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SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

EDMUNDO MACHADO FERRAZ

Prof. Titular – Chefe

Serviço Cirurgia Geral

HC - UFPE

A Cirurgia Segura

Uma Exigência no Século XXI

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

Dados OMS - 2008

•No. operações anuais – 234 milhões

1 para 25 pessoas vivas

•30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos)

–Mortalidade anual – 1 milhão

– Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões

•Pacientes operados por ano (em milhões)

– Trauma – 63

– Câncer – 31

–Gravidez relacionada – 10

SCG-HC-UFPE

Atividades e Procedimentos de Risco

Processos de Segurança

> 50% pacientes cirúrgicos

1 – Usinas Nucleares

7 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes

50% preveniveis

Three Mile Island - Chernobyl

2 – Prospecção Águas Profundas

3 – NASA

4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros

6 – Anestesia - mortalidade– Década 70 1 - 5.000 anestesias– > 2.000 1 - 250.000 anestesias– > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana

5 – Hemocentros

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Uma redução de 25% até 2020 implicaria em uma

significativa da morbidade e mortalidade

Infecção Sítio Cirúrgico

OMS

SCG-HC-UFPE

Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à

partir de 2010. > 40 milhões USA

elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em

7 anos (NEJM, Feb.7. 2008) > 40 milhões USA s/ plano de saúde.

50% Inf. Hospitalares (subnotificadas)

Conseqüências:

doenças vasculares

obesidade

diabetes tipo 2

fatores de risco

ISC

Infecção Sítio Cirúrgico

Século XXI

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INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

Incisional profunda - fáscia e músculo

Superficial - pele tecido subcutâneo

60 - 80%

Órgão-espaço Mangram, AJ et al

Infec. Control Hosp. Epidemiol.

20 (4): 247- 278, 1999

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Freqüente

Agressiva

Associada a fatores de risco

Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais

Infecção Sítio Cirúrgico

SCG-HC-UFPE

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

Período: 1-1-2000 - 31-12-2007

Infecção de Órgãos e Espaços

Total operações 5.364

ISC – órgãos e espaços 104

1,93%

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♀ 37 anos, IMC 48, OM (fila de espera), colecistite litiasica, dor + irritação peritonial – 4o dia.

Laparo + diverticulite perfurada do sigma + peritonite difusa + colostomia a Hartmann + peritoniostomia + 4 cirurgias (4 meses) + óbito - sepse

SCG-HC-UFPE

Síndrome de Fournier – Diabetes descompensada

SCG-HC-UFPE

Cirurgia das rugas faciais. Choque septico (UTI)

Desbridamento cirúrgico. Recuperação.

3 cirurgias reparadoras da face.

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Infecção Sítio CirúrgicoImpacto Clínico

USA

Kirkland et al 1999

Paciente cirúrgico com ISC

5 – 10 dias permanência hospitalar

Kirk / and et al, 1999

Mangram et al, 1999

Risco x 5 re-hospitalização

Risco x 1,6 UTI

Risco x 2 mortalidade

custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto)

Urban, 2006

SCG-HC-UFPE

Ocorre: Do 5o ao 14o DPO - 87,6%

21o DPO - 95,6%

Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa)Ferraz, EM et al. Postdischarge Surveillance in SSIAm J. Infection Control 1995; 23: 290 - 294

Razões de subnotificação Ausência estrutura – Hospital Registro próprio cirurgião Falta de observador independente Ausência seguimento pós-alta

Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)

Infecção Sítio CirúrgicoForam estudados 6604 pacientes divididos em 2 grupos

Grupo 1 – Cirurgia geral (3451). Grupo 2 – Cezarianas (3153)

de 1-1-1988 a 31-12-1992

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Patient Safety

OMS - 2004

Meta prioritária2006 - 2007

Melhoria da segurança

Prevenção

Efeito adverso

Erro humano

SCG-HC-UFPE

3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia

UK

Erro Humano

150.000 óbitos / ano (estimativa)

USA

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Negligência, imprudência e imperícia (códigos civil

e penal).

Não é apenas do médico e sim dos profissionais da

sáude inclusive os administradores (negligência e

imprudência).

Erro Humano

SCG-HC-UFPE

• Troca de paciente (medicação, operação)

• Troca de lado de paciente

• Sítio cirúrgico equivocado (amputação, prótese, toracotomia,

craniotomia)

• Técnica cirúrgica ou anestésica equivocada

• Troca de medicação (plantão exaustivo, má remuneração)

• Profissional (todos) sem treinamento adequado e sem supervisão

• Uso inadequado de medicação crítica (antibióticos, corticóides, drogas

com toxicidades específicas)

ERRO HUMANO

SCG-HC-UFPE

• Esterilização vencida

• Equipamentos defeituosos

• Falta na manutenção preventiva

• Aparelhos de anestesia / esterilização

• Respiradores – gasímetros

• Aspiradores – oximetros

• Capnógrafos

• Sala de recuperação – UTI

• Falta de práticas seguras

• Falta de remédios e equipamentos indispensáveis (Antibióticos-UTI, Próteses, Grampeadores)

ERRO HUMANOProfissionais de Saúde

Administradores – Chefes – CirurgiõesAnestesistas – Residentes – Enfermeiros - Auxiliares

SCG-HC-UFPE

Não podemos modificar a condição humana,

porém podemos modificar as condições em que

nós humanos trabalhamos.

James Reason

BMJ 2000; 320; 760 - 770

SCG-HC-UFPE

Pacientes operados

234 milhões / ano

Projecto Safe Surgery Saves Lives

Harvard Univ. X OMS

Genebra - 2007

– > 50% pacientes cirúrgicos

– > 50% preveníveis

– Cirurgiões

– Anestesistas

– Enfermagem

Efeitos adversos - 4 - 16%

10% 23 milhões casos / ano

SCG-HC-UFPE

Efeitos Adversos (EA)

Descuidos com a esterilização e a utilização

inadequada de antibióticos (tipo, início dose e

duração) são muitos elevados.

OMS - 2008

EA ERRO

SCG-HC-UFPE

Efeitos Adversos (EA)

• Queda (idosos)

• Choque elétrico

• Queimaduras

• Medicação inadequada (tipo, tempo, dosagem)

• Ausência de protocolos e práticas seguras (erro)

SCG-HC-UFPE

O que falta?

Protocolo Adequado - Registro– Conformidades

– Efeitos adversos

– Êrro

Como Evitá-los no Futuro

?Processos de Segurança

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – ChefeServiço Cirurgia GeralComissão Controle InfecçãoHC - UFPE

Auditoria Cirúrgica

Resultados de um Estudo Prospectivo de 63.484

Cirurgias durante 30 anos no SCG do HC-UFPE

1-1-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE

Hospital das Clínicas - UFPE

Serviço de Cirurgia Geral - HC

SCG-HC-UFPE

Hospital das Clínicas da UFPE

ISC aumenta significativamente

Serviço de Cirurgia Geral

• Paciente admitido com infecção comunitária

• Internamento preop > 2dias

(cir. pot. contaminada, contaminada e infectada)

• Duração operação > 2 horas

(limpa, pot. contaminada, contaminada)

• Uso prolongada de antibióticos

Ferraz, EM. Tese Prof. Titular, 1990

SCG-HC-UFPE

SCG – HC - UFPE

Auditoria Cirúrgica

Duração – 23 anos - 01/01/1977 - 31/12/1999

Cirurgias – 42.274

Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28 (1) : 1 – 15, 2001

(Prêmio Oscar Alves , 2001)

SCG-HC-UFPE

CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIA GERALRESULTADOS DE UM ESTUDO PROPECTIVO DE 42.274

CIRURGIAS DURANTE 23 ANOSDE JANEIRO/1977 ATÉ DEZEMBRO/1999

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001

Prêmio Oscar Freire – CBC - 2001

Programa educacional: residentes, enfermeiras, corpo clínico, profissionais

de saúde, pacientes.

Controle de doenças associadas

Protocolo para procedimentos invasivos

Controle de prescrição de antibióticos (principalmente novas drogas)

Preparação adequada da pele

Hospitalização preop. mínima

Aumentar operações em regime ambulatorial ( 70%)

Vigilância pós-alta

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

Auditoria Cirúrgica

Parâmetros avaliados

SCG – HC - UFPE

1 – ISC

2 – ISC em cirurgia limpa

3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião

4 – Infecção urinaria

5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário

6 – Infecção respiratória

7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI

8 – Morbidade

9 – Letalidade

10 – Mortalidade

11 – Novo parâmetro após 2000 após órgãos e espaços

SCG-HC-UFPESCG – HC - UFPE

Auditoria Cirúrgica

Uso de Antibiótico

Profilático – Cirurgias eletivas No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA

Início – indução anestésica – 1h antes operação. Melhor 1as 30’

Preferencial – Cefazolina

1 a 2g c/ ou s/ metronidazol

Curativo – pacientes com infecção ativa

Curta duração - 1 a 3 dias

Longa duração - 5 a 7 dias

Estendida - mais 7 dias

(necessita autorização independente)

- grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

Hospital das Clínicas da UFPE

Resultados de um Estudo Prospectivo de 30 anos

(1-1-1977 - 31-12-2007)

Serviço de Cirurgia Geral

Cirurgias de alta complexidade

• Infecção respiratória 3,2%

• Infecção urinária 2,3%

• Mortalidade 1,6%

Total de operações 19.696

ISC 10,3%

SCG-HC-UFPE

Ano No. de Cirurgias Infecção do Sítio Cirúrgico p No. %

1977 357 58 16,2

1978 403 61 15,1

1979 483 97 20,1

1980 404 75 18,5

1981 427 81 18,9

1982 324 39 12,0

1983 781 60 7,7 **

1984 590 50 7,5 *

1985 966 68 7,0 **

1986 803 35 4,3 **

1987 513 56 10,9

1988 656 67 10,2

1989 620 61 9,8 *

1990 403 37 9,2 *

** p < 0,001 em relação ano de 1977; * p < 0,05 em relação ano de 1977

Infecção do sítio cirúrgico

Análise de 30 anos

SERVIÇO CIRURGIA GERALHC - UFPE

SCG-HC-UFPE

Ano No. de Cirurgias Infec. Sítio Cirúrgico - Cirurgia limpa p No. %

1977 179 23 12,8

1978 180 19 10,5

1979 231 38 16,4

1980 160 20 12,5

1981 204 26 12,7

1982 166 9 5,4

1983 398 12 3 **

1984 289 10 3,4 *

1985 516 11 2,1 **

1986 348 11 3,1 **

1987 226 21 9,2

1988 297 20 6,7

1989 214 18 8,4

1990 163 14 8,5

** p < 0,001 em relação ano de 1977; * p < 0,05 em relação ano de 1977

Infecção do sítio cirúrgico em cirurgia limpaAnálise de 30 anos

SERVIÇO CIRURGIA GERALHC - UFPE

SCG-HC-UFPE

14,312,5

5,97,6

11,3

3,3

4,8

4

7,7

10,311,5

7,2

10,4

12,710,611,2

10

9,2

9,810,2

10,9

4,37

7,57,7

12

18,918,520,1

15,116,2

0

5

10

15

20

25

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

anos

%

01 03 05 07

200019901980

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO (Superficial e Profunda)

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE

10,5

12,7

5,4

3,1

9,2

6,7

2,5

5,3

3

7,7

12,3

3,63,9

3,7

4,74,24,4

3,43,4

4,25,5

2,4

8,58,4

2,1

3,43

16,4

12,8 12,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

%

01 03 05 07

Anos200019901980

INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO CIRURGIA LIMPA

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE

22,9

7,2

15,9

6,9

0,72,6

6,8

0,2 0,5

3,30,30,8

1,8 1,70,6

1,3

2,71,42

4,24,7

4,11,5

1,332,1

1,8

2,61,3

4,9

4,2

0

5

10

15

20

25

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

%

Anos200019901980

01 03 05 07

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA(Não tem inf. Sítio cirúrgico)

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

SCG-HC-UFPE

31,2 0,1

0,71,7

0,5 0,150,81,21,30,411,11,5

3,5

1,9

2,32,52,92,42,62,93

1,7

223,7

18,2

4,4

4,5

5,2

02468

101214161820

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

%

Anos200019901980

01 03 05 07

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

INFECÇÃO URINÁRIA

SCG-HC-UFPE

2,8

1,5

0,6 0,6 0,6 0,81,1 1,1

2,7

0,7

1,6

4,4

5,14,9

2,62,3

0,9

0,7

1,11,5

1,81,3

1,2

1,7

1,51

0,6

1,21,1

0,9

1,5

0

1

2

3

4

5

6

77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

%

Anos200019901980

01 03 05 07

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007

MORTALIDADE

SCG-HC-UFPE

PROGRAMA DE CONTROLE DE

INFECÇÃO DIMINUI

Robert Haley, 1995

Infecção Sítio Cirúrgico 35%

Infecção Urinária 38%

Infecção Respiratória 27%

Infecção Hospitalar 32%

SCG-HC-UFPE

SSI 609% p < 0,01

SSI-Cirurgia Limpa 713% p < 0,01

Infecção Respiratória 2.862% p < 0,01

Infecção Urinária 1.213% p < 0,01

Mortalidade 53% p < 0,01

RESULTADOS EM 30 ANOS

O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente

SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica

HC – UFPE

SCG-HC-UFPE

SERVIÇO CIRURGIA GERAL

Resultados em 24 anos

Cirurgia em Regime Ambulatorial

Auditoria CirúrgicaHC- UFPE

1-1-1983 - 31-12-2007

Total operações - 43.788

Total cirurgias limpas - 27.781

Tx. Infecção cirurgia limpa - < 1%

Mortalidade - 3 (total) - 0,00006%

- 2 (cirurgia limpa) - 0,00007%

“1% mortalidade representa 100% para a família que perdeu o paciente”

J. C. Goligher

SCG-HC-UFPE

CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL

Resultados em 24 anos

Mortalidade em 24 anos

1-1-1983 - 31-12-2007

Ortopedia anestesia geral - 1 caso

Plástica anestesia local - 1 caso

Geral anestesia local - cisto dorsal – fasciite - sepse - 1

caso

SCG-HC-UFPE

CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL

Características

1 – Maior agilidade

2 – Menor taxa e complicações

3 – Menor custo

4 – Alta complexidade

5 – Pessoal selecionado e qualificado (compromisso, profissionalismo, qualidade, funcionários, cirurgiões, anestesistas)

SCG-HC-UFPE

Características do Programa

SERVIÇO CIRURGIA GERAL

Cirurgia em Regime Ambulatorial

Auditoria CirúrgicaHC- UFPE

– Sem parecer cardiológico– Sem fatores de risco– Sem exames complementares com protocolo especializado dirigido– Sem antibióticos (profilaxia)

1 – Pacientes < 60 anos

2 – Alta mesmo dia (maioria)

Leito de retaguarda (enfermaria)

SCG-HC-UFPE

Características do Programa

SERVIÇO CIRURGIA GERAL

Cirurgia em Regime Ambulatorial

Auditoria CirúrgicaHC- UFPE

– Colecistectomias – abertas (mini) e video laparoscópicas

– Proctológica orificial

– Hérnias (anestesia local ou geral com ou sem telas) Umbilical Epigástrica Inguinais Crurais Incisionais (pequenas)

3 – Cirurgias eletivas

SCG-HC-UFPE

AUDITORIA CIRÚRGICA

Depende

1 – Liderança

2 – Compromisso

3 – Processo bem desenhado

4 – Práticas seguras

SCG-HC-UFPE

SCG-HC-UFPE

Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil

SCG-HC-UFPE

Checklist de segurança em cirurgia

Baseado em 3 princípios

• Simplicidade

• Ampla aplicabilidade

• Possibilidade de mensuração

OMS - 2008

SCG-HC-UFPE

Cirurgia Segura

Dez Objetivos Essenciais

1 – A equipe operará paciente e local corretos

2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor

3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da função respiratória que ameaçam a vida do paciente

4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue

5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogas de risco para o paciente.

SCG-HC-UFPE

Cirurgia SeguraDez Objetivos Essenciais

6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC

7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicos nos sítios operatórios

8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas

9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro

10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre o número e resultados do tratamento cirúrgico realizados.

OMS - 2008

SCG-HC-UFPE

OMS – Surgical Safety Checklist

•Antes da indução anestésica

• Antes da incisão

• Antes Paciente sair da S. O.

SCG-HC-UFPE

OMS – Surgical Safety ChecklistAntes da Anestesia

– Identidade– Lado a ser operado– Operação a que vai ser submetido– Consentimento esclarecido

Paciente confirma

Sítio assinalado

Anestesia Check List Realizado

(se necessário)

Oximetria de Pulso Funcionando

SCG-HC-UFPE

?– Risco de sangramento

– Dificuldade respiratóriaRisco de aspiração ?

NãoSim – aspirador disponível

> 500 ml7 ml por kg (criança)

NãoSim – acesso venoso adequado

– reposição líquidos planejada

Paciente tem:

– Alergia

Sim

Não

OMS – Surgical Safety Checklist

SCG-HC-UFPE

Todos os membros se apresentam

– Nome e função

Cirurgião – Anestesista e Enfermagem

Confirmam verbalmente

– Paciente

– Lado

– Procedimento

Antes da incisão

OMS – Surgical Safety Checklist

SCG-HC-UFPE

Anestesista

Enfermagem

– A indicação da esterilização está correta ?

– Os equipamentos necessários estão presentes ?

– Quais as preocupações especiais do caso ?

Antecipação Eventos Críticos

Cirurgião

– Quais os tempos críticos e eventos inesperados ?

– Duração da operação

– Possibilidade de sangramento ?

OMS – Surgical Safety Checklist

SCG-HC-UFPE

– É necessária a presença das imagens

Sim

Não

– O antibiótico profilático foi administrado nos

últimos 60 minutos ?

Sim

Não

OMS – Surgical Safety Checklist

SCG-HC-UFPE Antes do paciente deixar S.O.

OMS – Surgical Safety Check List

Tipo de procedimento registrado ?

Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ?

Paciente e peças etiquetados ?

Há problema com algum equipamento a ser registrado ?

Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem

Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e

tratamento do paciente ?

SCG-HC-UFPE

Cirurgia SeguraChecklist reduz morbidade e mortalidade

Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list (Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman, Manilha, Tanzânia)

– Antes 3.733

– Depois 3.955

– Grandes complicações 11 para 7%

p < 0,001

– Mortalidade 1 para 0,8%

p = 0,03

New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009

36%

47%

SCG-HC-UFPE

Citações - 15-01-2009

NBC – (News)

New York Times

Washington Post

USA Today

Science News

ABC (News)

Associated Press

BBC

Time

Boston globe

Scientific American

SCG-HC-UFPE

Efeitos adversos

Êrro

SCG-HC-UFPE

OBRIGADO