sida en pediatria

VIH/SIDA Pediátrico. Definiciones

• VIH:

– Infección crónica por un virus RNA.

• SIDA:

– Infecciones oportunistas.

– Infecciones persistentes o inusuales.

– CD4+ < 200.

VIH/SIDA Pediátrico. Epidemiologia

VIH/SIDA Pediátrico. Diferencias entre VIH pediátrico vs adulto

• 95 %: transmisión vertical.

• Destrucción progresiva del timo: mayor inmunodeficiencia.

• Afección inmunidad humoral: infecciones bacterianas recurrentes.

• Infecciones oportunistas: son infecciones primarias y más severas.

• Retardo en el crecimiento.

• Neumonitis intersticial linfoide – Parotiditis recurrentes.

• VIH en niños– > 90 % : adquisición perinatal.– 10 %:

• Transfusiones sanguíneas.• Abuso sexual.• Causas no conocidas.

• Tasa de transmisión en gestantes infectadas sin tratamiento(usualmente sin diagnóstico) es aproximadamente de 25 – 50%.

• Con terapia antiretroviral profiláctica antenatal, intraparto einfantil: 2 % de transmisión.

VIH/SIDA Pediátrico. Transmisión

• Factores que favorecen la transmisión:

– Estado clínico materno: coinfecciones, estado nutricional, nivel de carga viral, uso de antirretrovirales.

– Ruptura prolongada de membranas.

– Vía de parto.

– Hemorragias intraparto.

– Bajo peso al nacer, prematuridad.

– Lactancia materna.

• De los que adquieren la infección:

– 30 %: in útero.

– 65 %: intraparto.

– 5 %: lactancia materna.

• La clave para evitar la transmisión es reducir la carga viralmaterna a niveles no detectables.

• Rápido crecimiento de las tasas de infección por VIH enadolescentes en América: por conductas de riesgo.

VIH/SIDA Pediátrico. Formas de presentación:

• De inicio precoz:– 4 - 8 meses de edad.

– Neumonía por Pneumocystis jiroveci.

– Falla del medro.

– Infecciones bacterianas recurrentes.

– Encefalopatía.

– Fallecen en menos de 3 años.

– Probable infección transplacentaria.

• Lentamente progresivo:– 3 años de edad.

– Neumonía intersticial linfoidea.

– Hipertrofia parotídea.

– Probable infección al nacimiento.

VIH/SIDA Pediátrico. Patogenesis

VIH/SIDA Pediátrico. Patogenia

VIH/SIDA Pediátrico. Clínica

• < 2 años de edad:

– Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP).

– Pneumonitis intersticial linfoide (LIP).

– Infecciones bacterianas recurrentes (Streptococcuspneumoniae).

– Falla del medro: pobre ganancia de peso.

– Encefalopatía por VIH.

– Aftas refractarias.

– Candidiasis en el área del pañal.

– Infección sistémica por VIH: Petequias, esplenomegaliamarcada, adenopatía difusa, plaquetopenia.

• 2 - 6 años de edad:

– Episodios múltiples de otitis media y sinusitis.

– Infecciones bacterianas recurrentes (Streptococcuspneumoniae).

– Pneumonitis intersticial linfoide (LIP).

– Encefalopatía por HIV.

– Adenopatías persistentes o recurrentes.

– Eccema.

• 6 - 21 años de edad:

– Pneumonia, esofagitis, vaginitis por Candida.

– Varicella zoster.

– Retinitis por Citomegalovirus.

– Sindrome consuntivo por VIH.

– Mycobacterium avium – intracellulare.

– Cryptorporidiosis.

– Herpes simple severo recurrente.

– Parotiditis.

• Infección aguda por VIH:

– Pocos días o semanas después de la infección: sexual,sanguíneo.

– Fiebre.

– Erupción cutánea.

– Ulceras bucales.

– Artralgia.

– Faringitis.

– Pérdida de apetito.

– Malestar.

– Mialgia.

VIH/SIDA Pediátrico. Categorías clínicas para niños < 13 a.

Categoria N: No sintomático

Niños sin signos ni síntomas atribuibles a infección VIH o que sólo tienen una condición listada en la categoría A.

Categoria A: Signos y síntomas leves

Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de B y C

Linfadenopatia: > 0.5 cm en más de una región o bilateral en una región

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Dermatitis

Parotiditis

Infección respiratoria alta, persistente o recurrente

Sinusitis u otitis media recurrentes

Categoria B: Signos y síntomas moderados

Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (>30 días)

Meningitis, neumonia o sepsis bacteriana (episodio único)

Candidiasis orofaríngea persistente > 2 meses en > 5 meses de edad

Cardiomiopatia

Infección por CMV, de instalación antes del mes de edad

Diarrea recurrente o crónica

Hepatitis

Estomatitis recurrente por Herpes simplex (> 2 episodios por año)

Bronquitis, esofagitis o neumonitis herpética antes del mes de edad

Herpes zoster de más de un dermatoma o dos episodios distintos

Categoria B: Signos y síntomas moderados

Leiomiosarcoma

Neumonitis linfoide intersticial

Nefropatía

Nocardiosis

Fiebre persistente > 1 mes

Toxoplasmosis, de instalación antes del mes de edad

Varicela complicada o diseminada

Tuberculosis pulmonar

Categoria C: Signos y síntomas severos

Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, MEC, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos

Candidiasis esofágica o pulmonar

Coccidioidomicosis diseminada

Criptococosis extrapulmonar

Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > 1 mes

CMV en > 1 mes (excepto en hígado, bazo o ganglios linfáticos)

Histoplasmosis diseminada

Infección por Herpes simplex con úlcera mucocutánea que persiste por más de un mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños > 1 mes

Encefalopatia:

Sarcoma de kaposi

Linfoma cerebral primario

Linfoma de Burkitt

Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar

Complejo Mycobacterium avium diseminans

Leucoencefalopatia progresiva multifocal

Sepsis recurrente a salmonela no tífica

Toxoplasmosis cerebral en mayores de 1 mes

Sindrome consuntivo: en ausencia de otra enfermedad que laexplique.

Neumonia por Pneumocystis jiroveci

Condiciones que definen SIDA reportados con más frecuencia en < 13 años (CDC)

Condición Número % casos

Neumonía por Pneumocystis carinii 2959 33

Neumonitis intersticial linfoide 2100 24

Infecciones bacterianas recurrentes 1836 21

Síndrome consuntivo HIV 1641 18

Encefalopatía HIV 1495 17

Esofagitis candidiásica 1414 16

Enfermedad por Citomegalovirus 902 10

Infección por Micobacterium avium 732 8

Herpes virus simple severa 445 5

Criptosporidiasis 432 5

Candidiasis pulmonar 335 4

VIH/SIDA Pediátrico. Laboratorio

• Pruebas no específicas:

– ELISA VIH: detecta anticuerpos contra antígenos del VIH.

– Western Blot: Identifica anticuerpos individuales para antígenos del VIH.

VIH/SIDA Pediátrico. Laboratorio

• Pruebas virales específicas:

– DNA VIH: Por PCR cualitativo: en células sanguíneasperiféricas, detecta el DNA del HIV en el genoma delhuésped.

– RNA VIH: Carga viral: determinada por PCR cuantitativo en plasma.

– Cultivo VIH.

– Antígeno p24.

VIH/SIDA Pediátrico. Pruebas de laboratorio

• Anemia leve, trombocitopenia o neutropenia.

• Presencia de linfocitos atípicos (sobretodo en infeccióntemprana).

• Enzimas hepáticas levemente elevadas.

• Inmunoglobulinas pueden estar elevadas.

• Linfocitos CD8+ (citotóxicos) proporcionalmente más altosque CD4+ (helper). CD4/CD8 < 1.

VIH/SIDA Pediátrico. Pruebas de laboratorio

• < 18 meses:

– Pruebas de anticuerpos: ELISA o Western Blot no son útiles por pasaje a través de la placenta de anticuerpos de la madre.

– Pruebas específicas del virus: cultivo para HIV, DNA PCR, RNA PCR, antígeno p24 de HIV.

• > 18 meses:

– Diagnóstico: ELISA o Western Blot.

– Decisión o seguimiento al tratamiento: RNA PCR, DNA PCR, antígeno p24 de HIV, cultivo para VIH.

Categorias inmunológicas en < 13 años. Conteo de CD4+

Categoria inmune < 12 meses 1 a 5 años 6 a 12 años > 12 años

Nº/mm3 % Nº/mm3 % Nº/mm3 % Nº/mm3

Categoría 1

No supresión

> 1500 > 25 > 1000 > 25 > 500 > 25 > 350

Categoría 2

Supresión moderada

750 - 1499 15 - 24 500 - 999 15 - 24 200 - 499 15 - 24 200 - 350

Categoría 3

Supresión severa

< 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15 < 200

Clasificación de VIH en < 13 años. CDC

CLASIFICACION CLINICA

Categoria inmunológica N (Asintomático) A (Leves) B (Moderados) C (Severos)

Categoría 1

No supresión

N1 A1 B1 C1

Categoría 2

Supresión moderada

N2 A2 B2 C2

Categoría 3

Supresión severa

N3 A3 B3 C3

VIH/SIDA Pediátrico. Pneumocystis jiroveci

• Enfermedad oportunista más frecuente, potencialmentegrave.

• En los primeros meses de vida, antes de completar eldiagnóstico y con CD4 normales.

• Insuficiencia respiratoria: tipo I.

• Profilaxis con cotrimoxazol desde las 6 semanas hasta los12 meses o hasta descartar la infección.

• Neumonia por Pneumocystis jiroveci:– Profilaxis:

• 6 semanas a 4 meses: niño expuesto.• 4 a 12 meses:

– Indeterminado.– VIH confirmado (sin importar valor de CD4).

• 1 a 2 años:– VIH confirmado.– CD4 < 750 ó 15 %.

• 2 a 5 años:– VIH confirmado.– CD4 < 500 ó 15 %.

• > 5 años:– VIH confirmado.– CD4 < 200 ó 15 %.

VIH/SIDA Pediátrico. Encefalopatia por VIH

• VIH: neurotrópico.• Patogénesis:

– Monocitos infectados anidan en el cerebro.– Paso a través de los plexos coroideos y células endoteliales.– Infección neuroectodérmica: astrocitos, oligodendrocitos ???.

• Fisiopatología:– Alteraciones primarias:

• Encefalopatía progresiva asociada a VIH.• Encefalopatía estática.• Alteraciones neuropsicológicas.• Complejo demencia – SIDA.

– Alteraciones secundarias:• Infecciones oportunistas.• Neoplasias.• Vasculopatías .

• Criterios:

• Niño infectado, previamente normal más 1 criterio.

• Niño infectado, previamente anormal más 2 criterios.

– Disminución del crecimiento cerebral:

• Retraso en el crecimiento del perímetro craneal en 2meses.

• Atrofia progresiva en exploración radiológica.

– Retardo psicomotor en más de un mes.

– Disfunción neurológica en más de un mes:

• Alteración motora progresiva.

• Alteraciones psicomotoras en < 6 meses.

• Clasificación:

– Estática:

• Manifestaciones leves, progresión lenta.

• Retraso en el desarrollo: lenguaje, déficit de aprendizaje.

• Convulsiones.

• No hay microcefalia ni alteraciones radiológicas.

– Progresiva: Más común: 60 %.

• Retardo psicomotor y regresión.

• Parálisis cerebral infantil.

• Bradipsiquia.

• Alteraciones radiológicas.

VIH/SIDA Pediátrico. Neumonitis Intersticial Linfoide

• Mucho más frecuente en niños.

• Infiltrados linfocitarios masivos.

• Clínica – radiología inespecífica.

• Diagnóstico anatomopatológico.

• Inicialmente en colagenopatías, cirrosis biliar primaria,hepatitis crónica, etc.

Neumonitis Intersticial Linfoide

VIH/SIDA Pediátrico. Infecciones oportunistas

• Infecciones bacterianas recurrentes:

– 2 o más infecciones bacterianas sistémicas: septicemia,meningitis, neumonía, osteomielitis, artritis séptica,abscesos de cavidades en el transcurso de 2 años.

– Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Salmonella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus,Streptococcus viridans.

– Prevención: Vacuna conjugada contra Haemophilusinfluenzae y vacuna neumocócica de polisacáridos 23valente.

• Complejo de Mycobacterium avium (MAC)

– 2 especies relacionadas: Mycobacterium avium y M.intracellulare.

– Manifestación de enfermedad avanzada.

– Relacion directa con la carga viral y el recuento bajo de célulasCD4+.

– Presentación indolente y lentamente progresiva.

– Fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, anemia,hepatomegalia, diarrea.

• Complejo de Mycobacterium avium (MAC)

– Diagnóstico por cultivo de sangre o tejido.

– Tratamiento similar al Mycobacterium tuberculosis.

– Profilaxis de por vida con al menos 2 fármacos, luego deinfección diseminada por MAC.

VIH/SIDA Pediátrico. Inmunizaciones

• Se recomiendan inmunizaciones habituales.

• No con virus vivos atenuados (triple viral, varicela) siexiste inmunosupresión.

• Antipolio inactivada.

• No administrar BCG.

• Considerarlos siempre susceptibles a la infección apesar de haber sido vacunados.

• BCG:

– Bacterias vivas atenuadas.

– En hijos de madres VIH positivas se difiere hasta descartar lainfección.

– Si es positivo: no vacunar.

• Antipoliomielítica:

– OPV: Virus vivos atenuados: oral.

– IPV: Virus inactivados: parenteral.

– El paciente, hermanos y otros contactos intradomiciliariosnormales no deben recibir OPV por riesgo de Polio vacunal.

• Difteria, Pertussis, tetanos (DPT):

– Esquema habitual.

– De preferencia pertusis acelular.

• Triple viral:

– A los 12 meses.

– Contraindicado en inmunodeficiencia severa.

– Se podría repetir a los 4 meses (y no a los 5 años).

• Haemophilus influenzae tipo B – Hepatitis B:

– Esquema habitual.

• Varicela:

– Hasta categorias N1, A1.

• Antigripal estacional:

– Anual.

• Antineumococica:

– En > 2 años.

VIH/SIDA Pediátrico. Tratamiento

• Idealmente en todos los < 12 meses una vezestablecido el diagnostico por que los valorespredictivos de progresión rápida no son validos conrespecto a niños mayores.

• Con sintomas clinicos de infección (B o C)

• Evidencia de supresión inmune (categoria 2 o 3) sintener en cuenta la edad o carga viral.

VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales

• Inhibidores de la Transcriptasa Inversa:– Análogos de nucleótidos (ITRN):

• Zidovudina (AZT).

• Didanosina (ddl).

• Zalcitabina (ddC).

• Lamivudina (3TC).

• Estavudina (d4T).

• Abacavir (ABC).

– No análogos de nucleótidos (ITRNN):

• Nevirapina.

• Delavirdina.

• Efavirenz (EFV).

VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales

• Inhibidores de Proteasa (IP):

– Saquinavir.

– Ritonavir.

– Indinavir.

– Nelfinavir.

– Amprenavir.

– Lopinavir.

• Otros:

– Hidroxiurea.

– Adefovir.

VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales: ITRN

• Zidovudina (AZT):

– Primer antirretroviral utilizado.

– Dosis: 360 mg/m2/día. (2 ó 4 dosis).

– Efectos adversos: anemia macrocítica y neutropenia,nauseas, hepatitis.

– Aumenta la toxicidad con ganciclovir, cotrimoxazol,aciclovir, valproato.

• Zidovudina (AZT):

– Administración al neonato (hijo de madre VIH +) durantelas primeras 6 semanas de vida.

– Iniciar a las 14 a 24 horas del nacimiento.

– Baja probabilidad de éxito luego de los 14 días de vida.

• Didanosina (ddl):

– Primer antirretroviral utilizado.

– Dosis: 180 - 240 mg/m2/día. (2 dosis).

– La de mejor tolerancia, pancreatitis, dolor abdominal: dosis dependiente.

– Se administra una hora antes de comidas por que contieneun fuerte antiácido.

• Zalcitabina (ddC):

– Menor potencia antirretroviral en niños.

– Mayor toxicidad en niños.

• Lamivudina (3TC):

– Dosis: 8 mg/kg/día en 2 dosis.

– Bien tolerado.

– Produce cefalea, diarrea, dolor abdominal.

– El cotrimoxazol aumenta su concentración.

• Estavudina (d4T):

– Dosis: 2 mg/kg/día en 2 dosis.

– Bien tolerado.

– Produce neuropatía periférica, diarrea, dolor abdominal,hepatitis.

VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales: ITRNN

• Son drogas potentes pero de fácil producción deresistencia.

• Nevirapine:

– Dosis: 120 – 200 mg/m2/día en 2 dosis en aumentoprogresivo.

– Puede producir exantema (Stevens Johnsons y otros),fiebre, hepatitis, eosinofilia, granulocitopenia.

VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales: ITRNN

• Efavirenz:

– Potente, altas concentraciones en SNC.

– Dosis: 12 – 15 mg/kg/día en dosis única.

– Rash cutáneo, alteraciones del SNC: somnolencia,insomnio, confusión, agitación.

– No se usa en gestación.

VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales: IP

• Ritonavir:

– Dosis: 800 mg/m2/día en 2 dosis.

– Alto contenido de alcohol: náuseas, vómitos, hepatitis.

– Sabor amargo.

• Nelfinavir:

– Dosis: 90 – 100 mg/kg/día en 2 - 3 dosis.

– Produce diarrea leve, astenia.

• Indinavir – Saquinavir - Amprenavir:

– No aprobado para niños.

• Terapia combinada:

– Disminución del progreso de la enfermedad.

– Mejora la calidad de vida.

– Disminución de las tasas de resistencia viral.

– Disminución de las cargas virales.

– Preserva el sistema inmune.

• Terapia combinada:

– 2 ITR más 1 IP.

• IP: Nelfinavir o Ritonavir. (Indinavir si toma cápsulas).

• ITR: Zidovudine más Didanosina.

Zidovudine más Lamivudina.

Estavudina más Didanosina.

Estavudina más Lamivudina.

• No recomendados:

– Monoterapia.

– Zidovudine más Estavudina.

– Zalcitabina más Didanosina.

– Zalcitabina más Lamivudina.

– Zalcitabina más Estavudina.

VIH/SIDA Pediátrico. Fracaso terapéutico.

• Mala evolución clínica:– Progresión de encefalopatía.– Progresión de estadío B a C.– Persistencia de falla del medro ( en 2 meses).

• Deterioro inmunológico:– Disminución de CD4 que cambie la categoría inmunológica ó disminución

del más del 30% en 6 meses.

• Progresión virológica:– Ausencia de disminución de 10 veces luego de 12 semanas.– Persistencia de niveles detectables después de 4 a 6 meses.

• Intolerancia.

• Toxicidad medicamentosa.

VIH/SIDA Pediátrico. Nueva combinación terapéutica.

• Cepas resistentes:

– Cambiar al menos 2 de los 3 fármacos usados.

– En algunos casos 4 fármacos.

• Intolerancia:

– Cambiar por otro fármaco de igual actividad o disminuir ladosis.

• Toxicidad:

– Otro antirretroviral con actividad similar.

VIH/SIDA Pediátrico. Problemas para adherencia.

o El niño depende de un adulto para su tratamiento.

o Sabores desagradables de los antivirales.

o El administrar la terapia evidencia la condición de enfermedad.

o Tendencia a eliminar la dosis del mediodía por facilidad, por estar en la escuela o por temor a que los demas miembros de la familia se enteren.

VIH/SIDA Pediátrico. Seguimiento.

o Evaluación del crecimiento, desarrollo, nutrición,inmunizaciones, odontología.

o Evaluación orgánica: piel, linfático, respiratorio,cardiovascular, hematológico, renal, digestivo, neurológico.

o Prevención de infecciones oportunistas.

o Soporte psicosocial.

o Tratamiento antirretroviral oportuno.

o Hemograma, carga viral, CD4 cada 3 meses.

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