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Termo de Solicitação de 2ª via de Cartão de Identificação do Plano Odontológico e
e Autorização de Desconto em Folha de Pagamento.
Eu, ____________________________________________________, portador (a) da CTPS nº.
______________, inscrito (a) no CPF sob n.º ___________________, empregado (a) da
Unimed Chapecó sob matrícula funcional n.º ___________, SOLICITO a 2ª via do cartão de
Identificação do Plano Odontológico do
Beneficiário__________________________________________________________________.
De acordo com o capítulo VII, artigo 9.º, § 1º, AUTORIZO a Unimed Chapecó a efetuar o desconto do valor gerado para emissão da 2ª via em minha folha de pagamento na referida competência de solicitação.
Chapecó(SC), ........... de ................................. de 20.....
_____________________________
Assinatura
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