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MINISTÉRIO DA SAÚDE
Brasília – DF2016
S íntese de ev idências para pol í t icas de saúdeControle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
Brasília – DF2016
Síntese de evidências para políticas de saúde
Controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde : controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 40 p. : il.
ISBN 978-85-334-2460-9
1. Políticas informadas por evidências. 2. Diabetes mellitus tipo 2. 3. Políticas públicas. I. Título.
CDU 616.379-008.64 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0545
Título para indexação:Evidence brief for policy: type two diabetes mellitus control in Franco da Rocha, Brazil
2016 Ministério da Saúde.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.
Esse trabalho foi desenvolvido em cooperação entre o Departamento de Ciência e Tecnologia e a Organização Pan-Americana da Saúde. Tiragem: 1ª edição – 2016 – 1.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos EstratégicosDepartamento de Ciência e TecnologiaSCN, Quadra 2, Projeção C CEP: 70712-902 – Brasília/DF Tel.: (61) 3315-6291 Site: <www.brasil.evipnet.org>E-mail: evipnetbrasil@saude.gov.br
Revisão de Método:Jorge Otávio Maia Barreto (Fiocruz/DF)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Elaboração: Aprimorandas:Bruna Florença Cardoso (IS/SES-SP) Magna Fraga Vitório (IS/SES-SP)Naiana Fernandes Silva (IS/SES-SP)Taís Rodrigues Tesser (IS/SES-SP)Tatiane Ribeiro Silveira (IS/SES-SP)Orientadoras: Tereza Setsuko Toma (IS/SES-SP)Maritsa Carla de Bortoli (IS/SES-SP)
Editoração:Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Projeto Gráfico:Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)
Fotografia:Acervo DABDomínio públicoRadilson Carlos Gomes da Silva
Normalização: Mariana A. S. Pereira (CGDI/Editora MS)
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Sem Derivações 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
MENSAGENS-CHAVE
O problema
Opções para enfrentar o problema
Considerações gerais acerca das opções propostas
CONTEXTO E ANTECEDENTES
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
Magnitude da diabetes mellitus
Cuidado das pessoas com diabetes
Diabetes mellitus no município de Franco da Rocha
OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMA
Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com diabetes mellitus tipo 2
Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção
ao paciente com diabetes mellitus tipo 2
Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para pacientes com
diabetes mellitus tipo 2
Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com diabetes mellitus tipo 2
por meio de intervenções combinadas
Opção 5 – Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do
controle glicêmico
Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade
CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES
REFERÊNCIAS
APÊNDICES
Apêndices A – Revisões sistemáticas sobre a opção 1 – Fortalecer a
autogestão do paciente com DM2
Apêndice B – Revisões sistemáticas sobre a opção 2 – Ampliar a atuação de
profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2
Apêndice C – Revisão sistemática sobre a opção 3 – Promover consultas
compartilhadas para o paciente com DM2
Apêndice D – Revisões sistemáticas sobre a opção 4 – Modificar a assistência
ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas
Apêndice E – Revisões sistemáticas sobre a opção 5 – Promover o uso de
ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico
Apêndice F – Revisão de revisões sistemáticas com resultados relativos às
opções 1, 2 e 4
Apêndice G – Bases de dados e estratégias de busca utilizadas para
identificação das opções para políticas
Apêndice H – Artigos excluídos após leitura de resumos ou de artigos completos
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Sumário
Síntese de evidências para políticas de saúde:
Controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha.
Incluindo
Descrição de um problema do sistema de saúde;Opções viáveis para resolver esse problema;Estratégias para a implementação dessas opções.
Não incluindo
Recomendações. Essa síntese não faz recomendações sobre qual opção política escolher.
Para quem essa síntese de evidências é endereçada?
Para formuladores e implementadores de políticas de saúde, seu pessoal de apoio e outras partes interessadas no problema abordado por essa síntese de evidências.
Para que essa síntese de evidências foi preparada?
Para dar suporte às deliberações sobre as políticas e programas de saúde, resumindo a melhor evidência disponível sobre o problema e as soluções viáveis.
O que é uma síntese de evidências para a política de saúde?
Sínteses de evidências para políticas de saúde reúnem evidências de pesquisa global (a partir de revisões sistemáticas*) e evidências locais para as deliberações sobre as políticas e programas de saúde.
*Revisão Sistemática: um resumo de estudos endereçado a responder a uma pergunta explicitamente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar dados a partir dessas pesquisas.
Objetivos dessa síntese de evidências para políticas de saúde
As evidências apresentadas poderão ser utilizadas para:
Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de saúde;Subsidiar políticas, enfocando seus aspectos positivos, negativos e incertezas das opções;Identificar barreiras e facilitadores de implementação das opções, seus benefícios, riscos e custos;Apoiar o monitoramento e avaliação de resultados das opções.
Resumo Informativo
As evidências apresentadas nessa síntese também podem estar no Resumo Informativo.
EVIPNet Brasil
A Rede de Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet – visa fomentar o uso apropriado de evidências científicas no desenvolvimento e implementação das políticas de saúde. Essa iniciativa promove o uso sistemático dos
resultados da pesquisa científica na formulação e implementação de políticas e programas de saúde mediante o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento científico e sua aplicação, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de saúde, seja na prática clínica, gestão dos serviços e sistemas de saúde, formulação de políticas públicas e cooperação técnica entre os países participantes. No Brasil, são parceiros da EVIPNet: o Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e outros.
Instituto de Saúde – Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo
Essa síntese é resultado do trabalho de conclusão do Programa de Aprimoramento Profissional em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde 2015. No ano de 2014, os alunos do programa realizaram um diagnóstico de saúde do município de Franco da Rocha. Com base nesse trabalho, a Secretaria Municipal de Saúde definiu três grandes áreas com problemas que poderiam se beneficiar com a elaboração de síntese de evidências para informar políticas de saúde, dentre elas as doenças crônicas. Nesse âmbito, em 2015, as aprimorandas levantaram indicadores de saúde do município que foram apresentados aos gestores da Secretaria Municipal de Saúde, e após duas reuniões foi decidido que a diabetes mellitus em adultos seria o problema a ser abordado.
Financiamento
Essa síntese de evidências não recebeu financiamento externo para sua realização.
Conflito de interesses
Os autores declaram não possuírem nenhum conflito de interesse.
Revisão do mérito dessa síntese de evidências
Essa síntese de evidências foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas externas na busca de rigor científico e relevância para o sistema de saúde.
Agradecimentos
Carmem Verônica Mendes Abdala, bibliotecária, gerente de serviços cooperativos de informação e evidências, Bireme/OPAS/OMS. Jorge Otávio Maia Barreto, pesquisador da Fiocruz-DF. Marli de Fátima Prado, bióloga, pesquisadora do Instituto de Saúde.Rosemeire Rocha Pinto, bibliotecária, supervisora do serviço de atenção ao usuário, Bireme/OPAS/OMS.
Citação
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha. Brasília: Ministério da Saúde; EVIPNet Brasil, 2016. 40 p.
MENSAGENS-CHAVEO problema
Diabetes mellitus é uma doença crônica não transmissível, classificada nos tipos 1 e 2, de acordo com seus diferentes mecanismos fisiopatológicos. A diabetes mellitus tipo 2 (DM2), foco desta síntese, é uma condição que ocorre de forma insidiosa, apesar da disponibilidade de insulina no organismo. No Brasil, estima-se uma prevalência de diabetes mellitus em torno de nove milhões na população de 18 anos ou mais, sendo a maioria dos casos de DM2 uma condição sensível à Atenção Primária. Estudos apontam que o bom manejo do cuidado ao paciente, por meio do incentivo à adoção de hábitos de vida saudáveis, automonitoramento glicêmico e tratamento medicamentoso, pode evitar hospitalizações e mortes por complicações. No município de Franco da Rocha, estado de São Paulo, verificou-se que tem aumentado o número de mortes precoces por diabetes nos últimos anos, e que a maior frequência está entre os homens. Assim, essa síntese busca levantar e analisar opções que podem contribuir para o controle da DM2 no município.
Opções para enfrentar o problema
Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com DM2
Intervenções de educação em grupo e individual podem melhorar o autocuidado e propiciar mais adesão a mudanças da dieta, prática de atividade física, tratamento medicamentoso e automonitoramento contínuo da glicemia.
Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2
A participação do farmacêutico em equipes multiprofissionais ou na gestão de casos possibilita intervenções de aconselhamento, avaliação e gestão do tratamento medicamentoso, autogestão do paciente, mudanças no estilo de vida, entre outros.
Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para o paciente com DM2
As consultas compartilhadas, realizadas em conjunto por diferentes categorias de profissionais de saúde, possibilitam uma atenção humanizada e integral.
Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas
Pode-se remodelar a organização da assistência aos pacientes diabéticos por meio de um conjunto de intervenções que envolvem medidas educativas, informação sobre dados clínicos aos profissionais de saúde, auditoria e incentivos financeiros.
Opção 5 – Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico
As ferramentas online e de telefonia propiciam o desenvolvimento de diferentes estratégias que podem facilitar o acesso à informação e a interação entre o paciente e o serviço de saúde.
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Considerações gerais acerca das opções propostas
No município de Franco da Rocha, a existência de ações da Atenção Básica, de equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e Núcleos de Apoio à ESF nas unidades básicas de saúde poderá facilitar a implantação de algumas das intervenções propostas. Outros aspectos que podem facilitar a implementação das opções relacionam-se ao grande número de pessoas que possuem telefone fixo, aparelhos de celular, computador e acesso à internet. A inclusão do profissional farmacêutico nas equipes poderá ser de grande valia na promoção da autogestão do cuidado dos pacientes diabéticos e no estabelecimento de planos terapêuticos individualizados. Entretanto, é importante que as atividades possam alcançar vários grupos populacionais como, por exemplo, os pacientes que trabalham ou que vivem em locais de acesso mais difícil. Também se deve atentar para a realidade econômica e social dos diferentes extratos da população, como os analfabetos, os sem moradia e aqueles que não têm acesso às tecnologias e ferramentas online, que podem não se beneficiar de todas as opções.
10 Fonte: <pexels.com/photo/health-medical-medicine-diet-46173/>.
CONTEXTO E ANTECEDENTESO Instituto de Saúde, com apoio do Conselho dos Secretários Municipais de
Saúde de São Paulo (COSEMS-SP), estabeleceu desde 2014 uma parceria com o município de Franco da Rocha para desenvolver atividades para apoiar a gestão de saúde e fortalecer a Atenção Básica, contando com a participação dos alunos do Programa de Aprimoramento Profissional (PAP) em Saúde Coletiva, sob a supervisão de pesquisadores do Instituto de Saúde (IS).
Em 2014 foi elaborado um diagnóstico da situação de vida e condições de saúde da população no município, que resultou na identificação de um conjunto de problemas relevantes. Três problemas foram apontados como prioritários: altas taxas de mortalidade materna relacionadas a causas evitáveis; excesso de internações por diabetes mellitus, que poderiam ser reduzidas pelo adequado manejo na Atenção Básica; e falhas na organização da Rede de Atenção Psicossocial.
Em 2015, esses problemas prioritários tornaram-se objeto de estudo dos alunos, que elaboraram sínteses de evidências para informar políticas de saúde, entre elas o controle da diabetes mellitus no município de Franco da Rocha.
A região de Franco da Rocha tem sua origem com o Povoado de Juqueri (IBGE, c2016a). Seu desenvolvimento iniciou-se com a construção da ferrovia São Paulo Railway e em 1885 iniciaram-se a construção do Hospital Psiquiátrico Juquery, cujo funcionamento foi determinante para o progresso da região. Somente em 1944, o território recebe seu nome e a divisão como município (FRANCO DA ROCHA, [201?]). Em 2010, a população local era de 131.604 habitantes, com a estimativa crescente desse número para 147.650 habitantes em 2016 (IBGE, c2016b), uma área territorial de 132,775 km2 e 18 estabelecimentos de saúde do SUS (IBGE, c2016c).
Para melhor compreensão da situação de saúde atual do lugar, duas reuniões no início de 2015 foram realizadas (06 e 27 de maio de 2015) pela equipe do projeto com profissionais que atuam na gestão do sistema local de saúde de Franco da Rocha. Nesse contexto, o município contava com 10 Unidades Básicas de Saúde, apenas cinco equipes de Estratégia Saúde da Família e uma Academia da Saúde. Atualmente, existem 25 equipes completas da ESF e três Academias da Saúde.
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Antecedentes da síntese de evidências
Essa síntese de evidências para formulação de políticas mobiliza evidências em níveis global e local sobre o controle da diabetes mellitus tipo 2. Apresenta cinco opções para abordar o problema e as considerações fundamentais de implementação. A evidência foi obtida de revisões sistemáticas da literatura.
A preparação dessa síntese incluiu cinco passos:
1) realização de reuniões com a equipe da Atenção Básica do Município de Franco da Rocha para o levantamento e a definição do problema;
2) desenvolvimento e aperfeiçoamento dos termos de referência da síntese de evidências, em particular a definição do problema e cinco opções viáveis para abordar o problema;
3) identificação, seleção, avaliação e síntese das evidências relevantes sobre o problema, as opções e as considerações sobre a implementação;
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4) redação da síntese de evidências, com conteúdo conciso e em linguagem acessível, para apresentação dos resultados das evidências sobre o problema; e
5) finalização da síntese de evidências baseada nas contribuições de vários revisores meritórios.
As opções para abordar o problema não foram desenhadas para serem mutuamente excludentes. Podem ser levadas a cabo de forma simultânea ou podem ser extraídos elementos de cada opção para criar uma nova.
A síntese foi elaborada para informar um diálogo deliberativo no qual a evidência de investigação é uma de muitas considerações. As opiniões, experiências e conhecimento tácito dos participantes que contribuem para os temas em questão são também aportes importantes para o diálogo. Um dos objetivos do diálogo deliberativo é suscitar ideias – que só ocorrem quando todos os que estão envolvidos ou são afetados pelas decisões futuras sobre o tema possam trabalhar juntos. Um segundo objetivo do diálogo deliberativo é gerar a ação daqueles que participam do diálogo e daqueles que revisam o resumo do diálogo.
12 Fonte: Guia alimentar para a populacao brasileira, página 94.
DESCRIÇÃO DO PROBLEMAMagnitude do problema
Diabetes mellitus é uma doença crônica não transmissível, que se caracteriza por um transtorno metabólico ocasionado pela alteração na produção ou na liberação da insulina pelas células beta, ou ainda, pela incapacidade dos tecidos em utilizar a glicose. A doença é classificada nos tipos 1 e 2, de acordo com seus diferentes mecanismos fisiopatológicos. Diabetes mellitus tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células beta pancreáticas, comportando-se como doença autoimune. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma condição que ocorre apesar da disponibilidade de insulina, sendo mais frequente em pessoas mais velhas. As anormalidades metabólicas que contribuem para a hiperglicemia em pessoas com DM2 consistem em distúrbio da secreção ou resistência periférica à insulina e maior produção hepática da glicose (GUVEN; KUENZI; MATFIN, 2004).
A partir de dados da Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2013 no Brasil, estima-se uma prevalência de diabetes mellitus em torno de nove milhões na população brasileira de 18 anos ou mais. Entre os adultos, a estimativa é de aproximadamente cinco milhões de mulheres e mais de três milhões entre os homens, sendo que 20% da incidência se concentra em pessoas de 65 a 74 anos de idade, e quando somadas às pessoas de 75 anos ou mais, excedem os 3,5 milhões de indivíduos com diabetes (ISER et al., 2015).
Cuidado das pessoas com diabetes
A diabetes mellitus é considerada uma condição sensível à Atenção Primária, em que o bom manejo do cuidado ao paciente pode evitar hospitalizações e mortes por complicações (BRASIL, 2013).
A doença requer cuidados permanentes para seu controle, principalmente a adoção de hábitos de vida saudáveis como atividade física, alimentação adequada, diminuição ou abandono de fumo e bebida alcoólica, e o automonitoramento glicêmico (GUIDONI et al., 2009; BRASIL, 2013; SANTOS et al., 2011). Para pacientes que não conseguem atingir o controle glicêmico através das medidas mencionadas, introduz-se o tratamento medicamentoso, que pode ser realizado de forma isolada ou com associações (GUIDONI et al., 2009; BRASIL, 2013).
Fonte: <freepik.com/fotos-gratis/jovem-medico-apoiando-o-seu-paciente_863047.htm>.
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As dificuldades em seguir o tratamento proposto são reconhecidas na prática clínica, uma vez que envolvem mudanças no estilo de vida dos pacientes, sendo necessário lidar com fatores psicológicos, sociais e econômicos, o que implica na condução do caso por uma equipe interdisciplinar (GUIDONI et al., 2009; SANTOS et al., 2011).
Diabetes mellitus no município de Franco da Rocha
Nas reuniões com a equipe de gestão da saúde do município, a diabetes foi apontada como uma das preocupações. Algumas perguntas que surgiram nesses encontros foram: Os casos não estão sendo diagnosticados a contento? A adesão ao tratamento é inadequada? Há falha no monitoramento? A população precisa ser sensibilizada para a importância da doença? Os profissionais de saúde precisam de melhor capacitação? Diante das situações expostas, foi acordado que DM2 seria o foco da síntese de evidências de um dos grupos da turma de aprimoramento profissional de 2015/2016.
A análise da mortalidade precoce por diabetes (mortes em pessoas com menos de 60 anos) na região, de 2009 a 2013, mostrou que houve redução expressiva nos três primeiros anos do período, seguida de um aumento gradativo a partir de 2012 (Gráfico 1). No Gráfico 1, observa-se que em 2013 a proporção de mortes precoces na região superou os valores do estado de São Paulo, embora ainda esteja abaixo dos valores apresentados pela região de saúde (RRAS 3) em que o município está inserido. No Gráfico 2, observa-se a média da mortalidade precoce por sexo, indicando que a mortalidade precoce é muito mais frequente entre os homens do que entre as mulheres1.
Gráfico 1 – Proporção de mortalidade precoce (<60 anos) por diabetes mellitus por ano. Franco da Rocha, RRAS03 e estado de São Paulo, 2009-2013
1 SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade. Ministério da Saúde. Portal da Saúde, DATASUS. Informações de Saúde (TABNET). Estatísticas Vitais, s/d. Disponível em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205>. Acessado em maio de 2015.
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM1.
Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
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Gráfico 2 – Média da mortalidade por faixa etária (20 a 59 anos) e sexo. Franco da Rocha, São Paulo, 2009-2013
Fonte: <freepik.com/free-photo/top-view-of-psychologist-writing-a-diagnosis_863204.htm>.
Fonte: MS/SVS/CGIAE – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM.
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OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMAPara elaborar essa síntese, a equipe utilizou como referência a metodologia da
Rede para Políticas Informadas por Evidências (EVIPNet) (LAVIS et al., 2009). O foco desse trabalho foi a busca e análise de opções que pudessem contribuir para o controle da DM2. Nas revisões sistemáticas selecionadas verificou-se que o desfecho principal de quase todos os estudos tem sido a redução da hemoglobina glicada. A hemoglobina glicada, a hemoglobina glicosilada ou a glico-hemoglobina (HbA1C) indica o percentual de hemoglobina que se encontra ligada à glicose. Ela reflete os níveis médios de glicemia ocorridos nos últimos dois a três meses, sendo recomendada como exame de acompanhamento e de estratificação do controle metabólico (BRASIL, 2013).
Esta síntese identificou cinco opções para promover o controle da diabetes por meio da redução dos níveis de hemoglobina glicada: 1) Fortalecer a autogestão do paciente com DM2; 2) Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2; 3) Promover consultas compartilhadas para o paciente com DM2; 4) Modificar a assistência ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas; 5) Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico.
As opções envolvem diferentes formas de atuar na melhoria do cuidado da DM2 nos serviços de saúde e ressaltam a importância de se investir na autogestão do cuidado, na atuação individual ou grupal das equipes multiprofissionais, e na utilização de intervenções múltiplas de acordo com as possibilidades de cada paciente.
A implantação de qualquer uma das opções irá requerer um planejamento que dê conta de motivar e capacitar as equipes de saúde, de oferecer condições adequadas de trabalho a essas equipes e de acompanhar e avaliar o desenvolvimento do trabalho.
Há evidências disponíveis e sintetizadas sobre os potenciais efeitos de uma série de estratégias que abordam muitos dos componentes destas opções. Nos Quadros 1 a 5 se apresentam resumos dos principais resultados destes estudos. Para aqueles que desejem saber mais sobre as revisões sistemáticas que figuram nas tabelas mencionadas (ou para obter citações para as revisões), os Apêndices A a F apresentam descrições mais completas dos estudos incluídos.
Fonte: Radilson Carlos Gomes da Silva.
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Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Em quatro revisões sistemáticas de qualidade moderada e alta foi observado que intervenções para promover a autogestão do paciente, com estratégias de educação em grupo ou individual, tiveram efeito na redução da hemoglobina glicada (ASANTE, 2013; BOLEN et al., 2014; PILLAY et al., 2015; STEINSBEKK et al., 2012). Em duas delas, foi observado como efeito secundário a redução de peso (BOLEN et al., 2014; STEINSBEKK et al., 2012). Outros achados foram a redução da glicemia em jejum nos grupos com mais de doze meses de intervenção e melhora no estilo de vida devido ao maior conhecimento sobre diabetes e habilidades em autogestão (STEINSBEKK et al., 2012). Também foram relatadas diminuição da pressão arterial, melhora do perfil lipídico e de triglicérides nos estudos que envolveram intervenções de ativação de pacientes (BOLEN et al., 2014). Uma revisão de revisões sistemáticas que analisou vinte e um estudos sobre diferentes intervenções envolvendo educação e apoio aos pacientes apresentou resultados de melhoria no controle glicêmico, pressão arterial e colesterol, além de redução nas complicações da diabetes (WORSWICK et al., 2013).
Uma revisão sistemática de qualidade moderada, que analisou apenas o monitoramento de glicose no sangue e na urina como estratégia de autogestão, demonstrou que os testes não foram efetivos no controle da glicemia (COSTER et al., 2000).
Danos potenciaisUma revisão sistemática relatou a potencialidade de ocorrência de hiperglicemia e hipotensão arterial. No entanto, os estudos analisados foram inconclusivos (BOLEN et al., 2014).
Continua
Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com diabetes mellitus tipo 2
Esta opção envolve intervenções de educação em grupo e individual para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso, mudanças da dieta, prática de atividade física e automonitoramento contínuo da glicemia. O objetivo é envolver o paciente em seu próprio cuidado, promover um maior conhecimento sobre a doença, desenvolver habilidades e confiança. As intervenções podem incluir resolução de problemas, auditoria e feedback, planos de cuidados individualizados, apoio psicológico e aconselhamento para motivar a mudança comportamental, incentivo financeiro, apoio de colegas e família, presença de um conselheiro de saúde na comunidade.
Quadro 1 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Buscando evidências científicas sobre as opções
A equipe utilizou estratégias de busca de evidências científicas para identificar revisões sistemáticas nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde, Health Systems Evidence e PubMed. Os termos utilizados para realizar a busca foram “diabetes mellitus” e “mortalidade”, em português, espanhol e inglês, de acordo com a especificidade de cada base. No total foram obtidos 186 artigos, dos quais 122 foram excluídos após leitura dos títulos e mais 52 após a leitura dos resumos ou dos artigos integrais. Após essa etapa, duas revisões sistemáticas adicionais foram incluídas, uma recebida via alerta eletrônico e outra identificada por meio do buscador Google. Portanto, 14 revisões sistemáticas de qualidade metodológica moderada e alta e uma revisão de revisões sistemáticas foram analisadas para identificar possíveis opções para uma política de saúde. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada pelo instrumento AMSTAR – Assessing the Methodological quality of systematic Reviews (dez revisões já continham o escore fornecido pela própria base de dados Health System Evidence e três foram avaliadas pelas autoras da síntese) (SHEA et al., 2007). Os detalhes com relação a estratégias de busca e motivos de exclusão encontram-se nos Apêndices G e H.
Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
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Continua
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Custos e/ou custo-efetividade em relação à situação atual
Uma revisão sistemática trouxe dados de um estudo onde as estratégias se mostraram custo-efetivas na prevenção da deterioração do controle metabólico e qualidade de vida nos pacientes com DM2, sem aumentar o tratamento farmacológico, sendo estimado um gasto adicional de 2,12 dólares americanos por ponto ganho no escore de qualidade de vida (STEINSBEKK et al., 2012).
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
A força das evidências foi considerada moderada para hemoglobina glicada e baixa para os resultados relacionados à redução de peso, redução da pressão arterial, melhora do perfil lipídico e de triglicérides. A maioria dos estudos analisados contou com poucos participantes e apresentou pouco tempo de intervenção, limitando a capacidade de detectar clinicamente importantes danos e benefícios em longo prazo (BOLEN et al., 2014). Uma revisão sistemática mostrou que embora a educação em autogestão da diabetes leve a melhorias clínicas, observou-se pouco benefício quando foi oferecida sem apoio e com menos de 10 horas de intervenção. Os programas mais eficazes foram, em sua maioria, realizados pessoalmente por profissionais e não contaram com tecnologia. A redução da hemoglobina glicada foi maior em pessoas com controle glicêmico subótimo ou pobre, adultos com menos de 65 anos e grupos étnicos minoritários (PILLAY et al., 2015).
Principais elementos da opção (se já foi implementada/testada em outro lugar)
Os principais elementos dessa opção são grupos educativos e educação individualizada para a autogestão da diabetes e testes de monitoramento de glicose no sangue e na urina (ASANTE, 2013; ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; BOLEN et al., 2014; COSTER et al., 2000; STEINSBEKK et al., 2012). As intervenções comportamentais em grupos geralmente incluíam uma equipe composta de médicos, enfermeiros, nutricionistas e/ou educadores em diabetes. Verificou-se que a atuação de farmacêuticos na liderança e desenvolvimento das intervenções que combinam estratégias de ativação do paciente e medicação, pode melhorar a autogestão dos pacientes (BOLEN et al., 2014). A educação individualizada, incluindo contatos telefônicos, realizada por especialistas em diabetes ou enfermeiros treinados promoveu a adesão ao tratamento. O conteúdo das intervenções abordou temas acerca de adesão a medicamentos, dieta, exercício, cuidados com os pés, testes regulares de glicose no sangue e gestão da depressão (ASANTE, 2013).
Percepções e experiências das partes interessadas (grupos de interesse)
Os estudos que avaliaram o nível de satisfação dos participantes apontaram maior satisfação entre as pessoas dos grupos de intervenção (STEINSBEKK et al., 2012). Em relação ao automonitoramento, houve preferência dos usuários pelo teste de urina ao invés do de sangue (COSTER et al., 2000).
Conclusão
Fonte: Elaboração própria.
Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com diabetes mellitus tipo 2
Os farmacêuticos inseridos em equipes multiprofissionais ou atuando em intervenções específicas são capazes de facilitar a comunicação com os pacientes, promovendo a avaliação e gestão do tratamento medicamentoso, a autogestão do paciente, as mudanças no estilo de vida, entre outros fatores que podem trazer resultados positivos no controle do diabetes.
Quadro 2 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Três revisões sistemáticas de qualidade moderada encontraram resultados positivos na melhoria da hemoglobina glicada associada a programas que inserem o profissional farmacêutico, seja com intervenções específicas ou na equipe multiprofissional. Também foram relatadas melhoras na autogestão e no automonitoramento da diabetes pelos pacientes, além de facilitar a comunicação deles com os profissionais de saúde. Intervenções em que os farmacêuticos podiam participar das decisões, em conjunto com o médico, sobre ajustes ou alterações na medicação apresentaram melhores resultados (LI; MAO; PING, 2010; LINDENMEYER et al., 2006; WUBBEN; VIVIAN, 2008).
Ministério da Saúde
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Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Duas destas revisões relataram que a participação do farmacêutico no cuidado do paciente diabético resultou também na melhoria da pressão arterial, do perfil lipídico e redução de complicações crônicas (LINDENMEYER et al., 2006; WUBBEN; VIVIAN, 2008). Intervenções como lembretes da consulta médica, refil do medicamento e embalagens especializadas, ajudaram na adesão do paciente ao tratamento, conforme descrito em uma revisão (LINDENMEYER et al., 2006). Uma revisão de revisões sistemáticas que analisou sete estudos mostrou resultados que corroboram a importância da atuação do farmacêutico e da equipe multidisciplinar (WORSWICK et al., 2013).
Danos potenciaisDuas revisões relataram a ocorrência de hipoglicemia em alguns estudos, um evento adverso que deve ser antecipado ao se projetar intervenções para melhorar o controle glicêmico (LINDENMEYER et al., 2006; WUBBEN; VIVIAN, 2008).
Custos e/ou custo-efetividade em relação à situação atual
Duas revisões analisaram estudos sobre o custo da inserção do farmacêutico no cuidado do paciente diabético, sugerindo que a intervenção pode resultar na economia em longo prazo. No entanto, não houve comparação com o custo dos cuidados habituais (LI; MAO; PING, 2010; WUBBEN; VIVIAN, 2008).
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
Nas intervenções que incluíram outros profissionais de saúde na gestão de pacientes diabéticos, não foi possível determinar o resultado preciso da inserção apenas dos farmacêuticos (WUBBEN; VIVIAN, 2008).
Principais elementos da opção (se já foi implementada/testada em outro lugar)
Em uma das revisões houve o relato da implantação da assistência farmacêutica em 42 hospitais na China até o ano de 2009, que se mostrou benéfica no controle da diabetes (LI; MAO; PING, 2010). Nos EUA, os farmacêuticos auxiliavam médicos em definições de tratamentos medicamentosos, bem como realizavam visitas individuais aos pacientes (WUBBEN; VIVIAN, 2008).
Percepções e experiências das partes interessadas (grupos de interesse)
Na análise dos estudos, não há informações quanto à percepção dos grupos envolvidos nas intervenções (LI; MAO; PING, 2010; LINDENMEYER et al., 2006; WUBBEN; VIVIAN, 2008).
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Uma revisão sistemática de qualidade moderada verificou que consultas compartilhadas melhoraram a hemoglobina glicada e a pressão arterial sistólica de pacientes com DM2. Foi constatado que as consultas compartilhadas são mais eficientes quando comparadas aos cuidados habituais (EDELMAN et al., 2015).
Danos potenciais Não foram reportados potenciais riscos ou danos relacionados a esta opção (EDELMAN et al., 2015).
Custos e/ou custo-efetividade em relação à situação atual
Alguns dos estudos analisados nesta revisão sistemática mostraram resultados contraditórios em relação aos custos. Um estudo mostrou que, após seis meses, os custos foram maiores para consultas compartilhadas devido ao número de internações e uso de ambulatório. No entanto, outro estudo mostrou que, após um ano, houve diminuição do custo para esse tipo de intervenção em virtude do menor número de internações. Outros dois estudos não mostraram diferenças nos custos das consultas compartilhadas comparadas com os cuidados habituais (EDELMAN et al., 2015).
Conclusão
Fonte: Elaboração própria.
Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para o paciente com diabetes mellitus tipo 2
Nas consultas compartilhadas participam diferentes categorias de profissionais de saúde e pode envolver intervenções educacionais e estratégias para melhora da autogestão, em conjunto com a administração de medicamentos e esforços para melhorar as condições de saúde do paciente.
Quadro 3 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Continua
Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
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Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Uma revisão sistemática de qualidade moderada relatou que a educação dos profissionais de saúde, isoladamente ou em combinação com outras intervenções, e a autogestão da doença reduziu a hemoglobina glicada. Esta redução foi mais acentuada com estratégias que envolviam a educação dos profissionais. A intervenção também melhorou a adesão dos profissionais ao programa de melhoria da qualidade do cuidado, principalmente quando associada à auditoria e feedback (SHOJANIA et al., 2004). Outra revisão sistemática de qualidade moderada observou que intervenções como a educação e aconselhamento do paciente, mudanças no sistema de prontuário, organização do sistema de acompanhamento e revisão de papéis dos profissionais associadas a medidas do controle da glicemia, pressão arterial, peso e lipídios, resultaram em redução da hemoglobina glicada (RENDERS et al., 2000). Além disso, intervenções, principalmente as focadas nos profissionais e nos sistemas que envolviam mais de uma estratégia de melhoria de qualidade, resultaram em um benefício maior do que intervenções que envolviam apenas uma única estratégia (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004). Uma revisão de revisões sistemáticas que analisou oito estudos mostrou resultados que corroboram a efetividade de múltiplas abordagens de intervenção (WORSWICK et al., 2013).
Danos potenciais Não foram relatados danos ou riscos potenciais relacionados com esta opção (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004).
Custos e/ou custo-efetividade em relação à situação atual
Não foram identificados dados de custos ou custo-efetividade nas revisões analisadas (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004).
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantesIncertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
A revisão sistemática encontrou algumas lacunas nos estudos analisados. Houve poucos dados sobre satisfação, acesso e melhoria do apoio entre os pares e da autogestão. Os procedimentos dos grupos bem sucedidos não estão claros, tendo em vista que a variedade de intervenções utilizadas nas consultas compartilhadas não foi descrita nos estudos (EDELMAN et al., 2015).
Principais elementos da opção (se já foi implementada/testada em outro lugar)
Os estudos analisados foram realizados principalmente com populações dos Estados Unidos e Itália. As consultas compartilhadas foram conduzidas por equipes de um a três profissionais que incluíam médico, farmacêutico, enfermeiro ou outros. Os grupos variavam entre seis a vinte e cinco indivíduos e tinham duração média de duas horas (EDELMAN et al., 2015).
Percepções e experiências das partes interessadas (grupos de interesse)
Não foram relatados aspectos sobre as percepções dos sujeitos. Os autores recomendam que as próximas pesquisas sobre consultas compartilhadas para esses pacientes procurem diminuir as lacunas que foram identificadas nos estudos (EDELMAN et al., 2015).
Conclusão
Fonte: Elaboração própria.
Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com diabetes mellitus tipo 2 por meio de intervenções combinadas
Remodelar a organização da assistência à saúde por meio de estratégias que utilizam um conjunto de intervenções: educativa e lembretes (ajustes de medicação, testes adequados) para profissionais e pacientes, informação sobre dados clínicos aos profissionais de saúde, resumo de feedback e auditoria (porcentagem de pacientes que atingiram algumas metas clínicas), promoção da autogestão, mudança organizacional, e incentivos financeiros, regulatórios e legislativos.
Quadro 4 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Continua
Ministério da Saúde
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Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantesIncertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
A principal incerteza refere-se a identificar quais combinações de estratégias surtem maior efeito nos níveis de hemoglobina glicada, porque a descrição da escolha das estratégias e dos marcos conceituais não são claros nos estudos analisados (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004).
Principais elementos da opção (se já foi implementada/testada em outro lugar)
A maioria dos estudos analisados nas revisões sistemáticas foi realizada em países desenvolvidos, embora também tenham sido incluídos estudos de países de renda média. As intervenções mais complexas foram desenvolvidas com maior frequência em instituições mais comprometidas com a melhoria da qualidade, o que poderia ter refletido no apoio da alta administração, na disponibilidade de recursos e nas atitudes dos participantes (SHOJANIA et al., 2004). A generalização deve ser realizada com cautela, uma vez que a população de diabéticos nos estudos e o tipo e nível de assistência podem ser muito diferentes da nossa realidade. Enfermeiros e farmacêuticos podem desempenhar importante papel em facilitar a participação na educação do paciente, e até mesmo substituir o médico, desde que haja protocolos clínicos e capacitação apropriada (RENDERS et al., 2000).
Percepções e experiências das partes interessadas (grupos de interesse)
Nenhuma das revisões relatou a percepção dos sujeitos sociais envolvidos na opção (RENDERS et al., 2000; SHOJANIA et al., 2004).
Conclusão
Fonte: Elaboração própria.
Opção 5 – Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico
As ferramentas online e de telefonia – telefone fixo, celular e computador – propiciam o desenvolvimento de diferentes estratégias que podem facilitar o acesso à informação e a interação entre o paciente e o serviço de saúde.
Quadro 5 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Duas revisões sistemáticas de qualidade moderada relataram maior redução da hemoglobina glicada e melhora do perfil lipídico, da autogestão e da relação paciente e equipe de saúde quando usadas combinações de diferentes ferramentas: telefone fixo, celular e computador (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014). Somente em uma delas foi relatada redução da pressão arterial com o uso de redes sociais como estratégia de intervenção (TOMA et al., 2014).
Danos potenciais Não foram relatados potenciais riscos e danos dessas intervenções (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014).
Custos e/ou custo-efetividade em relação à situação atual
Apenas um estudo analisado relatou o custo da utilização de redes sociais, que seria de oito dólares por paciente durante todo o período da intervenção (TOMA et al., 2014).
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
A utilização de apenas uma ferramenta (internet ou celular) não se mostrou tão eficaz quanto o uso de ferramentas combinadas (TOMA et al., 2014). Os autores alertam para possibilidade de redução da efetividade das estratégias ao longo do tempo de uso dessas ferramentas, com diminuição da motivação e do entusiasmo dos pacientes (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011). Também foi relatada a necessidade de mais estudos que avaliem as intervenções realizadas com aparelhos de celular (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014).
Continua
Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
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Conclusão
Fonte: Elaboração própria.
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Principais elementos da opção (se já foi implementada/testada em outro lugar)
Os estudos analisados nas revisões sistemáticas foram realizados em países de rendas alta e média, com predomínio dos de alta renda. As intervenções possuem potencial de aplicabilidade global, possibilitando a troca de informações entre diferentes pacientes e equipes de saúde com condições semelhantes. No entanto, foram relatadas dificuldades no manuseio e administração das ferramentas online por parte de pacientes e equipes de saúde, bem como limitações na transmissão de dados (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014). Ressalta-se a importância da confidencialidade dos dados e a necessidade de um profissional responsável pela comunicação online com os pacientes e equipes (TOMA et al., 2014).
Percepções e experiências das partes interessadas (grupos de interesse)
Uma das revisões relatou que os pacientes estavam satisfeitos, sendo particularmente bem recebidas as intervenções de comunicação direta com a equipe de saúde, rápido retorno de resultados e a revisão das informações online (TOMA et al., 2014).
Fonte: Radilson Carlos Gomes da SIlva. 23
Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade
Algumas considerações sobre a promoção da equidade, de acordo com a escolha da opção a ser implantada são necessárias, haja vista a possibilidade de alguns grupos não serem contemplados pelas intervenções. Considerando as especificidades do município, foram identificados, dentro de cada uma das opções, os grupos mais vulneráveis às desigualdades populacionais por meio do acrônimo PROGRESS (<http://www.nccmt.ca/resources/search/234>), formado pelas primeiras letras (em inglês), que podem ser utilizadas para descrever grupos: P (place of residence), R (race/ethnicity/culture/language); O (occupation); G (gender); R (religion); E (education); S (socioecnomic status) e S (social capital). De toda forma, o relatório da análise de situação de saúde do município ressalta a importância da “atenção diferenciada nas ações de promoção, prevenção, reabilitação e comunicação entre equipe de saúde, usuário e família” dos pacientes analfabetos e levando em conta o cuidado de contemplar as pessoas sem residência, que por diversas vezes não possuem acesso ao sistema de saúde (SILVA et al., 2015), portanto, em todas as opções esses usuários devem ser prioritariamente considerados.
Ministério da Saúde
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Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com DM2
É importante que as atividades propostas nessa opção possam alcançar vários grupos populacionais, como por exemplo os pacientes que trabalham ou que vivem em locais de acesso mais difícil. Por isso, é aconselhável que as atividades em grupo sejam realizadas em diversos horários para atender, principalmente, os pacientes que trabalham. Eventualmente, essas atividades poderiam ser realizadas em locais mais próximos da comunidade e com facilidade de acesso, especialmente para os pacientes com mobilidade reduzida ou deficiência.
Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2
Nesta opção, o principal fator que pode expor a população as vulnerabilidades refere-se à cultura do atendimento centrado na figura do médico, onde a transição para um modelo em que o farmacêutico se torna um protagonista para o tratamento de pacientes com DM2 pode ser dificultada. Movimentos para conscientização da população sobre a atuação do farmacêutico podem melhorar a adesão ao tratamento.
Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para pacientes com DM2
Considerando que as consultas compartilhadas envolvem grupos, intervenções educacionais e estratégias para fortalecer a autogestão e podem ter longa duração, é necessário que alcancem vários grupos populacionais. Por isso, da mesma forma que na opção 1, é importante que as atividades em grupo sejam programadas para atenderem diversos horários, e, possivelmente, sejam realizadas em locais mais próximos da comunidade e com facilidade de acesso. Além disso, é necessário considerar, como na opção 2, um movimento de conscientização da população para a adesão à essas consultas, tendo em vista que é um modelo muito diferente do praticado atualmente.
Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas
As intervenções dessa opção envolvem equipe de saúde e população. Algumas ações voltadas à população podem necessitar de estratégias para sensibilizar os usuários para novos modelos de atendimento, bem como agendar atividades em horários compatíveis com todos os pacientes, em especial aqueles que trabalham, ou em locais mais próximos e acessíveis, para aqueles com locomoção comprometida.
Opção 5 – Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico
Na descrição da opção já foram relatadas dificuldades no manuseio e administração das ferramentas online por parte de pacientes e equipes de saúde, bem como limitações na transmissão de dados (ANGELES; HOWARD; DOLOVICH, 2011; TOMA et al., 2014). É importante considerar esse aspecto tendo em vista a realidade econômica local, onde aproximadamente ¼ da população encontra-se em situação de pobreza, o que pode dificultar a participação do usuário nas atividades propostas e o acesso aos equipamentos, como computador e telefone, rede de internet e, consequentemente, ferramentas online. Aliado a isso, verifica-se uma alta taxa de analfabetismo em Franco da Rocha (5,44% no ano de 2010) (SILVA et al., 2015), que pode ser mais um fator restritivo ao uso dessas ferramentas por uma grande parcela da população.
CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES
A definição da atenção ao paciente com DM2 como prioridade da atual gestão do município de Franco da Rocha é fator de fundamental importância para a implantação das opções propostas.
A existência de equipes da Estratégia de Saúde da Família em parte das unidades básicas de saúde e Núcleos de Apoio à Saúde da Família poderá facilitar a implantação de algumas intervenções.
A presença do profissional farmacêutico nas equipes de saúde pode contribuir para o uso racional de medicamentos, melhoria na adesão dos pacientes ao tratamento medicamentoso e aos hábitos saudáveis, assim como pode ajudar a equipe no estabelecimento de planos terapêuticos individualizados.
Estratégias em andamento no município, como o estímulo à realização de orientação em grupo nas unidades de saúde e a distribuição de material para automonitoramento da glicemia, assim como a existência do Programa Academia da Saúde, também são facilitadores para a implantação das opções.
Um grande número de pessoas no país possui telefone fixo, aparelhos de celular, computador e acesso à internet. Os aparelhos de celular, em especial, são de uso bastante frequente mesmo nas camadas menos favorecidas da população.
No entanto, é necessário levar em consideração possíveis barreiras para implantação de cada uma das opções para ajudar na tomada de decisão sobre o que vale a pena e o que é possível de ser realizado pela atual gestão municipal.
As barreiras e possibilidades de superação foram elencadas a partir de uma chuva de ideias entre as componentes da equipe de elaboração desta síntese, considerando os equipamentos de saúde disponíveis no município de Franco da Rocha.
Embora seja recomendável o levantamento de barreiras e facilitadores de implementação a partir de experiências em outros estudos, a estratégia utilizada se deu devido ao contexto específico do município, e mostrou-se adequada uma vez que o que foi listado pelas pesquisadoras estava de acordo com o que foi mencionado pelos gestores no diálogo deliberativo (DD). O DD tem como objetivo a revisão do conteúdo da síntese de evidências e a articulação das evidências científicas com as experiências dos participantes, para melhor esclarecimento das opções levantadas para lidar com o problema trabalhado, bem como suas considerações de implementação e equidade. O diálogo deliberativo foi realizado no dia 4 de fevereiro de 2016, no CEFOR Franco da Rocha e as principais barreiras apontadas para a implementação das opções foram: apenas duas farmacêuticas que trabalham na Farmácia Central, escassez de recursos humanos e financeiros, indisponibilidade de internet em todas as UBS, ausência de protocolos de trabalho, cidade dormitório com dificuldade de propiciar acesso à Atenção Básica para as pessoas que trabalham fora.
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Ministério da Saúde
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Fonte: Elaboração própria.
Fonte: Elaboração própria.
Quadro 6 – Considerações sobre a implementação da opção 1
Quadro 7 – Considerações sobre a implementação da opção 2
Níveis Opção 1 – Fortalecer a autogestão do paciente com DM2
Pacientes/indivíduos/tomadores de decisão
Possíveis barreiras: o transporte para participar dos grupos; pacientes com sequelas, com condição clínica comprometida e dificuldades de locomoção podem ter dificuldade de acessar os serviços para participação dos grupos; horários de grupos incompatíveis com os horários de trabalho dos pacientes; resistência às mudanças do tratamento e adoção de novas estratégias, especialmente para pacientes com mais tempo de doença.
Possibilidades de superação das barreiras: sensibilizar a comunidade sobre a importância das estratégias de autogestão; propiciar facilidades de locomoção de pacientes até a unidade de saúde; organizar horários alternativos de funcionamento das unidades para promover atividades aos usuários.
Trabalhadores de saúde
Possíveis barreiras: resistência dos profissionais em realizar as atividades em grupos; necessidade de capacitação específica dos profissionais de saúde em diabetes; trabalhadores sobrecarregados, com muitas atividades e responsabilidades.
Possibilidades de superação das barreiras: promover a capacitação dos profissionais para desempenhar intervenções individuais e em grupo; desenvolver estratégias para melhorar a realização dos grupos educativos já existentes; considerar a adequação do quadro de profissionais para diminuir o acúmulo de funções e distruibuir as tarefas de forma equilibrada.
Organização de serviços de saúde
Possíveis barreiras: não há flexibilidade de horário que permita atender as necessidades de parte dos pacientes diabéticos, especialmente aqueles que trabalham; tamanho da equipe não adequado para o número de atividades.
Possibilidades de superação das barreiras: reorganizar a agenda para possibilitar o atendimento de pacientes que não são contemplados pelo horário habitual de funcionamento da unidade de saúde; avaliar possibilidade de contratação de profissionais para adequar o quadro de funcionários das unidades básicas de saúde.
Sistemas de saúde
Possíveis barreiras: limitação orçamentária.
Possibilidades de superação das barreiras: incluir as necessidades para implantar essa opção no planejamento da Secretaria de Saúde; considerar a busca de parcerias na comunidade.
Níveis Opção 2 – Ampliar a atuação de profissionais farmacêuticos na atenção ao paciente com DM2
Pacientes/indivíduos/tomadores de decisão
Possíveis barreiras: o farmacêutico é visto apenas como aquele que dispensa os medicamentos.
Possibilidades de superação das barreiras: conscientizar a população e os trabalhadores da saúde acerca do potencial de atuação do farmacêutico nos cuidados da saúde.
Trabalhadores de saúde
Possíveis barreiras: o próprio farmacêutico pode não aceitar a alteração de funções e responsabilidades; necessidade de treinamento das equipes; necessidade de capacitação específica para os farmacêuticos.
Possibilidades de superação das barreiras: capacitar os farmacêuticos para exercer novas funções e possibilitar a conscientização da relevância de suas atribuições e responsabilidades, sensibilizar os demais profissionais e a população sobre a importância da atuação do farmacêutico na equipe multiprofissional.
Organização de serviços de saúde
Possíveis barreiras: farmacêuticos em número insuficiente para assumir novas atribuições; visão do farmacêutico somente como quem distribui a medicação e não aquele que pode participar da promoção da saúde; cuidado centrado no médico.
Possibilidades de superação das barreiras: contratar mais farmacêuticos; compartilhar o cuidado nas unidades entre os profissionais.
Sistemas de saúde
Possíveis barreiras: limitação orçamentária.
Possibilidades de superação das barreiras: incluir as necessidades para implantar essa opção no planejamento da Secretaria de Saúde.
Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
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Fonte: Elaboração própria.
Fonte: Elaboração própria.
Quadro 8 – Considerações sobre a implementação da opção 3
Quadro 9 – Considerações sobre a implementação da opção 4
Níveis Opção 3 – Promover consultas compartilhadas para o paciente com DM2
Pacientes/indivíduos/tomadores de decisão
Possíveis barreiras: resistência dos pacientes a consultas compartilhadas.
Possibilidades de superação das barreiras: sensibilizar os pacientes sobre a importância das consultas compartilhadas, uma vez que ela pode reduzir o número de visitas aos serviços de saúde e oferecer uma visão global do problema de saúde.
Trabalhadores de saúde
Possíveis barreiras: resistência dos profissionais à mudanças no modo de realizar consultas; falta de formação profissional para realizar esse tipo de consulta; dificuldade de relacionamento entre os profissionais.
Possibilidades de superação das barreiras: promover a capacitação dos profissionais de diferentes categorias para realizar essa intervenção; desenvolver estratégias para a melhoria do relacionamento interpessoal da equipe.
Organização de serviços de saúde
Possíveis barreiras: incompatibilidade de horário dos diferentes profissionais; espaço físico inadequado para realizar esse tipo de consulta; falta de determinados profissionais nas equipes.
Possibilidades de superação das barreiras: estruturar as agendas possibilitando a compatibilidade de horários; reorganizar o espaço físico a fim de que seja utilizado de forma adequada para a realização das consultas compartilhadas; utilizar espaços existentes na comunidade como alternativa; adequar o quadro de profissionais das unidades de saúde.
Sistemas de saúde
Possíveis barreiras: falta de protocolos clínicos para sistematizar o atendimento; falta de educação permanente dos profissionais de saúde; limitação orçamentária para contratar novos profissionais.
Possibilidades de superação das barreiras: elaborar protocolos que sistematizem o atendimento para consultas compartilhadas; ofertar a educação permanente dos profissionais; incluir as necessidades para implantar essa opção no planejamento da Secretaria de Saúde; considerar a busca de parcerias na comunidade.
Níveis Opção 4 – Modificar a assistência ao paciente com DM2 por meio de intervenções combinadas
Pacientes/indivíduos/tomadores de decisão
Possíveis barreiras: resistência do paciente a mudanças e alguma atividade que envolva sua maior participação.
Possibilidades de superação das barreiras: sensibilizar os pacientes para minimizar possível resistência a atividades que envolvam sua participação.
Trabalhadores de saúde
Possíveis barreiras: resistência a alguma atividade que envolva sua maior participação; necessidade de tornar a agenda mais flexível para inserir novas atividades.
Possibilidades de superação das barreiras: estimular a motivação dos profissionais de saúde para minimizar a resistência quanto à sua participação em ações que envolvam mudanças na assistência de saúde; reorganizar a agenda dos profissionais para não os sobrecarregar.
Organização de serviços de saúde
Possíveis barreiras: necessidade de prever horário para a formação de profissionais nas unidades de saúde.
Possibilidades de superação das barreiras: organizar os horários para formação dos profissionais nas unidades de saúde.
Sistemas de saúde
Possíveis barreiras: dificuldade orçamentária.
Possibilidades de superação das barreiras: incluir as necessidades para implantar essa opção no planejamento da Secretaria de Saúde; considerar a busca de parcerias na comunidade.
Ministério da Saúde
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Fonte: Elaboração própria.
Quadro 10 – Considerações sobre a implementação da opção 5
Níveis Opção 5 – Promover o uso de ferramentas online e telefonia no auxílio do controle glicêmico
Pacientes/indivíduos/tomadores de decisão
Possíveis barreiras: dificuldade de manuseio dos aparelhos e programas; dificuldade de acesso à internet; falta de recursos financeiros para o custeio dos equipamentos e rede de internet.
Possibilidades de superação das barreiras: expandir a rede de internet no município; capacitar a comunidade para o uso dos diferentes aparelhos e programas.
Trabalhadores de saúde
Possíveis barreiras: necessidade de capacitação de profissionais para realizar o trabalho com as diferentes ferramentas; trabalhadores da saúde sobrecarregados, com muitas atividades e responsabilidades.
Possibilidades de superação das barreiras: promover a capacitação dos profissionais para realizar o trabalho com as diferentes ferramentas; aumentar o quadro da equipe para diminuir o acúmulo de funções e distruibuir as tarefas de forma equilibrada.
Organização de serviços de saúde
Possíveis barreiras: falta de equipamentos e dificuldade de acesso à internet.
Possibilidades de superação das barreiras: disponibilizar mais equipamentos e promover o acesso à internet.
Sistemas de saúde
Possíveis barreiras: baixa cobertura de rede de internet; falta de profissionais para administrar o programa; restrição orçamentária para contratar empresa especializada para desenvolver os programas.
Possibilidades de superação das barreiras: incluir as necessidades para implantar essa opção no planejamento da Secretaria de Saúde; considerar a busca de parcerias na comunidade.
Fonte: <freepik.com/free-photo/doctor-looking-for-information-in-the-database_863249.htm>.28
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APÊNDICESOs quadros a seguir fornecem informações detalhadas sobre as revisões sistemáticas
identificadas. Cada linha do quadro corresponde a uma revisão sistemática ou estudo em particular. A revisão sistemática é identificada na primeira coluna; a segunda coluna descreve a intervenção analisada; os objetivos da revisão sistemática estão descritos na terceira coluna e as principais conclusões do estudo que se relacionadas com a opção estão listadas na quarta coluna. As colunas restantes referem-se à avaliação da qualidade global metodológica da revisão sistemática utilizando o instrumento AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess the methodological quality of systematic Reviews), que avalia a qualidade global usando uma escala de 0 a 11, onde 11 representa uma revisão da mais alta qualidade. No entanto, sempre que algum aspecto do instrumento não se aplicou ou não pode ser avaliado e a revisão sistemática foi considerada relevante, o denominador do escore AMSTAR será diferente de 11. É importante notar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revisões sistemáticas de estudos sobre intervenções clínicas e não os aspectos de políticas analisados nessa síntese de evidências, como arranjos de governança, financiamento, provisão de serviços e implementação de estratégias no âmbito dos sistemas de saúde. Portanto, notas baixas não refletem, necessariamente, que uma revisão sistemática tenha má qualidade. Ademais uma revisão sistemática com alto escore pelo AMSTAR pode conter evidência de baixa qualidade, dependendo do desenho metodológico e da qualidade geral dos estudos primários incluídos nesta revisão, e vice-versa. As demais colunas trazem a proporção dos estudos que incluíram a população-alvo, a proporção dos estudos que foram realizados em cenários/países de baixa ou média renda (LMIC – Low and Middle Income Countries) e demais países, a proporção dos estudos com foco no problema e o último ano da busca para inclusão de estudos na revisão sistemática respectiva.
Apêndices A a F – Apresentam os resultados mais detalhados de treze revisões sistemáticas e uma revisão de revisões sistemáticas analisadas para a definição das cinco opções para políticas, sua qualidade metodológica e países onde foram realizados os estudos primários incluídos nessas revisões. Dez revisões já continham o escore fornecido pela própria base de dados Health System Evidence e três foram avaliadas pelas autoras da síntese. As revisões analisadas são de qualidade moderada (escore 5/11 a 8/11) e alta (escore 9/11 a 11/11).
Apêndice G – Apresenta as três bases de dados utilizadas, as estratégias de busca realizadas e a quantidade de revisões sistemáticas obtidas. Recomenda-se que sejam utilizadas revisões sistemáticas para a identificação de opções para políticas porque são os desenhos de estudo com o melhor nível de evidência.
Apêndice H – Apresenta a lista dos 52 estudos que foram excluídos após leitura dos resumos ou dos textos completos. Após leitura dos resumos, 42 artigos foram excluídos pelos seguintes motivos: artigos repetidos (6), estudos que não atendiam ao interesse desta síntese com relação à população ou desfechos (21), artigo em idioma que não o português, espanhol ou inglês (1), estudos de baixa qualidade metodológica (3) e estudos com resultados inconclusivos (11). De 22 artigos selecionados para leitura completa, dois foram excluídos porque não eram revisão sistemática, um não estava mais disponível na base Cochrane por falta de atualização, dois artigos sobre grupos populacionais minoritários não eram representativos para a realidade de Franco da Rocha, dois estudos apresentaram resultados inconclusivos e três não contemplavam a população de interesse.
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Ministério da Saúde
40
Apêndice H – Artigos excluídos após leitura de resumos ou artigos completos e justificativa da exclusão
Título Autor Justificativa
1. Effectiveness of empowerment education in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review Lan et al. (2013) Artigo em chinês.
2. Culturally appropriate health education for people in ethnic minority groups with type 2 diabetes mellitus Attridge et al. (2014) Artigo repetido.
3. Long-term non-pharmacological weight loss interventions for adults with type 2 diabetes mellitus Norris et al., (2005) Artigo repetido.
4. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus – I
Hemmingsen et al. (2011) Artigo repetido.
5. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus – I
Hemmingsen et al. (2011) Artigo repetido.
6. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults Moore et al. (2004) Artigo repetido.
7. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults Nield et al. (2007) Artigo repetido.
8. A systematic review of psychosocial outcomes following education, self-management and psychological interventions in diabetes mellitus
Steed et al. (2003) Desfechos psicossociais, que não é objeto da síntese.
9. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults Nield et al. (2007) Estudo de baixa qualidade metodológica.
10. Improving the adherence of type 2 diabetes mellitus patients with pharmacy care: A systematic review of randomized controlled trials
Antoine et al. (2014) Estudo de baixa qualidade metodológica.
11. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus Vermeire et al. (2005) Estudo de baixa qualidade metodológica.
12. Meta-analysis of the effect of the use of computer-based systems on the metabolic control of patients with diabetes mellitus
Montani et al. (2001) Foco em controle metabólico, que não é objeto da síntese.
13. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials
Boussageon et al. (2011) Foco em controle metabólico.
14. Effect of tight blood glucose control versus conventional control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials
Buehler et al. (2013) Foco em controle metabólico.
15. Culturally appropriate health education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups Attridge et al. (2014)
Foco em grupos minoritários que não representam a população de interesse da síntese.
16. The global challenge of type 2 diabetes and the strategies for response in ethnic minority groups Lirussi et al. (2010)
Foco em grupos minoritários que não representam a população de interesse da síntese.
17. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus Thomas; Elliott (2009) Foco em indivíduos saudáveis, que não é
objeto da síntese.
18. Long-term health benefits of physical activity-a systematic review of longitudinal studies Reiner et al. (2013) Foco em indivíduos saudáveis.
19. Collaborative care for patients with depression and diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis Huang et al. (2013) Foco em pacientes com depressão, que não é
objeto da síntese.
20. Systematic review of long-term lifestyle interventions to prevent weight gain and morbidity in adults Brown et al. (2009) Foco em pacientes pré-diabéticos, que não é
objeto da síntese.
21. Lifestyle and medication interventions for the prevention or delay of type 2 diabetes mellitus in prediabetes: A systematic review of randomised controlled trials diabetes
Yuen et al. (2010) Foco em pacientes pré-diabéticos.
22. The effectiveness of family interventions in people with diabetes mellitus: A systematic review Armour et al. (2005) Foco em populações jovens e diabetes tipo 1,
que não é objeto da síntese.
23. A systematic review of lifestyle modification and glucose intolerance in the prevention of type 2 diabetes Thomas et al. (2010) Foco em prevenção da diabetes, que não é
objeto da síntese.
24. An integrative literature review of lifestyle interventions for the prevention of type II diabetes mellitus
Madden et al. (2008) Foco em prevenção da diabetes.
25. Can primary care professional’s adherence to Evidence Based Medicine tools improve quality of care in type 2 diabetes mellitus? A systematic review
Belvis et al. (2009) Foco em prevenção da diabetes.
26. Dietary advice for the prevention of type 2 diabetes mellitus in adults Nield et al. (2008) Foco em prevenção da diabetes.
Continua
Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
41
Título Autor Justificativa
27. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus Orozco et al. (2008) Foco em prevenção da diabetes.
28. Intensive versus routine education on diabetes mellitus for prevention diabetic foot ulcer: A systematic review He et al. (2013) Foco em prevenção da diabetes.
29. Non-pharmacological interventions to reduce the risk of diabetes in people with impaired glucose regulation: a systematic review and economic evaluation
Gillett et al. (2012) Foco em prevenção da diabetes.
30. Preventing type 2 diabetes: can we make the evidence work? Yates et al. (2009) Foco em prevenção da diabetes.
31. Screening adults for type 2 diabetes: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Harris et al. (2003) Foco em triagem populacional para DM2.
32. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials
Ray et al. (2009) Foco no controle glicêmico apenas por uso de medicamentos.
33. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus
Hemmingsen et al. (2013)
Foco no controle glicêmico apenas por uso de medicamentos.
34. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus
Hemmingsen et al. (2012)
Foco no controle glicêmico apenas por uso de medicamentos.
35. Systematic review: glucose control and cardiovascular disease in type 2 diabetes Kelly et al. (2009) Foco no controle glicêmico apenas por uso de
medicamentos.
36. Care of adults with type 2 diabetes mellitus. A review of the evidence O'Connor et al. (1998) Não é revisão sistemática.
37. Factors influencing the ability to self-manage diabetes for adults living with type 1 or 2 diabetes Wilkinson et al. (2014) Não é revisão sistemática.
38. Type 2 diabetes sits in a chair Solomon; Thyfault (2013) Não é revisão sistemática.
39. Computer-assisted versus oral-and-written dietary history taking for diabetes mellitus Wei et al. (2011) Resultados não conclusivos.
40. Computer-assisted versus oral-and-written family history taking for identifying people with elevated risk of type 2 diabetes mellitus
Pappas et al. (2011) Resultados não conclusivos.
41. Computer-based diabetes self-management interventions for adults with type 2 diabetes mellitus Pal et al. (2013) Resultados não conclusivos.
42. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus Duke et al. (2009) Resultados não conclusivos.
43. Long-term non-pharmacologic weight loss interventions for adults with type 2 diabetes Norris et al. (2009) Resultados não conclusivos.
44. Meta-analysis of the effects of educational and psychosocial interventions on management of diabetes mellitus
Padgett et al. (1988) Resultados não conclusivos.
45. Screening for type 2 diabetes mellitus: update of 2003 systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force
Norris et al. (2008) Resultados não conclusivos.
46. Self-monitoring in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis Coster et al. (2000) Resultados não conclusivos.
47. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin Malanda et al. (2013) Resultados não conclusivos.
48. Self-monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: a meta-analysis Towfigh et al. (2008) Resultados não conclusivos.
49. Specialist nurses in diabetes mellitus Loveman et al. (2003) Resultados não conclusivos.
50. Stress management training in diabetes mellitus Soo; Lam (2009) Resultados não conclusivos.
51. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults Moore et al. (2004) Resultados não conclusivos.
52. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Deakin et al. (2005) Retirado da base Cochrane porque não foi
atualizado.
Conclusão
Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m² (capa) e papel couchê fosco 115 g/m² (miolo) pela nome da gráfica, em dezembro de 2016. A Editora do Ministério da Saúde foi responsável pela
normalização (OS 2016/0545).
Síntese de evidências para políticas de saúde: controle da diabetes mellitus tipo 2 no município de Franco da Rocha
43
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs
9 7 8 8 5 3 3 4 2 4 6 0 9
ISBN 978-85-334-2460-9
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