traumatismos abdominais
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• “Ninguém deve ser mais capaz de examinar um abdómen do que um cirurgião”
• Apesar de toda a tecnologia o exame físico ainda é a grande “arma” de que o cirurgião dispõe para avaliação de um abdómen traumatizado ou não.
Traumatismos abdominais• Fechados
– Zonas rurais– Tráfego
• Penetrantes– Zonas urbanas
• Tipo de lesões variam• Mecanismo das lesões
– Fechados• Desaceleração rápida• Risco órgãos maciços “não móveis”
– Fígado– Pâncreas– Baço– Rins
• Duodeno• Bexiga
Traumatismos abdominais
• Penetrantes– Risco do intestino delgado
• Ocupa grande parte da cavidade abdominal
• T. Fechados– Acidentes de automível– Sinto de segurança evitou lesões:
• TCE• Tórax• Órgãos sólidos
– Associados a lesões por compressão contra a coluna:• Lesões internas em 30%• Pâncreas• Mesentéricas• Intestinais
Traumatismos abdominais
• 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo não têm sinais de irritação peritoneal
• Lesões retroperitoneais difíceis de diagnosticar na avaliação inicial
• Mortes por hemorragia e sépsis– Maioria preveníveis
• Avaliação imediata e exaustiva• Nalguns casos sinais dramáticos de lesão da parede
abdominal sem lesão intra-peritoneal• Se resultados dos exames equívocos
– Laparotomia/Laparoscopia diagnóstica– “Lifesaving”
• Lesões graves detectadas precocemente
Tipos de lesões
• Choque hemorrágico grave/ doente instável com origem provável abdominal– Operar de imediato
• Doente hemodinamicamente estável– Protocolo de avaliação secundária– Avaliação
• Exame físico– Avaliação rectal e pélvica
• Testes laboratoriais• Imagem• Avaliações seriadas
– Dados escassos
Traumatismos penetrantes
• Sépsis– Perfuração de víscera oca – Dados físicos imediatos
• Grande conspurcação da cavidade peritoneal
– Mais tardios e escassos• Vísceras vazias• Porção retroperitoneal
– Aumento consecutivo da dor abdominal• Exploração cirúrgica
– Diagnóstico precoce• Aumento dos leucócitos• Febre
Traumatismos penetrantes
• Choque grave e precoce– Lesão de vaso major ou fígado
• Baço, pâncreas ou rins– Raramente choque
• Lesão de vaso major para órgão
• Controlar rapidamente hemorragia• Doente em choque que não responde a
2L de soros– Operar imediatamente após Rx. de tórax
Traumatismos penetrantes
• Varia tratamento
• Doente hemodinâmicamente estável– Lesão do tórax inferior ou abdómen– Sinais de peritonite ou Choque
• Operar
– Sem peritonite ou choque• Tratamento menos definido
Traumatismos penetrantes
• Directrizes– Operar todas?
• Atrasos no tratamento de lesão de víscera oca → Sépsis
– Abordagem selectiva?– Explorar ferida para avaliar penetração peritoneal– Laparoscopia– Todas as feridas por arma de fogo devem ser
exploradas• 90% lesões major
Traumatismos fechados
• FAST– Modalidade ideal para avaliação imediata do
traumatizado– Rápido e eficaz para detecção de líquido
intra-abdominal– Repetível– Aumenta capacidade diagnóstica do cirurgião– Iniciada na Europa– 1989 - USA
• 78% agora
Traumatismos fechados
• FAST– Detectar colecções anormais de sangue ou
fluidos• Substitui LPD
– Abdómen; Pericárido; Pleura– Sangue não coagulado
• Preto• Permite transmissão das ondas de ultrasons sem
ecos
Traumatismos fechados
• FAST• 4 áreas
– QSDto.• 1º - > ½ dos exames +
– Sub-xifoide– QSEsq.– Pelve
• Doentes instáveis com FAST + → Operar• Outros métodos de avaliação
– Doentes estáveis– Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD– TAC– Laparoscopia
Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• Detectar sangue intra-peritoneal• < utilização com FAST• Ainda importante
– Alta sensibilidade e especificidade• Determinações adicionais no líquido de lavagem
– Leucócitos– Partículas– Amilase– Lesões de viscera oca
• Detectar líquido de lavagem por dreno pleural ou algália.• Fácil e rápida• Baixo custo e morbilidade• Invasivo
– Afecta dados do exame físico• Realização por cirurgião
Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD
• Não quantitativa, nem qualitativa
• Não diz origem da lesão
• Pequena quantidade de sangue pode dar+
• Pode não detectar lesões grandes ou pequenas do diafragma
• Pode não excluir lesão de víscera oca ou retroperitoneal
Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• Indicações– Dor abdominal ou sensibilidade– Fracturas de costelas baixas– Hipotensão inexplicada– Fracturas de coluna ou pélvicas– Paraplegia ou Tetraplegia– Dificuldades de avaliação por lesão neurológica ou
intoxicação
• Contra-indicação– Necessidade de laparotomia emergente
Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• Pode ser feita– Laparotomias prévias– Grávidas
• Incisão infra-umbilical– Colocação de catéter sob visão directa
• Técnicas fechadas– Trocars e guias– Seguras– Mais falhas
– 1L de soro• Drenado por gravidade• Recuperar pelo menos 200ml• Parte laboratório
– Leucócitos– Partículas– Amilase
Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• Positivo– 20 mL sangue na aspiração inicial
• 10 mL nas crianças– > 100.000 GR/µL– ≥ 500 GB/ µL (≥ 3H após trauma)– ≥ 175 U Amilase/dL– Bactérias no Gram– Bile - inspecção ou análise de bilirubina– Partículas de comida – análise
• Intermédio– Aspirado rosa– 50.000 a 100.000 GR/ µL – trauma fechado– 100 a 500 GB/ µL– 75 a 175 U Amilase/dL
• Negativo– Aspirado limpo– ≤ 100 GB/ µL– ≤ 75 U Amilase/dL
TAC
• Vantagens– Não invasivo– Qualitativo– Sensível– Fiável
• Espiral– Redução de tempo para imagens de qualidade
• Desvantagens– Caro– Radiologista experimentado– Deslocação da área de urgência/emergência
• Não realizar em doente instável
TAC
• Indicação primária– Localização e magnitude das lesões no
trauma abdominal fechado• Permite tratamentos conservadores
– 80% dos trauma fechados do fígado e baço
• Vantagem– Detectar lesões retroperitoneais
• Pode não detectar lesões de víscera oca
Laparoscopia diagnóstica• Doente estável com ferida penetrante do abdómen• Houve ou não penetração peritoneal
– Evita laparotomias negativas e não terapêuticas• Podem reparar-se lesões
– Diafragma e vísceras ocas• Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente
invasiva• Segura e eficaz como rastreio nos doentes estáveis com TAF
(Traumatismo Abdominal Fechado)– Estudos a decorrer
• Preocupações– Lesões não observadas– Embolia gasosa– Instabilidade hemodinâmica pelo pneumoperitoneu– Complicações da colocação de trocars
Laparotomia exploradora
• 3 Indicações pós TAF– Peritonite
• Perfuração de viscera oca• Pâncreas• Retroperitoneu
– Hipovolemia inexplicada• Choque hipovolémico profundo
– Rx. Tórax normal– Excepto se perdas extra-abdominais o explicam
• FAST rápido indicado
– Presença de outras lesões frequentemente associadas a lesões intra-abdominais
Laparotomia exploradora• Doentes com trauma fechado e hipovolemia
– Despistar primeiro lesão intra-abdominal mesmo que não exista evidência de TAF
– Ex. Escalpe e lesão do baço associada• Hemoperitoneu pode não dar mais sinais que Hipovolemia
– Abdómen escavado e não doloroso• Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas
– Devem responder à ressuscitação inicial com soros• Débito urinário adequado e estabilização dos sinais vitais• Se reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominal
• Lesões frequentemente associadas a lesões abdominais– Fractura de costelas
• À esquerda, baixas – 20% laceração esplénica– Fracturas pélvicas– Lesões da parede abdominal– Fracturas de coluna Toraco-lumbar
Traumatismo Abdominal Penetrante (TAP)
• Básico para uma discussão são a divisão do abdómen em 3 áreas
• (1) Abdómen anterior• (2) Toraco-Abdómen• (3) Flanco/Dorso
Limites Anatómicos
• Abdómen anterior– Costelas inferiores a regiões inguinais– Lateralmente – entre 2 linhas axilares anteriores– Grande probabilidade de necessidade de laparotomia,
especialmente se evisceração significativa• Toraco-abdómen
– 4º espaço intercostal anteriormente– 7º espaço intercostal posteriormente
• Necessária cirurgia em circunstâncias especiais
• Flanco/Dorso– Espinhas ilícas à ponta da omoplata, lateralmente à linha axilar
anterior• Área protegida por grandes músculos, sobretudo em relação a
feridas por armas brancas
TAP
• Durante anos aprendemos• “Nem todos com um buraco no abdómen necessitam de
cirurgia”• Mesmo uma laparotomia negativa “branca” tem uma
morbilidade significativa– Incidência de 15 a 30%– Complicações – 41%
• Atelectasias• Hipertensão• Derrame pleural• Pneumotórax• Íleo paralítico• Oclusão intestinal por aderências
TAP
• 30% das feridas por arma branca não têm energia e não penetram cavidade abdominal– % maior nos obesos
• Um centro – mais de 29% das feridas por bala tratadas sem cirurgia– Obesos, bala lesa só tecidos moles, mas parecendo
dar sinais de peritonite• Objectivos:
– Definir os que necessitam de laparotomia emergente/urgente
– Seleccionar exames para os que não têm esta indicação
TAP – Indicações para laparotomia
• Sinais óbvios de lesão visceral– Hematemeses ou hemorragia significativa pela sonda NG– Rectorragia– Hematúria?
• Se estável realizar exames
– Defeito diafragmático detectado ao colocar dreno torácico– Hipotensão que não responde ou responde transitoriamente
• 2L soros• Distensão abdominal
– Evisceração significativa• Mais 40% dos doentes com evisceração simples do epiplon ou
mesentério não têm outra lesão abdominal significativa.
TAP
• Exames no doente hemodinâmicamente estável• Exame físico seriado
– O mesmo médico• Cada 6 horas
– Lesão do abdómen anterior• Durante 24H
– Lesão flanco/dorso• Durante 36H
• Não intoxicado/drogado– Falsos negativos - </= 5%– % de lap. Negativas – 2,5%
TAP
• Exploração local da ferida– Não obeso, colaborante
• Se fáscia penetrada– Nas circunstâncias apropriadas– Fazer Lavagem Diagnóstica Peritoneal (LDP)
• Falsos + - hemorragia do peritoneu
TAP
• TAC– Contraste triplo
• Oral; IV; Rectal
– Avalia bem maioria dos órgãos, incluindo vísceras ocas
TAP
• Laparoscopia diagnóstica• 40 doentes avaliados
– 20 normais• Evitou cirurgia
– 10 c/ hemoperitoneu• Sem terapêutica
– 10 Laparotomia terapêutica• Poderá vir a ser cada vez mais utilizada• Custo proibitivo• Equivale a 4 dias de internamento de um doente
com laparotomia negativa
TAP
• FAST– Focused Abdominal Sonogram for Trauma– Aumento de utilização para o abdómen, tórax
e coração– Em determinadas circunstâncias é
intuitivamente fidedigna• Pequena ferida penetrante no hipocôndrio direito,
sem líquido na bolsa de Morrison, sugere ausência ou pequena ferida do fígado
• Se pelo contrário existe muito líquido– Avaliar e intervir
TAP – Hemodinâmicamente estável
Local da lesão/órgãos Tipo de ferida Avaliação/ intervenção
Toraco-abdominadireita
Fígado
Arma de fogo e branca Avaliação seriada
Tac c/ contraste
Se blush +, angiografia c/ ou s/ embolização
Manuseamento das lesões hepáticas por arma de fogo igual ao trauma hepático fechdo
Toraco-abdominal esquerda
Esófago, estômago, cólon transverso, diafragma
Arma de fogo e branca Cirurgia mais frequente pelos órgãos envolvidos
Se FAST + → laparotomia
TAP – Hemodinâmicamente estável
Local da lesão/órgãos Tipo de ferida Avaliação/ intervenção
Parede abdominal anterior
Vísceras ocas, mesentério e epiplon
Arma branca
Arma de fogo
FAST + → Exames abdominais seriados*
FAST - → Exploração local da ferida*
FAST + → Laparotomia exploradora /Laparoscopia diagnóstica
FAST - → Exames abdominais seriados
Hematúria → TAC c/ cistogramaFAST não fidedigno nos muito obesos → LPD
TAP – Hemodinâmicamente estável
Local da lesão/órgãos Tipo de ferida Avaliação/ intervenção
Dorso/Flanco
Coluna, Grandes vasos, Rins e Retroperitoneu
Arma de fogo e branca Exames abdominais seriados pelo menos por 36H
ou TAC com contraste triplo
Se + → Laparotomia
Se - → Exames abdominais seriados por um período mais longo
TAP – Mensagens
– Operar imediatamente se há uma clara indicação para cirurgia
• Hipotensão• Peritonite• Evisceração significativa
– Utilizar as seguintes modalidades diagnósticas no doente estável para determinar a extensão da lesão dos órgãos abdominais
• Exames abdominais seriados• Exploração local da ferida• LDP• TAC• Laparoscopia diagnóstica
TAP – Mensagens
• A escolha dos testes diagnósticos depende de 5 Factores– Local da lesão– Mecanismo da lesão– Hábito corporal do doente– Nível de cooperação do doente– Achados iniciais no Rx. de tórax
BAT/TAF• Históricamente
– TAF 2/3– TAP 1/3
• TAF a aumentar– Ratio 4:1
• Westchester Medical center NY– Aumento
• Hospitais de comunidade• Crianças
• Causa mais comum– Acidentes com veículos motorizados
• Manuseamento não operatório– Cada vez mais frequente– Radiologia de intervenção mais disponível e com mais capacidade
TAF - Algoritmo
• Instituição dos protocolos ATLS– Advanced Trauma Life Support
Testes de despistagem/rastreioLPD ou FAST
Testes específicos de órgãosTAC
Testes para HemorragiaAngiografia *
UCIServiços
Bloco Operatório
* Quando indicado
TAF - Algoritmo
• O tempo é fundamental– “UCI sobre rodas”– Utilização flexível– Ex.
• Fractura pélvica aberta c/ hipotensão– FAST – excluir lesão abdominal– Fixação externa da pelve– Angiografia /Embolização
TAF
• FAST– Teste de despistagem excelente
• Presença ou não de líquido
• Doente não responde aos soros– FAST + → OPERAR
• Doente estável– FAST+– Responde à ressuscitação sem hipotensão ou
taquicardia significativa• Faz TAC
• Evita cirurgias para lesões de órgãos que podem ser tratadas não operatoriamente
FAST
• Limitações– Fracturas pélvicas– Fracturas de coluna– T.tórax baixo mesmo costelas
• Preciso testes adicionais• ↑ Falsos negativos
Consenso Internacional
• Doente instável– FAST + → OPERAR– FAST - → Identifica rapidamente outra causa
• Ex. Fractura pélvica instável
• Doente estável– FAST + → TAC– FAST - → Repete FAST passadas 6H
• Não necessário TAC se não houver outra indicação
TAF – Hepático e Esplénico
• TAC permitiu não operar com segurança doentes traumatizados– Especialmente fígado e baço
Tratamento - Parede abdominal
– TAF• Feridas por esmagamento
– Desvitalizam tecido subcutâneo e pele– Se desbridamento atrasado
» Infecção necrozante por anaeróbios
– TAP• Exploração e limpeza das feridas• Remover material estranho
– Defeitos corrigidos por retalhos ou próteses
Tratamento – Fígado
• 85% dos doentes com traumatismos hepáticos fechados– Estáveis após ressuscitação– Tratamento conservador
• Superior à cirurgia no evitar complicações• Requisito:
– Estabilidade hemodinâmica continuada– UCI
» Sinais vitais e hematócrito seriados• Se necessário > 2 U Gr
– Arteriografia» Embolização
– 1 a 4 %• Lesões associadas
– Intestino– Não evidentes na TAC
» Despistar irritação peritoneal e sépsis
Tratamento – Fígado
• Trauma fechado– Tratamento conservador
• 90% sucesso
– Se lesões graves – TAC repetidos• Enfarte parênquima• Hematoma• Biloma
– Biloma extra-hepático → drenar– Colecções intra-hepáticas
• Resolução espontânea em meses
Tratamento – Fígado
• Lesões graves que não respondem à ressuscitação– Laparotomia
• Controlo imediato da hemorragia– Estabilização– Reposição do volume de sangue circulante
• Compressão manual• Packing peri-hepático
– Controlam maioria das lesões• Manobra de Pringle
– Clamp no pedículo hepático– Hemorragia maciça
» Não controla veias hepáticas ou veia cava intra-hepática– Não manter > 1H
Tratamento – Fígado
• Técnicas– Sutura– Clips– Superfície
• Electrocoagulação• Argon• Colagéneo microfibrilar
– Cola de fibrina• O mais eficaz agente tópico• Superfície e profundidade• Reacções anafiláticas fatais
– Limita utilização
Tratamento – Fígado
• Casos de hemorragia maciça– Packing e re-laparotomia planeada 24 a 48h– Controlo melhor da hemorragia com desbridamento e
laqueações vasculares individuais– Arteriografia com embolização
• Ajuda o packing
– Outras técnicas• Laqueação selectiva da artéria hepática• Desbridamento e ressecção• Lobectomia
Tratamento – Vias biliares
• Colecistectomia
• Sutura e dreno de Kehr
• Colédocojejunostomia
• Pancreatectomia
• Duodenectomia
• Derivações
Tratamento – Baço• TAF – órgão mais lesado• Crianças
– Maioria não operados• Adultos
– 50 a 80% não operados• Monitorização contínua
– Hemorragia– Irritação peritoneal– Sépsis
– Arteriografia embolização• Estáveis hemodinamicamente• Lesões de “alto grau”• Hemorragia continuada
– Instáveis hemodinamicamente• Laparotomia
– Esplenectomia– Técnicas de conservação
» Ressecção parcial» Sutura» Redes peri-esplénicas
Tratamento – Pâncreas
• Pode dar poucos sinais• Suspeitar
– Trauma andar superior do abdómen– Amilase sérica ↑
• TAC– Melhor método de diagnóstico
• LPD– Pouco útil
• Outros– Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel– CPRE – canais biliares e pancreático
Tratamento – Pâncreas• Depende do grau
– Pequenas s/ canais major• Não operar
– Lesões moderadas• Operar• Desbridamentoe drenagem
– Lesões graves• Canal major• Transecção da glândula
– Ressecção distal e drenagem
• Lesões da cabeça– Alta mortalidade por lesão vascular associada– Controlar hemorragia e drenar– Maioria dos casos não tentar DPC
• Complicações tardias– Pseudocistos– Fistula– Abcesso
• Reoperar– Desbridamento/ressecção– Drenagem interna
» Y de Roux
Tratamento – GI
• Sempre operados• Estômago
– Sutura– Gastrectomias parciais– Balas
• Ver entrada e saída• Cuidado inserção dos epiplons
• Duodeno– Difícil de diagnosticar
• Exame físico• Rx. simples inicial
– 6 h após– Gás retroperitoneal
• TAC c/ contraste hidrosolúvel– Diagnostica frequentemente o local da perfuração
Tratamento – GI• Duodeno
– Técnicas• Sutura• Ressecção
– Anastomose• DPC• Duodenostomia
– Prevenção/orientação de fístula• Patch
– Jejunal– Epiplon
• Hematomas parede– Resolução espontânea– Obstrução– NPT– NE
• Grandes hematomas– Obstrução > 10 a 14 dias na TAC– Drenagem cirúrgica
Tratamento – GI• I. Delgado
– Sutura– Ressecção– Preservar o mais possível
• Cólon– Passado
• Diversão• Exteriorização
– Estudos recentes• Mais complicações com colostomia que sutura primária• Sutura primária
– Não compromisso vascular– Mais complicações
» Choque» Transfusões múltiplas» > 6 horas» Grande conspurcação e peritonite
– Recto• Pequenas lacerações sem conspurcação
– Sutura• Grandes lacerações
– Fracturas de bacia– Colostomia– Drenagem– Sutura rectal ou não– Irrigação do coto restante
» Excepto se contaminar espaço pélvico
Tratamento – Genito-urinário
• Mais comuns– Uretra masculina– Útero– Uretra– Bexiga– Ureteres– Rins
• Estudo– TAC– UIV– Cistografia– Uretrografia
Tratamento – Genito-urinário
• Doentes instáveis– Não possível realizar exames pré-op.– UIV “single-shot”
• Seguro• Alta qualidade• Informações importantes
– Função do rim normal– Trauma renal fechado
» Observação
Tratamento
• Genitais masculinos– Perda de pele – mais usual– Enxerto de pele– Pele do escroto
• Reconstrução diferida
– Testículo exposto• Subcutâneo na coxa
Tratamento
• Útero– Raros– Associados a t. Genito-urinários e rectais
• Técnicas– Sutura do fundo– Histerectomia– Fundo faginal aberto
• Drenagem– Grávidas
• Geral/ morte do feto• De termo
– Hemorragia violenta– Cesariana e histerectomia
Tratamento • Uretra• Uretra prostática membranosa
– Fracturas pélvicas– Desaceleração
• Sinais clássicos– Sangue no meato urinário– Hematoma do escroto– Próstata alta no toque rectal– Se presentes:
• Uretrografia– Extravasamento de contraste
• Lesões penetrantes – sutura primária• Cateterismo supra-púbico
– Simples e eficaz na maioria dos casos• Realinhamento imediato com cistouetroscopia
– Sem estenoses nas secções parciais• Uretra peniana
– Lesões major– Cistostomia supra-púbica– Cistouretrograma miccional tardio
• Estenose mas rara/ cirurgia ou dilatação
Tratamento
• Bexiga– Fracturas pélvicas– 75% extraperitoneais– 25% intraperitoneais– Parede anterior – sutura– Parede posterior – cistotomia anterior– Evitar entrar num hematoma pélvico– Alagaliação 7 dias
Tratamento
• Rins• Avanços na imagem, nas técnicas e estratégias
– ↓ cirurgias– ↑preservação de rim– > ½ lesões renais não operadas– Critérios
• Rx.• Dados laboratoriais• Clínica
Tratamento• Rins• Conservador
– Traumatismo penetrante – doentes estáveis– Lesões pequenas a moderadas– Lesões graves
• Risco de hemorragia tardia• Exploração renal se cirurgia por outras lesões
– Laparotomia mediana– Controlar pedículo antes de abrir fáscia de Gerota
• Técnicas– Sutura– Nefrectomia parcial– Nefrectomia total – raro– Reconstruções vasculares– Cobertura dos defeitos
• Retalhos pediculados e livres
Tratamento
• Hematomas peri-renais• Explorar
– Pulsáteis– Expansivos– Não contido pelos tecidos retroperitoneais– UIV prévia
• Grande extravasamento
• Ureteres– Podem escapar– Sutura primária– Ureteroureterostomia– Re-implantação na bexiga
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