipo de monitoramento avançado e contínuo; e com a aplicação das sequências de decisão adequadas, os tratamentos dos pacientes podem ser melhorados.
Devido a prática de tratamentos intensivos e as suas tecnologias afins estarem sempre modificando e melhorando, o Guia Rápido não foi concebido para lidar com todos os aspectos e necessidades neste setor. Pelo contrário, foi escrito para disponibilizar uma referência rápida que possa ajudar o médico a prestar os melhores tratamentos possíveis aos pacientes graves.
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guia RáPido PaRa tRatamento CaRdioPulmonaR
índiCe
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Fornecimento de Oxigênio ......................................................................3 Consumo de Oxigênio ............................................................................4 Utilização de Oxigênio ............................................................................5 Relações VO2 / DO2 .................................................................................6 Anatomia Funcional ................................................................................7 Artérias e Veias Coronárias .....................................................................8 Ciclo Cardíaco ......................................................................................10 Perfusão da Artéria Coronária ...............................................................12 Definição do Débito Cardíaco ...............................................................13 Definição e Medições de Pré-carga .......................................................14 Lei de Frank-Starling Curvas de Complacência Ventricular Definição e Medições de Pós-carga .......................................................16 Definição e Medições de Contratilidade ................................................17 Grupo de Curvas da Função Ventricular Testes da Função Pulmonar ...................................................................19 Equilíbrio Ácido-Base ............................................................................20 Curva da Dissociação de Oxihemoglobina .............................................21 Equações da Troca de Gás Pulmonar .....................................................22 Derivação Intrapulmonar ......................................................................23
MONITORAMENTO BÁSICO
Monitoramento da Pressão Fisiológica ..................................................26 Componentes de um Sistema de Medição da Pressão Fisiológica ...26 Melhores práticas para a Instalação de um Sistema de Medição da Pressão Fisiológica para Monitoramento Intravascular ............27 Melhores práticas para Nivelar e Zerar um Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica ..............................................................29 Melhores práticas para Manter o Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica ......................................................................30 Impacto de um Nivelamento Inadequado nas Leituras de Pressão ..31 Fidelidade de Forma de Onda e Resposta Ideal de Frequência ........32 Sistemas de Monitoramento de Pressão .........................................33 Determinação da Resposta Dinâmica .............................................34 Teste da Onda Quadrada ...............................................................36 Técnica de Medição .......................................................................37 Monitoramento Intra-arterial .........................................................38 Acesso Venoso Central .........................................................................40 Tipos de Dispositivos de Acesso Venoso Central .............................40
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Aplicações, Contra-indicações e Complicações ..............................41 Especificações do Cateter Venoso Central ......................................44 Designações de Lúmen e Taxas de Infusão .....................................46 Diminuição de Infecção .................................................................47 Introdutores como uma Linha Central ............................................48 Locais de Inserção .........................................................................50 Colocação da Ponta do Cateter .....................................................52 Monitoramento da Pressão Venosa Central....................................53 Forma de Onda Normal PVC ..........................................................54
MONITORAMENTO AVANÇADO MINIMAMENTE INVASIVO
Algoritmo do Sistema FloTrac ................................................................58 Configuração do Sistema de Sensor FloTrac ..........................................64 Configuração e Zeragem do Monitor Vigileo ........................................66 Variação do Volume Sistólico (VVS) .......................................................68 Algoritmo VVS FloTrac/Sistema Vigileo .................................................74 Hidratação Vigorosa e FloTrac/Sistema Vigileo ......................................75 Fisiologia de Oximetria Venosa e Aplicações Clínicas .............................77
CATETERES SWAN-GANZ – TECNOLOGIA AVANÇADA E
PADRÃO
Cateter Padrão Swan-Ganz ...................................................................86 Cateter de Tecnologia Avançada Swan-Ganz ........................................88 Especificações de Cateteres Selecionados Swan-Ganz ...........................93 Cateteres Avançados Swan-Ganz ..........................................................94 Cateteres Padrão Swan-Ganz................................................................98 Base Fisiológica para monitoramento da Pressão da Artéria Pulmonar .103 Pressões de Inserção Normais e Traçadores de Formas de Onda...........106 Tabela de Formas de Onda Anormais ..................................................108 Cateter Swan-Ganz – Localização da Porta e Funções .........................110 Técnicas de Inserção para o Cateter Swan-Ganz .................................111 Formas de Onda de Inserção do Cateter Swan-Ganz ...........................112 Marcas de Distância da Inserção do Cateter ........................................112 Monitoramento Contínuo da Pressão da Artéria Pulmonar ..................113 Resumo das Diretrizes para uma Utilização Segura de Cateteres Swan-Ganz de Artéria Pulmonar ......................................114 Colocação da Zona Pulmonar .............................................................117 Efeitos Ventilatórios em Traçadores da Artéria Pulmonar .....................118 Determinações do Débito Cardíaco .....................................................121 Método de Fick Método de Diluição do Indicador de Corante Método de Termodiluição Curvas de Termodiluição .....................................................................124 Resolução de Problemas - Fatores Chave na Otimização de Determinações de DC de Bolus ........................................................125 Sistema Vigilance II e Swan-Ganz de Tecnologia Avançada ..................126
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Vigilance II Monitor - Instruções Abreviadas para Uso..........................128 Vigilance II Monitor - Resolução de Problemas ....................................133 Referência Rápida VDFVD ...................................................................141 Curvas Idealizadas da Função Ventricular ............................................143 Tabela de Referência do Cateter Swan-Ganz .......................................144
REFERÊNCIA RÁPIDA
Algoritmo do Cateter de Tecnologia Avançada Swan-Ganz .................148 Algoritmo Avançado Minimamente Invasivo .......................................149 Protocolo Objetivado de Cateter Avançado Swan-Ganz ......................150 Protocolo Objetivado Avançado Minimamente Invasivo .......................151 EGDT no tratamento de choque séptico ou sepse ...............................152 Algoritmo Fisiológico usando VVS, IVS e ScvO2 ...................................153 Algoritmo Fisiológico usando VVS e IVS ..............................................153 Edema Pulmonar Agudo, Hipotensão e Algoritmo de Choque ............154 Terapêutica Precoce por Metas (EGDT) em Pacientes Cardíacos Cirúrgicos de Risco Moderado a Elevado ..........................155 Perfis Hemodinâmicos Típicos em Diversas Condições Graves .............156 Tabelas, Classificações, Escalas e Sistemas ...........................................157 Diretrizes ACC/AHA 2004 para Cateter da Artéria Pulmonar e monitoramento da Pressão Arterial ..................................................162 Parâmetros Hemodinâmicos Normais e Valores Laboratoriais ...............164
BIBLIOGRAFIA
Anatomia e Fisiologia .........................................................................170 Monitoramento Básico .......................................................................170 Monitoramento Avançado Minimamente Invasivo...............................172 Cateteres Swan-Ganz – Tecnologia Avançada e Padrão .......................174 Referência Rápida ...............................................................................175
Anatomia eFisiologia
avanço nos tRatamentos intensivos
PoR meio de eduCação Baseada em CiênCia
desde 1972
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Anatomia e Fisiologia
Como garantir que os tecidos recebam o oxigênio adequado e
também que os tecidos sejam capazes de consumir a quantidade
de que precisam, é uma parte importante do modo de avaliação
do paciente grave. Portanto, o objetivo do monitoramento
cardio-respiratório é avaliar os componentes do fornecimento e
consumo de oxigênio e avaliar a utilização de oxigênio ao nível
do tecido. Os parâmetros obtidos a partir do perfil fisiológico
são utilizados para avaliar e otimizar o transporte de oxigênio
para cumprir as necessidades de tecido dos pacientes graves.
A anatomia cardíaca básica, a fisiologia aplicada e a função
pulmonar são todas componentes do fornecimento de oxigênio.
Qualquer ameaça ao processo de equilíbrio do oxigênio do tecido
pode conduzir a uma utilização inadequada ao nível celular. As
estratégias de intervenção são dirigidas a identificar a relação
entre o fornecimento e o consumo de oxigênio para a potencial
eliminação do desenvolvimento de hipoxia do tecido.
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Fornecimento de Oxigênio(DO2 = DC2 x CO x 10)
DO2 é a quantidade de oxigênio distribuído ou transportado para os tecidos em um minuto e é formado pelo índice de oxigênio e pelo débito cardíaco. A adequação do fornecimento de oxigênio depende da troca de gás pulmonar adequada, níveis de hemoglobina, saturação de oxigênio suficiente e débito cardíaco.
Nível de Oxigênio (CO2): quantidade de oxigênio transportado no sangue, tanto arterial como venoso:
(1,38 x Hb x SO2) + (0,0031 x PO2)
1,38: quantidade de O2 que se pode combinar com 1 grama de hemoglobina 0,0031: coeficiente de solubilidade de O2 no plasma*
CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2) Normal 20,1 ml/dl
CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2) Normal 15,5 ml/dl
Fornecimento de oxigênio (DO2): quantidade de oxigênio transportado no sangue para os tecidos. O fornecimento tanto arterial como venoso de O2 pode ser medido:
Fornecimento de oxigênio arterial (DO2): CO x CaO2 x 10 5 l/min x 20,1 ml/dl x 10 = 1005 ml/min†
Retorno de oxigênio venoso (DvO2): CO x CvO2 x 10 5 l/min x 15,5 ml/dl x 10 = 775 ml/min
FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO (D02)[DÉBITO CARDÍACO (DC) X CONTEÚDO DE OXIGÊNIO ARTERIAL (CaO2)]
DÉBITO CARDÍACO (DC)
VOLUME SISTÓLICO
PRÉ-CARGA PÓS-CARGA CONTRATILIDADE
FREQUÊNCIA CARDÍACA
HEMOGLOBINASaO2
Saturação de Oxigênio Arterial
PaO2Tensão de
Oxigênio Arterial
[Volume Sistólico (VS) x Frequência Cardíaca (FC)]CONTEÚDO DE OXIGÊNIO ARTERIAL (CaO2)
[(1,38 x g Hemoglobina x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]
*A capacidade de transporte de oxigênio foi referenciada entre 1,34-1,39.† Presume Hb de 15 gm/dl
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Consumo de Oxigênio
O consumo de oxigênio refere-se a quantidade de oxigênio usada pelos tecidos, ex. troca sistêmica de gás. Este valor não pode ser medido diretamente, mas pode ser avaliado medindo a quantidade de oxigênio fornecida no lado arterial, em comparação com a quantidade no lado venoso.
Consumo de Oxigênio (VO2)
Transporte de Oxigênio Arterial – Transporte de Oxigênio Venoso VO2 = (DC x CaO2) – (DC x CvO2)
= DC (CaO2– CvO2) = DC [(SaO2 x Hb x 13,8) – (SvO2 x Hb x 13,8)] = DC x Hb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)
Normais: 200 – 250 ml/min 120 – 160 ml/min/m2
Nota: 13,8 = 1,38 x 10
CONSUMO DE OXIGÊNIOConsumo de Oxigênio (VO2) = Fornecimento de Oxigênio – Retorno Venoso de Oxigênio
FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO (DO2)[Débito Cardíaco (DC) x
Teor de Oxigênio Arterial (CaO2)](DC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
5 x 20,1 =NORMAL = 1005 ml O2/min
RETORNO VENOSO DE OXIGÊNIO[Débito Cardíaco (DC) x
Teor de Oxigênio Venoso (CvO2)](DC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
5 x 15,5 =NORMAL = 775 ml O2/min
VO2 = DC x (CaO2 – CvO2) x 10VO2 = DC x Hgb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)
VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (0,99 - 0,75)NORMAL = 200 – 250 ml O2/min
CONDIÇÕES E ATIVIDADES QUE ALTEREM A DEMANDA E VO2
Febre (em graus Celsius) 10% Aspiração 40%
Tremores 50-100% Procedimento pós-operatório 7%
Aspiração ET 7-70% SFMO (Sin. Falência Multipla Órgãos) 20-80%
Sepse 50-100% Mudança de curativo 10%
Visita 22% Banho 23%
Mudança de Decúbito 31% Raio-X Pulmonar 25%
Pesagem em balança suspensa 36%
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Outros Parâmetros de Avaliação para Utilização de OxigênioDiferença de Oxigênio Arterial-Venoso Ca – v O2: normalmente 5% vol 20% vol – 15% vol = 5% volNota: % Vol ou ml/dl
Relação de extração de oxigênio O2ER: normalmente 22 – 30% O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100 CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6 O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4%
Índice de extração de Oxigênio Oximetria dupla estima a relação de extração de oxigênio. Avalia a eficiência da extração de oxigênio. Reflete a reserva cardíaca para aumentos na demanda de O2. Intervalo normal é de 20%–30%. O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75) O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2%
DC vs SvO2 Correlações SvO2 reflete o equilíbrio entre a administração de oxigênio e a relação de utilização com a equação de Fick. VO2 = C(a – v)O2 x DC x 10 DC = VO2 / C(a – v)O2 C(a – v)O2 = VO2/ (DCx10) S(a – v)O2 = VO2/ (DCx10)
Quando a equação de Fick é reorganizada, as determinantes de SvO2 são os componentes do fornecimento e consumo de oxigênio: Se SaO2 = 1,0; então SvO2 = CvO2 / CaO2 SvO2 = 1 – [VO2 / (DC x 10 x CaO2)] SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10
Assim, SvO2 reflete as mudanças na extração de oxigênio e o equilíbrio entre DO2 e VO2.
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Relações VO2 /DO2 A relação entre fornecimento de oxigênio e consumo pode
ser teoricamente traçada em uma curva. Como normalmente a quantidade de oxigênio fornecida é aproximadamente quatro vezes a quantidade consumida, a quantidade de oxigênio necessária é independente da quantidade fornecida. Isto é a porção independente da curva de fornecimento. Se o fornecimento de oxigênio diminuir, as células podem extrair mais oxigênio de modo a manter os níveis normais de consumo de oxigênio. Quando os mecanismos compensatórios se tiverem esgotado, a quantidade de oxigênio consumido depende agora da quantidade fornecida. Esta porção do gráfico é chamada dependente do fornecimento.
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A dívida de oxigênio ocorre quando o fornecimento de oxigênio é insuficiente para cumprir as necessidades do organismo. A implicação deste conceito é que o fornecimento adicional de oxigênio deve ser implantado para “repagar” a dívida, assim que esta ocorrer.
Fatores que Influenciam a Acumulação da Dívida de O2
Demanda de Oxigênio > Oxigênio Consumido = Dívida de Oxigênio Fornecimento de Oxigênio Diminuído Extração de Oxigênio Celular Diminuída Demandas de Oxigênio Aumentada
Assim que a extração de O2 for maximizada, o VO2 se torna dependente de DO2 VO2 normalmente 25% do DO2;
Tecidos usam o que eles precisam. Se o DO2 diminuir O2 ER aumenta de acordo com a demanda do tecido; forneça reserva de O2
Região dependente de O2 Região independente de O2
ml/min Débito de O2
TEMPO
Porcentagem de retorno
RELAÇÃO NORMAL CONCEITO DA DÍVIDA DE OXIGÊNIO
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Anatomia FuncionalPara fins de monitoramento hemodinâmico, o lado
esquerdo e direito do coração são diferenciados quanto a função, estrutura e geração de pressão. O leito capilar pulmonar situa-se entre o coração esquerdo e direito. O leito capilar é um sistema complacente com uma elevada capacidade para sequestrar sangue.
O sistema circulatório consiste em dois circuitos em uma série: circulação pulmonar, que é um sistema de baixa pressão com baixa resistência ao fluxo de sangue; e a circulação sistêmica, que é um sistema de alta pressão com resistência alta ao fluxo de sangue.
DIFERENÇAS ENTRE CORAÇÃO DIREITO E ESQUERDO
ESTRUTURAS ANATÔMICAS
Coração Direito Coração Esquerdo
Recebe sangue desoxigenado Recebe sangue oxigenado
Sistema de baixa pressão Sistema de alta pressão
Bomba de volume Bomba de Pressão
VD fino e forma em crescente VE espesso e forma cônica
Perfusão coronária bifásica Perfusão coronária durante a diástole
Circulação Pulmonar
Ventrículo Esquerdo
Artéria Pulmonar
Válvula Pulmonar
Ventrículo Direito
Veia Pulmonar
Brônquios
Alvéolos
Válvula Mitral
Átrio Direito
Válvula Aórtica
Válvula Tricúspide
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Artérias e Veias CoronáriasOs dois maiores ramos das artérias coronárias partem
de cada lado da raiz aórtica. Cada artéria coronária situa-se no sulco atrioventricular e está protegida por uma camada de tecido adiposo.
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Maiores Ramos Áreas Alimentadas
Artéria Coronária Direita (ACD) Nodo Sinusal 55%, Nodo AV 90%,
Feixe de His (90%)
Parede livre AD, VD
Porção de IVS
Ramo Posterior Descendente
(Fornecido por ACD ≥ 80%)
Porção de IVS
Aspecto diafragmático de VE
Bifurcação da Artéria Coronária Principal Esquerda
Esquerda Anterior Descendente (DAE) Parede esquerda anterior
Porção anterior de IVS
Porção de ventrículo direito
Circunflexa Esquerda (Disponibiliza ramo posterior descendente ≤ 20%)
Nodo Sinusal 45%, AE, nodo 10% AV
Parede de LV lateral e posterior
Veias Coronárias Localizaçao de Drenos Para
Veias Tebesianas Diretamente para os ventrículos esquerdo
e direito
Grande Veia Cardíaca Seio Coronário no AD
Veias Cardíacas Anteriores AD
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ARTÉRIAS CORONÁRIAS
VEIAS CORONÁRIAS
O sangue é drenado por ramos das veias cardíacas.
Veia Cava Superior
Veia Cava Inferior
Aorta
Átrio Direito
Tronco Pulmonar
Átrio Esquerdo
Grande Veia Cardíaca
Ventrículo Esquerdo
Ventrículo Direito
O sangue é levado aos tecidos do coração por ramos das artérias coronárias.
Aorta
Tronco Pulmonar
Átrio Esquerdo
Artéria Coronária Esquerda
Ventrículo Esquerdo
Ventrículo Direito
Descendente Anterior Esquerda
Artéria Circunflexa
Veia Cava Superior
Átrio Direito
Artéria Coronária Direita
Artéria Marginal
Artéria Descendente Posterior
O sangue é levado aos tecidos do coração por ramos das artérias coronárias.
O sangue é drenado por ramos das veias cardíacas.
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Ciclo Cardíaco: Correlação Elétrica para Mecânica
O ciclo cardíaco elétrico ocorre antes do ciclo cardíaco mecânico. A despolarização atrial inicia-se a partir do nodo SA. Esta corrente é depois transmitida através dos ventrículos. No seguimento da onda de despolarização, as fibras musculares contraem-se, o que produz a sístole.
A atividade elétrica seguinte é a repolarização que resulta no relaxamento das fibras musculares e produz a diástole.A diferença temporal entre a atividade elétrica e a mecânica chama-se acoplamento eletromecânico ou a fase de excitação-contração. Um registro simultâneo de traçado do ECG e de pressão exibirá a onda elétrica antes da onda mecânica.
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ECG
Despolarização Atrial
Sístole Atrial
«Disparo» Atrial
Sístole Ventricular
Diástole Ventricular
Enchimento Atrial
Despolarização da Abertura
Repolarização Ventricular
AD
VD
CICLO CARDÍACO ELETROMECÂNICO
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Fases do Ciclo Cardíaco Mecânico
1. Fase Isovolumétrica Segue-se ao QRS do ECG Todas as válvulas fechadas A maioria do oxigênio consumido
2. Ejeção Ventricular RápidaVálvula aórtica abreOcorre durante o segmento ST2/3 ou mais do volume de sangue ejetado
3. Ejeção Ventricular ReduzidaOcorre durante a onda “T”Os átrios estão em diástoleProduz uma onda “v” no traçado atrial
1. Relaxamento IsovolumétricoSegue-se à onda “T”Todas as válvulas fechadasA pressão ventricular desce maisA pressão VE passa abaixo da pressão AE
2. Enchimento Ventricular RápidoVálvulas AV abremCerca de 70% do volume de sangue vai para o ventrículo
3. Fase de Enchimento Lento: Fim-Diástole”Kick” AtrialSegue-se à onda “P” durante os ritmos sinusais Ocorre a sístole atrialProduz uma onda “a” nos traçados atriaisO volume remanescente vai para o ventrículo
SÍSTOLE
DIÁSTOLE
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Perfusão da Artéria CoronáriaA perfusão da artéria coronária para o ventrículo esquerdo
ocorre principalmente durante a diástole. O aumento da tensão na parede ventricular durante a sístole aumenta a resistência de tal modo que há muito pouco fluxo de sangue para o endocárdio. Durante a diástole há menor tensão na parede de modo que ocorre um gradiente de pressão que promove o fluxo de sangue através das artérias coronárias esquerdas. O ventrículo direito tem menos massa muscular, e portanto, menos tensão na parede durante a sístole, de modo que devido à menor resistência, há maior fluxo de sangue através da artéria coronária direita durante a sístole. O desempenho VD ideal depende em parte desta perfusão bifásica. Tem de haver uma pressão diastólica adequada na raiz da aorta para que ambas as artérias coronárias possam ser perfundidas.
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Pressão da Raiz Aórtica
Fluxo de Sangue
Coronário
Artéria Coronária Esquerda
Artéria Coronária Direita
Sístole Diástole
PERFUSÃO DA ARTÉRIA CORONÁRIA
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Definição do Débito CardíacoDébito Cardíaco (litros/minuto, l/min): quantidade de sangue
ejetado do ventrículo por minuto. Débito Cardíaco = Ritmo Cardíaco x Volume Sistólico Ritmo Cardíaco = Batimentos/min Volume sistólico = ml/batimento; quantidade de sangue ejetado
para fora do ventrículo em um batimento DC = FC x VS Débito Cardíaco Normal: 4 – 8 l/min Índice Cardíaco Normal: 2,5 – 4 l/min/m2
IC = DC/ASC ASC = Área da Superfície do Corpo Intervalo do Ritmo Cardíaco Normal: 60 – 100 bpm Volume Sistólico Normal: 60 – 100 ml/batimento
Volume sistólico: Diferença entre o volume endo-diastólico (VED) [a quantidade de sangue no ventrículo no fim da diástole] e o volume sistólico final (VSF) [o volume de sangue no ventrículo no fim da sístole]. O VS Normal é de 60 a 100 ml/batimento.
VS = VED – VSF VS também calculado por: VS = DC / FC x 1000Nota: 1000 utilizados para converter l/min em ml/batimento
Quando o volume sistólico é expresso como uma percentagem de volume no fim da diástole, o volume sistólico é referido como a fração de ejeção(FE). Fração de ejeção normal para o VE é de 60 – 75%. A FE normal para o VD é 40 – 60%.
FE = (VS / VED) x 100
Débito cardíaco
Frequência Cardíaca
Pré-carga Pós-carga Contratilidade
Volume sistólico
DETERMINANTES DO DÉBITO CARDÍACO
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Pré-carga – Definição e MedidasPré-carga refere-se à quantidade de estiramento da fibra
miocárdica no final da diástole. Pré-carga refere-se também ao volume no ventrículo no final desta fase. Tem sido clinicamente aceitável medir a pressão necessária para encher os ventrículos como uma avaliação indireta da pré-carga ventricular. A pressão de enchimento atrial esquerdo (PEAE) ou pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) e pressões esquerdas atriais (PAE) têm sido utilizadas para avaliar a pré-carga esquerda ventricular. A pressão direita atrial (PAD) tem sido utilizada para avaliar a pré-carga direita ventricular. Os parâmetros volumétricos (VDFVD) são a medida de pré-carga preferida, pois eliminam a influência da complacência ventricular na pressão.
Pré-carga
PAD/PVC: 2 – 6 mmHg
PDAPP: 8 – 15 mmHg
POAP/PAE: 6 – 12 mmHg
VDFVD: 100 – 160 ml
Lei de Frank–Starling
Frank e Starling (1895, 1918) identificaram a relação entre o comprimento da fibra miocárdica e a força da contração. Quanto maior for o volume diastólico ou o estiramento de fibra no final da diástole, mais forte será a contração seguinte durante a sístole a um limite fisiológico.
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Volume sistólico
Volume Endo-diastólicoComprimento da Fibra Estendida, Pré-carga
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Pressão
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Volume
CURVA DE FRANK–STARLING
Comprimento da Fibra do Volume Endo-diastólico, Pré-Carga
Volume sistólico
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Curvas de Complacência Ventricular
A relação entre o volume endo-diastólico e a pressão endo-diastólica é dependente da complacência da parede do músculo. A relação entre os dois é curvilinear. Com complacência normal, aumentos relativamente grandes em volume criam aumentos relativamente pequenos em pressão. Isto ocorrerá em um ventrículo que não esteja totalmente dilatado. Quando o ventrículo se torna mais completamente dilatado, os menores aumentos em volume produzem maiores aumentos em pressão. Em um ventrículo não complacente, é gerada uma maior pressão com muito pequeno aumento em volume. O aumento da complacência do ventrículo permite grandes modificações em volume com pequeno aumento na pressão.
Complacência NormalA relação pressão/volume é curvilinear:a: Grande aumento em volume =
pequeno aumento em pressão b: Pequeno aumento em volume =
grande aumento em pressão
Complacência diminuída Ventrículo mais rígido, menos elásticoIsquemiaPós-carga aumentadaHipertensãoInotrópicosCardiomiopatias RestritivasPressão intratorácica aumentadaPressão pericardial aumentadaPressão abdominal aumentada
Complacência aumentada Ventrículo menos rígido, mais elásticoCardiomiopatias DilatadasPós-carga diminuídaVasodilatadores
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Volume sistólico
Volume Endo-diastólicoComprimento da Fibra Estendida, Pré-carga
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Volume sistólico
Volume Endo-diastólicoComprimento da Fibra Estendida, Pré-carga
Pressão
Volume
Pressão
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Volume
Volume
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Volume sistólico
Volume Endo-diastólicoComprimento da Fibra Estendida, Pré-carga
Pressão
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Pressão
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Volume
Volume
EFEITOS DA COMPLACÊNCIA VENTRICULAR
Volume
Pressão
Volume
Pressão
Volume
Pressão
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Volume sistólico
Pós-carga
FUNÇÃO VENTRICULAR
Definição e Medidas de Pós-cargaPós-carga refere-se a tensão criada pelas fibras do músculo
miocárdico durante a ejeção sistólica ventricular. Mais vulgarmente, a pós-carga é descrita como a resistência, impedância ou pressão que o ventrículo deve ultrapassar para ejetar o volume de sangue. A pós-carga é determinada por um número de fatores, incluindo: volume e massa de sangue ejetado, o tamanho e a espessura da parede do ventrículo e a impedância da vasculatura. Na condição clínica, a medida mais sensível de pós-carga é a resistência vascular sistêmica (RVS) para o ventrículo esquerdo e resistência vascular pulmonar (RVP) para o ventrículo direito. A fórmula para calcular a pós-carga inclui a diferença do gradiente entre o início ou fluxo de entrada do circuito e o fim ou fluxo de saída do circuito.
Pós-cargaResistência Vascular Pulmonar(RVP): <250 dines/s/cm–5
RVP = PAPM–POAP x 80 DCResistência Vascular Sistêmica (RVS): 800-1200 dines/s/cm–5
RVS = PAM–PAD x 80 DC
A pós-carga tem uma relação inversa com a função ventricular. À medida que aumenta a resistência à ejeção, a força da contração diminui, resultando em um volume sistólico diminuído. À medida que aumenta a resistência à ejeção, ocorre também um aumento no consumo de oxigênio miocárdico.
Pós-carga
Volume sistólico
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Contratilidade – Definição e MedidasInotropismo ou contratilidade refere-se à propriedade
inerente das fibras do músculo miocárdico para encolher independentemente de pré-carga e/ou pós-carga.
As modificações da contratibilidade podem ser traçadas em uma curva. É importante notar que as modificações na contratilidade resultam em mudanças das curvas, mas não na forma básica subjacente.
As medidas de contratilidade não podem ser obtidas diretamente. Os parâmetros de avaliação clínica são sucessivos e todos incluem determinantes de pré-carga e pós-carga.
Contratilidade
Volume sistólico 60 – 100 ml/batimento VS = (DC x 1000)/FC IVS = VS/ASC 33 – 47 ml/batimento/m2
Índice de Trabalho Sistólico Ventricular Esquerdo 50 – 62 g/m2/batimento ITSVE = IVS (PAM – POAP) x 0,0136
Índice de Trabalho Sistólico Ventricular Direito 5 – 10 g/m2/batimento ITSVD = IVS (AP média - PVC) x 0,0136
A: Contratilidade NormalB: Contratilidade AumentadaC: Contratilidade Diminuída
A: Contratilidade NormalB: Contratilidade AumentadaC: Contratilidade Diminuída
Pós-carga
Volume sistólico
Pré-carga
Volume sistólico
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CURVAS DA FUNÇÃO VENTRICULAR
Pré-carga
Volume do Batimento
A: Contratilidade NormalB: Contratilidade AumentadaC: Contratilidade Diminuída
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A: Complacência NormalB: Complacência DiminuídaC: Complacência Aumentada
B A
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Pressão
Volume
Curvas de Complacência
A: Contractilidade NormalB: Contractilidade AumentadaC: Contractilidade Diminuída
A: Contractilidade NormalB: Contractilidade AumentadaC: Contractilidade Diminuída
Pós-carga
Volume sistólico
Pré-carga
Volume sistólico
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C
A: Contractilidade NormalB: Contractilidade AumentadaC: Contractilidade Diminuída
A: Contractilidade NormalB: Contractilidade AumentadaC: Contractilidade Diminuída
Pós-carga
Volume sistólico
Pré-carga
Volume sistólico
B
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C
C
Sequência de Curvas da Função Ventricular
A Função Ventricular pode ser representada por uma sequência de curvas. As características de desempenho do coração podem mover-se de uma curva para outra, de acordo com o estado de pré-carga, pós-carga, contratilidade ou complacência ventricular.
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CURVAS DA FUNÇÃO VENTRICULAR
Pré-carga
Volume do Batimento
A: Contratilidade NormalB: Contratilidade AumentadaC: Contratilidade Diminuída
Volume
PressãoA: Complacência NormalB: Complacência DiminuídaC: Complacência Aumentada
Pós-carga
Volume do Batimento
A: Contratilidade NormalB: Contratilidade AumentadaC: Contratilidade Diminuída
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Testes de Função PulmonarDefinições: Capacidade Pulmonar Total (CPT): quantidade máxima de ar no pulmão durante a inspiração máxima. (~5,8l)Capacidade Vital (CV): quantidade máxima de ar que pode ser expirada após uma inspiração máxima. (~4,6l)Capacidade Inspiratória (CI): quantidade máxima de ar que pode ser inalada do nível de repouso após uma expiração normal. (~3,5l)Volume de Reserva Inspiratória (VRI): quantidade máxima de ar que pode ser inalada após uma inspiração normal durante a respiração calma. (~3,0l)Volume de Reserva Expiratório (VRE): quantidade máxima de ar que pode ser exalada do nível de repouso após uma expiração normal. (~1,1l)Capacidade Residual Funcional (CRF): quantidade máxima de ar nos pulmões no final de uma expiração normal. (~2,3l)Volume Residual (VR): volume de gás nos pulmões após uma expiração máxima. (~1,2l)Todos os volumes e capacidades pulmonares são cerca de 20–25% menores nas mulheres que nos homens.
CPT6,0 l
CV 4,5 l
CI3,0 l
VRI2,5 l
VC0,5 l
VRE1,5 l
CRF3,0 l
VR1,5 l
VR1,5 l
CPT
VRI
VRE
VR
CRF
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Volume Corrente em Repouso
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iraçã
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CV
ESPIROGRAMA NORMAL
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Equilíbrio Ácido-BaseAnálise de Gases no Sangue Arterial
As anormalidades ácido-base simples podem ser divididas em transtornos metabólicos e respiratórios. Os valores obtidos a partir da análise de gases no sangue podem ajudar a determinar o transtorno existente.
Definições
Ácido: Uma substância que pode doar íons de hidrogênio
Base: Uma substância que pode aceitar íons de hidrogênio
pH: O algoritmo negativo de H+ concentração de íons
Acidemia: Uma condição ácida do sangue com um pH < 7,35
Alcalemia: Uma condição alcalina (básica) do sangue com um pH > 7,45
PCO2: Componente Respiratório
PaCO2: Ventilação normal 35 – 45 mmHg Hipoventilação > 45 mmHg Hiperventilação < 35 mmHg
HCO3: Componente Metabólico
equilibrado 22 – 26 mEq/l Equilíbrio de Base -2 a +2 Alcalose Metabólica > 26 mEq/l Excesso de Base > 2 mEq/l Acidose Metabólica < 22 mEq/l Défice de Base < 2 mEq/l
Valores Normais de Gases no SangueComponente Arterial Venoso pH 7,40 (7,35 – 7,45) 7,36 (7,31 – 7,41)PO2 (mmHg) 80 – 100 35 – 45 SO2 (%) 95 ou > 60 – 80PCO2 (mmHg) 35 – 45 42 – 55HCO3 (mEq/l) 22 – 26 24 – 28Excesso de base/Deficit -2 – +2 -2 – +2
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Curva Anormal de Dissociação da Oxihemoglobina
SO2
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Curva de Dissociação de OxihemoglobinaA curva de dissociação de oxihemoglobina (CDO) ilustra
graficamente a relação que existe entre a pressão parcial (PO2) de oxigênio e a saturação de oxigênio (SO2). A curva sigmóide pode ser dividida em dois segmentos. O segmento associativo ou porção superior da curva representa a absorção de oxigênio nos pulmões ou no lado arterial. O segmento dissociativo é a porção inferior da curva e representa o lado venoso, onde o oxigênio é liberado da hemoglobina.
Deslocamento para a esquerda:Afinidade aumentadaSO mais elevado2 para PO2
↑ pH, Alcalose Hipotermia ↓ 2-3 DPG
Deslocamento para a direita:Afinidade diminuídaSO mais baixo 2 para PO2
↓ pH, Acidose Hipertermia ↑ 2-3 DPG
CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE OXIHEMOGLOBINA NORMAL
A afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é independente da relação PO2 – SO2. Em condições normais, o ponto em que a hemoglobina está saturada a 50% com oxigênio chama-se P50 em um PO2 de 27 mmHg. Alterações na afinidade hemoglobina-oxigênio irão produzir alterações na CDO.
FATORES QUE DESLOCAM A CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE OXIHEMOGLOBINA
O significado clínico de deslocar a CDO é que os parâmetros de avaliação SO2 e PO2 podem não refletir de modo preciso o estado clínico do paciente. Um deslocamento da CDO para a esquerda pode conduzir à hipoxia dos tecidos apesar dos valores elevados ou normais de saturação.
Curva de Dissociação de Oxihemoglobina Normal
Associação
Dissociação
SO2
PO2
50
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A–a CÁLCULO DE GRADIENTE
Equações da Troca de Gás PulmonarA avaliação da função pulmonar é um passo importante na
determinação do estado cardio-respiratório do paciente grave. Algumas equações podem ser utilizadas para avaliar a troca de gás pulmonar, para avaliar a difusão do oxigênio através da unidade capilar pulmonar e para determinar a quantidade de derivação (shunt) intrapulmonar. Qualquer alteração em um destes terá um impacto no fornecimento de oxigênio.
Equação do Gás Alveolar: PAO2 é considerado a PO alveolar ideal2 e é calculada sabendo a composição do ar inspirado. PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8
Gradiente oxigênio alveolar–arterial (A–a Gradiente ou P(A–a)O2)
P(A-a)O2: Avalia a quantidade de difusão de oxigênio através da unidade capilar alveolar. Compara a equação de gás alveolar com a pressão parcial arterial de oxigênio.
[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2) Normal: < 15 mmHg no ar ambiente Normal : 60 – 70 mmHg em FiO2 1,0
PB: Pressão atmosférica ao nível do mar: 760 PH2O: Pressão de água: 47 mmHg FiO2: Fração de oxigênio inspirado PaCO2: Pressão parcial de CO2 0,8: Quociente Respiratório (VCO2/VO2)
(Pressão Barométrica – Pressão de Vapor de Água) x FiO do Paciente2 – PaCO2 – PaO do Paciente2
(760 – 47) x 0,21 – 40 – 90
713 x 0.21 – 50 – 90 99,73 – 90 = 9,73 A–a Gradiente 10Presume respiração a nível do mar, em ar ambiente, com uma PaCO2 de 40 mmHg e PaO2 de 90 mmHg.
0,8
0,8
~=
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Derivação Intrapulmonar
Qtd.
Qs/Qt=CcO2 — CaO2
CcO2 = 21% vol
15% vol
CaO2 = 20% vol
CcO2 — CvO2CvO2 =
Qtd.
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Derivação (shunt) IntrapulmonarA derivação intrapulmonar (Qs/Qt) é definida como a
quantidade de sangue venoso que contorna uma unidade capilar alveolar e não participa na troca de oxigênio. Normalmente uma pequena percentagem do fluxo sanguíneo drena diretamente para as veias tebesianas ou pleurais, que saem diretamente para o lado esquerdo do coração. Isto é considerado como uma derivação anatômica ou verdadeira e é cerca de 1 – 2% em indivíduos normais e até 5% em pacientes doentes.
A derivação fisiológica ou derivação capilar ocorre quando há unidades alveolares colapsadas ou quaisquer outras condições em que o sangue venoso não seja oxigenado.
Existe alguma controvérsia quanto à medição de Qs/Qt. Diz-se que uma derivação verdadeira é medida de modo preciso apenas quando o paciente está com uma FiO2 de 1,0. A mistura venosa que produz uma derivação fisiológica pode ser determinada quando o paciente está com uma FiO2 de < 1,0. Ambas as determinações exigem valores de saturação da artéria pulmonar para completar o cálculo.Qs/Qt = CcO2 – CaO2
CcO2 – CvO2
CcO2 = Teor de oxigênio capilar (1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)
CaO2 = Teor de oxigênio arterial (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
CvO2 = Teor de oxigênio venoso (1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
QS / QT
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O Índice de Perfusão de Ventilação (IPV) foi descrito como uma estimativa da oximetria dupla da derivação intrapulmonar (Qs/Qt).
As suposições envolvidas na equação são: 1. O oxigênio dissolvido é descontado 2. Saturação do sangue pulmonar endo-capilar 100% 3. As modificações de Hb não são abruptas
As limitações de IPV compreendem: 1. IPV pode apenas ser calculado se SaO2 < 100% 2. A fraca concordância com Qs/Qt se PaO2 > 99 mmHg 3. Boa correlação quando Qs/Qt > 15%
Derivações da EquaçãoQs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + ( 0,0031 x PAO2 ) – CaO2 )]
[(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2)]
IPV = 100 x [1,38 x Hb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)] [1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
Oximetria Dupla, Simplifica a Equação da Derivação
IPV = SAO2 – SaO2 = 1 – SaO2 ou 1 – SpO2 SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2 ou 1 – SvO2
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Monitoramento Básico
avanço nos tRatamentos intensivos
PoR meio de eduCação Baseada em CiênCia
desde 1972
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Componentes de um Sistema de Medição de Pressão Fisiológica
• Cateterinvasivo
• KitEdwardsTruWave
• SoroFisiológicodeLavagemNormal(500ou1000ml) (Heparina de acordo com a política institucional)
• Bolsadeinfusãodepressão(comtamanhoapropriado a bolsa de solução de lavagem)
• CabodepressãoreutilizávelespecíficoparaotransdutorTruWaveemonitorfisiológicodecabeceira
• Monitorfisiológicodecabeceira
Monitoramento da Pressão FisiológicaO monitoramento da pressão é uma ferramenta básica no
equipamento de monitoramento clínico do paciente grave. Os transdutores de pressão descartáveis (TPD) convertem um sinal fisiológico mecânico (ex. pressão arterial central venosa, pressão arterial pulmonar, pressão intracraniana) em um sinal elétrico que é ampliado e filtrado e exibido em um monitor fisiológico de cabeceira tanto em forma de onda quanto em um valor numérico em mmHg.
Tubo de pressão não complacenteTorneirasCaixa do TransdutorDispositivo de lavagem 3 ml/hrConexão do caboJogo de Administração de Líquido
Dispositivo da lingueta de pressão
Porta de Abertura do Transdutor
Para o Conjunto
IV
Para o Paciente Porta de Teste Para Monitor
COMPONENTES DE TRANSDUTOR DE PRESSÃO DESCARTÁVEL TRUWAVE
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A observação das melhores práticas na configuração, calibração e manutenção de um sistema transdutor de pressão fisiológica é crucial para se obter leituras de pressão mais precisas a partir das quais os diagnósticos e as intervenções são feitos.
Melhor Prática de Configuração de um Sistema de Medição de Pressão Fisiológica para Monitoramento Intravascular
1. Lave as mãos
2. Abra o pacote do transdutor de pressão descartável TruWaveeverifiqueoseuconteúdo.Substituatodasastampas por tampas não ventiladas e certifique-se de que todas as conexões estão bem apertadas
3. RemovaotransdutorTruWavedasuaembalageme insira-o em uma placa de apoio de montagem que esteja presa a um suporte IV
4. Para esvaziar e preparar a bolsa de lavagem IV e o transdutor TruWave:Invertaabolsade soro fisiológico normal (anticoagulação de acordo com a política da instituição). Insira o equipo de administração de líquido na bolsa IV, mantendo a câmara de perfusão direita. Mantendo a bolsa IV invertida, esvazie suavemente o ar da bolsa com uma mão, puxando simultaneamente o guia de encaixe com a outra mão até já não existir ar dentro da bolsa IV e a câmara de perfusão estar no nível desejado (½ ou cheia)
5. Insira a bolsa de lavagem na bolsa de perfusão de pressão (NÃO INSUFLAR) e pendure-o no suporte IV a pelo menos 60 cm
6. Apenas com a força da gravidade (sem pressão na Bolsa de Pressão),laveotransdutorTruWavemantendootubodotransdutor na posição vertical à medida que a coluna de líquido sobe no tubo, empurrando o ar para fora do tubo
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de pressão até que o líquido chegue ao fim do tubo (lavar sob pressão cria turbulência e aumenta o número de ocorrências de bolhas)
7. Pressurize a bolsa de pressão até este atingir 300 mmHg
8. Lave rapidamente o tubo do transdutor enquanto bate suavemente com os dedos no tubo e nas torneiras para remover quaisquer bolhas residuais
9. Conecte o cabo de pressão não descartável, que seja compatível com o monitor de cabeceira, ao transdutor de pressão descartável e no monitor de cabeceira
10. Conecte o tubo ao cateter arterial e, depois, aspire e lave o sistema para garantir que o cateter está intravascular e todas as bolhas residuais foram removidas.
11. Nivele as torneiras mesmo acima dotransdutorTruWavecomoeixo flebostático
12. Abra a torneira ao ar atmosférico. Pressão a zero, de acordo com as instruções de utilização do monitor de cabeceira
13. Inspecione o traçado de pressão na tela de monitoramento de cabeceira para confirmar a escala de pressão adequada, a classificação de pressão, as configurações de alarme, o código de cores e se a forma de onda fisiológica estão presentes.
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Melhores Práticas para Nivelar e Zerar um Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica
1. Nivele a torneira mais próxima do transdutor (porta de abertura) à fonte da pressão fisiológica. O monitoramento intravascular deve ser nivelado com o coração ou o eixo flebostático (quarto espaço intercostal no ponto médio antero-posterior do tórax). Isto anula os efeitos da pressão hidrostática no transdutor de pressão
2. O nivelamento deve ser feito com um nível de bolha ou um nivelador a laser (nivelador a laser PhysioTrac). O nivelamento por estimativa visual não é recomendado, pois está provado que não é confiável com uma variabilidade significativa entre utilizadores
3. A referência a zero elimina os efeitos da pressão atmosférica e hidrostática
4. Abra a torneira de referência ao ar, removendo a tampa sem abertura, mantendo intacta a esterilidade
5. Depois de remover a tampa sem abertura, desligue a torneira do paciente
6. Inicie a função “Zero” no monitor de cabeceira e confirme a forma de onda da pressão e se o valor numérico exibe 0 mmHg
7. Assim que o “zero” for observado, gire a torneira novamente para a porta de abertura e substitua a tampa sem abertura
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Melhores Práticas para Manutenção de um Sistema de Transdutor para Pressão Fisiológica
• Mantenha o transdutor nivelado: Volte a nivelar o transdutor sempre que a altura ou posição do paciente se alterar em relação ao transdutor
• Volte a zerar o transdutor: Uma zeragem periódica do transdutor de pressão fisiológica de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas
• Verifique a bolsa infusora de pressão: Mantenha uma pressão de 300 mmHg para garantir um fluxo constante da solução de lavagem e a fidelidade do sistema
• Verifique o volume da bolsa de lavagem: Mude < ¼ cheio para garantir um fluxo constante da solução de lavagem e a fidelidade do sistema
• Verifique a integridade do sistema: Certifique-se de que o sistema está livre de bolhas, que se podem desenvolver com o tempo, que as torneiras estão alinhadas corretamente, que as conexões estão bem apertadas e que o equipo não está emaranhado
• Verifique a resposta de frequência: Faça o teste de onda quadrada de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas para avaliar quanto ao sobre- ou sub-amortecimento do sistema
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Impacto de um Nivelamento Incorreto nas Leituras de Pressão
As leituras de pressão intravascular podem conter um erro, se o alinhamento com o eixo flebostático não for mantido. O montante de erro introduzido depende do grau do desvio.
Por cada polegada (2,5 cm) que o coração se desvie do ponto de referência do transdutor, será introduzido um erro de 2 mmHg.
Coração 10” (25 cm) ABAIXO do transdutor = Pressão erroneamente BAIXA 20 mmHg
Coração alinhado com o transdutor = erro de 0 mmHg
Coração 10” (25cm) ACIMA do transdutor = Pressão erroneamente ALTA 20 mmHg
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Fidelidade da Forma de Onda e Resposta de Frequência Ideal
Todos os transdutores de pressão fisiológica são amortecidos. O amortecimento ideal resulta em uma forma de onda e em um valor exibido que está fisiologicamente correto.
Um sistema de pressão fisiológica sobre-amortecido resulta em uma pressão sistólica subestimada e em uma pressão diastólica sobrestimada.
Um sistema de pressão fisiológica sub-amortecido resulta em uma sobrestimação da pressão sistólica e uma subestimação da pressão diastólica.
Um teste de onda quadrada pode ser utilizado como um método simples de avaliar a resposta de frequência à cabeceira.
Nota: Consulte a página 36 para informação adicional e exemplos de testes de onda quadrada.
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Sistemas de Monitoramento de Pressão
Este esquema identifica os componentes de um sistema de monitoramento de pressão padrão. O cateter e o cateter arterial Edwards Swan-Ganz podem ser ligados a uma linha de monitoramento de pressão. O tubo deve ser não-complacente para transmitir, de modo preciso, as ondas de pressão do paciente ao transdutor. O transdutor de pressão descartável é mantido patente por uma solução pressurizada (300 mmHg). Um dispositivo de lavagem integral com um restritor limita as taxas de fluxo a cerca de 3 ml/hora para adultos. Normalmente, é utilizado um soro fisiológico heparinizado como solução de lavagem com um intervalo de heparina de índice 0,25u/1ml a 2u/1ml. Tem sido utilizada uma solução não-heparinizada em pacientes com sensibilidade à heparina.
SISTEMA DE PRESSÃOTO
P
1. Transdutores TruWave2. Bolsa de lavagem com soro fisiológico normal em saco de pressão3. Linha Arterial Radial4. Cateteres Swan-Ganz AD e portas AD5. Cabo de pressão TruWave / trifurcado6. Monitor de cabeceira7. Linha de administração trifurcada de líquido
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Determinação da Resposta Dinâmica
Um monitoramento ideal da pressão exige um sistema de pressão que reproduza, de modo preciso, os sinais fisiológicos a ele aplicados. As características de resposta dinâmica do sistema incluem a frequência natural e o coeficiente de amortecimento. Ative o dispositivo de lavagem para executar um teste de onda quadrada para medir a frequência natural e calcular o índice de amplitude.
Faça um Teste de Onda Quadrada
Ative o dispositivo de lavagem puxando a a lingueta de encaixe ou de puxar. Observe o monitor de cabeceira. A forma de onda elevar-se-á rapidamente e tornar-se-á quadrada no topo. Observe o traçado à medida que retorna ao ponto de partida.
Calcule a Resposta Natural (fn)
Estimada medindo o tempo de uma oscilação total (mm).
fn = velocidade do papel (mm/s) largura da oscilação/mm
ÍNDICES DE AMPLITUDE
1 mm
A2
A1 24 mm
8 mm
t
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Determine o Índice de Amplitude
Faça a estimativa medindo as amplitudes de duas oscilações consecutivas para determinar um índice de amplitude, A2 / A1.
Trace para Determinar o Coeficiente de Amortecimento
Trace a frequência natural (fn) contra o índice de amplitude para determinar o coeficiente de amortecimento. O índice de amplitude está à direita e o coeficiente de amortecimento está à esquerda.
Avaliação Simples da Resposta Dinâmica
Determinar as características de resposta dinâmica do sistema de monitoramento de pressão calculando o índice de amplitude e o coeficiente de amortecimento pode não ser exequível à cabeceira, quando for necessária uma avaliação rápida da forma de onda. Uma simples avaliação da resposta dinâmica pode ser obtida fazendo um teste de onda quadrada e observando as oscilações resultantes. Para poder fazer esta avaliação de modo preciso, é necessário um dispositivo de lavagem que possa ser ativado e depois liberado rapidamente. Um dispositivo de lavagem que não se feche rapidamente após a ativação (do tipo de espremer ou apertar) pode não fechar o restritor rapidamente e pode produzir resultados errôneos.
1.11.9.8.7.6.5.4.3.2.1
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.8
.90 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
AMORTECIDO
IDEAL
ADEQUADO
FREQUÊNCIA NATURAL (fn)
INAC
EITÁ
VEL
COEF
ICIE
NTE
DE A
MOR
TECI
MEN
TO %
RAZÃ
O DE
AM
PLIT
UDE
NÃO AMORTECIDO
GRÁFICO DE RESPOSTA DINÂMICA
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Teste de Onda Quadrada
1. Ative a lingueta de encaixe ou de puxar no dispositivo de lavagem
2. Observe a onda quadrada no monitor de cabeceira
3. Conte as oscilações após a onda quadrada
4. Observe a distância entre as oscilações
Amortecimento Ideal: 1,5 – 2 oscilações antes de retornar ao traçado. Os valores obtidos são precisos.
Sub-Amortecido: > 2 oscilações. Pressão sistólica sobrestimada, as pressões diastólicas podem ser subestimadas.
Sobre-amortecido: < 1,5 oscilações. Subestimação de pressões sistólicas, a diastólica pode não ser afetada.
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Técnica de Medição
Referência Zero Hidrostática
Para obter medições precisas de pressão, o nível da interface ar-líquido deve estar alinhado com a câmara ou vaso a ser medido.
O eixo flebostático foi bem definido como uma marca adequada para as pressões intracardíacas. Recentemente, o eixo flebostático foi definido como a bissecção do 4º espaço intercostal, no ponto médio entre a parede anterior e posterior do tórax.
As pressões fisiológicas são medidas em relação à pressão atmosférica. Portanto, o transdutor deve ser zerado à pressão atmosférica para eliminar o seu impacto nas leituras. A pressão hidrostática ocorre quando o nível de zeragem da torneira não está alinhado com o eixo flebostático.
O eixo flebostático é utilizado tanto para o monitoramento da pressão intracardíaca quanto intra-arterial. Podem obter-se valores precisos com o paciente na posição supina e com a cabeceira da cama elevada entre 45 a 60 graus, desde que a torneira de zeragem esteja alinhada com o eixo flebostático.
EIXO FLEBOSTÁTICO
4 ICS
X
Ponto MédioParede do Tórax A-P
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mmHg
130Sistólica
Média
Diastólica70
Monitoramento Intra-arterial
Componentes da Pressão Arterial
Pressão sistólica de pico: começa com a abertura da válvula aórtica. Isto reflete a pressão sistólica ventricular esquerda máxima e pode ser denominada como ramo ascendente
Incisura dicrótica: fecho da válvula aórtica, marcando o fim da sístole e o início da diástole
Pressão diastólica: refere-se ao nível de retrocesso do vaso ou a quantidade de vasoconstrição no sistema arterial. Pode ser denominada como ramo descendente
Incisura anacrótica: Pode ser visto um esforço pressistólico durante a primeira fase da sístole ventricular (contração isovolumétrica). A incisura anacrótica ocorre antes da abertura da válvula aórtica
Pressão arterial: a diferença entre a pressão sistólica e diastólica
Pressão arterial média: pressão média no sistema arterial durante um ciclo cardíaco completo. A sístole exige um terço do ciclo cardíaco, a diástole normalmente dois terços. Esta relação temporal reflete-se na equação para o cálculo da PAM. PAM = PS + (2PD)/3
COMPONENTES DA PRESSÃO ARTERIAL
PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA
Os monitores fisiológicos de cabeceira utilizam diversos algoritmos para incorporar a área sob a curva para determinar a pressão média.
200
1. Pico da Pressão Sistólica2. Incisura Dicrótica3. Pressão Diastólica4. Incisura Anacrótica
150
100
50
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Pressão sistólica elevada Hipertensão sistêmicaArterioscleroseInsuficiência aórtica
Pressão sistólica diminuída Estenose aórticaInsuficiência cardíacaHipovolemia
Pressão arterial alargada Hipertensão sistêmica Insuficiência aórtica
Pressão arterial estreitada Tamponamento cardíacoInsuficiência cardíaca congestivaChoque cardiogênicoEstenose aórtica
Pulsus bisferiens Insuficiência aórticaCardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Pulsus paradoxus Tamponamento cardíacoDoença obstrutiva crônica das vias aéreasEmbolia pulmonar
Pulsus alternans Insuficiência cardíaca congestivaCardiomiopatia
FORMAS DE ONDA DA PRESSÃO ARTERIAL ANORMAL
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Acesso Venoso CentralTipos de Dispositivos de Acesso Central Venoso
Um cateter central venoso (CVC) é, por definição, um cateter cuja ponta está posicionada na circulação central. Existem muitos tipos: tunelizado, não-tunelizado/inserido percutaneamente, inserido perifericamente e implantado. O tópico seguinte irá focar-se nos cateteres central venosos não-tunelizados/ inseridos percutaneamente. Os CVCs vêm em múltiplas configurações para facilitar a reanimação volumétrica, a administração simultânea de medicações diversas, bem como o monitoramento da pressão venosa central. Além disso, os CVCs são fabricados com materiais e revestimentos diferentes para reduzir a trombogenicidade, bem como as infecções na corrente sanguínea relacionadas com cateteres.
Os cateteres multi-lúmen permitem fazer terapêuticas e monitoramentos diversos através de um único local de inserção para acesso venoso e são frequentemente vistos no ambiente de tratamentos intensivos. São muitas vezes inseridos para administração intermitente ou contínua de medicamentos múltiplos ou líquidos assim como para medições intermitentes ou contínuas da pressão venosa central. Estes cateteres multi-lúmen são utilizados para a administração de produtos sanguíneos, cristalóides, colóides, medicamentos e terapêuticas nutricionais. Aumentar o número de lúmenes com um cateter com o mesmo diâmetro exterior (medida French) pode diminuir o tamanho do lúmen individual ou aumentar o calibre reportado disponível, diminuindo assim o fluxo potencial através do lúmen.
Utilizam-se introdutores para orientar e colocar os cateteres intravasculares, especialmente cateteres de artéria pulmonar (CAP), no interior de um vaso sanguíneo designado. Podem ser aí conservados para servir como um acesso venoso central, após a remoção do CAP. Podem ser utilizados introdutores por si só como um cateter venoso central de grande diâmetro para a rápida ressuscitação de volume.
Os dispositivos de Acesso Venoso Avançado (AVA) combinam a capacidade de um introdutor de bainha para inserir um cateter de artéria pulmonar e para infundir líquidos diversos em um único dispositivo multifunções.
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Aplicações de Dispositivos de Acesso Central Venoso
• Rápidaadministraçãodelíquidos–porexemplo,em casos de, ou em risco de, perdas elevadas de sangue
- Trauma múltiplo - Cirurgia ortopédica complexa - Grande cirurgia vascular - Cirurgia abdominal extensa - Citoredução de tumor - Sepse - Queimaduras
• AadministraçãodelíquidosIVexigindodiluiçãodentroda circulação central para evitar danos vasculares (ex. quimioterapia, nutrição total parenteral)
• Administraçãodedrogasvasoativase/ouincompatíveis
• Coletafrequentedesangue(empacientessemlinhaarterial) e/ou terapêuticas de administração de sangue
• PacientescrônicosemquemoacessoperiféricoIVélimitadoou indisponível
• MonitoramentodePressãoVenosaCentral(PVC)paraaavaliação do estado de líquidos intravasculares
• Mediçãodeníveisdesaturaçãodeoxigênionosangueretornando ao coração (ScvO2)
• Monitoramentoeacessodepré-oupós-inserçãodecateter na artéria pulmonar (mesmo local de inserção)
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As Contra-indicações Relativas Podem Incluir Pacientes Com
• SepseRecorrente
• Estadohipercoagulávelemqueocateterpoderiaservir como foco para a formação de sepse ou formação de trombo benigno
• Cateteresrevestidoscomheparina,noscasosemquese conheça a sensibilidade do paciente a heparina
Complicações
• Perfuraçãodaartériacarótidaoucanulaçãosecundárianaproximidade da jugular interna
• Pneumótorax(arempulmãocolapsadonoespaçopleural),abordagem por jugular interna (JI) tem uma menor incidência de pneumotórax que a abordagem sub-clávica ou inferior anterior (JI). Os pacientes com pulmões superinsuflados (ex. DPOC ou PEEP) podem apresentar um risco elevado de pneumotórax, especialmente no caso de uma abordagem sub-clávica
• Hemotórax(sangueempulmãocolapsadoemespaço pleural), perfuração arterial secundária ou laceração
• Hemorragianotórax(hemotórax,tamponamento) ou no local de inserção
• Perfuraçãooulaceraçãododutotorácico
• Emboliagasosa,riscoaumentadoempacientesque respiram espontaneamente (pressão negativa) ao contrário de ventilação mecânica (pressão positiva)
• Complicaçõesin-situ;danosnosvasos,hematoma, trombose, disritmia, perfuração cardíaca, migração do cateter da VCS para AD ou extravascular
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Mitigação de Complicações
Como reduzir infecções na corrente sanguínea relacionadas com o cateter:
• Higienedasmãos
• Clorexidinaanti-sépticaparaapele
• Capotecirúrgicoeluvasestéreiscomgorroemáscara
• Barreiradeprecauçãomáximaàinserção
• Seleçãoidealdolocaldeinserçãodocateter, sendo as veias subclávias o local preferido
Como reduzir a perfuração/canulação involuntária da carótida, punções múltiplas
• Colocaçãodelinhacentralorientadaporultrassom
Nota: A ponta de um CVC não deve nunca ser colocada no átrio direito devido ao risco de perfuração cardíaca, resultando em um tamponamento.
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Especificações do Cateter Central Venoso
Poliuretano (usado normalmente para o corpo do cateter):
• Forçatênsilquepermiteumaparededeconstrução mais fina e um diâmetro externo menor
• Elevadograudebiocompatibilidade,resistênciaaoemaranhamento e aos trombos
• Capacidadeparaamolecerdentrodoorganismo
Lúmenes e Funcionalidade:
• Maisdeumlúmenaumentaafuncionalidadedo local único de inserção do CVC
• Oscateteresmulti-lúmenpodemsermaispropensos a infecções por causa do maior trauma no local de inserção ou porque as várias portas aumentam a frequência da manipulação
• Oscateteres8,5French(Fr)delúmenquádruplooutriplopossuem mais portas funcionais, mas são geralmente de um lúmen menor (ex. calibre 8,5 Fr 18/18/18/16 contra calibres 8,5 Fr 15/14)
• Oscateteres8,5French(Fr)delúmenduplopossuemlúmenesmaiores que, geralmente, são úteis para a ressuscitação de volume rápido, mas têm um número limitado de portas funcionais (ex. calibre de 8,5 Fr 18/18/18/15 contra calibres de 8,5 Fr 15/14)
8,5 Fr de Lúmen DuploSecção Transversal do Cateter
8,5 Fr de Lúmen QuádruploSecção Transversal do Cateter
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Características do Fluxo
• Sãodeterminadas,emprimeirolugar,pelodiâmetro interno e comprimento do cateter, mas também são afetadas pela pressão motriz (altura IV ou pressão da bolsa infusora) bem como a viscosidade do líquido (ex. cristalóides contra sangue)
• Oslúmenesmaioressãofrequentementeutilizadosparalíquidos de elevada viscosidade para aumentar o fluxo (ex. NPT - Nutrição Parenteral Total e sangue)
As taxas de fluxo são normalmente calculadas com soro fisiológico normal a uma altura de cabeça de 40”(101,6 cm).
Comprimento
Os cateteres venosos centrais apresentam-se em vários comprimentos, sendo o mais comum entre 15 – 20 cm. O comprimento necessário depende do tamanho do paciente e do local de inserção para atingir o local desejado da ponta do cateter, aproximadamente 2 cm proximal do átrio direito.
Solução para Excesso de Cateter, Clamp duplo
Quando a colocação do cateter for feita com cateter em excesso entre o conector (backform) e o local de inserção, clamp duplo pode ser usado para ancorar e prender o cateter no local de inserção. Isto evita que o cateter saia e entre na pele e diminui as probabilidades de infecção.
Figura 1 Figura 2 Figura 3
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CVC DESIGNAÇÃO DA PORTA
Distal (ou calibre maior) Medial Proximal
Administração de sangue NPT ou medicamentos Administração de
medicamentos
Líquidos de volume elevado Coleta de amostras
Administração de líquido colóide Terapêutica medicamentosa
Terapêutica medicamentosa
Monitoramento da PVC
CVC DESIGNAÇÃO DA COR DA PORTA
*Isto são apenas sugestões.
Porta Dupla Tripla Quádrupla
Proximal Branca Branca Branca
Mediana (1) Azul Azul Azul
Medial (2) Cinzenta
Distal Castanha Castanha Castanha
TAXAS DE INFUSÃO CVC
* As taxas de fluxo médias apresentadas são para infusão de soro fisiológico normal, a temperatura
ambiente e uma altura de cabeça de 101,6 cm.
Cateteres Multi-Med de Poliuretano 7 Fr de Lúmen Duplo e TriploTAXA DE FLUXO DE DESEMPENHO MÉDIO
Cateter 16 cm de Comprimento
(ml/hr)
20 cm de Comprimento
(ml/hr)
Equivalência de Calibre Transversal
Lúmen Triplo Proximal
Medial
Distal
1670
1500
3510
1420
1300
3160
18
18
16
Lúmen Duplo Proximal
Distal
3620
3608
3200
3292
16
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Designações de Lúmen e Taxas de Infusão
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Redução de Infecção
Revestimentos
Os revestimentos de cateter podem incluir a aglutinação da superfície do cateter com agentes antimicrobianose/ou anti-sépticos para diminuir as infecções relacionadas com o cateter e as complicações trombólicas. O processo de aglutinação por heparina é um exemplo; outros agentes reportados na literatura incluem antibiópticos, como a minociclina e rifampina, ou agentes anti-sépticos, como a clorexidina e a sulfadiazina de prata.
“Oligon” Material Antimicrobiano para Cateter
Os materiais, em especial metais, que são antimicrobianos em doses mínimas são chamados oligodinâmicos. Um dos mais poderosos é a prata, sendo a sua forma antimicrobiana os íons de prata. A ação bactericida dos íons de prata é eficaz contra uma vasta gama de bactérias, incluindo os tipos comuns que causam infecções e os tipos mais violentos, resistentes aos antibiópticos. A prata tem sido utilizada clinicamente há décadas e foi utilizada em medicamentos sistêmicos antes do aparecimento dos antibiópticos. Atualmente, a prata é utilizada normalmente em pomadas antibacterianas (sulfadiazina de prata), para evitar a infecção e a cegueira em recém-nascidos (nitrato de prata) e em dispositivos médicos e cateteres.
Os cateteres revestidos com antibiópticos e antissépticos demonstraram taxas reduzidas de colonização do cateter e infecção da corrente sanguínea associada em alguns testes clínicos, mas é importante recordar que a trombocitopenia induzida pela heparina e/ou alergia ao antibióptico utilizado em um cateter pode resultar em morbidade do paciente.
Cateter e Funções Acessórias
• Pontamaciaparaevitarferimentoouperfuração
• Radiopacoparavisualizaçãoradiográficapara determinar a colocação do cateter
• Marcasdeprofundidadeemtodososcateteres e fios-guia
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Introdutores como uma Linha Central
Por vezes, um introdutor é utilizado no acesso venoso central quando é necessária a ressuscitação de rápido volume ou mantém-se no lugar após a remoção de um cateter de artéria pulmonar. Os componentes do sistema introdutor incluem normalmente:
• Bainhaflexívelempoliuretano
• Fio-guiaedilatador
• Portalateral
• VálvuladeHemostase
Após a inserção, o fio-guia e dilatador são removidos, deixando a bainha no seu lugar. Os líquidos podem ser administrados através da porta lateral, enquanto a válvula hemostática evita o retorno de sangue e/ou a embolização aérea.
Um cateter de infusão de lúmen único pode ser utilizado com o introdutor, colocado através da válvula hemostática (depois de limpar a válvula com um antisséptico), para se converter em um acesso de lúmen duplo. Deve ser utilizado um obturador para fechar o lúmen em segurança, assim como para prevenir a entrada de ar quando o cateter não estiver no lugar.
VÁLVULA AUTOMÁTICA DE HEMOSTASE
INTRODUTOR DE VÁLVULA TUOHY-BORST (INSERIDO)
Válvula de Hemostase
Bainha Porta Lateral
Dilatador
Dilatador
Tecido
Porta Lateral
Bainha
Válvula de Hemostase
Eixo do Dilatador
Fio-guia
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Cateter de Infusão
O cateter de infusão é um conjunto de duas peças, consistindo em um cateter de infusão e um estilete. Com o estilete removido, o cateter de infusão permite o acesso à circulação venosa central através de um introdutor de bainha percutâneo. O cateter de infusão é indicado para utilização em pacientes que requeiram a administração de soluções, análises sanguíneas e monitoramento da pressão venosa central. Com o estilete colocado, o produto serve como um obturador, garantindo a patência da válvula e da bainha do introdutor.
Cateter de Infusão
Montagem do IntrodutorTampa do Adaptador
Estilete
Figura 1
CATETER DE INFUSÃO
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Locais de Inserção
Normalmente, os cateteres venosos centrais são inseridos através das veias subclávia ou jugular interna (JI). A veia subclávia começa na borda lateral da primeira costela e arqueia-se através do espaço entre a primeira costela e a clavícula. Junta-se à jugular interna para formar a veia inominada (ou veia braquiocefálica), que depois corre na veia cava superior para o coração. A veia subclávia pode ser abordada quer infraclavicularmente (por baixo da clavícula) quer supraclavicularmente (por cima da clavícula). Locais alternativos incluem a jugular externa e as veias femorais.
Note as “janelas” naturais para a venipunctura supraclavicular: 1) o triângulo supraclavicular formado pela clavícula, o trapézio e os músculos esternocleidomastóideos; 2) o triângulo clavicular esternocleidomastóideo formado pelas duas bolsas do músculo esternocleidomastóideo e a clavícula.
RELAÇÃO ENTRE AS MARCAS CLAVICULARES E ANATOMIA VASCULAR
Músculo Esternocleidomastóideo
Veia Jugular Externa
Músculo Trapézio
Músculo Peitoral Maior
Veia Jugular Interna
Artéria Carótida Comum Músculo
Escaleno Anterior
Artéria Subclávia
Veia Subclávia
Veia Cava Superior
Clavícula
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Note a grande proximidade da estrutura arterial e venosa. As venipuncturas na região lateral da clavícula são mais propensas à punção arterial, ferimento do plexo braquial e pneumotórax. Note o duto torácico proeminente e o ápex mais elevado do pulmão à esquerda e a entrada perpendicular na JI esquerda para a veia subclávia esquerda.
ILUSTRAÇÃO ANATÔMICA DA RACIONAL DA PREFERÊNCIA DO LADO ESQUERDO PARA AS ABORDAGENS CLAVICULARES
Veia Jugular Externa
Veia Jugular Interna
Veia Jugular Interna Cúpula
Pleural
Nervo Frênico
Clavícula
Artéria Subclávia
Veia Subclávia
Artéria Carótida Comum
Plexo Braquial Duto
Torácico
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Colocação da Ponta do Cateter
Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos de modo que a ponta esteja a cerca de 2 cm proximal do átrio direito (para as abordagens pelo lado direito) e colocados de modo semelhante ou bem dentro da veia inominada (para as abordagens pelo lado esquerdo), com a ponta paralela à parede do vaso. Após a inserção deve ser feito um controle radiológico, pois é o único meio de evidência definitiva da localização da ponta do cateter.
Provavelmente o fator mais importante na prevenção de complicações é a localização da ponta do cateter. O pericárdio prolonga-se por uma determinada distância cefálica ao longo da aorta ascendente e da veia cava superior. Para garantir uma localização extrapericárdica, a ponta do cateter não deve ultrapassar a veia inominada ou o segmento inicial da veia cava superior. (É importante notar que uma porção da veia cava superior está dentro do pericárdio.)
Alguns clínicos podem preferir uma colocação na VCS profunda (dentro do terço inferior da VCS), mas quase metade do comprimento da VCS está coberta pela reflexão pericárdica que se inclina para a sua borda lateral. Para evitar o risco de arritmias e de tamponamento, a ponta de um CVC deve estar acima desta reflexão e não no átrio direito.
As recomendações para garantir que a ponta do cateter não esteja extravascular ou contra uma parede podem incluir:
• Aaspiraçãoporseringaproduzsanguelivremente
• Apressãovenosaflutuacomarespiração
• Oavançodocateterfaz-sesemproblemas
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Monitoramento da Pressão Venosa Central
As medições da Pressão Venosa Central (PVC) são usadas em grande escala em pacientes clínicos e cirúrgicos como um guia simples e facilmente disponível para a terapêutica de líquido após hemorragias, trauma acidental e cirúrgico, sepse e condições de emergência associadas a défices no volume sanguíneo.
Os cateteres venosos centrais são utilizados para medir a pressão a que o sangue retorna ao átrio direito e para fornecer uma avaliação do volume intraventricular e da função direita do coração. A PVC é um monitor útil se os fatores que o afetam forem reconhecidos e as suas limitações compreendidas. As medições em série são mais úteis que os valores individuais e a resposta da PVC a uma infusão de volume é um teste útil da função ventricular direita. A PVC não fornece nenhuma indicação direta sobre o enchimento do coração direito mas pode ser utilizada como uma estimativa aproximada das pressões do lado esquerdo em pacientes com uma boa função ventricular esquerda. A pré-carga, ou o estado do volume do coração, tem sido medida como PVC ou POAP, para o ventrículo direito e esquerdo, respectivamente.
No entanto, há diversos fatores que influenciam os valores da PVC, como por exemplo o desempenho cardíaco, volume de sangue, tônus vascular, tônus venoso intrínseco, pressões aumentadas intra-abdominais ou intratorácicas e terapia vasopressora. Portanto, a utilização da PVC para avaliar quer a pré-carga quer o estado do volume do paciente pode não ser confiável.
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Forma de Onda Normal de PVC
As formas de onda vistas no monitor refletem os eventos intracardíacos. A forma de onda normal da PVC consiste em três picos (ondas a, c e v) e duas descidas (x e y). A onda a representa a contração atrial e segue a onda P no traçado do ECG. Isto é o disparo atrial que preenche o ventrículo direito mesmo antes da contração. À medida que a pressão atrial diminui, pode ver-se uma onda c, resultante do fechamento da válvula tricúspide. A descida x representa a pressão atrial em descida contínua. A onda v representa os eventos atriais durante a contração ventricular — enchimento atrial passivo — e segue-se à onda T no ECG. Quando a pressão atrial é suficiente, a válvula tricúspide abre-se e a descida y ocorre. Depois, o ciclo repete-se.
Átrio Direito
“a” = Contração Atrial
“c” = Fecho de Válvula Tricúspide
“v” = Enchimento Atrial Passivo
“x” = Diástole Atrial
“y” = Esvaziamento Atrial
a
c
xy
v
ÁTRIO DIREITO
PVC Aumentada PVC Diminuída
O retorno venoso é aumentado por condições
que causam hipervolemia
Retorno venoso diminuído e hipovolemia
Função cardíaca deprimida Perda do tônus vascular causado pela
vasodilatação (sepse) que contribui para
o “pooling” venoso e para um retorno
reduzido do sangue para o coração
Tamponamento cardíaco
Hipertensão pulmonar
PEEP
Vasoconstrição
INTERPRETAÇÃO DA PVC (INTERVALO DE PVC 2-6 MMHG)
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O reconhecimento preciso dessas ondas exige que estas estejam alinhadas com um traçado de ECG. À medida que os eventos mecânicos seguem os eventos elétricos, as formas de onda podem ser identificadas alinhando-as com os eventos do ECG.
20
Onda A Onda AOnda V
Artefato inspiratório Artefato inspiratórioLocalização de ondas A e V no final da expiração
Forma de ondas 6-7. Como ler as formas de onda de CVP com um artefato inspiratório espontâneo.
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Nota: Para informação adicional: www.PACEP.org
Como ler as formas de onda de PVC com um artefato inspiratório espontâneo
FORMA DE ONDA 6-7
Monitoramento Avançado
Minimamente Invasivo
avanço nos tRatamentos intensivos
PoR meio de eduCação Baseada em CiênCia
desde 1972
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Algoritmo do sistema FloTracDébito Cardíaco com Base na Pressão Arterial
O algoritmo do sistema Edwards FloTrac é baseado no princípio que a pressão aórtica de pulso é proporcional ao volume sistólico (VS) e inversamente proporcional à complacência aórtica.
Desvio Padrão da Pressão Arterial
Em primeiro lugar, o algoritmo do sistema FloTrac avalia a pressão de pulso utilizando o desvio padrão da pressão arterial(sAP) à volta do valor PAM, medido em mmHg, tornando-o independente dos efeitos do tônus vascular. Este desvio padrão da pressão de pulso é proporcional ao volume deslocado ou ao volume sistólico. Isto é calculado analisando a forma de onda da pressão arterial durante 20 segundos, a 100 vezes por segundo, criando 2.000 pontos de dados a partir dos quais sAP é calculado.
Tradicional: DC = FC * VSSistema FloTrac:
DCPA = FP x (sAP * c)
Em que c = M (FC, sAP, C (P), ASC, PAM, µ3ap, µ4ap . . . )
sAP = desvio padrão da pressão de pulso arterial em mmHg é proporcional à pressão de pulso.
Khi(c) = parâmetro escalado multivariado proporcional aos efeitos do tônus vascular na pressão de pulso.
M = equação multivariada polinomial.
ASC = área da superfície do corpo calculada pela equação de Dubois para a área da superfície do corpo.
PAM = pressão arterial média calculada tomando a soma dos valores do ponto de pressão amostrado durante 20 segundos e dividindo-a pelo número de pontos de pressão.
µ = momentos estatísticos determinados pela obliquidade (simetria) e curtose (especificidade de um pico) calculados ao longo de diversas derivadas matemáticas.
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Khi (c) e a Conversão de mmHg para ml/batimento
A conversão do desvio padrão de pressões arteriais (mmHg) em ml/batimento é feita multiplicando-o por um fator de conversão conhecido como Khi(c). Khi é uma equação multivariada polinomial que avalia o impacto do tônus vascular – em constante alteração - do paciente em pressão de pulso. Khi é calculado analisando o ritmo cardíaco, a pressão arterial média, o desvio padrão da pressão arterial média, a complacência de grandes vasos, tal como estimado pelos dados demográficos do paciente e a obliquidade e curtose da forma de onda arterial. Khi é atualizado e aplicado ao algoritmo do sistema FloTrac em uma média móvel de 60-segundos.
DCPA = FP sd(PA)* ¯
• Mede o ritmo cardíaco• Batidas identificadas pela curva ascendente de formas de onda• Ritmo cardíaco computorizado do período de tempo das batidas
• Baseado no princípio básico fisiológico da proporcionalidade de pressão de pulso (PP) a VS
• Compensa as diferenças no tonus vascular (complacência e resistência)
• Diferenças de paciente a paciente, estimadas a partir de dados biométricos• Alterações dinâmicas estimadas com base nos dados e análise da forma de onda
• sd(PA)* utilizado para computar uma avaliação robusta das características principais da PP
• Computado em uma base de batida a batida
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• Ritmo cardíaco: O ritmo cardíaco do paciente é calculado contando o número de pulsações durante um período de 20-segundos e extrapolando para um valor por minuto.
• Pressão arterial média (PAM): Uma subida na pressão arterial média indica, muitas vezes, um aumento na resistência, e vice-versa.
• Desviopadrãonapressãoarterialmédia(sAP ): A pressão de pulso é proporcional a sAP e ao volume sistólico. Aumentos e diminuições no desvio padrão também disponibilizam informações sobre a amplitude de pressão. Quando esta amplitude de pressão está relacionada com curtose, compensa a complacência diferencial e refletância de onda que varia de um local arterial para outro. Isto depois permite o monitoramento do ritmo cardíaco em locais arteriais diferentes.
• Complacência dos grandes vasos: Trabalhos reportados por Langewouters encontraram uma relação direta entre idade, gênero e PAM quanto à complacência aórtica. A partir destes estudos, derivou-se uma equação em que a complacência de um paciente pode ser estimada a partir dos valores de idade e gênero. De acordo com Langewouters et al, a complacência arterial (C), como uma função da pressão, pode ser estimada utilizando a seguinte equação:
L = comprimento aórtico estimado
Amáx = máximo da área de um corte transversal da raiz aórtica
P = pressão arterial
P0 = pressão a que a complacência atinge o seu máximo
P1 = largura da curva de complacência a meio da complacência máxima. Também se observou que as medidas adicionais de peso e altura (ASC) tinham uma correlação com o tônus vascular e foram adicionadas para melhorar o cálculo da complacência aórtica
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• Obliquidade (uma medida para a falta de simetria, µ3ap ):
As características da simetria na pressão arterial podem indicar uma mudança no tônus vascular e/ou resistência. Duas funções diferentes podem ter o mesmo desvio médio e padrão, mas raramente terão a mesma obliquidade. Por exemplo, uma forma de onda de pressão arterial em que os pontos de dados aumentam rapidamente na sístole e caem lentamente pode resultar em um aumento na vasoconstrição e teria uma maior obliquidade.
• Mais novo
• Homem
• ASC mais alto
VS.
VS.
VS.
• Mais velho
• Mulher
• ASC mais baixo
• A conformidade afeta a PP inversamente
• O algorítimo compensa pelos efeitos da conformidade com a PP com base na idade, sexo e ASC
Para o mesmo volume
mmHg
mmHg
Tempo
Tempo
Obliquidade DiminuídaBaixa Resistência
Obliquidade AumentadaPAM ConstanteAlta Resistência
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Khi (c) mmHg para ml/batimento
Tomando em consideração todas essas variáveis, o algoritmo do sistema FloTrac avalia continuamente o impacto do tônus vascular na pressão a cada 60 segundos. O resultado da análise é um fator de conversão conhecido como Khi (c). Khi é depois multiplicado pelo desvio padrão da pressão arterial para calcular o volume sistólico em milímetros por batimento. O volume sistólico é multiplicado pelo ritmo cardíaco para obter o débito cardíaco em litros por minuto.
Volume sistólico (ml/batimento) = sAP (mmHg)* c (ml/mmHg)
• Curtose (uma medida que indica o modo como os picos e planos dos pontos de dados de pressão estão distribuídos a partir da distribuição normal, µ4ap ): Os dados de pressão com curtose elevada apresentam a pressão a subir e a cair rapidamente relativamente à pressão de pulso normal e podem ser diretamente associados com a complacência dos grandes vasos. 1) Um valor elevado de curtose indica um pico claro próximo da média, com uma queda a seguir, seguida por uma pesada “cauda”. 2) Um valor baixo de curtose tem tendência para indicar que a função é relativamente plana na região do seu pico e sugere um tônus central diminuído, como se vê muitas vezes, por exemplo, na vasculatura neonatal.
mmHg
mmHg
Tempo
Tempo
Baixa Complacência de Grandes Vasos
Alta Complacência de Grandes Vasos
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Não é Necessária Calibração Manual
Outros dispositivos de débito cardíaco de pressão arterial (curva de pulso ou potência de pulso) necessitam de calibração pois não podem fazer auto-correções quanto ao tônus vascular do paciente em contínua mudança. Como o algoritmo do sistema FloTrac se ajusta continuamente ao tônus vascular do paciente em contínua mudança, não necessita de calibração manual. Como um componente da calibração, Khi se auto-corrige quanto a modificações no tônus vascular através de uma complexa análise de forma de onda. Esta função também elimina a necessidade de uma linha venosa central ou periférica, necessária para os métodos de diluição de indicador utilizados na calibração manual.
Considerações Técnicas
O algoritmo do sistema FloTrac depende de um traçado de pressão de alta fidelidade. É importante uma atenção às boas práticas no monitoramento de pressão: preparação com gravidade, bolsa de pressão mantida a 300 mmHg, volume da bolsa de lavagem I.V. adequado, torneira do sensor mantida ao nível do eixo flebostático e testes periódicos de amortecimento ideal com um teste de onda quadrada. Os kits de sensor FloTrac são especialmente configurados para otimizar a resposta de frequência; portanto acrescentar tubos de pressão adicionais ou torneiras é altamente desaconselhado.
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Configuração do Sensor FloTrac
1. Abra a embalagem do sensor FloTrac e inspecione o seu conteúdo. Substitua todas as tampas por tampas não ventiladas e certifique-se que todas as conexões estão bem apertadas.
2. Remova o sensor FloTrac da embalagem e insira-o em uma placa de apoio de montagem Edwards Lifesciences que esteja presa a um suporte I.V.
3. Para esvaziar e preparar a bolsa I.V. e o sensor FloTrac: Inverta a bolsa de soro fisiológico normal I.V. (anticoagulação de acordo com a política da instituição). Insira o equipo de administração de líquido na bolsa IV, mantendo a câmara de perfusão direita. Mantendo a bolsa I.V. invertida, esvazie suavemente o ar da bolsa com uma mão, enquanto puxa suavemente a lingueta com a outra mão até que já não exista ar dentro da bolsa I.V. e que a câmara de perfusão esteja semi-cheia.
4. Insira a bolsa I.V. na Bolsa de Pressão e pendure-o no suporte I.V. (não a insufle).
5. Apenas com a força da gravidade (sem pressão na Bolsa de Pressão), lave o sensor FloTrac mantendo o tubo de pressão na posição vertical à medida que a coluna de líquido sobe no tubo, empurrando o ar para fora do tubo de pressão até que o líquido chegue ao fim do tubo.
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6. Pressurize a Bolsa de Pressão até que atinja 300 mmHg.
7. Lave rapidamente o sensor FloTrac e bate suavemente com os dedos no tubo e nas torneiras para remover quaisquer bolhas residuais.
8. Conecte o tubo verde de conexão FloTrac ao conector com tampa verde no sensor FloTrac. Depois conecte a extremidade oposta do cabo à conexão marcada “FloTrac” na face posterior do monitor Vigileo da Edwards.
9. Conecte o cabo de pressão arterial do monitor de cabeceira ao cabo conector branco no sensor FloTrac.
10. Conecte o tubo ao cateter arterial, depois aspire e lave o sistema para garantir que não fiquem quaisquer bolhas residuais.
11. Alinhe o sensor FloTrac com o eixo flebostático. Nota: É importante manter o sensor FloTrac sempre alinhado com o eixo flebostático para garantir a precisão do débito cardíaco.
• Abraatorneiraaoaratmosférico.
• HabiliteoquadrosuperioresquerdoDébito Cardíaco utilizando o botão de navegação no monitor Vigileo. Selecione Pressão Arterial Zero, depois selecione e pressione Zero.
• Zero o canal arterial no monitor de cabeceira.
12. O débito cardíaco será exibido dentro de 40 segundos e se atualizará de 20 em 20 segundos.
13. Verifique o traçado da pressão arterial na tela do monitor de cabeceira ou na tela de confirmação da forma de onda no monitor Vigileo.
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Configuração e Zeragem do Monitor Vigileo
CO
MENU CORetorno
Dados do pacienteParâmetro (CO)Configuração da TendênciaPressão Arterial a Zero
Confirmação da Forma de Onda
4/ 1/20051:42:03 PM
ScvO2
1. Pressione o botão no painel dianteiro para ligar o monitor Vigileo ON. O visor exibirá uma mensagem de abertura, indicando que um Auto-Teste de Energia Ligada (POST) está sendo feito.
2. Quando terminar o POST, deve-se digitar toda a informação sobre o paciente (sexo, idade, altura e peso) antes de poder ocorrer o monitoramento do débito cardíaco.
5. Conecte a outra extremidade do cabo FloTrac ao sensor FloTrac de tampa verde.
6. Gire o botão de navegação até que o quadro DC esteja marcado em amarelo e depois pressione o botão para abrir o menu DC.
3. Utilize o botão de navegação para selecionar e digitar valores. Pressione Continuar para continuar a seleção e abra o visor Início.
4. Conecte o cabo de conexão FloTrac ao conector do cabo FloTrac na parte de trás do monitor Vigileo. Alinhe as setas no topo do conector do cabo no monitor com a seta no cabo de conexão FloTrac.
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Pressão Arterial a Zero
Selecione Zero quando o valor da pressão estiver estável.
Pressão Arterial Atual: -3 mmHg
Retorno
4/ 1/20051:43:58 PM
ScvO2
Zero
CO
CO
7 • 0
4/ 1/20051:45:38 PM
ScvO2
ScvO100
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6.0
0.011:45 a 12:15 p 12:45 p 1:15 p 1:45 p
7. A partir do Menu DC, gire o botão de navegação até que Pressão ArterialZero esteja realçado e depois pressione o botão. O visor Pressão Arterial Zero será exibido.
8. Abra o sensor FloTrac ao ar atmosférico. Gire o botão de navegação no monitor Vigileo para Zero e pressione o botão. Selecione Retorno para sair do visor. Feche o sensor FloTrac ao ar atmosférico.
9. O débito cardíaco será exibido em um período de 40 segundos depois de a pressão arterial ser registrada pelo sensor FloTrac.
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Variação do Volume SistólicoComo Fazer a Análise de Tendências de Parâmetros Dinâmicos
O monitoramento hemodinâmico pode ser obtido continuamente ou intermitentemente e utilizando parâmetros estáticos ou dinâmicos. Os parâmetros estáticos são fotos instantâneas únicas tiradas em pontos específicos no ciclo respiratório ou cardíaco. Os parâmetros dinâmicos devem ser direcionados para avaliar alterações rápidas no estado cardiovascular em períodos curtos de tempo. O quadro abaixo apresenta exemplos de parâmetros estáticos e dinâmicos utilizados para avaliar o estado do volume e a reatividade do líquido. A variação do volume sistólico (VVS) é um parâmetro dinâmico e um indicador sensível para reatividade pré-carga em pacientes controlados e ventilados.
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS PARA AVALIAR O ESTADO DO VOLUME E A REATIVIDADE AO LÍQUIDO
Parâmetros Estáticos Parâmetros Dinâmicos
Pressão arterial de pulso (PANI) Variação da pressão sistólica (VPS)
Pressão arterial média (PAM) Variação da pressão arterial de pulso (VPP)
Pressão venosa central (PVC) Variação do volume sistólico (VVS)
Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)
Frequência cardíaca
Débito urinário
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Vantagens da Análise de Tendências VVS com Débito Cardíaco
Os médicos compreendem o papel vital do equilíbrio de líquidos em pacientes graves. Os indicadores de pressão estática, tais como os mostrados anteriormente, podem não ser suficientemente sensíveis para prever hipovolemia ou a resposta de um paciente à administração de líquido. Em vez disso, o direcionamento dos parâmetros VVS baseado no fluxo e o débito cardíaco juntos oferecem tanto uma indicação da reatividade ao líquido quanto um meio para verificar se o líquido é benéfico para o estado do paciente. O mais recente programa do sistema FloTrac oferece a opção de fazer um direcionamento de quaisquer dois parâmetros de líquido, incluindo VVS.
VVS utiliza os cálculos do volume sistólico ventricular esquerdo da forma de onda de pressão para fazer uma análise batida-a-batida durante o período de uma respiração. Diversos estudos já demonstraram o potencial de VVS para a predição de reatividade à hidratação vigorosa.
VVS é cada vez mais utilizada para determinar a reatividade aos fluidos e para monitorar os efeitos da terapêutica de volume. A otimização bem sucedida está ligada a resultados melhorados em pacientes, incluindo permanências mais curtas no hospital e uma menor taxa de morbidade. Assim, estão sendo adotadas ferramentas como o sistema FloTrac para disponibilizar uma percepção sobre a otimização de líquido, fluxo de sangue e fornecimento de oxigênio.
SISTEMA FLOTRAC – TELAS AVANÇADAS DE ANÁLISE DE TENDÊNCIAS VVS
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O sistema FloTrac disponibiliza uma percepção dinâmica utilizando um cateter arterial existente. O sistema inclui visores avançados de direcionamento VVS que disponibilizam informação vital que permite medidas antecipadas enquanto complementa o fluxo de trabalho clínico.
Como Utilizar Fluidos para Melhorar a Hemodinâmica
“A capacidade da variável VVS para predizer a reatividade a um volume tão pequeno de carga e a medição contínua de VVS e VS são da maior importância clínica. . . A curva receptora operante (CRO) também demonstrou a superioridade de VVS sobre APS como um previsor da reatividade a fluidos.”Berkenstadt
SISTEMA FLOTRAC – TELAS AVANÇADAS DE ANÁLISE DE TENDÊNCIAS VVS
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Cálculo da Variação do Volume Sistólico
A variação do volume sistólico é um fenômeno que ocorre naturalmente em que o pulso arterial cai durante a inspiração e sobe durante a expiração, devido a alterações na pressão intratorácica secundárias à ventilação de pressão negativa (respiração espontânea). Já foram referidas variações acima de 10 mmHg como pulsus paradoxus. O intervalo normal de variação em pacientes respirando espontaneamente tem sido reportado como sendo entre 5-10 mmHg.
O Pulsus paradoxus inverso é o mesmo fenômeno com ventilação mecânica controlada, mas em reverso. A pressão arterial sobe durante a inspiração e cai durante a expiração, devido a alterações na pressão intratorácica secundárias à ventilação de pressão positiva. Além de pulsus paradoxus inverso, já foi também referenciado como pulso paradóxico, paradoxo respiratório, variação da pressão sistólica e variação de pulso. Tradicionalmente, VVS calcula-se tirando a média VSmax – VSmin / VS sobre um ciclo respiratório ou qualquer outro período de tempo.
Pressão Arterial
Pressão das Vias Aéreas
Expiração da Ventilação Controlada
Inspiração da Ventilação Controlada
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VVS e Avaliação da Resposta a Fluidos
VVS e a sua medição comparável, a variação da pressão de pulso (VPP), não são indicadores da pré-carga real, mas da reatividade relativa da pré-carga. VVS indicou ter uma elevada sensibilidade e especificidade em comparação com os indicadores tradicionais de estado de volume (FC, PAM, PVC, APD, POAP) e a sua capacidade para determinar a reatividade ao líquido. A seguinte tabela de estudos demonstra a sensibilidade e especificidade de VVS para predizer a reatividade ao líquido contra um volume específico de infusão e critérios definidos para um respondedor de líquido.
Estudo Pacientes Volume Volume
Corrente
ml/Kg
Parâmetros
Testados
(Artéria)
R2 Definição de
Respondedor
Sensibilidade Especificidade
Michard Sepse 500 ml 8 a 12 D PP (R ou F) 0.85 D CO ≥ 15% 94 96
Berkenstadt,
et al
Neurocirurgia 100 ml 10 D VVS 0.53 D VS ≥ 5% 79 93
Reuter, et al Cardíaco 10 x BMI 10 D VVS 0.64 D VS ≥ 5% 79 85
Aplicação de VVS
Os valores normais de VVS são menores que 10-15% em ventilação mecânica controlada. Os números seguintes demonstram a utilização de VVS como um guia para a ressuscitação de volume com um objetivo de VVS de < 13%. VVS aumentou para 19% com um volume sistólico (VS) de 43 ml/batimento, foram administrados sangue e soro fisiológico normal para obter uma VVS de 6% e um VS de 58 ml/batimento.
5.2CO ScvO2
X5
7/27
CO
SV
SVR
SVV
2:18
4.0
51
16
2:23
4.2
53
14
2:28
3.4
43
19
2:33
4.5
58
6
2:38
4.5
58
6
2:43
3.7
49
9
2:48
2.9
49
16
2:53
5.0
60
8
ScvO2
5.8CO
CO12
6
0
100
50
0
ScvO2
2:17p
PRBC e NaCl dado quando SVV 19% e CO 3,4 l/pm
SVV 6% e CO 4,5l/pm após terminar a infusão
2:32p 2:47p 3:02p 3:17p
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Limitações Potenciais da VVS
• VentilaçãoMecânica Atualmente, a literatura apóia a utilização de VVS apenas em pacientes que estejam mecanicamente ventilados a 100% (modo controlado) com volumes tidais de mais de 8 ml/kg e taxas respiratórias fixas.
• VentilaçãoEspontânea Atualmente, a literatura não apóia a utilização VVS em pacientes que estejam respirando espontaneamente, devido à natureza irregular dos volumes de taxas e tidais.
• Arritmias As arritmias podem afetar dramaticamente os valores VVS. Assim, a utilidade de VVS como um guia para a ressuscitação de volume é maior na falta de arritmias.
Efeitos Intervencionais em VVS
• PEEP Aumentar os níveis de pressão positiva e expiratória (PEEP) pode causar um aumento da VVS, cujos efeitos podem ser corrigidos por um volume de ressuscitação adicional, se for necessário.
• TônusVascular Os efeitos da terapêutica vasodilatadora pode aumentar a VVS e deve ser considerado antes do tratamento com o volume adicional.
Sumário
Quando utilizado dentro das suas limitações, a VVS é uma ferramenta sensível que pode ser utilizada para guiar a gestão adequada da pré-carga do paciente, para obter o ótimo DO2 para ajudar com a otimização do líquido. A VVS é um parâmetro disponível com o sensor FloTrac e o monitor Vigileo.
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Algoritmo VVS de FloTrac/Sistema Vigileo
<10% >15%
Sim
Sim
Não
Não
Não
O meu paciente precisa de um aumento
de VS ou DC?(exame clínico, VS, DC
ou ScvO2 medições, nível de lactato, falência renal...)
O traçado da pressão arterial
é exato?(teste rápido de lavagem)
Sem líquido(lnotropos, vasodilatadores...)
Líquido(ou ventilação
menos agressiva)
Elevação Passiva da Perna ou Manobra
de Hidratação Venosa Vigorosa
O meu paciente faz esforços respiratórios
significativos?(exame clínico, curva da pressão das vias aéreas)
O volume corrente é>8 ml/kg
Sim
O ritmo cardíaco é regular?
Sim
Como está a VVS?
Modificado a partir de Michard. Anestesiologia 2005;103:419-28.
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Os pacientes que são responsivos à pré-carga verão normalmente um efeito máximo em um período de 30-90 segundos e atingirão um aumento de 10-15% em VS. EPP que tenha induzido um aumento do volume sistólico maior do que 10% também previu um aumento induzido por volume, no volume sistólico de mais de 15%, com uma muito boa sensibilidade e especificidade.
1. Paciente em uma posição semi-recumbente (cabeça elevada a 45 °) ou posição supina
2. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T1 em % calculador de troca
3. Simultaneamente, incline a cabeça e/ou eleve os pés (pés elevados a 45 °)
4. Espere 1 minuto
5. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T2 em % calculador de troca
6. VS % aumento > 10-15% = responsivo à pré-carga
7. VS % aumento < 10-15% ≠ responsivo à pré-carga
8. Repita, conforme necessário
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Hidratações Vigorosas e FloTrac/Sistema VigileoFloTrac/Sistema Vigileo - Manobra de Elevação Passiva da Perna (EPP)
45˚ 45˚
:
:
17.2 70CO ScvO2
% Calculador de Troca
Retorno
Hora T1 9 20 AM 9 9 2009
9 25 AM 9 9 2009Hora T2
COSVSVVSVRScvO2
6.39020
60670
7.0110
754970
+ 11.1 %+ 22.2 %- 65.0 %- 9.4 %
0.0 %
T1 T2 % = (T2-T1)/T1 *100
9/ 9/20079:35:45 AM
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Preocupações ou Limitações
A preocupação sobre os reais efeitos de fazer uma EPP em outras patologias, tal como ferimentos neurológicos, devem ser tomadas em consideração antes de se efetuar uma manobra de EPP. Os pacientes, cuja expansão de volume representa um maior risco (ALI, ARDS, ARF), podem ser geridos com um aumento percentual de EPP muito além dos 15%. Nos casos em que a real pré-carga do paciente “recrutável” é afetada pela vasoconstrição associada com hipovolemia ou choque cardiogênico, os indicadores tradicionais de pré-carga (PVC, VDF) podem ser avaliados ou pode considerar-se fazer uma hidratação vigorosa.
FloTrac/Sistema Vigileo - Manobra de Hidratação Vigorosa
Faça uma hidratação vigorosa com um volume conhecido (ex. 250- 500 ml) e anote a alteração percentual:
1. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T1 em % calculador de troca
2. Administre bolus de 250-500 ml
3. Nota Sistema FloTrac VS – tempo T2 em % calculador de troca
4. Se VS aumentar % +> 10-15% = responsivo à pré-carga
5. Considere líquidos adicionais
6. Repita a FloTrac/ Sistema Vigileo - Manobra de Hidratação Vigorosa
7. Se VS % < 10-15% ≠ responsivo à pré-carga = pare os líquidos
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Fisiologia da Oximetria Venosa e Aplicações ClínicasFisiologia e Oximetria Venosa
Mantendo o equilíbrio entre o fornecimento de oxigênio (DO2) e o consumo (VO2) nos tecidos é essencial para a homeostase celular e para evitar a hipoxia tecidual e subsequente falência de órgãos. Provou-se que os parâmetros de monitoramento (FC, pressão sanguínea, PVC e SpO2) são fracos indicadores de fornecimento de oxigênio e secundários aos mecanismos compensatórios. Além disso, os pacientes demonstraram sinais continuados de hipóxia tecidual (aumento de lactato, baixo ScvO2) mesmo após terem sido ressuscitados para sinais vitais normalizados.
A Oximetria Venosa Contínua de fibra ótica é uma ferramenta valiosa para monitorar o equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio à cabeceira. A oximetria venosa contínua é um indicador sensível em tempo real deste equilíbrio, que pode ser aplicada como um indicador global ou regional – sendo a saturação mista de oxigênio venoso (SvO2) e a saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) as mais vulgarmente monitoradas. SvO2 é um verdadeiro reflexo do equilíbrio global entre o fornecimento e consumo de oxigênio pois é medida na artéria pulmonar, onde o sangue venoso retornando ao coração direito vindo da veia cava superior (VCS), da veia cava inferior (VCI) e
ScvO2 = Aviso Precoce e Prevenção
ECG
MAP
CVP
SpO2
ScvO2
Tendências Hemodinâmicas
0 Hora 1,5 Horas 3 Horas
Os parâmetros de monitoramento tradicionais não alertaram os médicos para o tamponamento cardíaco neste caso
ScvO2 = AVISO PRECOCE E PREVENÇÃO
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do seio coronário (SC) se misturaram. SvO2 tem sido estudada profundamente e utilizada clinicamente para monitorar o equilíbrio global entre DO2 e VO2. O monitoramento SvO2 está disponível, quer através de análises laboratoriais de co-oximetria, quer através de monitoramento contínuo de fibra ótica com cateteres de artéria pulmonar de tecnologia avançada, desde os anos 1970 e meados dos anos 1980, respectivamente.
O monitoramento contínuo de fibra ótica ScvO2 ficou disponível em 2003, em uma plataforma de cateter venoso central 8,5 Fr (cateter Edwards PreSep). Com a ponta do cateter venoso central PreSep colocada na VCS, ScvO2 pode ser medido e exibido em um monitor Vigileo ou Edwards Vigilance. Esta capacidade também está disponível através de cateteres de oximetria venosa central 4,5 Fr e 5,5 Fr (cateter Edwards PediaSat) para uso pediátrico.
Calibre 8,5 Fr de 20 cm 18/18/16 com material antimicrobiano Oligon*
Lúmen Proximal
Conector do Módulo Ótico
Lúmen Distal
Lúmen Medial
Asas de Sutura
Anel de Sutura
Bainha
CATETER DE OXIMETRIA PRESEP
Lúmen Proximal
Conector do Módulo Ótico
Lúmen DistalAsas de Sutura
Anel de Sutura
CATETER DE OXIMETRIA PEDIASAT
Calibre 4,5 Fr de 5 cm 20/23
* Os cateteres de oximetria PreSep Oligon contêm um material antimicrobiano Oligon integrado. A atividade dos agentes antimicrobianos está localizada nas superfícies do cateter e não é concebida para o tratamento de infecções sistêmicas. Testes in vitro demonstraram que o material Oligon forneceu uma eficácia de largo espectro (≥ 3 de redução de registos a partir da concentração inicial em um período de 48 horas) contra os organismos testados: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diptheriae, Enterobacter aerogenes, GMRSa, Pseudomonas aeruginosa, Candida glabrata e VRE (Enterococcus faecium).
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Diferença Entre SvO2 e ScvO2
Como SvO2 e ScvO2 são afetadas pelos mesmos quatro fatores (débito cardíaco, hemoglobina, oxigenação e consumo de oxigênio) e têm as mesmas tendências em termos clínicos, são considerados clinicamente intermutáveis. A exceção é no caso do cálculo dos perfis fisiológicos que utiliza SvO2, tal como VO2.
SvO2 é um indicador global do equilíbrio entre DO2 e VO2 pois é um reflexo de todo o sangue venoso; VCI, VCS e SC. ScvO2 é um reflexo regional (cabeça e tronco) desse equilíbrio. Em condições normais, ScvO2 é ligeiramente mais baixo que SvO2, em parte devido à mistura e à quantidade de sangue venoso de retorno. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, esta relação altera-se, sendo ScvO2 mais alto que SvO2 em cerca de 7%. Esta diferença pode aumentar, em estados de choque, para até 18%, mas os valores tendem juntos em mais de 90% do tempo.
Oximetria Venosa Global SvO2 – oximetria venosa mista
Oximetria Venosa Regional ScvO2 – cabeça e extremidades superiores SpvO2 – oximetria venosa periférica
Oximetria Venosa Específica do Órgão SjvO2 – oximetria de bulbo jugular craniana ShvO2 – oximetria venosa hepática ScsO2 – oximetria do seio coronário
Tecnologia de Monitoramento Contínuo de ScvO2
Toda a oximetria venosa é medida através da espectrofotometria reflexiva. A luz é emitida a partir de um LED através de um de dois canais de fibra ótica no sangue venoso; parte desta luz é refletida de volta e recebida por outro canal de fibra ótica, que é lido por um fotodetector. A quantidade de luz que é absorvida pelo sangue venoso (ou refletida de volta) é determinada pela quantidade de oxigênio que está saturado ou ligado à hemoglobina. Esta informação é processada pelo monitor de oximetria e atualizada e exibida a cada dois segundos, como um valor percentual no monitor.
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S ISTEMA DE OXIMETRIA VENOSA DE FIBRA ÓTICA
MONITOR DE OXIMETRIA
FILAMENTOS DE FIBRA ÓTICA
FIBRA RECEPTORA
FIBRA EMISSORA
ARTÉRIA PULMONAR
FOTODETECTOR
MÓDULO ÓTICO
DIODOS EMISSORES DE LUZ
SATURAÇÃO DO OXIGÊNIO VENOSO(SvO2/ScvO2)
FLUXO DO SANGUE
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Precisão da ScvO2 Venosa Contínua de Fibra Ótica da Edwards em Comparação com a Co-oximetria
Em um ambiente laboratorial, a precisão do monitoramento de oximetria venosa contínua de fibra ótica é de cerca de ± 2%, em um intervalo de oximetria de 30-99%, em comparação com um co-oxímetro. Com saturações de oxigênio entre 9% e 100%, os resultados dos sistemas de oximetria de fibra ótica correlacionaram-se de modo significativo (P < 0,0001) com o sistema padrão de oximetria gasosa no sangue (r = 0,99). As medições clínicas de comparação também indicaram uma correlação significativa (Pr = 0,94, P < 0,001) e uma relação linear próxima como determinado pela análise de regressão (r2 = 0,88, P < 0,001. A diferença de médias (desvio) foi de - 0,03% com uma precisão de ± 4,41%, de acordo com Liakopoulos et al.
Interferência com as Leituras de ScvO2
As questões técnicas e intervenções terapêuticas podem afetar as fibras óticas. Tanto o grande lúmen distal quanto o envio/recepção de ótica residem no topo do cateter. Portanto, a posição da ponta pode influenciar a qualidade do sinal (IQS) e as leituras, se a ponta estiver posicionada contra a parede de um vaso. Os líquidos introduzidos através do lúmen distal podem também influenciar o IQS e as leituras (ex. os lipídeos como o NPT ou propofol, corantes verdes ou azuis e as infusões cristalóides a elevadas taxas de fluxo). O emaranhamento do cateter pode também conduzir a um elevado IQS.
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Interpretação da Oximetria Venosa (SvO2 e dos Valores ScvO2)
O intervalo normal de valores para SvO2 é de 60-80% e 70% para ScvO2. ScvO2 é, geralmente, 7% mais elevado do que SvO2 em pacientes graves. As baixas leituras de oximetria indicam geralmente um fornecimento baixo de oxigênio (DO2) ou um aumento do consumo (VO2). Níveis significativamente elevados (> 80%) podem indicar:
• Baixademandametabólica
• Incapacidadeparautilizarooxigênioadministradoaostecidos(sepse)
• Débitocardíacosignificativamenteelevado
• Desviodesangueoxigenadoparaalémdotecido
• Errostécnicos
Quando a Alteração é Significativa
Os valores de ScvO2 e SvO2 não são estáticos e flutuam aproximadamente ± 5%. Esses valores podem mostrar alterações significativas ou intervenções, tais como aspiração; no entanto, os valores devem recuperar em segundos. Uma recuperação lenta é um sinal preocupante da luta do sistema cardiopulmonar para responder a um aumento repentino da demanda de oxigênio. Quando monitorarem ScvO2, os médicos devem procurar alterações de ± 5 -10% que se prolonguem durante mais de 5 minutos e, depois, investigar cada um dos quatro fatores que influenciam ScvO2:
• Débitocardíaco
• Hemoglobina
• Saturaçãoarterialdeoxigênio(SaO2) e
• ConsumodeOxigênio
Os primeiros três (acima) são indicadores de DO2, enquanto o quarto é um indicador de VO2.
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Aplicação Clínica de ScvO2
ScvO2 e SvO2 são afetados pelos mesmos quatro fatores e tendem juntos durante mais de 90% do tempo. Portanto, a maior parte da investigação e aplicações clínicas documentadas para SvO2 devem aplicar-se a ScvO2.
A figura abaixo apresenta exemplos de situações clínicas em que o monitoramento de ScvO2 pode auxiliar na identificação de desequilíbrios entre DO2 e VO2.
Débito CardíacoHipovolemiaFalha do ventrículo esquerdoICCEstimulaçãoAlto DC – sepse precoceBaixo DC – sepse tardia
O2 ConsumoQueimadurasFebreTremoresCrises EpiléticasDificuldade RespiratóriaSepse
OxigenaçãoVentilaçãoOxigenaçãoFalha para tolerar extubação
HemoglobinaHemorragiaHemorragia InternaCoagulopatiasTransfusão
ScvO2
USOS CLÍNICOS DO MONITORAMENTO DE ScvO2
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Sumário
O monitoramento da oximetria venosa contínua (ScvO2) é um indicador precoce, sensível e em tempo real do equilíbrio entre DO2 e VO2 que pode alertar os médicos para um desequilíbrio, quando os sinais vitais tradicionais não podem fazê-lo. O monitoramento ScvO2 com o cateter PreSep ou PediaSat é uma ferramenta prática que não é mais invasiva que um cateter venoso central tradicional. A oximetria venosa é melhor utilizada em conjunto com o monitoramento do débito cardíaco. Além disso, provou-se que, manter os valores ScvO2 acima de 70%, conduz a melhores resultados nos pacientes.
ScvO2 é melhor se utilizada em conjunto com o monitoramento do débito cardíaco, permitindo ao médico determinar a adequação do fornecimento de oxigênio e diferenciar entre questões de administração de oxigênio contra consumo de oxigênio.
ALGORITMO MINIMAMENTE INVASIVO DO2 = DC x CaO2
Demanda MetabólicaOxigenaçãoHemoglobina
Fornecimento de Oxigênio Consumo de Oxigênio
FC
Hemorragia
Hemodiluição
Anemia
HR Ideal
VS
Pré-carga
Estimulação PVC
R-R Ideal VVS*
Pós-carga
RVS
RVSI
Contratilidade
CSI
ITSVE
A-R Ideal
SaO2
PaO2
FiO2
Ventilação
PEEP
Tremores
Febre
Ansiedade
Dor
Atividade Muscular
Dificuldade Respiratória
ScvO270%
FloTrac DCC
O algoritmo minimamente invasivo fragmentando os componentes do fornecimento de oxigênio e consumo, seguido pelos
sub-componentes investigando a causa base do desequilíbrio
* VVS é um indicador de reatividade de pré-carga.
Cateteres Swan-Ganz
Tecnologia Padrão e Avançada
avanço nos tRatamentos intensivos
PoR meio de eduCação Baseada em CiênCia
desde 1972
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CateteR de aRtéRia PulmonaR swan-ganz
Cateter Padrão Swan-GanzO cateter padrão de artéria pulmonar por termodiluição
Swan-Ganz foi introduzido em 1972 pelo Dr. Jeremy Swan e Dr.WilliamGanz.Estecateterofereceaosmédicosacapacidadede medir as pressões do coração direito, pressão de oclusão da artéria pulmonar (“cunha”), recolher amostras de sangue venoso misto da artéria pulmonar, bem como medir o débito cardíaco através da termodiluição, quando utilizado com um monitor multiparamétrico e transdutores de pressão. Embora o cateter tenha recebido atualizações ao longo dos anos, o cateter padrão Swan-Ganz permanece disponível e é usado no mundo inteiro.
O cateter padrão Swan-Ganz mede:
• Pressõesdocoraçãodireito:■ Pressão Atrial Direita (PAD) ■ Pressões da artéria pulmonar
■ Artéria pulmonar sistólica (APS)■ Artéria pulmonar diastólica (APD)■ Artéria pulmonar média (APM)■ Pressão oclusiva da artéria pulmonar (POAP)
• Débitocardíacodetermodiluição:■ Sistema de de injeção por bolus gelado,
Edwards CO-Set■ Sistema de injeção por bolus a temperatura
ambiente, CO-Set
• Amostragemdesanguearterialpulmonarparaanáliselaboratorial:
■ Saturação de oxigênio em sangue venoso misto (SvO2)
■ Medições seriadas das saturações de oxigênio na câmara cardíaca direita
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• Funçõesadicionaisdisponíveis:■ Porta venosa de infusão (PVI)■ Cateter Paceport – estimulação atrial temporária
direita e/ou ventricular transvenosa■ Cateteres angiográficos – desenhados para injeções
de corante utilizadas em exames radiográficos
Aplicações dos cateteres padrão Swan-Ganz
• Cateterizaçãodocoraçãodireitoparamediçõesdepressãodocoração direito (APS, APD, POAP) para efeitos de diagnóstico
• Oscálculosdemomentoúnicododébitocardíaco,utilizandoatermodiluição de bolus para diagnosticar a função cardíaca
• Coletaslaboratoriaisúnicasdesanguevenosomistoatravésdocateter para avaliar SvO2 e o equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio
• Coletasseriaisdesanguevenosodacâmaracardíacadireitapara medir as saturações de oxigênio indicando derivações (“shunts”) intracardíacas da esquerda para a direita
• Angiografiadaartériapulmonar
• EstimulaçãotransvenosatemporáriaVouAV
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Cateter Swan-Ganz de Tecnologia AvançadaPara além de disponibilizar a maior parte das mesmas
funcionalidades que o cateter Swan-Ganz padrão, o cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada disponibiliza a capacidade de monitorar continuamente o equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio do paciente, bem como a capacidade para auxiliar na investigação da causa base do desequilíbrio através de uma análise dos componentes do volume sistólico (pré-carga, pós-carga e contratibilidade). Através de uma identificação precoce de análises de desequilíbrios e causas base, os pacientes podem ser tratados mais adequadamente e as intervenções avaliadas, evitando assim potencialmente a hipoxia dos tecidos, o mau funcionamento dos órgãos e as intervenções de emergência.
O cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada mede:
• Pressõesdocoraçãodireito:■ Pressão atrial direita (PAD)■ Pressões da artéria pulmonar
■ Artéria pulmonar sistólica (APS)■ Artéria pulmonar diastólica (APD)■ Artéria pulmonar média (APM)■ Pressão oclusiva da artéria pulmonar (POAP)
• Débitocardíacodetermodiluição:■ Sistema de de injeção por bolus gelado,
CO-Set■ Sistema de de injeção por bolus a temperatura
ambiente, CO-Set
• Amostragemdesanguearterialpulmonarparaanáliselaboratorial:
■ Saturação de oxigênio em sangue venoso misto (SvO2)
• SvO2 – a saturação de oxigênio em sangue venoso misto é medida continuamente através de uma tecnologia de reflexão de fibra ótica e é um indicador global do equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio
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• DCC–odébitocardíacocontínuo,medidoatravésdetecnologia avançada de termodiluição, é um componente chave do fornecimento de oxigênio
• FEVD–afraçãodeejeçãoventriculardireitaétambémmedidacontinuamente através da tecnologia avançada de termodiluição e a análise do algoritmo indica a função ventricular direita e enchimento que podem ser utilizados para auxiliar a avaliar a contratilidade do coração direito
• VDFVD–ovolumedisatólicofinaldoventrículodireitoécalculado continuamente dividindo o volume sistólico (m/batimento) pela FEVD (%) dando um indicador chave da pré-carga
• RVSeRVSI–aresistênciavascularsistêmicacontínuapodesercalculada quando o monitor Vigilance obtém a PAM e a PVC contínuas a partir do monitor multiparamétrico
Aplicações dos cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada
• Avaliaçãocontínuadepressõesdocoraçãodireito (PAD, APD, APS e POAP)
• Avaliaçãocontínuadefornecimentoeconsumode oxigênio (SvO2)
• Avaliaçãocontínuadedébitocardíaco(DCC),um componente primário de DO2
• Avaliaçãocontínuadepré-cargaatravésdeVDFVD,APD,POAP
• Avaliaçãocontínuadepós-cargaatravésdeRVS,RVSI
• AvaliaçãocontínuadeContratibilidadeatravésdeFEVE, VSI e cálculo de ITSVD
• Cálculointermitentedefornecimentodeoxigênio(DO2) e de consumo (VO2)
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Vantagens dos cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada em comparação com os cateteres Swan-Ganz padrão
• Quantidademáximadeinformaçãodediagnóstico com o mesmo procedimento invasivo
• AvaliaçãocontínuadoequilíbriodeDO2/VO2 com monitoramento SvO2
• AvaliaçãocontínuadaadequaçãodeCOavaliando o equilíbrio de DO2/VO2 com monitoramento SvO2
• Avaliaçãocontínuadoscomponentesdovolume sistólico (pré-carga, pós-carga e contratilidade) (VDFVD, RVS, FEBD e IVS)
• Reduçâodeerrosdousuárioassociadosaoprocedimento/cálculo de cunha através de um parâmetro automático alternativo de pré-carga (VDFVD)
• Reduçâodapossibilidadederupturadaartériapulmonarassociada ao procedimento de cunha disponibilizando um parâmetro automático de pré-carga (VDFVD)
• Reduçâodeterapêuticainadequadadevidaaoerrode cálculo de POAP, utilizando um parâmetro automático de pré-carga (VDFVD)
• Reduçâodeavaliaçãoinadequadadepré-cargasecundáriaaalterações na complacência ventricular que afetem APD ou POAP
• Reduçâodoriscodeinfecçãoiatrogênicaporinjeções de bolus
• Reduçâodeerrodedébitocardíacocomautomatização de DCC através da eliminação do erro de usuário do débito cardíaco por bolus
• Precisãoaumentadadoscálculosdedébitocardíaco, eliminação do ciclo ventilador e do efeito de ruído térmico
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Monitores Vigilance
Os monitores Vigilance e Vigilance II são utilizados com os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada para exibirem gráfica e numericamente os parâmetros chave de fluxo bem como os componentes do volume sistólico. O monitor Vigilance utiliza duas tecnologias diferentes: (1) oximetria venosa contínua de fibra ótica (SvO2) e (2) débito cardíaco de termodiluição contínuo. DCC e FEVD são valores mensuráveis enquanto VDFVD, RVS, RVSI e volume sistólico são calculados, quando o monitor Vigilance obtém o ritmo cardíaco (FC), pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC) a partir do monitor multiparamétrico.
Aplicações e Contra-indicações
Aplicações clínicas dos cateteres de artéria pulmonar Swan-Ganz:
• Hipertensãointra-abdominal
• Pacientesemriscodedisfunçãoagudaventriculardireita
• SARA
• Queimadurasextensas
• Cirurgiacardíaca
• Tamponamentocardíacosignificativo
• Cardiomiopatiasignificativa
• Pericarditeconstritivasignificativa
• Intoxicaçãomedicamentosa
• Eclâmpsiagrave
• Deslocamentosdelíquidosintra-ouextra-vascularsignificativos
• Emriscodehemorragia
• Manuseiointra-epós-operativodecirurgiadealtorisco
• Pacienteemcontrapulsaçãoporbalãointra-aórtico
• Ressecçõescomplexasdofígado
• Transplantedefígado
• Ressecçãocomplexadopulmão
• Infartosmiocárdicoscomplexos
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• Edemapulmonar
• Emboliapulmonar
• Hipertensãopulmonar
• Insuficiênciarenalaguda
• Sepsegrave
• Presençaouriscodechoquecardiogênico
• Presençaouriscodechoquedistributivo
• Presençaouriscodechoquehemorrágico
• Presençaouriscodechoqueobstrutivo
• Choquedeetiologiadesconhecida
• Choquenãoresponsivoastentativasderessuscitação
• Traumagrave
• Oventiladorafetaahemodinâmica
Contra-indicações relativas a cateterização da artéria pulmonar com Swan-Ganz:(Não existe contra-indicações absolutas a um cateter de artéria pulmonar; o risco-benefício deve ser avaliado para cada paciente)
• Bloqueiodoramoesquerdo
• Pacientescomsubstituiçãodeválvulastricúspides cardíacas ou pulmonares
• Presençadeeletrodosdemarca-passoendocárdicos
• Faltadeconhecimentosclínicosadequadosoudeinfra-estrutura para inserir e/ou manter o uso de um cateter de artéria pulmonar
• Oscateteresrevestidosdeheparinaempacientescomconhecida sensibilidade à heparina
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Especificações do Cateter Swan-Ganz Selecionado
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NA/19
1,02
0,81
320
400
898 898 NA/988 NA/988NA/910
320
400
750/456 289/324
724/459
320/325
898/562
320/325
898/562
0,64
0,57
0,96
0,8
0,95
0,86/0,89
0,86/0,75
0,87/0,97
-/0,93
0,96/0,90
0,95/0,85
NA/1,10
0,96/0,90
0,95/0,85
NA/1,10
0,96
0,80
0,95
0,88/0,93
0,89/0,70
NA/1,07
NA/1,13
30
NA/27
19
26
30
14–25
26
30
14–25
26
NA/30
14–25
26
NA/30
14–25
NA/66 com sonda
NA/811sem
sonda
33,2/2,8:131/2,4:1
25/2,1:126/2,1:1
25/2,1:126/2,1:1
45/2,7:140/2,6:1
45/2,7:140/2,7:1
NA40/2,5:1
NA40/2,5:1
34/2,6:133/2,6:1
47/3,1:137/2,4:1
43,0/3,2:144/2,7:1
41,0/3,4:146/3,2:1
NA49/3,4:1
47/3,1:141/2,7:145/2,7:1
NA28/2,3:1
37/56 com sonda
641/757sem
sonda
Injetado Proximal
Infusão Proximal
Infusão VD
Filamento Térmico
AP/Distal
Injetado Proximal
Infusão Proximal
VD Infusão/Estimulação(sem sonda)
Números do Modelo
Distância da Ponta das Portas de Saída (cm)
Volume do Lúmen (ml)
Taxas de Infusão* (ml/hr)
Resposta à Frequência Natural /Índice de Amplitude (hz/ar)
AP/Distal
Injetado Proximal
Infusão/Estimulação AD
Infusão/Estimulação VD
AP/Distal
Injetado Proximal
Infusão Proximal
Infusão/Estimulação VD
37/2,9:1
48/3,3:1
34,0/2,1:1
41,3/2,1:1
25/2,1:1
33/2,5:1
25/2,1:1
33/2,5:1
45/2,7:1
131 132 177 831/834 931/991 139 744/746 774/777
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Cateteres Swan-Ganz AvançadosSwan-Ganz CCOmbo – Volumétrico (SvO2, DCC, FEVD, VDFVD) Modelos 774, 777
Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada combinam as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio entre o fornecimento de oxigênio e o consumo pode ser avaliado continuamente através do monitoramento das medições de fibra ótica de saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) bem como de medições da termodiluição contínua do débito cardíaco (DCC), uma determinante primária da administração de oxigênio (DO2). Permite também mais uma avaliação dos componentes do volume sistólico (VS) através do monitoramento contínuo do volume diastólico final do ventrículo direito (VDFVD) e do monitoramento contínuo da fração de ejeção ventricular direita (FEVD). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor da série Vigilance. A resistência vascular sistêmica (RVS) pode ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor Vigilance for conectado ao monitor de cabeceira, para obter a pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC). A frequência cardíaca do monitor de cabeceira deve ser enviada continuamente para os monitores Vigilance para obter medições volumétricas de VDFVD e FEVD.
CCOmbo 777
Conector do filamento térmico
Conector do Termístor
Válvula de Insuflação do Balão
Termístor a 4 cm
Balão
Filamento Térmico
Lúmen Distal AP
Porta PIV a 30 cmPorta do Injetado Proximal a 26 cm
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Eixo do Lúmen da PIVEixo do Lúmen Distal AP
Conector do Módulo Ótico
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Swan-Ganz CCOmbo e CCOmbo/VIP (SvO2 e DCC) Modelos 744 e 746
Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada combinam as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio entre o fornecimento de oxigênio e o consumo pode ser avaliado continuamente através do monitoramento das medições de fibra ótica de saturação venosa mista de oxigênio(SvO2) bem como de medições da termodiluição contínua do débito cardíaco (DCC), uma determinante primária da administração de oxigênio (DO2). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor da série Vigilance. A resistência vascular sistêmica (RVS) pode ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor Vigilance for conectado ao monitor multiparamétrico, para obter a pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC). Está também disponível uma porta de infusão venosa (PIV) para a administração intravenosa de medicação.
Conector do filamento térmico
Conector do termístor
Termístor a 4 cm
Filamento Térmico
Lúmen Distal AP
Válvula de Insuflação do Balão
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Eixo do Lúmen Distal AP
Conector do Módulo Ótico
Balão
Porta de Injetado proximal a 26 cm
Conector do filamento térmico Conector do
termístor
Termístor a 4 cm
Filamento Térmico
Lúmen Distal AP
Válvula de Insuflação do Balão
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Eixo do Lúmen PIV
Porta PIV a 30 cm
Eixo do Lúmen Distal AP
Conector do Módulo Ótico
Balão
Porta de Injetado proximal a 26 cm
CCOmbo 744
CCOmbo 746
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Oximetria Venosa Mista Swan-Ganz (SvO2) Modelos 741 e 780
Estes cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada combinam as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição Swan-Ganz original com os parâmetros avançados de monitoramento contínuo. O equilíbrio entre o fornecimento e o consumo de oxigênio pode ser avaliado continuamente através de medições de fibra ótica de saturação mista de oxigênio venoso (SvO2). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor de oximetria Edwards. O cateter Paceport Oximetry TD (780) destina-se a ser usado em pacientes que requeiram monitoramento hemodinâmico, quando a necessidade de estimulação transvenosa temporária é antecipada.
SvO2 741
SvO2 780
Conector do termístor
Eixo de Lúmen Distal
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Válvula de Insuflação do BalãoConector do Módulo Ótico
Eixo de Lúmen VD Paceport (Estimulação/Infusão)
Porta VD a 19 cm
Porta do Injetado Proximal a 30 cm
Termístor
Lúmen Distal
Balão
Conector do termístor
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Eixo de Lúmen Distal
Válvula de Insuflação do Balão
Porta do Injetado Proximal a 30 cm
Termístor
Balão
Lúmen DistalConector do Módulo Ótico
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Swan-Ganz para Débito Cardíaco Contínuo (DCC) Modelo 139
Este cateter Swan-Ganz de tecnologia avançada combina as mesmas funções básicas do cateter de termodiluição Swan-Ganz original com as medições de débito cardíaco continuo por termodiluição (DCC), uma determinante primária do fornecimento de oxigênio (DO2). Os cateteres Swan-Ganz de tecnologia avançada devem ser utilizados em conjunto com um monitor da série Vigilance. A resistência vascular sistêmica (RVS) pode ser medida e exibida de modo contínuo, quando o monitor Vigilance for conectado ao monitor de cabeceira, para obter a pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC).
Conector do Termístor
Eixo do Lúmen Distal AP
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Válvula de Insuflação do BalãoConector do filamento térmico
Eixo do Lúmen da PIV
Porta do Injetado Proximal a 26 cm
Porta PIV a 30 cm
Filamento TérmicoTermístor a 4 cm
Lúmen Distal AP
Balão
CCO 139
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Cateteres Swan-Ganz PadrãoModelo 131
Este cateter de termodiluição padrão Swan-Ganz disponibiliza a avaliação da condição hemodinâmica de um paciente através de monitoramento direto da pressão intracardíaca e da artéria pulmonar. A determinação intermitente do débito cardíaco através de termodiluição por bolus, uma determinante primária do fornecimento de oxigênio, pode ser medida com este cateter. A amostragem de sangue venoso misto do lúmen distal na artéria pulmonar disponibiliza uma avaliação da utilização de oxigênio.
MODELO 131
Conector do Termístor
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Eixo de Lúmen Distal
Válvula de Insuflação do Balão
Porta do Injetado Proximal a 30 cm Balão
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Termístor
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Cateter de Termodiluição Swan-Ganz com Porta de Infusão Venosa Modelos 831 e 834
Estes cateteres de termodiluição padrão Swan-Ganz disponibilizam uma avaliação da condição hemodinâmica do paciente através de monitoramento direto da pressão intracardíaca e da artéria pulmonar. A determinação intermitente do débito cardíaco através de termodiluição por bolus, uma determinante primária do fornecimento de oxigênio, pode ser medida com este cateter. A amostragem de sangue venoso misto do lúmen distal na artéria pulmonar disponibiliza uma avaliação da utilização de oxigênio. Além disso, os cateteres de infusão venosa disponibilizam lúmenes adicionais que saem no AD ou tanto no AD como no VD, de acordo com o tipo de cateter. As indicações clínicas incluem aquelas em que o acesso à circulação central para volume múltiplo e infusões de soluções são necessários. O monitoramento da pressão intra-atrial ou intra-ventricular pode também ser obtido com estes lúmenes adicionais.
MODELO 831
MODELO 834
Saídas adicionais de lúmen AD e lúmen VD a 19 cm da ponta para garantir um monitoramento preciso da pressão VD.
Conector do Termístor
Eixo de Lúmen Distal
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Válvula de Insuflação do Balão
Porta de Infusão Proximal a 30 cmEixo do Lúmen
do Injetado Proximal
Porta de Infusão Proximal a 31 cm
Balão
Lúmen Distal
Termístor
Conector do Termístor Eixo do Lúmen do
Injetado Proximal
Eixo do Lúmen Distal AP
Válvula de Insuflação do Balão (Válvula de Fecho)
Porta do Injetado Proximal a 30 cm
Termístor
Balão
Lúmen Distal AP
Eixo do Lúmen de Infusão RV Porta de Infusão
AD a 31 cm
Porta de Infusão RV a 19 cm
Lúmen de Infusão AD
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Cateteres Swan-Ganz Paceport TD Modelos 931 e 991
Além do monitoramento hemodinâmico tradicional, os cateteres Paceport disponibilizam estimulação ventricular, atrial ou atrioventricular a pedido. As condições clínicas incluem aquelas em que é necessário gerir a frequência cardíaca ventricular do paciente ou otimizar o débito cardíaco com a estimulação sincronizada A-V. Os pacientes que se sabe terem BRE podem estar em risco de desenvolver um bloqueio total do coração durante a inserçãa APC. O cateter Paceport disponibiliza uma estimulação ventricular rápida, se isto ocorrer e se o paciente necessitar de monitoramento hemodinâmico.
A estimulação temporária atrial, ventricular ou atrioventricular pode ser instituída com a utilização da sonda Chandler Transluminal V-Pacing e da sonda de estimulação atrial J.
Os lúmenes adicionais (o lúmen VD sai a 19 cm da ponta, o AD sai a 27 cm) também podem ser utilizados para monitoramento da pressão das suas respectivas câmaras ou para infusões adicionais de líquidos.
931 PACEPORT
991 A-V PACEPORT
Balão
Lúmen Distal
Termístor
Porta do Injetado Proximal a 30 cm
Porta VD a 19 cm
Conector do Termístor
Eixo de Lúmen Distal
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Válvula de Insuflação do Balão
Eixo do Lúmen da Sonda-A
Eixo do Lúmen da Sonda-V
Porta AD a 27 cm
Termístor
Conector do Termístor
Eixo de Lúmen DistalEixo do Lúmen do Injetado Proximal
Válvula de Insuflação do Balão Balão
Lúmen Distal
Porta do Injetado Proximal a 30 cm
Eixo de Lúmen VD Paceport (Estimulação/Infusão)
Porta VD a 19 cm
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Cateteres com Sonda de Estimulação Swan-Ganz - Modelos 100 e 500
A sonda 98-100H Chandler Transluminal V-Pacing pode ser utilizada para estimulação de reserva, quando o estado do paciente assim o exigir. Quando a sonda não estiver inserida, o lúmen que sai a 19 cm da ponta distal do cateter pode ser utilizado para o monitoramento de pressão VD ou infusão de líquidos ou soluções.
Estas sondas também podem ser utilizadas para o monitoramento ECG intra-atrial ou ventricular.
A sonda Flex-Tip Transluminal A-Pacing (modelo 98-500H) pode ser inserida no lúmen A-Probe do cateter A-V Paceport para estimulação atrial. O lúmen sai a 27 cm da ponta distal.
Para estimulação atrioventricular, o 991H é utilizado tanto com a sonda 98-100H Chandler V-Pacing quanto com a 98-500H. As indicações clínicas incluem pacientes que se beneficiariam de estimulação sequencial A-V para a otimização do débito cardíaco.
Para ser utilizado com o cateter Swan-Ganz Paceport TD adequado.
SONDAS DE ESTIMULAÇÃO 100 E 500
PONTA J 500SONDA A-PACING
Adaptador Tuohy-Borst
Vedante Hemostático (interior)
Luer-Lock Macho(Junte um Eixo VD ao Cateter)
Acessório da Porta Lateral
Adaptador Tuohy-Borst
Bainha de Contaminação(Desliza sobre Adaptador Tuohy-Borst)
Revestimento Verde NOTA: Marcas de
profundidade indicadas no lúmen RV da extensão do cateter enumerado nitidamente.
Marcador de Referência
Conectores do Gerador de Impulsos Elétricos
Eletrodo Proximal
Eletrodo Distal
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Cateteres de Termodiluição Swan-Ganz Modelos 200 e 205
São colocados eletrodos de estimulação atrial e ventricular no cateter para disponibilizar uma estimulação atrial, ventricular ou A-V sequencial a pedido. O cateter 205 é desenhado para pacientes com menor anatomia para aumentar a captura para estimulação. Este cateter cumpre as indicações de estimulação anteriormente apresentadas com Paceport.
A estimulação temporária atrial, ventricular ou atrioventricular pode ser instituída rapidamente.
PACING TD 200
Conector do Termístor
Eixo do Lúmen do Injetado Proximal
Atrial Proximal
Atrial CentralAtrial Distal
Ventricular Distal
Ventricular Proximal
Eixo do Insuflação do BalãoEixo de Lúmen Distal
Eletrodos AtriaisPorta de Injetado Proximal
Bucha da Escora do Estilete
Eletrodos Ventriculares
Balão
Termístor (lado posterior)
#5 #4 #3 #2
#1
#5#4 #3
#2#1
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Base Fisiológica para Monitoramento da Pressão Arterial Pulmonar
Ventrículos em Sístole
Nesta figura, o balão está vazio e os ventrículos estão em sístole. As válvulas tricúspides e mitrais estão fechadas, enquanto as válvulas pulmonar e aórtica estão abertas. Gera-se uma pressão mais elevada pelo ventrículo direito durante a contração e é transmitida para a ponta do cateter localizada na artéria pulmonar. O cateter registra a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), que reflete a pressão sistólica ventricular direita (PSVD) por haver agora uma câmara comum com um volume e pressão comuns.
RVSP = PSAP
Circulação Pulmonar
Brônquios
Alvéolos
Veia Pulmonar
Átrio Esquerdo
VálvulaMitral Fechada
Ventrículo Esquerdo
Circulação Sistêmica
Válvula Aórtica AbertaVálvula
Pulmonar Aberta
Ventrículo Direito
Válvula Tricúspide Fechada
Átrio Direito
Artéria Pulmonar
Cateter Swan-Ganz
Balão Esvaziado
SÍSTOLE VENTRICULAR
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Ventrículos em Diástole
Durante a diástole, as válvulas tricúspides e mitrais estão abertas. Os ventrículos estão recebendo sangue, a partir dos respectivos átrios. Neste momento, a válvula tricúspide (VT) e a válvula mitral (VM) estão abertas e a válvula pulmonar (VP) e a válvula aórtica (VAo) estão fechadas.
Com o balão ainda vazio, a pressão diastólica da artéria pulmonar (PDAP) é registrada. Depois do fechamento da válvula pulmonar, o ventrículo direito continua a relaxar. Isto causa uma pressão diastólica mais baixa no ventrículo direito do que na artéria pulmonar. A PDFVD é menor que a PDAP.
Como não há normalmente obstrução entre a artéria pulmonar e o átrio esquerdo, a pressão registrada será virtualmente a mesma que a pressão atrial esquerda. A pressão atrial esquerda está também refletida como pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) quando a válvula mitral está aberta.
Quando se fizer a transdução da porta proximal, a pressão atrial direita reflete a pressão pressão diastólica final do vetrículo direito quando a válvula tricúspide está aberta.
PAD = PDFVD PDFVD < PDAP
PDAP ≈ PAE ≈ PDFVE
Circulação PulmonarBrônquios
Alvéolos
Veia Pulmonar
Átrio Esquerdo
Válvula Mitral Aberta
Ventrículo Esquerdo
Circulação Sistêmica
Válvula Aórtica Fechada
Válvula Pulmonar Fechada
Ventrículo DireitoVálvula Tricúspide Aberta
Átrio Direito
Artéria Pulmonar
Cateter Swan-Ganz
Balão Esvaziado
DIÁSTOLE VENTRICULAR
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Ventrículos Em Diástole: Cateter em Cunha
Insuflando o balão, o cateter flutua para adiante para um ramo menor da artéria pulmonar. Assim que o balão encaixa, o cateter é considerado “em cunha”. É nesta posição de cunha que as pressões do lado direito e a diastólica da AP estão efetivamente oclusas.
Como não existem válvulas entre a válvula pulmonar e a mitral, há agora um canal vascular sem restrições entre a ponta do cateter na artéria pulmonar através do leito vascular pulmonar, a veia pulmonar, o átrio esquerdo, a válvula mitral aberta e para o ventrículo esquerdo. O lúmen distal está agora monitorando mais de perto a pressão de enchimento ventricular esquerda ou a pressão endo-diastólica ventricular esquerda.
A importância desta pressão é que normalmente ela se aproxima muito da pressão presente no ventrículo esquerdo durante a endo-diástole e disponibiliza um meio indireto para avaliar a pré-carga ventricular esquerda.
POAP ≈ PAE ≈ PDFVE
Circulação Pulmonar
Brônquios
Alvéolos
Veia Pulmonar
Válvula Mitral AbertaVentrículo
Esquerdo
Válvula Aórtica FechadaVálvula Pulmonar
Fechada
Ventrículo DireitoVálvula Tricúspide Aberta
Átrio Direito
Artéria Pulmonar
Cateter Swan-Ganz
Balão Esvaziado
DIÁSTOLE VENTRICULAR
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Pressões Normais de Inserção e Traçados de Formas de Onda
Pressão Atrial Direita/Venosa Central (AD/PVC)
2 a 6 mmHg Média 4 mmHg
a = sístole atrial c = incisura posterior do fechamento da válvula tricúspide v = enchimento atrial, sístole ventricular
AD
a c v a c v
AD
ECG
VD
VD
ECG
Pressão Ventricular Direita
Pressão Sistólica(PSVD)
15–25 mmHg Pressão Diastólica(PDVD) 0–8 mmHg
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Pressão de Artéria Pulmonar
Pressão Sistólica(PSAP)
15–25 mmHg Pressão Diastólica(PDAP) 8–15 mmHg Pressão Média(PAM) 10–20 mmHg AP
AP
ECG
POAP
a v a vPCAP
ECG
Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP)
Média 6–12 mmHg
a = sístole atrial v = enchimento atrial, sístole ventricular
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Quadros de Formas de Onda Anormais
Pressão média diminuída HipovolemiaNível zero do Transdutor demasiadamente elevado
Pressão média elevada Estados de sobrecarga de líquidosFalência ventricular direitaFalência ventricular esquerda causando falência ventricular direitaEstenose tricúspide ou regurgitaçãoEstenose pulmonar ou regurgitaçãoHipertensão pulmonar
Onda “a” elevada: sístole atrial, resistência aumentada ao enchimento ventricular
Estenose tricúspide Complacência ventricular direita diminuídaFalência ventricular direitaEstenose pulmonarHipertensão pulmonar
Onda “a” ausente Fibrilação atrial Flutter atrialRitmos juncionais
Onda “v” elevada: enchimento atrial, fluxo regurgitante
Regurgitação tricúspide Regurgitação funcional da falha ventricular direita
Ondas “v” e “a” elevadas Tamponamento cardíaco Pericardite constritivaHipervolemia
FORMAS DE ONDA ATRIAL DIREITA
Pressão sistólica elevada Hipertensão Pulmonar Estenose da válvula pulmonar Fatores que aumentam a resistência vascular pulmonar
Pressão sistólica diminuída Hipovolemia Choque cardiogênico (falência VD)Tamponamento cardíaco
Pressão diastólica aumentada Hipervolemia Insuficiência cardíaca congestivaTamponamento cardíacoConstrição pericárdica
Pressão diastólica diminuída Hipervolemia
FORMAS DE ONDA DO VENTRÍCULO DIREITO
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Pressão sistólica elevada Doença pulmonarFluxo sanguíneo aumentado, derivação da esquerda para a direitaResistência vascular pulmonar aumentada
Pressão diastólica elevada Falência do coração esquerdoSobrecarga do volume intravascularEstenose mitral ou regurgitação
Pressão sistólica e diastólica reduzida
Hipovolemia Estenose pulmonar Estenose tricúspide
Pressão (média) diminuída Hipovolemia Nível do Transdutor demasiado elevado
Pressão (média) elevada Estados de sobrecarga de líquidos Falência ventricular esquerda Estenose mitral ou regurgitação Estenose aórtica ou regurgitação Enfarte do miocárdio
Onda “a” elevada (qualquer resistência aumentada ao enchimento ventricular)
Estenose mitral
Onda “a” ausente Fibrilação atrial Flutter atrial Ritmos juncionais
Onda “v” elevada Regurgitação mitral Regurgitação funcional da falha ventricular esquerda Defeito septal ventricular
Ondas “v” e “a” elevadas Tamponamento cardíacoPericardite constritiva Falência ventricular esquerda
FORMAS DE ONDA DA ARTÉRIA PULMONAR
CUNHA DA ARTÉRIA PULMONAR / FORMA DE ONDA ATRIAL ESQUERDA
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Funções e Localizações da Porta do Cateter Swan-Ganz*
CATETERES ADICIONAIS SWAN-GANZ
Localização Cor Função
Distal Amarelo Monitoriza as pressões AP
Proximal Azul Monitoriza a pressão AD, utilizado para líquido
injetado no débito cardíaco
Vávula de Fecho do
Balão
Vermelho Seringa utilizada para insuflar o balão para colocação e
obtenção de valores de cunha
Conector do termístor Amarelo Mede a temperatura do sangue a 4 cm da ponta distal
Localização Cor Função
Porta de Infusão
Venosa (PIV)
Branca Lúmen adicional AD para infusão de líquido
Porta de Infusão VD
(PIV+)
Violeta Lúmen adicional VD para infusão de líquido
Lúmen de Estimulação
VD (Paceport)
Laranja Lúmen adicional para estimulação VD ou infusão
de líquido
Lúmen de Estimulação
AD (A-V Paceport)
Amarelo Lúmen adicional para estimulação AD ou infusão
de líquido
Volume de Insuflação do Balão• O volume de Insuflação apropriado é 1,25 – 1,5 cc
Porta Distal AP• Fazer a transdução do lúmen distal – a forma de ondas apropriada é AP
Termístor• 4 cm da ponta
Porta VD• 19 cm da ponta
Porta PIV• 31 cm da ponta
Porta de Injetado Proximal• 30 cm da ponta
A localização das portas de saída pode variar de acordo com o modelo do cateter. Consulte Cateter Swan-Ganz Seção de Referência.
*Cateteres para Adultos
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Técnicas de Inserção para os Cateteres Swan-Ganz1. Antes da inserção dos Cateteres Swan-Ganz, prepare o
sistema de monitoramento de pressão, para utilização de acordo com as políticas e procedimentos da instituição.
2. Insira o cateter seguindo as diretrizes recomendadas e avance o cateter em direção ao tórax.
3. Assim que a ponta do cateter tiver saído do introdutor de bainha (cerca de 15 cm) e atingido a junção da veia cava superior ou inferior e o átrio direito, o balão é insuflado com CO2 ou ar até ao volume total indicado no eixo do cateter e até que a válvula de fecho fique travada (7 a 7,5 Fr 1,5 ml). Esta posição pode ser vista quando se vêem as oscilações respiratórias na tela do monitor.
4. O avanço do cateter para a AP deve ser rápido, pois uma manipulação prolongada pode resultar na perda da rigidez do cateter. Os cateteres Swan-Ganz são feitos de cloreto de polivinil (CPV), um material desenhado para amolecer in vivo. Com tempos de inserção prolongados, um cateter “mais macio” pode causar enrolamento no VD ou dificuldades no avanço do cateter.
5. Assim que a posição de cunha tenha sido identificada, o balão é esvaziado destravando a válvula de fechamento, removendo a seringa e permitindo que a pressão de retorno na AP esvazie o balão. Depois da desinsuflação, volte a fixar a seringa à válvula de fechamento. A válvula de fechamento está normalmente colocada apenas na posição travada durante a inserção do cateter.
6. Para reduzir ou remover qualquer comprimento redundante ou enlaçamento no átrio ou ventrículo direito, puxe lentamente o cateter para trás 2–3 cm. Depois volte a insuflar o balão para determinar o volume de inflação mínimo necessário para obter um traçado da pressão de cunha. A ponta do cateter deve estar em uma posição em que o volume total ou quase total de inflação (1,5 ml para cateteres 7 a 8 Fr ) produz um traçado da pressão de cunha.
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Marcas da Distância de Inserção do Cateter*
Formas de Onda de Inserção dos Cateteres Swan-Ganz
Localização Distância para a Junção VC/AD
Distância para AP
Jugular Interna 15 a 20 40 a 55
Veia Subclávia 10 a 15 35 a 50
Veia Femoral 30 60
Fossa Antecubital Direita 40 75
Fossa Antecubital Esquerda 50 80
*(em cm)
Nota: As marcas do cateter ocorrem a cada 10 cm e estão assinaladas por um anel fino preto. As marcas a 50 cm estão assinaladas por um anel grosso preto. O cateter deve sair da bainha introdutória antes de insuflar o balão, a cerca de 15 cm do comprimento do cateter.
AD VD
AD AP POAP
Traçados notados na inserção. Observe a pressão diastólica à inserção, pois as pressões irão subir quando a artéria pulmonar for atingida.
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Monitoramento Contínuo da Pressão da Artéria Pulmonar1. Otimize os sistemas de monitoramento da pressão, de acordo
com as recomendações do fabricante.
2. Mantenha a patência dos lúmenes interiores com uma solução heparinizada ou com sistemas de lavagem contínuos.
3. Observe as formas de onda para uma colocação adequada.
4. Pode ocorrer a migração do cateter. Note qualquer amortecimento ou perda de clareza do traçada AP, pois a posição do cateter pode ter sido alterada.
5. O cateter pode ter deslizado para VD. Observe as formas de onda quanto a traçados espontâneos VD por deslizamento do cateter de volta para VD. Note alterações na pressão diastólica.
6. Posicione em cunha o cateter com o volume de inflação mínimo do balão necessário para obter um traçado de cunha. Note o volume de inflação. Se <1,25 ml do volume for necessário, a posição do cateter pode ter sido alterada. Considere o reposicionamento do cateter.
7. Nunca utilize mais do que o volume de inflação recomendado do balão marcado no eixo do cateter.
8. Nunca encha o balão mais do que o mínimo necessário para obter um traçado de cunha.
Sobre-insuflaçãoCunha Apropriada
Cateter demasiado distal. Sobre-amortecimento
do traçado.
Inflação total com 1,5 ml de volume de inflação. Ondas
“a” e “v” adequadas notadas.
Sobre-insuflação do balão. Note as formas de onda sobem na tela.
Acunhamento espontâneo do cateter. Traçado tipo cunha
com balão deflacionado.
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Diretivas Resumidas para a Utilização Segura de Cateteres Swan-Ganz da Artéria Pulmonar Com Ponta em Balão
1. Mantenha a ponta do cateter no centro, em um ramo principal da artéria pulmonar
• Duranteainserção,insufleobalãoatéaovolumetotalrecomendado(1,5 ml) e avance o cateter até à posição em cunha da artéria pulmonar. Esvazie o balão.
• Parareduzirouremoverqualquercomprimentoredundante ou laço no átrio direito ou ventrículo, puxe o cateter para trás lentamente 2 a 3 cm.
• Nãoavanceapontadocateterperifericamenteparademasiadolonge. Idealmente, a ponta do cateter deve ficar localizada próximo do hilo dos pulmões. Lembre-se, a ponta migra para a periferia dos pulmões durante a insuflação do balão. Por este motivo, é importante uma localização central antes da insuflação.
• Mantenhasempreapontaemumaposiçãoemqueumvolumedeinsuflação total (1,5 ml) seja necessário para produzir um traçado de “cunha”.
2. Antecipe a migração espontânea da ponta do cateter em direção à periferia do leito pulmonar
• Reduzaqualquercomprimentoredundanteoulaçonoátriodireitoou ventrículo no momento da inserção, para evitar a migração periférica subsequente.
• Monitorecontinuamenteapressãodapontadistalparaassegurarque o cateter não é inadvertidamente inclinado com o balão vazio (isto pode induzir um enfarte pulmonar).
• Verifiqueaposiçãodocateterdiariamenteporraio-Xtorácicoparadetectar a localização periférica. Se tiver ocorrido migração, retire o cateter para uma posição na artéria pulmonar central, evitando cuidadosamente a contaminação do local de inserção.
• Amigraçãoespontâneadapontadocateternosentidodaperiferiado pulmão ocorre durante a circulação extracorpórea. A retirada parcial do cateter (3 a 5 cm) imediatamente antes da circulação extracorpórea deve ser considerada, já que a retirada pode ajudar a reduzir a quantidade de migração distal e pode evitar a inclinação permanente do cateter no período de pós-circulação extracorpórea.
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Após a terminação da circulação extracorpórea, pode ser necessário reposicionar o cateter. Verifique o traçado distal da artéria pulmonar antes de encher o balão.
3. Use de precaução quando insuflar o balão
• Sea“cunha”éobtidaavolumesinferioresa1,5ml,puxeocateter para trás para uma posição em que o volume total (1,5 ml) produza um traçado da pressão de cunha.
• Verifiqueaformadaondadapressãodistalantesdeinsuflarobalão. Se a forma de onda tiver um aspecto amortecido ou distorcido, não insufle o balão. O cateter pode ficar encunhado com o balão vazio. Verifique a posição do cateter.
• Quandoobalãovoltaaserinsufladopararegistrarapressãodecunha,adicione o meio da insuflação (CO2 ou ar) lentamente, sob monitoração contínua da forma de onda da pressão da artéria pulmonar. Deixe de insuflar imediatamente quando observar que o traçado da artéria pulmonar muda para a pressão de encunhamento na artéria pulmonar. Retire a seringa para permitir o rápido esvaziamento do balão, depois, volte a fixar a seringa ao lúmen do balão. Nunca se deve utilizar ar para a insuflação do balão em qualquer situação em que o ar possa entrar na circulação arterial.
• Nuncasuper-insufleobalãoparaalémdovolumemáximoimpresso no eixo do cateter (1,5 ml). Use a seringa de volume limitado fornecida com o cateter.
• Nãouselíquidosparaainsuflaçãodobalão;estespodemserirrecuperáveis e podem evitar o esvaziamento do balão.
• Mantenhaaseringaacopladaaolúmendobalãodocateterparaevitar a injeção acidental de líquidos no balão.
4. Obtenha uma oclusão da pressão de “cunha” da artéria pulmonar apenas quando necessário
• Seaspressõesdaartériapulmonardiastólica(APD)edecunha(POAP)forem quase idênticas, pode não ser necessária uma “cunha” no balão: meça a pressãa APD em vez da POAP desde que a frequência cardíaca, pressão arterial, débito cardíaco e estado clínico do paciente se mantenham estáveis. No entanto, no caso de alteração do tônus arterial pulmonar e do venoso pulmonar (isto é, sepse, falha respiratória aguda e choque), o relacionamento entre a APD e a “cunha” pode mudar com a condição clínica do paciente. Pode ser necessária a medição da POAP.
• Mantenhaotempoda“cunha”nomínimo(doisciclosrespiratóriosou10a 15 segundos), especialmente em pacientes com hipertensão pulmonar.
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• Evitemanobrasprolongadasparaobterapressãoda“cunha”. Se encontrar dificuldades, desista da “cunha”.
• Nuncalaveocateterquandoobalãoestiverencunhadona artéria pulmonar.
5. Os pacientes com um risco mais elevado de ruptura ou de perfuração da artéria pulmonar ou de perfuração são os idosos com hipertensão pulmonar
• Estessãogeralmentepacientesidosossubmetidosacirurgiacardíacacomanticoagulação e hipotermia. A posição proximal da ponta do cateter perto do hilo dos pulmões pode reduzir a incidência de perfuração da artéria pulmonar.
6. Configurações do monitor multiparamétrico iniciadas e mantidas
• Configuraçõesdoalarmedapressãosistólica/diastólica/médiadaartéria pulmonar devem ser iniciadas para alertar os médicos sobre o encunhamento ou alterações espontâneas no estado do paciente.
• Deveserutilizadaumaescalaadequadaparavisualizarasformasde onda da pressão da artéria pulmonar. As escalas demasiado baixas (0-20 mmHg) podem resultar na limitação de toda ou parte das formas de onda. As escalas demasiado elevadas (0-150 mmHg) podem resultar em um aspecto “amortecido” devido à compressão das formas de onda, conduzindo a uma resolução de problemas inadequada ou ao não reconhecimento da migração do cateter para uma posição de cunha ou em direção ao ventrículo direito.
• Códigodecores(sedisponível)paraumaidentificaçãoadequadadocanal de pressão. Pressões da artéria pulmonar = Amarelo, Pressões atrial direitas = Azul ou por política institucional.
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Supino
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Lateral
Colocação na Zona PulmonarA localização da ponta do cateter, em relação às zonas
pulmonares, pode impactar a validade das leituras da cunha da artéria pulmonar, tanto sob condições normais quanto com a aplicação de PEEP. As zonas pulmonares estão identificadas pelas relações entre a pressão do fluxo de entrada (pressão da artéria pulmonar, PaP) a pressão do fluxo de saída (pressão venosa pulmonar, PvP) e a pressão alveolar subjacente (PAP).
Zona 1: PaP < PAP > PvP. Não há fluxo de sangue a partir dos leitos dos capilares pulmonares colapsados. O cateter Swan-Ganz é um cateter de fluxo dirigido e a ponta normalmente não flui para a região pulmonar. As leituras POAP serão incorretas.
Zona 2: PaP > PAP > PvP. Há um certo fluxo de sangue já que a pressão arterial é maior que a pressão alveolar. Sob determinadas condições, a ponta do cateter pode residir no local da Zona 2. As leituras POAP podem ser imprecisas.
Zona 3: PaP > PAP < PvP. Os capilares estão abertos resultando em um fluxo de sangue. A ponta do cateter está normalmente abaixo do nível do átrio esquerdo e pode ser verificado através de um raio-Xtorácico.AsleiturasPOAPserãoprecisas.
Vertical
Supino
ZONAS PULMONARES
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Efeitos Ventilatórios nos Traçados da Artéria Pulmonar
Respiração Espontânea
Durante a respiração normal, a inspiração resulta em uma pressão intratorácica diminuída e em um retorno venoso aumentado, resultando em um enchimento cardíaco aumentado. No entanto, as formas de ondas à inspiração serão negativas devido à maior diminuição respiratória na pressão intratorácica do que ao aumento inspiratório em volumes cardíacos. A expiração, a pressão intratorácica é relativamente mais elevada do que a inspiração e resultará em deflexões positivas nas formas de ondas AP e POAP. Os valores registrados devem ser obtidos no final da expiração, quando a influência da pressão intratorácica é mínima.
DIRETRIZES PARA A COLOCAÇÃO IDEAL DO CATETER
NA ZONA PULMONAR
Critério Zona 3 Ideal Zona 1 ou 2 Sub-Ideal
Localização da Ponta do Cateter
Abaixo do nível de AE
Acima do nível de AE
Variações Respiratórias Mínima Marcada
Contorno POAP Ondas “a” e “v” visivelmente presentes
Ondas “a” e “v” pouco claras
APD Contra POAP APD > POAP (fisiologia normal)
POAP > APD (não há ondas anormais “a” e “v” presentes)
Ensaio PEEP Alteração em POAP < ½ alteração em PEEP
Alteração em POAP > ½ alteração em PEEP
Estado de Hidratação Normovolêmico Hipovolêmico
RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
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Ventilação Mecânica Controlada
Quando um paciente está ventilado e não está respirando espontaneamente, a pressão intratorácica durante a inspiração está a um nível positivo em relação às respirações ventiladas. À expiração, os valores estão negativos, devido à relativa pressão intratorácica negativa nessa fase. Mais uma vez, os valores AP e POAP devem ser lidos no final da expiração.
Ventilação Obrigatória Intermitente
Quando é aplicada uma forma de ventilação obrigatória intermitente, algumas respirações são controladas enquanto outras são espontâneas. O impacto nos traçados é que durante as respirações controladas, a inspiração produz ondas elevadas, tal como as obtidas durante a ventilação mecânica controlada. Durante a respiração espontânea, o traçado retorna ao normal com a inspiração produzindo uma onda negativa. Observar a respiração do paciente e notar se as respirações são controladas ou espontâneas ajuda na identificação correta dos valores de expiração final das pressões da artéria pulmonar.
VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA
VENTILAÇÃO OBRIGATÓRIA INTERMITENTE
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Isto é o traçado de um paciente que está a respirando espontâneamente. A identificação das pressões PA e das pressões POAP é influenciada pelas variações respiratórias observadas. As válvulas de pressão devem ser obtidas no final da expiração. Causas possíveis para a variação respiratória incluem a hipovolemia ou a ponta do cateter em uma colocação de não-zona 3.
TRAÇADO PAP A POAP
EXPIRAÇÃO FINAL
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Determinações do Débito CardíacoHá três métodos indiretos comuns para determinar o débito
cardíaco: o método de Fick, o indicador da diluição de corante e o método de indicador de termodiluição. Os dois primeiros são principalmente feitos em ambiente laboratorial de cateterização controlada. A termodiluição é o método mais comumente utilizado à cabeceira.
Método de Fick
Um “padrão de ouro” para a determinação do débito cardíaco baseia-se nos princípios criados por Adolph Fick na década de 1870. O conceito de Fick propõe que a absorção ou liberação de uma substância por um órgão é o produto do fluxo de sangue através desse mesmo órgão e a diferença entre os valores arteriais e venosos dessa mesma substância.
O Método de Fick utiliza oxigênio como a substância e os pulmões como o órgão. O teor de oxigênio arterial e venoso é medido para obter a diferença (a - v O2). O consumo de oxigênio (VO2) pode ser calculado a partir do teor de oxigênio inspirado menos o expirado e a taxa de ventilação. O débito cardíaco pode, depois, ser determinado utilizando esta fórmula:
Débito cardíaco= Consumo de Oxigênio em ml/min a - v O2 Diferença em vol%
(volume % = 1 ml oxigênio/100 ml)
•Normal(CaO2) teor de oxigênio arterial: 20% volume •Normal(CvO2) teor de oxigênio venoso misto: 15% volume •Normal(VO2) consumo de oxigênio: 250 ml/min
Insira estes valores na equação:
DC = 250 / (20-15) x 100
= 250 / 5 x 100
= 5000 ml/min ou 5 l/min
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Como calcular o débito cardíaco com a equação de Fick exige medições precisas das variáveis de oxigenação. Pequenos erros nos valores do teor podem produzir grandes erros no resultado do consumo de oxigênio. O consumo normal de oxigênio situa-se entre 200–250 ml/min. Os valores indexados normais VO2 são 120–160 ml/min/m2. Os pacientes graves podem não ter valores normais de consumo de oxigênio; portanto, a inserção de valores normais na equação de Fick acima pode produzir valores de débito cardíaco errados.
Método indicador da diluição de corante
Os princípios para o método indicador de diluição foram propostos, pela primeira vez, na década de 1890 por Stewart e, mais tarde, aperfeiçoados por Hamilton.
A base para a técnica de indicador de corante é que uma concentração conhecida de um indicador seja adicionada a um determinado líquido. Após um período de mistura adequado, a diluição desse indicador produzirá a quantidade de líquido a que foi adicionado. Um densímetro registra a concentração de corante ou indicador no sangue depois de uma amostra conhecida ser injetada a montante.
Tirando amostras de sangue contínuas, pode obter-se um gráfico de tempo-concentração, chamado curva de indicador-diluição. Assim que isto estiver colocado em gráfico, o débito cardíaco pode ser calculado usando a Equação de Stewart-Hamilton:
DC = I x 60 x 1 Cm x t k
ONDE:DC = débito cardíaco(1/min) I = quantidade de corante injetado (mg) 60 = 60 s/min Cm = concentração média de indicador (mg/l) t = duração total da curva (s) k = fator de calibração (mg/ml/mm deflexão)
Concentração de Corante
Indicador da Curva de Diluição
Injeção
Recirculação
Tempo
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Método de Termodiluição
No início dos anos 1970, os Drs. Swan e Ganz demonstraram a confiabilidade e reprodutibilidade do método de termodiluição com um cateter especial de detecção de temperatura na artéria pulmonar. Desde então, o método de termodiluição para obtenção do débito cardíaco tornou-se em um padrão de ouro para a prática clínica.
O método de termodiluição aplica princípios indicadores de diluição, utilizando a alteração de temperatura como um indicador. Uma quantidade conhecida de solução a uma temperatura conhecida é injetada rapidamente no lúmen proximal do cateter. Esta solução mais fria que a temperatura do sangue mistura-se com o sangue, e a temperatura é medida a jusante na artéria pulmonar por uma esfera de termístor acoplada no cateter. A alteração resultante na temperatura é depois colocada em gráfico em uma curva tempo-temperatura. Esta curva é semelhante à produzida pelo método indicador-diluição.
Foi utilizada uma equação modificada de Stewart-Hamilton para calcular o débito cardíaco, considerando a alteração na temperatura como indicador. As modificações compreendem a temperatura medida do injetado e a temperatura do sangue do paciente, com a gravidade específica da solução injetada.
DC = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K A (SB x CB) 1
ONDE:DC = débito cardíaco V = volume do injetado (ml) A = área da curva de termodiluição em mm quadrados dividido por velocidade de desenrolamento (mm/seg) K = calibração constante em mm/°C TB, TI = temperatura do sangue (B) e do injetado (I) SB, SI = gravidade específica do sangue e do injetado
CB, CI = calor específico do sangue e do injetado
(SI x CI) =
1,08 quando 5% (SB x CB) a dextrose é utilizada 60 = 60 seg/min CT = fator de correção para aviso
de injetado
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Curvas de Termodiluição Uma curva normal mostra geralmente um movimento
ascendente pronunciado a partir da injeção do injetado. Isto é seguido por uma curva ligeira e um movimento descendente ligeiramente prolongado para o ponto de partida. Como esta curva representa uma alteração de temperatura mais quente para mais fria e depois de volta à temperatura mais quente, a curva real está na direção negativa. A área debaixo da curva é inversamente proporcional ao débito cardíaco.
Quando o débito cardíaco for baixo, é necessário mais tempo para que a temperatura retorne ao ponto de partida, produzindo uma maior área debaixo da curva. Com um débito cardíaco elevado, o injetado mais frio é conduzido mais rapidamente através do coração e a temperatura retorna mais rapidamente ao ponto de partida. Isto produz uma menor área debaixo da curva.
Débito Cardíaco Normal
Débito Cardíaco Elevado
Débito Cardíaco Baixo
Técnica de Injeção Inadequada
Artefato Devido à Interferência de Ruído
Débito Cardíaco NormalDébito Cardíaco Normal
Débito Cardíaco Elevado
Débito Cardíaco Baixo
Técnica de Injeção Inadequada
Artefato Devido à Interferência de Ruído
Débito Cardíaco Elevado
Débito Cardíaco Normal
Débito Cardíaco Elevado
Débito Cardíaco Baixo
Técnica de Injeção Inadequada
Artefato Devido à Interferência de Ruído
Técnica de Injeção Inadequada
Débito Cardíaco Normal
Débito Cardíaco Elevado
Débito Cardíaco Baixo
Técnica de Injeção Inadequada
Artefato Devido à Interferência de RuídoArtefato Devido à Interferência de Ruído
Débito Cardíaco Normal
Débito Cardíaco Elevado
Débito Cardíaco Baixo
Técnica de Injeção Inadequada
Artefato Devido à Interferência de Ruído
Débito Cardíaco Baixo
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Resolução de problemas - Fatores Chave na otimização das Determinações de DC de Bolus
O quadro abaixo descreve os fatores que podem influenciar a fiabilidade e reprodutibilidade da termodiluição de bolus dos valores do débito cardíaco.
Fator que afeta a Fiabilidade das Medições de DC de Bolus
Erro Potencial
Temperaturas Inexatas do Injetado:•1°Cerroeminjetadogelado•1°Cerroàtemperaturaambiente injetadoSe o injetado for removido do banho gelado durante:•15segundos•30segundos
± 2,7%± 7,7%
Aumentomédiode0,34±0,16°CAumentomédiode0,56±0,18°C
Volume Inexato do injetado 0,5 ml de erro em injeção de 5 ml: ± 10%0,5 ml de erro em injeção de 10 ml: ± 5%
Perfusão de Volume Rápido durante as Injeções de Bolus:•Perfusãoàtemperaturaambiente•Perfusãoaquecida
DC diminuído 30–80%DC diminuído 20–40%
Influências do Ciclo Respiratório
Variância Normal de 20%Variância Máxima até 70%
Constantes de Computação Imprecisas
1–100%
Instabilidade Térmica após Circulação Extracorpórea (CEC):•após1–10minutos•após30minutos 10–20%
Até 9%
0,200
TEMPO
TEMPE
RATU
RA DO SA
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Monitor Vigilance II e Sistema de Tecnologia Avançada Swan-Ganz
Conector do filamento térmico Conector do
termístor Termístor a 4 cm
Filamento Térmico
Conector do Módulo Ótico
Porta de Injetado proximal a 26 cm
PAD
40 mmHg
20
0PAP
40 mmHg
20
0
BTD
C∞2
1
0
0.5∞
POAP
40 mmHg
20
0
DCC0
6 l/min
3
80
40
0
%
CCOmbo0
6 l/min
3
SvO2
80
40
0
%
TOP
Sistemas de Monitoramento CCOmbo: DCC e SvO2 Visor Contínuo
*Visor Digital de RVS e parâmetros duplos de oximetria disponíveis, se forem disponibilizadas as variáveis de inserção adequadas.
MONITOR VIGILANCE II
PARÂMETROS OBTIDOS COM O SISTEMA CCOmbo*
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Swan-Ganz® Cateter TD para Oximetria
0,5º
VÁLVULA DE FECHAMENTO
DO BALÃO
CONECTOR DO TERMÍSTOR
LÚMEN AP E APW
LÚMEN AD
TOP
SvO2 CONECTOR ÓTICO
2 Cº
1
0
40 mmHg
20
0
80
40SvO2%
40 mmHg
20
0
40 mmHg
20
0
DC Internacional
PAP
POAP
PAD
Monitoramento Contínuo da Saturação de Oxigênio Venoso Misto
Débito:
LED
FotodetectorModelo Ótico
Transmissão de Fibra Ótica
Fibra Receptora
Fibra Emissora
Fluxo Sanguíneo
Artéria Pulmonar
Saturação de Oxigênio Venoso Misto(SvO2)
ESPECTROFOTOMETRIA DE REFLEXÃO
CATETER SWAN-GANZ PARA OXIMETRIA TD
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Monitor Vigilance II Monitor - Instruções de Utilização Resumidas
Débito Cardíaco Contínuo(DCC) e Saturação de Oxigênio Venoso Misto (SvO2)
Para Iniciar um Monitoramento de Oximetria (SvO2, ScvO2):
Para Calibração In Vitro
1. Conecte o cateter ao módulo óptico.
2. Selecione SvO2 (cateter Swan-Ganz) ou ScvO2 (cateter PreSep) tela grande de parâmetros.
3. Selecione Calibração In Vitro.
4. Selecione Calibrar e pressione o botão. Espere que a calibração termine.
5. Lave o cateter; verifique o balão. Insira o cateter em AP.
6. Selecione START (INÍCIO), pressione o botão e espere que o Módulo Óptico seja atualizado.
7. O valor SvO2 ou ScvO2 será exibido na tela grande de parâmetros.
Para Calibração In Vivo SvO2:
1. Gire o Botão de Navegação para selecionar SvO2 ou ScvO2. Pressione o botão.
2. Selecione Calibração In Vivo. Pressione o botão.
3. Selecione Coletar, pressione o botão e colete lentamente desperdícios e uma amostra laboratorial de sangue para análises co-oximétricas.
4. Quando receber os valores laboratoriais da amostra coletada, digite o valor simétrico venoso e Hb ou Ht.
5. Selecione CALIBRATE (CALIBRAR) e pressione o botão. Espere que a calibração termine.
6. Confirme que SvO2 ou ScvO2 está exibido na tela grande de parâmetros e que os valores estão corretos.
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Para Transportar o Módulo Óptico:
1. Depois de voltar a ligar o cabo do paciente e o módulo óptico, gire o botão para selecionar SvO2 ou ScvO2 na tela maior de parâmetros. Pressione o botão.
2. Selecione RECALL OM DATA (COLETA DE DADOS OM) e pressione o botão.
3. Se os dados no Módulo Óptico têm mais de <24 horas e parecem corretos, selecione YES (SIM) e pressione o botão.
Para Iniciar a Monitoramento de um Débito Cardíaco Contínuo(DCC):
1. Conecte os filamentos térmicos e as conexões do termístor no cateter ao cabo do paciente.
2. Pressione o START/STOP CCO BUTTON (BOTÃO INICIAR/
PARAR DCC) para iniciar o monitoramento de um Débito Cardíaco Contínuo. Será exibida uma mensagem confirmando que o monitor está a recolhendo os Dados DCC.
3. O valor médio DCC será exibido na tela maior de parâmetros durante 1 a 8 minutos.
Para Configurar a Tela do Visor do Computador:
1. Para alterar o visor de visualização:
• GireobotãodenavegaçãoparaselecionaroíconeSETUP(CONFIGURAR) para alterar o formato do visor (unidades de temperatura, unidades internacionais, formato da hora, volume do alarme e idioma da visualização).
• Selecioneaaçãodesejada,pressioneobotão.
• Gireobotãoparaselecionaraalteraçãodesejada. Pressione o botão.
• SelecioneRETURN(RETORNO)epressioneobotão para retornar ao visor da tela.
2. Para alterar as configurações do alarme:
• Selecioneatelamaiordeparãmetrosdesejadacom o Botão de Navegação, e pressione o botão.
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• SelecioneovalorlimitedoAlarmenoladoinferiordireitodajanela pendente. Pressione o botão, depois gire o botão para selecionar o valor superior. Pressione o botão para configurar o valor. Repita este processo para o valor inferior.
• GireobotãoparaselecionarRETURN(RETORNO).Pressioneobotão para sair do menu pendente.
3. Para ativar a Tela Fracionada para ver STAT DISPLAY (TELA STAT):
• GireoBotãodeNavegaçãoparaselecionaroíconeSPLIT
SCREEN (TELA FRACIONADA) no fundo do visor.
• SóosvaloresDCC(I),FEVDeVDF(I)podemserexibidosaqui.Para adicionar um destes parâmetros ao STAT SCREEN, selecione esse parâmetro em uma das telas maiores de parâmetros. Consulte o Manual do Operador para obter uma descrição do visor STAT.
• PararemoveroSPLITSCREEN,gireobotãoparaselecionaroícone do SPLIT SCREEN e pressione o botão.
Para Exibir o Perfil Cardíaco/Oxigênio:
1. Para exibir o Perfil Cardíaco/Oxigênio do Paciente:
• PressioneobotãoDadosdoPacientequeseencontra à direita da Tela do Visor.
• ApareceráoPerfildeOxigênioouoPerfilCardíaco.
• Gireobotãoparaselecionaroperfilalternadonofundodajanela pendente e pressione o botão para alterar o perfil.
2. Para digitar manualmente valores nos visores do Perfil do Paciente:
• PressioneobotãoDadosdoPacienteparaativara janela pendente.
• SelecioneoPerfildoPacienteadequado.
• Gireobotãoparaselecionaroparâmetrodesejado. Pressione o botão.
• Digiteovalordesejado.Apareceráumasteriscojuntodo nome do valor para designar um valor inserido manualmente.
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• Gireobotãoparaselecionarsaída.PressioneobotãoPerfildoPaciente para sair da janela do Perfil do Paciente.
• *Nota: assim que um asterisco for exibido, o valor deve ser “anulado” para ser auto-atualizado.
Para Fazer Débito Cardíaco de Bolus (DCI):
1. Pressione o botão CCO/ICO que se encontra à direita da Tela do visor. Vai aparecer o visor ICO. Para sair do modo ICO, pressione novamente o botão.
• GireoBotãodeNavegaçãoparaselecionarCOouCInatelamaior de parãmetros. Pressione o botão.
• Selecionequalquerumadasopçõesexibidasparafazer ajustes no processo ICO.
• ParaumaoperaçãoautomáticadeBolusICO,selecioneAutomático.
• Quandoomonitortiverestabelecidoumatemperaturadepontode partida estável, aparece uma mensagem INJECT (INJETAR) na tela. Injete a solução neste momento. Repita este processo até um máximo de 6 vezes. O monitor exibirá o débito cardíaco no quadro BOLUS para cada injeção na série.
• Depoisdecompletaronúmerodesejadodeinjeções,gire o botão para selecionar o quadro BOLUS (3 a tela maior de parãmetros exibindo os valores para cada injeção). Pressione o botão. A média das injeções vai ser exibida na tela maior de parâmetros CO/CI e vai aparecer o visor pendente Editar Bolus.
2. Para anular os valores individuais CO/CI da média:
• GireoBotãodeNavegaçãoparaselecionaro3ºquadro Grande de Parâmetro BOLUS.
• PressioneobotãoparaabrirajanelaBOLUSEDIT (EDITAR BOLUS).
• Gireepressioneobotãoparaselecionarumoumais valores para anular.
• GireepressioneobotãoparaselecionarREDOSERIES (REPETIR SÉRIE). Os valores selecionados para anular serão removidos e a média CCO/CCI será exibida.
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3. Para Sair do MODO BOLUS CO
• ApartirdovisorBOLUSEDIT,gireobotãoeselecione EXIT(SAIR).Pressioneobotão.
• PressioneobotãoCCO/ICOqueseencontraàdireita da Tela do visor.
• RespondaàsolicitaçãoparareiniciaroDébitoCardíacoContínuo (DCC), girando o botão, selecionando a resposta e pressionando o botão.
Para Utilizar a Pausa Operacional (modo de silêncio de alarme para ser utilizado durante circulação extracorpórea:
1. Para iniciar a pausa operacional:
• PressioneemantenhapressionadoobotãodeSilênciodeAlarme durante, pelo menos, 3 segundos
• ApareceabandaamarelaPausaOperacional.Acoletaeaexibição dos dados na tela maior de parãmetros ficam em pausa e são datados.
• Osalarmesassociadosaesteparâmetroestãosilenciosos, pois o monitoramento está interrompido.
• Osparâmetrosdetemperaturadosangueeatelamenordeparãmetros são monitorados e exibidos.
2. Para suspender a pausa operacional:
• EmpurreoBotãodeNavegaçãoparaSairdaPausaOperacional
• SelecioneSimouNãocomoBotãodeNavegação,quandolhe for perguntado se quer reiniciar CCO. Se for selecionado “Sim”, CCO iniciar-se-á e será exibido um novo valor médio na tela maior de parãmetros dentro de 1–8 minutos, aproximadamente.
• ComoBotãodeNavegação,selecioneSimouNão,quandolhe for perguntado se quer recalibrar SvO2 ou ScvO2. Se POSITIVO. aparece o visor de Calibração. Se NEGATIVO, SvO2 o monitoramento começa, utilizando os valores de calibração do momento em que a Pausa Operacional foi iniciada.
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Resolução de Problemas do Monitor Vigilance IIFALHAS CCO/CCI
Falhas DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Temperatura do Sangue Fora do Intervalo (<31°ou>41°C)
A temperatura monitorada do sangueé<31°ou>41°C
Verifique a posição adequada do cateter na artéria pulmonar• Confirmeovolumedapressãodecunhadeinsuflaçãodo
balão de 1,5 ml• Confirmeaposiçãoadequadadocateteremrelaçãoà
altura e peso do paciente e ao local de inserção• Considerefazerraio-XparaverificaracolocaçãoadequadaRecomece o monitoramento DCC quando a temperatura do sangue estiver no intervalo
Memória do Cateter, Utilize o Modo de Bolus
• Fracaconexãodofilamentotérmico do cateter
• Maufuncionamentodo cabo DCC
• ErronocateterDCC• OcaboDCCdopaciente
estáconectadoàsportas de teste do cabo
• Verifiqueasegurançadaconexãodofilamento térmico do cateter
• Verifiqueasconexõesdofilamentotérmicodo cateter/cabo DCC quanto a pinos em falta/dobrados
• FaçaoTestedeCabodoDCCdoPaciente (consulte o manual)
• TroqueocaboDCC• UtilizeomodoBolusDC• SubstituaocateterparamediçãodeDCC
Verificação do Cateter, Utilize o Modo de Bolus
• Maufuncionamento do cabo DCC
• ErronocateterDCC• Ocateterligadonãoé
um cateter Edwards DCC
• FaçaoTestedeCabodoDCCdoPaciente (consulte o manual)
• TroqueocaboDCC• UtilizeomodoBolusDC• VerifiqueseocateteréumcateterEdwardsDCC
Verificar a Conexão do Cateter e do Cabo
• Asconexõesdofilamentotérmico do cateter e do termístor não foram detectadas
• Maufuncionamentodo cabo DCC
• VerifiqueasconexõesdocaboDCCedocateter• Desligueasconexõesdotermístoreofilamento
térmico e verifique quanto a pinos em falta/dobrados• FaçaoTestedoCaboDCCdoPaciente• SubstituaocaboDCC
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FALHAS DCC/DCI [CONT.]
Falhas DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Verifique a Conexão do Filamento Térmico
• Nãofoidetectadaaconexãodo filamento térmico do cateter
• Maufuncionamentodo cabo DCC
• OCateterligadonãoéumcateter Edwards DCC
• Verifiqueseofilamentotérmicodocateter está bem ligado ao cabo DCC
• Desligueaconexãodofilamentotérmicoe verifique quanto a pinos em falta/dobrados
• FaçaoTestedoCaboDCCdoPaciente• TroqueocaboDCC• ConfirmequeocateteréumcateterEdwards• UtilizeomodoDCdeBolus
Verifique a Posição do Filamento Térmico
• Ofluxoàrodadofilamentotérmico pode ser reduzido
• Ofilamentotérmicopodeestarcontra a parede do vaso
• Ocateternãoestánopaciente
• Laveoslúmenesdocateter• Verifiqueasposiçõescorretasdocateterna
artéria pulmonar ■ Confirme o volume de inflação da cunha de
pressão do balão de 1,5 ml ■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em
relaçãoàalturaepesodopacienteeaolocaldeinserção ■ Considere fazer um raio-X de verificação para a avaliação
da colocação correta• ReinicieomonitoramentodeDCC
Verifique a Conexão do Termístor
• AconexãodoTermístorparaCateter não foi detectada
• Atemperaturamonitoradadosangueé<15°Cou>45°C
• Maufuncionamentodo cabo DCC
• Verifiquequeocateter-Termístorestábemligado ao cabo DCC
• Verifiqueseatemperaturadosangueestáentre15–45°C• DesligueaconexãodoTermístoreverifiquequanto
a pinos em falta/dobrados• FaçaoTestedoCaboDCCdoPaciente• SubstituaocaboDCC
Débito cardíaco<1,0 l/min • DCMedido<1,0l/min • SigaoprotocolohospitalarparaaumentarDC• ReinicieomonitoramentodeDCC
Perda do Sinal Térmico • OSinalTérmicodetectadopelomonitor é demasiado pequeno para o processo
• Interferênciadodispositivodecompressão sequencial
• Verifiqueaposiçãocorretadocateternaartériapulmonar ■ Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do
balão de 1,25–1,50 ml ■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em
relaçãoàalturaepesodopacienteeaolocaldeinserção ■ Considere fazer um raio-X de verificação para a avaliação
da colocação correta• Desliguetemporariamenteodispositivode
interferência de compressão sequencial, de acordo com o procedimento hospitalar
• ReinicieomonitoramentodeDCC
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ALERTAS DCC/DCI
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS GERAL DCC/DCI
Mensagens de Alerta DCC/DCI
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Adaptação do Sinal – Continuação
• Detectadasgrandesvariaçõesde temperatura do sangue na artéria pulmonar
• Interferênciadodispositivo de compressão sequencial
• Ofilamentotérmicodocateter não está devidamente posicionado
• ConcedamaistempoaomonitorparamedireexibirDCC• Verifiqueaposiçãocorretadocateternaartériapulmonar ■ Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do
balão de 1,5 ml ■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em
relaçãoàalturaepesodopacienteeaolocaldeinserção ■ Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada• Minimizarodesconfortodopacientepodereduziras
variações de temperatura• Desliguetemporariamenteodispositivodeinterferência
de compressão sequencial, de acordo com o procedimento hospitalar
Temperatura Instável do Sangue – Continuação
• Detectadasgrandesvariaçõesde temperatura do sangue na artéria pulmonar
• Interferênciadodispositivodecompressão sequencial
• EspereaatualizaçãodeDCparafazeramedição• Aminimizaçãododesconfortodopacientepode
reduzir as variações de temperatura• Desliguetemporariamenteodispositivodeinterferência
de compressão sequencial, de acordo com o procedimento hospitalar
VS: Frequência Cardíaca: Perda de Sinal
• Asestimativastemporaisda frequência cardíaca do Paciente fora de intervalo (FC <30 ou >200 bpm)
• Nãofoidetectadafrequênciacardíaca
• CabodeconexãodainterfaceECG não detectado
• Espereatéqueafrequênciacardíacamédiaesteja no intervalo
• Selecioneaconfiguraçãoadequadadoeletrodoparamaximizar as ativações da frequência cardíaca
• Verifiqueseaconexãodocaboentreomonitor Vigilance II e o monitor de cabeceira está bem seguro
• AltereocabodainterfacedoECG
Tópico DCC/DCI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
DCI > DCC • ASCdopacienteincorreto• ASC<1
• Verifiqueasunidadesdemedidaeosvalorespara a altura e peso do paciente
DCC ≠ BOLUS DC • Informaçãodobolusconfigurada de modo incorreto
• Maufuncionamentodotermístor ou sonda do injetado
• Pontodepartidadatemperatura instável afetando as medições DC do bolus
• Verifiqueseoconstantedecálculo,volumedoinjetadoeotamanho do cateter foram corretamente selecionados
• Utilizeoinjetado“gelado”e/ou10mldevolumedoinjetado para criar um sinal térmico de grandes dimensões
• Verifiqueseatécnicadeinjeçãoécorreta• Substituaasondadatemperaturadoinjetado
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Mensagens e Resolução de Problemas RVS/RVSI
ALERTAS E RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS GERAIS RVS/RVSI
Mensagens de Alerta RVS/RVSI
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
RVS: Perda de Sinal de Pressões Servas de Entrada
• A porta de entrada analógica Vigilance II não está configurada para aceitar PAM e PVC
• Nãoforamdetectadasasconexões do cabo de interface de entrada analógica
• Sinaldeentradainexato• Maufuncionamentodo
monitor externo
• Verifiqueointervalodevoltagemcorretoeosvalores de voltagem baixos/altos no Vigilance II monitor para o monitor externo
• VerifiqueseaconexãodocaboentreomonitorVigilance II e o monitor de cabeceira está segura
• Verifiqueasentradascorretasdealtura/pesoeasunidadesde medida para a ASC do paciente
• Verifiqueosinaldodispositivodesaídaanalógicanomonitor externo
• Mudeomódulododispositivoexterno,seutilizado
Tópico RVS/RVSI Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
RVS > RVSI • ASCdopacienteincorreto • Verifiqueasunidadesdemedidaeosvaloresparaa altura e peso do paciente
Vigilance II PAM e PVC: ≠ Monitor Externo
• Monitor Vigilance II configurado incorretamente
• Sinaldeentradainexato• Maufuncionamentodo
monitor externo
• Verifiqueointervalodevoltagemcorretoeosvalores de voltagem altos/baixos no monitor Vigilance II para o monitor externo
• Confirmeasunidadesdemedidacorretasparaosvalores de voltagem da porta de entrada analógica (mmHg ou kPa)
• Verifiqueasentradasaltura/pesocorretaseasunidadesdemedida para a ASC do paciente
• Verifiqueosinaldodispositivodesaídaanalógicanomonitor externo
• Mudeocabodainterfacedaentradaanalógica• Mudeomódulododispositivoexterno,seutilizado• Anuleoasterisco(*)davisordoPerfilCardíacoparaPAMe
PVC, se escravizado de um dispositivo externo
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Mensagens de Oximetria e Resolução de Problemas
FALHAS E ALERTAS DE OXIMETRIA
Mensagens de Falha de Oximetria
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Intervalo de Luz • Fracaconexãodomódulo óptico/cateter
• Coágulosoupartículasobstruindoa lente de conexão do módulo óptico/cateter
• Maufuncionamentodomóduloóptico
• Cateteremaranhadooudanificado
• Verifiqueseaconexãomóduloóptico/cateterestásegura• Limpeosconectoresdomóduloóptico/catetercom
álcool isopropílico a 70% e uma compressa, deixe secar ao ar e volte a calibrar
• Substituaocateter,sehouversuspeitadedanose volte a calibrar
OM Desconectado • Nãofoidetectadaumaconexãoideal do módulo no monitor
• Pinosdobradosouemfaltadoconector do módulo óptico
• Verifiqueseaconexãomóduloóptico/cateterestásegura• Verifiqueoconectordocabodomóduloópticoquantoa
pinos em falta/dobrados
Memória OM • Maufuncionamentodamemóriaideal do módulo
• Mudeomóduloópticoevolteacalibrar
Valor Fora de Intervalo • Valoresdeoximetria,Hbou Hct digitados incorretamente
• UnidadesdemedidaHbincorretas• Valordeoximetriacalculado,
se fora do intervalo 0–99%
• Verifiqueseosvaloresdeoximetria,HbouHctforamdigitados corretamente
• VerifiqueaunidadedemedidaHbcorreta• Obtenhavaloreslaboratoriaisdeoximetriaatualizadose
volte a calibrar
Transmitir Vermelho/IR • Destroçosouesfregaçoobstruindoa lente de conexão do módulo óptico/cateter
• Maufuncionamentodo módulo óptico
• Limpeasconexõesdomódulo/catetercomálcoolisopropílico a 70% e uma compressa, deixe secar ao ar e volte a calibrar
• Mudeomóduloópticoevolteacalibrar
Temperatura OM • Maufuncionamentodo módulo óptico
• Mudeomóduloópticoevolteacalibrar
Oximetria Não Disponível • Maufuncionamentodo sistema interno
• Ligueedesligueomonitorpararestaurarosistema• Seoproblemapersistir,contateaAssistênciaTécnica
da Edwards
Mensagens de Alerta de Oximetria
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
IQS = 4 • Fluxodesanguebaixonapontadocateter ou ponta do cateter contra a parede do vaso
• ImportantesalteraçõesnosvaloresHb/Ht
• Pontadocatetercoagulada• Cateteremaranhadooudanificado
• Verifiqueaposiçãocorretadocateter.ParaSvO2, verifique a posição correta do cateter na artéria pulmonar
■ Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do balão de 1,5 ml (só para SvO2)
■ Confirmeacolocaçãoadequadadocateter,quantoàaltura e peso do paciente e ao local de inserção
■ Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada• Aspireedepoislaveolúmendistal,deacordocomo
protocolo hospitalar• AtualizeosvaloresHb/HtutilizandoafunçãoAtualizar• Verifiqueseocateterestáemaranhadoevolteacalibrar• Substituaocateter,sehouversuspeitadedanosevolte
a calibrar
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AVISOS DE OXIMETRIA
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS - OXIMETRIA GERAL
Mensagens de Oximetria
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Módulo Óptico Não Calibrado – Selecione oximetria para calibrar
• Móduloópticonãofoi calibrado (in vivo ou in vitro)
• AfunçãoColetarDadosOMnão foi feita
• Maufuncionamentodo módulo óptico
• Faça in vivo ou in vitro calibração• FaçaafunçãoColetarDadosOM,seomódulo
tiver sido calibrado anteriormente• Mudeomóduloópticoevolteacalibrar
Os Dados do Paciente no Módulo Óptico têm mais de 24 horas
• Últimacalibraçãodomóduloóptico > 24 horas
• AdataehoranosmonitoresVigilance II na instalação estão incorretos
• Façaacalibraçãoin vivo• Sincronizeadataehoraemtodososmonitores
na instalação
Mensagens de Avisos de Oximetria
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Erro de Calibração In Vitro • Fracaconexãodomóduloóptico e cateter
• Copodecalibração“wet”• Cateteremaranhadoou
danificado• Maufuncionamentodo
módulo óptico• Apontadocateternãoestá
no copo de calibração do pacote do cateter
• Verifiqueseaconexãomóduloóptico/cateterestásegura• Endireitequaisqueremaranhamentosvisíveis;substituao
cateter se houver suspeita de danos• Mudeomóduloópticoevolteacalibrar• Verifiqueseapontadocateterestábemencaixadano
copo de calibração• Realizea calibração in vivo
Sinal Instável • Oximetriaalterada,Hb/Ht ou valores hemodinâmicos pouco habituais
• Estabilizeodoente,deacordocomoprotocolohospitalarerealize in vivo calibração
Artefacto de parede ou cunha detectado
• Baixofluxodesanguenaponta do cateter
• Pontadocatetercoagulada• Pontadocateteremcunha
novaso ou contra a parede do vaso
• Aspireedepoislaveolúmendistal,deacordocomoprotocolo hospitalar
• Verifiqueaposiçãocorrectadocateter.ParaSvO2, verifique a posição correcta do cateter na artéria pulmonar
■ Confirme o volume da pressão de cunha de inflação do balão de 1,5 ml (só para SvO2)
■ Confirme a colocação adequada do cateter, quanto àalturaepesododoenteeaolocaldeinserção
■ Considere a realização de raios-X para verificar a colocação adequada
• Realizea calibração in vivo
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Mensagens e Resolução de Problemas - CEDVALERTAS CEDV
Mensagens e Resolução de Problemas DCI (Bolus)FALHAS E ALERTAS DCI
Mensagens de Alerta CEDV
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Perda de Sinal da Frequência Cardíaca
• Asestimativastemporaisda frequência cardíaca do paciente estão fora de intervalo (FC < 30 ou >200 bpm)
• Nãofoidetectadafrequênciacardíaca
• CabodeconexãodainterfaceECG não detectado
• Espereafrequênciacardíacamédiaestardentrodointervalo• Selecioneaconfiguraçãoadequadadoeletrodopara
maximizar as ativações da frequência cardíaca• Verifique se a conexão do cabo entre o monitor Vigilance II
e o monitor de cabeceira está bem seguro• AltereocabodainterfacedoECG
Padrão ECG Irregular • Alteraçãofisiológicano estado do paciente
• Eletrodos/conexõesdo sinal ECG não seguros
• Detecçãodupladevida a estimulação atrial ou atrial-ventricular (A-V)
• Sigaoprotocolohospitalarpadrãoparaestabilizaro estado do paciente
• Reposicioneoseletrodosouvoltealigarocaboda interface ECG
• Reposicioneoeletrododereferênciaparaminimizaradetecção da espícula atrial
• Selecioneaconfiguraçãoadequadadoeletrodoparamaximizar a ativação da frequência cardíaca e minimizar a detecção da espícula atrial
• Avalieamiliamperagemcorreta(mA)paraonível de estimulação
Adaptação do Sinal – Continuação
• Padrão respiratório do paciente pode ter-se alterado
• Interferênciadodispositivo de compressão sequencial
• Ofilamentotérmicodo cateter não está devidamente posicionado
• DêmaistempoparaomonitormedireexibirVDF• Desliguetemporariamenteodispositivodeinterferência
de compressão sequencial, de acordo com o procedimento hospitalar
• Verifiqueaposiçãocorretadocateternaartériapulmonar ■ Confirme o volume de inflação da cunha de pressão do
balão de 1,5 ml ■ Confirmeacolocaçãoadequadadocateter,quantoà
altura e peso do paciente e ao local de inserção ■ Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada
Tópico CEDV Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Monitor Vigilance II HRAVG ≠ Monitor Externo FC
• Omonitorexternonãoestáconfigurado otimamente para a saída do sinal ECG
• Maufuncionamentodomonitor externo
• Maufuncionamentodocaboda interface ECG
• PareDCCeverifiqueseafrequênciacardíacaéamesmapara o monitor Vigilance II e monitor externo
• Selecioneaconfiguraçãoadequadadoeletrodoparamaximizar a ativação da frequência cardíaca e minimizar a detecção da espícula atrial
• Verifiqueosinaldesaídadodispositivodemonitoramentoexterno;senecessário,altereomódulo
• AltereocabodainterfacedoECG
Mensagens de Falha DCI
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Verifique a Conexão do Termístor
• AconexãodoTermístorparaCateter não foi detectada
• Atemperaturamonitoradadosangueé<15°Cou>45°C
• Maufuncionamentodo cabo DCC
• Verifiquequeotermístordocateterestábemconectadoaocabo DCC
• Verifiquequeatemperaturadosangueestáentre15–45°C• Desligueaconexãodotermístoreverifiquequantoapinos
dobrados/em falta• SubstituaocaboDCC
IT fora de intervalo, Verifique Sonda
• Temperaturadoinjetado <0°C,>30°Cou>BT
• Maufuncionamentodasondade temperatura do injetado
• Maufuncionamentodo cabo DCC
• Verifiqueatemperaturadolíquidodoinjetado• Verifiqueasconexõesdasondadoinjetadoquantoapinos
dobrados/em falta• Substituaasondadatemperaturadoinjetado• SubstituaocaboDCC
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FALHAS E ALERTAS DCI [CONT]
Mensagens de Falha DCI
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Verifique a Conexão da Sonda do injetado
• Sondadatemperaturadoinjetado não detectada
• Maufuncionamentodasondada temperatura do injetado
• Maufuncionamentodo cabo DCC
• VerifiqueaconexãoentreocaboDCCeasondadatemperatura do injetado
• Substituaasondadatemperaturadoinjetado• SubstituaocaboDCC
Volume do injetado não é válido
• Ovolumeemlinhada sonda do injetado deve ser 5 ml ou 10 ml
• Altereovolumedoinjetadopara5mlou10ml• Utilizeumasondatipobanhoparaumvolumedo
injetado de 3 ml
ALERTAS DCI
Mensagens de Alerta DCI
Causa(s) Possível(eis) Medida(s) Sugerida(s)
Curva Não Detectada • Nãofoidetectadaumainjeçãode bolus para > 4 minutos (Modo Automático) ou 30 segundos (Modo Manual)
• ReinicieomonitoramentodeBolusecontinue com as injeções
Curva Alargada • Acurvadetermodiluiçãodemora a retornar ao ponto de partida
• Portadoinjetadonabainha do introdutor
• Possívelderivaçãocardíaca
• Verifiqueatécnicacorretadeinserção• Verifiqueaposiçãoadequadadocateternaartériapulmonar• Confirmeovolumedeinsuflaçãodacunhadepressãodo
balão de 1,5 ml• Confirmealocalizaçãocorretadocateteremrelaçãoà
altura e peso do paciente e ao local de inserção• Considerefazerraio-Xparaverificaracolocaçãoadequada• Certifique-sedequealocalizaçãodaportainjetávelestá
fora da bainha do introdutor• Utilizeinjetado“gelado”e/ou10mldevolumedoinjetado
para criar um grande sinal térmico
Curva Irregular • A curva de termodiluição tem vários picos
• Verifiqueatécnicacorretadoinjetado• Verifiqueaposiçãocorretadocateternaartériapulmonar ■ Confirme o volume de inflação da cunha de pressão do
balão de 1,5 ml ■ Confirme o posicionamento adequado do cateter, em
relaçãoàalturaepesodopacienteeaolocaldeinserção ■ Considere fazer raio-X para verificar a colocação adequada• Utilizeinjetado“gelado”e/ou10mldevolumedoinjetado
para criar um grande sinal térmico
Ponto de partida instável • Variaçõesdetectadasnatemperatura do sangue da grande artéria pulmonar
• Dêtempoparaqueatemperaturadosanguedopontodepartida estabilize
• Utilizeomodomanual
Injetado quente • Temperaturadoinjetadoa8°Cda temperatura do sangue
• Maufuncionamentodasondada temperatura do injetado
• Maufuncionamentodo cabo DCC
• Utilizeumlíquidodoinjetadomaisfrio• Substituaasondadatemperaturadoinjetado• SubstituaocaboDCC
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Referência Rápida VDFVD
1. Parâmetros obtidos com o Monitor Vigilance II
• DÉBITOCARDÍACO(DC)=4–8,0l/min
• ÍNDICECARDÍACO(IC)=2,5–5,0l/min/m2
• VOLUMESISTÓLICO(VS):Ovolumedesangueejetadodoventrículo em cada batida. VS = DC / FC x 1000 Normal VS: 60 – 100 ml Normal VSI: 33 – 47 ml/batimento/m2
• VOLUMEDIASTÓLICOFINAL(VDF):Ovolumedesanguenoventrículo no fim da diástole. VDF = VS/FE Normal VDF VD: 100 – 160 ml Normal VDFI VD: 60 – 100 ml/m2
• VOLUMESISTÓLICOFINAL(VSF):Ovolumedesanguenoventrículo no fim da sístole. VSF = VDF - VS Normal VSF VD: 50 – 100 ml Normal VSFI VD: 30 – 60 ml/m2
• FRAÇÃODEEJEÇÃO(FE):Apercentagemdesangueejetadadoventrículo em cada batida.
Normal FEVD: 40 – 60%
(Nota: Tal como com todas as medições no monitoramento hemodinâmico, o número absoluto não é tão importante como as tendências e alterações em resposta à terapêutica).
FE =VDF
VSVDF
ouVDF - VSF
142
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2. Objetivo das Medidas Volumétricas VD
• OtimizeaEficiênciadoVD
• OtimizearelaçãoentreVDFeVS
a. Em um estado de eficiência, um aumento em PRÉ-CARGA (VDF) resultará em um AUMENTO no VOLUME SISTÓLICO (VS).
b. Antes de chegar à PARTE PLANA da curva, qualquer aumento em PRÉ-CARGA (VDF) irá aumentar o VS, não causando uma diminuição na Fração de Ejeção.
c. Na PARTE PLANA da curva, um novo aumento da PRÉ-CARGA (VDF) não irá resultar em um aumento no VS.
Neste ponto, um novo aumento do volume pode:
• Diminuirofornecimentodeoxigênio
• Aumentarademandadeoxigênio
• Diminuiracomplacênciaventricularesquerda
A terapêutica deve ser dirigida a um aumento da contratibilidade ou a uma redução da pós-carga.
Volume Diastólico Final
Vo
lum
e si
stó
lico
Volume Diastólico Final
Vo
lum
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stó
lico
Volume Diastólico Final
Vo
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lico
Volume Diastólico Final
Vo
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lico
Volume Diastólico Final
Vo
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lico
Volume Diastólico Final
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stó
lico
Volume Diastólico Final
Vo
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lico
Volume Diastólico FinalV
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me
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ólic
o
Volume Diastólico Final
Vo
lum
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lico
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b
c
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Curvas da Função Ventricular Idealizadas
I. Perfusão Normal Sem Congestão Pulmonar
II. Perfusão Normal Sem Congestão Pulmonar
III. Hipoperfusão Sem Congestão Pulmonar
IV. Hipoperfusão Congestão Pulmonar
Possíveis Intervenções1 = ↑ Pré-carga; move-se ao longo da mesma curva, volume
2 = ↓ Pré-carga; move-se ao longo da mesma curva, diurético/vasodilatador
3 = ↑ Contratibilidade; movimenta-se para uma curva mais alta, modificação
mínima na pré-carga, inotropo positivo
4 = ↓ Pós-carga; movimenta-se para uma curva mais alta a uma pré-carga
mais baixa, redutores pós-carga, vasodilatadores
I.
III.
II.
IV.
1
1
1
2
2
34
POAP (mmHg)90 < 80-140 > 100-150
IDFVD ml/m2
Indicadores de Pré-carga
1,0
2,2-2,5
>3,5
Pré-carga Ideal
Hipo
perf
usão
3
Indicadores de Função Ventricular
Congestão Pulmonar
144
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Tabela de Referência Swan-GanzA tabela abaixo descreve a vasta gama de cateteres Swan-Ganz fabricados pela Edwards Lifesciences.
Número do Modelo de Cateter PAP/PAOP
Porta de Injetado Proximal
Porta de Infusão
Infusão VD/ Portas VIP SvO2 Contínuo Tamanho French mmLúmenes
Comprimento (cm)
Distância da Ponta Introdutor Recomendado
Cateteres de Termodiluição Padrão (alguns modelos disponíveis em Ponta-S, Ponta-T, Ponta-C e com várias características de rigidez para facilitar uma abordagem femoral)
Cateteres Pacing e Cateteres de Termodiluição Pacepout(use com modelos D98100 – Sonda Chandler Transluminal V-Pacing e/ou D98500 – A Sonda Transluminal Ponta-Flex A-Pacing)
Cateteres de Monitoramento
8 ou 8,5 2,7 ou 2,88,5 2,8
2,7
2,32,3
2,3
1,54,52,3
2,7 ou 2,82,8 ou 32,8 ou 32 ou 2,2
2,3 ou 2,52,7 ou 2,82,7 ou 2,82,7 ou 2,8
2,82,32,3
8 ou 8,58,5 ou 98,5 ou 96 ou 6,57 ou 7,58 ou 8,58 ou 8,58 ou 8,5
8,5 incluído no kit
77
98,5 ou 98 ou 8,5
98,5 ou 98 ou 8,58 ou 8,5
32,8 ou 3
2,7 ou 2,83
2,8 ou 32,7 ou 2,82,7 ou 2,8
CCOmbo/CEDV/VIPCCOmbo/CEDVCCO/CEDVCCOmbo/VIPCCOmboCCOSvO2
Base TDVIPVIP+TD PediátricoAdultos com Vasos Pequenos TDBase TD Hi-ShoreBase TD Ponta-SCardioCathPonta-C ControlCath (sem PVC) (sem látex)
Ponta-C ControlCath (sem PVC)
Ponta-S ControlCath (sem PVC)
PaceportPaceport A-VEstimulação TD-A, V, ou Estimulação A-VEstimulação Bipolar (Femoral)Estimulação BipolarEstimulação Bipolar VIP
Monitoramento de Duplo Lúmen
Monitoramento de Triplo LúmenMonitoramento Pediátrico de Duplo LúmenOximetria French PequenaAngiografia Pulmonar
Cateteres de Tecnologia Avançada – Monitoramento Hemodinâmico Contínuo
26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm
30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm
30 cm30 cm30 cm
30 cm
1,5–2,5 cmOutros cateteres estão disponíveis ou podem ser fabricados de acordo com as especificações do cliente.Todos os números de modelos com um “H” contêm AMC Thromboshield, uma cobertura de heparina antibacteriana que diminui a contagem de micróbios viável na superfície do produto durante o manuseamento e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem cobertura de heparina.
30 cm
30 cm30 cm
30 cm
31 cm31 cm 19 cm
19 cm19 cm
12 cm
27 cm
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Esta tabela pode ser utilizada como um guia de referência rápido para escolher um cateter específico para as necessidades do paciente.
Número do Modelo de Cateter PAP/PAOP
Porta de Injetado Proximal
Porta de Infusão
Infusão VD/ Portas VIP SvO2 Contínuo Tamanho French mmLúmenes
Comprimento (cm)
Distância da Ponta Introdutor Recomendado
Cateteres de Termodiluição Padrão (alguns modelos disponíveis em Ponta-S, Ponta-T, Ponta-C e com várias características de rigidez para facilitar uma abordagem femoral)
Cateteres Pacing e Cateteres de Termodiluição Pacepout(use com modelos D98100 – Sonda Chandler Transluminal V-Pacing e/ou D98500 – A Sonda Transluminal Ponta-Flex A-Pacing)
Cateteres de Monitoramento
8 ou 8,5 2,7 ou 2,88,5 2,8
2,7
2,32,3
2,3
1,54,52,3
2,7 ou 2,82,8 ou 32,8 ou 32 ou 2,2
2,3 ou 2,52,7 ou 2,82,7 ou 2,82,7 ou 2,8
2,82,32,3
8 ou 8,58,5 ou 98,5 ou 96 ou 6,57 ou 7,58 ou 8,58 ou 8,58 ou 8,5
8,5 incluído no kit
77
98,5 ou 98 ou 8,5
98,5 ou 98 ou 8,58 ou 8,5
32,8 ou 3
2,7 ou 2,83
2,8 ou 32,7 ou 2,82,7 ou 2,8
CCOmbo/CEDV/VIPCCOmbo/CEDVCCO/CEDVCCOmbo/VIPCCOmboCCOSvO2
Base TDVIPVIP+TD PediátricoAdultos com Vasos Pequenos TDBase TD Hi-ShoreBase TD Ponta-SCardioCathPonta-C ControlCath (sem PVC) (sem látex)
Ponta-C ControlCath (sem PVC)
Ponta-S ControlCath (sem PVC)
PaceportPaceport A-VEstimulação TD-A, V, ou Estimulação A-VEstimulação Bipolar (Femoral)Estimulação BipolarEstimulação Bipolar VIP
Monitoramento de Duplo Lúmen
Monitoramento de Triplo LúmenMonitoramento Pediátrico de Duplo LúmenOximetria French PequenaAngiografia Pulmonar
Cateteres de Tecnologia Avançada – Monitoramento Hemodinâmico Contínuo
26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm
30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm
30 cm30 cm30 cm
30 cm
1,5–2,5 cmOutros cateteres estão disponíveis ou podem ser fabricados de acordo com as especificações do cliente.Todos os números de modelos com um “H” contêm AMC Thromboshield, uma cobertura de heparina antibacteriana que diminui a contagem de micróbios viável na superfície do produto durante o manuseamento e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem cobertura de heparina.
30 cm
30 cm30 cm
30 cm
31 cm31 cm 19 cm
19 cm19 cm
12 cm
27 cm
Isto é apenas a tabela de referências e não é uma lista completa de cateteres. Todos os números dos modelos com um “H” contêm AMC Thromboshield, um revestimento antibacteriano com cobertura de heparina que diminui a contagem de microrganismos viáveis na superfície do produto durante o manuseio e colocação. Muitos cateteres estão disponíveis com ou sem revestimento de heparina.
146
CONSTANTES DE COMPUTAÇÃO PARA DÉBITO CARDÍACO POR TERMODILUIÇÃO (BANHO)
Modelo de Temperatura do Injetado
Cateter Injetado a Frio (0°C - 5°C)
Injetado a Temperatura Ambiente (19°C - 22°C)
Injetado a Temperatura Ambiente (23°C - 25°C)
Swan-Ganz 10ml 5ml 3ml 10ml 5ml 3ml 10ml 5ml 3ml
096F6 0,547 0,259 0,144 0,582 0,280 0,161 0,608 0,305 0,180
131F7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165
132F5 -- 0,270 0,154 -- 0,292 0,170 -- 0,307 0,181
141HF7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165
143HTF7 0,554 0,259 -- 0,587 0,286 -- 0,599 0,291 --
C144F7 / S144F7 0,547 0,252 0,134 0,579 0,277 0,156 0,597 0,295 0,169
C145HF6 0,547 0,252 0,134 0,579 0,277 0,156 0,597 0,295 0,169
151F7 0,542 0,247 0,132 0,578 0,274 0,154 0,595 0,287 0,165
139F75 / 177F75 744F75 / 774F75
0,564 0,257 0,143 0,582 0,277 0,156 0,594 0,283 --
746F8 / 777F8 0,550 0,256 -- 0,585 0,282 -- 0,600 0,292 --
831HF75 0,564 0,262 0,139 0,588 0,283 0,158 0,612 0,301 0,177
834HF75 0,564 0,257 0,143 0,582 0,277 0,156 0,607 0,294 0,170
931HF75 0,564 0,262 0,139 0,588 0,283 0,158 0,612 0,301 0,177
991HF8 0,568 0,268 0,147 -- -- -- 0,616 0,302 0,176
CONSTANTES DE COMPUTAÇÃO PARA SISTEMA FECHADO DE PERFUSÃO EDWARDS CO-SET
Modelo de Temperatura do Injetado
Cateter Injetado a Frio Injetado a Temperatura Ambiente
Swan-Ganz 10ml (6-12°C) 5ml (8-16°C) 10ml (18-25°C) 5ml (18-25°C)
096F6 0,558 0,277 0,607 0,301
131F7 0,561 0,259 0,608 0,301
132F5 -- 0,285 -- 0,307
141HF7 0,561 0,259 0,608 0,301
143HTF7 0,569 0,266 0,589 0,287
C144F7 0,570 0,271 0,585 0,287
C145HF6 / S145HF6 0,570 0,271 0,585 0,287
151F7 0,561 0,259 0,608 0,301
139F75 / 177F75 744F75 / 774F75
0,574 0,287 0,595 0,298
746F8 / 777F8 0,559 0,263 0,602 0,295
831HF75 0,578 0,272 0,592 0,290
834HF75 0,574 0,287 0,595 0,298
931HF75 0,578 0,272 0,592 0,290
991HF8 0,553 0,277(8-12°C) 0,607 0,295
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147
Referência Rápida
avanço nos tRatamentos intensivos
PoR meio de eduCação Baseada em CiênCia
desde 1972
Nota: Os seguintes algoritmos e protocolos são apenas para referência educacional. A Edwards não endossa nem apoia qualquer algoritmo ou protocolo específico. Cabe a cada médico ou instituição selecionar o tratamento mais adequado.
148
RE
FE
RÊ
NC
IA
R
ÁP
ID
A
Demanda Metabólica
VO2
200–250 ml/min
OxigenaçãoSaO2 98%
PaO2 >80 mmHg
Fornecimento de OxigênioDO2=CaO2 x DC x 10
950–1150 ml/min
Consumo de Oxigênio
VO2=200–250ml/min
FC60–100 bpm
Hemorragia
Hemodiluição
Anemia
FC Ideal
VS60–100
ml/batimento
Pré-carga
EstimulaçãoVDFVDI
60–100 ml/m2
RVS800–1200dine-s/cm-5
RVSI1970–2390
dine-s/cm-5/m2
TSVDI5–10
Gm-m/m2
/batimento
VSI33–47
ml/batimento/m2
RVP<250
dine-s/cm-5
POAP6–12 mmHg
FEVD40–60%
PDAP8–15 mmHg
PVC2–6 mmHg
R-R Ideal
Pós-carga Contratilidade de Pós-carga
P-R Ideal
SaO2
PaO2
FiO2
Ventilação
PEEP
Tremores
Febre
Ansiedade
Dor
SvO2
60–80%
DCC4–8 l
HemoglobinaHb 12–16 g/dl
Ht 35–45%
Atividade Muscular
Dificuldade Respiratória
Algoritmo de Cateter Swan-Ganz de Tecnologia Avançada
149
RE
FE
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NC
IA
R
ÁP
ID
A
Algoritmo Avançado Minimamente Invasivo
Demanda Metabólica
VO2
200–250 ml/min
OxigenaçãoSaO2 98%
PaO2 >80 mmHg
FC60–100 bpm
Hemorragia
Hemodiluição
Anemia
FC Ideal
VS60–100
ml/batimento
Pré-carga
EstimulaçãoVVS13
RVS800–1200dine-s/cm-5
RVSI1970–2390
dine-s/cm-5/m2
VSI33–47
ml/batimento/m2
PVC2–6 mmHg
R-R Ideal
Pós-carga Contratilidade
P-R Ideal
SaO2
PaO2
FiO2
Ventilação
PEEP
Tremores
Febre
Ansiedade
Dor
AtividadeMuscular
Dificuldade Respiratória
ScvO270%
FloTrac DCC4–8 l
HemoglobinaHb 12–16 g/dlHct 35–45%
Fornecimento de OxigênioDO2=CaO2 x DC x 10
950–1150 ml/min
Consumo de Oxigênio
VO2=200–250ml/min
150
RE
FE
RÊ
NC
IA
R
ÁP
ID
A
Protocolo Orientado Avançado de Cateter Swan-Ganz
Normal(60–80%)
Não faça nada
Baixo(<60%)
<8 g/dlAnemia
Baixo(Hipoxemia)
Normal (>95%)(Aumentado O2ER)
Alto IC(>2,5 l/min/m2)
POAP >18 mmHgVDFVDI >140 ml/m2
miocardialdisfunção
>8 g/dl tensão, ansiedade, dor
(alto VO2)
POAP <10 mmHgVDFVDI <80 ml/m2
Hipovolemia
Baixo IC(<2,0 l/min/m2)
Avaliar Oxigenação dos Tecidos,
Níveis de Lactato e Base Défice
Débito cardíaco
Hemoglobina POAP/VDFVDI
Terapêutica com oxigênio, Aumentar PEEP
Sedação com Analgésicos
Transfusão de Sangue
Hidratação Venosa Vigorosa
Dobutamina
Alto(>80%)
SaO2
SvO2
Ressuscitar para a pressão arterial média de >65 mmHg
Modificado a partir de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
151
RE
FE
RÊ
NC
IA
R
ÁP
ID
A
Protocolo Orientado Avançado Minimamente Invasivo
Normal(>70%)
Não faça nada
Baixo(<70%)
<8 g/dl anemia
Baixo(Hipoxemia)
Normal (>95%)(Aumentado O2ER)
Alto IC(>2,5 l/min/m2)
**VVS <10% de disfunção
miocardial
>8 g/dl tensão, ansiedade, dor
(alto VO2)
*VVS >15%hipovolemia
Baixo IC(<2,0 l/min/m2)
Avaliar Oxigenação dos Tecidos,
Níveis de Lactato e Défice Base
Débito Cardíaco FloTrac
Hemoglobina VVS
Terapêutica com Oxigênio, Aumentar PEEP
Sedação com Analgésicos
Transfusão de Sangue
Hidratação Venosa Vigorosa
Dobutamina
Alto(>80%)
SaO2
ScvO2
Ressuscitar para a pressão arterial média de >65 mmHg
* Utilizado dentro dos limites de VVS como um guia para a reatividade do líquido.
** A resposta do débito cardíaco à hidratação vigorosa ou elevação passiva da perna, quando VVS não pode ser utilizada.
Modificado a partir de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
152
RE
FE
RÊ
NC
IA
R
ÁP
ID
A
EGDT No tratamento de Sepse ou Choque Séptico
Oxigênio Suplementar ± intubação endotraqueal e
ventilação mecânica
Agentes vasoativos
Cateterização venosa e arterial central
Sedação, paralisia (se intubado), ou ambos
Hospitalização
PVC
PAM
ScvO2
Cristalóide
<8 mmHg
Não
Sim
>90 mmHg
<70%<70%
<65 mmHg
8–12 mmHg
≥65 mmHge
≤90 mmHg≥70%
Colóide
Agentes vasoativos
Transfusão de glóbulos vermelhos até
hematócrito ≥30%
Objetivos atingidos
≥70%
Protocolo para "Early Goal-Directed Therapy"
Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant, et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.
153
RE
FE
RÊ
NC
IA
R
ÁP
ID
A
Algoritmo Fisiológico Utilizando VVS, VSI e ScvO2
Algoritmo Fisiológico Utilizando SVV, SVI & ScVO2
Volume Responsivo:VVS >13%
Reavaliar DO2, O2
extração, VVS & VSI
Não
ScvO2 avaliar O2 extração
VSI BaixoVSI Normal
? Pressor** ? Inotrópico*
Algoritmo Fisiológico Utilizando VVS e VSIAlgoritmo Fisiológico Usando SVV & SVI
Volume Responsivo:VVS >13%
NãoSim
VSI AltoVSI NormalInfusão de Líquido VSI Baixo
DiuréticoPressor Inotrópico
* Se a extração de O2 é elevada, pode ser necessário um inotropo para disponibilizar suporte para a perfusão.
** Como perfusão individual orgânica pode também depender da pressão arterial, e um objetivo de PAM > 60-65 pode necessitar de um vasopressor mesmo quando a extração de O2 estiver normal.
McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss: The Pulmonary Artery Catheter in Critical Care; Seminars in Dialysis—Vol. 19, No 6, November-December 2006, pp. 480-491.
154
RE
FE
RÊ
NC
IA
R
ÁP
ID
A
Edema Pulmonar Agudo, Hipotensão, Algoritmo de Choque
Sinais clínicos: Choque, hipoperfusão, insuficiência cardíaca congestiva,
edema pulmonar agudoProblema mais provável?
Edema pulmonar agudo
PA SistólicaPA define 2ª linha de ação(ver abaixo)
PA Sistólica<70 mmHgSinais/sintomas de choque
PA Sistólica70 a 100 mmHgSinais/sintomas de choque
Problema de volume Problema de Bomba
Pressão arterial?
Bradicardia(Ver algoritmo)
Taquicardia(Ver algoritmo)
Qualificar problema
• Norepinefina0,5 a 30 µg/min IV
• Dopamina2 a 20 µg/kg por minuto IV
PA Sistólica70 a 100 mmHgNenhum sinal/sintoma de choque
PA Sistólica>100 mmHg
Acções de Primeira Linha• Oxigênio e intubação se necessário• Nitroglicerina SL• Furosemida IV 0,5 a 1 mg/kg• Morfina IV 2 a 4 mg
Ações de Segunda Linha – Edema pulmonar agudo• Nitroglicerina se PAS >100 mmHg• Dopamina se PAS = 70 a 100 mmHg, sinais/sintomas de choque• Dobutamina se PAS >100 mmHg, sem sinais/sintomas de choque
Mais Considerações sobre Diagnóstico e Terapêutica• Identificar e tratar causas reversíveis• Cateterização da artéria pulmonar• Bomba do balão intra-aórtico• Angiografia e PCI• Estudos de diagnóstico adicionais• Intervenções cirúrgicas• Terapêutica medicamentosa adicional
Administrar• Líquidos• Transfusões de sangue• Intervenções específicas da causa Considerar vasopressores
• Dobutamina2 a 20 µg/kg por minuto IV
• Nitroglicerina10 a 20 µg/min IV
Este algoritmo foi revisto pelo Comitê de Diretrizes ACC/AHA STEMI, mas não foi avaliado pela Conferência para Diretrizes AHA de 2005 para CPR e ECC.
155
RE
FE
RÊ
NC
IA
R
ÁP
ID
A
Terapêutica Orientada Precoce em Pacientes Cirúrgicos de Alto Risco
ScvO2
≥70%
<70% <70%
IC <2,5
Não
100 ml ColóidePVC <6 mmHg/SVV >10%
PVC >6, PAM <90,RVSI <1500, VSI <30
Agentes vasoativos e agentes inotrópicos
Transfusão de glóbulos vermelhos até Ht >30%
Objetivos atingidos
ScvO2
Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.
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Perfis Hemodinâmicos Típicos em Diversas Condições Agudas
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Tabelas, Classificações, Escalas e Sistemas
CLASSIFICAÇÃO CARDÍACA DE NOVA IORQUE DA DOENÇA CARDIOVASCULAR
CLASSIFICAÇÃO HEMODINÂMICA DE FORRESTER SUB-CONjUNTOS DE INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO
Classe Avaliação Subjetiva
I
Débitocardíaconormalsemcongestãosistêmicaoupulmonar;assintomático em repouso e em esforço pesado
II
Débito cardíaco normal mantido com um aumento moderado na congestãosistêmico-pulmonar;sintomáticoemesforço
III
Débito cardíaco normal mantido com um aumento importante na congestãosistêmico-pulmonar;sintomáticoemexercíciosuave
IV
Débito cardíaco reduzido em repouso com um aumento importante nacongestãosistêmico-pulmonar;sintomáticoemrepouso
Descrição Clínica do Sub-conjunto
Índice Cardíaco l/min/m2
POAP mmHg
Terapêutica
I Sem Falha 2,7 ± 0,5 12 ± 7 Sedado
II Congestão Pulmonar Isolada
2,3 ± 0,4 23 ± 5 PA Normal: Diuréticos ↑ PA: Vasodilatadores
III Hipoperfusão Periférica Isolada
1,9 ± 0,4 12 ± 5 ↑ FC: Acrescentar volume ↓FC: Estimulação
IV Tanto Hipoperfusão quanto Congestão Pulmonar
1,6 ± 0,6 27 ± 8 ↓PA: Inotrópicos PA Normal: Vasodilatadores
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
TABELA ATLS
Função Neurológica Pontos
Abertura dos Olhos Espontânea Ao som À dor Nunca
4 3 2 1
Melhor Resposta Motora Obedece a comandos Localiza dor Flexão (retira) Flexão (anormal) Extensão Nenhuma (flácida)
6 5 4 3 2 1
Melhor Resposta Verbal Orientado Conversação confusa Palavras Inadequadas Sons incompreensíveis Nenhuma
5 4 3 2 1
Requisitos Estimados de Líquido e Sangue em um homem de 70 kgAPRESENTAÇÕES INICIAIS
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de sangue(ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000
Perda de sangue (% volume de sangue)
<15% 15%–30% 30%–40% >40%
Ritmo cardíaco (bpm)
<100 >100 >120 >140
Pressão Sanguínea Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão arterial (mmHg)
Normal ou aumentada
Diminuída Diminuída Diminuída
Índice respiratório 14–20 20–30 30–40 >35
Débito de Urina (ml/hr)
30 ou mais 20–30 5–15 Negligenciável
Estado Mental-SNC Ligeiramente ansioso
Mediamente ansioso
Ansioso e confuso
Confuso e letárgico
Substituição de Líquidos
Cristalóide Cristalóide Cristalóide + sangue
Cristalóide + sangue
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TABELA DE DIRETRIZES PARA HIDRATAÇÃO VIGOROSA
• Volte a traçar o perfil ao fim de 10 minutos ou da hidratação vigorosa
• Pare a expansão se POAP aumentou >7 mmHg ou PVC aumentou >4 mmHg
• Repita a expansão se POAP aumentou <3 mmHg ou PVC aumentou <2 mmHg
• Observe o paciente durante 10 minutos e volte a traçar o perfil se POAP aumentou
>3 mmHg, mas <7 mmHg ou PVC aumentou >2 mmHg ou <4 mmHg
• Observe VSI e VDFVDI, se se os valores dos volumes de VD estão disponíveis
• Pare a expansão se: VSI não aumenta pelo menos 10% e VDFVDI aumenta
25% ou VDFVDI é >140 ml/m2 e POAP aumenta >7 mmHg
Ponto de Partida Opcional VDFVDI - Diretrizes de Valor:
• Se VDFVDI <90 ml/m2 ou ponto médio 90-140 ml/m2, administre hidratação vigorosa
• Se VDFVDI >140 ml/m2, não administre hidratação vigorosa
POAP* mmHg Volume de Expansão Quantidade/10 Minutos
PVC* mmHg
<12 mmHg 200 ml ou 20 ml/minuto <6 mmHg
12–16–18 mmHg 100 ml ou 10 ml/minuto 6–10 mmHg
>16–18 mmHg 50 ml ou 5 ml/minuto >10 mmHg
VALORES DE PONTO DE PARTIDA
* As referências diferem nos intervalos POAP e PVC
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+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura-rectal(°C)
≥41° 39–40,9° 38,5°–38,9° 36°–38,4° 34°–35,9° 32°–33,9° 30°–31,9° ≤29,9°
Pressão Arterial Média - mmHg
≥160 130–159 110–129 70–109 50–69 ≤49
Frequência cardíaca (resposta ventricular)
≥180 140–179 110–139 70–109 55–69 40–54 ≤39
Índice respiratório (não-ventilado ou ventilado)
≥50 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 ≤5
Oxigenação A-aDO2 ou PaO2 (mmHg)a. FIO2 ≥0,5 registro A-aDO2
b. FIO2 ≤0,5 só registro PaO2
≥500 350-499 200-349 <200
PO2>7 PO2 61-70 PO2 55-60
pH Arterial ≥7,7 7,6–7,69 7,5–7,59 7,33–7,49 7,25–7,32 7,15–7,24 <7,15
Sódio Sérico(mMol/l)
≥180 160–179 155–159 150–154 130–149 120–129 111–119 ≤110
Potássio Sérico(mMol/l)
≥7 6–6,9 5,5–5,9 3,5–5,4 3–3,4 2,5–2,9 <2,5
Creatinina Sérica (mg/100 ml)(Pontuação de ponto duplo para falha renal aguda)
≥3,5 2–3,4 1,5–1,9 0,6–1,4 <0,6
Hematócrito (%) ≥60 50–59,9 46–49,9 30–45,9 20–29,9 <20
Contagem de Leucócitos (total/mm3) (em 1.000s)
≥40 20–39,9 15–19,9 3–14,9 1–2,9 <1
Escala de Coma de Glasgow (GCS) Pontuação = 15 menos GCS real
Soro HCO3 (venoso-mMol/l) [Não é o preferido, utilize se não houver ABG]
≥52 41–51,9 32–40,9 22–31,9 18–21,9 15–17,9 <15
Intervalo Anormal Elevado Intervalo Anormal Baixo
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO APACHE II GRAVIDADE DA DOENÇA
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A. Pontuação de Fisiologia Aguda (PFA):
Soma de 12 pontos individuais varáveis da tabela acima.
PO2 <55
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B. Pontos para Idade:
Atribua pontos à idade, como indicado na tabela à direita:
C. Pontos de Saúde Crônica:
Se o paciente tiver um histórico de insuficiência grave do sistema orgânico ou estiver imunocomprometido, atribua pontos conforme segue:
a. Para pacientes não-operativos ou pós-operativos de emergência - 5 pontos
oub. para pacientes pós-operativos eletivos - 2 pontos
Definições
A insuficiência orgânica ou o estado imunocomprometido deve ter sido evidente antes desta intrenação hospitalar e de acordo com os seguintes critérios:
Fígado: Cirrose provada por biopsia e hipertensão portal documentada; episódios anteriores de hemorragia digestiva alta atribuída à hipertensão portal ou episódios anteriores de falha hepática/encefalopatia/coma.
Cardiovascular: Classe IV da New York Heart Association (“Associação Cardíaca de Nova Iorque”).
Respiratória: Doença crônica restritiva, obstrutiva ou vascular que resulte em uma severa restrição do exercício, ex. incapaz de subir escadas ou de fazer tarefas domésticas ou hipoxia crônica documentada, hipercapnia, policitemia secundária, hipertensão pulmonar grave (>40 mm Hg) ou dependência respiratória.
Renal: Em tratamento por diálise permanente.
Imunocomprometido: Imunossupressão, quimioterapia, radiação, doses elevadas de esteróides de longo prazo ou recentes ou que tenha uma doença que esteja suficientemente avançada para suprimir a resistência à infecção, ex. leucemia, linfoma, SIDA.
Pontuação APACHE II
Soma de A + B + C A. Pontos PFA B. Pontos etários C. Pontos de saúde crônica
Total Apache II
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Idade (anos) Pontos
<44 0
45–54 2
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65–74 5
>75 6
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ACC/AHA 2004 Diretivas para Monitoramento do Cateter de Artéria Pulmonar e da Pressão ArterialRecomendações para a Monitoramento do Cateter de Artéria Pulmonar:
Classe I1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar deve
ser feito para o seguinte:a. Hipotensão progressiva, quando não responde à
administração de líquido ou quando a administração de líquido possa ser contra-indicada
b. Suspeita de complicações mecânicas do STEMI (ST Segment Elevation Myocardial Infaction), (ex. RVS, ruptura do músculo papilar ou ruptura livre da parede com tamponamento pericárdico) se não tiver sido feito um ecocardiograma
Classe IIa1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar pode ser
feito para o seguinte:a. Hipotensão em um paciente sem congestão pulmonar que
não tenha respondido a um teste inicial de administração de líquidos
b. Choque cardiogênicoc. ICC severa ou progressiva ou edema pulmonar que não
responde rapidamente a terapêuticad. Sinais persistentes de hipoperfusão sem hipotensão nem
congestão pulmonare. Pacientes medicados com agentes vasopressores/
inotrópicos
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Classe III1. O monitoramento do cateter de artéria pulmonar
não é recomendado em pacientes com STEMI sem qualquer evidência de instabilidade hemodinâmica ou comprometimento respiratório.
Recomendações para o Monitoramento da Pressão Intra-arterial:
Classe I1. O monitoramento da pressão intra-arterial deve ser
feita para o seguinte:a. Pacientes com hipotensão severa (pressão arterial
sistólica menor que 80 mmHg)b. Pacientes recebendo agentes vasopressores/inotrópicosc. Choque cardiogênico
Classe II1. O monitoramento da pressão intra-arterial pode ser feito em
pacientes que recebem por via intravenosa nitroprussiato de sódio ou quaisquer outros vasodilatadores potentes.
Classe IIb1. O monitoramento da pressão intra-arterial pode ser
considerado em pacientes recebendo agentes inotrópicos por via intravenosa.
Classe III1. O monitoramento da pressão intra-arterial não é recomendado
para pacientes com STEMI que não tenham congestão pulmonar e que possuam uma perfusão tecidular adequada sem utilização de medidas circulatórias de suporte.
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Parâmetros Normais Hemodinâmicos e Valores Laboratoriais
Parâmetro Equação Intervalo Normal
Pressão Sanguínea Arterial (PA) Sistólica (APS)Diastólica (PAD)
100–140 mmHg60–90 mmHg
Pressão arterial média (PAM) APS + (2 x PAD)/3 70-105 mmHg
Pressão Atrial Direita (PAD) 2–6 mmHg
Pressão Ventricular Direita (PVD) Sistólica (PSVD)Diastólica (PDVD)
15–30 mmHg2–8 mmHg
Pressão Arterial Pulmonar (PAP) Sistólica (PSAP)Diastólica (PDAP)
15–30 mmHg8–15 mmHg
Pressão Arterial Pulmonar Média (PAPM) PSAP + (2 x PDAP)/3 9–18 mmHg
Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) 6–12 mmHg
Pressão Arterial Esquerda (PAE) 4–12 mmHg
Débito Cardíaco (DC) FC x VS/1000 4,0–8,0 l/min
Índice Cardíaco (IC) DC/ASC 2,5–4,0 l/min/m2
Volume Sistólico (VS) DC/FC x 1000 60–100 ml/batida
Índice do Volume Sistólico (VSI) IC/FC x 1000 33–47 ml/m2/batida
Variação do volume sistólico (VVS) VSmáx–VS mín/VSmédio x 100 10–15%
Resistência Vascular Sistêmica (RVS) 80 x (PAM–PAD)/DC 800–1200 dines-seg/cm-5
Índice de Resistência Vascular Sistêmica (RVSI) 80 x (PAM–PAD)/IC 1970–2390 dines-seg/cm-5/m2
Resistência Vascular Pulmonar (RVP) 80 x (PAPM–POAP)/DC <250 dines-seg/cm-5
Resistência Vascular Pulmonar Indexada (RVPI) 80 x (PAPM–POAP)/IC 255–285 dines-seg/cm-5/m2
Trabalho Sistólico do Ventrículo Esquerdo (TSVE) IS x PAM x 0,0144 8–10 g/m/m2
Trabalho Sistólico do Ventrículo Esquerdo Indexado (TSVEI) IVS x (PAM–POAP) x 0,0136 50–62 g/m2/batida
Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito (TSVD) IS x PAM x 0,0144 51–61 g/m/m2
Trabalho Sistólico do Ventrículo Direito Indexado (TSVDI) IVS x (PAPM–PVC) x 0,0136 5–10 g/m2/batida
Pressão de Perfusão da Artéria Coronária (PPC) PA Diastólica - POAP 60–80 mmHg
Volume Diastólico Final do Ventrículo Direito (VDFVD) VS/FE 100–160 ml
Volume Diastólico Final do Ventrículo Direito
Indexado (VDFVDI)
VDFVD/ASC 60–100 ml/m2
Volume Sistólico Final do Ventrículo Direito (VSFVD) VDF/VS 50–100 ml
Fração de Ejeção do Ventrículo Direito (FEVD) VS/VDF x 100 40–60%
PARÂMETROS NORMAIS HEMODINÂMICOS – ADULTO
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PARÂMETROS DE OXIGÊNIO - ADULTO
Parâmetro Equação Intervalo Normal
Pressão Parcial de Oxigênio Arterial (PaO2) 75–100 mmHg
Pressão Parcial de CO2 Arterial (PaCO2) 35–45 mmHg
Bicarbonato (HCO3) 22–26 mEq/l
pH 7,34–7,44
Saturação de Oxigênio Arterial (SaO2) 95–100%
Saturação Venosa Mista (SvO2) 60–80%
Saturação de Oxigênio Venoso Central (ScvO2) 70%
Teor de Oxigênio Arterial (CaO2) (0,0138 x Hb x SaO2) + 0,0031 x PaO2 16–22 ml/dl
Teor de Oxigênio Venoso (CvO2) (0,0138 x Hb x SvO2) + 0,0031 x PvO2 15 ml/dl
A-V Diferença do Teor de Oxigênio (C(a-v)O2) CaO2 – CvO2 4–6 ml/dl
Fornecimento de Oxigênio (DO2) CaO2 x DC x10 950–1150 ml/min
Índice de Fornecimento de Oxigênio (DO2I) CaO2 x IC x 10 500–600 ml/min/m2
Consumo de Oxigênio(VO2) C(a-v)O2 x DC x 10 200–250 ml/min
Índice de Consumo de Oxigênio (VO2I) C(a-v)O2 x IC x 10 120–160 ml/min/m2
Rácio de extração de Oxigênio (O2ER) (CaO2 – CvO2)/CaO2 x 100 22–30%
Índice de Extração de Oxigênio (O2EI) (SaO2 – SvO2)/SaO2 x 100 20–25%
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VALORES NORMAIS DE SANGUE LABORATORIAL
Teste Unidades Convencionais(Valores de Referência*)
Unidades SI
Bioquímica
Sódio (Na) 135–145 mEq/l 135–145 mmol/l
Potássio (K) 3,5–5,0 mEq/l 3,5–5,0 mmol/l
Cloro (IC) 100–108 mEq/l 100–108 mmol/l
Dióxido de Carbono (CO2) 22–26 mEq/l 22–26 mmol/l
Glicose 70–100 mg/dl 3,9–6,1 mmol/l
Uréia Nitrogenada (BUN) 8–20 mg/dl 2,9–7,5 mmol/l
Creatininafosfoquinase (CK) Homens: 55–170 U/lMulheres: 30–135 U/l
Homens: 0,94–2,89 mkat/lMulheres: 0,51–2,3 mkat/l
Creatinina 0,6–1,2 mg/dl 53–115 mmol/l
Cálcio (Ca) 8,2–10,2 mEq/l 2,05–2,54 mmol/l
Magnésio (Mg) 1,3–2,1 mg/dl 0,65–1,05 mmol/l
Bilirrubina (direta/indireta) <0,5–1,1 mg/dl <6,8–19 mmol/l
Amilase 25–85 U/l 0,39–1,45 mkat/l
Lipase <160 U/l <2,72 mkat
Anion Gap 8–14 mEq/l 8–14 mmol/l
Lactato 0,93–1,65 mEq/l 0,93–1,65 mmol/l
Alanina Aminotransferase (ALT, GPT)
8–50 IU/l 0,14–0,85 mkat/l
Aspartato Aminotransferase (AST, GOT)
7–46 U/l 0,12–0,78 mkat/l
Estudos Hematológicos
Glóbulos Vermelhos Homens: 4,5–5,5 milhões/mlMulheres: 4–5 milhões/ml
4,5–5,5 x 1012/l4–5 x 1012/l
Glóbulos Brancos (WBC) 4.000–10.000/ml 4–10 x 109/l
Hemoglobina (Hb) Homens: 12,4–17,4 g/dlMulheres: 11,7–16 g/dl
124–174 g/l117–160 g/l
Hematócrito (Ht) Homens: 42%–52%Mulheres: 36%–48%
0,42–0,520,36–0,48
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Teste Unidades Convencionais(Valores de Referência*)
Unidades SI
Estudos de Lipídeos/Lipoproteínas
Colesterol Total:Intervalo Desejável
Homens: <205 mg/dlMulheres: <190 mg/dl
<5,3 mmol/l<4,9 mmol/l
Colesterol LDL: Intervalo Desejável <130 mg/dl <3,36 mmol/l
Colesterol HDL:Intervalo Desejável
Homens: 37–70 mg/dlMulheres: 40–85 mg/dl
0,96–1,8 mmol/L1,03–2,2 mmol/L
Triglicerídeos Homens: 44–180 mg/dlMulheres: 11–190 mg/dl
0,44–2,01 mmol/l0,11–2,21 mmol/l
Estudos sobre Coagulação
Contagem de Plaquetas 150.000–400.000/mm3
Tempo de protrombina (PT) 10-13 seg.
Norma Internacional (INR) 2,0–3,0 para pacientes em terapêutica comvarfarina;2,5–3,5parapacientescom válvulas cardíacas mecânicas prostéticas
Tempo de Trombina Plasmática (PTT) 60–70 seg
Parcial Ativado Tempo de Tromboplastina (APTT)
35–45 seg
Tempo de Coagulação Ativada (ACT) 107 ± 13 seg
Produto de Fibrina Fracionada (FSP) <10 mg/ml <10 mg/l
D-dímero Neg. ou <250 mg/l
Fibrinogênio 200–400 mg/dl 2–4 g/l
VALORES LABORATORIAIS DE SANGUE NORMAIS [CONT.]
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Unidades SI = Unidades Internacionais
* Os Valores de Referência variam de acordo com técnicas e métodos laboratoriais regionais.
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Teste Unidades Convencionais(Valores de Referência*)
Unidades SI
Biomarcadores Cardíacos
Creatinafosfoquinase (CK) Homens: 55–170 U/lMulheres: 30–135 U/l
0,94–2,89 mkat/l0,51–2,3 mkat/l
isoenzimas CK: CK-MM (músculo) CK-MB (miocárdio) Com IAM CK-MB: Início: 4–6 horas Pico: 12–24 horas Duração: 2 dias
95–100%0–5%
Troponina I Com IAM: Início: 4–6 horas Pico: 10–24 horas Duração: 7–10 dias
0–0,2 ng/ml
Mioglobina Com IAM: Início: 2–4 horas Pico: 8–12 horas Duração: 24–30 dias
Homens: 20–90 ng/mlMulheres: 10–75 ng/ml
Outros Testes Cardíacos
Proteína C Reativa Ultra Sensível (hs-CRP)
Baixa: <1,0 mg/lMédia: 1,0–3,0 mg/lElevada: >3,0 mg/l
Peptídeo Natriurético do Tipo B (BNP) <100 pg/ml
VALORES LABORATORIAIS DE SANGUE NORMAIS [CONT.]
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Unidades SI = Unidades Internacionais
* Os Valores de Referência variam de acordo com técnicas e métodos laboratoriais regionais.
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GR
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Um agradecimento muito especial a Christine Endres pelo seu apoio e dedicação para desenvolver este projeto. Um agradecimento também a Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart e Susan Willig, pela sua orientação e experiência.
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Tratamento Cardiopulmonar
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Uma tradição no desenvolvimento de soluções para melhorar os cuidados e o tratamento das pessoas gravemente doentes
Desde a introdução do cateter Swan-Ganz, no início dos anos 70, a Edwards Lifesciences tem parcerias com médicos para desenvolver produtos e sistemas que melhoram os cuidados
e o tratamento das pessoas gravemente doentes. O que resultou em uma extensa linha de ferramentas para monitoramento hemodinâmico incluindo cateteres, sensores e monitores de cabeceira para pacientes, construindo este padrão ouro na Medicina de Cuidados Intensivos.
Os médicos de tratamentos intensivos em todo o mundo têm usado produtos Edwards para tratar clinicamente mais de 30 milhões de pacientes. Os produtos de monitoramento
hemodinâmico, como o cateter Swan-Ganz, o sistema FloTrac e o cateter de Oximetria PreSep, permitem que os médicos tomem decisões rápidas com mais informações, quando tratam
pacientes em ambientes cirúrgicos e de tratamentos intensivos.
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