trabalho semiologia do abdome

Semiologia do abdome

Alunos: Bianca Berardo

João Filipe Novaes

Luís Daniel

Mariana andrade

Recife, 26 de agosto de 2016

1. Abdome agudo obstrutivo

Por definição, abdome agudo é uma condição clínica de múltiplas causas,

caracterizada por um quadro de dor abdominal súbita, associado, frequentemente, a

outras manifestações locais e gerais. Geralmente traduz uma situação crítica que, por

apresentar risco de vida, demanda diagnóstico rápido e uma intervenção terapêutica

imediata. O abdome agudo obstrutivo (AAO), por sua vez, é uma síndrome cuja causa é

a presença de um obstáculo mecânico ou funcional que acarrete a interrupção do fluxo

do conteúdo intestinal, isto é, da correta fisiologia peristáltica intestinal. O termo agudo

caracteriza um tempo de instalação súbito, geralmente definido por 1 a 72h.

A fisiopatologia do AAO pode ter diversas causas, sendo as principais a obstrução

intestinal mecânica simples (em decorrência do acúmulo de gases e líquido acima da

área obstruída e subsequente alteração da motilidade intestinal), a obstrução intestinal

com estrangulamento (em decorrência do comprometimento do suprimento sanguíneo

intestinal por compressão dos vasos mesentéricos, acarretando isquemia tissular com

subsequente necrose), obstrução em alça fechada (em decorrência da obstrução

simultânea em extremidades proximal e distal, progredindo para estrangulamento

intestinal) e, por fim, o íleo paralítico (geralmente relacionado a alterações

neuroendócrinas que acometam o íleo, superatividade do órgão ou oclusão vascular com

incapacidade de coordenação da motilidade intestinal).

A obtenção do diagnóstico tem seu sucesso, ainda hoje, graças a uma história clínica

detalhada. Os elementos semiotécnicos básicos para a obtenção do diagnóstico incluem

a história clínica do episódio atual, a história pregressa, o exame físico e os exames

subsidiários (laboratoriais e de imagens), adequadamente solicitados. É importante

salientar que os exames subsidiários funcionam como complemento para a confirmação

ou não da hipótese diagnóstica, sendo por si só insuficientes para o sucesso da obtenção

do diagnóstico.

O quadro clínico do AAO é semiologicamente caracterizado por alterações do estado

geral, com desidratação e hipotensão arterial, podendo ocorrer, em complicações,

quadros de febre. Os pacientes, de modo geral, apresentam-se psicologicamente

ansiosos, amedrontados e angustiados. O médico tem fundamental papel aqui, devendo

tranquilizar o paciente e transparecer confiança.

Não é exagero afirmar que a anamnese é o principal componente semiológico. Os

quadros de AAO revelam principalmente a dor abdominal do tipo cólica, de início

brusco e localização variável. É importante atentar ao caráter da dor, que quando evolui

para contínua, leva à suspeita de comprometimento vascular. Dores na região superior

do abdome indicam obstrução intestinal alta, enquanto dores na região periumbilical

indicam obstrução de intestino delgado e dores em hipogástrio indicam obstrução de

intestino grosso. São comuns náuseas e vômitos, sendo o conteúdo expelido de

fundamental importância, uma vez que, quando de aspecto biliar, pode indicar obstrução

alta; quando sem conteúdo entérico, pode estar associado a obstrução baixa.

Outro fundamental aspecto semiológico é a parada de evacuações e eliminação de

gases, apresentando-se como sintomas tardios que demonstram a completa obstrução

intestinal. Pode haver ainda discreta distensão abdominal, simétrica ou assimétrica.

A evolução do quadro ainda pode acarretar a instalação de desidratação ou, mais

raramente, desnutrição. Outras manifestações associadas incluem a icterícia e a colúria,

indicando afecção hepática ou de vias biliares; hemorragia digestiva, solução de

continuidade no tubo digestivo; vômitos de estase (contendo alimentos ingeridos muitas

horas antes); disúria e hematúria, cálculo urinário; manifestações sistêmicas de

arterioesclerose, isquemia mesentérica; dor relacionada ao sistema genital; evidências

de gravidez: prenhez tubária rota.

1.1 Exame físico

O exame físico deve ser voltado para a análise abdominal, dividida em inspeção,

ausculta, palpação e percussão. Como é sabido, a inspeção e ausculta devem preceder a

palpação, para evitar a indução de peristaltismo em decorrência das técnicas de

palpação e percussão.

Na inspeção abdominal, deve-se atentar à detecção de distensão, cicatrizes,

hérnias, equimoses e peristaltismo visível. A ausculta pode revelar ruídos hidroaéreos

aumentados em decorrência da hiperfunção intestinal, agudos e metálicos na vigência

das cólicas, evoluindo para diminuídos ou até ausentes em decorrência da ausência do

peristaltismo. A palpação superficial pode revelar hiperalgesia na área de projeção do

sítio anatômico acometido, podendo haver, além disso, reflexo com aumento da tensão e

até mesmo do tônus da musculatura local e identificação de abaulamentos. A manobra

do sinal de Blumberg pode ser positiva, indicando peritonite. O sinal de Murphy,

provocado pela colecistite aguda, também pode ser um achado. A percussão é

importante para a identificação da causa ou para o diagnóstico diferencial, sem muita

repercussão no AAO propriamente dito.

1.2 Exames complementares

Os exames laboratoriais de grande repercussão incluem hemograma completo e estudo

da coagulação, provas de função renal, dosagem sérica de eletrólitos para avaliar a

gravidade do quadro. Quanto aos exames de imagem, as recomendações atuais

reafirmam a importância da realização de radiografia simples do abdome. Mais

incomum, pode ainda haver solicitação de ultrassonografia e ressonância magnética.

2. Abdome na síndrome edematosa

Edema é um acúmulo anormal do volume do líquido do compartimento extracelular

intersticial ou nas cavidades corporais. Ele ocorre devido a um desequilíbrio da pressão

osmótica e hidrostática, sendo exemplos a diminuição da pressão oncótica das proteínas,

aumento da permeabilidade capilar, retenção de sódio, entre outros. Sendo que esses

distúrbios podem estar associados à diversas causas, como: insuficiência cardiovascular,

cirrose hepática, desnutrição proteica, síndromes nefrítica e nefrótica, fenômenos

angioneuróticos, toxemia gravídica, gravidez, além de ser consequência de momento

pré-menstrual nas mulheres e uso de certos medicamentos.

O edema pode ser generalizado ou localizado. Então, quando o enfoque é o edema

abdominal, geralmente esse é uma decorrência de uma cirrose hepática, no qual mostra-

se generalizado por toda a região, mas normalmente discreto. Tem como características

ser mole, inelástico e indolor; sendo comum a presença de ascite, quando é conhecido

como Síndrome ascético-edematoso.

Essa patologia se desencadeia como consequência de uma hipertensão portal

desenvolvida e de uma vasodilatação arterial esplênica. Essa vasodilatação vai produzir

uma hipovolemia efetiva, como também um aumento da permeabilidade capilar e da

produção de linfa nos órgãos esplânicos que superam a capacidade de drenagem do

conduto torácico. Vai ser a retenção de hidrosalina e a hiperprodução de linfa os

responsáveis pelo surgimento da ascite.

2.1 Exame físico

Primeiramente, deve-se questionar o tempo de aparecimento, fatores de risco para

doenças hepáticas, dor abdominal e suas complicações, além de perda de peso

significativa.

A percussão é o método mais eficaz para reconhecer a ascite no exame físico,

contudo para a pesquisa adequada é necessário antes se distinguir se a ascite é de

grande, médio ou pequeno volume.

Ascite de grande volume: abdome globoso, aumento da resistência da parede

abdominal, cicatriz umbilical torna-se planja ou protrusa. É essencial a

realização da percussão por piparote. Assim, deve-se pedir ao paciente que fique

em decúbito dorsal e ele próprio ou um auxiliar coloca a borda cubital da mão

sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira pressão. Já o

examinador deve se postar ao lado direito do paciente e repousa sua mão

esquerda no flanco do outro lado. Depois, se golpeia com o indicador a face

lateral do hemiabdome direito. Então, verifica-se se há choques das ondas

líquidas desencadeadas pelo piparote.

Ascite de médio volume: se o sinal de piparote for negativo, então, realizasse a

pesquisa de macicez móvel. Em sua primeira etapa, se percurte todo o abdome

com o paciente em decúbito dorsal, assim observando se há macicez nos flancos

e som timpânico na parte média do abdome. Depois, com o paciente em

decúbito lateral direito e percute todo o abdome; se houver ascite existirá

timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. Em seguida,

executa-se a mesma manobra do lado oposto e se houver ascite o resultado será

exatamente o oposto, com timpanismo no flanco direito e macicez no flanco

esquerdo. A explicação para tal é a mobilização do líquido existente na cavidade

abdominal em consequência da mudança de posição.

Ascite de pequeno porte: nesse caso, o reconhecimento da ascite pode ser difícil,

deve-se realizar o teste do piparote na região do baixo frente estando o paciente

de pé e com a bexiga vazia. Contudo, indica-se a realização de ultrassonografia

abdominal para um diagnóstico mais fidedigno.

3. Abdome agudo inflamatório

O abdome agudo inflamatório é uma condição mórbida, com dor súbita de

evolução progressiva, seja de início por doença recente ou agudização de doença

crônica, cujo diagnóstico e conduta terapêutica, determinando necessidade de cirurgia,

devem ser rápidos.

Sobre sua Etiopatogenia, pode ser de agentes diversos (bacterianos, químicos,

físicos) ou secundária, consequente de apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite

aguda e diverticulite por doença diverticular dos colos.

Sua fisiopatologia consiste na chegada de agentes inflamatórios ou infecciosos

ao peritônio, levando à irritação. Em seguida, pode ocorrer o processo de íleo paralítico

localizado ou generalizado pelo acometimento da serosa visceral (inervado pelo sistema

nervoso autônomo, sendo mais percebida na linha média pelo suprimento sensorial

bilateral para a medula espinhal), sendo a dor oriunda do acometimento deste peritônio

mal localizada, oriunda da distensão e contratura das vísceras. Já o peritônio parietal

pode reagir com dor bem localizada, já que é somaticamente inervado, e contratura

muscular (localizada ou generalizada, de acordo com a evolução).

Topograficamente, a dor localizada no epigástrio seria consequente de vísceras

do intestino anterior, periumbilical do médio e hipogástrio do posterior.

Portando, no quadro clínico devem ser observados: história clínica do episódio

atual, modo de aparecimento e curso da dor, bem como sua localização inicial, mudança

de local e irradiação, intensidade e tipo e fatoras agravantes ou que aliviam. Como

sinais sistêmicos pode ser associada a náuseas, vômitos, mal-estar geral e febre, bem

como constipação ou diarréia (no caso de abscessos de localização pélvica).

2.1 Exame físico

Inspeção: abdome em tábua

Ausculta: redução ou abolição dos ruídos, condizente com peritonite

Palpação: além da hiperalgesia e contração da musculatura reflexa, são observados os

seguintes sinais

Sinal de Murphy = caso seja positivo indica colecististe aguda

Sinal de Blumberg = sugere-se apendicite aguda na compressão do ponto de

McBurney, mas também será positiva em todos os casos de irritação peritoneal.

Sinal de defesa abdominal positivo

Sinal de Rowsing = positivo sugere apendicite aguda

Sinal de Giordano = positivo

Percussão: hiperssensibilidade similar à reação por rechaço.

Dentre os possíveis exames laboratoriais, recomendam-se hemograma e sumário

de urina, mas podem ser realizados exames do líquido ascítico e de imagem.

Bibliografia:

http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_1abdomen_agudo.pdf

LOPEZ M, LAURENTYS-MEDEIROS J. Semiologia Médica: As Bases do

Diagnóstico Clínico. 5ªed.

http://revista.fmrp.usp.br/2003/36n2e4/14abdomen%20_agudo.pdf

http://production.latec.ufms.br/new_pmm/modulos/02/obstrutivo_n2401.html

http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_41.pdf

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2001.