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Doula
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Profª Mônica I. WingertTurma 201
ASSISTÊNCIA AO PARTO
ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL
⚫ Parto normal:
O parto normal é o desfecho natural de uma gravidez, de
início espontâneo, baixo risco, durante todo o processo,
pois é um tipo de parto cuja recuperação é mais rápida e
que não requer procedimentos invasivos.
A OMS define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e sem risco identificado no início
do trabalho, assim permanecendo até o parto. A criança nasce espontaneamente, em posição de
vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o parto, mãe e filho estão em boas
condições”.
Objetivos:
Mãe e criança saudáveis com o mínimo de intervenção
compatível com a segurança. (OMS, 1996).
Recuperação é mais rápida e as chances de surgirem
hematomas e infecções na mãe e no bebê são muito
menores, pois o parto normal é o término natural de uma
gravidez.
✓ Cesárea deve corresponder a no máximo 15% dos partos no
BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005);
✓ Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, só suplantada
pelo Chile;
✓ Discreto declínio no setor público nos últimos anos (25%), no
serviço privado em torno de 80%.
RECOMENDAÇÕES DA OMS
SITUAÇÃO ATUAL
Desinformação da sociedade – parto como processo natural;
Despreparo psicológico e cultural da mulher para o parto vaginal;
Falha na qualidade de informações durante pré-natal;
Medo de sentir dor;
Valorização da formação cirúrgica do obstetra;
Comodidade / controle.
ANAMNESE E EXAME OBSTÉTRICO:
➢ Identificação
➢ DUM- data da última menstruação
➢ IG- idade gestacional
➢ Dados do TP (trabalho de parto)
➢ Alergias
➢ PA- pressão arterial
➢ BCFs- batimentos cardiofetais
➢ Exame de Toque
➢ Contrações
Diagnóstico do TP (trabalho de parto):
≥ 3 cm de dilatação + 2-3 continuas/10 min eficientes
2/15min + 2 sinais destes:
- Apagamento cervical,
- ≥ 3 cm de dilatação
- Ruptura espontânea das membranas.
➢ Padrões anômalos deBCFs
➢ Falha de progressão
➢ Sangramento
➢ Apresentação pélvica
➢ Parto disfuncional
➢ Malformação cardíacacongênita
➢ Outras malformaçõesfetal reconhecidas
AVALIAÇÃO DO RISCO NO PARTO
➢ Cardiopatia materna
➢ Diabetes materno
➢ Hipertensão materna
➢ Gestação múltipla
➢ Lúpus
➢ Oligoâmnio
➢ Mecônio espesso
➢ Gestação prolongada ( ≥ 42
semanas)
FASES CLÍNICAS DO TP- quatro fases
➢ Primeiro período: dilatação
➢ Segundo período: expulsão
➢ Terceiro período: dequitação
➢ Quarto período: primeira hora depois do parto
INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO
✓ Internação.
✓ Tricotomia – não há evidência de que traga benefícios
para o parto ou puerpério. Preferencialmente, realizar
a tonsura dos pêlos pubianos.
✓ Acesso venoso – por ocasião da coleta dos exames
laboratoriais na internação, é aconselhável manter o
acesso por meio de jelco®, no 18 ou 16, salinizado.
✓ Enema – desnecessário na conduta rotineira.
✓ Sinais vitais: pressão arterial, pulso, temperatura.
✓ Exame obstétrico detalhado.
✓ Palpação abdominal.
✓ Ausculta fetal.
✓ Exame especular.
✓ Toque vaginal
✓ Características do colo uterino (orientação, dilatação,
apagamento).
✓ Diagnóstico da apresentação fetal: tipo, altura, atitude (flexão e
sinclitismo-descida da cabeça do feto pela bacia), variedade de
posição.
✓ Arquitetura da pelve.
✓ Avaliação laboratorial: VDRL, teste rápido para HIV (se
desconhecido e se autorizado pela parturiente), grupo
sanguíneo e fator Rh.
✓ Admission test: não há evidência científica que justifique a
realização de rotina de cardiotocografia (BCFs) admissional
para gestantes sem risco identificado. Também não é
necessária para a comprovação de que a paciente está em
trabalho de parto.
Dieta
Orientação clássica:
Dieta zero durante todo o trabalho de parto => abstenção
de líquidos e alimentos.
O objetivo é prevenir a aspiração do conteúdo gástrico na
eventualidade de anestesia geral (Síndrome de
Mendelson)
Questionamentos
➢ Restrição da ingesta de líquidos e alimentos durante o TP não garante
menor conteúdo estomacal (McKAY & MAHAN, 1988)
➢ Risco de aspiração – relacionado ao risco de anestesia geral
➢ Esse risco é mínimo no parto de baixo-risco
➢ Efeitos deletérios do jejum para o binômio mãe-feto
Efeitos deletérios(prejudicial) do jejum
➢ Desidratação e cetose
➢ Hipoglicemia materna
➢ Comprometimento do bem-estar fetal
➢ Frequente tratamento com solução glicosada
➢ Problemas associados à infusão excessiva de soro glicosado
Problemas com o jejum
➢ Aumento da glicemia fetal
➢ Hiperinsulinismo fetal => HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento de
lactato
➢ Hiponatremia materna e neonatal (diminuição do sódio)
➢ Esses eventos são bem mais frequentes que o risco teórico de aspiração
do conteúdo gástrico na anestesia geral
RECOMENDAÇÕES (OMS)
➢ Avaliar risco anestésico (anestesia geral)
➢ Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para
garantir o bem-estar materno e fetal
➢ Permitir ingesta à gestante de baixo-risco (líquidos claros,
alimentos leves)
➢ Respeitar as concepções populares regionais
➢ “Jejum não é recomendado de rotina em pacientes de Baixo
Risco. Não há evidências da necessidade de restringir ou
proibir dieta.”
Supostos benefícios
Estímulo das contrações uterinas
O intestino vazio facilita a descida da cabeça
Redução da contaminação no período expulsivo
Redução do risco de infecção materna e neonatal
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
Incômodo
Considerado constrangedor por diversas mulheres
Pequeno risco de lesão intestinal
Risco de eliminação de fezes liquefeitas no período expulsivo
Conforme estudos o enema não evidência:
➢ Ausência de efeitos sobre infecção neonatal e puerperal
➢ Não previne a eliminação de fezes no primeiro e no
segundo estágio do TP
➢ Não afeta a duração do trabalho de parto nem a
dinâmica uterina
➢ Não há evidências suficientes para recomendar sua
indicação de rotina
➢ Não há vantagens na realização rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
➢ Muitas mulheres julgam a enteróclise constrangedora
➢ À luz das evidências atuais essa prática pode ser
considerada DESNECESSÁRIA
➢ Não deve ser realizada de rotina na assistência ao
parto, exceto se for solicitada pela parturiente
SUPOSTOS BENEFÍCIOS
Higiene
Redução da infecção na cesárea e no parto normal
Facilita a sutura perineal
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDÊNCIAS
Não existem evidências que recomendem sua utilização
Em cirurgia já está comprovado o aumento do risco de
infecção quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisão da pele
O procedimento aumenta o risco de infecção por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de saúde
“NÃO é necessária de rotina”.
RECOMENDAÇÕES
Evitar tricotomia para os partos normais, salvo se for solicitado pela
parturiente;
Caso se verifique indicação de cesárea, realizar a tricotomia DO LOCAL
DA INCISÃO imediatamente antes do procedimento.
EPISIOTOMIA
Conceito atual:
Trauma perineal provocado.
Não deve ser usada de rotina.
Reduz a necessidade de analgesia
Reduz a necessidade de parto operatório
Maior grau de satisfação materna
Maiores benefícios: suporte contínuo e precoce
Todas as mulheres devem ter apoio contínuo durante o trabalho de parto e
o parto
ACOMPANHANTE - DOULA
MONITORIZAÇÃO FETAL
AUSCULTA INTERMITENTE
Estetoscópio de Pinard
Sonar Doppler
A cada 15-30 minutos (1º estágio do TP)
A cada 5 minutos (2º estágio do TP)
Fácil utilização e garante liberdade na movimentação
.
PARTOGRAMA
Partograma é uma representação visual/gráfica de valores ou eventos
relacionados com o trabalho de parto. As medidas podem incluir
estatísticas como a dilatação cervical, frequência cardíaca fetal, duração
do trabalho de parto e sinais vitais.
O partograma tem como finalidade um registro acurado do progresso do
trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal
seja detectado e tratado rapidamente.
Acompanhar a evolução do TP
Documentar o TP
Diagnosticar alterações no TP
Indicar a tomada de condutas apropriadas para correção destes desvios
Evitar intervenções desnecessárias
Monitoramento do progresso do TP
Amniotomia
Procedimento médico no qual uma ruptura é feita nas membranas que
envolvem o feto, na tentativa de induzir o parto.
Não deve ser recomendada de rotina.
Não houve evidência em relação à duração do 1º estágio do TP,
satisfação materna e escores de Apgar no 5º minuto.
Tendência a aumento do risco de uma operação cesariana.
MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO
MANEJO ATIVO NO TRABALHO DE PARTO
Ocitocina
Hormônio produzido pelo hipotálamo e armazenado na hipófise que
tem a função de promover as contrações musculares uterinas e
reduzir o sangramento durante o parto, para estimular a liberação
do leite materno.
- OMS não recomenda infusão rotineira de ocitocina em
parturientes saudáveis.
- ↑ necessidade de monitorização e vigilância.
.
ESTIMULAR A DEAMBULAÇÃO
“Posição supina pode ter efeitos fisiológicos adversos p/ mãe,
feto e progresso do trabalho de parto”.
“A deambulação pode aumentar o controle de seu TP, prover
distração e facilitar suporte, interação com o acompanhante,
além de reduzir necessidade de analgesia e indicação da
cesárea”.
.
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR
Métodos não farmacológicos
Acupuntura
Hipnose
Aromaterapia
Musicoterapia
Massagens
Hidroterapia
APOIO
Métodos farmacológicos
Analgesia peridural .
Existe risco maior de parto instrumental.
Não houve diferença em relação a incidência de cesáreas e escores de
Apgar.
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
Início de ação mais rápido
Maior satisfação materna
Prurido
É o parto via vaginal (parto normal) no qual se utiliza um instrumento
cirúrgico semelhante a uma colher que é colocado no canal genital da mulher,
ajustando nos lados da cabeça do bebê para ajudar o obstetra a retirá-lo do
canal de parto em casos de emergência ou sofrimento fetal. Este instrumento
permite que o obstetra faça suaves manobras de rotação e extração para
auxiliar a saída do bebê. Graças à sua forma curva, "abraça" a cabecinha do
bebê, mas sem a comprimir demasiado. O fórceps é formado por duas partes
alongadas e conectadas que se curvam nas pontas para abrigar a cabeça do
bebê. São levados em conta vários motivos para a realização dos partos
fórceps como: circunstâncias em que haja sofrimento fetal ou a mãe não esteja
mais conseguindo fazer força.
Risco do parto com fórceps
O parto com fórceps traz um risco maior se o médico não tem experiência pode causar lesão
perineal ou cervical, e a laceração da vagina e do reto. A ruptura do esfíncter anal e lesões
no assoalho pélvico podem ser outros resultados do uso fórceps. A região sofre dano
muscular com frequência, o que pode afetar o reto ou a bexiga. Isso normalmente ocorre se
o médico não puxa delicadamente durante uma contração.
No bebê ode ocorrer marcas faciais, edema excessivo ou prolongado ao redor da cabeça ou
pequenas lesões de pele durante o parto com fórceps. Podem ocorrer lacerações faciais e
arranhões, como também hematomas na cabeça do recém-nascido. Sérios riscos incluem
danos aos músculos faciais do bebê, o que pode resultar em paralisia facial, abcesso de
couro cabeludo e hemorragia intracraniana. Também pode ocorrer fratura de crânio.
Quando se usa o fórceps, se o médico puxa muito forte, a vértebra do pescoço do recém
nascido pode ser desalinhada.
Parto cesárea
A cesareana também denominada cesárea é uma técnica técnica utilizada para
retirar um feto de dentro do útero.
Este procedimento é realizado no CO e/ou CC seguindo todas as técnicas
assépticas e de segurança a mãe e ao bebê, ocorre então o prepara da paciente
conforme as normas e rotinas do setor.
Para a realização da operação é realizada a anestesia na região região lombar
da paciente, entre duas vértebras da coluna. A dor da picada não é intensa, mas
é perceptível. Existem três variações de anestesia: a raquidiana e a
peridural. Todas prezam pela possibilidade da mãe permanecer acordada
durante o parto, mas sem sentir dor do peito para baixo. “A aplicação da
anestesia é direcionada de acordo com a paciente, seu quadro clínico, a situação
do trabalho de parto, entre outros fatore.
Após a anestesia a paciente é posicionada e feita uma incisão transversal ou
longitudinal sobre a pele da gestante, acima da linha dos pêlos pubianos.
São sucessivamente abertos so tecidos na seguinte ordem: Epiderme,
derme, tecido adiposo e a aponeurose dos músculos reto abdominais,
separados os músculos na linha média e abertos o peritônio e a parede
uterina. O próximo tempo é a extração do feto, seguida da retirada da
placenta e revisão da cavidade uterina. São então suturados os planos
anteriormente incisados.
Pós-parto da cesárea
No pós-operatório a intensidade e duração das dores, desconfortos e
limitações da paciente variam para cada pessoa, mas, mesmo nos casos
mais simples, o pós da cesárea tende a ser pior que o do parto normal.
Independente dos procedimentos da instituição, a recomendação é que a
paciente fique de 6 a 12 horas mais quieta, sem fazer esforço.
É necessário ficar, no mínimo, 48 horas internada antes de receber alta,
mas esse período pode se estender por até 60 horas ou até mais, em casos
em que tenha havido algum tipo de complicação durante o parto.
Desse ponto em diante, o desenvolvimento varia de caso a caso, a dor mais
intensa deve passar entre 5 e 7 dias, mas dores menores e desconfortos
podem chegar a durar semanas ou até meses. Muitas mulheres que optam
pela cesárea por medo da dor do parto normal se alarmam ao saber que não
conseguirão evitá-la na cesariana também. A dor é uma defesa e, a não ser
que seja acompanhada por sangramento, é perfeitamente natural.
É necessário lembrar sempre que, ao optar por realizar uma cesariana, você
está se submetendo a uma cirurgia e a recuperação, por mais tranquila que
seja, terá suas dificuldades.
O uso de medicamentos para ajudar na manutenção desse período: “Com o
uso de analgésicos e anti-inflamatórios, o pós da cesárea, a utilização da
cinta modeladora para amenizar a dor, mas alertam sobre a necessidade de
discutir esse uso com o médico antes. Exercícios leves, como yoga,
caminhadas e alongamentos, só após 30 dias e apenas com autorização
médica.
Complicações
As complicações deve-se à anestesia, hemorragias graves e consequente
necessidade de transfusões sanguíneas, infecções, danos nos órgãos localizados
perto do útero (como a bexiga), problemas de coagulação do sangue e o bloqueio
de vasos sanguíneos nos pulmões com líquido amniótico, o que pode resultar na
morte da mãe e/ou do bebê.
Um risco comum das cesarianas é dor crônica na zona onde foram feitas as
incisões ou insensibilidade ao toque nas zonas acima ou abaixo das incisões.
Os bebês nascidos através de cesariana são muitas vezes prematuros e, em
muitos casos, também têm problemas respiratórios (o fluxo de ar que entra e sai dos pulmões
está obstruído, o volume dos pulmões é reduzido, e não possuem a substância que reduz a tensão superficial dos pulmões e os
ajuda a respirar).”Surfactante”.
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