trauma abdominal hospital geral de jacarepaguá serviço de cirurgia geral milena de oliveira...

Trauma Abdominal

Hospital Geral de Jacarepaguá

Serviço de Cirurgia Geral

Milena de Oliveira Portavales

Caso Clínico

• ID:C.V.G, 43 anos, casado, natural do Rio de Janeiro

• QP: Ferimento abdominal

• HDA: Paciente vítima de agressão por instrumento perfurante em região abdominal alta durante discussão de trânsito. Não sabe relatar o tipo de arma utilizada pelo agressor. Refere estar alcoolizado durante o acidente. Foi

trazido a emergência deste hospital

Caso Clínico

• HPP: Nega HAS, DM, BK, outros acidentes

• H.Social: Etilista, cerveja e cachaça.

Nega tabagismo, ou uso de drogas ilícitas

11/05/06 Abdome: lesões puntiformes em andar superior, tenso, doloroso difusamente a palpação superficial e profunda

Caso Clínico

RAA: Normal

Laboratório: Hto 44.4% Hgb 15.5%Leuco 14.700 c/ 10% bt amilase 129

Conduta: Exploração de ferida com sonda de Nelaton que não progrediu por mais de 1 cm.

Dieta zero Reavaliar com exames laboratoriais

Caso Clínico

• 12/05/06Corado , hidratado, apirético, taquicárdico, eupneico,

HD estávelAbdome: Peristalse inaudível, doloroso, com

irritação peritoneal

RAA: Pneumoperitôneo

Conduta: Indicada cirurgia

Caso Clínico

• Cirurgia:Grande quantidade de líquido entérico por toda

cavidade

Lesão em jejuno a 1,5 cm do ângulo de Treitz na borda antimesentérica comprometendo 50% da circunferência

Realizada sutura em 2 planos

Caso Clínico

• 14/05/06 - Liberada dieta líquida de prova

• 16/05/06 - Abscesso de parede, piora do leucograma, 16.000 leucócitos c/ 26 % bt

• Fez 10 dias de Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol

• Alta em 23/05/06 com melhora do leucograma

Introdução

O abdome é freqüentemente lesado tanto após traumatismos fechados como abertos, 25% das vítimas vão necessitar de exploração abdominal.

• Trauma aberto: Tem solução de continuidade da pele , secundários a arma de fogo ou arma branca.

Penetrante:- Com lesão interna - Sem lesão internaNão penetrante: - Não atinge o peritônio

Introdução

• Trauma fechado : Mecanismo indireto de lesão, são secundários a acidentes com veículos automotores, motocicletas, quedas, agressões, e atropelamento

• Lesão pode ser de víscera oca, maciça, isolada, múltiplas, e de outras estruturas como vasos sangüíneos, nervos, músculos, e ossos.

Trauma Abdominal Fechado

Etiologia

• No Brasil: + Freqüente trauma aberto, principalmente por arma de fogo

• Nos EUA e Europa: + Freqüente trauma fechado

Atropelamento 794 47%

Colisão de veículos 455 27%

Outro 214 13%

Total 1.688

Trauma abdominal ( 6.166 casos) HGV (1955- 1990)

Trauma fechado Trauma aberto

Arma de fogo 3112 69%

Arma Branca 1209 27%

Outros 157 3,5%

Total 4.478

Diagnóstico

• História do evento traumático

• Exame físico: Pode ser subestimado caso nível de consciência esteja alterado ( Uso de álcool, drogas, TCE)

• O exame complementar de escolha vai depender da estabilidade hemodinâmica do paciente e da gravidade das lesões associadas

Diagnóstico

Trauma fechado

• Hemodinamicamente estáveis:

- Sem outras lesões graves: USG abdominal/ TC abdominal

- Lesões graves associadas: Lavado peritoneal na sala de operação

Diagnóstico

Radiografia simples

• RX tórax:Pneumoperitôneo

Conteúdo abdominal no tórax

Fraturas de costelas inferiores]

Diagnóstico

• Pielografia intravenosa e cistografia retrógrada:

- Em pacientes com hematúria

• Radiografia de pelve:

- Tem sido questionável em pacientes estáveis devido uso da TC abdominal

Diagnóstico

• Lavado Peritoneal Diagnóstico Rápido e acurado para identificar lesões intra

abdominais depois de um traumatismo fechado em pacientes hipotensos ou irresponsivos

LP + - > ou = 10 ml de sangue- contagem de hemáceas > 100.000/mm3

- leucócitos > 500/mm3

Diagnóstico

- amilase > 175 UI/dl

- Bile/ bactérias/ fibras alimentares

Tem uma alta sensibilidade porém baixa especificidade e pouca acurácea nas lesões de víscera oca

LPD

Diagnóstico

Indicações e contra-indicações para o LavadoPeritoneal DiagnósticoIndicaçõesEmbolia pulmonar duvidosaChoque ou hipotensão inexplicávelAlteração do sensórioAnestesia geral para procedimentos extra-abdominaisLesão de medula

Contra-indicaçõesClara indicação para laparotomia exploradoraRelativa:Laparotomia exploradora préviaGravidezObesidade

Diagnóstico

USG• Objetivo: - Buscar líquido intraperitoneal livre- Rapidez e tão acurado como LPD- Também pode avaliar fígado, baço e rim- Não retardar a ressucitação - aparelhos portáteis na

ST - Não invadir

Diagnóstico

Diagnóstico

Vantagens e desvantagens da USG

VantagensNão invasivaNão necessita de radiaçãoÚtil na sala de ressucitação ou no departamento de emergênciaPode ser repetidaUsada durante a avaliação inicialBaixo custo

DesvantagensDepende do examinadorObesidadeFalsos - : lesões peritoneais ou de vícera ocaBaixa sensibilidade p/ liquido livre < 500 ml

Diagnóstico

• TC Abdominal

É o método mais usado para avaliar o paciente estável com traumatismo abdominal fechado

Retroperitônio é melhor avaliado

Diagnóstico

Indicações e contraindicações para TC deAbdomeIndicaçõesTrauma fechadoEstabilidade hemodinâmicaExame físico normal ou não confiávelMecanismo:Traumatismo duodenal e pancreático

Contra-indicaçõesClara indicação para laparotomiaInstabilidade hemodinâmicaAgitaçãoAlergia ao meio de contraste

Vantagens e desvantagens da TC deAbdome

VantagensAvaliação adequada do retroperitônioTratamento não-crúrgico das lesões de órgãos sólidosAvaliação da perfusão renalNão invasivoAlta especificidade

DesvantagensPessoal especializadoEquipamentoDuração: helicoidal/convencionalLesões de víscera ocaCusto

Diagnóstico

• Laparoscopia diagnóstica:

É muito limitado, invasivo, e dispendioso

Acredita-se que seja o melhor método para avaliar lesões diafragmáticas em traumas toraco abdominais penetrantes

Diagnóstico

Diagnóstico

• Hemodinamicamente Instável:

- USG na sala de trauma ( se disponível) ou lavado

peritoneal

Trauma aberto:Trauma penetrante isoladamente com instabilidade

hemodinamica ou irritação peritoneal deve ser levado a SO

Diagnóstico

• Arma branca: Sem sinais de irritação peritoneal, evisceração, ou hipotensão, beneficiam-se da exploração do ferimento e do lavado

• Arma de fogo: Geralmente tem que realizar exploração do ferimento.

Diagnóstico

Tratamento

139 pacientes em 2 anos ( todos estáveis): 94% homem, idade média 29 anos (19-39), 72% ferida por PAF, PAS 130 (110-150) mmHg, FC 90 (70 –110), FAST + em 31%.

Levaram em média 40 min p/ serem operados.

• Grupo1: até 750 ml 82%

• Grupo 2: 750 – 1500 ml 11%

• Grupo 3: > 1500 ml 7%

(REPRINTED) ARCH SURG/VOL 140, AUG 2005©2005 American Medical Association. All rights reserved.

Tratamento

• 97% injúria abdominal , 45% lesão extra abdominal associada

• Obs: Todos os pacientes instáveis hemodinamicamente foram operados de emergência

Tratamento

• Lesão de víscera oca foi semelhante nos três grupos

• Lesão em víscera maciça foi mais comum nos grupos 2 e 3

• Lesão vascular mais comum no grupo 3• Lesão por PAF + associada ao grupo 3• FC + elevada no grupo 1

Intercorrencias pós operatóreas Arma Branca N = 39

Arma de FogoN = 100

CTI 8 47

Ventilação Mecânica 5 38

Transfusão 1 27

Internação prolongada em CTI 3 3

Abscesso intra abdominal 1 15

Complicações 4 31

Internação hospitalar prolongada 6 8

Tratamento

Tratamento

Victorino avaliou 14.325 pacientes , 489 estavam hipotensos, e a FC não era sensível nem específica para avaliar instabilidade hemodinamica

• Conclusão: Mesmo estáveis hemodinamicamente a hipótese de hemorragia grave não pode ser descartada.

Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotensionafter trauma. J Am Coll Surg. 2003;196:679-684.

Tratamento

• Trauma fechadoForam estudados 206 pacientes, 66% homem, 77%

acidente automobilistico103( 50%) – Baço99(48%) – Fígado40(19%) – Renal22(11%) – 2 órgãos14(7%) – 3 órgãos acometidos

57 – Cirurgia imediata 149 – Tratamento conservador – HD estáveis

Tratamento

Causas de falência no tratamento conservador• Sangramento esplênico tardio 17

• Sangramento renal tardio 3

• Injúria pancreática 2

• Síndrome compartimental abdominal 2

• Laceração mesentérica 1

• Lesão de alça 1

• Laceração diafragmática 1

• Laparotomia não terapêutica 6

Tratamento

Falência do tratamento conservador ( pacientes com lesão em apenas 1 órgão)

TTO não específico TTO específico

• Baço 18(33) 15(28)• Rim 2(11) 2(11)

• Fígado 5(9) 0

(Reprinted) Arch. Surg vol138. Aug 2003American Medical Associathion