Ministério da EducaçãoUniversidade Tecnológica Federal do Paraná

Campus Francisco BeltrãoDiretoria de Graduação e Educação Profissional

Coordenação de Estação Experimental

Solicitação de Remoção de Equipamentos – Laboratórios (Este formulário deverá ser entregue devidamente preenchido e em mãos, em

duas vias, com pelo menos 05 dias úteis de antecedência da data prevista para remoção)

1. Dados do SolicitanteServidor: Ramal: e-mail: Departamento: Evento/Atividade/Curso: Finalidade: Local de destino: Data do pedido:

Data prevista para retirada: Horário:

Data prevista para devolução: Horário:

2. Dados do(s) Equipamento (s)

Equipamento Descrição (marca/modelo)/Lotação N° Patrimônio Observação

3. Materiais de Consumo e Utensílios em Geral

Material Descrição/Lotação Quantidade Observação

CONDIÇÕES

Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada dos objetos acima mencionados. Neste caso, providenciarei reparo ou reposição do item emprestado no prazo máximo de 30 dias a contar da data de devolução.

Afirmo ter verificado, antes da retirada, que os objetos mencionados encontram-se:

Outras Informações

De acordo:

____________________________ ___________________________Assinatura do Responsável Assinatura do Solicitante

Devolvido em:Recebido por :

Em perfeitas condições de uso

Com os seguintes defeitos (descrevê-los)