solicitação de remoção de equipamentos – laboratórios · solicitação de remoção de...
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Ministério da EducaçãoUniversidade Tecnológica Federal do Paraná
Campus Francisco BeltrãoDiretoria de Graduação e Educação Profissional
Coordenação de Estação Experimental
Solicitação de Remoção de Equipamentos – Laboratórios (Este formulário deverá ser entregue devidamente preenchido e em mãos, em
duas vias, com pelo menos 05 dias úteis de antecedência da data prevista para remoção)
1. Dados do SolicitanteServidor: Ramal: e-mail: Departamento: Evento/Atividade/Curso: Finalidade: Local de destino: Data do pedido:
Data prevista para retirada: Horário:
Data prevista para devolução: Horário:
2. Dados do(s) Equipamento (s)
Equipamento Descrição (marca/modelo)/Lotação N° Patrimônio Observação
3. Materiais de Consumo e Utensílios em Geral
Material Descrição/Lotação Quantidade Observação
CONDIÇÕES
Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada dos objetos acima mencionados. Neste caso, providenciarei reparo ou reposição do item emprestado no prazo máximo de 30 dias a contar da data de devolução.
Afirmo ter verificado, antes da retirada, que os objetos mencionados encontram-se:
Outras Informações
De acordo:
____________________________ ___________________________Assinatura do Responsável Assinatura do Solicitante
Devolvido em:Recebido por :
Em perfeitas condições de uso
Com os seguintes defeitos (descrevê-los)
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