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Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT-UNESP vol. 1. ano 2009 – ISSN 1984-1469
COORDENADOR TÉCNICO-CIENTÍFICO
Augusto Cesinando de Carvalho
EDITORIAL
Augusto Cesinando de Carvalho Carlos Marcelo Pastre
Célia Aparecida Stellutti Pachioni Cláudia Regina Sgobbi de Faria
Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira Luiz Carlos Marques Vanderlei
Roselene Modolo Regueiro Lourençoni Tânia Cristina Bofi
APOIO
Departamento de Fisioterapia - FCT-UNESP
Ana Lucia de Jesus Almeida Antonio Henrique de Cordova Corral Carlos Marcelo Pastre Augusto Cesinando de Carvalho Célia Aparecida Stellutti Pachioni Claudia Regina Sgobbi de Faria Cristina Elena Prado Teles Fregonesi Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira Damiao Antonio Grande Lorente Dionei Ramos Edna Maria do Carmo Eliane Ferrari Chagas Ercy Mara Cipulo Ramos Francisco Belmiro Correia D´Arce Jayme Netto Junior Jose Carlos Silva Camargo Filho
Jose Renato Sampaio Tosello Lucia Martins Barbato Luiz Armelin Filho Luiz Carlos Marques Vanderlei Maria Estelita Rojas Converso Maria Rita Masselli Milton Moacir Garcia Patrícia Monteiro Seraphim Raul Antonio Fragoso Neto Regina Celi Trindade Camargo Regina Coeli Vasques de Miranda Burneiko Renilton José Pizzol Roselene Modolo Regueiro Lorençoni Rúben de Faria Negrao Filho Sidney Dorigon Susimary Aparecida Trevizan Padulla Tania Cristina Bofi
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA "JÚLIO DE MESQUITA FILHO" Reitor: Prof. Dr. Herman Jacobus Cornelis Voorwald Vice-Reitor: Prof. Dr. Julio Cezar Durigan Pró-Reitora de Graduação: Profa. Dra. Sheila Zambello de Pinho FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA – Campus Presidente Prudente Diretor: Prof. Dr. João Fernando Custódio da Silva Vice-Diretor: Prof. Dr. Antonio Nivaldo Hespanhol DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA Chefe: Profa. Dra. Dionei Ramos Vice-Chefe: Profa. Dra. Ercy Mara Cipulo Ramos COORDENAÇÃO DO CURSO DE FISIOTERAPIA Coordenador: Prof. Dr. Augusto Cesinando de Carvalho Vice-Coordenador: Profa. Ms. Roselene Modolo Regueiro Lorençoni
R349 REVISTA ELETRÔNICA DE FISIOTERAPIA DA FCT-UNESP: FCT/UNESP,2009
v.1, n.1 2009 ISSN: 1984-1469 Inclui bibliografia 1. Fisioterapia. 2. Avaliação motora. 3. Prescrição. I. Autor II.
Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III. Título.
CDD(18.ed.) 615.8
ISSN 1984-1469 Textos para publicação e correspondência deverão ser encaminhados a: Departamento de Fisioterapia A/C – Secretária da Revista Profa. Ms. Tania Cristina Bofi Rua Roberto Simonsen, 305 CEP:19060-900 Presidente Prudente - SP Fone: (18) 32295365 Fax : (18) 3221 5897
Puplicação Anual Classificação Digital Veiculação Digital Tiragem 100
Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 ____________________________________________________________________________
SUMÁRIO
Augusto Cesinando de Carvalho 1
EDITORIAL
Adriana Carla de França, Augusto Cesinando de Carvalho 3
ANÁLISE COMPARATIVA DO PADRÃO ELETROMIOGRÁFICO DE MÚSCULOS DO BRAÇO DE PACIENTES PARKINSONIANOS
Alessandro de Lima Carnielli , Danilo Augusto Ninello, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Célia Aparecida Stellutti Pachioni
22
ANÁLISE DA CIFOSE TORÁCICA E LORDOSE LOMBAR EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
Bruna Hashimoto, Luciana Sayuri Takahagi, Célia Aparecida Stellutti Pachioni, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira e Fernanda Stellutti
Magrini Pachioni 46
ANÁLISE DA POSTURA DE PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA POSTURAL EM GRUPO
João Domingos Augusto dos Santos Pereira, Pedro Henrique Ramos Cerqueira, Augusto Cesinando de Carvalho
63
ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS FLEXORES E EXTENSORES DO PUNHO DE PARKINSONIANOS
Alexandre Sierpien Xavier, Guilherme Barbosa Shimocomaqui, Dionei Ramos, Ercy Mara Cipulo Ramos, Rafaela Bonfim
76
ASPECTOS FUNCIONAIS E QUALIDADE DE VIDA DE TABAGISTAS PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE CESSAÇÃO
Carla Caroline Lenzi Armondes, Juliana Tavares Vaz, Andréa Jeanne Lourenço Nozabieli, Célia Aparecida Stelluti Pachioni, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Sérgio Minoru Oikawa
92
AVALIAÇÃO DO ESTRESSE OCUPACIONAL EM FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS
Marcela Regina de Camargo, Andréa Jeanne Lourenço Nozabieli, Alessandra Rezende Martinelli, Alessandra Madia Mantovani,
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Claudia Regina Sgobbi de Faria 107
DINAMOMETRIA DO GRUPO DORSIFLEXOR DO TORNOZELO: ADAPTAÇÃO DA TÉCNICA
Regina C. V. de Miranda Burneiko, Thaís Melatto, Susimary Aparecida Trevizan Padulla, Mayra Vilela da Matta, Ivens Willians
Silva Giacomassi , Kátia Terumi Sato 124
EFEITOS DA INSPIRAÇÃO FRACIONADA OU INCENTIVADOR A VOLUME NO PÓS-OPERATÓRIO REVASCULARIZACÃO DO MIOCÁRDIO
Thiago Leonel Rodrigues de Oliveira, Gregory de Oliveira Perdizes, Augusto Cesinando de Carvalho, Luiz Carlos Marques Vanderlei
139
OS EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS PARKINSONIANOS DURANTE UMA SESSÃO DE FISIOTERAPIA EM GRUPO
Isadora Lessa Moreno, Luiz Carlos Marques Vanderlei, Ana Clara Campagnolo Real Gonçalves, Anelise Kawakami, Carlos Marcelo
Pastre 158
PERFIL DA GLICEMIA E NÍVEL DA ATIVIDADE FÍSICA EM PARTICIPANTES DO PROJETO HIPERTENSÃO ARTERIAL DESENVOLVIDO NA FCT/UNESP – PRESIDENTE PRUDENTE
Maria Estelita Rojas Converso; Clara Suemi Da Costa Rosa; Igor Conterato Gomes
172
RELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E PRESSÃO ARTERIAL EM MULHERES COM MAIS DE 50 ANOS
Susimary Aparecida Trevisan Padulla, Regina C. V. De Miranda Burneiko,Carolina Rodrigues Bortolatto, Flávia Lieko Maeda, Juliana
Morimoto, Miriam Ribeiro Da Silva, Patrícia Miyuki Hirai, Tatiana Mangetti Gonçalves, Kátia Terumi Sato
185
TEMPO DE HEMODIÁLISE RELACIONADO AO NÍVEL DE ESTRESSE E DEPRESSÃO EM PACIENTES DO HEMOCENTRO DA SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DE PRESIDENTE PRUDENTE
Coordenação Cientifica 206
NORMAS PARA A PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS
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Editorial A Universidade Estadual Paulista - UNESP, criada em 1976, resultou da incorporação dos Institutos Isolados de Ensino Superior do Estado de São Paulo, então unidades universitárias situadas em diferentes pontos do interior paulista. Abrangendo diversas áreas do conhecimento, tais Unidades haviam sido criadas, em sua maior parte, em fins dos anos 50 e inícios dos anos 60 e século XX.
A Faculdade de Ciências e Tecnologia (FCT) está estabelecida no Campus de Presidente Prudente desde 1959. A FCT é uma das 24 Unidades da UNESP distribuídas geograficamente por todo o Estado de São Paulo. Sua missão é ser uma unidade da UNESP com presença relevante na região e no sistema universitário estadual, nacional e internacional, que se fundamenta na indissociabilidade entre o ensino, a pesquisa e a extensão, e cumprir seu compromisso social, científico ético, cultural e ambiental. Atua com regularidade nas três grandes áreas do conhecimento, oferecendo Cursos de Graduação em Geografia, Matemática, Engenharia Cartográfica, Estatística, Educação Física, Fisioterapia, Pedagogia, Ciência da Computação, Engenharia Ambiental, Física, Química e Arquitetura e Urbanismo. Em nível de pós-graduação oferece os Programas (stricto sensu) de Geografia, Ciências Cartográficas, Educação e Fisioterapia e diversos cursos de especialização (lato sensu) em diferentes áreas.
O Departamento de Fisioterapia da FCT/UNESP conta com uma estrutura física ampla e moderna e corpo docente qualificado. Os docentes deste Departamento, num total de 34, estão distribuídos quanto ao regime de trabalho da seguinte maneira: 27 em Regime de Dedicação Integral à Docência e à Pesquisa (40 horas), sendo 9 Professores Assistentes e 18 Professores Assistentes Doutores; 6 em Regime de Turno Parcial (12 horas), sendo 5 Auxiliares de Ensino e 1 Professor Assistente. O Curso de Graduação em Fisioterapia oferece 45 vagas anuais e tem duração de 4 anos, em período integral, contando com estrutura adequada para formação básica e específica, além de vários locais onde os alunos realizam estágios, sob supervisão de docentes/fisioterapeutas do Departamento.
O Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da FCT/UNESP, Área de Concentração “Avaliação e Intervenção em Fisioterapia”, foi aprovado pela capes em 25 de julho de 2007 com conceito 3 e reconhecido pelo Ministério da Educação pela portaria 87 de 17 de janeiro de 2008. As atividades acadêmicas foram iniciadas em 11 de fevereiro de 2008
A Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT-UNESP é uma iniciativa do Conselho de Curso de Graduação em Fisioterapia com objetivo de publicar os trabalhos científicos produzidos pelos graduandos e docentes do curso de Fisioterapia.
Há 12 anos o Conselho de Curso de Graduação em Fisioterapia promove a Mostra de Projetos e Trabalhos Científicos. Neste evento os alunos e docentes expõem seus pensamentos científicos através de pôsteres. Os temas abordados nas pesquisas são diversos: biologia celular, fisiologia do sistema músculo-esquelético e cárdio-respiratório e fisioterapia nas diversas áreas de atuação. O
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esquelético e cárdio-respiratório e fisioterapia nas diversas áreas de atuação. O Conselho tem estimulado seus alunos a publicarem seus resultados e a partir disto criou-se esta revista.
Neste primeiro volume estão sendo publicados 10 artigos completos de alunos e docentes do Curso de Graduação em Fisioterapia da FCT-UNESP. Estes trabalhos foram apresentados durante a XII Mostra de Mostra de Projetos e Trabalhos Científicos. Augusto Cesinando de Carvalho Coordenador Técnico-científico da Revista
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ANÁLISE COMPARATIVA DO PADRÃO ELETROMIOGRÁFICO DE MÚSCULOS DO BRAÇO DE PACIENTES PARKINSONIANOS
ELECTROMYOGRAPHYC COMPARATIVE ANALYSIS
OF THE PARKINSON MUSCLE ARM
ADRIANA CARLA DE FRANÇA, AUGUSTO CESINANDO DE CARVALHO
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Augusto Cesinando de Carvalho, R. Roberto Simonsen, 305 CEP:19060-900 Presidente Prudente (SP), Brasil, e-mail: augusto@fct.unesp.br
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RESUMO Introdução: Doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade neurodegenerativa com grande prevalência na população idosa. Objetivo: Comparar padrões eletromiográficos de músculos do antebraço durante movimentos de flexão e extensão do cotovelo de indivíduos com DP com os de indivíduos neurologicamente saudáveis. Materiais e Métodos: Selecionou-se 18 voluntários - 9 parkinsonianos e 9 sem comprometimentos neurológicos para grupo controle. Os voluntários parkinsonianos foram avaliados e qualificados pela Escala de Hoehn e Yahr (HY). O eletrogoniômetro foi fixado na articulação do cotovelo e os eletrodos posicionados nos Músculos Bíceps e Tríceps. Os participantes ficaram sentados com o braço ao lado do corpo, em posição neutra, permitindo um movimento mais natural da articulação do cotovelo. Foram orientados a efetuar, assim que visse acesa a luz do LED, um movimento de flexão-extensão do cotovelo. Foram realizados 10 ciclos formando um pacote de coleta. Aquisição e o armazenamento dos sinais em arquivos de dados foram feitos através do software Bioinspector 1.8 (Lynx). Realizou-se uma análise descritiva dos resultados obtidos. Para a realização das correlações utilizou-se uma análise não-paramétrica com os testes de Kruskal-Wallis, com nível de significância de 5%. Resultados: Ocorreu igualdade no desempenho das variáveis flexão e ADM. As variáveis, extensão, tempo de resposta e velocidade média angular, mostraram significância estatística. Também não há correlação entre a relação agonista-antagonista com a escala de HY. Conclusões: Os dados confirmam que os sinais e sintomas da DP podem acarretar prejuízo na atividade motora, atividades de vida diária dos indivíduos avaliados neste estudo. Palavras-chave: Eletromiografia; Doença de Parkinson; escalas; cotovelo
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ABSTRACT Background: Parkinson's Disease (PD) is a neurodegenerative disease with high prevalence in the elderly. Objective: Comparing patterns of electromyographic the forearm muscles during movement of elbow flexion and extension of individuals with PD and without neurological disorder. Materials and Methods: It was selected 18 volunteers - 9 Parkinsonian and 9 without neurological compromises for the control group. The Parkinsonian volunteers were evaluetad and qualified for the Hoehn e Yahr Staging Scale. The electrogoniometer was set in the joint of the elbow and the electrodes positioned in the triceps and biceps muscle. The participants were seated with arms along the body in a neutral position, allowing a more natural moviment of the elbow joint. They were instructed to perform the moviment of flexion-extension of the elbow, when they saw the light of LED. The package of collection were formed for 10 cycles. The purchase and storage of signals into data files were made through the software Bioinspector 1.8 (Lynx). There was a descriptive analysis of the results obtained. The correlation analysis was used a non-parametric tests the Kruskal-Wallis, with a significance level of 5%. Results: There were equality in the performance of variable bending and ROM. The variables, scope, time of readiness and average speed angle, showed statistical significance. There was no correlation between the agonist-antagonist relationship with the scale of HY. Conclusions: The result confirm that the signs and symptoms of PD may cause injury in motor activity, activities of daily living of individuals evaluated in these study. Key words: Electromyographyc; Parkinson Disease; scales
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1. INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade neurodegenerativa do
sistema nervoso central com grande prevalência na população idosa. Ela consiste em
uma patologia crônica e progressiva, caracterizada pela degeneração de neurônios
dopaminérgicos da parte compacta da substância negra mesencefálica, envolvendo os
núcleos da base e resultando em perturbações no tônus, posturas anormais e
movimentos involuntários 1,2.
Os sinais e sintomas da DP provêm de uma perturbação da função de duas
regiões dos gânglios da base: a substância negra e o corpo estriado. Essas massas
nucleares centrais de substância cinzenta contem praticamente toda a dopamina do
cérebro humano, que é um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos
corporais. Do ponto de vista fisiopatológico, na DP há uma redução na atividade
dopaminérgica em decorrência da degeneração dos neurônios da substância negra e
corpo estriado. A causa desta degeneração, que é progressiva, ainda é desconhecida
3,4,5.
Conseqüente à atrofia e à degeneração dos núcleos da base, o paciente
parkinsoniano apresenta distúrbios motores freqüentes, como tremor, rigidez,
bradicinesia, episódios de freezing, festinação, respostas adaptativas (atividade
reduzida, fraqueza muscular, redução do comprimento muscular, contraturas,
deformidade, reduzida capacidade aeróbica), instabilidade postural, bem como déficit
cognitivos e autonômicos 6,7.
Dificuldades no equilíbrio também são comuns em pessoas com DP.
Entretanto esse é um distúrbio que tem uma manifestação mais tardia, que proporciona
insegurança durante a posição ortostática ou durante a marcha. Estas dificuldades
podem ser acrescidas a bradicinesia - lentidão e pobreza de movimentos. A diminuição
da velocidade de movimentos, associada á alteração do controle motor pode levar à
dificuldade de realizar movimentos repetidos ou seqüenciais. Assim o parkinsoniano
fica suscetível a desequilíbrios, tornando-o dependente de auxílio 8,9,10.
A perda de movimentos associados de um braço ao andar é um dos sinais
mais precoces de rigidez. Esta geralmente aparece unilateral e proximalmente na
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extremidade superior, propagando-se até envolver todos os músculos daquela
extremidade e eventualmente o lado oposto e músculos do pescoço e tronco.
Atualmente parece existir alguma evidência de que a rigidez é devida a uma ativação
anormal dos reflexos de estiramento longos concomitante com um aumento do reflexo
central 11.
Assim, é de grande importância clínica avaliar a DP quanto ao grau de
comprometimento motor que a mesma agrega. Com a evolução da doença, ocorre o
surgimento de novas alterações, o que agrava ainda mais a qualidade de vida dos
parkinsonianos 12,13.
Uma boa avaliação fornece informações que podem orientar e aperfeiçoar a
intervenção terapêutica. Freqüentemente, os indivíduos com DP são classificados de
acordo com o estado geral de severidade da doença, sendo usado para isso a Escala
de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY). Os indivíduos classificados nos
estágios I, II e III dessa escala apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto
que aqueles que estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave 14,15,16.
Ainda, para uma avaliação quantitativa, tem-se usado a eletromiografia
(EMG) como ferramenta para analisar a atividade elétrica dos músculos esqueléticos
6,17,18.
Dependendo da intensidade de atividade contrátil no músculo, é observada e
analisada a amplitude do sinal eletromiográfico que permite determinar se um músculo
está mais ou menos ativo. Analisando os sinais eletromiográficos de várias
combinações também pode-se determinar funções musculares sob diferentes
condições 19. O estudo da atividade muscular de indivíduos neurológicos é de grande
importância, pois a alteração da atividade muscular pode comprometer as habilidades
motoras destes indivíduos nas suas atividades de vida diária 20,21.
Dessa forma, este estudo tem como objetivo comparar os padrões
eletromiográficos dos músculos do antebraço durante os movimentos de flexão e
extensão do cotovelo de indivíduos parkinsonianos, com diferentes graus de
Incapacidade segundo a Escala de HY, com indivíduos que não apresentam sinais e
sintomas neurológicos.
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2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1. Indivíduos
Participaram deste estudo 18 indivíduos que foram divididos igualmente em
dois grupos. Um foi constituído de voluntários parkinsonianos (6 homens e 3 mulheres,
com idade média de 65,90 ± 8,69 anos) em tratamento fisioterapêutico, sendo os
experimentos realizados na fase-off da medicação. O outro grupo foi constituído de
indivíduos sem comprometimento neurológico (3 homens e 6 mulheres, com idade
média de 68,18 ± 6,65 anos) da própria comunidade para servir como grupo controle.
Como critérios de inclusão foram considerados aptos, os indivíduos com
diagnóstico de Doença de Parkinson, de ambos os sexos, capazes de deambular,
compreender e obedecer a ordens simples. Os indivíduos que compunham o grupo
controle, possuíam idades compatíveis a idade média do grupo parkinsoniano. Em
contrapartida a presença de afasia, déficit cognitivo, incapacidade de deambular, bem
como os parkinsonianos classificados no estágio V da Escala de HY, serviram como
critério de exclusão.
Neste estudo, aprovado pelo Comitê de Ética sob o processo de número
158/2007, todos os participantes foram devidamente informados sobre os
procedimentos e objetivos deste estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
2.2 Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr
Os voluntários parkinsonianos foram avaliados e qualificados pela Escala de
HY. O grau de severidade foi correlacionado com o grau da atividade agonista com o
seu antagonista adquirido durante o movimento de flexão. O grau de atividade foi obtido
pela divisão do Root Mean Square (RMS) do agonista (Músculo Bíceps Braquial) pelo
RMS do antagonista (Músculo Tríceps Braquial).
2.3 Eletromiografia
Para cada aquisição do sinal eletromiográfico foram utilizados 2 pares de
eletrodos de superfície, modelo Meditrace da marca 3M, com superfícies de captação
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de AgCl com 10mm de diâmetro. A colocação dos eletrodos implicou em alguns
cuidados prévios para limpeza da pele.
O posicionamento dos mesmos (Figura 1), deu-se de acordo com as
diretrizes da Seniam (Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of
Muscles)22 . Os eletrodos foram separados entre si por 20 mm e conectados ao coletor
de sinais por cabos de 230 cm de comprimentos. Em cada cabo está presente um
circuito pré-amplificador com ganho de 20 vezes, CMRR (Common Mode Rejection
Ratio) maior que 80 dB e impedância de 1012 Ω. A aquisição da atividade elétrica foi
realizada no membro superior mais acometido pela DP segundo relato dos
parkinsonianos e no membro superior esquerdo para os indivíduos do grupo controle.
2.4 Eletrogoniometria
Figura 1. 1) Pontos anatômicos do Músculo Bíceps Braquial para posicionar o eletrodo:
A. acrômio; B. local da coaptação do eletrodo no músculo; C. fossa cubital. 2) Pontos
anatômicos do Músculo Tríceps Braquial - Porção lateral para posicionar o eletrodo:
A.olécrano; B.coaptação do eletrodo no músculo; C.acrômio.
A
B
C
2
A
B
C
1
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10
O eletrogoniômetro foi fixado na articulação do cotovelo por presilhas que
podiam ser reguladas de acordo com a altura do membro superior. Este foi constituído
de duas hastes plásticas de 26 cm de comprimento cada, 0,5 cm de espessura e 4,5
cm de largura, ligadas em uma das extremidades por um potenciômetro linear de 10 KΩ
(Figura 2).
2.5 Captação dos dados
Os sinais captados foram enviados em um módulo condicionador de sinais
da marca Lynx2, modelo EMG 1000-8-4I. Neste módulo dois canais estão configurados
para receber os sinais de EMG, apresentando um filtro digital, tipo Butterworth, passa -
baixa com freqüência de corte de 500 Hz e um passa - alta com freqüência de corte de
20 Hz e ganho final de 1000 vezes. Todos os canais apresentam freqüência de
amostragem de 2000 Hz. A aquisição e o armazenamento dos sinais em arquivos de
dados foram feitos através do software Bioinspector 1.8 (Lynx).
2.6. Processamento dos sinais
Para a aquisição e armazenamento em arquivos de dados dos sinais
digitalizados foi utilizado o software Aqdados, da Lynx versão 4.0. Também alguns
desses dados foram processados por meio de um algoritmo desenvolvido em
Figura 2. Eletrogoniômetro acoplado na articulação do cotovelo (figura a direita);
A. haste plástica; B. potenciômetro; C. presilhas.
B
C
A
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11
linguagem Matlab. Após a normalização dos dados obteve-se um traçado médio do
sinal eletromiográfico (Figura 3).
2.7 Sincronização da coleta EMG e Goniometria.
A sincronização na base de tempo entre os sinais eletromiográficos e a
execução do movimento pelo eletrogoniômetro foi realizada utilizando-se um dispositivo
composto por um circuito que quando acionado emitiu um sinal de 1V em um canal de
instrumentação do condicionador de sinais. A sincronização permitiu avaliar a
angulação do movimento, resposta da atividade EMG em cada ângulo, bem como o
tempo de resposta para execução do movimento.
2.8. Protocolo de coleta dos dados
Os participantes da pesquisa ficaram sentados com o braço ao lado do corpo,
em posição neutra, permitindo um movimento mais natural da articulação do cotovelo
(Figura 4).
Eles foram orientados a efetuar, assim que percebessem acesa a luz do
LED, um movimento de flexão-extensão do cotovelo, partindo da extensão máxima
(posição de repouso) até a flexão total e voltando a posição de repouso – concluindo
assim um ciclo. Foram realizados 10 ciclos formando um pacote de coleta. Esses
procedimentos foram individualizados e equivaleram para todos os participantes.
Figura 3. Exemplo de um traçado médio do sinal eletromiográfico utilizando a
rotina no Matlab
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12
2.9. Análise estatística
Na EMG, inicialmente, foi realizada uma análise descritiva dos resultados
obtidos, através do cálculo de média, desvio padrão e coeficiente de variação, com o
objetivo de verificar os perfis dos grupos em estudos. Também verificou-se a existência
de diferenças significativas entre os grupos. Para a realização das correlações ele
utilizou uma análise não-paramétrica com os testes de Kruskal-Wallis, com nível de
significância de 5%.
Figura 4. A. Ilustração da execução do movimento de flexo-extensão de cotovelo
(um ciclo); B. Posicionamento do participante durante a coleta.
B A
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3. RESULTADOS
A avaliação dos parkinsonianos segundo a Escala de HY e quanto à relação
agonista-antagonista demonstrou a heterogeneidade do grupo estudado (Tabela 1),
cuja análise estatística revelou uma correlação muita baixa (r: 0,03051).
Tabela 1. Comparação da relação agonista-antagonista com a Escala de Hoehn e Yahr
dos parkinsonianos.
Durante a flexão do cotovelo os valores médios de RMS dos indivíduos
parkinsonianos foram 72,48 ± 99,39 µV para os flexores e 25,17 ± 11,68 µV para os
extensores. Nos indivíduos controles, os flexores obtiveram valores médios de 53,68 ±
28,41 µV para os flexores e 12,19 ± 4,95 µV para os extensores no mesmo movimento
(Tabela 2). A comparação dos agonistas não revelou diferenças (p ≤ 0.5660) ao passo
que os extensores dos parkinsonianos apresentaram uma maior intensidade (p ≤
0.0243).
Tabela 2. Tabulação dos valores obtidos de RMS durante os movimentos de flexão de
cotovelo.
Controle Parkinson
RMS-Agonista RMS-Antagonista RMS-Agonista RMS-Antagonista
Indivíduo 1 91.41 14.75 27.17 13.88
Indivíduo 2 11.12 6.47 43.54 31.06
Indivíduo 3 34.95 18.33 22.31 14.42
Indivíduo 4 57.75 8.17 25.24 15.53
Indivíduo 5 67.78 17.00 26.77 24.30
Relação Agonista-Antagonista HY
Indivíduo 1 1,957 1
Indivíduo 2 1,401 2
Indivíduo 3 1,547 3
Indivíduo 4 1,625 1,5
Indivíduo 5 1,101 1
Indivíduo 6 7,123 1
Indivíduo 7 1,337 0
Indivíduo 8 5,479 2
Indivíduo 9 1,560 1
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14
Indivíduo 6 35.84 8.80 333.34 46.79
Indivíduo 7 68.86 16.86 42.89 32.05
Indivíduo 8 25.48 5.52 77.47 14.13
Indivíduo 9 89.92 13.77 53.60 34.34
Média 53.68 12.19 72.48 25.17
Desvio Padrão 28.41 4.95 99.39 11.68
Os valores médios da amplitude angular da flexão de cotovelo, bem como os
da velocidade angular (Tabela 3) de indivíduos parkinsonianos apresentaram uma
média de 99,55 ± 6,40 graus e 39,01 ± 13,41 graus por segundo, respectivamente. Em
contrapartida, os valores dos indivíduos do grupo controle mostraram-se maiores,
sendo 103,24 ± 11,94 graus para flexão e 79,42 ± 31,53 graus por segundo para a
velocidade angular. A análise estatística revelou uma diferença significante entre os
valores da velocidade angular dos indivíduos parkinsonianos daqueles do grupo
controle (p ≤ 0.0031).
Tabela 3. Tabulação dos valores médios de amplitude de movimento (ADM) e
velocidade média angular (VMA), dados em graus e graus por segundo,
respectivamente, durante o movimento de flexão de cotovelo.
Outro dado observado foi o intervalo de tempo (Tabela 4) que corresponde a
autorização do movimento de flexão do cotovelo pelo LED a iniciação da atividade
Controle Parkinson
ADM VMA ADM VMA
Indivíduo 1 109.14 134.75 106.86 35.23
Indivíduo 2 90.95 47.89 100.28 53.59
Indivíduo 3 93.56 110.92 96.14 27.77
Indivíduo 4 96.07 76.67 93.33 23.37
Indivíduo 5 95.12 49.36 91.50 31.68
Indivíduo 6 121.50 92.78 102.45 66.57
Indivíduo 7 117.62 94.97 108.25 34.9
Indivíduo 8 112.67 65.06 92.52 36.51
Indivíduo 9 92.49 42.42 104.62 41.52
Média 103.24 79.42 99.55 39.01
Desvio Padrão 11.94 31.53 6.40 13.41
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15
eletromiográfica. Indivíduos parkinsonianos obtiveram um tempo médio de resposta de
33,03 ± 16,78 milisegundos, enquanto que os indivíduos do grupo controle levaram
15,78 ± 5,17 milisegundos (p ≤ 0.0041).
Tabela 4. Tabulação dos valores médios do tempo de resposta (TR) em milisegundos
durante o movimento de flexão de cotovelo.
TR-Controle TR-Parkinson
Indivíduo 1 10.3 32.45
Indivíduo 2 21 17.85
Indivíduo 3 7.5 33.1
Indivíduo 4 12.2 73.5
Indivíduo 5 20.2 37.15
Indivíduo 6 15.05 21.4
Indivíduo 7 21.1 18.8
Indivíduo 8 14 35.05
Indivíduo 9 20.7 28
Média 15.78 33.03
Desvio Padrão 5.17 16.78
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16
4. DISCUSSÃO
Os resultados deste trabalho puderam demonstrar os sintomas e sinais
motores alterados de parkinsonianos quando comparados com indivíduos normais por
meio da Escala de HY, eletromiografia e eletrogoniometria. Embora algumas alterações
não expressaram significância estatística, o trabalho demonstrou que a utilização
destes métodos de avaliação permite acompanhar a evolução dos indivíduos
parkinsonianos e possibilita ao fisioterapeuta fundamentar e desenvolver uma terapia
eficaz.
Neste estudo, observamos que indivíduos com distintos valores na Escala de
HY obtiveram diferentes amplitudes e relação agonista-antagonista dos sinais
eletromiográficos. Aparentemente não existe um padrão que correlaciona a
classificação do indivíduo na Escala de HY quanto a um respectivo valor da relação
agonista-antagonista. Devemos considerar que a Escala de HY não mensura as
atividades desempenhadas pelos membros superiores o que a torna pouco sensível
quando comparada a EMG. A falta de uniformidade da atividade eletromiográfica pode
estar relacionada com as diferenças tônica, capacidade contrátil, tempo de lesão, bem
com a gravidade do quadro clínico.
Marusiak23 observou semelhança na EMG dos músculos agonistas (Músculo
Bíceps Braquial) e antagonistas (Músculo Tríceps Braquial) de indivíduos
parkinsonianos quando comparado a de indivíduos saudáveis. Contudo a presença de
uma maior coativação da freqüência mediana do músculo antagonista dos indivíduos
parkinsonianos foi evidente. Diferentemente, nossos resultados revelaram que os
músculos agonistas mantiveram-se em maior ativação que os músculos antagonistas
tanto nos indivíduos parkinsonianos quanto para os do grupo controle. Marusiak23 não
demonstrou se seus indivíduos estavam submetidos a terapia física, o que pode alterar
o comando motor. Também, a diferença do modelo experimental, pode ser outra
explicação para tal diferença no resultado. Os parkinsonianos deste trabalho estavam
submetidos a fisioterapia em grupo, entretanto o tempo de tratamento não foi analisado
e comparado com os resultados.
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17
Em contrapartida, Barry24 e Orizio25 encontraram baixos valores de RMS em
indivíduos com problemas neuromusculares quando comparados com os normais. Eles
interpretaram esses achados com a rápida contração muscular das fibras atrofiadas e a
reposição dessas com firmes conexões teciduais. Parkinsonianos tendem a diminuir
seu desempenho nas atividades de vida diária e, conseqüentemente tendem a agravar
o sistema músculo esquelético desencadeando quadros álgicos, deformidades e atrofia
muscular. A fisioterapia é capaz de retardar e ou amenizar estes sinais e sintomas.
Hoffman e Strick26 mostraram quantitativamente que diferentes padrões de
ativação muscular, frente a alguma sobrecarga, podem estar associados com os
diferentes perfis da performace individual. Entretanto ao comparar a contração
isométrica de parkinsonianos com a de indivíduos saudáveis, Wierzbicka27 percebeu
que esses primeiros tinham níveis normais de força e não estavam tão abaixo do grupo
normal.
Corcos28,29 observou a existência de alta coativação antagonista em
parkinsonianos. Ao mensurar a força máxima dos músculos flexor e extensor do
cotovelo, percebeu que esses indivíduos na fase-off da medicação tinham sua força
reduzida mais na extensão que na flexão. Também ao observar a velocidade do tempo
de reação, notou uma lentidão para gerar a contração. Assim, essa demora a executar
o movimento, bem como a distribuição assimétrica da força desses músculos, foram
correlacionados com as mudanças no estado clínico do paciente.
Em nosso trabalho notou-se uma considerável demora no inicio da contração
muscular flexora dos parkinsonianos. Estes levaram 17,25 milisegundos a mais que os
indivíduos do grupo controle para iniciar a execução do movimento. Essa lentidão,
conhecida como bradicinesia, é uma característica marcante do parkinsoniano, na qual
este não consegue ativar seu músculo ao máximo da força que ele pode desenvolver e
conseqüentemente há a diminuição da velocidade para executar o movimento. A
lentidão do movimento em parkinsonianos pode ser devido a hipoatividade nas
conexões tálamo corticais 30.
Gentilucci e Negrotti 31 mostraram que a reação para a execução do
movimento esta dentro dos limites normais. Contudo, parece existir uma grande
quantidade de opções que podem servir como caminho para a elaboração do
Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 ____________________________________________________________________________________________
18
movimento. A escolha por qual caminho efetuar o comando da tarefa gera o atraso na
execução do movimento. Esse fato foi atribuído a recuperação dos programas motores
e a sequenciação da ativação muscular que se faz necessário para a elaboração dessa
tarefa, uma vez que esta comprometida. Não diferentemente, os parkinsonianos desse
estudo, além de demorar para executar o ciclo de movimento, também o executaram de
forma lenta. Sua velocidade angular média foi bem diminuída, 40,41 graus por segundo
a menos, quando comparada com a do grupo controle.
Em suma, sobre as variáveis podemos concluir que, entre os parkinsonianos
e os indivíduos do grupo controle, ocorreu igualdade no desempenho em duas
variáveis, flexão e ADM. Em contrapartida, as outras três variáveis, extensão, tempo de
resposta e velocidade média angular, mostraram significância estatística. Além disso,
quando analisamos a correlação entre agonista-antagonista com a Escala de HY
podemos notar que, como o seu valor é muito baixo, não há correlação entre as
variáveis.
Os dados confirmam que os sinais e sintomas da DP podem acarretar
prejuízo na atividade motora, atividades de vida diária dos indivíduos avaliados neste
estudo.
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19
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22
ANÁLISE DA CIFOSE TORÁCICA E LORDOSE LOMBAR EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
ANALYSIS OF THORACIC KYPHOSIS AND LUMBAR
LORDOSIS IN INDIVIDUALS WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS ALESSANDRO DE LIMA CARNIELLI, DANILO AUGUSTO NINELLO, DALVA MINONROZE
ALBUQUERQUE FERREIRA, CÉLIA APARECIDA STELLUTTI PACHIONI.
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Alessandro de Lima Carnielli Endereço: Av. Barreira Grande, 2330, Jardim Iva – CEP 03916-000
São Paulo - SP (11) 2301-1661/ (11) 94023878. email: alessandrocarnielli@hotmail.com
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23
RESUMO Objetivo: Avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da coluna vertebral no plano sagital através das medidas da cifose torácica e da lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática. Métodos: Foram avaliados 20 indivíduos, separados em: grupo controle com 10 indivíduos saudáveis, e experimental com 10 indivíduos escolióticos. Foram fixados 10 marcadores na coluna vertebral. Dividiu-se a coleta em três condições: posição estática por 15s com os pés na posição nominal; 5 movimentos de inclinação lateral direita e 5 movimentos de inclinação lateral esquerda. O processamento dos dados foi realizado no software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4). A cifose torácica foi segmentada em: ângulo 1 (C7T2-T2T4), ângulo 2 (T4T6-T6T8) e ângulo 3 (T8T10-T10T12); a lordose lombar em: ângulo 4 (T12L2-L2L4) e ângulo 5 (L2L4-L4S1). Resultados: Não houve diferença significante dos 5 ângulos segmentados de escolióticos comparados ao controle na posição estática. Foi encontrada diferença significante (p<0,05) no ângulo 2 quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental realizando inclinação direita. Houve correlações dos ângulos 1 (r=-0,67) e 4 (r=0,68) em relação ao ângulo de Cobb lombar, e do ângulo 3 em relação aos ângulos de Cobb torácico (r=-0,59) e lombar (r=-0,68). Conclusões: O método utilizado mostrou-se eficaz para mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e lordose lombar no plano sagital na posição estática e inclinação lateral, porém não há consenso sobre “postura normal” e alinhamento vertebral adequado no plano sagital. Portanto, mais estudos são necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto. Palavras chave: escoliose, plano sagital, cifose torácica, lordose lombar.
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24
ABSTRACT Objective: To evaluate static and dynamic angles changes of the spine in the sagittal plane by means of measurements of kyphosis of the thoracic and lumbar lordosis in patients with idiopathic scoliosis. Method: 20 subjects were evaluated, divided into: control group with 10 healthy subjects and experimental group with 10 scoliotics individuals. Markers were set in the spine. The collection was divided into three conditions: static position for 15s with their feet in nominal position; 5 movements of inclination to the right side and 5 movements of inclination left side. The data processing was done in the software Ariel Performance Analysis System (APAS, version 1.4). The thoracic kyphosis was segmented at: angle 1 (C7T2-T2T4), angle 2 (T4T6-T6T8) and angle 3 (T8T10-T10T12), and lumbar lordosis in: angle 4 (T12L2-L2L4) and angle 5 (L2L4-L4S1). Results: There was no significance of the 5 angles of targeted scoliotics compared to the control in static position. We found significant differences (p <0.05) in the angle 2 when compared the control group in static position with the experimental group conducting right inclination. There were correlations of angles 1 (negatively dependent) and 4 (positively dependent) in relation to the angle of lumbar Cobb, and the angle 3 (negatively dependent) in relation to the Cobb angles of thoracic and lumbar. Conclusion: The method was effective to measure segmented angles of thoracic kyphosis and lumbar lordosis in the sagittal plane in static position and lateral inclination, but there is no consensus about "normal posture" and suitable vertebral alignment in the sagittal plane. Therefore, more studies are needed to increase the understanding on the subject. Key words: scoliosis, sagittal plane, thoracic kyphosis, lumbar lordosis.
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25
INTRODUÇÃO
A escoliose é uma deformidade tridimensional que altera a coluna vertebral
através da lordose no plano sagital, um desvio lateral no plano frontal e uma rotação
vertebral no plano axial1-5. Não é simplesmente uma curvatura lateral da coluna
vertebral, sendo esta, um produto da lordose e da rotação axial1.
A freqüência da escoliose varia dependendo da população estudada, do
método de identificação e o grau da curva requerida6. Com a não padronização dos
métodos de avaliação e dos registros dos resultados surgem dados extremos de 1% até
13% de incidência de escoliose na população, embora a incidência e prevalência de
escoliose com mais de 10º seja de aproximadamente 2-3%7-9 e o sexo feminino
apontado como o mais afetado10,11.
As deformidades vertebrais na escoliose estão intimamente relacionadas
com a sua patogênese, que permanece desconhecida, especialmente na escoliose
idiopática, que representam mais de 80% de todas as escolioses12,13. Seguindo os
mesmo valores, Sthebens (2003)14 relata que em aproximadamente 15%-20% dos
casos de escoliose a causa inicial é conhecida, e o restante são as escolioses
idiopáticas que provavelmente são de natureza postural.
As escolioses podem ser divididas em dois grandes grupos: funcional e
estrutural. A escoliose funcional ou postural é reversível e pode ser alterada com a
inclinação para frente ou para o lado e com mudanças de posição, como decúbito
dorsal. A escoliose estrutural envolve uma curvatura lateral irreversível com rotação fixa
das vértebras em direção da convexidade da curva15.
Na avaliação da escoliose, é importante uma avaliação postural ou exame
cinesiológico em que se analisa a posição dos membros inferiores, da pelve, da coluna
e da cabeça no plano frontal (anterior e posterior) e no plano sagital (direito e esquerdo)
com o sujeito em posição ereta e com o tronco despido16. Para visualizar deformidades
no dorso realiza-se o teste de Adams, que consiste em uma flexão anterior de tronco17.
A radiografia é o método mais utilizado para avaliar a coluna vertebral18,
sendo o método de Cobb um padrão utilizado para quantificar medidas angulares19.
Todavia, sabe-se que o efeito radioativo é acumulativo e sucessivas avaliações
Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 ____________________________________________________________________________
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radiográficas podem ser efetivamente prejudiciais, levando a alterações genéticas e
aumento a predisposição ao câncer20-24.
O uso de métodos não-invasivos apresenta uma alternativa que não expõe a
riscos. Diversos autores realizaram estudos para buscar tais alternativas não-invasivas
para avaliar a coluna vertebral25,24. Estudos de análises de deformidades da coluna em
três dimensões são vantajosos em relação a métodos usuais como os radiográficos,
pois quantificam mudanças dinâmicas na função da coluna26-28,18. O alinhamento sagital
da coluna vertebral não é bem entendido e muitas técnicas tem sido usadas para
mensurar esse alinhamento, porém não há um sistema de classificação das variações
morfológicas da coluna nesse plano e a maioria das doenças degenerativas ocorrem
em colunas que estão com bom alinhamento no plano frontal mas exibem uma grande
variação morfológica no plano sagital29.
Leroux et al., (2000)30 com o objetivo de avaliar a precisão de um método
videográfico de mensuração da cifose e escoliose, através do plano sagital, realizaram
um estudo em indivíduos com escoliose idiopática no plano sagital. As mensurações de
cifose e lordose do método videográfico apresentaram os mesmo valores que foram
obtidos nas radiografias, sendo possível sua utilização, o que reduziria irradiações
emitidas aos pacientes.
Ployon et al. (1997)18 utilizaram um sistema de análise tridimensional de
movimentos da coluna vertebral (flexão, extensão, inclinação e rotação à direita e
esquerda) em indivíduos escolióticos e em indivíduos saudáveis. Um estudo
tridimensional feito por Witting et al. (2005)31 usou os planos sagital e frontal para
analisar as adaptações da coluna vertebral durante alguns movimentos com o uso de
marcadores reflexivos fixados em proeminência ósseas, apresentando metodologia
satisfatória.
Öhlén, Aaro, Bylund (1988)32 realizaram estudos avaliando entre outras
coisas, o grau de cifose torácica e lordose lombar de indivíduos escolióticos e grupo
controle, durante movimentos de inclinação lateral.
Frigo et al. (2003)33 utilizaram duas câmeras para análise da coluna vertebral
durante a marcha em 18 mulheres jovens. As curvas de cifose torácica e lordose lombar
foram analisadas, sendo que a cifose torácica apresentou uma pequena variação sendo
Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 ____________________________________________________________________________
27
o mínimo de 24,5º e máximo de 26,7º, considerando que a postura parada foi de 25º. A
lordose lombar diminuiu em relação à medida feita na posição parada sendo que na
marcha a diferença mínima para a máxima foi de 33,4º para 37,2º considerando que o
ângulo na posição parada foi em média 40º. Os autores consideram que a diminuição
da lordose se deve ao fato de haver uma redução da anteversão pélvica durante a
marcha.
Ovadia et. al. (2007)34 compararam um método não-invasivo de análise
tridimensional com medições radiográficas, encontrando boa correlação entre os dois
métodos e concluindo ser eficaz para a avaliação e acompanhamento de curvaturas na
escoliose idiopática.
Tal relação da lordose lombar com movimentos pélvicos foram vistos em dois
estudos de Mac-Thiong et al. (2003, 2004)35,36. Foram estudados pacientes
adolescentes com escoliose idiopática através de medidas radiológicas realizadas no
plano sagital (cifose torácica e lordose lombar) com o objetivo de analisar a coluna e a
pelve. A lordose lombar foi significativamente correlacionada com medidas pélvicas
mensuradas no estudo em ambos pacientes escolióticos e normais, porém sem fortes
associações com a cifose torácica. Foi observada também uma significante diferença
na cifose torácica entre pacientes escolióticos e não-escolióticos.
Um estudo de Fernandes e Ferreira (2007)37 analisou medidas das
curvaturas da coluna vertebral no plano sagital (cifoses e lordoses) em indivíduos com
escoliose idiopática em relação a um grupo controle por meio de um método não-
invasivo com uso de um nível d´água e régua. Os seus achados mostraram que não
houve diferença significante para medidas da cifose torácica e lordose lombar,
comparando os grupos controle e experimental.
Diante da complexidade no entendimento da estrutura e da mecânica da
coluna vertebral, e mais especificamente da escoliose idiopática, o presente estudo tem
como objetivo avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da cifose torácica e
lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição ortostática e durante a
realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e comparar com grupo de
controle.
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28
MATERIAIS E MÉTODOS
Participantes
Foram avaliados 20 participantes de ambos os sexos, divididos em dois
grupos: um grupo controle com 10 participantes do sexo feminino que não
apresentaram alterações na coluna vertebral (idade = 19,5 ± 1,03 anos, peso = 53,9 ±
13,10 Kg, altura = 164,0 ± 0,8 cm, Índice de Massa corpórea (IMC) = 20,7 ± 2,74
Kg/m2); um grupo experimental com 10 participantes (8 do sexo feminino e 2 do sexo
masculino, idade = 19,5 ± 2,91 anos, peso = 59,0 ± 14,28 Kg, altura = 165,0 ± 0,8 cm,
Índice de Massa corpórea (IMC) = 21,2 ± 4,51 Kg/m2) com escoliose idiopática (média
do ângulo de Cobb = 15° ± 9,78°, limites = 7° – 38°). O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia, UNESP,
Campus de Presidente Prudente – CEP 218/2007, protocolo 0522. Os participantes,
seus pais ou responsáveis, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os critérios de exclusão da pesquisa foram: uso de próteses e/ou órteses, cirurgias
realizadas na coluna, gestação, indivíduos com diferença no comprimento dos membros
inferiores maior que 1,5 cm e presença de escolioses de etiologia não idiopática.
Métodos
Os indivíduos foram inicialmente avaliados quanto às medidas
antropométricas, comprimento dos membros inferiores, uma avaliação postural e a
medida do ângulo de Cobb no exame radiológico.
Após esta primeira avaliação, os participantes compareceram ao Laboratório
de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano da FCT/UNESP e após uma breve
adaptação ao laboratório e explicação dos procedimentos, os participantes
permaneciam em traje de banho para colocação dos marcadores em pontos
anatômicos específicos definidos com base em estudos anteriores 38-41,30, sendo que 10
marcadores reflexivos de 13 mm de diâmetro foram fixados na coluna vertebral do
participante: no processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7), da segunda (T2),
da quarta (T4), da sexta (T6), da oitava (T8), da décima (T10), da décima segunda
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(T12) vértebras torácicas; processo espinhoso da segunda (L2), e quarta (L4) vértebras
lombares e na crista sacral medial (S1).
Após a colocação dos marcadores, os participantes descalços assumiram a
posição conhecida como “posição nominal dos pés”42 que foi reproduzida sobre uma
folha com o desenho da impressão plantar nesta posição. Os membros superiores
ficaram ao lado do corpo na posição estática e do mesmo modo com as mãos fechadas
durante o movimento de inclinação lateral. A cabeça permaneceu na linha média.
Os participantes foram filmados por três câmeras previamente ajustadas e
colocadas nos suportes fixados na parede, com holofotes colocados acima e atrás das
câmeras. Precedendo a coleta das imagens, foi feita a calibragem por meio da
utilização do sistema de calibração com quatro fios de nylon que foram fixados no teto
com as distâncias entre eles conhecida.
A coleta foi dividida em três condições e a seqüência foi escolhida
aleatoriamente: em uma condição foi feita uma filmagem estática do participante na
posição ortostática na “postura nominal” durante aproximadamente 15 segundos. Numa
outra condição foram realizados 5 movimentos de inclinação lateral para a direita, e em
outra condição 5 movimentos de inclinação lateral para a esquerda. Cada movimento foi
previamente orientado, para que os mesmos fossem realizados pelo ritmo de um
metrônomo (40 BPM/batidas por minuto) e padronizado pela orientação em centímetros
(10 cm de inclinação para cada lado) utilizando as escalas de restrição do movimento
de inclinação lateral.
Para sincronização das câmeras foi utilizado o dispositivo com o LED, sendo
que o gatilho foi acionado e o LED aceso no campo de visão das câmeras durante a
coleta, a cada início de uma condição.
Processamento e análise dos dados
Os dados coletados e gravados em fitas de vídeo foram posteriormente
tratados utilizando o software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4).
Os dados foram filtrados com um filtro digital, passa baixa de 5Hz. Os ângulos da cifose
torácica foram mensurados no plano sagital do lado da convexidade e segmentados em
três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado pelos
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marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; os
ângulos da lordose lombar foram mensurados no plano sagital e segmentados em dois
ângulos: ângulo 4, formado pelos marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos
marcadores L2L4-L4S1 (Figura 1).
Estes ângulos tiveram a função de avaliar as modificações posturais da
cifose torácica e da lordose lombar da coluna vertebral, partindo de uma medida de um
ângulo basal de referência, obtido na condição estática, e a variação desses ângulos
demonstraram a influência que o movimento de inclinação lateral produziu na coluna
vertebral com escoliose idiopática (grupo experimental) para comparar com a coluna
vertebral simétrica (grupo controle).
C7
T2
T4
T6
T8
T12
L2
L4
S1
1
2
4
5
3T10
Figura 1. Representação no plano sagital dos ângulos da cifose torácica segmentados
em três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado
pelos marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; e
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os ângulos da lordose lombar segmentados em dois ângulos: ângulo 4, formado pelos
marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos marcadores L2L4-L4S1.
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RESULTADOS
Para as comparações foi utilizado o Teste das Somas dos Escores de Mann-
Whitney (Mann-Whitney Rank Sun Test). Este teste verifica as comparações entre os
grupos controle e experimental dos ângulos da cifose torácica 1, 2 e 3 e dos ângulos da
lordose lombar 3 e 4 nas três condições: posição estática, movimento de inclinação
lateral para a direita e movimento de inclinação lateral para a esquerda (p<0,05).
Inicialmente foram comparados os valores da média, mediana, mínimo,
máximo e amplitude de todos os cinco ângulos entre os grupos controle e experimental,
na posição estática, porém não houve diferença significante entre os grupos (p>0.05).
A tabela 1 apresenta os valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana
e máximo dos ângulos da cifose torácica e da lordose lombar na posição estática nos
grupos controle e experimental. Foram comparados os valores da média dos 5 ângulos
no grupo controle na posição estática (ângulo basal de referência na tabela 1) com o
grupo experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita e para a
esquerda, porém, não foram encontradas diferenças significantes (p>0.05). Outra
comparação foi dos valores da amplitude dos 5 ângulos durante a inclinação lateral
direita e esquerda entre os grupos controle e experimental, estes resultados também
não apresentaram diferenças significantes (p>0.05). Todas estas comparações
consideraram 10 participantes para cada grupo.
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Tabela 1. Valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana e máximo dos três
ângulos (°) segmentados da cifose torácica: 1, 2 e 3; e dos dois ângulos (°)
segmentados da lordose lombar: 4 e 5, nos grupos controle (n=10) e experimental
(n=10) na posição estática.
Ângulos cifose e lordose (°)
Média Desvio Padrão
Mínimo Mediana Máximo
1 192.407 5.205 185.548 192.304 201.670
2 187.865 3.173 182.843 188.101 192.213
3 181.792 7.501 165.798 181.624 191.375
4 165.863 6.614 149.905 167.447 174.574
C O N T R O L E
5 165.514 9.382 145.941 166.672 175.899
1 189.960 6.380 179.350 189.327 199.400
2 189.905 3.315 183.944 189.793 194.978
3 179.985 5.089 173.562 178.704 188.484
4 162.369 9.657 145.392 160.828 179.189
E X P E R IMENTAL
5 169.848 4.777 162.944 170.274 177.920
Em função do grupo experimental apresentar 3 participantes com escoliose
simples (sendo 2 com ângulo de Cobb menor que 10° e 1 maior que 10°) e 7
participantes com escolioses duplas (duas curvas distribuídas ao longo da coluna
torácica e lombar com ângulo de Cobb maior que 10°), foram realizadas as mesmas
comparações, porém considerando o grupo experimental somente com os 7
participantes com o mesmo tipo de escoliose, ou seja, com curvas duplas (tabela 2). Os
resultados mostraram que houve diferença significante apenas na comparação do
grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o movimento de
inclinação lateral para a direita para o ângulo 2 da cifose torácica (p<0,03) e observa-se
que valores menores do p (p=0,08) foram encontrados nos ângulo 2 e 3 da cifose
torácica em outras comparações, porém não foram significantes, o que poderia indicar
uma tendência para uma diferença entre os grupos.
Tabela 2. Valores da média e desvio padrão (±) dos ângulos (°) da cifose torácica: 1, 2
e 3 e da lordose lombar: 4 e 5 nos grupos controle e experimental nas condições:
estática, inclinação lateral para a direita (DIREITA) e inclinação lateral esquerda
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(ESQUERDA) e o valor da comparação pelo Mann-Whitney Rank Sun Test (p<0,05)
entre os grupos controle (n=10) e experimental (n=7).
GRUPOS / CONDIÇÃO ÂNGULOS
(°) CONTROLE ESTÁTICO
EXPERIMENTAL ESTÁTICO
P-VALOR DO MANN-WHITNEY RANK SUM TEST
1 192.406 ± 5.205 188.385 ± 6.665 0,223 2 187.864 ± 3.173 190.443 ± 2.132 0,130 3 181.791 ± 7.501 177.589 ± 3.092 0,088 4 165.863 ± 6.614 166.139 ± 8.155 0,591 5 165.514 ± 9.381 170.588 ± 2.841 0,464 DIREITA DIREITA 1 192.257 ± 4.753 187.887 ± 6.183 0,130 2 188.330 ± 3.278 191.677 ± 3.097 0,088 3 181.600 ± 7.597 177.150 ± 2.702 0,088 4 168.151 ± 6.283 169101,1 ± 7.606 0,961 5 167.303 ± 8.703 170.369 ± 2.275 0,661 ESQUERDA ESQUERDA 1 192.270 ± 4.878 188.369 ± 6.544 0,188 2 188.301 ± 3.098 190.643 ± 1.806 0,130 3 181.503 ± 7.343 178.426 ± 2.282 0,188 4 167.784 ± 4.393 170.153 ± 7.740 0,661 5 166.939 ± 8.747 168.879 ± 2.618 0,733 ESTÁTICO ESQUERDA 1 192.406 ± 5.205 188.369 ± 6.544 0,157 2 187.864 ± 3.173 190.643 ± 1.806 0,088 3 181.791 ± 7.501 178.426 ± 2.282 0,107 4 165.863 ± 6.614 170.153 ± 7.740 0,407 5 165.514 ± 9.381 168.879 ± 2.618 0,591 ESTÁTICO DIREITA 1 192.406 ± 5.205 187.887 ± 6.183 0,107 2 187.864 ± 3.173 191.677 ± 3.097 0,036* 3 181.791 ± 7.501 177.150 ± 2.702 0,088 4 165.863 ± 6.614 169.101 ± 7.606 0,733 5 165.514 ± 9.381 170.369 ± 2.275 0,407
*p<0,05
Para realizar o Teste de Correlação de Spearman que verifica o grau de
associação entre as variáveis estudadas, foram utilizados os valores da média dos 3
ângulos da cifose torácica e dos 2 ângulos da lordose lombar na posição estática do
grupo experimental (tabela 1) com os valores dos ângulos de Cobb. A tabela 3
apresenta os resultados do Teste de Correlação de Spearman (p<0,05).
Tabela 3. Valores do Teste de correlação de Spearman (valor de r na 1ª linha) e do p-
valor (valor do p na 2ª linha) entre os ângulos da cifose torácica: ângulos 1, 2 e 3 e da
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lordose lombar: ângulos 4 e 5 e os ângulos de Cobb: torácico e lombar no grupo
experimental.
Ângulo cifose e lordose / Ângulo Cobb Ângulo 1 Ângulo 2 Ângulo 3 Ângulo 4 Ângulo 5
Torácico -0,45 0,15 -0,59 0,57 0,24
0,17 0,65 0,05 0,07 0,46
Lombar -0,67 0,37 -0,68 0,68 0,12
0,02 0,27 0,02 0,02 0,70
p<0,05 = correlação significante p>0,05 = correlação não significante
Para verificar o comportamento dos ângulos da cifose torácica e da lordose
lombar foram selecionados dois ângulos e dois participantes, sendo um do grupo
controle e um do experimental nas condições de movimento de inclinação lateral para a
direita (figura 2) e de movimento de inclinação lateral esquerda (figura 3). A figura 2
mostra que o ângulo 2 no grupo controle apresentou uma variação de amplitude maior
(7º) que o grupo experimental (4°), já na figura 3 o ângulo 4 no grupo controle
apresentou amplitude menor (8º) que o grupo experimental (10°). As medidas dos
ângulos apresentaram grandes variações mesmo na posição parada (tabela 1) ou
durante os movimentos (figuras 1 e 2), representando a oscilação dos participantes e a
própria variação do programa ao mensurar os ângulos no plano sagital.
164.000
166.000
168.000
170.000
172.000
174.000
176.000
178.000
180.000
182.000
184.000
0 5 10 15 20
Tempo (s)
Ân
gu
lo 4
(g
rau
s)
Figura 2. Representação do ângulo da lordose lombar: ângulo 4, no grupo controle ()
e no grupo experimental () durante o movimento de inclinação lateral para a direita.
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36
182.000
184.000
186.000
188.000
190.000
192.000
194.000
196.000
0 5 10 15 20
Tempo (s)
Ân
gu
lo 2
(g
rau
s)
Figura 3. Representação do ângulo da cifose torácica: ângulo 2, no grupo controle ()
e no grupo experimental () durante o movimento de inclinação lateral para a
esquerda.
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37
DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou as alterações angulares estáticas e dinâmicas da
cifose torácica e lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição
ortostática e durante a realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e
comparou com um grupo controle.
A tabela 1 apresenta valores da análise descritiva nos grupos controle e
experimental na posição estática. Foi verificado no grupo controle um maior valor da
média do ângulo 1 em relação ao grupo experimental, mostrando assim maior grau de
cifose torácica nestes indivíduos. Alguns estudos18,32,33,35,36,43 também realizaram
medidas da cifose torácica em pacientes com escoliose e verificaram redução da
mesma. O ângulo 4 que mede a lordose lombar apresentou valores maiores no grupo
controle em relação ao experimental. Dickson e Leatherman (1990)2 afirmam que a
escoliose é uma deformidade lordosante e portanto, tende a aumentar a lordose lombar
e retificar a cifose torácica e nos casos mais graves promove a sua inversão. Por outro
lado, Souchard e Ollier5 afirmam que na escoliose tridimensional caracterizada há uma
diminuição ou até mesmo anulação da cifose torácica, mas não descarta a possibilidade
de escolioses que não alteram a cifose torácica fisiológica (sendo considerada então
uma deformidade bidimensional) ou ainda uma coexistência da escoliose com uma
hipercifose.
Os valores do desvio padrão indicam a oscilação corporal dos participantes
na posição estática e os maiores valores foram observados no ângulo 5 do grupo
controle e no ângulo 4 do grupo experimental. Como ambos, ângulos 4 e 5, são
componentes da lordose lombar, foi verificada uma maior oscilação desta em relação à
cifose torácica. Sahlstrand, Örtengren e Nachenson (1978)44, verificaram um aumento
da oscilação em sujeitos com escoliose idiopática, porém outros estudos45-47 mostram
que não houve diferenças na oscilação entre controles e pacientes com escoliose
idiopática. No presente estudo somente o ângulo 4 do grupo com escoliose apresentou
maior valor de desvio padrão (tabelas 1 e 2) em relação ao controle.
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Os valores do ângulo 3 se apresentaram próximos a 180°, tanto no grupo
controle quanto no grupo experimental, o que indica uma área de retificação entre a
cifose torácica e a lordose lombar36.
Assim como em diversos estudos que utilizaram métodos não-invasivos para
avaliar a coluna vertebral18,24,25,30,34 os dados da tabela 1 mostram que o método é
eficaz, sendo capaz de mensurar ângulos segmentados da coluna vertebral no plano
sagital pois descreve as curvaturas fisiológicas de cifose torácica e lordose lombar.
No presente estudo, no entanto, não foram encontradas diferenças
significantes dos ângulos da cifose torácica e lordose lombar em pacientes com
escoliose quando comparados com o grupo controle na posição estática (tabela 2)
demonstrando que estas medidas embora apresentem diferenças visualizadas na
tabela 1 e figuras 2 e 3, não são significantes. O estudo de Fernandes e Ferreira (2007)
37 analisou, dentre outras medidas, cifose torácica e lordose lombar. Os valores
encontrados concordam com o presente estudo, pois mostraram que não houve
diferença significante ao comparar indivíduos escolióticos com indivíduos do grupo
controle. Em contrapartida o estudo de Schmitz et al. (2001)48 que também mediu a
cifose torácica e a lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática, porém por
meio do exame de ressonância magnética, observou diferença significante quando
comparou com um grupo controle, constatando uma redução da cifose torácica nos
níveis T4 a T12.
A não significância dos resultados pode ser explicada pela reduzida amostra
e pela não homogeneidade das curvaturas escolióticas do grupo experimental, uma vez
que dos 10 pacientes do grupo experimental, 7 apresentaram escolioses duplas e 3
escolioses simples. Das 7 escolioses duplas houve uma grande variação do ângulo de
Cobb (10-38°), e 3 participantes apresentavam grandes escolioses, sendo escoliose
torácica direita (31-38°) e lombar esquerda (20-31°).
A tabela 2 mostra que houve diferença significante apenas no ângulo 2 da
cifose torácica quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo
experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita. O que pode estar
relacionado com o resultado citado acima é o fato de o grupo experimental apresentar 3
participantes com as escolioses maiores sendo torácicas para o lado direito, indicando
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que o movimento de inclinação para a direita, ou seja, para o lado da convexidade da
curva, influenciou somente neste ângulo da cifose torácica, reforçando que a terapia de
inclinação lateral para pacientes com escoliose49 tende a influenciar nas curvas tanto no
plano frontal como no sagital, porém a influência foi somente em um ângulo da cifose
torácica. Quando observamos a tabela 2 verificamos que os ângulos 2 e 3 em outras
comparações apresentaram o valor do p=0,08, o que poderia indicar uma tendência
para uma diferença significante, principalmente se o número de participantes fosse
maior e mais homogêneo quanto aos tipos de escoliose e suas curvaturas no plano
sagital (cifose torácica e lordose lombar) no grupo controle. Alguns autores supõem que
essas alterações dos ângulos no plano sagital podem ser devido a uma adaptação da
coluna vertebral, buscando tornar o sistema estável3,50.
Estudos demonstram que há uma grande variabilidade no alinhamento da
coluna no plano sagital em indivíduos jovens saudáveis. O estudo de Roussouly et al.
(2005)29 mediu as radiografias de 160 indivíduos normais onde o ângulo da lordose
lombar foi segmentado em dois ângulos (arco superior da lordose e arco inferior da
lordose), e verificou uma variação no ângulo global da lordose de 41° a 82°. Tal fato
sugeriu que a generalização amplamente aceita na literatura de que a coluna tem uma
cifose entre T1 e T12 e uma lordose entre L1 e L2 pode ser demasiadamente
simplicista. Sendo assim, não havendo valores considerados normais de cifose torácica
e lordose lombar, torna-se complexo mensurar alterações de tais medidas.
Utilizando o Teste de Correlação de Spearman, verificamos o grau de
associação dos três ângulos da cifose torácica e os dois ângulos da lordose lombar do
grupo experimental com os ângulos de Cobb (p<0,05) (tabela 3). Os valores
encontrados mostraram correspondência linear para as medidas do ângulo 3 em
relação aos ângulos de Cobb torácico e lombar (r= -0,59, r= -0,68, respectivamente),
sendo que ambas correlações foram significantes (p<0,05) e dependentes
negativamente. Assim verificamos que à medida que o valor do ângulo 3 diminui
(ângulo que mede a transição da cifose para a lordose) os valores dos ângulos de Cobb
torácico e lombar aumentam proporcionalmente. Os valores encontrados mostraram
também correspondência linear significante das medidas dos ângulos 1 e 4 em relação
ao ângulo de Cobb lombar, sendo a medida do ângulo 1 dependente negativamente (r=
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-0,57) e a medida do ângulo 4 dependente positivamente (r= 0,68). Neste caso
verificamos que à medida que o valor do ângulo 1 (mede a cifose torácica alta) diminui
o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta, e a medida que o valor do ângulo 4 (mede
a lordose lombar alta) aumenta o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta
proporcionalmente. Contrários aos resultados do estudo de, Öhlén, Aaro, Bylund
(1988)32 onde afirmaram que não há tendência para diminuir cifose ou lordose quando a
deformidade escoliótica aumenta, mas indivíduos com dorso plano (coluna reta no
plano sagital) são propensos a desenvolver escoliose.
Bernhardt e Bridwell (1989)51 avaliaram 102 indivíduos com coluna vertebral
clinicamente e radiograficamente normais, e sugerem que as análises não se limitem
apenas as mensurações feitas com o padrão Cobb (apenas medir os ângulos traçando
retas), mas também sejam utilizadas medidas computadorizadas. A conclusão deste
estudo reforça a importância dos resultados do presente estudo, pois sugerem que
quando combinado o plano frontal com o sagital essas análises são melhores
compreendidas em indivíduos com escoliose, onde comumente se encontram áreas de
hipocifose e de hipolordose.
A escoliose é uma deformidade tridimensional que modifica toda a
biomecânica funcional e geometria postural, e são cada vez mais importantes estudos
tridimensionais sobre o tema. Isso tem levado os pesquisadores a desenvolverem um
número maior de estudos sobre métodos de mensuração18,25-28, na tentativa de analisar
não somente o plano frontal, mas também o plano axial e principalmente o plano
sagital. O bom alinhamento da coluna vertebral no plano sagital ainda não é bem
definido e há muita discordância na definição de um alinhamento “normal” nesse plano
e isso tem dificultado os estudos de alinhamento da postura no plano sagital: há falta de
consenso sobre o que constitui uma boa postura ou “postura normal”, e também há
variações dos padrões e dos testes posturais. Portanto mais estudos ainda são
necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto.
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CONCLUSÃO
- O método utilizado é eficaz ao mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e
lordose lombar no plano sagital tanto na posição estática quanto nos movimentos de
inclinação lateral.
- Não foram encontradas diferenças significantes dos ângulos da cifose torácica e
lordose lombar em pacientes com escoliose quando comparados com o grupo controle
na posição estática.
- Foram encontradas diferenças significantes no ângulo 2 da cifose torácica quando
comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o
movimento de inclinação lateral para a direita.
- A correlação dos ângulos de Cobb torácico e lombar com as medidas dos ângulos
da cifose torácica e lordose lombar foi significante para os ângulos: 1 (correspondência
linear negativa) e 4 (correspondência linear positiva) em relação ao ângulo de Cobb
lombar, e 3 (correspondência linear negativa) em relação ao ângulos de Cobb torácico e
lombar.
- Em razão da falta de consenso em definir “postura normal” e das grandes variações
dos padrões e testes posturais, outros estudos são necessários para um melhor
entendimento das alterações da cifose torácica e da lordose lombar na escoliose
idiopática.
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ANÁLISE DA POSTURA DE PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA POSTURAL EM GRUPO
ANALYSIS OF THE PARTICIPANTS POSTURE
FROM A PROGRAM POSTURAL IN GROUP
BRUNA HASHIMOTO, LUCIANA SAYURI TAKAHAGI, CÉLIA APARECIDA STELLUTTI PACHIONI, DALVA MINONROZE ALBUQUERQUE FERREIRA e FERNANDA STELLUTTI MAGRINI PACHIONI
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondia para: Célia Aparecida Stellutti Pachioni Endereço: UNESP/ FCT - Departamento de Fisioterapia.
Rua Roberto Simonsen, 305 – Centro Educacional – Caixa Postal 647 – CEP 19060-900. Presidente Prudente – SP – Fone: (18) 3229-5365.
e-mail: pachioni@fct.unesp.br
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RESUMO
O alinhamento postural proposto por Kendall, Maccreary, Provence (1998) é a referência qualitativa utilizada internacionalmente na avaliação fisioterapêutica como padrão de postura normal. Porém, observa-se que a simetria não é regra e sim, exceção. Assim, surge a necessidade de quantificar as variáveis relacionadas à avaliação postural, a qual pode ser feita através do Software para Análise Postural (SAPO). O objetivo deste estudo foi verificar as alterações posturais dos participantes de um Programa de Orientação e Reequilíbrio Postural em Grupo (PORPOG) e analisar as medidas das alterações posturais antes e após 20 aulas do programa. Participaram do estudo 11 sujeitos de ambos os sexos com faixa etária média de 37,18 ± 14,58 anos. O PORPOG visa uma atuação global através de alongamentos ativos, trabalhos respiratórios e consciências corporais. As avaliações posturais foram realizadas através de imagens digitalizadas e analisadas pelo SAPO. O estudo mostrou que os participantes do PORPOG apresentaram alterações posturais e após 20 aulas houve alterações significativas em desnivelamento de ombro (p= 0,049) e quadril (p= 0,023), inclinação lateral de tronco (p= 0,037), ângulo Q esquerdo (p= 0,019) e desnivelamento da cabeça em relação a 7ª vértebra cervical (p= 0,042). Conclui-se que houve alterações posturais antes e após as 20 aulas, e o SAPO foi eficaz para quantificar estas alterações, sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de avaliação e evolução na técnica da reeducação postural em grupo. Palavras-chave: Avaliação postural; SAPO; Trabalho em grupo.
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ABSTRACT The postural alignment proposed by Kendall, Maccreary, Provence (1998) is the reference used internationally in the qualitative assessment of physiotherapy as standard normal posture. However, it is observed that the symmetry is no rule, and yes, exception. Thus, it is necessary to quantify the variables related to posture assessment, which can be made through the Software for Postural Analysis (SAPO). The purpose of this study was to verify the changes posture of the participants from a program of guidance and reeducation postural in group (PORPOG) and analyze the measures of postural changes before and after 20 lessons of the program. In the study participated 11 subjects of both sexes with average age of 37.18 ± 14.58 years. The PORPOG realizes a global role through active stretching, breath work and body consciousness. The postural evaluations were carried out through digitized images and analyzed by SAPO. The study showed that the participants of PORPOG present posture changes and, after 20 lessons, it was found significant changes in unevenness of shoulder (p= 0,049) and hip (p= 0,023), lateral inclination of trunk (p= 0,037), Q angle left (p= 0,019) and unevenness of the head on the 7th cervical vertebra (p= 0,042). It was concluded that had postural changes before and after the 20 classes, and SAPO was effective to quantify these changes and is a great resource to be used as a method of evaluation and technical developments in the postural rehabilitation in group. Key-words: Postural evaluation; SAPO; Work in group.
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INTRODUÇÃO
A postura correta é a posição na qual um mínimo estresse é aplicado em
cada articulação sendo necessária a mínima atividade muscular. Qualquer posição que
aumente o estresse é considerada uma postura defeituosa. Se um indivíduo possuir
músculos fortes e flexíveis, as articulações adquirem capacidade de mudar de posições
facilmente, permitindo que estresses não se tornem excessivas. Porém, se as
articulações forem rígidas, ou os músculos forem fracos ou encurtados, a postura não
pode ser facilmente alterada, ocasionando estresses, e o resultado pode ser alguma
forma de patologia (1).
Kendall, Maccreary, Provence (2) propõem que para uma postura alinhada,
pontos devem coincidir com a linha de prumo, sendo a referência utilizada
internacionalmente como padrão de postura normal.
A fisioterapia considera como alteração da postura qualquer assimetria entre
os segmentos corporais, e a avaliação é sistematicamente feita de modo qualitativo.
Porém, é intrigante observar que a simetria não é regra e sim, exceção. O profissional
pode ser muito experiente, mas é indiscutível que este tipo de medida tem menor
credibilidade do que uma medida quantitativa (3).
A avaliação postural é o passo inicial para qualquer tratamento
fisioterapêutico. A partir do alinhamento dos segmentos corporais cria-se uma hipótese
de distribuição de carga e solicitação mecânica para estruturas como músculos,
ligamentos e articulações. O tratamento é edificado tendo como objetivo conduzir o
paciente ao padrão mais próximo possível do padrão de referência considerado ideal (3).
O padrão de referência postural simétrico proposto por Kendall, Maccreary,
Provence (2) não ocorre na população. Mesmo pessoas que não referem nenhuma dor
no sistema músculo-esquelético apresentam alterações na postura. A falta de um
padrão que se aproxime da realidade em termos de realinhamento postural gera
problemas, como por exemplo, a dificuldade de poder comparar os dados advindos de
uma avaliação precisa da postura do paciente e da evolução do tratamento
fisioterapêutico com um padrão de referência plausível.
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A necessidade e o desejo de quantificar as variáveis relacionadas à
avaliação postural são antigos, e o desenvolvimento tecnológico possibilitou o uso de
ferramentas simples e que oferecem boa resposta. Atualmente, a utilização de
fotografias na avaliação postural é um procedimento relativamente comum, mas é
importante que alguns cuidados sejam tomados. Normalmente observamos assimetrias
pequenas que podem ser mal interpretadas se não houver alguns cuidados na
aquisição e interpretação da fotografia (3).
O software para avaliação postural (SAPO) foi desenvolvido por Ferreira (3)
com o objetivo de avaliar o alinhamento e controle postural de adultos e jovens através
de um método quantitativo de avaliação postural. Este software é um programa de
análise postural de fácil utilização pelo usuário que possibilita marcação livre de pontos
ou de acordo com o protocolo SAPO, e medição de ângulos e distâncias. A
confiabilidade da análise oferecida pelo software depende da qualidade das
informações fornecidas a ele, de modo que houve uma grande preocupação com a
localização dos pontos anatômicos e medidas que pudessem oferecer um panorama
geral da postura do sujeito (4).
Há outros softwares disponíveis de análise postural no mercado, os quais
são citados no portal do projeto SAPO, como Posture Pro V, Posturograma,
Biofotogrametria, entre outros. Porém o SAPO tem um conjunto de características que o
torna especial. Primeiro, por ser um software livre e gratuito que desde o início de sua
formulação teve uma preocupação com o embasamento científico e, também, porque
possibilitará a organização de um banco de dados sobre a postura da população
brasileira.
Para conseguir este padrão de referência considerado ideal no tratamento
postural, alguns métodos são propostos como Reeducação Postural Global (RPG),
Pilates, Isostretching. Estes métodos normalmente se referem ao tratamento postural
individual, mas o tratamento em grupo destes pacientes, embora pouco utilizado,
acredita-se que tenha um importante papel na reeducação postural (5, 6).
O trabalho em grupo para a reeducação postural pode ser uma opção de
tratamento que envolve a consciência postural, a reeducação respiratória, a
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flexibilidade, o relaxamento, o equilíbrio, a coordenação, a propriocepção e a
socialização (7, 8, 9).
A prática de exercícios em grupo pode facilitar a evolução do sujeito, pelo
compromisso com os outros sujeitos do grupo, apoio social, relação pessoal e
descontração (10). Os benefícios dessa prática incluem a redução de tensões
musculares, prevenção de lesões e dores, melhora na postura e no esquema corporal,
ativação da circulação e redução da ansiedade, do estresse e da fadiga.
Os objetivos do presente estudo foram: verificar as alterações posturais dos
participantes de um Programa de Orientação e Reequilíbrio Postural em Grupo
(PORPOG) e analisar as medidas das alterações posturais antes e após 20 aulas do
programa.
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METODOLOGIA
Participaram do estudo dezenove sujeitos que fazem parte do PORPOG,
com faixa etária média de 35,31 ± 13,66. Antes e após a realização de vinte aulas do
programa, todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliação postural realizada pelo
SAPO e também foram colhidas medidas antropométricas, como peso e altura. Porém,
dos dezenove sujeitos que realizaram a primeira avaliação, somente onze realizaram as
vinte aulas, sendo oito do sexo feminino e três do sexo masculino.
Os critérios de exclusão foram pacientes gestantes, uso de próteses ou
órteses, com dor aguda e deformidades congênitas.
A cada sujeito foi entregue um termo de consentimento/esclarecimento
possibilitando sua participação nesse estudo. O PORPOG é um projeto de extensão
universitária e este estudo científico foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FCT/UNESP – Campus de Presidente Prudente, através do Processo no 194/2007.
O PORPOG ocorre no Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia
e Reabilitação da FCT/UNESP – Campus de Presidente Prudente, duas vezes por
semana, com duração de uma hora, sendo que as vinte aulas ocorreram em um
período de três a quatro meses. As aulas constituíram-se de exercícios de
alongamentos ativos, trabalhos respiratórios e preliminares de consciência corporal, as
quais visavam uma atuação global na orientação de sujeitos com alterações posturais.
Para a avaliação postural, o protocolo foi baseado em quatro vistas
fotográficas diferentes: frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e esquerda. Para
cada uma dessas vistas foram marcados pontos específicos, como: tragos, 7ª vértebra
cervical e 3ª torácica, ângulos inferiores da escápula, acrômios, espinhas ilíacas ântero
e póstero-superiores, trocânteres maiores do fêmur, linha articular dos joelhos, ponto
medial das patelas, tuberosidade das tíbias, ponto sobre a linha média das pernas,
maléolos medial e lateral, ponto sobre o tendão dos calcâneos na altura média dos dois
maléolos, calcâneos, e entre a cabeça do 2º e 3º metatarsos.
Para garantir a mesma base de sustentação nas fotografias nas diferentes
vistas (o que é necessário para o protocolo SAPO), foi utilizada uma cartolina preta na
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qual o indivíduo foi orientado a posicionar-se livremente, do modo que lhe seja mais
confortável, incluindo também, a posição mais confortável para os pés.
As fotografias foram transferidas para o computador para que fosse feita
análise das imagens digitalizadas da fotogrametria e para análise dos dados,
inicialmente, foi realizada uma análise descritiva, a fim de se verificar a distribuição em
relação às variáveis estudadas e se aplicou testes não-paramétricos, baseando-se
principalmente na magnitude da amostra, utilizando-se, portanto, o Teste de Sinais dos
Escores de Wilcoxon.
As alterações posturais avaliadas pelo protocolo SAPO são demonstradas na
Tabela 1.
Tabela 1. Ângulos das vistas anterior, lateral direita e lateral esquerda, com suas
respectivas siglas e relação aos valores de assimetria para direita (D) e esquerda (E).
Vista Anterior Siglas Valores Positivos Valores Negativos Desalinhamento da cabeça DCa Inclinação à D Inclinação à E
Desnivelamento dos ombros DOmb Ombro E mais elevado Ombro D mais elevado Desalinhamento do quadril com relação a horizontal
DQH EIAS E mais elevada que a D
EIAS D mais elevada que a E
Inclinação lateral de tronco IncLatTronco Inclinação lateral de tronco a D
Inclinação lateral de tronco a E
Diferença no comprimento dos membros inferiores
DifMIDE Membro inferior D maior que E
Membro inferior E maior que D
Desnivelamento das tuberosidades das tíbias
DTuTi Tíbia E mais elevada
Tíbia D mais elevada
Ângulo Q D AngQD Valgo Não há Ângulo Q E AngQE Valgo Não há
Vista Lateral D
Desalinhamento da cabeça com a C7
DCaC7 Cabeça tende a extensão
Cabeça tende a flexão
Desalinhamento da cabeça com acrômios
DCaAcro Posteriorização da cabeça
Anteriorização da cabeça
Ângulo do tornozelo AngTor Extensão de joelho Flexão de joelho Vista Lateral E
Desalinhamento da cabeça com a C7
DCaC7 Cabeça tende a flexão Cabeça tende a extensão
Desalinhamento da cabeça com acrômios
DCaAcro Anteriorização da cabeça
Posteriorização da cabeça
Ângulo do tornozelo AngTor Flexão de joelho Extensão de joelho
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RESULTADOS
Na amostra de onze sujeitos, a idade média foi de 37,18 ± 14,58 anos.
Foram analisados os dados antropométricos que após as vinte aulas, o índice de massa
corporal (IMC), que na primeira análise apresentou uma média de 25,16 Kg/cm2
classificada como sobrepeso, na segunda análise, com uma queda para 24,74 Kg/cm2,
alterou a classificação para normal.
As análises iniciais e finais das avaliações das alterações posturais são
demonstradas na Tabela 2.
Tabela 2. Medidas das alterações posturais obtidas antes e após 20 aulas do PORPOG
nas vistas anterior, lateral direita e esquerda.
Vistas Alterações Posturais
Antes Após p
Vista Anterior
DCa DOm* DQH*
IncLatTronco* DifMIDE DiTuTi AngQD AngQE*
-1,600 -0,600 0,400 1,000 0,100 0,000 19,600 17,500
0,900 0,600 -0,700 -1,400 0,200 0,000 15,100 26,000
0,232 0,049 0,023 0,037 0,278 0,966 0,966 0,019
Vista Lateral D DCaC7 DCaAcro AngTorn
42,300 14,300 85,000
43,600 10,100 85,500
0,084 0,102 0,375
Vista Lateral E DCaC7* DCaAcro AngTorn
41,500 12,900 86,100
42,900 10,100 85,600
0,042 0,278 0,831
*p-valor é significante para valores menor que 0,05 ou 5%.
Ao comparar as medidas antes e após as vinte aulas, notou-se alterações
significativas em desnivelamento dos ombros, desalinhamento do quadril, inclinação
lateral de tronco e ângulo Q esquerdo em vista anterior, e desalinhamento da cabeça
com a 7ª cervical em vista lateral esquerda, que também podem ser visualizadas no
Figura 1. Outras alterações apresentaram diferença entre as análises exceto
desnivelamento das tuberosidades das tíbias, no entanto, estas não foram
comprovadas estatisticamente.
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C2C1
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
COLETA
DOm
Boxplot of DOm
C2C1
2
1
0
-1
-2
COLETA
DQH
Boxplot of DQH
C2C1
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
COLETA
IncLatTronco
Boxplot of IncLatTronco
C2C1
40
30
20
10
0
COLETA
ANGQE
Boxplot of ANGQE
C2C1
50
45
40
35
30
COLETA
DCaC7
Boxplot of DCaC7
Figura 1. Representação gráfica de valores médios, desvio padrão, mínimo, mediana,
máximo, 1º e 2º quartil de DOm, DQH, IncLatTronco e AngQE na vista anterior, e
DCaC7 na vista lateral esquerda, respectivamente, na 1ª e 2ª coleta de dados (C1 e
C2).
As medidas obtidas antes e após as 20 aulas do PORPOG foram
comparadas aos valores padronizados por Kendall, Maccreary, Provence (2) as quais
apresentaram valores próximos ao valor normal, porém não atingiram a medida ideal de
zero grau. Estas também foram comparadas aos valores do estudo de Ferreira (3) em
que apenas duas medidas não estavam no intervalo estabelecido em seu estudo, ou
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seja, nosso estudo vem de encontro a esta pesquisa. As comparações entre os
diferentes padrões estão apresentadas na Tabela 3.
Tabela 3. Medidas das alterações posturais antes e após as 20 aulas do PORPOG
comparadas aos padrões de normalidade descritos por Kendall, Maccreary, Provence (2)
e Ferreira (3).
Vistas Alterações posturais
Antes Após Normalidade por Kendall
Normalidade por Ferreira
DCa -0,320 0,945 0,0 1,47 ± 2,38 Vista Anterior Dom 0,227 1,209 0,0 1,31 ± 1,98
DQH 0,464 -0,527 0,0 0,24 ± 1,60 IncLatTronco 0,245 -1,764 0,0 1,07 ± 2,44
Vista Lateral D DCaC7 44,61 44,35 - 47,06 ± 4,77 AngTorn 86,68 86,45 - 86,21 ± 2,56
Vista Lateral E DCaC7 40,930 43,39 - 47,06 ± 4,77 AngTorn 86,864 87,27 - 86,21 ± 2,56
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DISCUSSÃO
A avaliação clínica das alterações posturais tem se baseado nos exames de
Raio-X que, para o acompanhamento de evolução dos pacientes necessita ser
realizado com periodicidade. O principal problema desta prática clínica reside do fato da
exposição continuada à radiação, com aumento do risco de desenvolvimento de câncer
de mama, tireóide e leucemia (11). Mas existem as medidas não invasivas, como o uso
de softwares que realizam análises quantitativas da postura (12). Assim, as alterações
posturais seriam melhores classificadas e os dados colhidos mais confiáveis.
A avaliação quantitativa feita pelo SAPO mostrou ser um método eficaz,
sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de avaliação (13) e evolução na
técnica da reeducação postural em grupo.
Castro e Lopes (14), em seu estudo, verificaram a eficácia da avaliação
postural computadorizada através de imagens digitalizadas. Realizaram um estudo de
caso de uma paciente com comprometimento postural, submetida a 21 sessões de
Reeducação Postural Global. Antes e após o tratamento foram realizadas avaliações
posturais fisioterapêutica e pelos métodos de fotogrametria e radiografia da coluna
vertebral. As imagens digitalizadas da fotogrametria e da radiografia foram analisadas
pelo software Fisiologic. Comparando a fotogrametria e os exames radiológicos
analisados pelo programa, observaram que na cifose torácica houve uma alteração de
5,7 graus na fotogrametria, e 8,6 graus nos exames radiológicos, demonstrando uma
correlação satisfatória. No posicionamento cefálico foi possível observar que na análise
fotográfica houve uma redução de 7,3 graus para 7,8 graus do exame radiológico, esta
redução pode ser confirmada através da análise radiológica pelo ângulo de Cobb, que
apresentou uma mudança da lordose cervical e, conseqüentemente, uma alteração da
anteriorização do segmento cefálico. Dessa forma, este estudo demonstra a
confiabilidade da fotogrametria, a qual foi utilizada em nosso estudo, como um método
quantitativo de avaliação postural.
Iunes (15), em seu estudo, comparou a fotogrametria, a radiografia e a análise
visual como métodos de avaliação postural e concluiu que as informações fornecidas
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por um exame radiográfico e por uma fotografia são distintas, no entanto se
complementam. A fotogrametria é um recurso quantitativo que muito contribui para a
avaliação postural, principalmente em trabalhos científicos. No entanto, assim como a
avaliação visual permite uma avaliação no conjunto cabeça-cervical, mas não possibilita
avaliar isoladamente e detalhadamente cervical alta e baixa, bem como a rotação de
crânio. Para isso deve ser utilizada a radiografia.
A avaliação postural feita pelo SAPO em nosso estudo foi comparada ao
padrão de normalidade descrito por Kendall, Maccreary, Provence (2) e observamos que
os valores estão próximos aos valores padronizados, porém não estão exatos. O
presente estudo demonstra que esse tipo de padrão postural não é ideal já que não
ocorre com freqüência na população.
Ferreira (3) em sua pesquisa caracterizou o comportamento postural de uma
amostra significativamente grande (122 sujeitos) e similar, visando estipular um
intervalo de valores no qual os sujeitos foram considerados com uma postura “normal”.
Os resultados obtidos em nosso estudo foram, então, comparados com os
valores encontrados no estudo de Ferreira (3). Verificou-se que os valores se encontram
no intervalo “aceitável” do teste com exceção as variáveis desalinhamento da cabeça
com a 7ª cervical na primeira análise e inclinação lateral de tronco na segunda análise.
Na alteração desalinhamento da cabeça com a 7ª cervical, a média encontrada antes
das aulas do PORPOG foi de 40,93 não estando no intervalo de 47,06 ± 4,77. Assim,
verifica-se que nesta alteração, após 20 aulas, o valor obtido se aproximou mais da
normalidade descrita por Ferreira (3). Na inclinação lateral de tronco, a média foi de -
1,764 diferente do valor descrito por Ferreira (3) que é 1,07 ± 2,44. Esta maior inclinação
de tronco pode ser explicada pela Lei das Compensações descrita por Bienfait (16), a
qual afirma que o tronco é o principal segmento do equilíbrio estático estabelecendo um
polígono de sustentação e o sistema céfalo-cervical que adapta toda estática, pois a
coluna é o lugar de todas as compensações estáticas tanto ascendentes quanto
descendentes.
O IMC foi um fator verificado em nosso estudo em que apresentou queda na
segunda análise podendo ser explicada por um aumento do metabolismo, melhora da
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circulação sanguínea e do tônus muscular através das atividades desenvolvidas nas
aulas (17). Mesmo não havendo diferença significativa entre o IMC antes e após as 20
aulas, clinicamente, é importante considerar essa medida devido ao fato de o corpo
humano ser completamente interligado, o desenvolvimento de biótipos com adaptações
decorrentes do gênero, idade e composição corporal podem levar a desequilíbrios
musculoesqueléticos que interferem em todo o padrão postural. Logo, um desequilíbrio
muscular não compensado sempre acaba por estar associado à outros (18). Desarranjos
estruturais relacionados com o sobrepeso causam impacto direto no alinhamento da
pelve e dos membros inferiores, sendo que desequilíbrios em regiões mais superiores
aparecem como compensações à distância (19).
Uma dificuldade encontrada foi na utilização do software durante a criação de
um protocolo com marcação livre de pontos, visto que a princípio foi elaborado um
protocolo próprio, o qual foi utilizado durante todo o processo da coleta de dados.
Porém, o software não conseguiu elaborá-lo e, dessa forma, utilizou-se o protocolo
SAPO. Neste há um ponto marcado na terceira vértebra torácica, o qual não foi
considerado para análise, pois não foi adotado no protocolo escolhido anteriormente.
Assim, a fim de evitar erros, a análise na posição posterior não foi considerada.
No meio científico, nada é conhecido sobre o trabalho postural em grupo.
Para a realização deste estudo foi escassa a literatura sobre trabalhos científicos que
analisassem e discutissem programas posturais em grupo. O trabalho postural em
grupo teve importância em nosso estudo, pois é uma opção para atendimento de um
maior número de pessoas e mostrou-se eficaz não só intervindo na postura dos
sujeitos, mas também, segundo relato dos mesmos, houve melhora no sono, na
respiração, na sensação de cansaço e nas dores ocasionadas por vícios posturais.
Estes relatos podem ser considerados como forma de avaliação qualitativa da eficácia
das aulas do PORPOG.
Acreditamos que é importante dar continuidade a este estudo, e para tanto,
aumentar a amostragem, a fim de obter resultados mais consistentes.
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CONCLUSÃO
O estudo mostrou que os participantes do PORPOG apresentam alterações
posturais e após 20 aulas houve alterações significativas em desnivelamento dos
ombros, desalinhamento do quadril, inclinação lateral de tronco e ângulo Q esquerdo
em vista anterior, e desalinhamento da cabeça com a 7ª cervical em vista lateral
esquerda. Concluiu-se também que a avaliação quantitativa feita pelo SAPO mostrou
ser um método eficaz, sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de
avaliação e evolução na técnica da reeducação postural em grupo.
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ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS FLEXORES E EXTENSORES DO PUNHO DE PARKINSONIANOS
ELECTROMYOGRAPHY ANALYSIS OF THE PARKINSONIANS MUSCLES OF FOREARM
JOÃO DOMINGOS AUGUSTO DOS SANTOS PEREIRA,
PEDRO HENRIQUE RAMOS CERQUEIRA, AUGUSTO CESINANDO DE CARVALHO
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Augusto Cesinando de Carvalho, R. Roberto Simonsen, 305 CEP:19060-900 Presidente Prudente (SP), Brasil, e-mail: augusto@fct.unesp.br
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RESUMO Introdução: A bradicinesia é associada à doença de Parkinson, sendo aparente mesmo em movimentos com um grau de liberdade (GL). Movimentos com um GL não capturam a complexidade da maioria dos movimentos naturais tal como alcançar, eles permitem que examinemos precisamente as características da ativação do músculo que compartilham características similares da ativação do músculo com múltiplos GL de movimentos. Objetivo: Analise eletromiografica (EMG) de músculos do antebraço durante a flexão do punho de parkinsonianos comparando com sujeitos neurologicamente saudáveis. Métodos: 10 voluntários - 5 parkinsonianos e 5 neurologicamente saudáveis para grupo controle. Os parkinsonianos foram avaliados pela Escala de Hoehn e Yahr (HY), qualificados nos grau 0 ou 1. Fixaram-se o eletrogoniômetro no antebraço e mão e os eletrodos nos músculos flexor ulnar do carpo e extensor ulnar do carpo. Os sujeitos foram orientados a efetuar, assim que vissem a luz do LED, um movimento de flexão do punho apertando com a palma da mão um push-button fixado ao suporte. Realizaram-se 10 movimentos formando um pacote de coleta. Para a realização das comparações utilizou-se uma análise não-paramétrica com os testes de Kruskal-Wallis, com nível de significância de 5%. Resultados: Não ocorreu diferença estatística significativa entre os grupos nas variáveis estudadas (sinal EMG dos músculos flexores e extensores do punho; amplitude de movimento; tempo de resposta e velocidade angular). Também não há correlação entre a relação agonista-antagonista com a escala de HY. Conclusões: Os parkinsonianos avaliados com comprometimentos leves apresentaram valores próximos aos de normalidade. Palavras-chave: Eletromiografia; Doença de Parkinson; escalas; punho.
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ABSTRACT Background: The bradykinesia is associated with Parkinson's disease and is apparent even in movements with a degree of freedom (GL). Movements with a GL not capture the complexity of most natural movements such as reach, they allow precisely examine the characteristics of the muscle activation that share similar characteristics of activation of muscle with multiple movements of GL. Objective: Analyze electromyographic (EMG) from muscles of the forearm during flexion of the wrist of parkinsonian subjects compared with neurologically healthy. Methods: 10 volunteers - 5 Parkinsonian and neurologically healthy 5 for control group. The Parkinsonian were evaluated by Hoehn and Yahr Scale (HY), qualified in grade 0 or 1. Electrogoniometer set up in the forearm and hand and the electrodes in the muscles of the flexor carpi ulnar and ulnar extensor of the carpus. The subjects were instructed to make, so seeing the light from the LED, a movement of flexion of the wrist pressing with the palm of the hand a push-button attached to the support. There were 10 movements form a package of collection. To carry out the comparison using a non-parametric analysis with the Kruskal-Wallis tests, with significance level of 5%. Results: There was no statistically significant difference between groups in variables (EMG signals from flexor and extensor muscles of the wrist, range of motion, time of response and angular velocity). There is no correlation between the agonist-antagonist relationship with the scale of HY. Conclusions: The mild parkinsonian evaluated with commitments made to the values close to normality. Key words: Electromyography; Parkinson's disease; scales; wrist.
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1. INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma desordem neurológica degenerativa do
movimento. Os sintomas da DP são o tremor, a bradicinesia, a acinesia, a hipocinesia,
e os membros rígidos1,2,3,4.
A DP é a segunda doença neurodegenerativa mais comum em idosos, com
prevalência estimada de 3,3% no Brasil5; dependendo do estudo, a taxa anual da
incidência da DP varia de 110 a 330 por 100.000 indivíduos para uma idade acima dos
50 anos. A DP é comumente encontrada na prática clínica e a duração média da
doença é de aproximadamente nove anos1.
Alguns impedimentos motores associados à DP tais como a bradicinesia, são
aparentes mesmo em movimentos com um único grau de liberdade (GL). Embora
movimentos com um único GL não capturem a complexidade da maioria dos
movimentos naturais tais como andar ou alcançar, eles permitem que nós examinemos
precisamente as características específicas da ativação do músculo que compartilham
de muitas características similares da ativação do músculo com múltiplos GL de
movimentos. Isto é comparando padrões de ativação do músculo de indivíduos
neurologicamente saudáveis com sujeitos com a DP, podemos elucidar os mecanismos
possíveis do impedimento motor da doença5.
A fisioterapia é amplamente usada no processo de reabilitação neurológica,
e em parkinsonianos tem como objetivo minimizar os problemas motores causados
tanto pelos sintomas primários da doença quanto pelos secundários, no entanto, os
fisioterapeutas, fora do meio acadêmico, raramente utilizam instrumentos para avaliar
especificamente a DP; e os instrumentos disponíveis são pouco difundidos em seu
meio. Esses dois fatores, associados à necessidade de monitorar a evolução dos
pacientes e buscar evidências científicas para embasar os diferentes tipos de
intervenções terapêuticas, demonstram a relevância de se conhecerem as escalas de
avaliação para a DP e suas possíveis aplicações em Fisioterapia6.
Com o aumento da pesquisa relativo ao desenvolvimento de novos
tratamentos para a DP, tornou-se necessário criar e desenvolver escalas para avaliar a
doença. Essas escalas avaliam desde a condição clínica geral, incapacidades, função
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motora e mental até a qualidade de vida dos pacientes. Tais instrumentos são
importantes tanto no nível clínico quanto científico, pois permitem monitorar a
progressão da doença e a eficácia de tratamentos e drogas7.
Uma das escalas utilizadas especificamente para a DP é a Escala de
estágios de incapacidade de Hoehn e Yahr (HY). A HY foi desenvolvida em 1967, é
rápida e prática ao indicar o estado geral do paciente. Em sua forma original,
compreende cinco estágios de classificação para avaliar a severidade da DP e abrange,
essencialmente, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o
indivíduo quanto ao nível de incapacidade8.
Considerando os conhecimentos citados a respeito da DP pretendeu-se
estudar o comportamento dos músculos agonistas e antagonista num ato motor
voluntário.
Diante disto objetivo deste trabalho foi analisar as características do sinal
eletromiográfico dos músculos flexores e extensores do punho de parkinsonianos, e
verificar a relação entre as características do sinal eletromiográfico com o grau de
incapacidade.
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2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Voluntários
Analisou-se neste estudo 10 sujeitos, de ambos os sexos, capazes de
deambular, sem déficits visuais e capazes de entender comandos simples. Alocou-se
em dois grupos de 5 sujeitos, sendo: o grupo controle formado de 3 homens e 2
mulheres (idade média de 67,60 ± 6,58 anos); e o grupo de parkinsonianos formado de
2 homens e 3 mulheres (idade média de 63,20 ± 10,28 anos) com grau de HY 0 ou 1.
Todos os sujeitos do grupo de parkinsonianos estavam medicados e foram
avaliados na fase “on” da medicação, que corresponde ao período em que a medicação
estava fazendo efeito sobre os sintomas da doença, melhorando o desempenho
funcional. Após a seleção e antes de iniciar a coleta dos dados todos voluntários
assinaram o termo de consentimento para participação no experimento (nº 157/2007),
de acordo com normas estabelecidas pelo Comitê de Ética.
2.2 Protocolo experimental
Inicialmente os sujeitos do grupo de parkinsonianos foram avaliados pela
escala de HY. Antes da fixação dos eletrodos, os sujeitos foram submetidos à tricotomia
e a limpeza dos locais de acoplamento. A posição para o acoplamento dos eletrodos foi
determinada por meio da localização de pontos motores nos músculo flexor ulnar e
músculo extensor ulnar do carpo. A localização do ponto motor realizou-se através de
prova de força muscular. Em seguida, os eletrodos foram posicionados a
aproximadamente 4 cm abaixo do ponto de maior ventre muscular.
Os sujeitos participantes da pesquisa ficaram sentados em uma cadeira
próximos do conjunto da base de suporte de PVC. Com o antebraço (no membro
superior mais acometido pela DP segundo relato dos parkinsonianos e no antebraço
direito para os indivíduos do grupo controle) em posição neutra, o voluntário foi
orientado a executar o movimento de flexão do punho e pressionar o push button
acoplado na base de madeira quando visualizava o acendimento de um diodo emissor
de luz (LED). Cada movimento de flexão foi repetido por dez vezes, a fim de se obter
um n amostral adequado.
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2.3 Instrumentação
Para a execução do experimento foi utilizado um conjunto constituído de um
suporte de PVC, uma base e uma haste ajustável na altura construídos em madeira,
com o objetivo de posicionar o antebraço em posição neutra entre pronação e
supinação; e posicionar também o úmero em posição neutra entre flexão e extensão,
evitando assim, interferência com os instrumentos de medição utilizados: eletrodos e
eletrogoniômetro. Foi importante posicionar o antebraço em posição neutra, para que
os movimentos de flexão e de extensão do punho ocorressem livremente e para evitar
possíveis compensações com todo o membro superior.
Um eletrogoniômetro, que tem por objetivo registrar a posição angular da
articulação do punho foi desenvolvido e confeccionado para este estudo, assim obteve
a amplitude de movimento (ADM). O eletrogoniômetro foi construído utilizando-se de
um potenciômetro linear de precisão de 10 KΩ, de duas hastes de polipropileno, uma
para o antebraço e outra para a mão, ambas fixadas através de braceletes no
voluntário.
Na aquisição do sinal EMG foram utilizados 2 pares de eletrodos de
superfície, modelo Tele716 da marca Kobme, com superfícies de captação de Ag/AgCl
com 10mm de diâmetro. Os eletrodos foram posicionados paralelamente, separados
entre si por 20 mm. No cabo do eletrodo encontrava-se um circuito pré-amplificador
com ganho de 20 vezes, CMRR (Common Mode Rejection Ratio) maior que 80 dB e
impedância de 1012 Ω. Um dispositivo para sincronismo na coleta do sinal EMG foi
desenvolvido e através deste foi possível determinar os momentos inicial e final da
análise do sinal EMG. Todos os sinais foram captados em um módulo condicionador de
sinais da marca Lynx, modelo EMG 1000-8-4I. Dois canais foram configurados para
receber os sinais de EMG, apresentando um filtro digital, tipo Butterworth, passa-baixa
com freqüência de corte de 500Hz e um passa-alta com freqüência de corte de 20Hz e
ganho final de 1000 vezes. Todos os canais apresentam freqüência de amostragem de
2000Hz.
A aquisição, o armazenamento, o tratamento, a seleção do traçados e a
conversão dos sinais EMG em arquivos de dados foram feitos através do software
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Bioinspector 1.8 (Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda) e a conversão para linguagem ASCII
para o processamento propriamente dito foi executado no software Matlab, cuja rotina
para análise do sinal no domínio de tempo foi programada.
Em rotina MatLab, selecionou-se os pontos de início e fim do movimento
analisado, o software aplicou os algoritmos pré-estabelecidos e forneceu o gráficos,
com os sinais de EMG normalizados na amplitude pela média do sinal e normalizados
no tempo, medidos em unidade normalizada (u.n.); forneceu-se ainda o tempo de
reposta, significando o tempo após o acendimento do LED no qual o voluntário inicia a
execução da flexão de punho e; a velocidade média angular durante a flexão. O valor
da relação entre agonista e antagonista foi obtida pela divisão dos valores de RMS do
EMG do flexor ulnar do carpo pelo extensor ulnar carpo; e a relação agonista e
antagonista foi correlacionada com a escala HY dos sujeitos parkinsonianos.
2.4 Análise estatística dos dados
Uma análise estatística descritiva dos resultados obtidos na EMG e na
eletrogoniometria foi realizada para comparar as diferenças nos grupos controle e
experimental. Após as análises iniciais, utilizou-se estatística não-paramétrica (teste de
Kruskal-Wallis, nível de significância de 5%) aplicada aos dados obtidos em todo o
processo com o objetivo de se testar as hipóteses de diferença entre os dados dos
grupos controle e parkinsoniamos. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado
para a analise da relação entre o sinal EMG e a HY.
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3. RESULTADOS
Na avaliação dos parkinsonianos segundo a Escala de HY e quanto à
relação agonista-antagonista, a análise estatística revelou uma correlação muita baixa
(r: 0,0626) e não estatisticamente significante (p ≤ 0,9207) (Tabela 1).
Tabela 1. Comparação da relação agonista-antagonista com a Escala de Hoehn e
Yahr
N Relação agonista-antagonista HY
1 0,57 1,00
2 1,89 0,00
3 1,29 1,00
4 4,03 1,00
5 0,91 1,00
No movimento de flexão do punho os valores médios de RMS dos sujeitos
parkinsonianos foram 64,22 ± 24,13 e 47,53 ± 21,17 µV para os músculos flexor ulnar
do carpo e para o extensor ulnar do carpo, respectivamente (Tabela 2). Nos sujeitos do
grupo controle, os valores médios de RMS dos sujeitos controle foram 107,65 ± 58,14 e
36,22 ± 16,63 µV para os músculos flexor ulnar do carpo e para o extensor ulnar do
carpo, respectivamente (Tabela 2). A comparação entre os flexores ulnares não revelou
diferença estatística significativa (p ≤ 0,1745), assim como a comparação entre os
extensores ulnares (p ≤ 0,4647). Os valores médios da amplitude angular de flexão do
punho; o tempo de resposta e a velocidade angular dos sujeitos parkinsonianos
apresentaram uma média de 54,94 ± 14,54 graus,
Tabela 2. Valores RMS do sinal EMG dos músculos flexor ulnar do carpo (FLE) e
do músculo extensor ulnar do carpo (EXT) durante a flexão do punho.
FLE (µV) EXT(µV)
N Controles Parkinsonianos Controles Parkinsonianos
1 186,47 29,38 30,37 51,73
2 147,05 57,37 37,39 30,29
3 92,23 88,83 44,98 68,67
4 45,40 85,33 11,97 21,15
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5 67,11 60,20 56,37 65,81
Média 107,65 64,22 36,22 47,53
Desvio Padrão
58,14 24,13 16,63 21,17
459,63 ± 93,12 milissegundos e 44,52 ± 17,83 graus por segundo, respectivamente. No
grupo controle os valores obtidos foram 51,31 ± 12,82 graus, 499,29 ± 174,73
milissegundos e 32,12 ± 5,59 graus por segundo, respectivamente para a amplitude
angular de flexão; para o tempo de resposta e para a velocidade angular (Tabela 3).
Tabela 3. Valores da amplitude de movimento (ADM), tempo de resposta (TR),
velocidade angular (VA) durante a flexão do punho.
ADM (graus) TR (ms) VA (graus/s)
N Controles Parkinsonianos
Controles Parkinsonianos
Controles Parkinsonianos
1 44,86 76,86 409,15 565,25 26,51 49,83
2 63,86 61,08 499,40 521,05 30,77 47,64
3 32,08 44,55 273,30 338,70 27,32 26,25
4 56,77 41,61 576,70 484,50 37,98 28,81
5 58,96 48,37 737,90 388,65 37,99 70,09
Média 51,31 54,49 499,29 459,63 32,12 44,52
Desvio Padrão
12,82 14,54 174,73 93,82 5,59 17,83
Na comparação da velocidade angular entre os grupos não foi obtida
significância estatística (p ≤ 0,9168), assim como para o tempo de resposta (p ≤ 0,6015)
e também para a velocidade angular (p ≤ 0,3472).
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4. DISCUSSÃO
Quando analisamos os parkinsonianos com grau 0 (nenhum sinal da doença)
ou 1 (doença unilateral) na escala HY não observamos correlação com o valor da
relação agonista e antagonista, portanto consideramos que a escala de HY não
mensura as atividades desempenhadas pelos membros superiores o que a torna pouco
sensível quando comparada a EMG. A falta de uniformidade da atividade
eletromiográfica pode estar relacionada com as diferenças tônicas, capacidade contrátil
e tempo de lesão.
Nos parkinsonianos deste estudo apresentaram-se sinais da DP tais como o
tremor e a bradicinesia. O protocolo proposto para a avaliação do sinal EMG dos
músculos flexor e extensor ulnar do carpo, da amplitude de movimento do punho
durante a flexão, a velocidade angular e o tempo de resposta para o inicio do
movimento; não detectou diferenças estatísticas entre o grupo controle e o grupo de
parkinsonianos e acreditamos que isto ocorreu pelo grau de severidade na HY, 0 ou 1
para estes sujeitos.
Hoshiyama et. al9 observaram que em estágios inicias da DP uma diminuição
na amplitude de movimento na flexão de punho em movimento automático associado,
sugerindo que para parkinsonianos os componentes automáticos do movimento são
severamente comprometidos, pelo menos nos estágios iniciais da doença.
Diferentemente, em nossos resultados a ADM dos parkinsonianos foi similar a dos
sujeitos do grupo controle, creditamos está diferença de achados para a ADM devido ao
fato dos parkinsonianos deste estudo participarem de um programa de fisioterapia em
grupo.
Com relação a velocidade angular Berardelli et. al10 encontraram valores
menores em parkinsonianos em comparação a sujeitos normais. No nosso estudo tanto
o grupo controle quanto o grupo de parkinsonianos não apresentaram diferenças.
Diferentemente, no trabalho de Berardelli houveram a presença de sujeitos
parkinsonianos com graus de severidade na escala de HY maiores que os nossos, além
disto não foi relato se os parkinsonianos realizavam algum tipo de tratamento
fisioterapêutico.
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5. CONCLUSÃO
Com relação as variáveis analisadas concluímos que entre os sujeitos
parkinsonianos e normais todas as variáveis apresentaram desempenho semelhantes.
Além disso, ao analisarmos a correlação entre agonista-antagonista com a escala de
HY não diferença entre eles.
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ASPECTOS FUNCIONAIS E QUALIDADE DE VIDA DE TABAGISTAS PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE CESSAÇÃO
ALEXANDRE SIERPIEN XAVIER, GUILHERME BARBOSA SHIMOCOMAQUI,
DIONEI RAMOS, ERCY MARA CIPULO RAMOS, RAFAELA BONFIM
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Ercy Mara Cipulo Ramos
Endereço: Rua Roberto Simonsen, 305 Presidente Prudente/SP CEP: 19060-900 Telefone: (18) 3229-5388/ Fax: (18) 3229-5353
e-mail: ercy@fct.unesp.br
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RESUMO Contextualização: O hábito tabágico favorece a deteriorização do aparelho respiratório com prejuízo não apenas da função pulmonar, como na capacidade funcional, e podem refletir na qualidade de vida. Objetivo: Verificar capacidade funcional, qualidade de vida e função pulmonar de tabagistas em programa de cessação e suas possíveis correlações. Métodos: Foram avaliados capacidade funcional pelo TC6, função pulmonar por meio da espirometria e a qualidade de vida pelo questionário SF-36 em 33 pacientes do PROCAT da FCT/UNESP. Resultados: Distância percorrida no TC6 foi inferior à prevista (555,5 ± 83,74 vs 604,8 ± 83,18 m). Os escores e desvios-padrão obtidos nos domínios capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental do SF-36 foram 67,27± 22,64; 50,00 ± 42,70; 56,03 ± 27,07; 52,91 ± 23,70; 51,15 ± 21,42; 58,17 ± 31,23; 45,60 ± 40,50; e 57,84 ± 20,18, e das variáveis espirométricas CVF, VEF1, VEF1/CVF% e FEF25-75% foram 103,23 ± 15,39; 92,07 ± 20,87; 89,01 ± 16,53; e 77,64* ± 34,66, respectivamente. Houve correlação positiva (p<0,05) entre domínio estado geral de saúde e as variáveis espirométricas VEF1/CVF% e FEF25-75%, entre anos/maço e grau de dependência (p<0,005), e entre a porcentagem da distância predita percorrida no TC6 e o domínio aspectos sociais (p<0,05). Conclusão: Capacidade funcional, qualidade de vida e a variável espirométrica FEF25-75% estiveram reduzidas na amostra e foi possível verificar correlação entre capacidade funcional e domínio aspectos sociais e entre as variáveis espirométricas VEF1/CVF% com o domínio estado geral de saúde do SF-36. Palavras-chave: tabagismo, capacidade funcional, função pulmonar, qualidade de vida.
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ABSTRACT Background: The smoking promotes deterioration of the respiratory system with not just loss of lung function, as in functional capacity, and may reflect the quality of life. Objectives: To assess functional ability, pulmonary function, quality of life and its correlation of smokers in a smoking cessation program. Methods: We assessed functional capacity by 6MWT, pulmonary function by spirometry and quality of life by SF-36 in 33 patients of PROCAT the FCT / UNESP. Results: The average distance traveled was lower 6MWT in the planned average (555.5 ± 83.74 vs 604.8 ± 83.18 meters). The mean and standard deviations obtained in the physical function, role physical, bodily pain, general health, vitality, social function, role emotional and mental health aspects of the questionnaire SF-36 were 67.27 ± 22.64; 50 , 00 ± 42.70, 56.03 ± 27.07, 52.91 ± 23.70, 51.15 ± 21.42, 58.17 ± 31.23, 45.60 ± 40.50; and 57, 84 ± 20.18, and of percentage of predicted values obtained in the variables FVC, FEV1, FEV1/FVC% and FEF25-75% were 103.23 ± 15.39, 92.07 ± 20.87, 89.01 ± 16 , 53; * ± 34.66 and 77.64, respectively. There was a positive correlation (p <0.05) between variable field general state of health and the spirometric variables FEV1/FVC% and FEF25-75%, between the years/pack and the degree of dependence (p<0,005), and between the predicted percentage of distance traveled in the area and 6MWT social aspects (p<0,05). Conclusion: The functional ability, quality of life and variable spirometric FEF25-75% were reduced in the population studied, and there were correlation between functional ability and social function and between spirometric VEF1/CVF%variables and general state of health of the SF-36 questionnaire. Keywords: smoking, functional ability, pulmonary function, quality of life.
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INTRODUÇÃO
Estima-se que no período de 2002/2030 as mortes atribuíveis ao tabaco irão
diminuir em 9% em países desenvolvidos, mas aumentar em 100% (para 6,8 milhões)
em países em desenvolvimento.1
Dentro de programas que visam à cessação do tabagismo, recursos que
demonstram o prejuízo do tabaco sobre a condição geral de saúde de fumantes, trariam
grande contribuição para os profissionais da saúde engajados no controle e prevenção
de doenças tabaco-relacionadas.
Na busca de novas ferramentas que possam otimizar a conscientização de
fumantes em favor da cessação do hábito tabágico, antes do aparecimento de doenças
tabaco relacionadas que surgem após um longo período de exposição ao tabaco, a
quantificação e o apontamento de perdas à saúde destes indivíduos por meio de
instrumentos objetivos e subjetivos, tais como a capacidade funcional, a função
pulmonar e a qualidade de vida se fazem necessárias para uma melhor conscientização
destes indivíduos.
Estudos anteriores analisaram isoladamente, e encontraram um
comprometimento, nas variáveis capacidade funcional 2, função pulmonar 3,4,5,6,7 e
qualidade de vida 8,9,10,11 em tabagistas. A análise conjunta destas variáveis
interpretando seus resultados e verificando suas possíveis correlações ainda não foi
realizada.
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OBJETIVO
Verificar a capacidade funcional, a qualidade de vida e a função pulmonar de
tabagistas participantes de um programa de cessação do tabagismo e suas possíveis
correlações.
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MATERIAIS E MÉTODOS
População
Foram avaliados 33 participantes, sendo 17 do sexo masculino, do Programa
de Orientação e Conscientização Anti-tabagismo da FCT/UNESP.
Os dados antropométricos, assim como as variáveis anos/maço (produto
entre a quantidade de cigarros fumados, em maços, e o tempo de consumo de cigarros,
em anos) e a pontuação obtida no questionário de Fagerström8, que avalia o grau de
dependência dos fumantes, da população estudada encontram-se representados na
Tabela 1.
Tabela 1. Dados antropométricos, anos/maço e pontuação obtida no questionário de Fagerström.
Média DP
Altura 164,74 10,49
Idade 45,18 13,65
Peso 70,81 12,95
Anos/maço 35,16 26,77
Fagerström 6,31 3,02
Todos voluntários foram informados das características deste estudo e
aceitaram participar voluntariamente, assinando um termo de consentimento livre e
esclarecido conforme determinação da resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa (CEP) da
instituição, cujo número de processo é 162/2007. Foram excluídos os indivíduos que
apresentassem contra-indicações para realização teste de caminhada de seis minutos
(TC6), de acordo com a ATS 13, para realização do teste de função pulmonar, de acordo
com o II Consenso de Espirometria 14 e com dificuldade de compreensão avaliada pelo
questionário mini-mental 15.
Procedimento experimental
Após serem selecionados e admitidos no programa de cessação, os
indivíduos foram submetidos à avaliação da capacidade funcional, função pulmonar e
qualidade de vida.
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A capacidade funcional foi mensurada por meio do TC6, realizado de acordo
com as Diretrizes da American Thoracic Society 13, em um corredor plano demarcado
em intervalos de 1 metro até a distância de 30 metros. Para cálculo do valor previsto,
foram utilizadas as fórmulas de Enright e Sherril 16.
A função pulmonar foi mensurada por meio da espirometria de acordo com II
Consenso de Espirometria 14, utilizando-se um espirômetro fechado da marca MIR-
Spirobank versão 3.6 acoplado a um microcomputador que utiliza para análise o
softwear Ocean & WinSpiro para Windows versão 1.04 A.
A qualidade de vida foi mensurada por meio do questionário Medical
Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey 17. O questionário contém 36
questões: 10 sobre aspectos físicos, duas sobre aspectos sociais, quatro sobre
limitações devido a problemas na saúde física, três sobre limitações devido à
problemas emocionais, cinco sobre saúde mental, quatro sobre vitalidade
(energia/fadiga), duas relacionadas a dor, cinco sobre percepção sobre a saúde em
geral e uma sobre mudança no estado de saúde.
O questionário SF-36 gera oito notas de 0 a 100, sendo uma para cada item
avaliado: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade,
aspectos emocionais, e saúde mental. Para este, 100 pontos identificam um indivíduo
sem problemas de saúde 18.
Análise dos dados
Neste estudo, as médias e seus respectivos desvios-padrão foram
calculadas para todas variáveis obtidas no TC6, espirometria e no questionário Medical
Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey. Para a análise de correlação,
aplicou-se o coeficiente de Pearson para todas as variáveis citadas acima.
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RESULTADOS
Neste estudo a média da distância percorrida no TC6 foi inferior à média
prevista (555,5 ± 83,74 vs 604,8 ± 83,18 m), conforme ilustrado na Figura 1.
Figura 1. Valores das médias da distancia predita e percorrida no TC6 com seus
respectivos desvios-padrão.
As médias dos escores obtidos nos domínios do questionário SF-36 estão
indicados na TABELA 2.
Tabela 2. Médias dos escores e seus respectivos desvios-padrão obtidos nos domínios
do questionário SF-36.
Domínio Média DP
Capacidade funcional 67,27 22,64
Aspectos físicos 50,00 42,70
Dor 56,03 27,07
Estado geral de saúde 52,91 23,70
Vitalidade 51,15 21,42
Aspectos sociais 58,17 31,23
Aspectos emocionais 45,60 40,50
Saúde mental 57,84 20,18
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As médias da porcentagem dos valores preditos obtidos nas variáveis
espirométricas encontram-se representados na TABELA 3.
Tabela 3. Médias das porcentagens dos preditos das variáveis espirométricas
Variável espirométrica Média DP
CVF (%) 103,23 15,39
VEF1 (%) 92,07 20,87
VEF1/ CVF (%) 89,01 16,53
FEF25-75 (%) 77,64* 34,66
A TABELA 4, a seguir, demonstra os valores de ranking, representando a
correlação entre os domínios do questionário SF-36 e as variáveis espirométricas.
Tabela 4. Correlação entre as porcentagens dos valores preditos obtidos nas variáveis
espirométricas e os escores do questinário SF-36.
Variável %pred CVF %pred VEF1 %pred VEF1/CVF% %pred FEF25-75%
Capacidade funcional -0,014 0,250 0,295 0,208 Aspectos físicos -0,191 0,012 0,086 0,049 Dor -0,154 -0,090 -0,043 -0,106 Estado geral de saúde -0,189 0,191 0,389* 0,434* Vitalidade -0,061 0,010 0,026 -0,059 Aspectos sociais -0,294 0,020 0,256 0,160 Aspectos emocionais -0,165 -0,115 -0,107 -0,056 Saúde metal -0,115 0,092 0,204 0,162
(*) Grau de significância com p<0,05
A TABELA 5 apresenta os valores de ranking (r), representando as
correlações entre as variáveis espirométricas, o anos/maço e as pontuações obtidas no
questionário de Fagerström.
Tabela 5. Correlação entre as variáveis ano/maço, grau de dependência (obtido por
meio do questionário de Fagerström) e variáveis espirométricas.
Variável %pred CVF %pred VEF1 %pred VEF1/CVF% %pred FEF25-75%
Anos/maço -0,329 -0,476* -0,433* -0,492* Fargeström 0,156 0,113 0,003* -0,057
(*) Grau de significância com p<0,05
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Houve, também, correlação positiva com p < 0,005 (r = 0,483) entre a
variável anos/maço e o grau de dependência quantificada por meio do questionário de
Fagerström, assim como houve correlação positiva com p < 0,05 (r = 0,374) entre a
porcentagem da distância predita percorrida no TC6 e o domínio aspectos sociais do
questionário SF-36.
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DISCUSSÃO
Os prejuízos causados à saúde pelo hábito de fumar são amplamente
conhecidos e seu controle é considerado pela OMS como um dos maiores desafios da
saúde pública atualmente19. Apesar das evidências da associação do tabaco a várias
patologias 20,21 e sua incidência estar diminuindo em alguns países, sabe-se que alguns
tabagistas têm muita dificuldade para manter a abstinência 22, tornando a sua
abordagem um desafio para os profissionais que trabalham na área da saúde.
No presente estudo foi possível verificar uma queda na distância percorrida
em relação a distância predita (Figura 1) em fumantes. Resultados semelhantes foram
encontrados por Trisltz et al.2 que observaram que a distância percorrida no TC6 em
fumantes foi significativamente inferior à prevista, indicando uma limitação na tolerância
ao esforço e sugerindo que o cigarro pode promover alterações importantes na
capacidade funcional, levando a uma maior dificuldade na realização das atividades
diárias destes indivíduos, muito embora tenha se verificado no estudo anteriormente
citado, alguns vieses quanto a aplicação do TC6, tais como um corredor menor do que
o referenciado pela ATS e o acompanhamento do indivíduo pelo avaliador durante o
teste.
Tem sido observado um aumento no número de pesquisas que mensuram a
qualidade de vida em tabagistas e um ponto em comum encontrado nesses estudos foi
a melhor qualidade de vida dos não-tabagistas quando comparados aos tabagistas
8,9,10,11.
Todos valores dos domínios do questionário SF-36, encontraram-se
diminuídos como observado na TABELA 2, refletindo uma qualidade de vida
comprometida nestes indivíduos fumantes. Wilson et al.10, 1999, em seus estudos,
constataram uma queda nos valores dos domínios do questionário SF-36 em indivíduos
fumantes, sendo que a menor pontuação foi obtida nos indivíduos considerados
fumantes moderados e pesados, sendo ainda menor nestes últimos, além de ter sido
possível, ainda, observar que os domínios que se mostraram mais afetados foram dor,
estado geral de saúde e vitalidade.
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No atual estudo, os fumantes não foram divididos em grupos com diferentes
níveis de dependência, quantidade de cigarros fumados e quanto à presença de
comorbidades psiquiátricas, porém as pontuações encontradas foram ainda menores,
em todos os domínios, em relação às pontuações encontradas em fumantes pesados
de acordo com os achados de Wilson et al.10(1999). Os domínios que apresentaram
menores pontuações foram aspectos emocionais, aspectos físicos, vitalidade e estado
geral de saúde, dor e saúde mental.
A variável espirométrica FEF25-75% encontra-se significantemente reduzida
como representado na TABELA 3, e, segundo Leuallen e Fowler 3, o FEF25-75% foi
proposto como índice de função pulmonar. Posteriormente, sua sensibilidade para
detecção de obstrução foi estabelecida por McFadden e Linden 4 (1972) e Valença e
Moraes 6 (1976) e vários estudos de correlação anátomo-funcional demonstraram que
na presença de FEF25-75% anormal existem alterações histológicas nas vias aéreas
periféricas7.
Dentre as correlações encontradas, tem-se a da porcentagem da distância
percorrida da predita com o domínio aspectos sociais do questionário SF-36, que
sugere que na população estudada, uma melhor capacidade funcional medida de forma
objetiva por meio do TC6 pode representar uma melhor condição do indivíduo em
realização de atividades que o insira em um contexto de inclusão em seus vínculos
sociais, assim como uma piora na capacidade funcional também possa representar
uma limitação de uma possível participação efetiva em seu meio social.
Foram encontradas correlações positivas entre a porcentagem do predito das
variáveis espirométricas VEF1/CVF% e FEF25-75% e o domínio estado geral de saúde do
questionário SF-36, indicando que quanto melhor e maior os valores obtidos nas
variáveis espirométricas, melhor será o estado geral de saúde dos indivíduos na
população estudada, da mesma forma que a recíproca se faz verdadeira. Por meio da
média obtida destas variáveis, verifica-se que tanto o estado geral de saúde quanto o
FEF25-75% mostram-se significantemente reduzidos, indicando o impacto da
deteriorização das vias aéreas distais sobre a saúde geral do indivíduo.
Anos/maço e variáveis espirométricas VEF1/CVF% e FEF25-75%
correlacionaram-se negativamente, evidenciando que elevados níveis de consumo de
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cigarros acarretam num prejuízo maior para a função pulmonar de tabagistas. Nesta
população estudada, o nível de consumo de cigarros não foi capaz de gerar uma
alteração significante na função pulmonar, porém já aponta para uma precoce redução
dos fluxos expiratórios de vias aéreas distais, como já observado anteriormente, que
podem culminar, caso o nível de consumo permaneça ou aumente, num quadro de
doença pulmonar obstrutiva crônica ao longo do tempo.
A correlação positiva entre anos/maço e o grau de dependência, quantificado
pelo questionário de fagerström, indica que nesta população o nível de consumo de
cigarros possa inferir o grau de dependência destes indivíduos ou vice-versa. No
entanto, não houve correlações entre o grau de dependência e as variáveis
espirométricas, talvez porque o respectivo questionário que avalia este grau de
dependência, não leve em conta apenas à quantidade de cigarros fumados, mas sim os
aspectos físicos e psicológicos da dependência.
Vale a pena salientar que a capacidade funcional quantificada por meio do
questionário SF-36 não obteve correlação com a capacidade funcional quantificada pelo
TC6, muito embora a capacidade funcional tenha se mostrado diminuída em ambos os
métodos de avaliação.
Este foi o primeiro estudo em que as variáveis capacidade funcional, função
pulmonar e qualidade de vida são analisadas conjuntamente em população de
fumantes, tendo sido, antes, consideradas somente isoladamente.
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CONCLUSÃO
A capacidade funcional, a qualidade de vida e a variável espirométrica FEF25-
75% estiveram reduzidas na população estudada. Foi possível verificar correlação entre
a capacidade funcional mensurada pelo TC6 e o domínio aspectos sociais e entre as
variáveis espirométricas VEF1/CVF% e FEF25-75% com o domínio estado geral de saúde
do questionário SF-36.
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AVALIAÇÃO DO ESTRESSE OCUPACIONAL EM FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS
ASSESSMENT OF OCCUPATIONAL STRESS IN PUBLIC OFFICIALS
CARLA CAROLINE LENZI ARMONDES, JULIANA TAVARES VAZ, ANDRÉA JEANNE LOURENÇO NOZABIELI, CÉLIA APARECIDA STELLUTI PACHIONI,
CRISTINA ELENA PRADO TELES FREGONESI, SÉRGIO MINORU OIKAWA.
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi. Rua Roberto Simonsen, 305. Presidente Prudente – SP. CEP 19060-900. Tel.: (18) 3229-5365 Ramal 213. Correio Eletrônico: cristina@fct.unesp.br
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RESUMO Introdução: O estresse ocupacional é definido como um decréscimo dos estados físico e mental, decorrido da tensão, frustração, ansiedade e exaustão humana, em função de aspectos específicos do trabalho, definidos como ameaçadores pelos indivíduos. Objetivo: O presente estudo buscou avaliar o estresse ocupacional em funcionários públicos pertencentes ao Setor Administrativo. Para tal, utilizou-se como ferramenta de avaliação, o Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL). Metodologia: O estudo aqui descrito é do tipo observacional, tendo sua amostra constituída de 40 indivíduos, com idade média de 45 ± 5,574 anos e maioria feminina (75%). Resultados: Observou-se que a maior parte da amostra (57,5%) encontrava-se com estresse e na fase de resistência (86,95%), havendo uma predominância do aspecto psicológico na determinação do mesmo. Sendo assim, pode-se constatar a presença de estresse em mais da metade dos participantes desta pesquisa. Conclusões: A expectativa é que, o presente estudo, tenha contribuído para os avanços nas informações sobre a saúde do trabalhador pertencente ao Setor Administrativo e, com isso, permitir futuramente, intervenções adequadas para a melhoria da qualidade de vida desses funcionários.
PALAVRAS-CHAVE: Estresse, Níveis de estresse, Trabalhadores.
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ABSTRACT
Background: The occupational stress is defined as a decrease of physical and mental states, after the tension, frustration, anxiety and exhaustion human, depending on specific aspects of work, defined as threatening by individuals. Objectives: This study aimed to assess the occupational stress on public officials belonging to the Administrative Sector. Methods: To this end, it was used as a tool for evaluating the Symptoms of Stress Inventory for Adults of Lipp (ISSL). The study described here is a observational, while their sample consists of 40 individuals, mean age 45 ± 5.574 years and most women (75%). Results: It was observed that most of the sample (57.5%) was found with stress and the stage of resistance (86.95%), with a predominance of the psychological aspect in determining the same. Conclusions: So you can see the presence of stress in more than half of the participants in this research. The expectation is that this study has contributed to advances in information about the health of workers belonging to the administrative area and thereby enables future, appropriate intervention to improve the quality of life of these officials.
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INTRODUÇÃO
O estresse ocupacional é definido como um decréscimo dos estados físico e
mental, decorrido da tensão, frustração, ansiedade e exaustão humana, em função de
aspectos específicos do trabalho, definidos como ameaçadores pelos indivíduos¹.
Para Albrecht2, os estressores podem ser classificados em três fatores na
situação de trabalho: físicos, sociais e emocionais. Lazarus e Lazarus³ afirmam que a
sobrecarga de trabalho causada pela designação de muitas tarefas com prazos curtos
para a sua execução, a ambiguidade de prioridades, a incerteza quanto ao futuro e o
convívio com colegas insatisfeitos são fatores decisivos relacionados ao início do
estresse ocupacional.
As pesquisas acerca do estresse têm incluído o estudo dos efeitos negativos
do mesmo, no que se refere à profissão do indivíduo. Muitas ocupações têm recebido
atenção, sendo que, no Brasil, encontram-se estudos revelando o estresse ocupacional
em pilotos5, médicos6, atletas e professores4. Dessa forma, considerando dados da
literatura que apontam para a necessidade de maiores investigações, que contribuam
para a melhoria da saúde do trabalhador em geral, fundamentou-se a execução dessa
pesquisa.
Diante do exposto, o presente estudo tem como meta avaliar o estresse
ocupacional em funcionários públicos pertencentes ao Setor Administrativo, o que,
futuramente, contribuirá para avanços nas informações sobre a saúde do trabalhador e,
com isso, poder sugerir intervenções adequadas para a melhoria da qualidade de vida
desses funcionários, já que exercem a função fundamental de administrar uma
instituição.
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MÉTODO
População estudada
Através da técnica de amostragem aleatória simples7, foi obtida uma amostra
constituída de 40 indivíduos de ambos os sexos, sendo 30 mulheres e 10 homens, com
idade entre 32 e 58 anos, com carga horária de trabalho igual ou superior a 40
horas/semanais, pertencentes ao Setor Administrativo da Faculdade de Ciências e
Tecnologia (FCT) – Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus de Presidente
Prudente/SP. Foram excluídos do estudo funcionários que: encontravam-se em período
de férias; não executavam atividades caracterizadas como administrativas; ou estavam
afastados do cargo por motivo de saúde.
Materiais
Os dados foram coletados por meio do questionário denominado Inventário
de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL)8, e por um formulário, previamente
elaborado pelos pesquisadores, contendo informações pessoais sobre os funcionários
provenientes do setor em questão.
Procedimentos
O Setor Administrativo da FCT – UNESP, campus de Presidente
Prudente/SP apresentava, no período deste estudo, 112 funcionários, dos quais 40
foram considerados inelegíveis por apresentarem algum fator de exclusão acima citado
e, portanto, 72 funcionários foram considerados elegíveis.
Após seleção randomizada da amostra (n=40), foi preenchido um formulário
com as seguintes variáveis descritivas: idade, sexo, estado civil, tempo de serviço (em
anos), tempo de sono (horas/noite), atividade física regular (sim ou não), tipo de
trabalho (burocrático, atendimento ao público ou ambos), dupla jornada de trabalho (sim
ou não) e posicionamento físico no período de trabalho (se em pé, sentado ou em
ambas as posições). Este formulário, contendo informações pessoais, foi elaborado
com o objetivo de verificar quais características individuais dos participantes poderiam
interferir na detecção ou não de estresse.
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Posteriormente, aplicou-se o questionário acerca do estresse (ISSL). A
execução destes questionários foi realizada de forma padronizada, simultaneamente
por dois pesquisadores, sendo que os participantes eram orientados a questionar
acerca de dúvidas que viessem a surgir durante as respostas e os aplicadores dos
mesmos permaneciam no local durante todo o tempo.
Avaliação do estresse
A avaliação do estresse foi realizada pelo ISSL cujo objetivo foi à
identificação da sintomatologia apresentada pelo indivíduo, avaliando se o mesmo
possui sintomas de estresse, o tipo de sintomas existentes (se somáticos ou
psicológicos) e a fase em que se encontra (alerta, resistência, quase exaustão e
exaustão). Tal instrumento, validado para o Português, é composto por três quadrantes:
o primeiro referente aos sintomas experimentados pelo indivíduo nas últimas 24 horas,
o segundo à lista dos sintomas da última semana e o terceiro aos sintomas do último
mês8.
A correção e interpretação do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos
de Lipp foram realizadas pelo psicólogo Professor Doutor Fabio Vilela (CRP: 06/33099-
6) de acordo com as diretrizes do Conselho Federal de Psicologia quanto ao uso desse
teste.
Aspectos éticos
Esta pesquisa está de acordo com as orientações do Comitê de Ética em
Pesquisa Local pertencente à FCT – UNESP, campus de Presidente Prudente/SP
(Processo n° 169/2007), seguindo as normas da Resolução CNS 196/96 do CONEP.
Todos os participantes foram esclarecidos acerca dos objetivos do estudo e dos
procedimentos metodológicos da pesquisa. Portanto, aqueles que concordaram em
participar, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Análise estatística
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Após a coleta, inicialmente, realizou-se uma análise exploratória dos dados
(Estatística Descritiva). Para comparações entre grupos (com e sem estresse), utilizou-
se o teste de Wilcoxon.
Os cálculos estatísticos foram realizados com o auxílio dos Softwares
estatísticos: R9, de domínio público – versão 2.8.1, Microsoft Excell e SigmaStat -
versão 3.1.
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RESULTADOS
A caracterização da população questionada está disposta na tabela 1.
Tabela 1. Caracterização da amostra. n=40.
Sexo (masculino/feminino) 10/30
Percentual de masculino/feminino 25%/75%
Idade média ± desvio padrão / amplitude (anos) 45±5,57 / 32-58
Na avaliação do estresse, realizada pelo ISSL, verificou-se que, dentre os 40
indivíduos participantes do estudo, 23 (57,5%) apresentaram estresse em alguma fase
e 17 (42,5 %) não apresentaram estresse.
Os 23 indivíduos que encontravam-se estressados foram classificados
conforme as fases de estresse a qual se apresentava (figura1). Convém ressaltar que
não foi detectado nenhum funcionário na primeira fase do estresse (alerta) bem como
na última (exaustão).
fase de alerta fase de resistência fase de quase
exaustão
fase de exaustão
0%
86,95%
13,05%0%
Fases de Estresse
Figura 1. Porcentagem das fases de estresse referida nos indivíduos com estresse.
Os sintomas do estresse mais presente nos funcionários avaliados e sua
predominância estão demonstradas na figura 2, sendo que mais da metade dos
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investigados apresentaram alteração nos sintomas psicológicos. As variáveis
descritivas dessa população estão representadas na figura 3.
Sintomas do Estresse
34,78%
13,04%
52,18%
sintomas psicológicos
sintomas físicos
sintomas físicos e
psicológicos.
Figura 2. Porcentagem de sintomas referidos nos indivíduos com estresse.
60,87%
73,91%
21,74%
4,35%
26,09%
4,35%
69,56%
17,39%
78,26%
4,35%
Variáveis Descritivas
dupla jornada de trabalho
casados
solteiros
divorciados
trabalha em pé/sentados
trabalha em pé
trabalha sentados
faixa etária entre 31-40
faixa etária entre 41-50
faixa etária entre 51-6l
Figura 3. Porcentagem de variáveis descritivas referidas nos indivíduos com estresse.
Os dados relativos às variáveis descritivas foram comparados com os
resultados da avaliação do estresse. Entretanto, o teste do Qui-quadrado não revelou
uma associação significativa entre o diagnóstico de estresse e as variáveis descritivas
(p>0,05).
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DISCUSSÃO
Para Andrade e Clifford10, o estresse é uma condição que resulta quando as
interações de uma pessoa com seu ambiente levam-na a perceber uma discrepância –
quer real ou não – entre as demandas da situação e os recursos dos sistemas
biológico, psicológico ou social.
O estresse pode ser benéfico em doses moderadas, pois em momentos de
tensão libera-se a adrenalina (ou a dopamina), que proporciona ânimo, vigor,
entusiasmo e energia. Quando a adrenalina é produzida o indivíduo fica em “alerta”,
prontos para lutar ou fugir das situações mais difíceis.
Nesta fase do estresse, além do vigor, freqüentemente, provoca taquicardia,
tensão muscular, boca seca, nó (pressão) no estômago e mãos frias e suadas11. No
entanto, de acordo com os resultados do estudo, não foi encontrado qualquer sujeito
nesta fase, podendo indicar um sinal negativo na atuação ocupacional desses
indivíduos.
Se o estresse é continuado, o organismo se desgasta e se cansa em
excesso, evoluindo para a total falta de energia e sensação de cansaço, podendo surgir
doenças graves ou até a morte súbita, em raros casos11. Pode-se observar que, entre
os indivíduos que apresentaram estresse, 13,05% apresentaram as características
acima citadas, encontrando-se na fase de quase-exaustão.
Observou-se neste estudo, que a totalidade de indivíduos estressados
(57,5%) encontravam-se na fase de resistência e quase-exaustão. Esse valor está entre
a média encontrada em outras pesquisas nacionais acerca do estresse ocupacional,
quando comparada, por exemplo, a de trabalhadores atuantes em núcleo de saúde da
família onde 62% se encontravam em situação de estresse12 e também nos
magistrados da Justiça do Trabalho, na qual se detectou estresse em 71% dos
indivíduos nas fases acima mencionadas13.
Os estudos sobre o estresse demonstram a maior freqüência deste na
população feminina. Este fato pode estar relacionado às flutuações cíclicas de
estrogênio e progesterona que aumentam as respostas de estresse14-16.
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Em uma pesquisa realizada com 562 estudantes de medicina da
Universidade Federal do Ceará, utilizando o instrumento General Health Questionnaire
(GHQ), as mulheres apresentaram um nível de estresse maior do que os homens,
compondo 54,64% do grupo17.
Sandra, Andrade e Lipp14 pesquisaram sintomas de estresse em adultos
jovens, relacionando-os com o gênero e a escolaridade. A avaliação do estresse foi
realizada por meio do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp e dos 295
participantes, 65,6% apresentavam estresse, sendo que 79,3% das mulheres possuíam
sintomas significativos de estresse enquanto que no gênero masculino este número
caiu para 51,72%.
No presente estudo, também foi possível constatar a predominância de
estresse no sexo feminino (75%), em comparação ao sexo masculino (25%). No
entanto, esse resultado pode ter sido influenciado pela maior amostragem feminina
utilizada nesta pesquisa.
Pafaro e Martino18 analisaram a presença de estresse em enfermeiros com
dupla jornada de trabalho, dentre estes, 70,84% apresentaram estresse e 29,16% não
acusaram sua presença. Para os sujeitos do grupo sem dupla jornada, 55,56%
apresentaram estresse e 44,44% não acusaram. De acordo com este estudo também
ocorreu à predominância dos sintomas psicológicos e os enfermeiros com dupla jornada
estavam mais estressados em relação aos com jornada única de trabalho. Esses
resultados confirmam os achados do presente estudo.
Lipp e Tanganelli13 averiguaram o estresse ocupacional em 75 magistrados
da Justiça do Trabalho. Pode-se verificar que, 71% dos juízes apresentavam sintomas
de estresse e, dentre esses, 68% encontravam-se na fase de resistência; fato este que
também ocorreu nesta pesquisa, sendo que a maioria dos sujeitos com estresse
apresentava-se nesta fase (86,95%). Nessa fase a pessoa automaticamente tenta lidar
com os seus estressores de modo a manter sua homeostase interna8.
Costa, Oliveira e Maia19, em um estudo realizado com policiais militares,
revelaram que 47,4% estavam estressados, onde 3,4% encontravam-se na fase de
alerta, 39,8% na fase de resistência, 3,8% na fase de quase-exaustão e 0,4% na fase
de exaustão. Os sintomas psicológicos foram registrados em 76% dos policiais com
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estresse, e os sintomas físicos, em 24%, demonstrando a predominância dos sintomas
psicológicos sobre os físicos, confirmando os achados da presente pesquisa.
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CONCLUSÃO
Esta pesquisa aborda a temática da análise do estresse ocupacional em
funcionários públicos do Setor Administrativo. De acordo com os resultados obtidos no
presente estudo, pode-se verificar que a maior parte da amostra encontrava-se com
estresse e na fase de resistência, sendo que, houve a predominância do aspecto
psicológico na determinação do mesmo.
Espera-se, com o presente estudo, ter contribuído para avanços nas
informações sobre a saúde do funcionário público pertencente ao Setor Administrativo
e, com isso, poder sugerir, futuramente, intervenções adequadas para a melhoria da
qualidade de vida desses trabalhadores.
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16-Santos AF, Alves Júnior A. Estresse e estratégias de enfrentamento em mestrandos de ciências da saúde. Psicol Reflex Crit. 2007; 20(1):104-113. 17-Souza FGM, Menezes MGC. Estresse nos estudantes de medicina da Universidade Federal do Ceará, Brazil. Rev Bras Educ Méd. 2005; 2(29):91. 18-Pafaro RC, DE Martino MMF. Estudo do estresse do enfermeiro com dupla jornada de trabalho em um hospital de oncologia pediátrica de Campinas. Revista Escola Enfermagem USP. 2004; 2(38):152-160. 19-Costa M, Accioly JRH, Oliveira J, Maia E. Estresse: diagnóstico dos policiais militares em uma cidade brasileira. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(4): 217-22.
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DINAMOMETRIA DO GRUPO DORSIFLEXOR DO TORNOZELO: ADAPTAÇÃO DA TÉCNICA
DYNAMOMETRY OF ANKLE FLEXOR DORSAL MUSCULAR GROUP: METHOD ADAPTATION
MARCELA REGINA DE CAMARGO, ANDRÉA JEANNE LOURENÇO NOZABIELI, ALESSANDRA REZENDE MARTINELLI, ALESSANDRA MADIA MANTOVANI, CRISTINA ELENA PRADO TELES
FREGONESI, CLAUDIA REGINA SGOBBI DE FARIA.
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi. Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia – LECFisio. Departamento de Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305.
Presidente Prudente – SP. CEP 19060-900. Tel.: (18) 3229-5365 Ramal 213. Correio Eletrônico: cristina@fct.unesp.br
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RESUMO Introdução: Existem muitos estudos que validam a utilização do dinamômetro digital portátil para a avaliação da força muscular isométrica do grupo dorsiflexor do tornozelo das mais diferentes maneiras e com os mais diversos procedimentos. A grande maioria dessas pesquisas utiliza um posicionamento que não é o mais reproduzido no cotidiano das pessoas. Objetivo: Avaliar a força muscular isométrica dos dorsiflexores dos tornozelos, a partir de um diferente posicionamento, e observar se os resultados dessa avaliação são congruentes aos descritos na literatura. Metodologia: Foram avaliados 30 indivíduos saudáveis, de ambos os sexos, com idade entre 51-72 anos. O sujeito foi posicionado sentado sobre uma maca-divã com um dos membros inferiores em tríplice flexão, apoiado em mesa mais baixa. Foi solicitada a realização de dorsiflexão do tornozelo, resistida por um cabo de aço que fixou o pé sobre a mesa e transmitiu o valor da força exercida a um dinamômetro digital portátil. Após coleta, os dados passaram por análise de estatística descritiva, na qual foram distribuídos os valores médios de força em relação ao gênero; idade e dominância. Resultados: De uma maneira geral, os homens demonstraram maior força média que as mulheres; os valores médios da força decresceram com a idade e o hemicorpo dominante foi, em média, mais forte que o não-dominante. Conclusões: Apesar dos resultados terem sido semelhantes aos dos estudos encontrados, os valores bruto e percentual da força muscular foi menor aos descritos em literatura. Provavelmente esse fato ocorreu devido à diferente forma de posicionamento do indivíduo no teste. PALAVRAS-CHAVE: Articulação do Tornozelo, Contração Isométrica, Dinamômetro de Força Muscular, Identidade de Gênero.
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ABSTRACT Background: There are many studies that validate the digital portable dynamometer use to assess ankle dorsal flexor group isometric muscle strength of many different ways and with many different procedures. Most of these studies uses a position that is not reproduced in the most people daily lives. Objectives: To evaluate the ankle isometric dorsal flexors muscle strength from a different position and see if these results are consistent with those described in literature. Methods: It was evaluated 30 healthy subjects of both sexes and aged 51-72 years. The subject was positioned sitting on a stretcher-bed with lower limb in triple flexion, supported by the lower table. It requested the ankle dorsal flexion, resisted by a steel cable, which set the foot on the table and sent the value of force applied to a portable digital dynamometer. After collection, the data underwent analysis of descriptive statistics, which were distributed in the average values of strength in relation to gender, age and dominance. Results: In general, men have greater average strength than women, the average strength decreased with age and dominant hemibody was on average stronger than the non-dominant. Conclusions: Although the results were similar to the found studies, the muscle strength average and percentage values were lower to those described in literature. Probably this happened due to the different way of positioning the individual in the test.
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INTRODUÇÃO
A força muscular é a habilidade que um grupo muscular possui de exercer
tensão através de um esforço voluntário, isto é, a capacidade do tecido muscular em
gerar tensão de forma ativa. Para essa finalidade, os músculos devem se contrair, seja
para realizar um movimento ou simplesmente para manter os ossos alinhados visando
o equilíbrio postural. Este conceito ocupa um importante lugar no conhecimento
cinesiológico, tanto no campo avaliativo como terapêutico1,2.
Por ser uma ferramenta simples, objetiva e necessária na obtenção de
informações clínico-científicas, a avaliação da força muscular, muito descrita na
literatura, vem sendo realizada de diferentes maneiras e com as mais diversas técnicas.
Contudo, esses estudos apresentam em comum o fato de levarem em consideração
aspectos que podem interferir na capacidade de geração de força muscular. Em termos
gerais, esses aspectos englobam a idade; o gênero; a dominância e a presença de
fatores externos.
Em relação à idade, na fase adulta há uma diminuição progressiva da
disponibilidade de testosterona e hormônio do crescimento, que associada à redução
das taxas de síntese de proteínas musculares, contribui na diminuição da massa
muscular3. A manifestação desse declínio se inicia a partir de 25 a 30 anos e é
caracterizada pela diminuição da força máxima, perda de coordenação motora final e
decréscimo da flexibilidade em todas as articulações4,5.
O gênero é outra variável que influencia na quantidade de força que um
músculo pode exercer. Após revisão de literatura, Doherty6 concluiu que indivíduos do
sexo masculino tendem a serem mais fortes que os do sexo feminino em todas as
idades. De uma maneira geral, atribui o fato à diferença existente entre o volume de
massa muscular de homens e mulheres e conclui que fatores hormonais, nutricionais e
de atividade física colaboram, com uma menor participação.
Contribuem, ainda, no aperfeiçoamento do processo de geração de força, a
dominância lateral do indivíduo, isto é, a predileção pelo o uso de um dos hemicorpos.
Ainda não estão bem elucidadas quais as reais relações neuro-motoras para
preferência de um ou de outro lado do corpo, bem como, se essa é distinta para
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membros superiores e inferiores7, no entanto, muitos estudos observaram maior força
muscular no hemicorpo dominante8.
Em um âmbito geral, a necessidade de avaliação da força muscular ocorre,
entre outros fatores, porque a quantidade de força exercida por determinado músculo
reflete diretamente em seu desempenho motor global, uma vez que a atrofia e a
fraqueza muscular podem estar associadas aos déficits de equilíbrio e coordenação
motora9,10.
Em se tratando, especificamente, dos membros inferiores, os tornozelos e os
quadris desenvolvem estratégias para manter o equilíbrio durante as atividades do
cotidiano e são amplamente utilizados isometricamente9. Para a avaliação da força
muscular isométrica da articulação do tornozelo, com o uso do dinamômetro portátil, a
grande maioria dos estudos posiciona o sujeito em decúbito dorsal e o teste é realizado
em toda a amplitude de movimento – da plantiflexão máxima à dorsiflexão máxima11-14.
Todavia, considerando-se os fatores da correlação força x equilíbrio x coordenação,
anteriormente citados, o teste realizado em 90° de dorsiflexão seria mais adequado.
Isso porque, essa é a angulação do tornozelo preferida em postura bípede e é com
esse posicionamento que são realizadas grande parte das atividades do cotidiano15.
Assim sendo, o presente estudo teve por objetivo verificar se os resultados
da avaliação da força muscular isométrica do grupo dorsiflexor do tornozelo, mediante
um novo procedimento visando aproximar o posicionamento da avaliação ao ambiente
real do indivíduo, apresentam-se distintos dos encontrados em literatura, considerando-
se idade, gênero e dominância.
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MATERIAIS E MÉTODOS
Sujeitos
Foram convidados a participar do estudo, 30 sujeitos de ambos os sexos,
com idade entre 51-72 anos escolhidos aleatoriamente no município de Presidente
Prudente e região. Todos os sujeitos tomaram ciência do estudo através da leitura de
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual concordaram em participar da
pesquisa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista – Campus de Presidente
Prudente, sob parecer nº 251/2008.
Os critérios de exclusão foram presença de hipertensão arterial sistêmica
descompensada ou não-medicada, enfermidade ortopédica nos membros inferiores;
doença ou sequela de lesão neurológica; doença muscular ou neuro-muscular e índice
de massa corpórea (IMC) superior a 40 kg/m².
Equipamento
A avaliação da força muscular isométrica dos dorsiflexores de tornozelos foi
realizada com um dinamômetro digital portátil reversível, modelo DD-300 (Instrutherm®,
São Paulo, Brasil), que possui célula de carga desacoplada da unidade principal.
A célula de carga do dinamômetro foi fixada no andar inferior de uma
pequena mesa (0,30m de altura), composta de dois andares e presa ao solo. Um cabo
de aço, de cerca de 2,5m de comprimento, foi fixado, por uma de suas extremidades, à
célula de carga. Esse cabo seguiu em direção ao andar superior, transpassando-o e
retornando ao primeiro através de dois orifícios com 0,12m de distância entre si. A outra
extremidade do cabo foi presa, no primeiro andar, a uma catraca com manivela. Assim,
remanesceu no segundo andar da mesa, um “alça” ajustável via manivela e catraca
(Figura 1).
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Figura 1. Mesa confeccionada para coleta da força muscular isométrica do grupo
dorsiflexor de tornozelo.
Posicionamento
Ao indivíduo, foi solicitado que se sentasse sobre uma maca-divã (0,70m de
altura) com apoio isquiático sem se escorar à parede. Seu pé, protegido com uma
camada de borracha, foi posicionado sobre o segundo andar da mesa, sob a “alça” do
cabo de aço, de maneira a deixar toda a planta em contato com a superfície e
mantendo as articulações metatarsofalângicas entre os dois orifícios de passagem do
cabo. A manivela foi acionada e a alça foi ajustada perfeitamente sobre o pé do sujeito
de maneira a não permitir movimento. O indivíduo foi orientado a manter tanto a tríplice
flexão de 90° no membro inferior (mensurada por um goniômetro), quanto o
alinhamento dentro do plano sagital, evitando rotações (Figura 2).
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Figura 2. Posicionamento para a avaliação da força muscular isométrica do grupo
dorsiflexor do tornozelo. A seta em cinza indica a direção da força a ser executada;
medidas do mobiliário em metros (m) e dos ângulos articulares em graus (º).
Técnica
Foi explicado ao participante que não haveria movimento, pois esse seria
bloqueado pelo cabo de aço, sendo, ainda, demonstrado pelo pesquisador, o
movimento a ser realizado. Após ativar no dinamômetro e adequar o posicionamento
corporal, foi solicitado ao indivíduo realizar a dorsiflexão do tornozelo com o seguinte
comando: “Você irá manter seu calcanhar apoiado na superfície da mesa e fazer força
para tentar erguer a ponta do pé, não só os dedos, toda a ponta do pé”.
Durante a contração, não foi permitido que o participante impulsionasse o
tronco para trás, apoiasse os membros superiores contra a maca-divã ou realizasse
qualquer outro tipo de movimento compensatório. O procedimento foi repetido três
vezes em cada membro, visando diminuir o erro16, com um minuto de intervalo entre
eles17. O teste foi iniciado sempre no tornozelo dominante, com realização das três
contrações consecutivas no mesmo membro.
Análise Estatística
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Foi realizada análise descritiva dos dados utilizando-se medidas de
tendência central, como a média e a mediana, e medidas de dispersão, como o desvio-
padrão, a amplitude total e a distância interquartílica.
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RESULTADOS
Após coleta dos dados, os sujeitos foram distribuídos em dois grupos
segundo gênero: grupo feminino (GF) e grupo masculino (GM). Dentro de tais grupos,
os sujeitos foram subdivididos em duas classes: idade ≤ 65 anos e idade > 65 anos.
Essa distribuição pode ser observada na figura 3.
GF: Grupo Feminino; GM: Grupo Masculino.
Figura 3. Distribuição da amostra por grupo etário (anos) e por gênero.
Após análise estatística dos dados referentes ao perfil dos participantes do
estudo, obteve-se uma caracterização da amostra, a qual se encontra disposta na
tabela 1. Nota-se que o GF contou, em média, com indivíduos mais novos, de peso e
estatura menor, porém com IMC médio ligeiramente maior.
Tabela 1. Caracterização da amostra.
Média (desvio-padrão) Amplitude total Grupo
Feminino Masculino
Idade (anos) 61,92(6,01)
51-70 67,31(3,55)
61-72
Peso (kg) 68,45(12,64)
49,7-90,6 77,31(13,72)
48,8-99,3
Altura (m) 1,57(0,04) 1,47-1,65
1,71(0,06) 1,62-1,84
IMC (kg/m2)
27,69(4,82) 20,68-35,83
26,36(4,51) 17,70-37,37
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Em relação à força muscular isométrica, foi realizada uma média das três
tentativas, obtendo-se um valor único para o tornozelo dominante e outro para o
tornozelo não-dominante de cada sujeito avaliado. Além disso, foi calculada a relação
entre a força do grupo dorsiflexor do tornozelo, bilateralmente, com a massa corpórea
em ambos os grupos. A média desses valores com o respectivo desvio-padrão e a
relação supracitada, em cada grupo, pode ser observada na tabela 2. O GM apresentou
força muscular, em média e em percentual em relação à massa corpórea, superior ao
do GF em ambos os tornozelos. Para ambos os grupos a média e o percentual em
relação à massa corpórea dos tornozelos dominantes foi maior que a média e esse
percentual dos não-dominantes.
Tabela 2. Média (desvio-padrão) da força muscular isométrica e percentual de força em relação à massa corpórea, dos tornozelos dominantes e não-dominantes, para os GF e GM.
GF GM Grupo
Muscular Média (dp)
FM/MC (%) Média (dp)
Média (dp) FM/MC (%) Média (dp)
DD (kg) 4,99(1,87) 9,48(2,81) 7,78(2,56) 11,86(2,53)
DnD (kg) 4,13(1,31) 7,30(1,98) 6,44(2,31) 10,11(2,91)
GF: Grupo Feminino; GM: Grupo Masculino; DD: Dorsiflexores dominantes; DnD: Dorsiflexores não-dominantes; dp: desvio-padrão; FM/MC: Razão entre a força
muscular e a massa corpórea.
Em seguida, foi realizada uma distribuição dos resultados do teste de força,
utilizando mediana, distância interquartílica e amplitude total para confrontar o GF com
o GM. Os resultados dessa análise podem ser visto na figura 4. O comportamento dos
dados foram coerentes em relação às médias e desvios-padrão, com o GM
apresentando distribuição de força maior que o GF, em ambos os tornozelos, e com o
tornozelo dominante, mais forte, em distribuição, que o não dominante, em ambos os
grupos.
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GF: grupo feminino; GM: grupo masculino; D: tornozelo dominante; nD: tornozelo não-
dominante. Figura 4. Distribuição da força muscular do grupo dorsiflexor de ambos os tornozelo por gênero.
Finalmente, foi realizada a média e respectivo desvio-padrão para as classes
de idade dentro de cada grupo (Figura 5). Em ambos os gêneros a força muscular
média diminuiu na classe mais idosa.
GF: grupo feminino; GM: grupo masculino.
Figura 5. Média e desvio-padrão da força muscular em relação à idade em ambos os grupos.
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DISCUSSÃO
Os grupos do estudo foram, propositalmente, divididos em homens e
mulheres, pois se sabe que existem diferenças em relação à fisiologia, desde antes da
puberdade, até a vida adulta. Especificamente, os homens possuem maior massa
muscular em termos absolutos e relativos (por peso corporal total), enquanto que
mulheres possuem maior percentual de gordura corporal18. Assim sendo, no presente
estudo, o fato do GF ter apresentado maior IMC médio que o GM pode ser atribuída a
uma possível concentração de tecido adiposo, frequentemente maior em mulheres.
Neste estudo, verificou-se que o GM apresentou força muscular, em média e
em percentual em relação à massa corpórea, superior ao do GF, em ambos os
tornozelos. É muito expressiva, se não unanimidade nas pesquisadas encontradas, que
os indivíduos do sexo masculino apresentam maior força nos mais diversos músculos
que os do sexo feminino, corroborando com os presentes achados. Apesar da
composição de fibras musculares serem semelhante em homens e mulheres, o volume
de cada fibra, seja do tipo I ou II, é maior nos homens. Estas características conferem
maior potência e força muscular aos homens19,20.
Observou-se, também, que em ambos os grupos, a média e o percentual em
relação à massa corpórea dos tornozelos dominantes foi maior que a média e esse
percentual dos não-dominantes. Muitos estudos pesquisam sobre a dominância, porém,
ainda pouco se sabe sobre ela. Existe uma diferença entre dominância manual e
dominância lateral7. Alguns autores concordam que, algumas vezes, ocorre maior força
no membro inferior contralateral ao de dominância manual21. Porém existem estudos
que confirmam diferença significante entre o membro inferior homolateral à mão
dominante, em relação ao hemicorpo contralateral8.
Além disso, outro fator observado está relacionado a subdivisão dos grupos
de acordo com a idade; os subgrupos mais novos de ambos os gêneros, apresentaram-
se, em média, com maior força muscular. Esse achado concorda com a maioria dos
encontrados em literatura, os quais apresentam consenso de que a força muscular
decresce progressivamente com a idade8,18,22.
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Estudos que validam a técnica de dinamometria muscular isométrica,
utilizando procedimentos semelhantes a do presente estudo, obtiveram alguns
resultados gerais bem semelhantes aos aqui investigados, contudo um ponto diferente
muito marcante: o posicionamento do indivíduo na coleta com a respectiva força
muscular obtida nos resultados.
Bohannon11, Andrews et al.12 e Kelln et al.14 posicionaram o sujeito deitado
em decúbito dorsal com o quadril e o joelho em extensão. Bohannon11 e Andrews et
al.12 deram início ao teste partindo da máxima plantiflexão, contudo Kelln et al.14
iniciaram com o tornozelo neutro. Nos três casos foi utilizado um dinamômetro digital
portátil de célula acoplada à unidade principal e o equipamento foi posicionado sobre a
linha articular metatarsofalângica.
Andrews et al.12, contou com uma amostra de ambos os gêneros com idade
entre 50-70 anos. A média de força e a relação força muscular pelo peso corporal para
os homens foram, respectivamente, de 25,06kg e 31,3% no membro não-dominante e
de 25,43kg e 31,8% no membro dominante. Para as mulheres os resultados foram
17,69kg e 27,33% no membro não-dominante e 17,87 e 27,66% no membro dominante,
além disso, todos os resultados decresceram progressivamente em relação à idade.
Bohannon11 com os mesmo procedimento obteve os seguintes resultados na faixa
etária de 40-79 anos: 22,21kg no tornozelo não-dominante e 23,10kg no dominante,
também decrescendo com a idade, porém o autor desse estudo não dividiu a amostra
de acordo com o gênero. O estudo mais recente14, contou com homens e mulheres
adultos, porém mais jovens – 19-45 anos. Nessa pesquisa não houve divisão entre os
sexos e nem entre a dominância lateral. Os autores obtiveram como resultado uma
média de 21,4kg de força, avaliada apenas no tornozelo direito.
No presente estudo foram encontradas médias inferiores de força no GF em
relação ao GM, nos subgrupos mais idosos em relação aos mais jovens e no membro
inferior não-dominante em relação ao dominante, sugerindo que a técnica aqui utilizada
apresentou resultados semelhantes aos da literatura, não divergindo dos princípios
básicos sobre o conhecimento no assunto. Entretanto, tanto os valores brutos, quanto
os percentuais em relação à massa corporal, encontraram-se muito inferiores quando
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comparados aos dos estudos de validação. Esse achado certamente esteve
relacionado à maneira de posicionamento do sujeito para realização do teste.
Em conclusão, o presente estudo apresentou uma alternativa ao
posicionamento para a dinamometria do grupo dorsiflexor do tornozelo que demonstrou
resultados gerais semelhantes aos encontrado na literatura. Porém, com a modificação
do posicionamento na coleta, os valores de força foram menores sugerindo que, nessas
condições, o grupo muscular é menos capaz de gerar força isométrica. O estudo foi
limitado pela ausência de indivíduos com idade menor, para que se pudesse comparar
um maior número de subgrupos, e pelo tamanho total da amostra que impediu a
realização de um teste de hipótese fidedigno. Pesquisas futuras devem ser incentivadas
no sentido de difundir o novo procedimento e obter respaldo estatístico com índices de
confiabilidade, reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade, visando consolidar sua
utilização.
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EFEITOS DA INSPIRAÇÃO FRACIONADA OU INCENTIVADOR A VOLUME NO PÓS-OPERATÓRIO REVASCULARIZACÃO DO MIOCÁRDIO
EFFECTS OF FRACTIONATED INSPIRATION OR VOLUME INCENTIVE
SPIROMETRY IN THE MYOCARDIAL REVASCULARIZATION
REGINA C. V. DE MIRANDA BURNEIKO, THAÍS MELATTO, SUSIMARY APARECIDA TREVIZAN PADULLA, MAYRA VILELA DA MATTA,
IVENS WILLIANS SILVA GIACOMASSI, KÁTIA TERUMI SATO
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Profa Dra Regina C. V. de Miranda Burneiko Rua Roberto Simonsen, no 305 - Bairro Cidade Universitária
CEP 19060-900 / Discente III, Depto de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, FCT-Unesp Campus de Presidente Prudente.
e-mail: re.miranda@fct.unesp.br
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RESUMO Introdução: A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) corrige a recondução do sangue para nutrir o músculo cardíaco e/ou prevenir novas lesões. Entretanto, o estresse cirúrgico pode ser o gatilho de possíveis complicações respiratórias pós-operatórias. Objetivo: foi comparar os efeitos da utilização de exercícios de padrão ventilatório por meio de inspiração fracionada ou com inspirometro incentivador a volume no pós-operatório imediato de revascularizacão do miocárdio. Métodologia: Vinte pacientes em pós-operatório imediato, de ambos os sexos e idade média de 62 anos foram divididos em dois grupos: grupo G1: exercícios inspiratórios com incentivador a volume e grupo G2: inspiração fracionada. Foram avaliadas a pressão inspiratória máxima (PI-máx), saturação de oxigênio, pressão arterial e freqüência respiratória e cardíaca. Estatística com análise de variância para medidas repetidas de Friedman e teste comparativo de Mann-Whitney. Resultados: o grupo G1 obteve maior incremento da força inspiratória em relação ao G2 e ambos os grupos incrementaram significativamente a saturação de oxigênio.Conclusão: exercício com incentivador a volume induziu maior eficácia que inspiração fracionada, elevando os valores da PI-max e SatO2, no pós-cirúrgico imediato de RM. Descritores: fisioterapia, revascularização do miocárdio, PImax.
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ABSTRACT Background: The myocardial revascularization surgery (MRS) can benefit the treatment, correcting the blood return for nutrition of the muscle and/or to prevent new injuries. However, the surgical stress can be the trigger of many possible respiratory complications in the postoperative period. Objectives: to measure and to compare the effects of the use of ventilatory standard by fractionated inspiration and volume incentive spirometer. Methods: twenty coronary patients (46 ± 74 years old), both sexes, were selected. The participants had been divided in two groups where the called group G1: inspiratory exercises using volume spirometer and the group G2: exercises of fractionated inspiration standard. To analyze the effectiveness of both methods, was used maximal inspiratory pressure (IP-max), saturation of oxygen, respiratory and cardiac frequencies and arterial pressure. Results: the group GI got greater increment of the inspiratory strength and group G1 and group G2 got greater increment of the saturation of oxygen. Conclusion: physiotherapy with use of volume incentive spirometer have showed greater effectiveness than exercises of fractionated inspiration, to increase the values of IP-max and saturation of oxygen in patients immediately MRS. Key words: Physiotherapy, myocardial revascularization surgery, IP-max.
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INTRODUÇÃO
A doença cardíaca isquêmica ou doença coronariana refere-se à
deterioração do músculo cardíaco devido ao desequilíbrio entre o fluxo sanguíneo
coronário e as necessidades miocárdicas, causadas por mudanças na circulação
coronariana. As principais formas de manifestação dessa doença são: parada cardíaca,
angina pectoris e infarto do miocárdio 1, 2.
Alguns pacientes necessitam passar por cirurgia para recobrar a função
normal das artérias coronarianas, para isto a técnica mais utilizada é a revascularização
do miocárdio realizada por esternotomia mediana, especialmente com o uso de
circulação extracorpórea, utilizando-se enxertos como veia safena e artéria torácica
interna 3, 4, 5. Essa circulação pode causar diminuição da contratilidade ventricular,
aumento da permeabilidade vascular e alteração da resistência vascular em vários
órgãos 5, 6.
As técnicas cirúrgicas de revascularização do miocárdio têm evoluído
significativamente nas últimas décadas7. Entretanto, o pós-operatório pode implicar em
possíveis complicações funcionais da ventilação pulmonar, da difusão de oxigênio e gás
carbônico entre os alvéolos e o sangue e da regulação da ventilação 6, 8.
Pacientes submetidos à cirurgia por esternotomia sofrem redução da
complacência torácica e abdominal, apresentando importantes alterações pulmonares 9,
mudanças no padrão respiratório, incoordenação, desconforto e dor no pós-operatório
imediato10. O efeito anestésico pós-cirúrgico está associado a superficialização do
padrão respiratório, hipoventilação alveolar, redução da resposta ventilatória e
hipoxemia 6, 10.
A ventilação pulmonar está diretamente relacionada com a função dos
músculos da respiração e o treinamento da musculatura torácica por meio de exercícios
respiratórios pode aumentar as capacidades funcionais de pacientes após cirúrgia
abdominal e torácica 11, 12.
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Fisioterapia respiratória utilizando padrão ventilatório por meio de inspiração
fracionada tem sido amplamente utilizada, demonstrando eficácia como técnica de
expansão e incremento da função pulmonar 13. O padrão ventilatório estabelece relação
direta com variáveis fisiológicas, como o ritmo, profundidade e trabalho ventilatório.
Proporciona ao paciente uma ventilação alveolar adequada, com menor gasto de
energia 13, 14.
Outras modalidades de exercício utilizadas durante o pós-operatório de
revascularização do miocárdio são os incentivadores respiratórios 15. Aparelhos para
realizar exercícios de resistência à respiração espontânea auxiliam a reexpansão
pulmonar, aumentam da permeabilidade das vias aéreas e o fortalecem os músculos
respiratórios, otimizando o trabalho mecânico da ventilação pulmonar e a oxigenação
arterial 15, 16.
Estes incentivadores podem ser movidos a fluxo ou a volume. Os
incentivadores a fluxo variam em função do tempo de incentivo, incrementa o trabalho
respiratório, permite uma reexpansão de alvéolos colapsados de maneira bastante
aceitável e possui menor custo comercial, porém, é considerado menos fisiológico,
devido à turbulência do fluxo inicial, podendo causar dor e tosse 12, 15.
O incentivador a volume mantém o volume constante até atingir a
capacidade inspiratória máxima. É considerado um aparelho mais fisiológico, por não
sobrecarregar o trabalho respiratório e a biomecânica ventilatória do paciente,
proporcionando fluxo laminar e redução da dor ao esforço13. Desta forma, é utilizado no
pós-operatório de cirurgia cardíaca por facilitar a inspiração profunda, mensurar altos
volumes inspirados e prevenir a hipoventilação pulmonar 13, 14, 16.
Romanini et al.16, mostraram que exercícios realizados com incentivadores
respiratórios aumentaram a força dos músculos inspiratórios (PImax) e dos músculos
expiratórios (PE max), porem não foram efetivos em reverter a hipoxemia. Estudos de
revisão16, 17 sobre o efeito de exercício no pós-operatório torácico e abdominal, com
inspirometros incentivadores, concluíram que esta técnica tem a mesma eficácia que a
fisioterapia convencional e parece não ter contra indicações, porem possuem reduzido
embasamento cientifico por não especificarem o tipo de aparelho e o método utilizado.
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Embora a utilização de incentivador a volume tenha se mostrado efetivo em
aumentar a força dos músculos respiratórios, e este fato estar ligado à melhor
ventilação pulmonar17, estudos comparando fisioterapia convencional associada ao
incentivador a volume, na prevenção de complicações após cirurgia de
revascularização do miocárdio mostraram que incentivador combinado à fisioterapia
convencional não é mais efetivo que realizar unicamente a fisioterapia convencional 18.
Diante dos questionamentos apresentados, em relação à efetividade das
técnicas fisioterapeuticas rotineiramente utilizadas no pós–cirúrgico torácico, o objetivo
deste estudo foi avaliar qual técnica, incentivador a volume ou inspiração fracionada,
seria mais eficaz em melhorar a força da musculatura respiratória e a SatO2 no pós-
operatório imediato de revascularização do miocárdio.
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METODOLOGIA
Foram tratados 20 pacientes do primeiro ao quarto dia pós-operatório de
revascularização do miocárdio, com idade entre 46 e 74 anos, de ambos os sexos e
sem déficit cognitivo. Os participantes foram divididos em dois grupos. O Grupo 1
(n=10), realizou exercícios inspiratórios utilizando aparelho incentivador a volume. O
Grupo2 (n=10) realizou exercícios de padrão inspiratório fracionado em três tempos.
Os pacientes do Grupo 1 utilizaram o incentivador a volume da marca
Voldyne e foram orientados a realizar um padrão de respiração lenta, partindo do seu
volume residual até atingir a capacidade pulmonar total, sustentando ao máximo a
inspiração. A expiração foi feita fora do incentivador, lentamente por via oral, até atingir
o nível de repouso expiratório. O paciente realizava inicialmente, três séries de dez
repetições na posição sentada e a cada três sessões era acrescentada uma série nova
série de exercício.
Os pacientes do Grupo 2, com exercícios de inspiração fracionada,
realizavam três inspirações breves seguidas, a fim de atingir a capacidade pulmonar
total. Após uma breve pausa inspiratória, expiravam todo o ar dos pulmões de forma
lenta e suave, até atingir a capacidade residual funcional. Foram realizadas
inicialmente, três séries de dez repetições na posição sentada e a cada três sessões foi
aumentada uma série.
Todos os pacientes foram atendidos pelo mesmo terapeuta e realizaram
diariamente duas sessões de fisioterapia com duração média de 40 minutos, durante os
quatro dias de internação.
Para a avaliação da força muscular inspiratória (PImax) e força muscular
expiratória (PEmax) foi utilizado o manovacuômetro analógico (Gerar®, 0±300 cmH2O).
Para a medida da PImax o paciente foi orientado a realizar uma expiração máxima, ou
seja, até o volume residual, conectar a peça bucal imediatamente e realizar um esforço
inspiratório máximo contra a via aérea ocluída11.
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Para a medida da PEmax, o paciente realizou uma inspiração até o nível da
capacidade pulmonar total, conectou a peça bucal e em seguida, efetuou um esforço
expiratório máximo contra a via aérea ocluída11.
Foram realizadas, três mensurações e registradas as de melhor atuação do
paciente. Todos os testes foram realizados pelo mesmo terapeuta e na mesma posição
sentada, no leito hospitalar elevado a 90 graus, com todas as curvaturas fisiológicas da
coluna vertebral mantidas.
A saturação de oxigênio e a freqüência cardíaca foram mensuradas por meio
de um oxímetro de pulso da marca NONIN ONIX®, antes, durante e depois do
tratamento. A freqüência respiratória foi aferida em 30 segundos e multiplicada por dois,
antes e depois do tratamento, assim como a pressão arterial sistólica e diastólica
aferida por meio de estetoscópio da marca LITTMAN® e esfigmomanômetro da marca
BD®.
Este Projeto foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da FCT-UNESP
e foi realizado com pacientes da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente.
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RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta a comparação entre os dados obtidos no início e ao
final do período de internação dos pacientes pós-operatório de revascularização do
miocárdio (RM) de cada grupo estudado.
Exercício com incentivador a volume, (Grupo1), apresentou aumento
significativo (p<0,05) da SatO2, PAD e PImax após quatro dias de tratamento pós-
cirúrgico.
Tabela 1. Comparação entre o primeiro e quarto dia pós-operatório de revascularização
do miocárdio dos grupos que realizaram exercícios com incentivador a volume (G1) e
com padrão ventilatório de inspiração fracionada (G2) sobre as variáveis: saturação de
oxigênio (SatO2); freqüência respiratória (f); freqüência cardíaca (FC); pressão arterial
sistólica (PAS); pressão arterial diastólica (PAD); pressão inspiratória máxima (Pimáx).
Variáveis Dia 1 pós RM Dia 4 pós RM
G1 SatO2 91,525 ± 3,445 A
95,375 ± 1,556 B
PAD 61,525 ± 9,513
A 71,250 ± 11,196
B
PAS 110,975 ± 23,328 A
123,000 ± 18,135 A
f 24,100 ± 2,998
A 26,600 ± 3,471
A
FC 90,825 ± 8,545 A
89,700 ± 9,285 A
Pimáx 35,750 ± 7,270
A 56,750 ± 15,637
B
G2 SatO2 90,000 ± 2,960
A 94,375 ± 2,237
A
PAD 64,350 ± 6,549 A
72,750 ± 9,962 A
PAS 106,725 ± 14,936
A 126,150 ± 16,471
A
f 25,900 ± 2,846 A
25,600 ± 3,169 A
FC 97,875 ± 8,968
A 88,475 ± 7,684
B
Pimáx 27,500 ± 11,607 A
46,000 ± 10,152 B
Valores em média ± desvio padrão, p<0,05, análise de variância para medidas repetidas
de Friedman e análise de variância para escores de Kuskal-Wallis. Letras diferentes
correspondem a diferenças estatísticas significantes.
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133
Pacientes que realizaram fisioterapia com inspiração fracionada (Grupo2),
apresentaram redução significativa (p<0,05) da FC e elevação (p<0,05) da PImax, em
relação aos valores iniciais.
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134
DISCUSSÃO
A cirurgia de RM produz efeitos deletérios sobre a mecânica respiratória,
reduzindo a capacidade dos músculos respiratórios em gerar tensão suficiente para
vencer o trabalho imposto, por desvantagem mecânica ou por dor pós-operatória 11, 19. A
circulação extracorpórea pode desencadear edema no interstício alveolar causando
hipoxia e a restrição da expansibilidade torácica causada pela dor, altera a relação
ventilação perfusão 5, 19.
Marrara et al.11, demonstraram melhora dos valores de SatO2 apenas quando
associaram exercícios de padrão ventilatório ao BiPAP em pós- cirúrgico cardíaco. De
forma semelhante, outros estudos 16 mostraram que os valores da SatO2 foram maiores
em pacientes que realizaram RPPI quando comparado ao grupo de incentivadores a
volume.
Este estudo mostrou que os valores de SatO2 dos pacientes treinados com
incentivador a volume apresentaram aumento significativo na fase final do tratamento
quando comparado com a inicial.
Estudos com indivíduos saudáveis 20 mostraram que exercícios com
incentivadores a volume induzem a inspiração máxima realizada me maneira lenta e
profunda. Desde que a insuflação máxima dos pulmões eleva a produção de
surfactante, melhora a complacência e a oxigenação 13, 21, podemos afirmar que
exercício com incentivador a volume tem efeito benéfico elevando a saturação de
oxigênio nos tecidos.
No presente estudo, o aumento da SatO2 foi acompanhado pela significativa
elevação da força muscular respiratória, avaliada por meio da PImax. Estudos de
Garcia e Costa 22 mostraram que o treinamento muscular respiratório, no pós-operatório
de cirurgia cardíaca eletiva com circulação extracorpórea, é responsável por aumentar a
PImax, comparando valores iniciais e ao final do tratamento.
É pertinente ressaltar que a visualização do esforço respiratório produzido
por meio dos pequenos aparelhos incentivadores, pode induzir um melhor desempenho
do paciente. Inspirar de forma lenta, e manter o pico de pressão inspiratória por mais
tempo, aumenta a pressão transpulmonar 10, 21, o volume pulmonar total e diminui a
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freqüência respiratória, contribuindo para elevar os valores da PImáx. O aumento dos
valores de PImax encontrados no grupo G1 em relação ao grupo G2 sustenta os
resultados encontrados por Freitas et. al. 23, quando estudaram o uso de diferentes
tipos de inspirometros incentivadores no pós-operatório imediato de RM.
Estudos de Romanini et al.16 comparando incentivador a volume com
exercícios de RPPI também apresentaram aumento da Pimax após exercícios com
incentivador a volume, este fato entretanto foi atribuído à melhora clínica e redução da
dor, que o paciente apresenta antes da alta.
Desta forma, há que considerar tais discussões, extremamente
enriquecedoras para a fisioterapia, desde que estudos comparando métodos e técnicas
de tratamento, podem contribuir para melhor padronização e embasamento cientifico da
mesma.
Os resultados mostram que a freqüência respiratória de ambos os grupos
permaneceu inalterada. É importante evidenciar a tensão e o estresse emocional do
paciente gerado pela revascularização miocárdica. Este procedimento, segundo Alonso
e Bachur 24, é visto pelos pacientes como um agressor ao coração, considerado como
o ”centro da vida, o templo dos sentimentos”.
Com relação às alterações da PAD no grupo G1 e a FC no grupo G2, foram
considerados os efeitos farmacológicos das aminas, que melhoram o débito cardíaco,
estabilizam a freqüência cardíaca e a pressão arterial do paciente, mantendo-o
hemodinamicamente estável.
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136
CONCLUSÃO
Inspirometro incentivador a volume, induziu maior eficácia que exercícios de
inspiração fracionada, elevando os valores da PImax e SatO2, no pós-cirúrgico imediato
de RM.
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137
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OS EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS PARKINSONIANOS DURANTE UMA SESSÃO DE FISIOTERAPIA EM GRUPO
THE ACUTE EFFECTS OF PHYSICAL ACTIVITY IN PARKINSONIAN
SUBJECTS DURING PHYSIOTHERAPY
THIAGO LEONEL RODRIGUES DE OLIVEIRA, GREGORY DE OLIVEIRA PERDIZES, AUGUSTO CESINANDO DE CARVALHO, LUIZ CARLOS MARQUES VANDERLEI
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Augusto Cesinando de Carvalho,
Rua Roberto Simonsen, 305. CEP: 19060-900 Presidente Prudente (SP), Brasil. e-mail: augusto@fct.unesp.br
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RESUMO Contexto: A doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade neurodegenerativa e progressiva, que acarreta um grande impacto na independência funcional de seus portadores, impedindo-os de realizar atividade física de maneira adequada. Objetivo: Avaliar os efeitos agudos do exercício em pacientes parkinsonianos participantes de um programa supervisionado de atividade física. Métodos: Dez pacientes com DP (idade = 70 ± 4,25 anos) submetidos à: 1) manobra para acentuar a arritmia sinusal respiratória (MAASR); 2) monitoração da freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA) em repouso e durante uma sessão de fisioterapia em grupo, a qual foi dividida em três fases; 3) utilização da escala de percepção de esforço de Borg (EPEB) ao final das etapas da sessão. A variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) foi analisada no domínio do tempo (DT). A intensidade das fases da sessão foi calculada através da freqüência cardíaca de reserva (FCR) e EPEB. Resultados: A MAASR gerou os seguintes valores: E-I = 1,11 ± 0,09 bpm e I/E = 6,79 ± 3,69; o índice de VFC, RMSSD, comportou-se da seguinte forma. Repouso: 20,2 ± 25,31 ms, la fase: 12,85 ± 8,77 ms, 2a fase: 10,87 ± 11,23 ms e 3a fase: 8,95 ± 8,68 ms. A FCR aumentou durante a sessão apresentando valores médios de: 1ª fase: 12,3 ± 7,95 bpm, 2ª fase: 24,23 ± 13,07 bpm e 3ª fase: 34,80 ± 14,84 bpm. Conclusão: A análise da MAASR sugere que o grupo estudado possui disfunção autonômica. A VFC e FCR evidenciam o delineamento progressivo da sessão, com a terceira fase sendo a mais intensa. A análise do RMSSD evidenciou que o exercício físico diminuiu a atividade parassimpática no decorrer da sessão. Palavras-chave: Doença de Parkinson, Exercício, Freqüência Cardíaca, Pressão Arterial, Arritmia Sinusal.
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ABSTRACT Background: Parkinson's Disease (PD) is a progressive and neurodegenerative disorder, which causes a great impact on functional independence of its patients, preventing them to perform physical activity adequately. Objective: To evaluate the acute effects of exercise in Parkinsonian patients participating in a supervised program of physical activity. Methods: Ten PD patients (age = 70 ± 4.25 years) underwent: 1) maneuver to increase the respiratory sinus arrhythmia (MAASR), 2) monitoring of heart rate (HR) and blood pressure (BP) at rest and during a session of physiotherapy in a group, which was divided into three phases, 3) use of the Borg’s scale of perceived effort (EPEB) in the end of each stage of the session. The Heart Rate Variability (HRV) was analyzed in time domain (TD). The intensity of the phases of the session was calculated by heart rate reserve (FCR) and EPEB. Results: The MAASR generated the following values: E-I = 1.11 ± 0.09 and I/E = 6.79 ± 3.69; the HRV index, RMSSD, behaved as follows. Rest: 20.2 ± 25.31, 1st phase: 12.85 ± 8.77, 2nd phase: 10.87 ± 11.23 and 3rd stage: 8.95 ± 8.68. The FCR increased during the session by presenting the average values of: 1st phase: 12.3 ± 7.95, 2nd phase: 24.23 ± 13.07 and 3rd phase: 34.80 ± 14.84. Conclusion: The analysis of MAASR suggests that the group has autonomic dysfunction. The HRV and FCR showed the progressive design of the session, with the third stage being the most intensive. The analysis of RMSSD showed that exercise decreased the parasympathetic activity during the session. Keywords: Parkinson’s Disease, Exercise, Heart Rate, Blood Pressure, Sinus Arrhythmia.
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INTRODUÇÃO
A alta incidência e prevalência da doença de Parkinson (DP) têm sido
evidenciadas por diversas pesquisas científicas, no entanto, a escassez de estudos
epidemiológicos sobre o tema no Brasil não permite urna análise mais detalhada do perfil
da população afetada. Porém, sabe-se que os indivíduos idosos são mais predispostos a
desenvolver essa enfermidade, que tem corno características: ser crônica, degenerativa e
progressiva1,2.
As alterações patológicas da DP determinam sintomas variados, que podem
ser classificados em três tipos: transtornos neuropsiquiátricos, distúrbios motores e
disfunção autonômica. Assim, os indivíduos acometidos por essa doença estão sujeitos à
níveis crescentes de dependência para as atividades da vida diária (AVDs)3.
A fisioterapia é geralmente indicada para minimizar os problemas causados
pela DP, sendo urna alternativa útil para a maioria dos pacientes. O tratamento
fisioterapêutico é especialmente recomendado àqueles com distúrbios da marcha e do
equilíbrio acentuados, possuindo benefícios comprovados nos estágios mais avançados
da doença2, entretanto a eficácia da intervenção precoce ainda não foi muito estudada1.
Outra alternativa para o atendimento destes pacientes é a fisioterapia em
grupo, que apresenta como principais vantagens: 1) possibilidade de atendimento
simultâneo de vários pacientes, gerando economia de recursos; 2) promoção de um
ambiente que estimula o convívio entre pessoas que tiveram suas vidas alteradas pela
mesma enfermidade e que, portanto, apresentam limitações semelhantes; 3) estímulo à
realização de atividades físicas benéficas.
Durante a execução destas atividades há uma interação coordenada de três
importantes sistemas orgânicos: o sistema músculo-esquelético, o sistema cardiovascular
(SCV) e o sistema respiratório, os quais se correlacionam para prover as necessidades
do organismo na manutenção da homeostase, ajustando suas funções de acordo com as
necessidades metabólicas do organismo4.
A prática constante de exercícios possui comprovada eficácia como
instrumento de prevenção ou redução dos efeitos deletérios de diversas condições
patológicas, dentre as quais, a DP5. Deste modo, a prescrição de atividades físicas para
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promoção da saúde é um consenso entre os profissionais da área, que passaram a se
preocupar em adaptar alguns exercícios para indivíduos com necessidades especiais.
Assim, os efeitos a curto e a longo prazo da prática regular de atividade física
em indivíduos parkinsonianos deve ser melhor entendida para que os profissionais da
saúde possam realizar a correta prescrição de exercícios para esta população. A análise
das modificações agudas promovidas pelo exercício pode ser feita a partir do
monitoramento das seguintes variáveis: variabilidade da freqüência cardíaca (VFC),
freqüência cardíaca de reserva (FCR), pressão arterial (PA) e percepção subjetiva do
esforço (PSE). Estes indicadores da função cardiovascular são usados para garantir a
segurança dos pacientes durante a realização das atividades físicas, e seu estudo
sistemático pode oferecer parâmetros para o acompanhamento da evolução clínica e da
condição física de pacientes com DP inseridos em um programa supervisionado de
atividade física.
A partir do momento em que a fisioterapia estabeleceu-se como recurso eficaz
para a manutenção da capacidade funcional de indivíduos parkinsonianos, a procura por
este tipo de assistência tem aumentado. Deste modo, procurando atender o grande
número de pacientes parkinsonianos existentes na comunidade local, o Centro de
Estudos e Atendimentos em Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e
Tecnologia de Presidente Prudente CEAFR – FCTPP – UNESP) oferece tratamento
especializado para essa população. Assim, a fisioterapia em grupo torna-se uma
alternativa vantajosa por atender a alta demanda de pacientes. Para participar desse
grupo é necessário que os pacientes tenham condições mínimas para a realização da
maior parte das atividades dinâmicas propostas.
Considerando então a alta prevalência da DP em nosso meio, e a escassez de
material bibliográfico descrevendo a capacidade dos exercícios físicos em promover
modificações no SCV de pacientes com esta enfermidade, este trabalho procurou estudar
esse tema.
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MATERIAIS E MÉTODOS
Sujeitos
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP)
da FCTPP/UNESP (Processo N° 082/2006). Assim, a seleção de indivíduos para a
pesquisa esteve condicionada ao entendimento dos procedimentos que seriam utilizados,
bem como do caráter não-invasivo dos mesmos. Todos os voluntários que aceitaram
participar do experimento assinaram um Termo de Consentimento formal.
A seleção dos sujeitos deu-se entre os pacientes freqüentadores do "Grupo de
Parkinson" do Setor de Neurologia do CEAFR. Alguns critérios de exclusão foram
propostos para descartar possíveis influências externas às variáveis estudadas. Deste
modo, não participaram do estudo aqueles que faziam uso das seguintes substâncias:
tabaco, álcool etílico e medicamentos que exercem efeitos diretos sobre o SNA (como o
propanolol e a atropina). Além disso, os pacientes foram classificados segundo o grau da
incapacidade determinada pela doença. Para isso, utilizou-se a escala de Hoehn e Yahr
(EHY)6.
A EHY divide a DP em cinco estágios, descritos a seguir: I) manifestação
unilateral das desordens motoras: II) acometimento bilateral, com possíveis
anormalidades da fala, presença de postura fletida e marcha anormal; III) exacerbação
dos sintomas, aparecimento dos distúrbios do equilíbrio: IV) agravamento da doença,
incapacitando os pacientes de viverem de forma independente: V) necessidade do auxílio
de cadeira de rodas, ou confinamento ao leito7.
Casuística
Participaram do estudo 10 indivíduos (oito homens e duas mulheres), cujos
dados podem ser consultados na tabela 1.
Tabela 1. Dados gerais e antropométricos da população estudada. Pacientes Participantes do Grupo de Parkinson
Dados Gerais Antropometria Paciente
Sexo Idade Peso (kg) Altura (m) IMC
1 Masculino 74 anos 86,50 1,74 28,57
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2 Masculino 65 anos 64,00 1,67 22,95
3 Masculino 61 anos 69,10 1,71 23,63
4 Feminino 71 anos 71,80 1,58 28,76
5 Masculino 73 anos 61,40 1,56 25,23
6 Masculino 68 anos 64,50 1,64 23,98
7 Masculino 76 anos 48,80 1,55 20,31
8 Masculino 67 anos 80,00 1,68 28,34
9 Feminino 69 anos 67,50 1,50 30,00
10 Masculino 71 anos 62,70 1,60 24,49
MÉDIA 69,50 67,63 1,62 25,63
MEDIANA 70,00 66,00 1,62 24,86
DESVIO PADRÃO 4,25 9,85 0,07 2,98
O grau de incapacidade dos pacientes, medida pela EHY, encontra-se na
tabela 2. Como os pacientes que recebem classificação IV ou V nesta escala não
possuem condições físicas para freqüentar com segurança as sessões de fisioterapia em
grupo promovidas pelo Grupo de Parkinson, não houve indivíduos nestas condições
inclusos no protocolo experimental.
Tabela 2. EHY dos pacientes do Grupo de Parkinson.
Escala de Hoehn & Yahr
Paciente Classificação
1 I
2 I
3 III
4 I
5 III
6 II
7 II
8 III
9 III
10 II
Instrumentação
Para monitoração da FC durante o experimento utilizou-se o frequencímetro
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Polar S810i© (Polar Electro Oy 2005, Kempele – Finlândia) e os dados coletados foram
analisados pelos seguintes programas de computador: Polar Precision Performance
SW© (Polar Electro Oy 2005. Kempele – Finlândia) versão 4.03.040 e pelo HRV Analysis
Software (Biomedical Signal Analysis Group, Department of Applied Physics, University of
Kuopio, Kuopio – Finlândia) versão 1.1.
A PA foi mensurada de modo indireto através de esfigmomanômetro aneróide
e estetoscópio.
Procedimento
Os pacientes participantes tiveram sua FC monitorada por um período de
aproximadamente 1 hora e 20 minutos, tempo no qual foram submetidos à um período de
repouso (15 minutos), a uma manobra de acentuação da arritmia sinusal respiratória
MAASR (5 minutos) e uma sessão de fisioterapia em grupo da qual participam
regularmente (1 hora).
O repouso realizou-se em decúbito dorsal, em urna maca acomodada em
ambiente com temperatura controlada. Após os 15 minutos de repouso os pacientes
tiveram sua PA mensurada e então, foram instruídos sobre a MAASR. Esta teve duração
de 5 minutos, e consistiu em realizar inspirações e expirações prolongadas
intencionalmente, acompanhadas por estimulo verbal, procurando-se manter 5 segundos
em cada fase da respiração, esta manobra tem como objetivo avaliar o funcionamento do
sistema nervoso autônomo (SNA).
Após isso, os pacientes continuaram a ser monitorados durante urna sessão
de fisioterapia em grupo a qual já estavam habituados. A sessão consistiu de três fases,
todas elas com aproximadamente 15 minutos de duração. A descrição das fases
encontra-se a seguir: 1ª) exercícios realizados sobre colchonete, onde o paciente realiza
alongamentos gerais, assumindo, inicialmente, a posição deitada, evoluindo para
exercícios sentados, e por fim os últimos movimentos na posição de quatro apoios; 2ª)
exercícios em pé para MMSS e MMII, realizando movimentos complexos e em alguns
deles com uso de carga; 3ª) realização de atividades funcionais, com bola e bastões, e
ao final um circuito formados com bambolês e cones é proposto para promover um
momento descontração entre os pacientes.
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Para análise da percepção subjetiva do esforço (PSE) foi utilizada a escala de
esforço percebido de Borg (FEPB)8, que foi devidamente explicada aos pacientes antes
do início da sessão. Assim, ao final de cada etapa da sessão, a escala foi apresentada ao
paciente, e este era indagado sobre o cansaço que estava sentindo, devendo expressar
sua resposta através das âncoras da EEPB.
O método para estimar a intensidade do exercício foi a FCR9, a qual é
recomendada pelo "American College of Sports Medicine"10, para a prescrição do
treinamento aeróbio, em razão de a mesma apresentar uma correlação direta entre os
percentuais da FCmáx e os percentuais do VO2máx.
As coletas foram realizadas no período da manhã, para evitar possíveis
influências do ciclo circadiano. Todos os pacientes foram orientados a não fazerem uso
de substâncias como, café, chocolate, chás e tabaco, pois estas também podem exercer
influência no SNA.
Análise dos Dados
Para a análise da MAASR foi desprezado o 1,5 minuto inicial e final, sendo
utilizados os 2 minutos intermediários. A análise dos índices I-E e E/I foi feita com a ajuda
do Polar Precision Performance (Polar Electro Oy 2005. Kempele – Finlândia),
configurado para exibir os batimentos em milissegundos para análise da I/E. Assim, dois
índices foram calculados: 1) a relação expiração/inspiração (E/I); a variação inspiração (I-
E), apresentadas na figura 1.
E/I = M dos maiores IRR da E M dos menores IRR da I
I-E = M dos valores máximos de FC na I M dos valores mínimos de FC na E
Figura 1. Fórmulas para o cálculo dos valores da MAASR.
E: expiração; I: inspiração; IRR: intervalos RR dos batimentos cardíacos; M: média
aritmética; FC: freqüência cardíaca em batimentos por minuto.
Para análise da VFC foram utilizados os 5 minutos mais estáveis de cada fase
da sessão, o índice utilizado foi o RMSSD.
Tratamento Estatístico
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A comparação entre as fases da sessão deu-se através de técnicas de análise
de variância (ANOVA) para medidas repetidas, seguida, quando necessário, do teste
post-hoc de Tukey.
Aplicou-se, também o índice de correlação de Pearson com o objetivo de
analisar a associação entre os parâmetros na terceira fase da sessão.
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RESULTADOS
A tabela 3 mostra os valores médios com desvio padrão e da mediana de E/I e
de I-E obtidos por meio da MAASR. Apenas um paciente não conseguiu realizar a
manobra, provavelmente em razão do uma limitação na coordenação dos movimentos
respiratórios. O Teste de Pearson mostrou que houve uma forte associação entre os
índices E/I e I-E durante a MAASR (p = 0,97).
Tabela 3. Valores médios, seguidos dos respectivos desvios padrões, medianas e
valores máximos e mínimos da relação E/I e do índice I-E durante a MAASR.
MAASR Índice Média Mediana
E/I 1,11 ± 0,09 1,08
I-E 6,79 ± 3,69 bpm 6,30 bpm
Obs.: Por ser uma relação, E/I não apresenta unidade de medida;
bpm = batimentos por minuto.
Em relação aos índices de VFC foi observado por meio da ANOVA que não
houve variações estatisticamente significativas quando comparada às três fases da
sessão (p = 0,39), embora os valores médios do índice RMSSD tenham demonstrado
uma tendência a diminuir progressivamente do repouso para 3a fase. Os valores médios
com desvio padrão e mediana do índice RMSSD durante cada fase da sessão podem ser
observados na tabela 4.
Tabela 4. Valores médios, seguidos dos respectivos desvios padrões, medianas do índice RMSSD durante o repouso, 1ª, 2ª e 3ª fases da sessão.
RMSSD Fase Avaliada Média Mediana
Repouso 20,63 ± 26,68 ms 8,1 ms
1ª fase 12,85 ± 8,77 ms 12,05 ms
2ª fase 10,87 ± 11,23 ms 5,85 ms
3ª fase 8,95 ± 8,68 ms 5,45 ms
Em relação à intensidade de esforço (FCR) foram encontrados resultados
estatisticamente significativos por meio da ANOVA quando comparados os valores entre
as fases da sessão (p = 0,002). O teste post-hoc (Tukey 5%) demonstrou que esses
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valores médios possuem diferença estatisticamente significante entre si.
A ANOVA para a variação de PAS durante as fases da sessão também
demonstrou resultados estatisticamente significantes (p = 0,049). Enquanto, o teste post-
hoc (Tukey 5%) demonstrou variação relevante apenas quando comparados o repouso e
a 3a fase da sessão. A media da PAS observada durante o repouso foi de 121 mmHg.
Não foram encontrados valores estatisticamente significativos por meio de
ANOVA quando comparado os valores da EEPB entre as diferentes fases da sessão (p =
0,35).
As médias com seus respectivos desvios padrões e as medianas dos valores
de FCR%, EEPB e PAS estão descritas na tabela 5.
Tabela 5. Valores médios, seguidos dos respectivos desvios padrões e medianas da FCR%, EEPB e PAS durante a 1ª, 2ª, e 3ª fases da sessão.
Parâmetros Cardiovasculares Durante a Sessão de Fisioterapia em Grupo
FCR% EEPB PAS
Média Mediana Média Mediana Média Mediana
1ª fase 12,30 ± 7,95 12,05 10,9 ± 2,28 10,5 135 mmHg 135 mmHg
2ª fase 24,24 ± 13,07 21,39 11,7 ± 2,58 12 134 mmHg 130 mmHg
3ª fase 34,81 ± 14,84 38,24 12,5 ± 2,37 12 l41 mmHg 140 mmHg
As comparações realizadas por meio do teste de Pearson entre a FCR% e o
índice RMSSD mostraram que houve uma razoável associação inversa (p = -0,62) entre
eles. Por outro lado, não foram encontrados valores estatisticamente significativos
quando comparado os valores de EEPB com a FRC% (p = -0,08).
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DISCUSSÃO
A principal característica clínica da DP é o comprometimento da função
motora, no entanto, disfunções no SNA também aparecem com grande freqüência
durante a evolução da patologia11. É provável que esta disautonomia esteja ligada à
degeneração do núcleo autonômico da medula espinhal e de seus neurônios
periféricos12,13.
Além disso, há uma diminuição da atividade autonômica nas seguintes
situações: envelhecimento14, sedentarismo, durante tratamento medicamentoso
(psicotrópicos e medicamentos cardíacos), podendo ocorrer, inclusive, uma combinação
de tais fatores. Portanto, a influência destes deve ser levada em consideração para que a
DP não seja considerada como a única responsável pelo comprometimento do SNA15.
A disfunção autonômica acarreta funcionamento inadequado de vários
sistemas orgânicos, inclusive o SCV, causando graves conseqüências, como o aumento
do risco de morte súbita nestes pacientes16,17. Assim, a avaliação precoce dos sinais e
sintomas que caracterizam as alterações do SNA, principalmente a repercussão destas
na função cardiovascular, é um instrumento importante para nortear medidas que evitem
complicações mais sérias. Deste modo, uma das várias formas de se testar a integridade
do controle autonômico cardíaco é a MAASR.
Manobra para Acentuar a Arritmia Sinusal Respiratória
A viabilidade da utilização da MAASR se justifica pela rapidez, baixo custo e
seu caráter não-invasivo, além de fornecer parâmetros quantitativos que podem ser
usados para comparações (indivíduos saudáveis x doença autonômica, ou jovens x
idosos).
Smith18 estabeleceu valores de normalidade para a relação E/I, ao analisar o
comportamento de 174 sujeitos saudáveis, de varias faixas etárias, perante essa
manobra. Os valores de E/I para indivíduos entre 66 – 70 anos foram de 1,20 (variando
entre 1,06 – 1,57). Em faixa etária semelhante, a mediana da relação E/I encontrada nos
pacientes parkinsonianos foi de 1,075 (variando entre 1,02 e 1,35), podendo assim,
serem considerados em condição limítrofe para o comprometimento do SNA.
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Para o índice I-E temos, de acordo com Mackay e col.19, um padrão de
normalidade quando o valor é > 12 bpm, indicativo de funcionamento vagal intacto. Por
outro lado, Taylor e Malik20 estabeleceram que valores de I-E > 9 bpm revelam
funcionamento adequado do componente vagal, porem nenhum desses estudos
considerou a faixa etária dos indivíduos.
Em nosso trabalho foi encontrado o valor mediano de I-E = 6,3 bpm, o que
sugere um funcionamento vagal comprometido nos pacientes analisados. Entretanto, um
dos pacientes estudados apresentou índices considerados normais (E/I = 1,35 e I-E =
15,5), embora tenha apresentado um grau de incapacidade considerável (EHY = 2).
Repouso
As alterações do SNA levam a uma diminuição da VFC, o que constitui um
importante fator prognóstico para o aparecimento de eventos cardíacos. A VFC é uma
ferramenta independente com eficácia comprovada para predizer o risco de eventos
arrítmicos e mortalidade global21.
Barbosa Filho e co1.22 observaram em seu estudo que a VFC constitui um
importante meio para avaliar a ação do SNA nos batimentos cardíacos em pacientes com
DP e evidenciou que este sistema sofre perdas significativas, as quais são mais intensas
nos pacientes com idade maior ou igual a 65 anos. Sugerem ainda que esta perda possa
influenciar no prognóstico da DP, especialmente em pacientes mais idosos.
Paschoal e co1.23 realizaram estudos com grupos de diferentes faixas etárias
com o objetivo de observar os valores de VFC durante a posição supina. Eles
observaram que em pacientes com faixa etária entre 51 e 60 anos a VFC foi menor.
Nesses pacientes foi observada uma mediana de 14,2 do índice RMSSD durante o
repouso na posição supino.
Em outro estudo realizado contendo um grupo controle de 8 indivíduos,
saudáveis, com média de idade de 68 anos, o valor da mediana de RMSSD na posição
supina foi 9,9 ms. Em nosso estudo o valor de mediana encontrado foi de 8,1 ms para
faixas etárias semelhantes. Esses resultados sugerem que os indivíduos parkinsonianos
estudados podem estar mais vulneráveis aos riscos decorrentes dessa diminuição.
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Exercício Físico
O exercício físico eleva a condição de vida em termos de saúde, bem-estar,
força e capacidade funcional. O conhecimento e o controle da intensidade do exercício
realizado tornam-se importantes para avaliar a repercussão desta atividade no sistema
cardiovascular. A intensidade pode ser determinada por meio de parâmetros fisiológicos,
como por exemplo a FCR, uma avaliação de baixo custo e de fácil mensuracao24.
Neste trabalho a análise da FCR sugere que a intensidade foi progressiva de
acordo com as fases da sessão.
O exercício físico também provoca importantes modificações no
funcionamento do sistema cardiovascular e em seus mecanismos de ajustes
autonomicos25. Assim, o estudo da VFC durante o exercício agudo pode permitir uma
analise adicional e não invasiva do controle neural da FC.
Valéria Ferreira26, ao realizar um estudo com 13 mulheres na faixa etária entre
50 e 60 anos, observou uma diminuição no índice RMSSD relacionada ao aumento da
intensidade do exercício. Resultados semelhantes também foram encontrados no
trabalho com os parkinsonianos, onde o RMSSD diminuiu com o aumento progressivo da
intensidade do exercício, durante as três fases da sessão.
Outros parâmetros analisados durante este estudo foram: PAS, PAD e EEPB
durante as diferentes fases da sessão. Segundo Polito e Farinatti27 a PAS e PAS exibem
comportamentos diferenciados durante o exercício. Em atividades contínuas de atividade
progressiva a PAS aumenta em proporção direta à intensidade do exercício, em função
da elevação do débito cardíaco. Por outro lado, a PAD pouco varia quando comparada a
PAS e a FC. No presente trabalho foi observado um aumento progressivo da PAS de
acordo com o aumento da intensidade do exercício. A PAD se manteve praticamente
constante.
Em relação ao comportamento da EEPB houve um aumento de seus valores
médios durante as fases da sessão. Entretanto, a EEPB não apresentou correlação com
o aumento da FCR. Isso pode ser explicado pelo fato da EEPB ser uma escala subjetiva
de esforço e necessitar de um nível cognitivo preservado para seu pleno entendimento,
no entanto, déficits mentais são comuns nos pacientes parkinsonianos, o que diminui sua
aplicabilidade nesse caso.
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CONCLUSÃO
As alterações decorrentes da DP favorecem o sedentarismo, a dependência
funcional e diminuem a qualidade de vida desses indivíduos. Assim, a prática
supervisionada de exercícios físicos proporciona vários benefícios aos pacientes, não
apenas no âmbito social, como também na capacidade física, através das modificações
que ocorrem no SCV. Essas alterações estão intimamente relacionadas com a
intensidade, o tipo e a duração da atividade proposta.
Futuros estudos analisando o efeito crônico da atividade física nestes
pacientes poderiam utilizar metodologia semelhante, porém com um tempo de
acompanhamento maior, esclarecendo assim a capacidade do exercício em aumentar a
qualidade de vida de indivíduos parkinsonianos e evitar as comorbidades advindas do
sedentarismo.
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PERFIL DA GLICEMIA E NÍVEL DA ATIVIDADE FÍSICA EM PARTICIPANTES DO PROJETO HIPERTENSÃO ARTERIAL DESENVOLVIDO NA
FCT/UNESP – PRESIDENTE PRUDENTE
BLOOD GLUCOSE PROFILE AND PHYSICAL ACTIVITY LEVEL ON PARTICIPANTS OF ARTERIAL HYPERTENSION PROJECT PERFORMED IN FCT / UNESP -
PRESIDENTE PRUDENTE
Isadora Lessa Moreno, Luiz Carlos Marques Vanderlei, Ana Clara Campagnolo Real Gonçalves, Anelise Kawakami, Carlos Marcelo Pastre
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Luiz Carlos Marques Vanderlei Faculdade de Ciências e Tecnologia - FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente Departamento de Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305 - Cidade Universitária.
CEP - 19060-900 - Presidente Prudente - São Paulo. Fone - (0XX18) 3229-5388 - Ramal 5446.
Fax - (0XX18) 3221-5388. e-mail: vanderle@fct.unesp.br
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RESUMO Introdução: Cerca de 70% dos portadores do Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 apresentam hipertensão arterial, deste modo a investigação do perfil glicêmico (PG) destes indivíduos abre perspectivas para prevenção e controle do DM. Objetivo: Avaliar o PG e o nível de atividade física (AF) numa população hipertensa. Metodologia: Foram avaliados 30 indivíduos pertencentes ao Projeto Hipertensão, divididos em dois grupos: indivíduos com pressão arterial (PA) controlada (GHC) e com PA não controlada (GHNC), sendo esses valores a média coletada de 2002 a 2005. Estes dados foram correlacionados ao PG (obtido através de punção de polpa digital) e ao nível de AF (verificado através do questionário IPAQ) de cada indivíduo. Os dados foram analisados por estatística descritiva. Resultados: Os resultados mostraram que no GHC (16 indivíduos - 75% ativos e 25% sedentários) 12,5% possui alta glicemia (AG) e 87,5% baixa glicemia (BG). No GHNC (14 indivíduos - 42,85% ativos e 57,15% sedentários) 35,70% possui AG e 64,30% BG. Conclusão: Há uma boa relação entre a PA controlada e a prática de AF. Quanto à AG e a PA controlada a relação fica proporcional, já que entre os grupos, o maior número de indivíduos com AG está presente no grupo GNHC. Palavras-chave: prevenção & controle, hipertensão, atividade física, diabetes mellitus.
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ABSTRACT
Background: About 70% of people with diabetes mellitus (DM) type 2 have hypertension, so the investigation of glycaemia profile (GP) opens perspectives of these individuals for prevention and control of DM. Purpose: Evaluate the glycaemia profile (GP) and the physical activity level (PA) in a population with arterial hypertension. Methodology: 30 people belonged to the Hypertension Project were evaluated and divided in two different groups: people with the arterial pressure (AP) controlled (CHG) and people with the AP uncontrolled (UHG), being these values the mean collected since 2002 to 2005. These data were correlated to GP (obtained by the digital pulp puncture) and to PA level (obtained by the IPAQ questionnaire) of each person. The data were analysed by descriptive statistics. Results: The results have showed that in the CHG (16 people – 75% active and 25% sedentary) 12,5% has showed a high level of glycaemia (HG) and 87,5% has showed a low level of glycaemia (LG). In the UHG (14 people – 42,85% active and 57,15% sedentary) 35,70% has showed HG and 64,30% LG. Conclusion: There is a good relation between the AP and FA. About the HG and the controlled AP the relation is proportional, because between the groups, the UHG has the biggest number of persons with HG.
Keywords: prevention & control, hypertension, physical activity, diabetes mellitus.
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INTRODUÇÃO
Sendo uma das doenças crônicas mais freqüentes, o diabetes melittus (DM)
vem se apresentando como um dos mais importantes problemas de saúde pública, o
que é explicado pelo aumento considerável na sua prevalência e incidência, 150 milhões
de pessoas no mundo são acometidas pela doença, e aproximadamente 90% dos casos
é o DM tipo II. Esse valor comprova a importância do diagnóstico precoce e do controle
da doença perante a população (1,2,3).
O grande impacto da doença na saúde pública decorre não apenas de seu
quadro clínico diretamente relacionado à hiperglicemia, mas principalmente pelas
alterações funcionais que ocorrem em diferentes órgãos e sistemas, resultantes do
descontrole metabólico crônico do metabolismo dos hidratos de carbono, das proteínas
e dos lipídios. A doença caracteriza-se, portanto, por uma desordem metabólica crônico-
degenerativa de etiologia múltipla associada à falta e/ou à deficiente ação do hormônio
insulina produzido pelo pâncreas, o DM responde por cerca de 25 mil óbitos anuais,
sendo classificado como a sexta causa de morte no Brasil (1,4,5,6).
Atualmente, o DM é considerado uma moléstia cardiovascular e por isso,
além de objetivar-se à normalização da glicemia, é fundamental a necessidade de
serem desenvolvidas estratégias preventivas dirigidas para a diminuição da incidência
de eventos cardiovasculares como, por exemplo, a hipertensão arterial (HA), uma vez
que se recomendam para diabéticos valores de PA inferiores a 130/80mmHg. Sendo
assim, o controle da PA tem por objetivo reduzir a morbidade e mortalidade em pessoas
portadoras do DM e demais doenças cardiovasculares (7,8,9).
A HA, caracterizada por elevados níveis pressóricos (140/90 mmHg)
representa uma das maiores causas de morbidade cardiovascular no Brasil e acomete
15% a 20% da população adulta, possuindo também considerável prevalência em
crianças e adolescentes. Além disso, é a causa de muitas patologias, entre elas
doenças isquêmicas do coração e acidentes vasculares cerebrais, o que faz dela uma
das doenças crônico-degenerativas e, portanto, uma das causas de maior redução da
qualidade e expectativa de vida dos indivíduos (10,11,12,13).
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Vários fatores podem contribuir para o aparecimento ou agravamento da HA,
dentre eles podemos citar a hipercolesterolemia, a obesidade, a diabetes, a ingestão de
sal, o sedentarismo, o estresse, a hereditariedade, baixa ingestão de potássio e
consumo excessivo de álcool. Além disso, o sedentarismo, o tabagismo e a alimentação
inadequada, diretamente relacionados ao estilo de vida, são responsáveis por mais de
50% do risco total de desenvolver algum tipo doenças crônico-degenerativas não
transmissíveis, como é o caso da HA (10,14,15,16,17,18).
Cerca de 5% da população total é diabética, crescendo assustadoramente
este número com o decorrer do tempo. Dos pacientes que apresentam DM tipo II, cerca
de 70% são acometidos pela HA. O DM e a HA, quando associados, aumentam
consideravelmente o risco de doenças cardiovasculares, que representam a primeira
causa de óbito no Brasil e são responsáveis por elevadas taxas de internação hospitalar
e incapacitação física. Desta forma, a investigação da contribuição da HA nas alterações
do perfil glicêmico em indivíduos diabéticos abre perspectivas para prevenção e controle
do DM (6,7,19).
A prática regular de atividade física em pacientes portadores de DM é de
extrema importância, pois, quando associada a novos hábitos alimentares, a realização
de pelo menos quatro horas semanais de atividade física de intensidade moderada a
alta diminuiu em média 70% a incidência de diabetes, em relação ao estilo de vida
sedentário, após quatro anos de seguimento (20,21,22,23).
O exercício físico melhora a captação da glicose pelos tecidos, e
conseqüentemente diminui o risco de desenvolver o DM, porque aumenta a
permeabilidade da membrana citoplasmática, potencializando a ação da insulina,
podendo inclusive, reduzir a quantidade de medicação para manutenção dos níveis
glicêmicos. Este efeito de tendência redutora da glicemia sangüínea se prolonga por em
torno de 48 horas e é um efeito agudo e não crônico em decorrência da atividade. Por
esta razão, insiste-se na importância de que atividades físicas sejam feitas de forma
regular e constante pelo menos três vezes na semana (6,21,23).
A prática de atividade física repercute também beneficamente sobre a PA em
indivíduos de todas as idades, pois alto nível de atividade física diária está associado a
menores níveis de PA em repouso. Programas de atividade física têm demonstrado
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diminuir a PA sistólica e diastólica, tanto de indivíduos hipertensos como de
normotensos. Reduções de apenas 2mmHg na pressão diastólica podem diminuir
substancialmente o risco de doenças e mortes associadas à HA, o que demonstra que a
prática de exercício representa importante benefício para a saúde de indivíduos
hipertensos (24,25,26).
O exercício físico tem, portanto ações benéficas sobre todo o sistema
cardiovascular, aumentando a circulação sangüínea periférica, o que favorece o controle
glicêmico e da PA, além de aumentar o fluxo sangüíneo nos tecidos, o que é
fundamental para o diabético (23,27). Thompson et al. (28) observaram em seu estudo, no
qual 7.337 indivíduos foram avaliados, que as taxas de doença cardiovascular foram
reduzidas em 19%, 38% e 40% nos grupos que realizaram atividade física considerada
fraca, moderada e intensa, respectivamente. O estudo demonstra, ainda, a importância
da prática esportiva com regularidade (de quatro a seis vezes por semana), do tipo
aeróbico, e com sessões de, no mínimo, 40 minutos.
Em virtude da importância de desenvolver estratégias preventivas para a
diminuição de doenças cardiovasculares, foi realizado um trabalho para verificar a
prevalência da HA em funcionários da FCT/UNESP, do qual, elaborou-se um projeto de
extensão que visa controlar e incentivar mudanças simples em alguns hábitos de vida
diários dos funcionários hipertensos desta Instituição, melhorando assim, a qualidade de
vida destes indivíduos.
Portando, o trabalho tem o objetivo de analisar o perfil de glicemia e da
atividade física da população inscrita na atividade extensionista “Projeto Hipertensão
Arterial do Setor de Reabilitação Cardíaca” realizada na Faculdade de Ciências e
Tecnologia FCT - Unesp de Presidente Prudente/SP, a qual visa o controle e a
prevenção dos riscos cardiovasculares, através de programas educativos e
monitorização da PA de seus participantes.
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MATERIAIS E MÉTODOS
Para realização deste trabalho foram avaliados 30 indivíduos, sendo 21
homens e 9 mulheres, com média de idade de 48,9 ± 8,26 anos, integrantes do “Projeto
Hipertensão Arterial” da FCT/UNESP, uma atividade que visa controlar e incentivar
mudanças simples em alguns hábitos de vida diários dos funcionários hipertensos desta
Instituição, melhorando assim, a qualidade de vida destes indivíduos.
Todos os participantes foram devidamente informados sobre os objetivos e
procedimentos deste estudo, os quais foram aprovados pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP – Campus de
Presidente Prudente e obedeceram à resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde. Após concordarem, os participantes assinaram um termo de consentimento livre
e esclarecido, passando a fazer parte efetivamente do estudo.
A realização deste projeto se faz a partir da elaboração e distribuição de
cartilhas entre os participantes, as quais continham informações sobre a definição HA,
fatores que podem desencadear esta doença, as conseqüências dessa patologia não
tratada e dicas de como eliminar os fatores de risco da HA. Também, através de visitas
mensais aos vários setores da FCT/UNESP, verifica-se a PA de 56 indivíduos com
diagnóstico clínico de HA e que estão cadastrados no projeto. A mensuração da PA é
realizada mensalmente pelo método indireto utilizando esfigmomanômetro aneróide e
estetoscópio. Nestas visitas é também verificada a PA de outros indivíduos que não
estão cadastrados no projeto. Além da verificação da PA, são esclarecidas dúvidas dos
participantes e ressaltadas as orientações fornecidas sobre a HA contidas nas cartilhas.
E por fim, para melhor caracterização e orientação dos participantes, a aplicação do
Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity
Questionnaire – IPAQ) (29) tornou-se rotina nessas visitas. Além disso, sempre que
possível, são analisados também os valores glicêmicos por meio do exame de punção
da polpa digital utilizando o aparelho Accutrend CGT BM.
A partir destes dados coletados, estes indivíduos foram separados em dois
grupos: grupo 1 (GHC), indivíduos com PA controlada e grupo 2 (GHNC), indivíduos
com PA não controlada. Para esta definição foram utilizados os valores médios de PA
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coletados de 2002 a 2005. Nesses indivíduos a PA foi mensurada com auxílio de
estetoscópio e esfigmomanômetro aneróide, pelo método indireto, seguindo as normas
e recomendações da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (12). Foram
considerados hipertensos não controlados os indivíduos que apresentaram a média de
PA sistólica superior a 140 mmHg e/ou a PA diastólica superior a 90 mmHg. A partir da
definição desses dois grupos, relacionaram-se os valores médios da PA separadamente
com os valores glicêmicos e com o nível de atividade física destes indivíduos.
Os valores glicêmicos foram colhidos por meio do exame de punção da polpa
digital utilizando o aparelho Accutrend CGT BM, com pelo menos 2 horas em jejum.
Indivíduos que atingiram no teste valores acima de 100 mg/dl foram considerados de
alto valor glicêmico, os que não atingiram este valor foram classificados como de baixo
valor glicêmico.
Para avaliar o nível de atividade que faz parte do dia-a-dia dessas pessoas
foi aplicado o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ - versão curta) (29)
que tem por objetivo classificar os indivíduos em sedentários, insuficientemente ativos A
e B, ativos e muito ativos. A partir dos resultados do IPAQ os indivíduos foram divididos
em dois grupos: ativos e sedentários, sendo o primeiro o grupo de indivíduos
classificados pelo questionário como ativo e muito ativos e, o segundo, o grupo de
indivíduos classificados como sedentários e insuficientemente ativos A e B. Os dados
foram analisados por meio de estatística descritiva.
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166
RESULTADOS
O grupo GHC foi composto por 16 indivíduos, sendo 75% classificados como
ativos e 25% sedentários. Dos indivíduos pertencentes a este grupo, 12,5%
apresentaram alta glicemia e 87,5% glicemia baixa. No GHNC, formado por 14
indivíduos, 42,85% foram classificados como ativos e 57,15% sedentários. Quanto aos
valores de glicemia, 35,70% apresentaram glicemia alta e 64,30% glicemia baixa. A
figura 1 correlaciona estes dados com os hipertensos controlados e não controlados.
35,7
12,5
64,3
87,5
42,85
75
57,15
25
0
40
80
120
160
G licemia Alta G licemia Baixa Ativos Sedentários
Figura 1 - Valores em porcentagem da glicem ia e nível de
atividade física dos indivíduos com hipertensão arterial
controlada e não controlada
H ipertensos Controlados (G H C)
H ipertensos Não C ontrolados (G H NC)
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167
DISCUSSÃO
Os resultados mostram que a maioria dos indivíduos com PA controlada é
ativa, enquanto que a maioria dos indivíduos com PA não controlada é sedentária, o
que sugere que a prática de exercício representa um importante benefício para a saúde
de indivíduos hipertensos como já foi demonstrada em programas de atividade física,
citados anteriormente (24,26).
Monteiro e Filho (13) relatam que o exercício físico promove redução da PA
pela diminuição no débito cardíaco que está associada ao decréscimo da freqüência
cardíaca, uma vez que o volume sistólico se mantém constante. Além disso, o exercício
físico promove queda na resistência vascular sistêmica e, conseqüentemente, na PA.
Assim, o exercício físico de baixa intensidade (50% do consumo de oxigênio de pico)
diminui a PA porque provoca redução no débito cardíaco, o que pode ser explicado pela
diminuição na freqüência cardíaca de repouso e diminuição do tônus simpático no
coração, em decorrência de menor intensificação simpática e maior retirada vagal.
Além de influenciar diretamente os níveis de PA, estudos confirmam que a
prática de atividade física acarreta em quedas nos níveis plasmáticos de glicose. Essa
melhora na regulação da glicose com o exercício físico pode persistir por vários dias,
em virtude, possivelmente, de uma maior sensibilidade à insulina por parte dos
músculos ativos (13,20,23).
Os dados que obtivemos mostram essa relação. Ao analisarmos a população
em relação ao seu nível glicêmico, verificamos que a maioria dos indivíduos dos dois
grupos apresentou glicemia baixa. Entretanto, proporcionalmente, o GHNC (com uma
maior população sedentária) comparado ao GHC (com uma maior população ativa),
apresentou maior porcentagem de indivíduos com glicemia alta.
Em resumo, no indivíduo diabético do tipo I o treinamento físico auxilia
efetivamente no controle de outras doenças associadas ao diabetes, como a o que
sobrepuja os riscos de hipoglicemia durante e após a realização do exercício. Nos
diabéticos do tipo II, o treinamento físico aeróbio é uma conduta bastante recomendada,
pois, além dos benefícios gerais relacionados às outras doenças, auxilia no controle
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glicêmico, melhorando a sensibilidade à insulina, sem necessariamente provocar riscos
durante sua execução (30,31).
Os dados reforçam que medidas dietético-higiênicas como essas, associadas
ou não ao tratamento medicamentoso, adequação dos hábitos de vida e, sobretudo,
informação à população, são importantes parâmetros que favorecem a redução da
morbidade e mortalidade de doenças cardiovasculares.
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RELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E PRESSÃO ARTERIAL EM MULHERES COM MAIS DE 50 ANOS
THE RELATION BETWEEN BODY MASS INDEX AND BLOOD
PRESSURE IN WOMEN OLDER THAN 50 YEARS
MARIA ESTELITA ROJAS CONVERSO; CLARA SUEMI DA COSTA ROSA; IGOR CONTERATO GOMES
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Maria Estelita Rojas Converso
Rua Dirce Macuco Sandoval, 255 Presidente Prudente – SP CEP - 19053-670 - Telefone (18) 3229-5365 ramal 209
e-mail: converso@fct.unesp.br
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RESUMO O objetivo do estudo foi analisar a relação do Índice de Massa Corporal (IMC) com a Pressão Arterial (PA) de mulheres com mais de 50 anos. Trata-se de estudo transversal analítico com 130 mulheres com idade compreendida entre 50 e 80 anos, inscritas em um núcleo de terceira idade. Foram mensurados peso e estatura para cálculo do IMC e aferição da PA. De acordo com os critérios do estudo, 44 (32,6%) das avaliadas foram classificadas como hipertensas e 91 (67,4%) como normotensas. A comparação dos valores médios de IMC de hipertensas e normotensas foi feita por meio do teste t de
Student para amostra independentes (p≤0,05). Os resultados revelaram que o IMC médio das hipertensas foi de 28,2 kg/m2 e das normotensas de 26,2 kg/m2 (p=0,004). Conclui-se que mulheres com IMC maior apresentam maior prevalência de HA, o que sugere que o excesso de gordura corporal está associado com maior prevalência de HA. Palavras-chave: massa corporal, hipertensão arterial, obesidade
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ABSTRACT The objective of this study was to analyze the relation between the Body Mass Index (BMI) and Blood Pressure (BP) in women older than 50 years. It’s a transversal analytical study with 130 women with ages ranging from 50 to 80 years. Weight and height were measured in order to obtain the BMI and the BP was measured. According to the study criteria, 44 (32,6%) of the women were classified as hypertensive and 91 (67,4%) as normotensive. The comparison between the mean values for BMI of hypertensive and normotensive was carried out by means of the Student’s t test for
independent samples (p≤0,05). The results showed that the mean BMI in the hypertensive women was 28,2 kg/m2 and the normotensive was 26,2 kg/m2 (p=0,004). We concluded that women with higher BMI show a higher prevalence of arterial hypertension, what suggests that excessive corporal fat is associated with a higher prevalence of arterial hypertension. Word-key: body mass, hypertension, obesity.
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INTRODUÇÃO
Observa-se, nos últimos anos, uma crescente preocupação por parte de
vários segmentos da sociedade com a condição social e de saúde dos indivíduos que
estão envelhecendo. Essa preocupação advem do significativo crescimento da
população idosa em todo mundo, decorrente entre outras coisas da diminuição da taxa
de natalidade e do progresso dos recursos científicos e biotecnológicos. No Brasil esse
fato vem acompanhado do rompimento do paradigma de país jovem.
O Censo de 1991 3 foi o primeiro a indicar que o percentual de idosos está
aumentando. A população idosa com mais de 64 anos passa de 4,01% para 4,83% de
1990 para 1991. Esses números marcam o inicio do envelhecimento da população
brasileira.
Segundo o Censo de 2000, no Brasil 8,6% da população tem 60 anos ou
mais de idade, sendo observado um crescimento expressivo dessa camada da
população. Dentro dessa população a que mais cresceu foi o das pessoas com mais de
75 anos, apresentando um crescimento de 49,3% em relação ao Censo de 1991,
demonstrando um aumento na expectativa de vida do brasileiro.
Porém com o aumento da expectativa de vida do fim do século XX, houve
também um acréscimo progressivo do número de pessoas com doenças crônicas não
transmissíveis, como a diabetes, hipertensão arterial, obesidade e hiperlipidemias.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde 7 (OMS), essas patologias
foram responsáveis por 59% da mortalidade (cerca de 31,7 milhões de óbitos) no ano
de 1998 no mundo todo.
A hipertensão arterial (caracterizada pela elevação persistente da pressão
sangüínea) é um dos fatores causadores de doenças cardiovasculares e, pelo fato da
obesidade (doença crônica caracterizada pelo exagerado acúmulo de gordura a ponto
de comprometer a saúde) ser um dos principais responsáveis pela hipertensão arterial,
o acompanhamento tanto da pressão arterial como da quantidade de gordura corporal
são importantes para se tentar diminuir a morbi-mortalidade, especialmente, de
pessoas idosas.
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Diversos estudos demonstram uma prevalência alta de hipertensão arterial
em idosos, chegando em alguns estudos em 67,2% 4,8.
É consenso na literatura que com o avanço da idade ocorre a diminuição da
taxa do metabolismo basal e à medida que diminui a massa magra a gordura corporal
relativa aumenta, tendo assim uma maior probabilidade de desenvolver doenças
crônicas não transmissíveis.
Somente no Brasil em 2002, doenças relacionadas à obesidade foram
responsáveis pela maior parcela dos óbitos e das despesas com assistência hospitalar
no Sistema Único de Saúde (SUS), totalizando cerca de 69% dos gastos com atenção à
saúde 1. Recentemente, Sichieri et al 9 indicaram que os custos hospitalares gerados
pelo excesso de peso ultrapassam cerca de 7% de todas as hospitalizações, sendo
esse custo comparável ao observado em países desenvolvidos.
Taddei et al 11 a partir de estudo multicêntrico em idosos ambulatoriais,
observaram que 36% das mulheres apresentavam IMC≥27,3 e 22% dos homens com
IMC≥27,8 o que demonstra uma alta porcentagem de mulheres com sobrepeso.
O ganho de peso pode causar a elevação da pressão arterial e, ao contrário,
a sua redução pode diminuir a pressão arterial de pessoas hipertensas. A morbi-
mortalidade dos indivíduos portadores destes fatores de risco é muito aumentada, e
devido a isso a detecção de sua prevalência é muito importante.
Com isto, o objetivo do presente estudo foi analisar a relação do Índice de
Massa Corporal (IMC) com a Pressão Arterial (PA) de mulheres com mais de 50 anos.
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METODOLOGIA
Participaram do estudo 130 mulheres com idades entre 50 e 80 anos,
inscritas no Núcleo UNESP-UNATI, da Faculdade de Ciências e Tecnologia do Campus
de Presidente Prudente. A antropometria foi realizada com os indivíduos vestindo
roupas leves e descalços na posição em pé e com os pés juntos. O peso foi verificado
utilizando-se uma balança móvel digital da marca Filizola com precisão de 0,1 kg. A
altura foi aferida com uma fita métrica.
O IMC foi calculado com o peso dividido pela altura ao quadrado (kg/m2), e
foi considerado peso baixo IMC menor que 18,5; peso normal IMC entre 18,5 e 24,9;
sobrepeso IMC entre 25 e 29,9; obeso IMC acima de 30.
A pressão arterial (PA) foi aferida com um esfigmomanômetro aneróide da
marca TYCOS para adultos e previamente calibrados, e um estetoscópio da mesma
marca. A verificação da PA foi feita com base nas IV Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial 10.
A amostra foi dividida em dois grupos: hipertensas e normotensas. Foram
considerados hipertensos os indivíduos cuja pressão sistólica chegou a valores iguais
ou superiores a 140 mmHg e a pressão diastólica a valores iguais ou superiores a 90
mmHg.
Para análise estatística foram calculados médias e desvio padrão das
variáveis idade, peso, estatura, IMC e pressão arterial e, para a comparação entre as
médias do IMC de acordo com a pressão arterial foi aplicado o teste t de Student para
variáveis independentes, através do pacote estatístico SPSS 13.0 para Windows. O
nível de significância adotado foi de 5%.
A inclusão na amostragem foi realizada após assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado na Comissão de
Ética em Pesquisa da FCT/UNESP, conforme Processo no. 091/2006.
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RESULTADOS
Os valores mínimos, máximos, médias e desvio-padrão da idade, peso,
estatura, IMC, pressão sistólica e pressão diastólica das mulheres avaliadas
encontram-se na tabela 1.
Tabela 1. Valores descritivos de todas mulheres avaliadas.
Mínimo Máximo Média e desvio-padrão
IDADE 50 80 62,2 ± 7,07
PESO (kg) 40,9 114 65,05 ± 11,53
ESTATURA (m) 142 172 155,69 ± 6,08
IMC (kg/m²) 17,9 39,9 26,75 ± 3,89
PAS 90 200 126,90 ± 18,24
PAD 50 100 76,81 ± 9,28
Os resultados demonstraram que das 130 mulheres avaliadas, 43 (33,1%)
foram classificadas como possíveis hipertensas e 87 (66,9%) como normotensas. De
acordo com a classificação do IMC, apenas um indivíduo (0,8%) apresentou peso
baixo, 48 (36,9%) peso normal, 54 (41,5%) sobrepeso e 27 (20,8%) obesidade, como
podemos observar na figura 1.
Figura 1. Valores percentuais referentes á classificação do IMC de todas mulheres
avaliadas.
0,8%
36,9%
41,5%
20,8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
ABAIXO
NORMAIS
SOBREPESO
OBESO
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Tavares & Anjos 12 realizaram estudo com 4.277 indivíduos com mais de 70
anos de todas as regiões do Brasil e encontraram uma prevalência de 30,4% de
homens idosos com sobrepeso, enquanto que no grupo de mulheres idosas 50,2%
apresentaram sobrepeso. Em seu estudo os autores definem como sobrepeso
indivíduos com IMC ≥ 25, se levarmos em conta essa definição podemos dizer que no
presente estudo tivemos um total de 62,3% mulheres com sobrepeso, percentual maior
do que encontrado no estudo dos referidos autores.
Os dados coletados no presente estudo são semelhantes aos encontrados
por Santos et al 8 em relação ao sobrepeso, onde apontaram a presença de 40,8% de
pessoas com sobrepeso em seu estudo, mas em relação às pessoas com baixo peso
os dados não são coincidentes, visto que apontaram 15,1% nessa situação contra 0,8%
desse estudo.
A análise dos resultados permite concluir que há uma alta prevalência
(62,3%) de indivíduos com sobrepeso e obesidade na amostra estudada e, também,
que há um alto índice de mulheres hipertensas com sobrepeso ou obesidade, visto que
das 43 mulheres com possível hipertensão, 31 (38,3%) tiveram essa classificação
(figura 2).
Figura 2. Valores percentuais da pressão arterial das mulheres com sobrepeso e
obesidade.
61,7%
38,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Normotensas
Hipertensas
De acordo com os critérios do estudo, 43 (33,1%) das avaliadas foram
classificadas como hipertensas e 87 (66,9%) como normotensas. A comparação dos
valores médios de IMC de hipertensas e normotensas foi feita por meio do teste t de
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Student para amostra independentes (p≤0,05). Os resultados revelaram que o IMC
médio das hipertensas foi de 28,2 kg/m2 e das normotensas de 26,2 kg/m2 (p=0,004),
demonstrando correlação positiva entre hipertensão arterial e sobrepeso em mulheres
com mais de 50 anos, mostrando maior IMC no grupo das mulheres hipertensas.
A tabela 2 mostra as médias dos IMC de acordo com a pressão arterial e os
resultados encontrados na comparação através do teste t de Student desses valores
médios do IMC de hipertensas e normotensas.
Tabela 2. Valores médios e nível de significância da diferença entre as médias do IMC
das hipertensas e normotensas.
IMC (Kg/m2) p
Hipertensas 28,2
Normotensas 26,2 0,004*
*p ≤ 0,05
A associação de hipertensão arterial e obesidade em idosos foi estudada por
Ukoli et al 13 que também revelaram uma correlação positiva entre IMC e pressão
arterial em mulheres nigerianas, sendo que as mulheres hipertensas desse estudo
apresentaram IMC médio de 23,4 Kg/m2.
Cabrera & Jacob Filho 2 observaram que a freqüência de hipertensão arterial
não se diferenciou entre os homens obesos e não obesos, mas em relação às mulheres
a freqüência de hipertensão arterial foi significativamente maior em obesas, dado
também encontrado no presente estudo.
Em estudo realizado por Feldstein et al 6 com indivíduos de ambos os sexos,
com idade compreendida entre18 a 86 anos, foi encontrada correlação positiva entre
hipertensão arterial, idade e IMC somente em mulheres, enquanto que em homens a
correlação entre as variáveis não existiu.
Deshmukh et al 5 estudaram a relação dos indicadores antropométricos com
a hipertensão arterial e observaram uma correlação positiva entre IMC, circunferência
da cintura e hipertensão arterial.
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Santos et al 8 constataram em seu estudo que 41,6% dos idosos com
sobrepeso tinham hipertensão arterial, evidenciando uma correlação positiva com o
estado nutricional do individuo. No presente estudo essa porcentagem foi de 38,3%.
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CONCLUSÃO
A análise dos resultados confirma a relação entre sobrepeso e a hipertensão
arterial em mulheres, o que sugere que o excesso de gordura corporal está sim
associado com maior prevalência de H.A. Isto reforça a necessidade de programas
preventivos e orientação à população idosa em relação aos fatores de risco das
doenças cardiovasculares. A orientação da necessidade de associação entre uma dieta
balanceada e exercícios regulares é importante, pois somente assim haverá aumento
do músculo, redução da gordura e conseqüentemente redução da pressão arterial.
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TEMPO DE HEMODIÁLISE RELACIONADO AO NÍVEL DE ESTRESSE E DEPRESSÃO EM PACIENTES DO INSTITUTO DO RIM DA SANTA CASA DA
MISERICÓRDIA DE PRESIDENTE PRUDENTE
SUSIMARY APARECIDA TREVISAN PADULLA , REGINA C. V. DE MIRANDA BURNEIKO , CAROLINA RODRIGUES BORTOLATTO, FLÁVIA LIEKO MAEDA, JULIANA MORIMOTO, MIRIAM RIBEIRO DA
SILVA, PATRÍCIA MIYUKI HIRAI, TATIANA MANGETTI GONÇALVES, KÁTIA TERUMI SATO
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondência para: Susimary Aparecida Trevisan Padulla
Avenida Washington Luís, nº 840, Centro, Presidente Prudente /SP, 1905 270 e-mail: susi@fct.unesp.br
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RESUMO INTRODUÇÃO: A doença renal crônica é definida como uma síndrome metabólica com perda progressiva e irreversível da função renal superior a 50% dos néfrons. O tratamento dessa doença consiste no tratamento conservador e posteriormente, os métodos de diálise e o transplante renal. A hemodiálise substitui a função renal alterando o fluxo sangüíneo para um dialisador, que retira os excessos de metabólitos. Esse tratamento compromete o aspecto físico e psicológico do indivíduo expondo-o a vários tipos de estresse que parece ser um dos principais fatores ambientais que predispõe o individuo a depressão. A depressão e a ansiedade são as síndromes mais freqüentes entre os pacientes em diálise devido às pressões psicológicas e limitações na qualidade de vida impostas pela doença. OBJETIVO: Comparar o nível de estresse e de depressão desses pacientes em tratamento relacionando com o tempo em que permanecem em diálise. METODOLOGIA: Foram selecionados 70 pacientes, de ambos os sexos, portadores de insuficiência renal crônica, frequentadores do Instituto do Rim da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente SP. Foram avaliados através da Escala de Estresse Percebido e Inventário Beck de Depressão. Para análises estatísticas foram utilizados o software estatístico Minitab e o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, e os testes Qui-Quadrado e Fisher, com nível de confiança de 95%. RESULTADOS: Não foi possível identificar diferenças significantes entre nível de estresse e depressão com o tempo de diálise realizada pelo paciente. CONCLUSÃO: Assim sendo, concluiu-se que o tempo de diálise não alterou o nível de estresse e depressão desses pacientes. Palavras-chave: Hemodiálise, estresse, depressão
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ABSTRACT INTRODUCTION: the chronic renal illness is defined as a metabolic syndrome with progressive and irreversible loss of the renal function over to 50% of nephrons. The treatment for this illness consists in the conservative treatment and thereafter, in dialysis methods and kidney transplant. The hemodialysis substitutes the renal function diverting the blood flow to a dialysis machine, which removes the excess of metabolites. This treatment compromises the individual’s physical and psychological aspects exposing them to several kinds of stress, which seems to be one of the main environmental factors making them prone to depression. Depression and anxiety are the most frequent syndromes among patients undergoing dialysis due to psychological pressures and limitations in quality of life imposed by the illness. OBJECTIVE: to compare stress and depression levels of patients in treatment considering the period they undergo dialysis. METHODOLOGY: 70 patients have been selected, both male and female, chronic renal failure carriers, attending Instituto do Rim da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente SP. They have been evaluated through Perceived Stress Scale and Beck Depression Inventory. For statistical analysis purposes, the software Minitab, the Kolmogorov-Smirnov test for normality, Chi-square tests and Fisher with a reliability level of 95% have been used. RESULTS: it was not possible to identify significant differences between stress and depression levels with the period of dialysis undergone by the patient. CONCLUSION: therefore, it was concluded that the dialysis period has not changed the patients’ stress and depression levels.
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INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é definida como uma síndrome metabólica
decorrente da perda progressiva e irreversível da função renal glomerular, tubular e
endócrina, superior a 50% da massa dos néfrons, de tal forma que nas fases mais
avançadas, os rins não conseguem manter a homeostasia corporal 1, 2.
No Brasil, a incidência da DRC aumenta cerca de 8% ao ano e a prevalência
de indivíduos mantidos em diálise tem aumentado mais de 100% nos últimos oito anos
3, 4.
O crescimento expressivo da doença justifica-se pelo aumento da
expectativa de vida associada a uma prevalência elevada de fatores de risco como
hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia e glomerulonefrite, além de
anemia, hiperparatireoidismo, hiperfosfatemia 4, 5. Estima-se que cerca de 17% dos
indivíduos acima de 60 anos apresentam maior probabilidade de desenvolver a doença
6.
A grande capacidade de adaptação dos rins permite que seres humanos
mantenham-se vivos com apenas 10% da função renal. Por essa razão, os primeiros
sinais e sintomas da DRC podem demorar anos para ser notado dificultando sua
detecção precoce. A falta de acompanhamento adequado induz a lesão renal
progressiva 7, 8.
O tratamento da DRC consiste em duas etapas: o tratamento conservador,
antes da necessidade da terapia de substituição da função renal e posteriormente, os
métodos de substituição renal incluindo as diversas modalidades de diálise e o
transplante renal 8.
A hemodiálise é um tipo de tratamento substitutivo da função renal que altera
o fluxo sangüíneo para um dialisador, cujo objetivo é retirar, por meio do filtro, os
excessos de metabolitos como a uréia, creatinina, ácido úrico, fosfatos, sulfatos e
nitratos utilizados, quando os rins são incapazes de fazê-lo 9. Os pacientes renais
crônicos passam em média 40 horas mensais em diálise durante muitos anos, ou toda
sua vida ou até que recebam um transplante renal e o mesmo seja bem-sucedido 10, 11.
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Cesarino e Casagrande 12 referem que a doença renal crônica e o tratamento
hemodialítico comprometem o aspecto físico e psicológico do indivíduo expondo-o a
vários tipos de estresse. A resposta psicológica de um determinado paciente dependerá
de fatores como suas condições individuais, extensão do apoio de seus familiares,
amigos e do curso evolutivo da doença 13. Vários estressores psicológicos acometem
estes pacientes, tais como: a severidade da doença, a disfunção sexual associada, o
procedimento de diálise, o regime de restrição de líquidos, a ingestão crônica de
medicamentos, as múltiplas perdas (emprego, liberdade, expectativa de vida) e a
expectativa de um transplante renal 10, 11, 12, 14, 15.
O estresse consiste em qualquer situação de alteração do equilíbrio
homeostático do corpo, gerando adaptações orgânicas como a liberação de grande
quantidade de hormônios na circulação sanguínea, levando o indivíduo a uma resposta
reacional 16, 17.
Após o início do tratamento, as atividades desses indivíduos são limitadas,
favorecendo o sedentarismo e a deficiência funcional, que por sua vez o predispõe à
depressão, limitação física e diminuição das atividades de vida diária, além de provocar
alterações na sua imagem corporal causada pela presença de cateteres e fístulas
arteriovenosas 16, 18.
Atualmente, além dos fatores estressores físicos, os psicológicos e sociais,
também são aceitos como agentes capazes de induzir alterações comportamentais e
fisiológicas significativas, gerando uma resposta de reação 19. Essa resposta depende
da magnitude e freqüência do mesmo, sobretudo, do estilo de vida e da forma como o
indivíduo percebe a situação 16. Estudos relatam que o estresse parece ser um dos
principais fatores ambientais que predispõe um individuo a depressão, pois em cerca de
60% dos casos, os episódios depressivos são precedidos pela ocorrência de fatores
estressantes, principalmente de origem psicossocial 19, 20.
A depressão é definida como um transtorno afetivo ou de humor,
caracterizada por uma alteração psíquica e orgânica global, com conseqüentes
alterações do pensamento, na maneira de valorizar a realidade e a vida. As pessoas
com doença depressiva, sem tratamento adequado, podem ter os sintomas por
semanas, meses ou anos 20. A depressão, de um modo geral, resulta em uma inibição
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global da pessoa, afetando a parte psíquica e também as funções mais nobres da
mente humana, como a memória, raciocínio, criatividade, vontade, amor e sexo. Além
da parte física, tudo parece ser difícil, problemático e cansativo para o deprimido 20, 21.
Segundo Moura et al 22, a depressão e a ansiedade, são as síndromes mais
freqüentes entre os pacientes em diálise devido às inúmeras pressões psicológicas e as
limitações na qualidade de vida impostas pela adaptação às novas condições da
doença.
A etiologia da depressão é comumente associada a perdas normalmente
numerosas e duradouras para o paciente com doença renal. Existe a perda da função
renal, da sensação de bem-estar, de seu papel na família, no trabalho, perda de tempo,
de fontes de recursos financeiros, da função sexual, entre outras. Associado às perdas
deve-se acrescentar as características de personalidade do paciente, além de uma
eventual predisposição genética para a depressão 22, 23.
A escolha desse tema fundamenta-se em estudos já realizados que
comprovam a influência da depressão na evolução dos pacientes com insuficiência
renal crônica, devido à associação direta entre depressão, morbidade e mortalidade
nesse grupo de pacientes.
Em um levantamento prévio realizado no setor da Hemodiálise da Santa
Casa de Misericórdia de Presidente Prudente/SP, constatou-se que os pacientes
apresentavam elevado grau de desanimo, baixa auto-estima e excessiva sonolência
durante o tratamento.
Tendo em vista o impacto negativo sob a qualidade de vida dessas pessoas,
e a sucessão de repercussões que a doença causa, o presente estudo teve como
objetivo avaliar o nível de estresse e de depressão desses pacientes em tratamento
relacionando com o tempo em que permanecem em diálise.
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METODOLOGIA
A amostra foi composta por 70 pacientes (25 mulheres e 45 homens), que
realizam Hemodiálise três vezes por semana durante quatro horas, no Hemocentro da
Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente.
Os pacientes foram abordados em seu horário de diálise por alunas do último
ano do curso de Fisioterapia da FCT/Unesp – campus de Presidente Prudente, em uma
única visita.
Foram aplicados dois questionários. A avaliação do nível de estresse foi
realizada através da Escala de Estresse Percebido (PSS) e do grau de depressão,
através do Inventário Beck de Depressão (IBD). Dados pessoais de cada um dos
voluntários também foram coletados.
A Escala de Estresse Percebido (Perceived Stress Scale – PSS 14) 24 é
composta por 14 itens com opções de resposta que variam de zero a quatro (0=nunca;
1=quase nunca; 2=às vezes; 3=quase sempre 4=sempre). As questões com conotação
positiva (4, 5, 6, 7, 9, 10 e 13) têm sua pontuação somada invertida, da seguinte
maneira, 0=4, 1=3, 2=2, 3=1 e 4=0. As demais questões são negativas e devem ser
somadas diretamente. A soma da pontuação das questões fornece escores que podem
variar de zero a 56 33. (Anexo 1)
O Inventário Beck de Depressão 25 consiste em uma escala original de 21
itens, incluindo sintomas e atitudes, cuja intensidade varia de zero a três pontos. Os
itens referem-se à tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação,
sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação, auto-acusações, idéias
suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem
corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de
peso, preocupação somática, diminuição de libido 26.
A soma total da pontuação dessas questões apresenta um escore mínimo e
máximo de zero a 63. Esse escore mostra o grau de severidade da depressão, que são
classificados como mínima ou sem depressão (<10 pontos); leve a moderada (10-18
pontos); moderada a grave (19-29 pontos); grave (30-63 pontos) 26.
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Para as análises estatísticas foram utilizados o software estatístico Minitab e
o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, além dos testes Qui-Quadrado e
Fisher, todos com nível de confiança de 95%.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP) conforme determina a resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde. Sendo que todos os participantes foram informados
das características da pesquisa e concordaram em participar da mesma
voluntariamente.
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RESULTADOS
Foram avaliados 70 indivíduos cujos dados relacionados ao estresse seguem
uma distribuição normal (p-valor>0,15), enquanto os relacionados à depressão não
seguem uma distribuição normal (p-valor<0,01), de acordo com o teste de normalidade
de Kolmogorov-Smirnov, com nível de confiança de 95%.
De acordo com o teste Qui-quadrado, aplicado nos dados da tabela 1, p-
valor=0,444, não há evidência de associação entre o sexo e o grau de depressão.
Tabela 1. Associação entre o grau da depressão e o sexo de pacientes que
realizam hemodiálise.
Grau\ Sexo Masculino Feminino Total
Sem depressão 18 07 25 Leve Moderado 15 07 22 Moderado Grave 10 08 18
Grave 02 03 05 Total 45 25 70
Para análise dos dados da figura 1, foi utilizado o Teste F, mostrando que o
tempo de hemodiálise não tem relação significativa com os graus de depressão.
Figura 1. Relação entre tempo de hemodiálise versus grau de
depressão.
A figura 2 mostra o percentual de pacientes com depressão, independente
do grau de depressão apresentado pelos pacientes entrevistados.
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Figura 2. Percentual de doentes renais crônicos com e sem
depressão.
O teste F, com 95% de confiança, resulta um p-valor=0,73, ou seja, há uma
homogeneidade nas variâncias entre as amostras de estresse do sexo feminino e do
sexo masculino, embora apresentem diferentes médias de estresse.
A tabela 2 apresenta a maior média de estresse na faixa dos indivíduos que
fazem hemodiálise entre 3 -| 6 anos (26,73±11,03, N=11), e a menor média na faixa dos
indivíduos que fazem hemodiálise entre 6 -| 9 anos (20,54±7,64, N=13), embora
estatisticamente não apresentem significância.
Tabela 2. Estatísticas descritivas do estresse dividido por tempo de hemodiálise.
Faixa de Tempo
N Média de Estresse
Desvio Padrão
Mediana Máximo Mínimo Amplitude
0 -| 3 anos
33 24,85 9,11 26 38 6 32
3 -| 6 anos
11 26,73 11,03 24 50 14 36
6 -| 9 anos
13 20,54 7,64 20 32 8 24
> = 9 anos
13 24,69 6,16 24 37 16 21
Geral 70 24,31 8,75 24 50 6 44
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DISCUSSÃO
A Doença Renal enquanto uma patologia crônica e insidiosa torna-se
altamente comprometedora. Debilitando e impondo restrições físicas e psicológicas,
exige dos pacientes um esforço muito grande de tolerância e adaptação para com as
mudanças de vida e a gradual perda de sua qualidade 27.
Embora o diagnóstico de depressão em doentes renais crônicos não esteja
diretamente relacionados à mortalidade em diálise 28, a qualidade de vida e a adesão
ao tratamento dialitico estão intimamente associadas ao nível de depressão do paciente
29.
Este estudo mostrou que o sexo interferiu na média de estresse. Ao observar
a tabela 2, podemos ver que o sexo feminino apesar de menor freqüência, apresenta a
maior média de estresse 17, 21, estando acima da média geral de estresse 23.
De forma semelhante, estudos de CASTRO et al. 5, indicaram a prevalência
de depressão no sexo feminino, e o único fator de risco identificado e estatisticamente
significante para o diagnostico de depressão ao estudar as inter-relações entre perfil
econômico, depressão, desnutrição e diabetes em pacientes em programa de
hemodiálise.
Os resultados obtidos nesta pesquisa não permitiram identificar diferenças
significativas quando comparados o nível de estresse e depressão com o tempo de
hemodiálise. Resultados divergentes foram mostrados por Castro et al 30, indicando
que quanto maior o tempo de hemodiálise, maior o comprometimento familiar e social.
Na figura 1, pode-se observar que não foi encontrada relação entre o tempo
de hemodiálise e o grau da depressão, demonstrando que a percepção desses, frente
aos quesitos analisados em cada dimensão, apesar das pequenas diferenças, mostra-
se homogênea. Entretanto, várias condições podem interferir nesta percepção como:
idade, presença de co-morbidades e intercorrências recentes durante o tratamento
dialítico, condições essas, bastante freqüentes na população estudada 31, 32, 33.
Embora a relação entre as variáveis do tempo de hemodiálise com o grau de
depressão não tenha apresentado diferença estatística significante, quando se analisa
o número total de voluntários (figura 2), observa-se que, independente do grau, 64,2%
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são depressivos. Resultados semelhantes foram obtidos por Moura et al. 22, que
referem a predisposição à depressão, de indivíduos em programa de hemodiálise.
Ainda com relação ao tempo de hemodiálise e estresse, a análise geral dos
itens do questionário pode ter limitado dados mais expressivos. Embora os resultados
não apresentem diferença significante, podemos observar na figura 1, que houve
diferença nas médias de estresse na faixa dos indivíduos que fazem hemodiálise entre
3 e 6 anos e na faixa dos indivíduos que fazem hemodiálise entre 6 e 9 anos. Porém, a
média geral de estresse por tempo de hemodiálise não apresentou diferença estatística,
como se observa na tabela 3.
Resultados de Piccoloto e Barros 34, em estudo com 36 pacientes com DRC
de ambos os sexos, mostraram influência significativa do tempo em alguns estressores,
como o tratamento prolongado. Tais achados sugerem que a questão da cronicidade e
da convivência constante e permanente com um estado patológico faz com que o
paciente espere uma evolução lenta e gradual da doença e que pode induzir ao estado
terminal. Alem do mais, o tratamento dialítico é bastante dispendioso, necessita de
cuidados médicos e de enfermagem intensos, principalmente para os pacientes mais
fragilizados 35, 36. Sem perspectivas de sair desta situação, se não com um transplante,
o doente renal crônico enfrenta uma situação que não é tão simples, pois envolve
condições clínicas, sociais, psicológicas, familiares.
As respostas psicológicas de cada paciente dependem de vários fatores
como o apoio social, as condições individuais e o curso evolutivo da doença e, cada
paciente experimenta alguns, mas não necessariamente todos estes estressores ao
mesmo tempo 13, 35.
O centro de hemodialise da Santa Casa de Presidente atende
aproximadamente 130 pacientes durante os 3 turnos de 4 horas cada, as segundas,
quartas e sextas feiras. O mesmo ocorre as terças, quintas e sábados. O setor de
Fisioterapia realiza atendimentos diários em menos de 1/3 destes pacientes, com o
objetivo de reduzir a estase venosa durante o tempo de hemodiálise, aliviar dores
lombares, reduzir episódios de cãibras, treinamento da musculatura respiratória para
melhora da capacidade vital, orientar e esclarecer os pacientes sobre a patologia que
os acomete, prevenção de fatores de risco, atividade física inter diálise, dentre outras.
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O principal objetivo desta pesquisa foi identificar os possíveis preditores da
depressão, associando-os ao tempo de diálise. Algumas características destes
pacientes já haviam sido avaliadas pela equipe de docentes e alunos de Fisioterapia,
como a intensa sonolência, fadiga, falta de vontade de alguns, em participar dos
programas de exercícios, o nível sócioeconomico baixo da população atendida e as
comorbidades relacionadas à diálise.
É importante ressaltar que estas observações estavam aparentemente
associadas aos pacientes que estavam em tratamento por pelo menos quatro anos. As
análises do Inventário de Beck e a Escala de Estresse Percebido quando realizada por
períodos, confirmaram esta hipótese. Entretanto as médias dos períodos não
apresentaram diferença significante.
Desde que, o procedimento de avaliação tenha sido criteriosamente
realizado, este achado pode estar relacionado às técnicas e procedimentos de
tratamento a que alguns voluntario se submetem, como os grupos que aceitam
tratamento fisioterápico enquanto acontece a diálise. De forma semelhante aos estudos
de BARBOSA et al. 37, outro fator que pode ter influenciado os resultados foi a
dificuldade de compreensão por parte dos voluntários em relação ao entendimento das
questões, principalmente pela Escala de Estresse Percebido (Perceived Stress Scale –
PSS 14). Algumas delas podem ter sido interpretadas de forma errônea, induzindo
resposta inadequada para sua real situação ou estado emocional. Essa dificuldade foi
observada principalmente em voluntários de baixo grau de escolaridade, o que não foi
analisado nesse estudo.
Os autores reconhecem limitações no estudo, particularmente o não-
aprofundamento no percentual de cada item isolado das respostas encontradas dos
questionários. Estas observações são importantes e nos sugerem propor mais estudos
e com maior número de pacientes para comparação de resultados.
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ANEXO 1
ESCALA DE ESTRESSE PERCEBIDO
As questões nesta escala perguntam sobre seus sentimentos e pensamentos
durante o último mês. Em cada caso, será pedido para você indicar o quão
freqüentemente você tem se sentido de uma determinada maneira. Embora algumas
das perguntas sejam similares, há diferenças entre elas e você deve analisar cada uma
como uma pergunta separada. A melhor abordagem é responder a cada pergunta
razoavelmente rápido. Isto é, não tente contar o número de vezes que você se sentiu de
uma maneira particular, mas indique a alternativa que lhe pareça como uma estimativa
razoável. Para cada pergunta, escolha as seguintes alternativas:
0= nunca
1= quase nunca
2= às vezes
3= quase sempre
4= sempre
Neste último mês, com que freqüência...
1 Você tem ficado triste por causa de algo que aconteceu inesperadamente?
0 1 2 3 4
2 Você tem se sentido incapaz de controlar as coisas importantes em sua vida?
0 1 2 3 4
3 Você tem se sentido nervoso e “estressado”? 0 1 2 3 4
4 Você tem tratado com sucesso dos problemas difíceis da vida? 0 1 2 3 4
5 Você tem sentido que está lidando bem as mudanças importantes que estão ocorrendo em sua vida?
0 1 2 3 4
6 Você tem se sentido confiante na sua habilidade de resolver problemas pessoais?
0 1 2 3 4
7 Você tem sentido que as coisas estão acontecendo de acordo com a sua vontade?
0 1 2 3 4
8 Você tem achado que não conseguiria lidar com todas as coisas que você tem que fazer?
0 1 2 3 4
9 Você tem conseguido controlar as irritações em sua vida? 0 1 2 3 4
10 Você tem sentido que as coisas estão sob o seu controle? 0 1 2 3 4
11 Você tem ficado irritado porque as coisas que acontecem estão fora do seu controle?
0 1 2 3 4
12 Você tem se encontrado pensando sobre as coisas que deve fazer?
0 1 2 3 4
13 Você tem conseguido controlar a maneira como gasta seu tempo? 0 1 2 3 4
14 Você tem sentido que as dificuldades se acumulam a ponto de você acreditar que não pode superá-las?
0 1 2 3 4
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ANEXO 2
INVENTÁRIO BECK DE DEPRESSÃO
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler
cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) diante
da afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira como você tem se
sentido nesta semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se
aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as
afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha.
1. 0 Não me sinto triste.
1 Eu me sinto triste.
2 Estou sempre triste e não consigo sair disso.
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.
2 Acho que nada tenho a esperar.
3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem
melhorar.
3. 0 Não me sinto um fracasso.
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de
fracassos.
3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes.
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
2 Não encontro um prazer real em mais nada.
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.
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5. 0 Não me sinto especialmente culpado.
1 Eu me sinto culpado às vezes.
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.
3 Eu me sinto sempre culpado.
6. 0 Não acho que esteja sendo punido.
1 Acho que posso ser punido.
2 Creio que vou ser punido.
3 Acho que estou sendo punido.
7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo.
1 Estou decepcionado comigo mesmo.
2 Estou enojado de mim.
3 Eu me odeio.
8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.
1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros.
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas.
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece.
9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar.
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
2 Gostaria de me matar.
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.
10. 0 Não choro mais que o habitual.
1 Choro mais agora do que costumava.
2 Agora, choro o tempo todo.
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira.
11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava.
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2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo.
3 Absolutamente não me irrito com as coisas que costumavam irritar-me.
12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas.
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas.
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas.
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.
13. 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem como em outra época.
1 Adio minhas decisões mais do que costumava.
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes.
3 Não consigo mais tomar decisões.
14. 0 Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser.
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos.
2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me fazem parecer
sem atrativos.
3 Considero-me feio.
15. 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes.
1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa.
2 Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa.
3 Não consigo fazer nenhum trabalho.
16. 0 Durmo tão bem quanto de hábito.
1 Não durmo tão bem quanto costumava.
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para
voltar a dormir.
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a
dormir.
17. 0 Não fico mais cansado que de hábito.
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava.
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2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa.
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
18. 0 Meu apetite não está pior do que de hábito.
1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.
2 Meu apetite está muito pior agora.
3 Não tenho mais nenhum apetite.
19. 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente.
1 Perdi mais de 2,5 Kg.
2 Perdi mais de 5,0 Kg.
3 Perdi mais de 7,5 Kg.
Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( ) NÃO ( )
20. 0 Não me preocupo mais que o de hábito com minha saúde.
1 Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou perturbações no
estômago ou prisão de ventre.
2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa
que não isso.
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em
outra coisa.
21. 0 Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual.
1 Estou menos interessado por sexo que costumava.
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente.
3 Perdi completamente o interesse por sexo.
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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DESTA EDIÇÃO
PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS O manuscrito em português pode conter até 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso não devem ultrapassar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referências, Figuras, Tabelas e Anexos. Ao submeter um manuscrito para publicação, os autores devem enviar, por via eletrônica: 1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes informações: a) Nomes completos dos autores; b) Número e nome da Instituição que emitiu o parecer do Comitê de Ética para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais; c) Declaração de que foi obtido o Termo de Consentimento dos participantes do estudo, em casos de pesquisas em seres humanos. 2) Declaração simples assinada por todos os autores, com o número de CPF, indicando a responsabilidade pelo conteúdo do manuscrito e transferência de direitos autorais para a REF- FCT/UNESP, caso o artigo venha a ser aceito. FORMATO DO MANUSCRITO O manuscrito deve ser elaborado com todas as páginas numeradas consecutivamente na margem superior direita, com início na página de título. Os Artigos Originais devem ser estruturados na fonte arial 12 conforme seqüência abaixo: a) Título do manuscrito em letras maiúsculas; b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maiúsculas, sem titulação, seguidos por número sobrescrito, identificando a afiliação institucional/vínculo (Unidade/ Instituição/ Cidade/ Estado/ País); para mais de um autor, separar por vírgula;
c) Nome e endereço completo. (É de responsabilidade do autor correspondente manter atualizado o endereço e e-mail para contatos); e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis), em Português e em Inglês. A REF - FCT/UNESP recomenda o uso do DeCS - Descritores em Ciências da Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no artigo <http://decs.bvs.br/>. f) Resumo/Abstract: Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um único parágrafo, em português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve ser escrita e colocada logo após a página de título. Notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser usadas. Se for preciso citar uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo. O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os seguintes itens separadamente: Introdução (Background), Objetivos (Objectives), Metodologia (Methods), Resultados (Results) e Conclusões (Conclusions). g) Corpo do texto (em itens destacados): Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão: Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter os objetivos da investigação, suas relações com outros trabalhos da área e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a pesquisa; Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores. Incluir todas as informações necessárias - ou fazer referências a artigos publicados em outras revistas científicas - para permitir a replicabilidade dos dados coletados; Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa. As tabelas, figuras e devem ser incluídos no corpo quando necessários para garantir melhor e mais efetiva compreensão dos dados; Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados na Introdução do trabalho. i) Agradecimentos: Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos, de forma concisa, no final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas, subvenções para a pesquisa e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que
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merecem reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis pela obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes constam dos Agradecimentos. j) Referências Bibliográficas: O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências bibliográficas para Artigo Original, Metanálise, Revisão Sistemática e Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no máximo, 10 (dez) referências bibliográficas. As revistas não indexadas não deverão ter seus nomes abreviados. As referências bibliográficas devem ser organizadas em seqüência numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, no texto em números sobrescritos (expoente), sem datas, atendendo o estilo de Vancouver. l) Tabelas, figuras devem estar no corpo do texto e adotar os regramentos: Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas, e devem ser numeradas. Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto do artigo. Não devem ser formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções principais. Devem (ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para agrupar os dados; Figuras: não devem repetir os dados já descritos nas Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no texto. Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar todas as legendas em espaço duplo e explicar todos os símbolos e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para identificação de curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde que isso não dificulte a análise dos dados.
m) Notas de Rodapé: não serão aceitas as notas de rodapé de texto. OUTRAS CONSIDERAÇÕES n) Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma seção que descreva os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar as informações. o) Estudos de Caso: devem ser restritos às condições de saúde ou métodos/procedimentos incomuns sobre os quais o desenvolvimento de artigo original seja impraticável. Dessa forma, os relatos de casos clínicos não precisam necessariamente seguir a estrutura canônica dos artigos originais, mas devem apresentar um delineamento metodológico que permita a reprodutibilidade das intervenções ou procedimentos relatados. Recomenda-se muito cuidado ao propor generalizações de resultados a partir desses estudos. p) Considerações Éticas e Legais: não utilizar o uso de iniciais, nomes ou números de registros hospitalares dos pacientes. Um paciente não poderá ser identificado em fotografias. q) Estudos realizados em humanos devem estar de acordo com os padrões éticos e com o devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (reporte-se à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata do Código de Ética para Pesquisa em Seres Humanos). r) Para os experimentos em animais, considerar as diretrizes internacionais (por exemplo, a do Committee for Research and Ethical Issues of the International Association for the Study of Pain, publicada em PAIN, 16:109-110, 1983). CONSIDERAÇÕES FINAIS s) As provas finais serão enviadas aos autores por e-mail, no endereço indicado na submissão, para revisão final (dúvidas e/ou discordâncias de revisão), não sendo permitidas quaisquer outras alterações. Manuscrito em prova final não devolvido em 48 horas poderá, a critério da revista, ser publicado na forma em que se apresenta ou ter sua publicação postergada para um próximo número.
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