tratamento da dor aguda no adulto em terapia intensiva profª drª deyse santoro

TRATAMENTO DA DOR TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM AGUDA NO ADULTO EM

TERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA

Profª Drª Deyse SantoroProfª Drª Deyse Santoro

Magda A S Silva

Dor AgudaDor Aguda

É uma dor de início recente, causa É uma dor de início recente, causa identificada – lesão ou cirurgia. Como identificada – lesão ou cirurgia. Como tem etiologia definida é esperado que tem etiologia definida é esperado que diminua e termine depois de certo diminua e termine depois de certo tempo.tempo.

““A dor aguda severa pode causar profundas alterações A dor aguda severa pode causar profundas alterações fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o seu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e aseu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e a mortalidade”mortalidade”

Cousis

Magda A S Silva

1- SISTEMA CARDIOVASCULAR

2- SISTEMA RESPIRATÓRIO

3- SISTEMAS GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL

4- SISTEMAS NEUROENDÓCRINO E METABÓLICO

5- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

6- EFEITOS PSICOLÓGICOS

7- DOR CRÔNICA

Respostas fisiológicas ao Respostas fisiológicas ao trauma e estresse relacionado trauma e estresse relacionado

à dorà dor

Magda A S Silva

TRATAMENTO DA DOR TRATAMENTO DA DOR AGUDAAGUDA

Magda A S Silva

TRATAMENTO DA DOR AGUDATRATAMENTO DA DOR AGUDA

MONITORIZAÇÃO DA DOR AGUDA

avaliação da dor aguda

conduta analgésica

efeitos colaterais e tratamento

envolvimento multiprofissional

estado emocional do paciente

AVALIAÇÃO DA DORAVALIAÇÃO DA DOR

Magda A S Silva

FATORES QUE INFLUENCIAM NA FATORES QUE INFLUENCIAM NA INTENSIDADE DOLOROSAINTENSIDADE DOLOROSA

Tipo de incisão, lesãoPresença de tubos, cateteres, drenos Mobilização no leito FisioterapiaDoenças pré-existentesFatores individuais

Magda A S Silva

HISTÓRIA DA DORHISTÓRIA DA DOR

local

freqüência

fatores de melhora ou piora (evita

movimentação?)

sono, repouso e apetite estão prejudicados

pela dor?

intensidade

Magda A S Silva

MENSURAÇÃO DA DORMENSURAÇÃO DA DOR

REPOUSO E MOVIMENTO

Escala visual analógicaEscala numérica de 0 a 10Escala de categorias nominais

Hancock, 1996

Magda A S Silva

ANALGESIA = SEDAÇÃO?

Magda A S Silva

Magda A S Silva

PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA?PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA?

Magda A S Silva

Recomendações

analgesia horário. não “bolar” medicação evitar analgesia por demanda (s/n) medicação de resgate (ex: morfina) evitar associar medicações da mesma classe

ANALGÉSICOS SISTÊMICOS: preferência via venosa vantagem: elimina variáveis relacionadas ao início de

ação, concentração máxima e o tempo de ação

Magda A S Silva

TIPOS DE TRATAMENTOTIPOS DE TRATAMENTO

FarmacológicoFarmacológico 1- analgesia via sistêmica 2- anestesia regional

Não farmacológicoNão farmacológico tens acupuntura, laser outros métodos (aplicação de calor, frio, etc)

Magda A S Silva

GRUPOS FARMACOLÓGICOSGRUPOS FARMACOLÓGICOS

Analgesia sistêmicaAnalgesia sistêmica opióides (morfina, tramadol, codeína, etc) antiinflamatórios não hormonais (cetoprofeno,

celebra, vioxx, tilatil, voltaren, artril, profenid etc) não antiinflamatórios e não opióides (dipirona,

paracetamol)

Anestesia regionalAnestesia regional anestésicos locais (bupivacaína, ropivacaína,

levopuvacaína) opióides (morfina, fentanil)

Magda A S Silva

A.L.A.L.

OPIÓIDESOPIÓIDES

AINES

Magda A S Silva

EVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICAEVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICA

alívio da dor efeitos colaterais

EFICÁCIA ANALGÉSICA

Analgesia multimodal Conhecimento sobre a ação dos analgésicos Conhecimento sobre efeitos colaterais Conhecimento sobre prevenção dos efeitos colaterais

Power I. BJA, 2005

Fletcher D. SFAR,1996.

Magda A S Silva

OPIÓIDESOPIÓIDES

Magda A S Silva

OPIÓIDESOPIÓIDES

1- A partir de 1970: o nosso corpo produz opióide

2- Tipos de opióides endógenos:

1- endorfinas

2- encefalinas

3- dinorfinas

3- Resposta a placebos

Magda A S Silva

OPIÓIDESOPIÓIDES

•Derivados do ópio (opióides semi-sintéticos) :

–Morfina, codeína e tebaína (fenantrenos)

–Papaverina e noscapina (benzilisoquinolinas)

•Opióides sintéticos:

–Levorfanol (derivados da morfina)

–Metadona

–Pentazocina (benzomorfonas)

–Fentanil, meperidina (fenilpiperidinas)

Magda A S Silva

OPIÓIDESOPIÓIDES

Agonistas– Morfina– Meperidina– Sufentanil– Fentanil– Alfentanil– Remifentanil– Codeína– Metadona– Heroína

Agonista-antagonista– Nalbufina

Agonista parcial– Buprenorfina

Antagonistas– Naloxona– Naltrexona– Nalmefeno

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POTENTES

FRACOS

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VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO OPIÓIDEOPIÓIDE

EV IM SC VO RETAL TRANSDÉRMICA TRANSMUCOSA PERIDURAL ESPINHAL

ATENÇÃO

A dose varia conforme

a via administração.

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ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAISHORMONAIS

Magda A S Silva

AINHAINH

•A potência varia conforme a dose, via de administração e mecanismo de dor

•Reduzem os efeitos colaterais dos opióides reduzindo suas necessidades em quase 25 a 50 % no período pós-operatório

•Apresentam “efeito teto” para analgesia

•Agrupados conforme a seletividade de atividade sobre a COX (ciclooxigenase)

Magda A S Silva

AINHAINH 1- Inibem a COX (ciclooxigenase) de maneira

reversível

2- Efeitos adversos dos Aines anti-COX 1– Gastrite, úlcera, esofagite– Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica– Distúrbios plaquetários

Magda A S Silva

AINHAINH anti-COX 1

preferencial– Aspirina– Indometacina– Piroxicam

anti-COX não seletivo– Diclofenaco– Ibuprofeno– naproxeno

anti-COX 2 preferencial– Meloxicam– Nimesulida

anti-COX 2 seletivo– Celecoxib– Rofecoxib– Valdecoxib– Parecoxib

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ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAISHORMONAIS

Ketorolaco Diclofenaco (cataflan®, voltaren®) Cetoprofeno (profenid®) Tenoxicam (tilatil®) Meloxicam (movatec®) Rofecoxib (vioxx®) Celecoxib (celebra®) Parecoxib

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ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS

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ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAISLidocaína / Bupivacaína / RopivacaínaLevobupivacaína

ANALGESIA REGIONALBloqueio nervo periféricoPontos gatilhosInfiltraçõesPeriduralRaquidiana

NUNCA ENDOVENOSA (pode causar NUNCA ENDOVENOSA (pode causar convulsões e PCR irreversível)convulsões e PCR irreversível)

Magda A S Silva

ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS

Modo de Ação

1- Bloqueio progressivo transmissão impulsos nervosos simpáticos sem ação no SNC

2- Ação regional

3- Dependente do volume e concentração utilizada

4- Tempo de ação médio de 4 horas

Magda A S Silva

ADJUNTOS NO TRATAMENTO ADJUNTOS NO TRATAMENTO DA DORDA DOR

Magda A S Silva

ANALGÉSICOS NÃO ANALGÉSICOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS

Paracetamol (tylenol®)– hepatoxicidade

Dipirona (metamizol)– agranulocitopenia

PARTICULARIDADES DA DOR PARTICULARIDADES DA DOR AGUDAAGUDA

Magda A S Silva

PARTICULARIDADES DA DOR PARTICULARIDADES DA DOR NO IDOSONO IDOSO

1- Percepção:

– Dificuldade de compreensão da EVA, distúrbios

cognitivos, manifestações comportamentais

(agitação, prostração)

2- tolerância a efeitos colaterais dos opióides

3- efeitos colaterais AINE’s

4- risco de complicações respiratórias

5- 50 % posologia de opióides

6- 48 % aptidão ao uso de PCA

Magda A S Silva

MÉTODOS MODERNOS MÉTODOS MODERNOS

Raquianalgesia

Analgesia controlada pelo paciente

Analgesia peridural

Magda A S Silva

ESPAÇO ESPINHALESPAÇO ESPINHAL

• Intratecal (subaracnóideo) ou Espinal: está delimitado externamente pela membrana aracnóidea, delicada, avascular, em contato íntimo com a dura máter e, internamente pela pia máter

• É o espaço que contém o

Líquor Céfalo Raquidiano (LCR)

e a medula espinal

Magda A S Silva

RAQUIANALGESIARAQUIANALGESIA

Crianças: morfina + bupivacaína (ou sufentanil)

Adultos: morfina + sufentanilAnalgesia limitada às 24 horas

ANALGESIA CONTROLADA ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTEPELO PACIENTE

(PCA)(PCA)

Magda A S Silva

Magda A S Silva

ANALGESIA CONTROLADA PELO ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - PCAPACIENTE - PCA

contínuo,

contínuo + bolus e

bolus.

Magda A S Silva

CONCEITOCONCEITO

Auto-administração de analgésicos

Magda A S Silva

PCA EPIDURALPCA EPIDURAL

Combinação opióides + anestésico local

Analgesia segmentar

Analgesia superior à sistêmica nas

toracotomias

Administração contínua através de cateter

Magda A S Silva

TRATAMENTO EFEITOS TRATAMENTO EFEITOS COLATERAISCOLATERAIS

Magda A S Silva

RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR

Crença de que a dor não é nociva e é conseqüência normal a qualquer cirurgia ou injúria

Medo de que o paciente torne-se dependente a opióides e do risco da depressão respiratória

Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996

Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000

Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001

MANEJO EFEITOS MANEJO EFEITOS COLATERAIS DOS COLATERAIS DOS

OPIÓIDESOPIÓIDES

Bonnica et al

Macintyre & Ready

Magda A S Silva

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

Náuseas ou Vômitos

• Centro do vômito pode ser ativado pela estimulação da zona gatilho quimioreceptora. Podem aumentar a sensiblidade vestibular (Ex. Movimentos a cama, virar a cabeça, etc.)

• Incidência: significante (1/3)

• Manejo: investigação, registro, controle da dieta, administrar antieméticos de horário

Magda A S Silva

Constipação Intestinal

• Ação: mecanismos de ação central e periférico, diminui a motilidade gastrointestinal, aumenta o tempo de esvaziamento gástrico, prolonga o tempo de trânsito intestinal.

• Manejo: investigação, registro, hidratação adequada, dieta, deambulação. Persistindo: emolientes, supositórios, laxantes, fleet enema.

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

Magda A S Silva

Retenção Urinária

• Ação: aumenta o tônus e a amplitude das contrações uretrais, inibição do reflexo de micção e o tônus do esfíncter vesical aumenta

• Incidência: mais comum com opióides espinhais

• Manejo: investigação, registro, manobras estímulo térmico, sondagem vesical de alívio

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

Magda A S Silva

Prurido

• Ação: mecanismo exato não conhecido, conseqüência da liberação de histamina.

• Incidência: mais comum com opióides espinhais

• Manejo: investigação, registro, observar a intensidade, administrar antihistamínico

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

Magda A S Silva

Depressão Respiratória

• Ação direta sobre os centros respiratórios do tronco cerebral: reduz resposta ao CO2, sonolência, diminuição ou irregularidade da FR, diminuição do volume corrente.

• Incidência: incomum, população especiais, gravidade do doente, pode ser mais comum com opióides espinhais

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

Magda A S Silva

INDICADORES CLÍNICOS DA INDICADORES CLÍNICOS DA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIADEPRESSÃO RESPIRATÓRIA

Escala de Sedação: Ramsay > 4 Freqüência Respiratória: FR< 10 Saturação Oxigênio < 90%

Escala de Ramsay

AcordadoAcordado

1- ansiedade e ou agitação1- ansiedade e ou agitação

2- tranqüilidade, cooperação, orientação2- tranqüilidade, cooperação, orientação

3- responsividade ao comando verbal3- responsividade ao comando verbal

SonolentoSonolento4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso

5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso

6- irresponsividade6- irresponsividade

Magda A S Silva

Conduta

Sonolência importante, sedação:• diminuir ou suspender a administração do opióide• oferecer suporte de O2

• monitorar: nível de consciência, FR, SpO2 com oximetria de pulso

• providenciar Narcan/Naloxone (antagonista do opióide)• acionar o plantonista

ATENÇÃOSONOLÊNCIA IMPORTANTE E FR < 10MPM

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

Magda A S Silva

EFEITOS COLATERAIS EFEITOS COLATERAIS DOS ANESTÉSICOS LOCAISDOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Bonnica et al

Macintyre & Ready

Magda A S Silva

EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAISANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS

Reações alérgicasNeurotoxicidade (sistêmica)Cardiotoxicidade(sistêmica)HipotensãoBradicardiaBloqueio Motor e Bloqueio SensitivoRetenção urinária

Magda A S Silva

Conduta

• Hipotensão Arterial

Conduta: diminuir, cessar a infusão, manter hidratação adequada. Estimular ingesta hídrica. Se necessário administrar fluidos endovenosos e vasopressores

• Bloqueio Sensorial/Motor:

Conduta: alterar a concentração, diminuir a infusão ou suspender se necessário

• SINAIS DE TOXICIDADE

Conduta: interromper a administração

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

Magda A S Silva

EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAISANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO

HORMONAISHORMONAIS

Bonnica et al

Macintyre & Ready

Magda A S Silva

Conduta

• Reações alérgicas: observar queixas

• Gastrite, úlcera, esofagite: queixa de asia/epigastralgia, presença de melena. Atenção: sempre constar protetor de mucosa

• Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica: observar volume urinário e hidratação. Atenção para U/Cr

• Distúrbios plaquetários: atenção para sangramento em punções, hematomas, petéquias

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS

COMPLICAÇÕES COM COMPLICAÇÕES COM TECNOLOGIA MODERNATECNOLOGIA MODERNA

Magda A S Silva

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESCATETER EPIDURALCATETER EPIDURAL

Magda A S Silva

MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO

dor

sonolência (escalas de sedação)

freqüência respiratória: fr<10

padrão respiratório

queda na saturação oxigênio

instabilidade hemodinâmica

queixas de formigamento: bloqueio sensitivo

queixa de membro pesado: bloqueio motor

sensação de dormência acima dos mamilos

O TRATAMENTO DA DOR O TRATAMENTO DA DOR AGUDA É ADEQUADO?AGUDA É ADEQUADO?

Magda A S Silva

RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR

Falta de tempoSobrecarga de trabalhoFalta de protocolosDesconhecimento

Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996

Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000

Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001

Magda A S Silva

RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR

Subestimação da dor do doente

Couling S.Nursing Standard, 2005

Van Niekerk et al. Pain Management Nursing, 2003

EDUCAÇÃOEDUCAÇÃO

Harmer et al. Anaesthesia, 1998

Clarcke et al. Clinical Journal of Pain, 2001

Puntillo et al .Heart & Lung,2002

Ravaud et al. British Journal of Surgery, 2004

EDUCAÇÃO EDUCAÇÃO (doente e profissional)(doente e profissional)

AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

REGISTRO REGISTRO

Magda A S Silva

VIGILÂNCIA CONHECIMENTO

ATUAÇÃOMULTIPROFISSIONAL

Magda A S Silva

“EQUIPE DE ENFERMAGEM BEM INSTRUÍDA POSSIBILITA

AMPLIAR O EMPREGO DE TÉCNICAS ANALGÉSICAS NO

MEIO HOSPITALAR”

Ready LB, Edwards T W

““...Dor é inevitável....Dor é inevitável.O sofrimento é O sofrimento é

opcional...”opcional...”

Carlos Drummond de Andrade

OBRIGADA!OBRIGADA!