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RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

LUCINETE DUARTE DOS SANTOS

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local de cuidados intensivos função : garantir a

recuperação segura dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral ou bloqueio loco- regional

regressão : tranqüila ou complicações

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equipada para receber casos ambulatoriais e casos graves que necessitem cuidados intensivos

dificuldade de leitos UTI

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Sala de Recuperação Pós - Anestésica

nomeclatura mais correta : Unidade de Cuidados Pós – Operatórios

Primeira descrição : 1863 no livro Notes on Hospital ( Florence Nightingale )

1947 : Philadelphia Medical Society 35 % da mortalidade nas primeiras 24 hs poderiam ser evitados

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Área física localização número de leitos 1,5 : 1 ou 2 : 1 até 3 : 1 ( ambulatoriais ) número de funcionários ventilação, iluminação, circulação isolamento pontos O2, ar comprimido, vácuo,

tomadas monitores unidade de emergência

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Anestesia geralÉ um termo utilizado para designar

uma técnica anestésica que promove inconsciência (hipnose) total, abolição da dor (analgesia / anestesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a realização de qualquer intervenção cirúrgica conhecida. Pode ser obtida com agentes inalatórios e/ou endovenosos.

A indução da anestesia é o período de transição inicial do paciente que se encontra acordado para o estado de inconsciência, característico da anestesia geral.

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1- Técnicas de Anestesia Geral :

1-a Anestesia Geral InalatóriaA anestesia inalatória pura é

bastante utilizada em crianças (anestesia pediátrica), obtendo-se a indução da anestesia com uma mistura de gases (oxigênio + ar comprimido ou oxigênio + óxido nitroso ou ainda oxigênio puro) com um agente anestésico inalatório (exemplos: halotano, sevofluorano), administrado através de uma máscara facial (o popular “cheirinho”).

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1a-1 Indicações : Cirurgia de cabeça e pescoço,pacientes pediátricos,pacientes não cooperativos ou que recusam anestesia regional.

1a-2 Técnicas de Administração - Sob Máscara Facial + Cânula

Orofaríngea(Guedel) - Por Máscara Laríngea - Por entubação endotraqueal

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1-b Anestesia Geral Venosa:

Em pacientes adultos, a indução mais utilizada é a endovenosa: o médico anestesista punciona uma veia e injeta medicações que farão o paciente dormir, promoverão relaxamento muscular (que é vital para a realização de alguns tipos de cirurgias) e, é claro, medicações que vão abolir a dor.

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1-b Anestesia Geral Venosa

Indicações: As mesmas da inalatória Procedimentos de curta duração Boa analgesia pós operatória Técnicas de Administração: Injeções Intermitentes (Bolus) Infusão Contínua - Bomba de

Infusão

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1-c Anestesia Geral Balanceada Anestesia combinada,com

associação das duas técnicas.

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Anestesia Regional

Anestesia regional é uma denominação que engloba uma série de técnicas anestésicas distintas tanto na execução quanto na indicação. Estas técnicas têm em comum o fato de a anestesia ser produzida através de um anestésico local e ser circunscrita a uma determinada área do corpo. São técnicas de anestesia regional:

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1)Bloqueios tronculares: um determinado nervo é bloqueado através da deposição de anestésico local sobre ele. Algumas anestesias para odontologia são bloqueios tronculares.

2)Bloqueios de plexo: bloqueamos um conjunto de nervos responsáveis pela sensibilidade de uma determinada área. Como exemplo podemos citar os diferentes bloqueios do plexo braquial, utilizados em cirurgias do membro superior (ombro, braço, cotovelo, antebraço e mão).

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Uma das várias técnicas de Bloqueio do plexo braquial – neste caso para uma cirurgia de cotovelo.

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3)Bloqueios espinhais: neste caso, os anestésicos locais são utilizados a fim de bloquear a passagem do impulso doloroso pela medula espinhal. As técnicas utilizadas são a raquianestesia (ou simplesmente raque e a peridural).Como na anestesia local, o tempo de duração de uma anestesia regional varia conforme a região infiltrada, as características do anestésico empregado, bem como sua quantidade e concentração e as características individuais de cada paciente.

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Anestesia Espinhal Denomina-se anestesia espinhal ao

procedimento anestésico realizado com o objetivo de bloquear os estímulos dolorosos que são conduzidos através da medula espinhal. Basicamente podemos fazer isto através de duas técnicas anestésicas: a raquianestesia e a peridural (e sua variante, a caudal).

É da medula espinhal que emergem quase todos os nervos responsáveis pela nossa sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa) e pela motricidade voluntária (movimentos).

A medula espinhal é envolvida pelas meninges. Meninges são membranas que revestem todo o Sistema Nervoso Central, do encéfalo (cérebro) até o final da medula espinhal.

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Essas membranas que delimitam os espaços epidural (ou peridural) e subaracnóideo, importantes para que possamos entender como são realizadas as anestesias espinhais e as diferenças entre elas.

São três as meninges: a pia-máter (que está em contato mais íntimo com a medula), a aracnóide (localizada entre a pia-máter e a dura-máter) e a dura-máter, mais externa e mais espessa.

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o espaço entre a pia-máter e a aracnóide é preenchida pelo Líquor ou Líquido Cefalorraquidiano (popularmente conhecido como "líquido da espinha"). Este espaço, chamado subaracnóideo, é aquele que atingimos quando desejamos realizar uma raquianestesia.

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RaquianestesiaDenomina-se raquianestesia

(bloqueio subaracnóideo) a anestesia que resulta da deposição de um anestésico local dentro do espaço subaracnóideo. Ocorre bloqueio nervoso reversível das raízes anteriores e posteriores, dos gânglios das raízes posteriores e de partes da medula, advindo perda da atividade autônoma, sensitiva e motora.

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São indicadas para cirurgias de abdômen e extremidades inferiores, inclusive para cirurgias obstétricas (parto vaginal e cesariana).

Contra indicações:Recusa do paciente, Infecções próx.ao local da punção,HipovolemiaComplicações: Meningite Aracnoidite Adesiva,Bexiga

Neurogênica Trauma Raquimedular (com

hemiplegia) Trauma Radicular Cefaléia Pós Raquianestesia

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A medicação é depositada dentro do Líquor, é necessária apenas uma pequena quantidade de anestésico local para produzir anestesia altamente eficiente. Trata-se de uma importante vantagem da raquianestesia sobre a peridural, pois trabalha-se com um risco de intoxicação por anestésicos locais muito próximo de zero.

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A desvantagem mais conhecida da raquianestesia é a cefaléia pós-punção (nome técnico para a dor de cabeça que pode aparecer quando perfuramos a dura-máter). A explicação mais aceita para esta condição é relacionada com o "furinho" que fica por alguns dias na dura máter e provocaria perda de líquor do espaço subaracnóideo, causando a dor de cabeça.

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Anestesia peridural Também realizada pela adição de

anestésicos locais nas costas próximos aos nervos que transmitem a sensibilidade dolorosa. Neste caso é possível se realizar o bloqueio de apenas algumas raízes nervosas ou várias.

Obtém-se a anestesia peridural injetando uma solução de anestésico local no espaço epidural.

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São indicadas para cirurgia abdominal, parto vaginal, cesáreas, cirurgias ginecológica, urológica, plástica de abdômen e outras da extremidade inferior. Também podem ser indicadas em associação com anestesia geral para a realização de cirurgias torácicas (mamoplastia).

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Indicações: Qualquer região,exceto cabeça e pescoço,e mmss;

Cirurgia Ambulatorial, Cirurgia de longa duração(Per.Contínua)

Contra-indicações: Recusa do paciente,Infecções no local

punção,Hipovolemia Complicações: Abscesso peridural Injeção intravascular e intratecal Trauma Raquimedular e Radicular

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As diferenças entre raque e peridural, são as quantidades totais de anestésicos, o local onde cada anestésico é administrado e o tipo de agulha utilizada.

Ambas têm vantagens e desvantagens - O anestesiologista, durante a consulta pré-anestésica, é a pessoa mais qualificada para esclarecer suas dúvidas sobre ambas.

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2- Técnicas de Anestesia Regional

2a- Bloqueios sobre o Neuro Eixo:

Raquianestesia Anestesia Peridural Anestesia Peridural Caudal

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2a- Bloqueios sobre o Neuro Eixo:

Anestesia Peridural CaudalIndicações:

Cir.Pediátricas,Pélvicas,Abdominal e Sobre os MMII.

Complicações: Cisto PilonidalInfecções e Trauma

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2-b Bloqueios PeriféricosBloqueios do Plexo Braquial Abordagens, Indicações, Complicações Bloqueios do Punho Bloqueios sobre o Plexo Lombar Bloqueios para a Região Inguinal Bloqueio do Nervo Pudendo(Parto) Bloqueio Perivascular Femural Bloqueio sobre o nervo ciático

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2-c Anestesia Regional Venosa

Indicações: Cirurgias das extremidades superiores ou inferiores,de curta duração,de tecidos moles.

Técnica Anestésica:Dessangramento,Drogas,

Complicações: Garroteamento,Toxicidade,

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3- Técnicas de Anestesia Local 3a- Anestesia Local Tópica Indicações: Mucosas, Punções (EMLA) Conjuntiva,ORL Complicações : Lidocaína (10%)4- Anestesia Infiltrativa Indicações: Feridas superficiais e de

pequena extensão,Redução de Fraturas com Desvios,Cirurgias Dermatológicas

Técnica: Proximal,Vértice,Dorsal,Volar, Velocidade,EMLA

Complicações

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Admissão e permanência

parâmetros vitais estáveis : transporte SRPA preparada relatório minucioso :

pré - operatório intra - operatório

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Admissão e permanência

avaliação dos sinais vitais nível de consciência força muscular e dor controle dos curativos drenos, sondas, vias venosas mensuração da diurese e secreção

gástrica parâmetros reavaliados a cada 15 minutos

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Complicações associadas às condições

clínicas pré-operatórias extensão e tipo de cirurgia intercorrências cirúrgicas e

anestésicas eficácia das medidas

terapêuticas adotadas

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Agitação dor hipoxemia hipercapnia retenção urinária distensão gástrica efeito residual de drogas

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Dor causa :

agitação limita a deambulação e a

ventilação favorecendo a TEP e atelectasia

hiperatividade simpática com : arritmias hipertensão infarto agudo do miocárdio

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Dor - variáveis sensibilidade individual técnica anestésica local e extensão da cirurgia Intensidade maior :

toracotomia lombotomia cirurgias de abdome

superior

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Dor - condutadrogas : analgésicos, anti-

inflamatórios, opíoides ( EV, IM, SC ) infiltração da incisão cirúrgica catéter peridural ( hipotensão e

bloqueio motor ) injeção interpleural ou bloqueio

intercostal ( pneumotórax )

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Complicações respiratórias cardiovasculares renais neurológicas hepáticas térmicas

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Respiratóriasprincipais causas de morbi-

mortalidade 75% falhas na ventilação e/ou

falhas na intubação traquealconsequências principais :

hipoxemia hipercapnia

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Respiratórias hipoxemia hipercarbia broncoespasmo / laringoespasmo embolia pulmonar síndrome da aspiração do

conteúdo gástrico

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Hipoxemia é a diminuição da pressão

parcial de oxigênio no sangue arterial

cálculo da PaO2

PaO2= 100 - ( 0.3 x idade anos )

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Fatores predisponentes à hipoxemia pós-operatória

obesidade idade avançadador distensão abdominalhipotermiapneumopatia cirurgia torácica e de abdome

superior

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Cianose sinal tardio no reconhecimento

da hipoxemia taxa da Hb reduzida é maior que

5 g% Sat O2 menor que 85% PaO2 entre 45 e 50 mmHg

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Cianose fatores que tornam sua

observação falha : variação do fluxo sanguineo regional temperatura pigmentação do paciente iluminação hemoglobinopatias

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Manifestações da hipoxemia

depende do nível de hipoxemia Inicialmente : predomínio da

resposta simpática com taquicardia, hipertensão e hiperventilação

agravamento : predomínio vagal ( bradicardia e hipotensão, parada cardíaca )

criança : bradicardia frequente com hipoxemia moderada

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Conduta na hipoxemiaaumentar a FiO2revisão da ventilação ( aparelho

e entubação)aspiração de secreção pulmonarShunt - introdução de uma maior

volume corrente para aumentar a CRF ( 12 a 15 ml/kg)

PEEP ( aumenta a CRF )

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Hipercapnia PaCO2 > 45 mmHg PaCO2 = CO2 produzido nos tecidos/

ventilação alveolar Causas : 1. aumento da produção endógena de

CO2 por febre, sepse, hipertermia maligna, tempestade tireotóxica, crise convulsiva, produção excessiva de catecolaminas

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Causas de hipercapnia

1. administração de CO2 nos procedimentos laparoscópicos com ventilação alveolar inadequada

2. aumento na fração inspirada de CO2 e aumento de espaço morto ( cal esgotada, válvula com defeito ... )

3. diminuição da ventilação alveolar

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Hipercapnia – diminuição da ventilação alveolar

1. causa central ( sobredose de anestésicos, hiperventilação exagerada durante a anestesia, hipotermia especialmente em crianças e pacientes com lesões do SNC )

2. causa periférica ( integridade do sistema respiratório ( obstrução de vias aéreas e doenças pulmonares )

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Hipercapnia tolera-se aumento moderadoperigoso - acidose respiratóra, arritmia,

alteração do nível de consciênciapaciente acordado com resp espontânea

e PCO2 de 50 mmHg = aumento do inotropismo cardíaco, da FC, volume sistólico e diminuição da RVPeriférica

gasometria e capnografia

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Causas de hipoventilaçãoobstrução de via aéreadepressão central por agentes anestésicosdoenças neuromusculares e efeito residual

de relaxantes musculares ( antagonistas ) lesão do SNCbrocoespasmo, pneumotórax, embolia

pulmonar sindrome de aspiração do conteúdo

gástrico

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Laringoespasmo fechamento espástico da glote mais frequente após a extubação conduta :

tração da mandíbula para cima e para frente

aumento da FiO2 aplicação de pressão positiva sob máscara retirada do estímulo irritante SCh 20 a 30 mg

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Laringoespasmo - prevenção

extubação em plano profundo acordado aspirar secreções

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Embolia pulmonar qualquer partícula ou substância

insolúvel dentro de um vaso sanguíneo é potencialmente capaz de causar embolia nos pulmões

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Embolia pulmonargasosa : mais frequente

nas anestesiastromboembolismo :

população geralgordurosa : fratura de

ossos longosamniótica

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Complicações cardiovasculares

isquemia miocárdicaarritmiashipotensãohipertensão

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Fatores de complicação cardiovasculares

doença vascular periférica normalmente acompanha-se de coronariopatia

diabético - isquemia silenciosacondutas anestésicas ????mais importante : habilidade do

anestesista em manter o paciente estável hemodinamicamente

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Isquemia miocárdicaOferta e consumo causas de diminuição de oferta de O2

ao miocárdio ( espasmo ou obstrução coronariana fixa, diminuição do conteúdo arterial de oxigênio por anemia ou hipoxemia, hipotensão e diminuição do tempo de diástole )

causas de aumento de consumo de O2 ( taquicardia, hipertensão, hipertrofia ventricular )

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Conduta na isquemiaoferta de oxigênioajuste hemodinâmico ( taquicardia,

hipertensão e hipotensão )ECGmonitorização invasivanitroglicerina, b bloqueador,

antagonista do canal de cálcio, drogas inotrópicas

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Hipotensão complicação mais comum bem

tolerada em pacientes hígidosqueda de 20 % do seu valor inicial ou

PAS< 90 ou PAM < 60 mmHg causas : redução da pré carga, menor

contratilidade miocárdica, diminuição da RVS

hipovolemia : sangramento, reposição inadequada, transferência para 3 espaço

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Hipotensãodesidratação pré-operatória

jejum prolongado idoso dialisados vômito e diarréia preparo do cólon hipertermia e sudorese poliúria

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HipotensãoCausas de redução da pré-carga :

mudança de posição no paciente anestesiado

embolias

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HipotensãoCausas da diminuição da

contratilidade ventricular : isquemia miocárdica IAM arritmias valvulopatia

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Alterações térmicas hipotermia

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Alterações térmicas hipertermia

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Náusea e vômitos tipo de cirurgia pacientes medicações tratamento

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Alta da sala de recuperação escala de Aldrete e

Kroulik

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Aldrete e KroulikATIVIDADE2 : movimento voluntário de

todas as extremidades1 : movimento voluntário de

duas extremidades apenas0 : incapacidade de se mover

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Aldrete e KroulikRESPIRAÇÃO2 : respiração profunda e

tosse1 : dispnéias ,

hipoventilação0 : apnéia

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Aldrete e Kroulik CIRCULAÇÃO2 : PA normal ou até 20%

menor que no pré-anestésico1 : PA em 20 a 50 % menor

que no pré-anestésico0 : PA igual ou inferior a 50 %

dos valores pré-anestésicos

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Aldrete e Kroulik CONSCIÊNCIA2 : totalmente desperto1 : desperta quando

chamado0 : não responde

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Aldrete e Kroulik SATURAÇÃO 2 : capaz de manter em ar

ambiente Sat O2> 92 %1 : necessidade de

suplementação de oxigênio para manter Sat O2 > 92 %

0 : Sat O2 < 90 % apesar da suplementação de oxigênio

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77 PONTOS

ALTA

Aldrete e Kroulik

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