transplante pulmonar e doenÇa intersticial marlova l. caramori médica assistente – serviço de...

TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL

Marlova L. CaramoriMarlova L. Caramori

Médica Assistente – Serviço de Pneumologia do InCor - HC FMUSPMédica Assistente – Serviço de Pneumologia do InCor - HC FMUSP

Grupo de Transplante Pulmonar InCor –HC FMUSPGrupo de Transplante Pulmonar InCor –HC FMUSP

Hospital Israelita Albert EisnteinHospital Israelita Albert Eisntein

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• 1950 – Henri Metras (cães)• 1963 – James Hardy (Primeiro transplante realizado na Universidade do Mississipi)

Carcinoma broncogênicoSobrevida de 18 diasÓbito por IRA

• 1963 a 1978 – 38 transplantes sem sucessoMaior sobrevida: 10 meses (Derom)

Cooper JD. Ann Surg 1990; 212: 249-55

HISTÓRICOHISTÓRICO

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• 1981 – Transplante cárdio-pulmonar com uso de ciclosporina (Stanford Group)

Hipertensão pulmonar• 1983 – Joel Cooper (Primeiro transplante unilateral – Toronto Lung Transplant Group)

Fibrose pulmonarSobrevida de 6,5 anos

• 1986 – Primeiro transplante bilateral• 1990 – Transplante bilateral seqüencial

Cooper JD. Ann Surg 1990; 212: 249-55

HISTÓRICOHISTÓRICO

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J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

1415 45

83189

418

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1087

12291366

1461 1457 14811574

1615

1788

21962168

1789

1924

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DIAGNOSIS SLT (N = 9,017) BLT (N = 10,775) TOTAL (N = 19,792)

COPD/Emphysema 4,549 ( 50% ) 2,637 ( 24% ) 7,186 ( 36% )

Idiopathic Pulmonary Fibrosis 2,497 ( 28% ) 1,472 ( 14% ) 3,969 ( 20% )

Cystic Fibrosis 169 ( 1.9% ) 3,049 ( 28% ) 3,218 ( 16% )

Alpha-1 644 ( 7.1% ) 865 ( 8.0% ) 1,509 ( 7.6% )

Primary Pulmonary Hypertension 67 ( 0.7% ) 622 ( 5.8% ) 689 ( 3.5% )

Sarcoidosis 191 ( 2.1% ) 324 ( 3.0% ) 515 ( 2.6% )

Bronchiectasis 35 ( 0.4% ) 519 ( 4.8% ) 554 ( 2.8% )

LAM 64 ( 0.7% ) 130 ( 1.2% ) 194 ( 1.0% )

Congenital Heart Disease 17 ( 0.2% ) 138 ( 1.3% ) 155 ( 0.8% )

Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis

124 ( 1.4% ) 109 ( 1.0% ) 233 ( 1.2% )

Obliterative Bronchiolitis

(Not Re-Transplant)

48 ( 0.5% ) 114 ( 1.1% ) 162 ( 0.8% )

Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis

93 ( 1.0% ) 81 ( 0.8% ) 174 ( 0.9% )

Connective Tissue Disease 61 ( 0.7% ) 92 ( 0.9% ) 153 ( 0.8% )

Interstitial Pneumonitis 29 ( 0.3% ) 16 ( 0.1% ) 45 ( 0.2% )

Cancer 6 ( 0.1% ) 13 ( 0.1% ) 19 ( 0.1% )

Other 423 ( 4.7% ) 594 ( 5.5% ) 1,017 ( 5.1% )

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

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0

250

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Transplant Year

Nu

mb

er o

f T

ran

spla

nts

CF IPF COPD Alpha-1 PPH

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

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Am J Respir Crit Care Med 2002; 165

Fibrose Pulmonar IdiopFibrose Pulmonar Idiopática (FPI)ática (FPI)

SarcoidoseSarcoidose

Doenças do Tecido ConectivoDoenças do Tecido Conectivo

Granulomatose EosinofílicaGranulomatose Eosinofílica

Doença Pulmonar OcupacionalDoença Pulmonar Ocupacional

Pneumonite HipersensibilidadePneumonite Hipersensibilidade

LinfangioliomiomatoseLinfangioliomiomatose

OutrasOutras

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Qual é o papel do Transplante Pulmonar na FPI?

Tratamento medicamentoso limitado e discutível

"Único tratamento, comprovado, capaz de melhorar a sobrevida em pacientes selecionados”.

Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI)

Doença progressiva

Doença fatal, com sobrevida média de 3 anos

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ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival By Diagnosis

0

25

50

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100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Years

Su

rviv

al

(%)

Alpha-1 (N=1,925) CF (N=3,275) COPD (N=7,760)

IPF (N=3,931) PPH (N=970) Sarcoidosis (N=506)

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

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YearALPHA-1 (N=1,925)

CF

(N=3,275)COPD

(N=7,760)IPF

(N=3,931)PPH

(N=970)SARCOIDOSIS

(N=506)

1 77.9 81.8 82.1 72.5 67.2 69.9

3 63.9 66.2 65 57.1 57 56.5

5 54.1 56 50 44.6 48.5 50.8

7 44 48.3 37.4 33.8 41.5 42.7

10 31.2 38.6 21.8 21.1 30 31

ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 – June 2006)

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

Unilateral ou Bilateral ?

TRANSPLANTE TRANSPLANTE PULMONARPULMONAR

TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival (Transplants: January 1994 - June 2006)

P < 0.0001

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ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Procedure Type

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

Su

rviv

al (

%)

IPF/Single lung (N=2,641)

IPF/Double lung (N=1,290) N=87

N=27

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

P = 0.0133

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ADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Procedure Type and Era

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years

Su

rviv

al

(%)

IPF/Double lung/1990-1994 (N=67)

IPF/Double lung/1995-1999 (N=257)

IPF/Double lung/2000-6/2006 (N=966)

N=40

N=20

N=10

p < 0.0001

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

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0

0.5

1

1.5

2

25 30 35 40 45 50 55 60 65

Recipient Age

Re

lati

ve

Ris

k o

f 1

Ye

ar

Mo

rta

lity

p < 0.0001

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

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O encaminhamento precoce para programa de transplante pulmonar

ainda é a conduta mais prudente

Mortalidade em Lista de Espera

J Heart Lung Transplant 2001;20: 518-24

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Diretrizes Descrição

Encaminhamento Evidência histológica e radiológica de UIPEvidência histológica de NSIP

Inclusão em lista Evidência histológica ou RX de UIP e qq uma baixo: DLCO <39% Decréscimo 10% na CVF em 6meses sat O2 <88% no teste 6’ Faveolamento na TC (escore de fibrose >2)

Evidência histológica de NSIP e qq uma abaixo: DLCO <35% Decréscimo 10% na CVF ou Decréscimo de 15% na DLCO em 6 meses

Recomendações da International Society for Heart and Lung Transplantation

J Heart Lung Transplant 2006;25: 745-55

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Recomendações gerais para indicar o transplante

Mudança na condição do paciente

Redução na CVF (<60% do previsto)

Hipertensão pulmonar

Piora da dispnéia

Hipoxemia ao exercício

Internação hospitalar

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Chest 2006;129:746-52

Sobrevida da FPI e HAP

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Sobrevida da FPI com HAP em lista para transplante

UNOS 2004-2005: FPI com HAP aumentou em 3x o risco de morte

Am J Respir Crit care Med 2006; 174:659-64

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424 pctes86 com doença pulmonar intersticial

Internal Med J 2006; 36:423-30

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Tratamento inefetivo ou não disponível

Expectativa de vida limitada: < 2 - 3 anos

Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial

Perfil psicossocial adequado

Suporte familiar

Estado nutricional: 70 - 130 % do peso ideal

SELEÇÃO DE RECEPTORES

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D. intratável de órgão alvo(IR Cl Cr < 50; d.coronariana

significante, FE VE < 40 % )

Neoplasia maligna nos últimos 2a (exceto Ca basocelular ou

epidermóide de pele)

Infecção por HIV;Hepatite B ou C ativas

Deformidade importante do tórax/coluna

D. psiquiátrica intratável

Ausência de suporte social

Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)

CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS ABSOLUTAS

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Idade > 65 anos

Osteoporose sintomática

Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)

Peso corporal <70% ou >130% do ideal

Distúrbios psico-sociais

Ventilação mecânica invasiva

Colonização por fungos ou micobactérias

CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS

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Programa de Transplante Pulmonar InCor-HC

Total de transplantes desde 1990: 101 Unilaterais: 46 Bilaterais: 55

Total de transplantes a partir de 2003: 81 Unilaterais: 26 Bilaterais: 55

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Doenças de Base

• Enfisema: 28,7%• Fibrose Pulmonar: 23,7%• Bronquiectasias: 18,8%• Fibrose Cística: 12,9%• Outros (Linfangioleiomiomatose, Silicose, • Histiocitose X, Hipertensão Pulmonar e • Microlitíase Pulmonar): 14,8%

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Lista de Espera

• Total de pacientes em lista pelo InCor: 53

• Total de pacientes no Estado de SP: 71

• Tempo médio em lista: 364

• Mortalidade em lista: 28,56% (Estado de SP)

• Doadores: % aproveitamento de pulmão: 5%

(média mundial 13%). Maioria descartada por

deterioração da função do órgão

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Sobrevida 5 anos 63,15%

TRANSPLANTE PULMONAR E DOENÇA INTERSTICIAL

0 12 24 36 48 600

20

40

60

80

100Fibrose císticaEnfisemaFibroseBronquiectasias

Meses pós-Tx

%CURVA DE SOBREVIDA POR DOENÇA DE BASE

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Curva de Sobrevida – Por tipo de Transplante

0 365 730 1095 14600

20

40

60

80

100 UnilateralBilateral

Dias após transplante

%

p = 0,031

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Pacte masc, 67 anos FPI

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Transplante Pulmonar Esquerdo5 anos PO. Boa evoluçãoInfecção por PB micose pulmão nativo

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Pacte masc, 42 anosProtéticoFPI

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Transplante Pulmonar Bilateral 4 anos PO. Boa evolução

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Pacte masc, 47 anosMicrolitíase pulmonar

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Transplante Pulmonar Bilateral5° mes PO. Estenose anastomose brônquica

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Trulock et al. Semin Resp Crit Care Med 2001.

Mortalidade de 30 a 50% em lista de esperaFisher AJ et al. Thorax 1998.

Acarsoy SM et al. N Engl J Med 1999.

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Recondicionamento ex-vivo de pulmões de doadores não aceitos para Recondicionamento ex-vivo de pulmões de doadores não aceitos para transplantetransplante

Recondicionamento Pulmonar

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CONCLUSÕES

O transplante pulmonar é uma opção terapêutica real parapactes com doença intersticial

Melhora a sobrevida e qualidade de vida em candidatos selecionados de acordo com os critérios da ISHLT

O transplante pode ser uni ou bilateral. Bilateral oferece maior sobrevida. Considerar escasez de órgãos!

Encaminhamento precoce para o transplante dos pctes com FPI éfundamental

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