tromboembolismo pulmonar universidade federal do rio grande do norte departamento de medicina...

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA

INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA

Ddos. Rodolfo Alves e Vinicius Nunes

Introdução

• Definição• TEV: TVP x TEP• Quando pensar?• Fatores de risco• Quadro clínico • Diagnóstico• Tratamento• Profilaxia

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Epidemiologia

• Incidência real subestimada• EUA– 100 / 100.000 habitantes (TEV)

• 1/3 TEP (12% - mortalidade no 1º mês)• 2/3 TVP (6% - mortalidade no 1º mês)

– Incidência (TEP) de 1 caso por 1.000 pessoas/ano – 200.000-300.000 hospitalizações por ano– Prevalência (TEP) varia de 3,4 – 14,8%

• Brasil– Prevalência (TEP) varia de 3,9 – 16,6%

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Epidemiologia

• Não há consenso de prevalência entre os sexos• Prevalência e mortalidade estão diminuindo• Negros: taxa de mortalidade 50% maior• 3ª DCV mais comum• Principal complicação pulmonar aguda em

pacientes hospitalizados

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Etiologia

• “Tríade de Virchow”• 90 % dos êmbolos originam-se em veias

profundas dos membros inferiores– Íleo-femoral (50%)– Panturrilhas (principal causa de TVP íleo-femoral)– Pélvicas

• TVP membros superiores (subclávia)

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Fatores de risco

Fatores de risco

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Quadro clínico

• TEP pequeno a moderado – Isquemia de ácinos alveolares com liberação de mediadores

inflamatórios – serotonia– Broncoespasmo; atelectasias; hipoventilação; edema e

taquidispnéia• TEP moderado a grande– IVD sem sinais de choque

• TEP maciço– IVD + choque obstrutivo

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Quadro clínico

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Predileção clínica para TEP (escore de Wells)

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Exames de apoio diagnóstico

• Radiografia de tórax– Importante para diagnóstico diferencial– Cardiomegalia, atelectasias laminares, elevação

de cúpula diafragmática, derrame pleural, infiltrados alveolares

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Exames de apoio diagnóstico

Corcova de Hampton Westmark

Palla

Exames de apoio diagnóstico

• ECG– Importante para diagnóstico diferencial– Baixa sensibilidade– Sinais inespecíficos• Desvio de QRS para direita• Inversão de onda T em V1-V3• BRD total ou parcial• Padrão Qr em V1• Onda P pulmonale• Taquiarritmia atrial

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Exames de apoio diagnóstico

• Ecocardiograma– Diagnóstico diferencial– Baixa sensibilidade– Prognóstico– Estratificação de risco

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Exames de apoio diagnóstico• D-dímero– Produto da degradação da fibrina– Elevado em outras situações– Alta sensibilidade – Baixa especificidade– Quando negativo exclui o diagnóstico• Pacientes com baixa probabilidade (qualquer método)• Pacientes com intermediária probabilidade (ELISA)

– Pacientes com alta probabilidade não indicado

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Exames de confirmação

• USG-Doppler– Diagnóstico de TVP em membros inferiores

• Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão– Alto valor preditivo negativo e positivo– Falso-positivo– Resultado de alta probabilidade em pacientes

com alta probabilidade clínica confirmação

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Exames de confirmação

• Angio-TC– Alto VPP e VPN– Avaliação da aorta, parênquima pulmonar, espaço

pleural– Diagnósticos diferenciais– Permite confirmação

• Angio-RNM– Semelhante a TC– Ausência de radiação– Pode avaliar perfusão e fluxo em grandes vasos

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Exames de confirmação

• Angiografia pulmonar– Padrão-ouro– Invasivo– Baixa disponibilidade– Pacientes instáveis que podem se beneficiar de

embolectomia– Pacientes estáveis com exames inconclusivos ou

discordantes

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Diagnóstico diferencial

• IAM • Aneurisma de aorta

torácica• Pericardite aguda • Tamponamento

cardíaco• Pneumotórax • Pneumomediastino • Tumores torácicos

• Neuralgia intercostal• ICC descompensada• Asma aguda• Exacerbação de DPOC• PNM • TB pleuropulmonar• Bronquiectasias• Fratura de arcos costais

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Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

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Anticoagulação na fase aguda

• TEP não maciço (estabilidade hemodinâmica) *– Enoxaparina (Clexane®): 1 mg/kg, a cada 12 h ou 1,5 mg/kg, a

cada 24 h– Nadroparina (Fraxiparina®): 90 UI/kg a cada 12 h ou 190 UI/kg a

cada 24 h– Dalteparina (Fragmin®): 120 UI/kg a cada 12 h ou 200 UI/kg a

cada 24 h– Fondaparinux: 5 mg/dia (< 50 kg); 7,5 mg/dia (50-100 kg) e 10

mg/dia (>100 kg)• Insuficiência renal grave; gestantes– HEPARINA NÃO-FRACIONADA (HNF)– HBPM + antifator Xa depois de 4 horas (0,35-0,70 UI/mL)

Anticoagulação na fase aguda

• TEP maciço (instabilidade hemodinâmica)– HFN: 80 UI/kg + 18 UI/kg/h, IV (ajustada a casa 6

horas para manter TTPa entre 1,5-2,3 vezes o controle)

Contraindicações relativas ao uso de anticoagulantes

Tratamento anticoagulante de longa duração

• Varfarina: 5-10 mg/dia, nos primeiros 3 dias (ajustar a dose para manter o INR 2,0-3,0).– Só deve ser começado após a confirmação diagnóstica – Tempo de sobreposição de no mínimo 5 dias– Suspender heparina tão logo o controle de anticoagulação tenha atingido níveis

terapêuticos• HPBM */Etexilato de dabigatrana *

Uso de trombolíticos

• TEP maciço e/ou instabilidade hemodinâmica• Ausência de contraindicações importantes para

anticoagulação– Estreptoquinase: 1.500.000 UI, IV, em 2 h* ou 250.000

UI em 30 minutos, seguido por 100.000 UI/h por 24 h– rtPa: 100 mg, IV, em 2 h*– Uroquinase: 4.400 UI/kg, IV, seguido por 2.200 UI/kg

por 12 h• Estabilidade hemodinâmica e disfunção ventricular

direita?Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Contraindicações para o uso de trombolíticos

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Embolectomia

• Pacientes com TEP grave, instabilidade hemodinâmica e contraindicação para ou refratários à terapia trombolítica.

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Uso de filtro de veia cava

• Contraindicação ou complicação relacionda ao uso de anticoagulantes

• Recorrência apesar de terapia anticoagulante• TVP proximal com alto risco temporário para TEP• Contraindicação temporária à anticoagulação• Pré-operatório de pacientes candidatos a cirurgia e

acometidos por eventos trombóticos nos últios 30 dias, para os quais a anticoagulação precisa ser removida

• Complicações– Trombose do sítio de punção;recorrência da TVP; síndrome pós-

trombótica tardia e oclusão da veia cava inferior

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Algoritmo diagnóstico (pacientes instáveis)

Algoritmo diagnóstico (pacientes instáveis)

Fatores prognósticos

Profilaxia primária

Pacientes clínicos

Pacientes cirúrgicos

CONTRAINDICAÇÃO AO USO DE ANTICOAGULANTES?

TEP e gravidez (peculiaridades)• Valores normais de dímeros D têm o mesmo valor para excluir TEP• Confirmação diagnóstica quandos os achados ecográficos são compatíveis

com TVP em pacientes de alta probabilidade• Na ausência de um diagnóstico objetivo de TVP, a cintilografia pulmonar

perfusional ou a angio-TC de tórax deve ser realizada para confirmar ou excluir a presença de TEP

• O tratamento segue os mesmos princípios gerais• Os cumarínicos ultrapassam a barreira placentária e não devem ser

usados, sobretudo no primeiro trimestre da gravidez, pelo risco de teratogenicidade, devendo ser iniciados no pós-parto imediato

• Se disponível, a monitorização do fator anti-Xa deve ser periodicamente realizada, com alvo terapêutico de 0,35-0,70 UI/mL, determinada 4 h após a dose s.c.

• As heparinas s.c. devem ser suspensas pelo menos 24 h antes do parto induzido ou cesariana.

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