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Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT-UNESP vol. 1. ano 2009 – ISSN 1984-1469

COORDENADOR TÉCNICO-CIENTÍFICO

Augusto Cesinando de Carvalho

EDITORIAL

Augusto Cesinando de Carvalho Carlos Marcelo Pastre

Célia Aparecida Stellutti Pachioni Cláudia Regina Sgobbi de Faria

Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira Luiz Carlos Marques Vanderlei

Roselene Modolo Regueiro Lourençoni Tânia Cristina Bofi

APOIO

Departamento de Fisioterapia - FCT-UNESP

Ana Lucia de Jesus Almeida Antonio Henrique de Cordova Corral Carlos Marcelo Pastre Augusto Cesinando de Carvalho Célia Aparecida Stellutti Pachioni Claudia Regina Sgobbi de Faria Cristina Elena Prado Teles Fregonesi Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira Damiao Antonio Grande Lorente Dionei Ramos Edna Maria do Carmo Eliane Ferrari Chagas Ercy Mara Cipulo Ramos Francisco Belmiro Correia D´Arce Jayme Netto Junior Jose Carlos Silva Camargo Filho

Jose Renato Sampaio Tosello Lucia Martins Barbato Luiz Armelin Filho Luiz Carlos Marques Vanderlei Maria Estelita Rojas Converso Maria Rita Masselli Milton Moacir Garcia Patrícia Monteiro Seraphim Raul Antonio Fragoso Neto Regina Celi Trindade Camargo Regina Coeli Vasques de Miranda Burneiko Renilton José Pizzol Roselene Modolo Regueiro Lorençoni Rúben de Faria Negrao Filho Sidney Dorigon Susimary Aparecida Trevizan Padulla Tania Cristina Bofi

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA "JÚLIO DE MESQUITA FILHO" Reitor: Prof. Dr. Herman Jacobus Cornelis Voorwald Vice-Reitor: Prof. Dr. Julio Cezar Durigan Pró-Reitora de Graduação: Profa. Dra. Sheila Zambello de Pinho FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA – Campus Presidente Prudente Diretor: Prof. Dr. João Fernando Custódio da Silva Vice-Diretor: Prof. Dr. Antonio Nivaldo Hespanhol DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA Chefe: Profa. Dra. Dionei Ramos Vice-Chefe: Profa. Dra. Ercy Mara Cipulo Ramos COORDENAÇÃO DO CURSO DE FISIOTERAPIA Coordenador: Prof. Dr. Augusto Cesinando de Carvalho Vice-Coordenador: Profa. Ms. Roselene Modolo Regueiro Lorençoni

R349 REVISTA ELETRÔNICA DE FISIOTERAPIA DA FCT-UNESP: FCT/UNESP,2009

v.1, n.1 2009 ISSN: 1984-1469 Inclui bibliografia 1. Fisioterapia. 2. Avaliação motora. 3. Prescrição. I. Autor II.

Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III. Título.

CDD(18.ed.) 615.8

ISSN 1984-1469 Textos para publicação e correspondência deverão ser encaminhados a: Departamento de Fisioterapia A/C – Secretária da Revista Profa. Ms. Tania Cristina Bofi Rua Roberto Simonsen, 305 CEP:19060-900 Presidente Prudente - SP Fone: (18) 32295365 Fax : (18) 3221 5897

Puplicação Anual Classificação Digital Veiculação Digital Tiragem 100

Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 ____________________________________________________________________________

SUMÁRIO

Augusto Cesinando de Carvalho 1

EDITORIAL

Adriana Carla de França, Augusto Cesinando de Carvalho 3

ANÁLISE COMPARATIVA DO PADRÃO ELETROMIOGRÁFICO DE MÚSCULOS DO BRAÇO DE PACIENTES PARKINSONIANOS

Alessandro de Lima Carnielli , Danilo Augusto Ninello, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Célia Aparecida Stellutti Pachioni

22

ANÁLISE DA CIFOSE TORÁCICA E LORDOSE LOMBAR EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

Bruna Hashimoto, Luciana Sayuri Takahagi, Célia Aparecida Stellutti Pachioni, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira e Fernanda Stellutti

Magrini Pachioni 46

ANÁLISE DA POSTURA DE PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA POSTURAL EM GRUPO

João Domingos Augusto dos Santos Pereira, Pedro Henrique Ramos Cerqueira, Augusto Cesinando de Carvalho

63

ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS FLEXORES E EXTENSORES DO PUNHO DE PARKINSONIANOS

Alexandre Sierpien Xavier, Guilherme Barbosa Shimocomaqui, Dionei Ramos, Ercy Mara Cipulo Ramos, Rafaela Bonfim

76

ASPECTOS FUNCIONAIS E QUALIDADE DE VIDA DE TABAGISTAS PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE CESSAÇÃO

Carla Caroline Lenzi Armondes, Juliana Tavares Vaz, Andréa Jeanne Lourenço Nozabieli, Célia Aparecida Stelluti Pachioni, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Sérgio Minoru Oikawa

92

AVALIAÇÃO DO ESTRESSE OCUPACIONAL EM FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS

Marcela Regina de Camargo, Andréa Jeanne Lourenço Nozabieli, Alessandra Rezende Martinelli, Alessandra Madia Mantovani,

Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Claudia Regina Sgobbi de Faria 107

DINAMOMETRIA DO GRUPO DORSIFLEXOR DO TORNOZELO: ADAPTAÇÃO DA TÉCNICA

Regina C. V. de Miranda Burneiko, Thaís Melatto, Susimary Aparecida Trevizan Padulla, Mayra Vilela da Matta, Ivens Willians

Silva Giacomassi , Kátia Terumi Sato 124

EFEITOS DA INSPIRAÇÃO FRACIONADA OU INCENTIVADOR A VOLUME NO PÓS-OPERATÓRIO REVASCULARIZACÃO DO MIOCÁRDIO

Thiago Leonel Rodrigues de Oliveira, Gregory de Oliveira Perdizes, Augusto Cesinando de Carvalho, Luiz Carlos Marques Vanderlei

139

OS EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS PARKINSONIANOS DURANTE UMA SESSÃO DE FISIOTERAPIA EM GRUPO

Isadora Lessa Moreno, Luiz Carlos Marques Vanderlei, Ana Clara Campagnolo Real Gonçalves, Anelise Kawakami, Carlos Marcelo

Pastre 158

PERFIL DA GLICEMIA E NÍVEL DA ATIVIDADE FÍSICA EM PARTICIPANTES DO PROJETO HIPERTENSÃO ARTERIAL DESENVOLVIDO NA FCT/UNESP – PRESIDENTE PRUDENTE

Maria Estelita Rojas Converso; Clara Suemi Da Costa Rosa; Igor Conterato Gomes

172

RELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E PRESSÃO ARTERIAL EM MULHERES COM MAIS DE 50 ANOS

Susimary Aparecida Trevisan Padulla, Regina C. V. De Miranda Burneiko,Carolina Rodrigues Bortolatto, Flávia Lieko Maeda, Juliana

Morimoto, Miriam Ribeiro Da Silva, Patrícia Miyuki Hirai, Tatiana Mangetti Gonçalves, Kátia Terumi Sato

185

TEMPO DE HEMODIÁLISE RELACIONADO AO NÍVEL DE ESTRESSE E DEPRESSÃO EM PACIENTES DO HEMOCENTRO DA SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DE PRESIDENTE PRUDENTE

Coordenação Cientifica 206

NORMAS PARA A PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS


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Editorial A Universidade Estadual Paulista - UNESP, criada em 1976, resultou da incorporação dos Institutos Isolados de Ensino Superior do Estado de São Paulo, então unidades universitárias situadas em diferentes pontos do interior paulista. Abrangendo diversas áreas do conhecimento, tais Unidades haviam sido criadas, em sua maior parte, em fins dos anos 50 e inícios dos anos 60 e século XX.

A Faculdade de Ciências e Tecnologia (FCT) está estabelecida no Campus de Presidente Prudente desde 1959. A FCT é uma das 24 Unidades da UNESP distribuídas geograficamente por todo o Estado de São Paulo. Sua missão é ser uma unidade da UNESP com presença relevante na região e no sistema universitário estadual, nacional e internacional, que se fundamenta na indissociabilidade entre o ensino, a pesquisa e a extensão, e cumprir seu compromisso social, científico ético, cultural e ambiental. Atua com regularidade nas três grandes áreas do conhecimento, oferecendo Cursos de Graduação em Geografia, Matemática, Engenharia Cartográfica, Estatística, Educação Física, Fisioterapia, Pedagogia, Ciência da Computação, Engenharia Ambiental, Física, Química e Arquitetura e Urbanismo. Em nível de pós-graduação oferece os Programas (stricto sensu) de Geografia, Ciências Cartográficas, Educação e Fisioterapia e diversos cursos de especialização (lato sensu) em diferentes áreas.

O Departamento de Fisioterapia da FCT/UNESP conta com uma estrutura física ampla e moderna e corpo docente qualificado. Os docentes deste Departamento, num total de 34, estão distribuídos quanto ao regime de trabalho da seguinte maneira: 27 em Regime de Dedicação Integral à Docência e à Pesquisa (40 horas), sendo 9 Professores Assistentes e 18 Professores Assistentes Doutores; 6 em Regime de Turno Parcial (12 horas), sendo 5 Auxiliares de Ensino e 1 Professor Assistente. O Curso de Graduação em Fisioterapia oferece 45 vagas anuais e tem duração de 4 anos, em período integral, contando com estrutura adequada para formação básica e específica, além de vários locais onde os alunos realizam estágios, sob supervisão de docentes/fisioterapeutas do Departamento.

O Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da FCT/UNESP, Área de Concentração “Avaliação e Intervenção em Fisioterapia”, foi aprovado pela capes em 25 de julho de 2007 com conceito 3 e reconhecido pelo Ministério da Educação pela portaria 87 de 17 de janeiro de 2008. As atividades acadêmicas foram iniciadas em 11 de fevereiro de 2008

A Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT-UNESP é uma iniciativa do Conselho de Curso de Graduação em Fisioterapia com objetivo de publicar os trabalhos científicos produzidos pelos graduandos e docentes do curso de Fisioterapia.

Há 12 anos o Conselho de Curso de Graduação em Fisioterapia promove a Mostra de Projetos e Trabalhos Científicos. Neste evento os alunos e docentes expõem seus pensamentos científicos através de pôsteres. Os temas abordados nas pesquisas são diversos: biologia celular, fisiologia do sistema músculo-esquelético e cárdio-respiratório e fisioterapia nas diversas áreas de atuação. O


2

esquelético e cárdio-respiratório e fisioterapia nas diversas áreas de atuação. O Conselho tem estimulado seus alunos a publicarem seus resultados e a partir disto criou-se esta revista.

Neste primeiro volume estão sendo publicados 10 artigos completos de alunos e docentes do Curso de Graduação em Fisioterapia da FCT-UNESP. Estes trabalhos foram apresentados durante a XII Mostra de Mostra de Projetos e Trabalhos Científicos. Augusto Cesinando de Carvalho Coordenador Técnico-científico da Revista

Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 ____________________________________________________________________________________________

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ANÁLISE COMPARATIVA DO PADRÃO ELETROMIOGRÁFICO DE MÚSCULOS DO BRAÇO DE PACIENTES PARKINSONIANOS

ELECTROMYOGRAPHYC COMPARATIVE ANALYSIS

OF THE PARKINSON MUSCLE ARM

ADRIANA CARLA DE FRANÇA, AUGUSTO CESINANDO DE CARVALHO

Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente

Correspondência para: Augusto Cesinando de Carvalho, R. Roberto Simonsen, 305 CEP:19060-900 Presidente Prudente (SP), Brasil, e-mail: [email protected]


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RESUMO Introdução: Doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade neurodegenerativa com grande prevalência na população idosa. Objetivo: Comparar padrões eletromiográficos de músculos do antebraço durante movimentos de flexão e extensão do cotovelo de indivíduos com DP com os de indivíduos neurologicamente saudáveis. Materiais e Métodos: Selecionou-se 18 voluntários - 9 parkinsonianos e 9 sem comprometimentos neurológicos para grupo controle. Os voluntários parkinsonianos foram avaliados e qualificados pela Escala de Hoehn e Yahr (HY). O eletrogoniômetro foi fixado na articulação do cotovelo e os eletrodos posicionados nos Músculos Bíceps e Tríceps. Os participantes ficaram sentados com o braço ao lado do corpo, em posição neutra, permitindo um movimento mais natural da articulação do cotovelo. Foram orientados a efetuar, assim que visse acesa a luz do LED, um movimento de flexão-extensão do cotovelo. Foram realizados 10 ciclos formando um pacote de coleta. Aquisição e o armazenamento dos sinais em arquivos de dados foram feitos através do software Bioinspector 1.8 (Lynx). Realizou-se uma análise descritiva dos resultados obtidos. Para a realização das correlações utilizou-se uma análise não-paramétrica com os testes de Kruskal-Wallis, com nível de significância de 5%. Resultados: Ocorreu igualdade no desempenho das variáveis flexão e ADM. As variáveis, extensão, tempo de resposta e velocidade média angular, mostraram significância estatística. Também não há correlação entre a relação agonista-antagonista com a escala de HY. Conclusões: Os dados confirmam que os sinais e sintomas da DP podem acarretar prejuízo na atividade motora, atividades de vida diária dos indivíduos avaliados neste estudo. Palavras-chave: Eletromiografia; Doença de Parkinson; escalas; cotovelo


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ABSTRACT Background: Parkinson's Disease (PD) is a neurodegenerative disease with high prevalence in the elderly. Objective: Comparing patterns of electromyographic the forearm muscles during movement of elbow flexion and extension of individuals with PD and without neurological disorder. Materials and Methods: It was selected 18 volunteers - 9 Parkinsonian and 9 without neurological compromises for the control group. The Parkinsonian volunteers were evaluetad and qualified for the Hoehn e Yahr Staging Scale. The electrogoniometer was set in the joint of the elbow and the electrodes positioned in the triceps and biceps muscle. The participants were seated with arms along the body in a neutral position, allowing a more natural moviment of the elbow joint. They were instructed to perform the moviment of flexion-extension of the elbow, when they saw the light of LED. The package of collection were formed for 10 cycles. The purchase and storage of signals into data files were made through the software Bioinspector 1.8 (Lynx). There was a descriptive analysis of the results obtained. The correlation analysis was used a non-parametric tests the Kruskal-Wallis, with a significance level of 5%. Results: There were equality in the performance of variable bending and ROM. The variables, scope, time of readiness and average speed angle, showed statistical significance. There was no correlation between the agonist-antagonist relationship with the scale of HY. Conclusions: The result confirm that the signs and symptoms of PD may cause injury in motor activity, activities of daily living of individuals evaluated in these study. Key words: Electromyographyc; Parkinson Disease; scales


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1. INTRODUÇÃO

A Doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade neurodegenerativa do

sistema nervoso central com grande prevalência na população idosa. Ela consiste em

uma patologia crônica e progressiva, caracterizada pela degeneração de neurônios

dopaminérgicos da parte compacta da substância negra mesencefálica, envolvendo os

núcleos da base e resultando em perturbações no tônus, posturas anormais e

movimentos involuntários 1,2.

Os sinais e sintomas da DP provêm de uma perturbação da função de duas

regiões dos gânglios da base: a substância negra e o corpo estriado. Essas massas

nucleares centrais de substância cinzenta contem praticamente toda a dopamina do

cérebro humano, que é um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos

corporais. Do ponto de vista fisiopatológico, na DP há uma redução na atividade

dopaminérgica em decorrência da degeneração dos neurônios da substância negra e

corpo estriado. A causa desta degeneração, que é progressiva, ainda é desconhecida

3,4,5.

Conseqüente à atrofia e à degeneração dos núcleos da base, o paciente

parkinsoniano apresenta distúrbios motores freqüentes, como tremor, rigidez,

bradicinesia, episódios de freezing, festinação, respostas adaptativas (atividade

reduzida, fraqueza muscular, redução do comprimento muscular, contraturas,

deformidade, reduzida capacidade aeróbica), instabilidade postural, bem como déficit

cognitivos e autonômicos 6,7.

Dificuldades no equilíbrio também são comuns em pessoas com DP.

Entretanto esse é um distúrbio que tem uma manifestação mais tardia, que proporciona

insegurança durante a posição ortostática ou durante a marcha. Estas dificuldades

podem ser acrescidas a bradicinesia - lentidão e pobreza de movimentos. A diminuição

da velocidade de movimentos, associada á alteração do controle motor pode levar à

dificuldade de realizar movimentos repetidos ou seqüenciais. Assim o parkinsoniano

fica suscetível a desequilíbrios, tornando-o dependente de auxílio 8,9,10.

A perda de movimentos associados de um braço ao andar é um dos sinais

mais precoces de rigidez. Esta geralmente aparece unilateral e proximalmente na


7

extremidade superior, propagando-se até envolver todos os músculos daquela

extremidade e eventualmente o lado oposto e músculos do pescoço e tronco.

Atualmente parece existir alguma evidência de que a rigidez é devida a uma ativação

anormal dos reflexos de estiramento longos concomitante com um aumento do reflexo

central 11.

Assim, é de grande importância clínica avaliar a DP quanto ao grau de

comprometimento motor que a mesma agrega. Com a evolução da doença, ocorre o

surgimento de novas alterações, o que agrava ainda mais a qualidade de vida dos

parkinsonianos 12,13.

Uma boa avaliação fornece informações que podem orientar e aperfeiçoar a

intervenção terapêutica. Freqüentemente, os indivíduos com DP são classificados de

acordo com o estado geral de severidade da doença, sendo usado para isso a Escala

de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY). Os indivíduos classificados nos

estágios I, II e III dessa escala apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto

que aqueles que estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave 14,15,16.

Ainda, para uma avaliação quantitativa, tem-se usado a eletromiografia

(EMG) como ferramenta para analisar a atividade elétrica dos músculos esqueléticos

6,17,18.

Dependendo da intensidade de atividade contrátil no músculo, é observada e

analisada a amplitude do sinal eletromiográfico que permite determinar se um músculo

está mais ou menos ativo. Analisando os sinais eletromiográficos de várias

combinações também pode-se determinar funções musculares sob diferentes

condições 19. O estudo da atividade muscular de indivíduos neurológicos é de grande

importância, pois a alteração da atividade muscular pode comprometer as habilidades

motoras destes indivíduos nas suas atividades de vida diária 20,21.

Dessa forma, este estudo tem como objetivo comparar os padrões

eletromiográficos dos músculos do antebraço durante os movimentos de flexão e

extensão do cotovelo de indivíduos parkinsonianos, com diferentes graus de

Incapacidade segundo a Escala de HY, com indivíduos que não apresentam sinais e

sintomas neurológicos.


8

2. MATERIAIS E MÉTODOS

2.1. Indivíduos

Participaram deste estudo 18 indivíduos que foram divididos igualmente em

dois grupos. Um foi constituído de voluntários parkinsonianos (6 homens e 3 mulheres,

com idade média de 65,90 ± 8,69 anos) em tratamento fisioterapêutico, sendo os

experimentos realizados na fase-off da medicação. O outro grupo foi constituído de

indivíduos sem comprometimento neurológico (3 homens e 6 mulheres, com idade

média de 68,18 ± 6,65 anos) da própria comunidade para servir como grupo controle.

Como critérios de inclusão foram considerados aptos, os indivíduos com

diagnóstico de Doença de Parkinson, de ambos os sexos, capazes de deambular,

compreender e obedecer a ordens simples. Os indivíduos que compunham o grupo

controle, possuíam idades compatíveis a idade média do grupo parkinsoniano. Em

contrapartida a presença de afasia, déficit cognitivo, incapacidade de deambular, bem

como os parkinsonianos classificados no estágio V da Escala de HY, serviram como

critério de exclusão.

Neste estudo, aprovado pelo Comitê de Ética sob o processo de número

158/2007, todos os participantes foram devidamente informados sobre os

procedimentos e objetivos deste estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido.

2.2 Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr

Os voluntários parkinsonianos foram avaliados e qualificados pela Escala de

HY. O grau de severidade foi correlacionado com o grau da atividade agonista com o

seu antagonista adquirido durante o movimento de flexão. O grau de atividade foi obtido

pela divisão do Root Mean Square (RMS) do agonista (Músculo Bíceps Braquial) pelo

RMS do antagonista (Músculo Tríceps Braquial).

2.3 Eletromiografia

Para cada aquisição do sinal eletromiográfico foram utilizados 2 pares de

eletrodos de superfície, modelo Meditrace da marca 3M, com superfícies de captação


9

de AgCl com 10mm de diâmetro. A colocação dos eletrodos implicou em alguns

cuidados prévios para limpeza da pele.

O posicionamento dos mesmos (Figura 1), deu-se de acordo com as

diretrizes da Seniam (Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of

Muscles)22 . Os eletrodos foram separados entre si por 20 mm e conectados ao coletor

de sinais por cabos de 230 cm de comprimentos. Em cada cabo está presente um

circuito pré-amplificador com ganho de 20 vezes, CMRR (Common Mode Rejection

Ratio) maior que 80 dB e impedância de 1012 Ω. A aquisição da atividade elétrica foi

realizada no membro superior mais acometido pela DP segundo relato dos

parkinsonianos e no membro superior esquerdo para os indivíduos do grupo controle.

2.4 Eletrogoniometria

Figura 1. 1) Pontos anatômicos do Músculo Bíceps Braquial para posicionar o eletrodo:

A. acrômio; B. local da coaptação do eletrodo no músculo; C. fossa cubital. 2) Pontos

anatômicos do Músculo Tríceps Braquial - Porção lateral para posicionar o eletrodo:

A.olécrano; B.coaptação do eletrodo no músculo; C.acrômio.

A

B

C

2

A

B

C

1


10

O eletrogoniômetro foi fixado na articulação do cotovelo por presilhas que

podiam ser reguladas de acordo com a altura do membro superior. Este foi constituído

de duas hastes plásticas de 26 cm de comprimento cada, 0,5 cm de espessura e 4,5

cm de largura, ligadas em uma das extremidades por um potenciômetro linear de 10 KΩ

(Figura 2).

2.5 Captação dos dados

Os sinais captados foram enviados em um módulo condicionador de sinais

da marca Lynx2, modelo EMG 1000-8-4I. Neste módulo dois canais estão configurados

para receber os sinais de EMG, apresentando um filtro digital, tipo Butterworth, passa -

baixa com freqüência de corte de 500 Hz e um passa - alta com freqüência de corte de

20 Hz e ganho final de 1000 vezes. Todos os canais apresentam freqüência de

amostragem de 2000 Hz. A aquisição e o armazenamento dos sinais em arquivos de

dados foram feitos através do software Bioinspector 1.8 (Lynx).

2.6. Processamento dos sinais

Para a aquisição e armazenamento em arquivos de dados dos sinais

digitalizados foi utilizado o software Aqdados, da Lynx versão 4.0. Também alguns

desses dados foram processados por meio de um algoritmo desenvolvido em

Figura 2. Eletrogoniômetro acoplado na articulação do cotovelo (figura a direita);

A. haste plástica; B. potenciômetro; C. presilhas.

B

C

A


11

linguagem Matlab. Após a normalização dos dados obteve-se um traçado médio do

sinal eletromiográfico (Figura 3).

2.7 Sincronização da coleta EMG e Goniometria.

A sincronização na base de tempo entre os sinais eletromiográficos e a

execução do movimento pelo eletrogoniômetro foi realizada utilizando-se um dispositivo

composto por um circuito que quando acionado emitiu um sinal de 1V em um canal de

instrumentação do condicionador de sinais. A sincronização permitiu avaliar a

angulação do movimento, resposta da atividade EMG em cada ângulo, bem como o

tempo de resposta para execução do movimento.

2.8. Protocolo de coleta dos dados

Os participantes da pesquisa ficaram sentados com o braço ao lado do corpo,

em posição neutra, permitindo um movimento mais natural da articulação do cotovelo

(Figura 4).

Eles foram orientados a efetuar, assim que percebessem acesa a luz do

LED, um movimento de flexão-extensão do cotovelo, partindo da extensão máxima

(posição de repouso) até a flexão total e voltando a posição de repouso – concluindo

assim um ciclo. Foram realizados 10 ciclos formando um pacote de coleta. Esses

procedimentos foram individualizados e equivaleram para todos os participantes.

Figura 3. Exemplo de um traçado médio do sinal eletromiográfico utilizando a

rotina no Matlab


12

2.9. Análise estatística

Na EMG, inicialmente, foi realizada uma análise descritiva dos resultados

obtidos, através do cálculo de média, desvio padrão e coeficiente de variação, com o

objetivo de verificar os perfis dos grupos em estudos. Também verificou-se a existência

de diferenças significativas entre os grupos. Para a realização das correlações ele

utilizou uma análise não-paramétrica com os testes de Kruskal-Wallis, com nível de

significância de 5%.

Figura 4. A. Ilustração da execução do movimento de flexo-extensão de cotovelo

(um ciclo); B. Posicionamento do participante durante a coleta.

B A


13

3. RESULTADOS

A avaliação dos parkinsonianos segundo a Escala de HY e quanto à relação

agonista-antagonista demonstrou a heterogeneidade do grupo estudado (Tabela 1),

cuja análise estatística revelou uma correlação muita baixa (r: 0,03051).

Tabela 1. Comparação da relação agonista-antagonista com a Escala de Hoehn e Yahr

dos parkinsonianos.

Durante a flexão do cotovelo os valores médios de RMS dos indivíduos

parkinsonianos foram 72,48 ± 99,39 µV para os flexores e 25,17 ± 11,68 µV para os

extensores. Nos indivíduos controles, os flexores obtiveram valores médios de 53,68 ±

28,41 µV para os flexores e 12,19 ± 4,95 µV para os extensores no mesmo movimento

(Tabela 2). A comparação dos agonistas não revelou diferenças (p ≤ 0.5660) ao passo

que os extensores dos parkinsonianos apresentaram uma maior intensidade (p ≤

0.0243).

Tabela 2. Tabulação dos valores obtidos de RMS durante os movimentos de flexão de

cotovelo.

Controle Parkinson

RMS-Agonista RMS-Antagonista RMS-Agonista RMS-Antagonista

Indivíduo 1 91.41 14.75 27.17 13.88

Indivíduo 2 11.12 6.47 43.54 31.06

Indivíduo 3 34.95 18.33 22.31 14.42

Indivíduo 4 57.75 8.17 25.24 15.53

Indivíduo 5 67.78 17.00 26.77 24.30

Relação Agonista-Antagonista HY

Indivíduo 1 1,957 1



Indivíduo 4 1,625 1,5







14

Indivíduo 6 35.84 8.80 333.34 46.79

Indivíduo 7 68.86 16.86 42.89 32.05

Indivíduo 8 25.48 5.52 77.47 14.13

Indivíduo 9 89.92 13.77 53.60 34.34

Média 53.68 12.19 72.48 25.17

Desvio Padrão 28.41 4.95 99.39 11.68

Os valores médios da amplitude angular da flexão de cotovelo, bem como os

da velocidade angular (Tabela 3) de indivíduos parkinsonianos apresentaram uma

média de 99,55 ± 6,40 graus e 39,01 ± 13,41 graus por segundo, respectivamente. Em

contrapartida, os valores dos indivíduos do grupo controle mostraram-se maiores,

sendo 103,24 ± 11,94 graus para flexão e 79,42 ± 31,53 graus por segundo para a

velocidade angular. A análise estatística revelou uma diferença significante entre os

valores da velocidade angular dos indivíduos parkinsonianos daqueles do grupo

controle (p ≤ 0.0031).

Tabela 3. Tabulação dos valores médios de amplitude de movimento (ADM) e

velocidade média angular (VMA), dados em graus e graus por segundo,

respectivamente, durante o movimento de flexão de cotovelo.

Outro dado observado foi o intervalo de tempo (Tabela 4) que corresponde a

autorização do movimento de flexão do cotovelo pelo LED a iniciação da atividade

Controle Parkinson

ADM VMA ADM VMA

Indivíduo 1 109.14 134.75 106.86 35.23

Indivíduo 2 90.95 47.89 100.28 53.59

Indivíduo 3 93.56 110.92 96.14 27.77

Indivíduo 4 96.07 76.67 93.33 23.37

Indivíduo 5 95.12 49.36 91.50 31.68

Indivíduo 6 121.50 92.78 102.45 66.57

Indivíduo 7 117.62 94.97 108.25 34.9

Indivíduo 8 112.67 65.06 92.52 36.51

Indivíduo 9 92.49 42.42 104.62 41.52

Média 103.24 79.42 99.55 39.01

Desvio Padrão 11.94 31.53 6.40 13.41


15

eletromiográfica. Indivíduos parkinsonianos obtiveram um tempo médio de resposta de

33,03 ± 16,78 milisegundos, enquanto que os indivíduos do grupo controle levaram

15,78 ± 5,17 milisegundos (p ≤ 0.0041).

Tabela 4. Tabulação dos valores médios do tempo de resposta (TR) em milisegundos

durante o movimento de flexão de cotovelo.

TR-Controle TR-Parkinson

Indivíduo 1 10.3 32.45

Indivíduo 2 21 17.85






Indivíduo 8 14 35.05

Indivíduo 9 20.7 28

Média 15.78 33.03

Desvio Padrão 5.17 16.78


16

4. DISCUSSÃO

Os resultados deste trabalho puderam demonstrar os sintomas e sinais

motores alterados de parkinsonianos quando comparados com indivíduos normais por

meio da Escala de HY, eletromiografia e eletrogoniometria. Embora algumas alterações

não expressaram significância estatística, o trabalho demonstrou que a utilização

destes métodos de avaliação permite acompanhar a evolução dos indivíduos

parkinsonianos e possibilita ao fisioterapeuta fundamentar e desenvolver uma terapia

eficaz.

Neste estudo, observamos que indivíduos com distintos valores na Escala de

HY obtiveram diferentes amplitudes e relação agonista-antagonista dos sinais

eletromiográficos. Aparentemente não existe um padrão que correlaciona a

classificação do indivíduo na Escala de HY quanto a um respectivo valor da relação

agonista-antagonista. Devemos considerar que a Escala de HY não mensura as

atividades desempenhadas pelos membros superiores o que a torna pouco sensível

quando comparada a EMG. A falta de uniformidade da atividade eletromiográfica pode

estar relacionada com as diferenças tônica, capacidade contrátil, tempo de lesão, bem

com a gravidade do quadro clínico.

Marusiak23 observou semelhança na EMG dos músculos agonistas (Músculo

Bíceps Braquial) e antagonistas (Músculo Tríceps Braquial) de indivíduos

parkinsonianos quando comparado a de indivíduos saudáveis. Contudo a presença de

uma maior coativação da freqüência mediana do músculo antagonista dos indivíduos

parkinsonianos foi evidente. Diferentemente, nossos resultados revelaram que os

músculos agonistas mantiveram-se em maior ativação que os músculos antagonistas

tanto nos indivíduos parkinsonianos quanto para os do grupo controle. Marusiak23 não

demonstrou se seus indivíduos estavam submetidos a terapia física, o que pode alterar

o comando motor. Também, a diferença do modelo experimental, pode ser outra

explicação para tal diferença no resultado. Os parkinsonianos deste trabalho estavam

submetidos a fisioterapia em grupo, entretanto o tempo de tratamento não foi analisado

e comparado com os resultados.


17

Em contrapartida, Barry24 e Orizio25 encontraram baixos valores de RMS em

indivíduos com problemas neuromusculares quando comparados com os normais. Eles

interpretaram esses achados com a rápida contração muscular das fibras atrofiadas e a

reposição dessas com firmes conexões teciduais. Parkinsonianos tendem a diminuir

seu desempenho nas atividades de vida diária e, conseqüentemente tendem a agravar

o sistema músculo esquelético desencadeando quadros álgicos, deformidades e atrofia

muscular. A fisioterapia é capaz de retardar e ou amenizar estes sinais e sintomas.

Hoffman e Strick26 mostraram quantitativamente que diferentes padrões de

ativação muscular, frente a alguma sobrecarga, podem estar associados com os

diferentes perfis da performace individual. Entretanto ao comparar a contração

isométrica de parkinsonianos com a de indivíduos saudáveis, Wierzbicka27 percebeu

que esses primeiros tinham níveis normais de força e não estavam tão abaixo do grupo

normal.

Corcos28,29 observou a existência de alta coativação antagonista em

parkinsonianos. Ao mensurar a força máxima dos músculos flexor e extensor do

cotovelo, percebeu que esses indivíduos na fase-off da medicação tinham sua força

reduzida mais na extensão que na flexão. Também ao observar a velocidade do tempo

de reação, notou uma lentidão para gerar a contração. Assim, essa demora a executar

o movimento, bem como a distribuição assimétrica da força desses músculos, foram

correlacionados com as mudanças no estado clínico do paciente.

Em nosso trabalho notou-se uma considerável demora no inicio da contração

muscular flexora dos parkinsonianos. Estes levaram 17,25 milisegundos a mais que os

indivíduos do grupo controle para iniciar a execução do movimento. Essa lentidão,

conhecida como bradicinesia, é uma característica marcante do parkinsoniano, na qual

este não consegue ativar seu músculo ao máximo da força que ele pode desenvolver e

conseqüentemente há a diminuição da velocidade para executar o movimento. A

lentidão do movimento em parkinsonianos pode ser devido a hipoatividade nas

conexões tálamo corticais 30.

Gentilucci e Negrotti 31 mostraram que a reação para a execução do

movimento esta dentro dos limites normais. Contudo, parece existir uma grande

quantidade de opções que podem servir como caminho para a elaboração do


18

movimento. A escolha por qual caminho efetuar o comando da tarefa gera o atraso na

execução do movimento. Esse fato foi atribuído a recuperação dos programas motores

e a sequenciação da ativação muscular que se faz necessário para a elaboração dessa

tarefa, uma vez que esta comprometida. Não diferentemente, os parkinsonianos desse

estudo, além de demorar para executar o ciclo de movimento, também o executaram de

forma lenta. Sua velocidade angular média foi bem diminuída, 40,41 graus por segundo

a menos, quando comparada com a do grupo controle.

Em suma, sobre as variáveis podemos concluir que, entre os parkinsonianos

e os indivíduos do grupo controle, ocorreu igualdade no desempenho em duas

variáveis, flexão e ADM. Em contrapartida, as outras três variáveis, extensão, tempo de

resposta e velocidade média angular, mostraram significância estatística. Além disso,

quando analisamos a correlação entre agonista-antagonista com a Escala de HY

podemos notar que, como o seu valor é muito baixo, não há correlação entre as

variáveis.

Os dados confirmam que os sinais e sintomas da DP podem acarretar

prejuízo na atividade motora, atividades de vida diária dos indivíduos avaliados neste

estudo.


19

REFERÊNCIAS

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21

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22

ANÁLISE DA CIFOSE TORÁCICA E LORDOSE LOMBAR EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

ANALYSIS OF THORACIC KYPHOSIS AND LUMBAR

LORDOSIS IN INDIVIDUALS WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS ALESSANDRO DE LIMA CARNIELLI, DANILO AUGUSTO NINELLO, DALVA MINONROZE

ALBUQUERQUE FERREIRA, CÉLIA APARECIDA STELLUTTI PACHIONI.


Correspondência para: Alessandro de Lima Carnielli Endereço: Av. Barreira Grande, 2330, Jardim Iva – CEP 03916-000

São Paulo - SP (11) 2301-1661/ (11) 94023878. email: [email protected]


23

RESUMO Objetivo: Avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da coluna vertebral no plano sagital através das medidas da cifose torácica e da lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática. Métodos: Foram avaliados 20 indivíduos, separados em: grupo controle com 10 indivíduos saudáveis, e experimental com 10 indivíduos escolióticos. Foram fixados 10 marcadores na coluna vertebral. Dividiu-se a coleta em três condições: posição estática por 15s com os pés na posição nominal; 5 movimentos de inclinação lateral direita e 5 movimentos de inclinação lateral esquerda. O processamento dos dados foi realizado no software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4). A cifose torácica foi segmentada em: ângulo 1 (C7T2-T2T4), ângulo 2 (T4T6-T6T8) e ângulo 3 (T8T10-T10T12); a lordose lombar em: ângulo 4 (T12L2-L2L4) e ângulo 5 (L2L4-L4S1). Resultados: Não houve diferença significante dos 5 ângulos segmentados de escolióticos comparados ao controle na posição estática. Foi encontrada diferença significante (p<0,05) no ângulo 2 quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental realizando inclinação direita. Houve correlações dos ângulos 1 (r=-0,67) e 4 (r=0,68) em relação ao ângulo de Cobb lombar, e do ângulo 3 em relação aos ângulos de Cobb torácico (r=-0,59) e lombar (r=-0,68). Conclusões: O método utilizado mostrou-se eficaz para mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e lordose lombar no plano sagital na posição estática e inclinação lateral, porém não há consenso sobre “postura normal” e alinhamento vertebral adequado no plano sagital. Portanto, mais estudos são necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto. Palavras chave: escoliose, plano sagital, cifose torácica, lordose lombar.


24

ABSTRACT Objective: To evaluate static and dynamic angles changes of the spine in the sagittal plane by means of measurements of kyphosis of the thoracic and lumbar lordosis in patients with idiopathic scoliosis. Method: 20 subjects were evaluated, divided into: control group with 10 healthy subjects and experimental group with 10 scoliotics individuals. Markers were set in the spine. The collection was divided into three conditions: static position for 15s with their feet in nominal position; 5 movements of inclination to the right side and 5 movements of inclination left side. The data processing was done in the software Ariel Performance Analysis System (APAS, version 1.4). The thoracic kyphosis was segmented at: angle 1 (C7T2-T2T4), angle 2 (T4T6-T6T8) and angle 3 (T8T10-T10T12), and lumbar lordosis in: angle 4 (T12L2-L2L4) and angle 5 (L2L4-L4S1). Results: There was no significance of the 5 angles of targeted scoliotics compared to the control in static position. We found significant differences (p <0.05) in the angle 2 when compared the control group in static position with the experimental group conducting right inclination. There were correlations of angles 1 (negatively dependent) and 4 (positively dependent) in relation to the angle of lumbar Cobb, and the angle 3 (negatively dependent) in relation to the Cobb angles of thoracic and lumbar. Conclusion: The method was effective to measure segmented angles of thoracic kyphosis and lumbar lordosis in the sagittal plane in static position and lateral inclination, but there is no consensus about "normal posture" and suitable vertebral alignment in the sagittal plane. Therefore, more studies are needed to increase the understanding on the subject. Key words: scoliosis, sagittal plane, thoracic kyphosis, lumbar lordosis.


25

INTRODUÇÃO

A escoliose é uma deformidade tridimensional que altera a coluna vertebral

através da lordose no plano sagital, um desvio lateral no plano frontal e uma rotação

vertebral no plano axial1-5. Não é simplesmente uma curvatura lateral da coluna

vertebral, sendo esta, um produto da lordose e da rotação axial1.

A freqüência da escoliose varia dependendo da população estudada, do

método de identificação e o grau da curva requerida6. Com a não padronização dos

métodos de avaliação e dos registros dos resultados surgem dados extremos de 1% até

13% de incidência de escoliose na população, embora a incidência e prevalência de

escoliose com mais de 10º seja de aproximadamente 2-3%7-9 e o sexo feminino

apontado como o mais afetado10,11.

As deformidades vertebrais na escoliose estão intimamente relacionadas

com a sua patogênese, que permanece desconhecida, especialmente na escoliose

idiopática, que representam mais de 80% de todas as escolioses12,13. Seguindo os

mesmo valores, Sthebens (2003)14 relata que em aproximadamente 15%-20% dos

casos de escoliose a causa inicial é conhecida, e o restante são as escolioses

idiopáticas que provavelmente são de natureza postural.

As escolioses podem ser divididas em dois grandes grupos: funcional e

estrutural. A escoliose funcional ou postural é reversível e pode ser alterada com a

inclinação para frente ou para o lado e com mudanças de posição, como decúbito

dorsal. A escoliose estrutural envolve uma curvatura lateral irreversível com rotação fixa

das vértebras em direção da convexidade da curva15.

Na avaliação da escoliose, é importante uma avaliação postural ou exame

cinesiológico em que se analisa a posição dos membros inferiores, da pelve, da coluna

e da cabeça no plano frontal (anterior e posterior) e no plano sagital (direito e esquerdo)

com o sujeito em posição ereta e com o tronco despido16. Para visualizar deformidades

no dorso realiza-se o teste de Adams, que consiste em uma flexão anterior de tronco17.

A radiografia é o método mais utilizado para avaliar a coluna vertebral18,

sendo o método de Cobb um padrão utilizado para quantificar medidas angulares19.

Todavia, sabe-se que o efeito radioativo é acumulativo e sucessivas avaliações


26

radiográficas podem ser efetivamente prejudiciais, levando a alterações genéticas e

aumento a predisposição ao câncer20-24.

O uso de métodos não-invasivos apresenta uma alternativa que não expõe a

riscos. Diversos autores realizaram estudos para buscar tais alternativas não-invasivas

para avaliar a coluna vertebral25,24. Estudos de análises de deformidades da coluna em

três dimensões são vantajosos em relação a métodos usuais como os radiográficos,

pois quantificam mudanças dinâmicas na função da coluna26-28,18. O alinhamento sagital

da coluna vertebral não é bem entendido e muitas técnicas tem sido usadas para

mensurar esse alinhamento, porém não há um sistema de classificação das variações

morfológicas da coluna nesse plano e a maioria das doenças degenerativas ocorrem

em colunas que estão com bom alinhamento no plano frontal mas exibem uma grande

variação morfológica no plano sagital29.

Leroux et al., (2000)30 com o objetivo de avaliar a precisão de um método

videográfico de mensuração da cifose e escoliose, através do plano sagital, realizaram

um estudo em indivíduos com escoliose idiopática no plano sagital. As mensurações de

cifose e lordose do método videográfico apresentaram os mesmo valores que foram

obtidos nas radiografias, sendo possível sua utilização, o que reduziria irradiações

emitidas aos pacientes.

Ployon et al. (1997)18 utilizaram um sistema de análise tridimensional de

movimentos da coluna vertebral (flexão, extensão, inclinação e rotação à direita e

esquerda) em indivíduos escolióticos e em indivíduos saudáveis. Um estudo

tridimensional feito por Witting et al. (2005)31 usou os planos sagital e frontal para

analisar as adaptações da coluna vertebral durante alguns movimentos com o uso de

marcadores reflexivos fixados em proeminência ósseas, apresentando metodologia

satisfatória.

Öhlén, Aaro, Bylund (1988)32 realizaram estudos avaliando entre outras

coisas, o grau de cifose torácica e lordose lombar de indivíduos escolióticos e grupo

controle, durante movimentos de inclinação lateral.

Frigo et al. (2003)33 utilizaram duas câmeras para análise da coluna vertebral

durante a marcha em 18 mulheres jovens. As curvas de cifose torácica e lordose lombar

foram analisadas, sendo que a cifose torácica apresentou uma pequena variação sendo


27

o mínimo de 24,5º e máximo de 26,7º, considerando que a postura parada foi de 25º. A

lordose lombar diminuiu em relação à medida feita na posição parada sendo que na

marcha a diferença mínima para a máxima foi de 33,4º para 37,2º considerando que o

ângulo na posição parada foi em média 40º. Os autores consideram que a diminuição

da lordose se deve ao fato de haver uma redução da anteversão pélvica durante a

marcha.

Ovadia et. al. (2007)34 compararam um método não-invasivo de análise

tridimensional com medições radiográficas, encontrando boa correlação entre os dois

métodos e concluindo ser eficaz para a avaliação e acompanhamento de curvaturas na

escoliose idiopática.

Tal relação da lordose lombar com movimentos pélvicos foram vistos em dois

estudos de Mac-Thiong et al. (2003, 2004)35,36. Foram estudados pacientes

adolescentes com escoliose idiopática através de medidas radiológicas realizadas no

plano sagital (cifose torácica e lordose lombar) com o objetivo de analisar a coluna e a

pelve. A lordose lombar foi significativamente correlacionada com medidas pélvicas

mensuradas no estudo em ambos pacientes escolióticos e normais, porém sem fortes

associações com a cifose torácica. Foi observada também uma significante diferença

na cifose torácica entre pacientes escolióticos e não-escolióticos.

Um estudo de Fernandes e Ferreira (2007)37 analisou medidas das

curvaturas da coluna vertebral no plano sagital (cifoses e lordoses) em indivíduos com

escoliose idiopática em relação a um grupo controle por meio de um método não-

invasivo com uso de um nível d´água e régua. Os seus achados mostraram que não

houve diferença significante para medidas da cifose torácica e lordose lombar,

comparando os grupos controle e experimental.

Diante da complexidade no entendimento da estrutura e da mecânica da

coluna vertebral, e mais especificamente da escoliose idiopática, o presente estudo tem

como objetivo avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da cifose torácica e

lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição ortostática e durante a

realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e comparar com grupo de

controle.


28

MATERIAIS E MÉTODOS

Participantes

Foram avaliados 20 participantes de ambos os sexos, divididos em dois

grupos: um grupo controle com 10 participantes do sexo feminino que não

apresentaram alterações na coluna vertebral (idade = 19,5 ± 1,03 anos, peso = 53,9 ±

13,10 Kg, altura = 164,0 ± 0,8 cm, Índice de Massa corpórea (IMC) = 20,7 ± 2,74

Kg/m2); um grupo experimental com 10 participantes (8 do sexo feminino e 2 do sexo

masculino, idade = 19,5 ± 2,91 anos, peso = 59,0 ± 14,28 Kg, altura = 165,0 ± 0,8 cm,

Índice de Massa corpórea (IMC) = 21,2 ± 4,51 Kg/m2) com escoliose idiopática (média

do ângulo de Cobb = 15° ± 9,78°, limites = 7° – 38°). O estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia, UNESP,

Campus de Presidente Prudente – CEP 218/2007, protocolo 0522. Os participantes,

seus pais ou responsáveis, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de exclusão da pesquisa foram: uso de próteses e/ou órteses, cirurgias

realizadas na coluna, gestação, indivíduos com diferença no comprimento dos membros

inferiores maior que 1,5 cm e presença de escolioses de etiologia não idiopática.

Métodos

Os indivíduos foram inicialmente avaliados quanto às medidas

antropométricas, comprimento dos membros inferiores, uma avaliação postural e a

medida do ângulo de Cobb no exame radiológico.

Após esta primeira avaliação, os participantes compareceram ao Laboratório

de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano da FCT/UNESP e após uma breve

adaptação ao laboratório e explicação dos procedimentos, os participantes

permaneciam em traje de banho para colocação dos marcadores em pontos

anatômicos específicos definidos com base em estudos anteriores 38-41,30, sendo que 10

marcadores reflexivos de 13 mm de diâmetro foram fixados na coluna vertebral do

participante: no processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7), da segunda (T2),

da quarta (T4), da sexta (T6), da oitava (T8), da décima (T10), da décima segunda


29

(T12) vértebras torácicas; processo espinhoso da segunda (L2), e quarta (L4) vértebras

lombares e na crista sacral medial (S1).

Após a colocação dos marcadores, os participantes descalços assumiram a

posição conhecida como “posição nominal dos pés”42 que foi reproduzida sobre uma

folha com o desenho da impressão plantar nesta posição. Os membros superiores

ficaram ao lado do corpo na posição estática e do mesmo modo com as mãos fechadas

durante o movimento de inclinação lateral. A cabeça permaneceu na linha média.

Os participantes foram filmados por três câmeras previamente ajustadas e

colocadas nos suportes fixados na parede, com holofotes colocados acima e atrás das

câmeras. Precedendo a coleta das imagens, foi feita a calibragem por meio da

utilização do sistema de calibração com quatro fios de nylon que foram fixados no teto

com as distâncias entre eles conhecida.

A coleta foi dividida em três condições e a seqüência foi escolhida

aleatoriamente: em uma condição foi feita uma filmagem estática do participante na

posição ortostática na “postura nominal” durante aproximadamente 15 segundos. Numa

outra condição foram realizados 5 movimentos de inclinação lateral para a direita, e em

outra condição 5 movimentos de inclinação lateral para a esquerda. Cada movimento foi

previamente orientado, para que os mesmos fossem realizados pelo ritmo de um

metrônomo (40 BPM/batidas por minuto) e padronizado pela orientação em centímetros

(10 cm de inclinação para cada lado) utilizando as escalas de restrição do movimento

de inclinação lateral.

Para sincronização das câmeras foi utilizado o dispositivo com o LED, sendo

que o gatilho foi acionado e o LED aceso no campo de visão das câmeras durante a

coleta, a cada início de uma condição.

Processamento e análise dos dados

Os dados coletados e gravados em fitas de vídeo foram posteriormente

tratados utilizando o software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4).

Os dados foram filtrados com um filtro digital, passa baixa de 5Hz. Os ângulos da cifose

torácica foram mensurados no plano sagital do lado da convexidade e segmentados em

três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado pelos


30

marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; os

ângulos da lordose lombar foram mensurados no plano sagital e segmentados em dois

ângulos: ângulo 4, formado pelos marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos

marcadores L2L4-L4S1 (Figura 1).

Estes ângulos tiveram a função de avaliar as modificações posturais da

cifose torácica e da lordose lombar da coluna vertebral, partindo de uma medida de um

ângulo basal de referência, obtido na condição estática, e a variação desses ângulos

demonstraram a influência que o movimento de inclinação lateral produziu na coluna

vertebral com escoliose idiopática (grupo experimental) para comparar com a coluna

vertebral simétrica (grupo controle).

C7

T2

T4

T6

T8

T12

L2

L4

S1

1

2

4

5

3T10

Figura 1. Representação no plano sagital dos ângulos da cifose torácica segmentados

em três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado

pelos marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; e


31

os ângulos da lordose lombar segmentados em dois ângulos: ângulo 4, formado pelos

marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos marcadores L2L4-L4S1.


32

RESULTADOS

Para as comparações foi utilizado o Teste das Somas dos Escores de Mann-

Whitney (Mann-Whitney Rank Sun Test). Este teste verifica as comparações entre os

grupos controle e experimental dos ângulos da cifose torácica 1, 2 e 3 e dos ângulos da

lordose lombar 3 e 4 nas três condições: posição estática, movimento de inclinação

lateral para a direita e movimento de inclinação lateral para a esquerda (p<0,05).

Inicialmente foram comparados os valores da média, mediana, mínimo,

máximo e amplitude de todos os cinco ângulos entre os grupos controle e experimental,

na posição estática, porém não houve diferença significante entre os grupos (p>0.05).

A tabela 1 apresenta os valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana

e máximo dos ângulos da cifose torácica e da lordose lombar na posição estática nos

grupos controle e experimental. Foram comparados os valores da média dos 5 ângulos

no grupo controle na posição estática (ângulo basal de referência na tabela 1) com o

grupo experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita e para a

esquerda, porém, não foram encontradas diferenças significantes (p>0.05). Outra

comparação foi dos valores da amplitude dos 5 ângulos durante a inclinação lateral

direita e esquerda entre os grupos controle e experimental, estes resultados também

não apresentaram diferenças significantes (p>0.05). Todas estas comparações

consideraram 10 participantes para cada grupo.


33

Tabela 1. Valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana e máximo dos três

ângulos (°) segmentados da cifose torácica: 1, 2 e 3; e dos dois ângulos (°)

segmentados da lordose lombar: 4 e 5, nos grupos controle (n=10) e experimental

(n=10) na posição estática.

Ângulos cifose e lordose (°)

Média Desvio Padrão

Mínimo Mediana Máximo

1 192.407 5.205 185.548 192.304 201.670

2 187.865 3.173 182.843 188.101 192.213

3 181.792 7.501 165.798 181.624 191.375

4 165.863 6.614 149.905 167.447 174.574

C O N T R O L E

5 165.514 9.382 145.941 166.672 175.899

1 189.960 6.380 179.350 189.327 199.400

2 189.905 3.315 183.944 189.793 194.978

3 179.985 5.089 173.562 178.704 188.484

4 162.369 9.657 145.392 160.828 179.189

E X P E R IMENTAL

5 169.848 4.777 162.944 170.274 177.920

Em função do grupo experimental apresentar 3 participantes com escoliose

simples (sendo 2 com ângulo de Cobb menor que 10° e 1 maior que 10°) e 7

participantes com escolioses duplas (duas curvas distribuídas ao longo da coluna

torácica e lombar com ângulo de Cobb maior que 10°), foram realizadas as mesmas

comparações, porém considerando o grupo experimental somente com os 7

participantes com o mesmo tipo de escoliose, ou seja, com curvas duplas (tabela 2). Os

resultados mostraram que houve diferença significante apenas na comparação do

grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o movimento de

inclinação lateral para a direita para o ângulo 2 da cifose torácica (p<0,03) e observa-se

que valores menores do p (p=0,08) foram encontrados nos ângulo 2 e 3 da cifose

torácica em outras comparações, porém não foram significantes, o que poderia indicar

uma tendência para uma diferença entre os grupos.

Tabela 2. Valores da média e desvio padrão (±) dos ângulos (°) da cifose torácica: 1, 2

e 3 e da lordose lombar: 4 e 5 nos grupos controle e experimental nas condições:

estática, inclinação lateral para a direita (DIREITA) e inclinação lateral esquerda


34

(ESQUERDA) e o valor da comparação pelo Mann-Whitney Rank Sun Test (p<0,05)

entre os grupos controle (n=10) e experimental (n=7).

GRUPOS / CONDIÇÃO ÂNGULOS

(°) CONTROLE ESTÁTICO

EXPERIMENTAL ESTÁTICO

P-VALOR DO MANN-WHITNEY RANK SUM TEST

1 192.406 ± 5.205 188.385 ± 6.665 0,223 2 187.864 ± 3.173 190.443 ± 2.132 0,130 3 181.791 ± 7.501 177.589 ± 3.092 0,088 4 165.863 ± 6.614 166.139 ± 8.155 0,591 5 165.514 ± 9.381 170.588 ± 2.841 0,464 DIREITA DIREITA 1 192.257 ± 4.753 187.887 ± 6.183 0,130 2 188.330 ± 3.278 191.677 ± 3.097 0,088 3 181.600 ± 7.597 177.150 ± 2.702 0,088 4 168.151 ± 6.283 169101,1 ± 7.606 0,961 5 167.303 ± 8.703 170.369 ± 2.275 0,661 ESQUERDA ESQUERDA 1 192.270 ± 4.878 188.369 ± 6.544 0,188 2 188.301 ± 3.098 190.643 ± 1.806 0,130 3 181.503 ± 7.343 178.426 ± 2.282 0,188 4 167.784 ± 4.393 170.153 ± 7.740 0,661 5 166.939 ± 8.747 168.879 ± 2.618 0,733 ESTÁTICO ESQUERDA 1 192.406 ± 5.205 188.369 ± 6.544 0,157 2 187.864 ± 3.173 190.643 ± 1.806 0,088 3 181.791 ± 7.501 178.426 ± 2.282 0,107 4 165.863 ± 6.614 170.153 ± 7.740 0,407 5 165.514 ± 9.381 168.879 ± 2.618 0,591 ESTÁTICO DIREITA 1 192.406 ± 5.205 187.887 ± 6.183 0,107 2 187.864 ± 3.173 191.677 ± 3.097 0,036* 3 181.791 ± 7.501 177.150 ± 2.702 0,088 4 165.863 ± 6.614 169.101 ± 7.606 0,733 5 165.514 ± 9.381 170.369 ± 2.275 0,407

*p<0,05

Para realizar o Teste de Correlação de Spearman que verifica o grau de

associação entre as variáveis estudadas, foram utilizados os valores da média dos 3

ângulos da cifose torácica e dos 2 ângulos da lordose lombar na posição estática do

grupo experimental (tabela 1) com os valores dos ângulos de Cobb. A tabela 3

apresenta os resultados do Teste de Correlação de Spearman (p<0,05).

Tabela 3. Valores do Teste de correlação de Spearman (valor de r na 1ª linha) e do p-

valor (valor do p na 2ª linha) entre os ângulos da cifose torácica: ângulos 1, 2 e 3 e da


35

lordose lombar: ângulos 4 e 5 e os ângulos de Cobb: torácico e lombar no grupo

experimental.

Ângulo cifose e lordose / Ângulo Cobb Ângulo 1 Ângulo 2 Ângulo 3 Ângulo 4 Ângulo 5

Torácico -0,45 0,15 -0,59 0,57 0,24

0,17 0,65 0,05 0,07 0,46

Lombar -0,67 0,37 -0,68 0,68 0,12

0,02 0,27 0,02 0,02 0,70

p<0,05 = correlação significante p>0,05 = correlação não significante

Para verificar o comportamento dos ângulos da cifose torácica e da lordose

lombar foram selecionados dois ângulos e dois participantes, sendo um do grupo

controle e um do experimental nas condições de movimento de inclinação lateral para a

direita (figura 2) e de movimento de inclinação lateral esquerda (figura 3). A figura 2

mostra que o ângulo 2 no grupo controle apresentou uma variação de amplitude maior

(7º) que o grupo experimental (4°), já na figura 3 o ângulo 4 no grupo controle

apresentou amplitude menor (8º) que o grupo experimental (10°). As medidas dos

ângulos apresentaram grandes variações mesmo na posição parada (tabela 1) ou

durante os movimentos (figuras 1 e 2), representando a oscilação dos participantes e a

própria variação do programa ao mensurar os ângulos no plano sagital.

164.000

166.000

168.000

170.000

172.000

174.000

176.000

178.000

180.000

182.000

184.000

0 5 10 15 20

Tempo (s)

Ân

gu

lo 4

(g

rau

s)

Figura 2. Representação do ângulo da lordose lombar: ângulo 4, no grupo controle ()

e no grupo experimental () durante o movimento de inclinação lateral para a direita.


36

182.000

184.000

186.000

188.000

190.000

192.000

194.000

196.000

0 5 10 15 20

Tempo (s)

Ân

gu

lo 2

(g

rau

s)

Figura 3. Representação do ângulo da cifose torácica: ângulo 2, no grupo controle ()

e no grupo experimental () durante o movimento de inclinação lateral para a

esquerda.


37

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou as alterações angulares estáticas e dinâmicas da

cifose torácica e lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição

ortostática e durante a realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e

comparou com um grupo controle.

A tabela 1 apresenta valores da análise descritiva nos grupos controle e

experimental na posição estática. Foi verificado no grupo controle um maior valor da

média do ângulo 1 em relação ao grupo experimental, mostrando assim maior grau de

cifose torácica nestes indivíduos. Alguns estudos18,32,33,35,36,43 também realizaram

medidas da cifose torácica em pacientes com escoliose e verificaram redução da

mesma. O ângulo 4 que mede a lordose lombar apresentou valores maiores no grupo

controle em relação ao experimental. Dickson e Leatherman (1990)2 afirmam que a

escoliose é uma deformidade lordosante e portanto, tende a aumentar a lordose lombar

e retificar a cifose torácica e nos casos mais graves promove a sua inversão. Por outro

lado, Souchard e Ollier5 afirmam que na escoliose tridimensional caracterizada há uma

diminuição ou até mesmo anulação da cifose torácica, mas não descarta a possibilidade

de escolioses que não alteram a cifose torácica fisiológica (sendo considerada então

uma deformidade bidimensional) ou ainda uma coexistência da escoliose com uma

hipercifose.

Os valores do desvio padrão indicam a oscilação corporal dos participantes

na posição estática e os maiores valores foram observados no ângulo 5 do grupo

controle e no ângulo 4 do grupo experimental. Como ambos, ângulos 4 e 5, são

componentes da lordose lombar, foi verificada uma maior oscilação desta em relação à

cifose torácica. Sahlstrand, Örtengren e Nachenson (1978)44, verificaram um aumento

da oscilação em sujeitos com escoliose idiopática, porém outros estudos45-47 mostram

que não houve diferenças na oscilação entre controles e pacientes com escoliose

idiopática. No presente estudo somente o ângulo 4 do grupo com escoliose apresentou

maior valor de desvio padrão (tabelas 1 e 2) em relação ao controle.


38

Os valores do ângulo 3 se apresentaram próximos a 180°, tanto no grupo

controle quanto no grupo experimental, o que indica uma área de retificação entre a

cifose torácica e a lordose lombar36.

Assim como em diversos estudos que utilizaram métodos não-invasivos para

avaliar a coluna vertebral18,24,25,30,34 os dados da tabela 1 mostram que o método é

eficaz, sendo capaz de mensurar ângulos segmentados da coluna vertebral no plano

sagital pois descreve as curvaturas fisiológicas de cifose torácica e lordose lombar.

No presente estudo, no entanto, não foram encontradas diferenças

significantes dos ângulos da cifose torácica e lordose lombar em pacientes com

escoliose quando comparados com o grupo controle na posição estática (tabela 2)

demonstrando que estas medidas embora apresentem diferenças visualizadas na

tabela 1 e figuras 2 e 3, não são significantes. O estudo de Fernandes e Ferreira (2007)

37 analisou, dentre outras medidas, cifose torácica e lordose lombar. Os valores

encontrados concordam com o presente estudo, pois mostraram que não houve

diferença significante ao comparar indivíduos escolióticos com indivíduos do grupo

controle. Em contrapartida o estudo de Schmitz et al. (2001)48 que também mediu a

cifose torácica e a lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática, porém por

meio do exame de ressonância magnética, observou diferença significante quando

comparou com um grupo controle, constatando uma redução da cifose torácica nos

níveis T4 a T12.

A não significância dos resultados pode ser explicada pela reduzida amostra

e pela não homogeneidade das curvaturas escolióticas do grupo experimental, uma vez

que dos 10 pacientes do grupo experimental, 7 apresentaram escolioses duplas e 3

escolioses simples. Das 7 escolioses duplas houve uma grande variação do ângulo de

Cobb (10-38°), e 3 participantes apresentavam grandes escolioses, sendo escoliose

torácica direita (31-38°) e lombar esquerda (20-31°).

A tabela 2 mostra que houve diferença significante apenas no ângulo 2 da

cifose torácica quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo

experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita. O que pode estar

relacionado com o resultado citado acima é o fato de o grupo experimental apresentar 3

participantes com as escolioses maiores sendo torácicas para o lado direito, indicando


39

que o movimento de inclinação para a direita, ou seja, para o lado da convexidade da

curva, influenciou somente neste ângulo da cifose torácica, reforçando que a terapia de

inclinação lateral para pacientes com escoliose49 tende a influenciar nas curvas tanto no

plano frontal como no sagital, porém a influência foi somente em um ângulo da cifose

torácica. Quando observamos a tabela 2 verificamos que os ângulos 2 e 3 em outras

comparações apresentaram o valor do p=0,08, o que poderia indicar uma tendência

para uma diferença significante, principalmente se o número de participantes fosse

maior e mais homogêneo quanto aos tipos de escoliose e suas curvaturas no plano

sagital (cifose torácica e lordose lombar) no grupo controle. Alguns autores supõem que

essas alterações dos ângulos no plano sagital podem ser devido a uma adaptação da

coluna vertebral, buscando tornar o sistema estável3,50.

Estudos demonstram que há uma grande variabilidade no alinhamento da

coluna no plano sagital em indivíduos jovens saudáveis. O estudo de Roussouly et al.

(2005)29 mediu as radiografias de 160 indivíduos normais onde o ângulo da lordose

lombar foi segmentado em dois ângulos (arco superior da lordose e arco inferior da

lordose), e verificou uma variação no ângulo global da lordose de 41° a 82°. Tal fato

sugeriu que a generalização amplamente aceita na literatura de que a coluna tem uma

cifose entre T1 e T12 e uma lordose entre L1 e L2 pode ser demasiadamente

simplicista. Sendo assim, não havendo valores considerados normais de cifose torácica

e lordose lombar, torna-se complexo mensurar alterações de tais medidas.

Utilizando o Teste de Correlação de Spearman, verificamos o grau de

associação dos três ângulos da cifose torácica e os dois ângulos da lordose lombar do

grupo experimental com os ângulos de Cobb (p<0,05) (tabela 3). Os valores

encontrados mostraram correspondência linear para as medidas do ângulo 3 em

relação aos ângulos de Cobb torácico e lombar (r= -0,59, r= -0,68, respectivamente),

sendo que ambas correlações foram significantes (p<0,05) e dependentes

negativamente. Assim verificamos que à medida que o valor do ângulo 3 diminui

(ângulo que mede a transição da cifose para a lordose) os valores dos ângulos de Cobb

torácico e lombar aumentam proporcionalmente. Os valores encontrados mostraram

também correspondência linear significante das medidas dos ângulos 1 e 4 em relação

ao ângulo de Cobb lombar, sendo a medida do ângulo 1 dependente negativamente (r=


40

-0,57) e a medida do ângulo 4 dependente positivamente (r= 0,68). Neste caso

verificamos que à medida que o valor do ângulo 1 (mede a cifose torácica alta) diminui

o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta, e a medida que o valor do ângulo 4 (mede

a lordose lombar alta) aumenta o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta

proporcionalmente. Contrários aos resultados do estudo de, Öhlén, Aaro, Bylund

(1988)32 onde afirmaram que não há tendência para diminuir cifose ou lordose quando a

deformidade escoliótica aumenta, mas indivíduos com dorso plano (coluna reta no

plano sagital) são propensos a desenvolver escoliose.

Bernhardt e Bridwell (1989)51 avaliaram 102 indivíduos com coluna vertebral

clinicamente e radiograficamente normais, e sugerem que as análises não se limitem

apenas as mensurações feitas com o padrão Cobb (apenas medir os ângulos traçando

retas), mas também sejam utilizadas medidas computadorizadas. A conclusão deste

estudo reforça a importância dos resultados do presente estudo, pois sugerem que

quando combinado o plano frontal com o sagital essas análises são melhores

compreendidas em indivíduos com escoliose, onde comumente se encontram áreas de

hipocifose e de hipolordose.

A escoliose é uma deformidade tridimensional que modifica toda a

biomecânica funcional e geometria postural, e são cada vez mais importantes estudos

tridimensionais sobre o tema. Isso tem levado os pesquisadores a desenvolverem um

número maior de estudos sobre métodos de mensuração18,25-28, na tentativa de analisar

não somente o plano frontal, mas também o plano axial e principalmente o plano

sagital. O bom alinhamento da coluna vertebral no plano sagital ainda não é bem

definido e há muita discordância na definição de um alinhamento “normal” nesse plano

e isso tem dificultado os estudos de alinhamento da postura no plano sagital: há falta de

consenso sobre o que constitui uma boa postura ou “postura normal”, e também há

variações dos padrões e dos testes posturais. Portanto mais estudos ainda são

necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto.


41

CONCLUSÃO

- O método utilizado é eficaz ao mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e

lordose lombar no plano sagital tanto na posição estática quanto nos movimentos de

inclinação lateral.

- Não foram encontradas diferenças significantes dos ângulos da cifose torácica e

lordose lombar em pacientes com escoliose quando comparados com o grupo controle

na posição estática.

- Foram encontradas diferenças significantes no ângulo 2 da cifose torácica quando

comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o

movimento de inclinação lateral para a direita.

- A correlação dos ângulos de Cobb torácico e lombar com as medidas dos ângulos

da cifose torácica e lordose lombar foi significante para os ângulos: 1 (correspondência

linear negativa) e 4 (correspondência linear positiva) em relação ao ângulo de Cobb

lombar, e 3 (correspondência linear negativa) em relação ao ângulos de Cobb torácico e

lombar.

- Em razão da falta de consenso em definir “postura normal” e das grandes variações

dos padrões e testes posturais, outros estudos são necessários para um melhor

entendimento das alterações da cifose torácica e da lordose lombar na escoliose

idiopática.


42

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Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 _____________________________________________________________________________________________

46

ANÁLISE DA POSTURA DE PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA POSTURAL EM GRUPO

ANALYSIS OF THE PARTICIPANTS POSTURE

FROM A PROGRAM POSTURAL IN GROUP

BRUNA HASHIMOTO, LUCIANA SAYURI TAKAHAGI, CÉLIA APARECIDA STELLUTTI PACHIONI, DALVA MINONROZE ALBUQUERQUE FERREIRA e FERNANDA STELLUTTI MAGRINI PACHIONI


Correspondia para: Célia Aparecida Stellutti Pachioni Endereço: UNESP/ FCT - Departamento de Fisioterapia.

Rua Roberto Simonsen, 305 – Centro Educacional – Caixa Postal 647 – CEP 19060-900. Presidente Prudente – SP – Fone: (18) 3229-5365.

e-mail: [email protected]


47

RESUMO

O alinhamento postural proposto por Kendall, Maccreary, Provence (1998) é a referência qualitativa utilizada internacionalmente na avaliação fisioterapêutica como padrão de postura normal. Porém, observa-se que a simetria não é regra e sim, exceção. Assim, surge a necessidade de quantificar as variáveis relacionadas à avaliação postural, a qual pode ser feita através do Software para Análise Postural (SAPO). O objetivo deste estudo foi verificar as alterações posturais dos participantes de um Programa de Orientação e Reequilíbrio Postural em Grupo (PORPOG) e analisar as medidas das alterações posturais antes e após 20 aulas do programa. Participaram do estudo 11 sujeitos de ambos os sexos com faixa etária média de 37,18 ± 14,58 anos. O PORPOG visa uma atuação global através de alongamentos ativos, trabalhos respiratórios e consciências corporais. As avaliações posturais foram realizadas através de imagens digitalizadas e analisadas pelo SAPO. O estudo mostrou que os participantes do PORPOG apresentaram alterações posturais e após 20 aulas houve alterações significativas em desnivelamento de ombro (p= 0,049) e quadril (p= 0,023), inclinação lateral de tronco (p= 0,037), ângulo Q esquerdo (p= 0,019) e desnivelamento da cabeça em relação a 7ª vértebra cervical (p= 0,042). Conclui-se que houve alterações posturais antes e após as 20 aulas, e o SAPO foi eficaz para quantificar estas alterações, sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de avaliação e evolução na técnica da reeducação postural em grupo. Palavras-chave: Avaliação postural; SAPO; Trabalho em grupo.


48

ABSTRACT The postural alignment proposed by Kendall, Maccreary, Provence (1998) is the reference used internationally in the qualitative assessment of physiotherapy as standard normal posture. However, it is observed that the symmetry is no rule, and yes, exception. Thus, it is necessary to quantify the variables related to posture assessment, which can be made through the Software for Postural Analysis (SAPO). The purpose of this study was to verify the changes posture of the participants from a program of guidance and reeducation postural in group (PORPOG) and analyze the measures of postural changes before and after 20 lessons of the program. In the study participated 11 subjects of both sexes with average age of 37.18 ± 14.58 years. The PORPOG realizes a global role through active stretching, breath work and body consciousness. The postural evaluations were carried out through digitized images and analyzed by SAPO. The study showed that the participants of PORPOG present posture changes and, after 20 lessons, it was found significant changes in unevenness of shoulder (p= 0,049) and hip (p= 0,023), lateral inclination of trunk (p= 0,037), Q angle left (p= 0,019) and unevenness of the head on the 7th cervical vertebra (p= 0,042). It was concluded that had postural changes before and after the 20 classes, and SAPO was effective to quantify these changes and is a great resource to be used as a method of evaluation and technical developments in the postural rehabilitation in group. Key-words: Postural evaluation; SAPO; Work in group.


49

INTRODUÇÃO

A postura correta é a posição na qual um mínimo estresse é aplicado em

cada articulação sendo necessária a mínima atividade muscular. Qualquer posição que

aumente o estresse é considerada uma postura defeituosa. Se um indivíduo possuir

músculos fortes e flexíveis, as articulações adquirem capacidade de mudar de posições

facilmente, permitindo que estresses não se tornem excessivas. Porém, se as

articulações forem rígidas, ou os músculos forem fracos ou encurtados, a postura não

pode ser facilmente alterada, ocasionando estresses, e o resultado pode ser alguma

forma de patologia (1).

Kendall, Maccreary, Provence (2) propõem que para uma postura alinhada,

pontos devem coincidir com a linha de prumo, sendo a referência utilizada

internacionalmente como padrão de postura normal.

A fisioterapia considera como alteração da postura qualquer assimetria entre

os segmentos corporais, e a avaliação é sistematicamente feita de modo qualitativo.

Porém, é intrigante observar que a simetria não é regra e sim, exceção. O profissional

pode ser muito experiente, mas é indiscutível que este tipo de medida tem menor

credibilidade do que uma medida quantitativa (3).

A avaliação postural é o passo inicial para qualquer tratamento

fisioterapêutico. A partir do alinhamento dos segmentos corporais cria-se uma hipótese

de distribuição de carga e solicitação mecânica para estruturas como músculos,

ligamentos e articulações. O tratamento é edificado tendo como objetivo conduzir o

paciente ao padrão mais próximo possível do padrão de referência considerado ideal (3).

O padrão de referência postural simétrico proposto por Kendall, Maccreary,

Provence (2) não ocorre na população. Mesmo pessoas que não referem nenhuma dor

no sistema músculo-esquelético apresentam alterações na postura. A falta de um

padrão que se aproxime da realidade em termos de realinhamento postural gera

problemas, como por exemplo, a dificuldade de poder comparar os dados advindos de

uma avaliação precisa da postura do paciente e da evolução do tratamento

fisioterapêutico com um padrão de referência plausível.


50

A necessidade e o desejo de quantificar as variáveis relacionadas à

avaliação postural são antigos, e o desenvolvimento tecnológico possibilitou o uso de

ferramentas simples e que oferecem boa resposta. Atualmente, a utilização de

fotografias na avaliação postural é um procedimento relativamente comum, mas é

importante que alguns cuidados sejam tomados. Normalmente observamos assimetrias

pequenas que podem ser mal interpretadas se não houver alguns cuidados na

aquisição e interpretação da fotografia (3).

O software para avaliação postural (SAPO) foi desenvolvido por Ferreira (3)

com o objetivo de avaliar o alinhamento e controle postural de adultos e jovens através

de um método quantitativo de avaliação postural. Este software é um programa de

análise postural de fácil utilização pelo usuário que possibilita marcação livre de pontos

ou de acordo com o protocolo SAPO, e medição de ângulos e distâncias. A

confiabilidade da análise oferecida pelo software depende da qualidade das

informações fornecidas a ele, de modo que houve uma grande preocupação com a

localização dos pontos anatômicos e medidas que pudessem oferecer um panorama

geral da postura do sujeito (4).

Há outros softwares disponíveis de análise postural no mercado, os quais

são citados no portal do projeto SAPO, como Posture Pro V, Posturograma,

Biofotogrametria, entre outros. Porém o SAPO tem um conjunto de características que o

torna especial. Primeiro, por ser um software livre e gratuito que desde o início de sua

formulação teve uma preocupação com o embasamento científico e, também, porque

possibilitará a organização de um banco de dados sobre a postura da população

brasileira.

Para conseguir este padrão de referência considerado ideal no tratamento

postural, alguns métodos são propostos como Reeducação Postural Global (RPG),

Pilates, Isostretching. Estes métodos normalmente se referem ao tratamento postural

individual, mas o tratamento em grupo destes pacientes, embora pouco utilizado,

acredita-se que tenha um importante papel na reeducação postural (5, 6).

O trabalho em grupo para a reeducação postural pode ser uma opção de

tratamento que envolve a consciência postural, a reeducação respiratória, a


51

flexibilidade, o relaxamento, o equilíbrio, a coordenação, a propriocepção e a

socialização (7, 8, 9).

A prática de exercícios em grupo pode facilitar a evolução do sujeito, pelo

compromisso com os outros sujeitos do grupo, apoio social, relação pessoal e

descontração (10). Os benefícios dessa prática incluem a redução de tensões

musculares, prevenção de lesões e dores, melhora na postura e no esquema corporal,

ativação da circulação e redução da ansiedade, do estresse e da fadiga.

Os objetivos do presente estudo foram: verificar as alterações posturais dos

participantes de um Programa de Orientação e Reequilíbrio Postural em Grupo

(PORPOG) e analisar as medidas das alterações posturais antes e após 20 aulas do

programa.


52

METODOLOGIA

Participaram do estudo dezenove sujeitos que fazem parte do PORPOG,

com faixa etária média de 35,31 ± 13,66. Antes e após a realização de vinte aulas do

programa, todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliação postural realizada pelo

SAPO e também foram colhidas medidas antropométricas, como peso e altura. Porém,

dos dezenove sujeitos que realizaram a primeira avaliação, somente onze realizaram as

vinte aulas, sendo oito do sexo feminino e três do sexo masculino.

Os critérios de exclusão foram pacientes gestantes, uso de próteses ou

órteses, com dor aguda e deformidades congênitas.

A cada sujeito foi entregue um termo de consentimento/esclarecimento

possibilitando sua participação nesse estudo. O PORPOG é um projeto de extensão

universitária e este estudo científico foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

FCT/UNESP – Campus de Presidente Prudente, através do Processo no 194/2007.

O PORPOG ocorre no Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia

e Reabilitação da FCT/UNESP – Campus de Presidente Prudente, duas vezes por

semana, com duração de uma hora, sendo que as vinte aulas ocorreram em um

período de três a quatro meses. As aulas constituíram-se de exercícios de

alongamentos ativos, trabalhos respiratórios e preliminares de consciência corporal, as

quais visavam uma atuação global na orientação de sujeitos com alterações posturais.

Para a avaliação postural, o protocolo foi baseado em quatro vistas

fotográficas diferentes: frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e esquerda. Para

cada uma dessas vistas foram marcados pontos específicos, como: tragos, 7ª vértebra

cervical e 3ª torácica, ângulos inferiores da escápula, acrômios, espinhas ilíacas ântero

e póstero-superiores, trocânteres maiores do fêmur, linha articular dos joelhos, ponto

medial das patelas, tuberosidade das tíbias, ponto sobre a linha média das pernas,

maléolos medial e lateral, ponto sobre o tendão dos calcâneos na altura média dos dois

maléolos, calcâneos, e entre a cabeça do 2º e 3º metatarsos.

Para garantir a mesma base de sustentação nas fotografias nas diferentes

vistas (o que é necessário para o protocolo SAPO), foi utilizada uma cartolina preta na


53

qual o indivíduo foi orientado a posicionar-se livremente, do modo que lhe seja mais

confortável, incluindo também, a posição mais confortável para os pés.

As fotografias foram transferidas para o computador para que fosse feita

análise das imagens digitalizadas da fotogrametria e para análise dos dados,

inicialmente, foi realizada uma análise descritiva, a fim de se verificar a distribuição em

relação às variáveis estudadas e se aplicou testes não-paramétricos, baseando-se

principalmente na magnitude da amostra, utilizando-se, portanto, o Teste de Sinais dos

Escores de Wilcoxon.

As alterações posturais avaliadas pelo protocolo SAPO são demonstradas na

Tabela 1.

Tabela 1. Ângulos das vistas anterior, lateral direita e lateral esquerda, com suas

respectivas siglas e relação aos valores de assimetria para direita (D) e esquerda (E).

Vista Anterior Siglas Valores Positivos Valores Negativos Desalinhamento da cabeça DCa Inclinação à D Inclinação à E

Desnivelamento dos ombros DOmb Ombro E mais elevado Ombro D mais elevado Desalinhamento do quadril com relação a horizontal

DQH EIAS E mais elevada que a D

EIAS D mais elevada que a E

Inclinação lateral de tronco IncLatTronco Inclinação lateral de tronco a D

Inclinação lateral de tronco a E

Diferença no comprimento dos membros inferiores

DifMIDE Membro inferior D maior que E

Membro inferior E maior que D

Desnivelamento das tuberosidades das tíbias

DTuTi Tíbia E mais elevada

Tíbia D mais elevada

Ângulo Q D AngQD Valgo Não há Ângulo Q E AngQE Valgo Não há

Vista Lateral D

Desalinhamento da cabeça com a C7

DCaC7 Cabeça tende a extensão

Cabeça tende a flexão

Desalinhamento da cabeça com acrômios

DCaAcro Posteriorização da cabeça

Anteriorização da cabeça

Ângulo do tornozelo AngTor Extensão de joelho Flexão de joelho Vista Lateral E

Desalinhamento da cabeça com a C7

DCaC7 Cabeça tende a flexão Cabeça tende a extensão

Desalinhamento da cabeça com acrômios

DCaAcro Anteriorização da cabeça

Posteriorização da cabeça

Ângulo do tornozelo AngTor Flexão de joelho Extensão de joelho


54

RESULTADOS

Na amostra de onze sujeitos, a idade média foi de 37,18 ± 14,58 anos.

Foram analisados os dados antropométricos que após as vinte aulas, o índice de massa

corporal (IMC), que na primeira análise apresentou uma média de 25,16 Kg/cm2

classificada como sobrepeso, na segunda análise, com uma queda para 24,74 Kg/cm2,

alterou a classificação para normal.

As análises iniciais e finais das avaliações das alterações posturais são

demonstradas na Tabela 2.

Tabela 2. Medidas das alterações posturais obtidas antes e após 20 aulas do PORPOG

nas vistas anterior, lateral direita e esquerda.

Vistas Alterações Posturais

Antes Após p

Vista Anterior

DCa DOm* DQH*

IncLatTronco* DifMIDE DiTuTi AngQD AngQE*

-1,600 -0,600 0,400 1,000 0,100 0,000 19,600 17,500

0,900 0,600 -0,700 -1,400 0,200 0,000 15,100 26,000

0,232 0,049 0,023 0,037 0,278 0,966 0,966 0,019

Vista Lateral D DCaC7 DCaAcro AngTorn

42,300 14,300 85,000

43,600 10,100 85,500

0,084 0,102 0,375

Vista Lateral E DCaC7* DCaAcro AngTorn

41,500 12,900 86,100

42,900 10,100 85,600

0,042 0,278 0,831

*p-valor é significante para valores menor que 0,05 ou 5%.

Ao comparar as medidas antes e após as vinte aulas, notou-se alterações

significativas em desnivelamento dos ombros, desalinhamento do quadril, inclinação

lateral de tronco e ângulo Q esquerdo em vista anterior, e desalinhamento da cabeça

com a 7ª cervical em vista lateral esquerda, que também podem ser visualizadas no

Figura 1. Outras alterações apresentaram diferença entre as análises exceto

desnivelamento das tuberosidades das tíbias, no entanto, estas não foram

comprovadas estatisticamente.


55

C2C1

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

COLETA

DOm

Boxplot of DOm

C2C1

2

1

0

-1

-2

COLETA

DQH

Boxplot of DQH

C2C1

3

2

1

0

-1

-2

-3

-4

-5

-6

COLETA

IncLatTronco

Boxplot of IncLatTronco

C2C1

40

30

20

10

0

COLETA

ANGQE

Boxplot of ANGQE

C2C1

50

45

40

35

30

COLETA

DCaC7

Boxplot of DCaC7

Figura 1. Representação gráfica de valores médios, desvio padrão, mínimo, mediana,

máximo, 1º e 2º quartil de DOm, DQH, IncLatTronco e AngQE na vista anterior, e

DCaC7 na vista lateral esquerda, respectivamente, na 1ª e 2ª coleta de dados (C1 e

C2).

As medidas obtidas antes e após as 20 aulas do PORPOG foram

comparadas aos valores padronizados por Kendall, Maccreary, Provence (2) as quais

apresentaram valores próximos ao valor normal, porém não atingiram a medida ideal de

zero grau. Estas também foram comparadas aos valores do estudo de Ferreira (3) em

que apenas duas medidas não estavam no intervalo estabelecido em seu estudo, ou


56

seja, nosso estudo vem de encontro a esta pesquisa. As comparações entre os

diferentes padrões estão apresentadas na Tabela 3.

Tabela 3. Medidas das alterações posturais antes e após as 20 aulas do PORPOG

comparadas aos padrões de normalidade descritos por Kendall, Maccreary, Provence (2)

e Ferreira (3).

Vistas Alterações posturais

Antes Após Normalidade por Kendall

Normalidade por Ferreira

DCa -0,320 0,945 0,0 1,47 ± 2,38 Vista Anterior Dom 0,227 1,209 0,0 1,31 ± 1,98

DQH 0,464 -0,527 0,0 0,24 ± 1,60 IncLatTronco 0,245 -1,764 0,0 1,07 ± 2,44

Vista Lateral D DCaC7 44,61 44,35 - 47,06 ± 4,77 AngTorn 86,68 86,45 - 86,21 ± 2,56

Vista Lateral E DCaC7 40,930 43,39 - 47,06 ± 4,77 AngTorn 86,864 87,27 - 86,21 ± 2,56


57

DISCUSSÃO

A avaliação clínica das alterações posturais tem se baseado nos exames de

Raio-X que, para o acompanhamento de evolução dos pacientes necessita ser

realizado com periodicidade. O principal problema desta prática clínica reside do fato da

exposição continuada à radiação, com aumento do risco de desenvolvimento de câncer

de mama, tireóide e leucemia (11). Mas existem as medidas não invasivas, como o uso

de softwares que realizam análises quantitativas da postura (12). Assim, as alterações

posturais seriam melhores classificadas e os dados colhidos mais confiáveis.

A avaliação quantitativa feita pelo SAPO mostrou ser um método eficaz,

sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de avaliação (13) e evolução na

técnica da reeducação postural em grupo.

Castro e Lopes (14), em seu estudo, verificaram a eficácia da avaliação

postural computadorizada através de imagens digitalizadas. Realizaram um estudo de

caso de uma paciente com comprometimento postural, submetida a 21 sessões de

Reeducação Postural Global. Antes e após o tratamento foram realizadas avaliações

posturais fisioterapêutica e pelos métodos de fotogrametria e radiografia da coluna

vertebral. As imagens digitalizadas da fotogrametria e da radiografia foram analisadas

pelo software Fisiologic. Comparando a fotogrametria e os exames radiológicos

analisados pelo programa, observaram que na cifose torácica houve uma alteração de

5,7 graus na fotogrametria, e 8,6 graus nos exames radiológicos, demonstrando uma

correlação satisfatória. No posicionamento cefálico foi possível observar que na análise

fotográfica houve uma redução de 7,3 graus para 7,8 graus do exame radiológico, esta

redução pode ser confirmada através da análise radiológica pelo ângulo de Cobb, que

apresentou uma mudança da lordose cervical e, conseqüentemente, uma alteração da

anteriorização do segmento cefálico. Dessa forma, este estudo demonstra a

confiabilidade da fotogrametria, a qual foi utilizada em nosso estudo, como um método

quantitativo de avaliação postural.

Iunes (15), em seu estudo, comparou a fotogrametria, a radiografia e a análise

visual como métodos de avaliação postural e concluiu que as informações fornecidas


58

por um exame radiográfico e por uma fotografia são distintas, no entanto se

complementam. A fotogrametria é um recurso quantitativo que muito contribui para a

avaliação postural, principalmente em trabalhos científicos. No entanto, assim como a

avaliação visual permite uma avaliação no conjunto cabeça-cervical, mas não possibilita

avaliar isoladamente e detalhadamente cervical alta e baixa, bem como a rotação de

crânio. Para isso deve ser utilizada a radiografia.

A avaliação postural feita pelo SAPO em nosso estudo foi comparada ao

padrão de normalidade descrito por Kendall, Maccreary, Provence (2) e observamos que

os valores estão próximos aos valores padronizados, porém não estão exatos. O

presente estudo demonstra que esse tipo de padrão postural não é ideal já que não

ocorre com freqüência na população.

Ferreira (3) em sua pesquisa caracterizou o comportamento postural de uma

amostra significativamente grande (122 sujeitos) e similar, visando estipular um

intervalo de valores no qual os sujeitos foram considerados com uma postura “normal”.

Os resultados obtidos em nosso estudo foram, então, comparados com os

valores encontrados no estudo de Ferreira (3). Verificou-se que os valores se encontram

no intervalo “aceitável” do teste com exceção as variáveis desalinhamento da cabeça

com a 7ª cervical na primeira análise e inclinação lateral de tronco na segunda análise.

Na alteração desalinhamento da cabeça com a 7ª cervical, a média encontrada antes

das aulas do PORPOG foi de 40,93 não estando no intervalo de 47,06 ± 4,77. Assim,

verifica-se que nesta alteração, após 20 aulas, o valor obtido se aproximou mais da

normalidade descrita por Ferreira (3). Na inclinação lateral de tronco, a média foi de -

1,764 diferente do valor descrito por Ferreira (3) que é 1,07 ± 2,44. Esta maior inclinação

de tronco pode ser explicada pela Lei das Compensações descrita por Bienfait (16), a

qual afirma que o tronco é o principal segmento do equilíbrio estático estabelecendo um

polígono de sustentação e o sistema céfalo-cervical que adapta toda estática, pois a

coluna é o lugar de todas as compensações estáticas tanto ascendentes quanto

descendentes.

O IMC foi um fator verificado em nosso estudo em que apresentou queda na

segunda análise podendo ser explicada por um aumento do metabolismo, melhora da


59

circulação sanguínea e do tônus muscular através das atividades desenvolvidas nas

aulas (17). Mesmo não havendo diferença significativa entre o IMC antes e após as 20

aulas, clinicamente, é importante considerar essa medida devido ao fato de o corpo

humano ser completamente interligado, o desenvolvimento de biótipos com adaptações

decorrentes do gênero, idade e composição corporal podem levar a desequilíbrios

musculoesqueléticos que interferem em todo o padrão postural. Logo, um desequilíbrio

muscular não compensado sempre acaba por estar associado à outros (18). Desarranjos

estruturais relacionados com o sobrepeso causam impacto direto no alinhamento da

pelve e dos membros inferiores, sendo que desequilíbrios em regiões mais superiores

aparecem como compensações à distância (19).

Uma dificuldade encontrada foi na utilização do software durante a criação de

um protocolo com marcação livre de pontos, visto que a princípio foi elaborado um

protocolo próprio, o qual foi utilizado durante todo o processo da coleta de dados.

Porém, o software não conseguiu elaborá-lo e, dessa forma, utilizou-se o protocolo

SAPO. Neste há um ponto marcado na terceira vértebra torácica, o qual não foi

considerado para análise, pois não foi adotado no protocolo escolhido anteriormente.

Assim, a fim de evitar erros, a análise na posição posterior não foi considerada.

No meio científico, nada é conhecido sobre o trabalho postural em grupo.

Para a realização deste estudo foi escassa a literatura sobre trabalhos científicos que

analisassem e discutissem programas posturais em grupo. O trabalho postural em

grupo teve importância em nosso estudo, pois é uma opção para atendimento de um

maior número de pessoas e mostrou-se eficaz não só intervindo na postura dos

sujeitos, mas também, segundo relato dos mesmos, houve melhora no sono, na

respiração, na sensação de cansaço e nas dores ocasionadas por vícios posturais.

Estes relatos podem ser considerados como forma de avaliação qualitativa da eficácia

das aulas do PORPOG.

Acreditamos que é importante dar continuidade a este estudo, e para tanto,

aumentar a amostragem, a fim de obter resultados mais consistentes.


60

CONCLUSÃO

O estudo mostrou que os participantes do PORPOG apresentam alterações

posturais e após 20 aulas houve alterações significativas em desnivelamento dos

ombros, desalinhamento do quadril, inclinação lateral de tronco e ângulo Q esquerdo

em vista anterior, e desalinhamento da cabeça com a 7ª cervical em vista lateral

esquerda. Concluiu-se também que a avaliação quantitativa feita pelo SAPO mostrou

ser um método eficaz, sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de

avaliação e evolução na técnica da reeducação postural em grupo.


61

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14 .Castro PCG, Lopes JAF. Avaliação computadorizada por fotografia digital, como recurso de avaliação na Reeducação Postural Global. Acta Fisiátrica 2003 Agosto. 10 (2): 83-88. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br. 15. Iunes DH. Análise da postura crânio-cervical em pacientes com disfunção temporomandibular [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2007. 16. Bienfait, M. Os desequilíbrios estáticos. 3 ed. São Paulo: Summus; 1995. 17. Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo: Manole; 2001. 18. Kapandji IA. Fisiologia articular. 5 ed. São Paulo: Manole; 1987. 19. Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC. Avaliação biomecânica de parâmetros antropométricos e dinâmicos durante a marcha em crianças obesas. Anais do VII Congresso Brasileiro de Biomecânica; 447-452 de 1997; Campinas, Brasil.


63

ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS FLEXORES E EXTENSORES DO PUNHO DE PARKINSONIANOS

ELECTROMYOGRAPHY ANALYSIS OF THE PARKINSONIANS MUSCLES OF FOREARM

JOÃO DOMINGOS AUGUSTO DOS SANTOS PEREIRA,

PEDRO HENRIQUE RAMOS CERQUEIRA, AUGUSTO CESINANDO DE CARVALHO


Correspondência para: Augusto Cesinando de Carvalho, R. Roberto Simonsen, 305 CEP:19060-900 Presidente Prudente (SP), Brasil, e-mail: [email protected]


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RESUMO Introdução: A bradicinesia é associada à doença de Parkinson, sendo aparente mesmo em movimentos com um grau de liberdade (GL). Movimentos com um GL não capturam a complexidade da maioria dos movimentos naturais tal como alcançar, eles permitem que examinemos precisamente as características da ativação do músculo que compartilham características similares da ativação do músculo com múltiplos GL de movimentos. Objetivo: Analise eletromiografica (EMG) de músculos do antebraço durante a flexão do punho de parkinsonianos comparando com sujeitos neurologicamente saudáveis. Métodos: 10 voluntários - 5 parkinsonianos e 5 neurologicamente saudáveis para grupo controle. Os parkinsonianos foram avaliados pela Escala de Hoehn e Yahr (HY), qualificados nos grau 0 ou 1. Fixaram-se o eletrogoniômetro no antebraço e mão e os eletrodos nos músculos flexor ulnar do carpo e extensor ulnar do carpo. Os sujeitos foram orientados a efetuar, assim que vissem a luz do LED, um movimento de flexão do punho apertando com a palma da mão um push-button fixado ao suporte. Realizaram-se 10 movimentos formando um pacote de coleta. Para a realização das comparações utilizou-se uma análise não-paramétrica com os testes de Kruskal-Wallis, com nível de significância de 5%. Resultados: Não ocorreu diferença estatística significativa entre os grupos nas variáveis estudadas (sinal EMG dos músculos flexores e extensores do punho; amplitude de movimento; tempo de resposta e velocidade angular). Também não há correlação entre a relação agonista-antagonista com a escala de HY. Conclusões: Os parkinsonianos avaliados com comprometimentos leves apresentaram valores próximos aos de normalidade. Palavras-chave: Eletromiografia; Doença de Parkinson; escalas; punho.


65

ABSTRACT Background: The bradykinesia is associated with Parkinson's disease and is apparent even in movements with a degree of freedom (GL). Movements with a GL not capture the complexity of most natural movements such as reach, they allow precisely examine the characteristics of the muscle activation that share similar characteristics of activation of muscle with multiple movements of GL. Objective: Analyze electromyographic (EMG) from muscles of the forearm during flexion of the wrist of parkinsonian subjects compared with neurologically healthy. Methods: 10 volunteers - 5 Parkinsonian and neurologically healthy 5 for control group. The Parkinsonian were evaluated by Hoehn and Yahr Scale (HY), qualified in grade 0 or 1. Electrogoniometer set up in the forearm and hand and the electrodes in the muscles of the flexor carpi ulnar and ulnar extensor of the carpus. The subjects were instructed to make, so seeing the light from the LED, a movement of flexion of the wrist pressing with the palm of the hand a push-button attached to the support. There were 10 movements form a package of collection. To carry out the comparison using a non-parametric analysis with the Kruskal-Wallis tests, with significance level of 5%. Results: There was no statistically significant difference between groups in variables (EMG signals from flexor and extensor muscles of the wrist, range of motion, time of response and angular velocity). There is no correlation between the agonist-antagonist relationship with the scale of HY. Conclusions: The mild parkinsonian evaluated with commitments made to the values close to normality. Key words: Electromyography; Parkinson's disease; scales; wrist.


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1. INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é uma desordem neurológica degenerativa do

movimento. Os sintomas da DP são o tremor, a bradicinesia, a acinesia, a hipocinesia,

e os membros rígidos1,2,3,4.

A DP é a segunda doença neurodegenerativa mais comum em idosos, com

prevalência estimada de 3,3% no Brasil5; dependendo do estudo, a taxa anual da

incidência da DP varia de 110 a 330 por 100.000 indivíduos para uma idade acima dos

50 anos. A DP é comumente encontrada na prática clínica e a duração média da

doença é de aproximadamente nove anos1.

Alguns impedimentos motores associados à DP tais como a bradicinesia, são

aparentes mesmo em movimentos com um único grau de liberdade (GL). Embora

movimentos com um único GL não capturem a complexidade da maioria dos

movimentos naturais tais como andar ou alcançar, eles permitem que nós examinemos

precisamente as características específicas da ativação do músculo que compartilham

de muitas características similares da ativação do músculo com múltiplos GL de

movimentos. Isto é comparando padrões de ativação do músculo de indivíduos

neurologicamente saudáveis com sujeitos com a DP, podemos elucidar os mecanismos

possíveis do impedimento motor da doença5.

A fisioterapia é amplamente usada no processo de reabilitação neurológica,

e em parkinsonianos tem como objetivo minimizar os problemas motores causados

tanto pelos sintomas primários da doença quanto pelos secundários, no entanto, os

fisioterapeutas, fora do meio acadêmico, raramente utilizam instrumentos para avaliar

especificamente a DP; e os instrumentos disponíveis são pouco difundidos em seu

meio. Esses dois fatores, associados à necessidade de monitorar a evolução dos

pacientes e buscar evidências científicas para embasar os diferentes tipos de

intervenções terapêuticas, demonstram a relevância de se conhecerem as escalas de

avaliação para a DP e suas possíveis aplicações em Fisioterapia6.

Com o aumento da pesquisa relativo ao desenvolvimento de novos

tratamentos para a DP, tornou-se necessário criar e desenvolver escalas para avaliar a

doença. Essas escalas avaliam desde a condição clínica geral, incapacidades, função


67

motora e mental até a qualidade de vida dos pacientes. Tais instrumentos são

importantes tanto no nível clínico quanto científico, pois permitem monitorar a

progressão da doença e a eficácia de tratamentos e drogas7.

Uma das escalas utilizadas especificamente para a DP é a Escala de

estágios de incapacidade de Hoehn e Yahr (HY). A HY foi desenvolvida em 1967, é

rápida e prática ao indicar o estado geral do paciente. Em sua forma original,

compreende cinco estágios de classificação para avaliar a severidade da DP e abrange,

essencialmente, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o

indivíduo quanto ao nível de incapacidade8.

Considerando os conhecimentos citados a respeito da DP pretendeu-se

estudar o comportamento dos músculos agonistas e antagonista num ato motor

voluntário.

Diante disto objetivo deste trabalho foi analisar as características do sinal

eletromiográfico dos músculos flexores e extensores do punho de parkinsonianos, e

verificar a relação entre as características do sinal eletromiográfico com o grau de

incapacidade.


68

2. MATERIAIS E MÉTODOS

2.1 Voluntários

Analisou-se neste estudo 10 sujeitos, de ambos os sexos, capazes de

deambular, sem déficits visuais e capazes de entender comandos simples. Alocou-se

em dois grupos de 5 sujeitos, sendo: o grupo controle formado de 3 homens e 2

mulheres (idade média de 67,60 ± 6,58 anos); e o grupo de parkinsonianos formado de

2 homens e 3 mulheres (idade média de 63,20 ± 10,28 anos) com grau de HY 0 ou 1.

Todos os sujeitos do grupo de parkinsonianos estavam medicados e foram

avaliados na fase “on” da medicação, que corresponde ao período em que a medicação

estava fazendo efeito sobre os sintomas da doença, melhorando o desempenho

funcional. Após a seleção e antes de iniciar a coleta dos dados todos voluntários

assinaram o termo de consentimento para participação no experimento (nº 157/2007),

de acordo com normas estabelecidas pelo Comitê de Ética.

2.2 Protocolo experimental

Inicialmente os sujeitos do grupo de parkinsonianos foram avaliados pela

escala de HY. Antes da fixação dos eletrodos, os sujeitos foram submetidos à tricotomia

e a limpeza dos locais de acoplamento. A posição para o acoplamento dos eletrodos foi

determinada por meio da localização de pontos motores nos músculo flexor ulnar e

músculo extensor ulnar do carpo. A localização do ponto motor realizou-se através de

prova de força muscular. Em seguida, os eletrodos foram posicionados a

aproximadamente 4 cm abaixo do ponto de maior ventre muscular.

Os sujeitos participantes da pesquisa ficaram sentados em uma cadeira

próximos do conjunto da base de suporte de PVC. Com o antebraço (no membro

superior mais acometido pela DP segundo relato dos parkinsonianos e no antebraço

direito para os indivíduos do grupo controle) em posição neutra, o voluntário foi

orientado a executar o movimento de flexão do punho e pressionar o push button

acoplado na base de madeira quando visualizava o acendimento de um diodo emissor

de luz (LED). Cada movimento de flexão foi repetido por dez vezes, a fim de se obter

um n amostral adequado.


69

2.3 Instrumentação

Para a execução do experimento foi utilizado um conjunto constituído de um

suporte de PVC, uma base e uma haste ajustável na altura construídos em madeira,

com o objetivo de posicionar o antebraço em posição neutra entre pronação e

supinação; e posicionar também o úmero em posição neutra entre flexão e extensão,

evitando assim, interferência com os instrumentos de medição utilizados: eletrodos e

eletrogoniômetro. Foi importante posicionar o antebraço em posição neutra, para que

os movimentos de flexão e de extensão do punho ocorressem livremente e para evitar

possíveis compensações com todo o membro superior.

Um eletrogoniômetro, que tem por objetivo registrar a posição angular da

articulação do punho foi desenvolvido e confeccionado para este estudo, assim obteve

a amplitude de movimento (ADM). O eletrogoniômetro foi construído utilizando-se de

um potenciômetro linear de precisão de 10 KΩ, de duas hastes de polipropileno, uma

para o antebraço e outra para a mão, ambas fixadas através de braceletes no

voluntário.

Na aquisição do sinal EMG foram utilizados 2 pares de eletrodos de

superfície, modelo Tele716 da marca Kobme, com superfícies de captação de Ag/AgCl

com 10mm de diâmetro. Os eletrodos foram posicionados paralelamente, separados

entre si por 20 mm. No cabo do eletrodo encontrava-se um circuito pré-amplificador

com ganho de 20 vezes, CMRR (Common Mode Rejection Ratio) maior que 80 dB e

impedância de 1012 Ω. Um dispositivo para sincronismo na coleta do sinal EMG foi

desenvolvido e através deste foi possível determinar os momentos inicial e final da

análise do sinal EMG. Todos os sinais foram captados em um módulo condicionador de

sinais da marca Lynx, modelo EMG 1000-8-4I. Dois canais foram configurados para

receber os sinais de EMG, apresentando um filtro digital, tipo Butterworth, passa-baixa

com freqüência de corte de 500Hz e um passa-alta com freqüência de corte de 20Hz e

ganho final de 1000 vezes. Todos os canais apresentam freqüência de amostragem de

2000Hz.

A aquisição, o armazenamento, o tratamento, a seleção do traçados e a

conversão dos sinais EMG em arquivos de dados foram feitos através do software


70

Bioinspector 1.8 (Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda) e a conversão para linguagem ASCII

para o processamento propriamente dito foi executado no software Matlab, cuja rotina

para análise do sinal no domínio de tempo foi programada.

Em rotina MatLab, selecionou-se os pontos de início e fim do movimento

analisado, o software aplicou os algoritmos pré-estabelecidos e forneceu o gráficos,

com os sinais de EMG normalizados na amplitude pela média do sinal e normalizados

no tempo, medidos em unidade normalizada (u.n.); forneceu-se ainda o tempo de

reposta, significando o tempo após o acendimento do LED no qual o voluntário inicia a

execução da flexão de punho e; a velocidade média angular durante a flexão. O valor

da relação entre agonista e antagonista foi obtida pela divisão dos valores de RMS do

EMG do flexor ulnar do carpo pelo extensor ulnar carpo; e a relação agonista e

antagonista foi correlacionada com a escala HY dos sujeitos parkinsonianos.

2.4 Análise estatística dos dados

Uma análise estatística descritiva dos resultados obtidos na EMG e na

eletrogoniometria foi realizada para comparar as diferenças nos grupos controle e

experimental. Após as análises iniciais, utilizou-se estatística não-paramétrica (teste de

Kruskal-Wallis, nível de significância de 5%) aplicada aos dados obtidos em todo o

processo com o objetivo de se testar as hipóteses de diferença entre os dados dos

grupos controle e parkinsoniamos. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado

para a analise da relação entre o sinal EMG e a HY.


71

3. RESULTADOS

Na avaliação dos parkinsonianos segundo a Escala de HY e quanto à

relação agonista-antagonista, a análise estatística revelou uma correlação muita baixa

(r: 0,0626) e não estatisticamente significante (p ≤ 0,9207) (Tabela 1).

Tabela 1. Comparação da relação agonista-antagonista com a Escala de Hoehn e

Yahr

N Relação agonista-antagonista HY

1 0,57 1,00

2 1,89 0,00

3 1,29 1,00

4 4,03 1,00

5 0,91 1,00

No movimento de flexão do punho os valores médios de RMS dos sujeitos

parkinsonianos foram 64,22 ± 24,13 e 47,53 ± 21,17 µV para os músculos flexor ulnar

do carpo e para o extensor ulnar do carpo, respectivamente (Tabela 2). Nos sujeitos do

grupo controle, os valores médios de RMS dos sujeitos controle foram 107,65 ± 58,14 e

36,22 ± 16,63 µV para os músculos flexor ulnar do carpo e para o extensor ulnar do

carpo, respectivamente (Tabela 2). A comparação entre os flexores ulnares não revelou

diferença estatística significativa (p ≤ 0,1745), assim como a comparação entre os

extensores ulnares (p ≤ 0,4647). Os valores médios da amplitude angular de flexão do

punho; o tempo de resposta e a velocidade angular dos sujeitos parkinsonianos

apresentaram uma média de 54,94 ± 14,54 graus,

Tabela 2. Valores RMS do sinal EMG dos músculos flexor ulnar do carpo (FLE) e

do músculo extensor ulnar do carpo (EXT) durante a flexão do punho.

FLE (µV) EXT(µV)

N Controles Parkinsonianos Controles Parkinsonianos

1 186,47 29,38 30,37 51,73

2 147,05 57,37 37,39 30,29

3 92,23 88,83 44,98 68,67

4 45,40 85,33 11,97 21,15


72

5 67,11 60,20 56,37 65,81

Média 107,65 64,22 36,22 47,53

Desvio Padrão

58,14 24,13 16,63 21,17

459,63 ± 93,12 milissegundos e 44,52 ± 17,83 graus por segundo, respectivamente. No

grupo controle os valores obtidos foram 51,31 ± 12,82 graus, 499,29 ± 174,73

milissegundos e 32,12 ± 5,59 graus por segundo, respectivamente para a amplitude

angular de flexão; para o tempo de resposta e para a velocidade angular (Tabela 3).

Tabela 3. Valores da amplitude de movimento (ADM), tempo de resposta (TR),

velocidade angular (VA) durante a flexão do punho.

ADM (graus) TR (ms) VA (graus/s)

N Controles Parkinsonianos

Controles Parkinsonianos

Controles Parkinsonianos

1 44,86 76,86 409,15 565,25 26,51 49,83

2 63,86 61,08 499,40 521,05 30,77 47,64

3 32,08 44,55 273,30 338,70 27,32 26,25

4 56,77 41,61 576,70 484,50 37,98 28,81

5 58,96 48,37 737,90 388,65 37,99 70,09

Média 51,31 54,49 499,29 459,63 32,12 44,52

Desvio Padrão

12,82 14,54 174,73 93,82 5,59 17,83

Na comparação da velocidade angular entre os grupos não foi obtida

significância estatística (p ≤ 0,9168), assim como para o tempo de resposta (p ≤ 0,6015)

e também para a velocidade angular (p ≤ 0,3472).


73

4. DISCUSSÃO

Quando analisamos os parkinsonianos com grau 0 (nenhum sinal da doença)

ou 1 (doença unilateral) na escala HY não observamos correlação com o valor da

relação agonista e antagonista, portanto consideramos que a escala de HY não

mensura as atividades desempenhadas pelos membros superiores o que a torna pouco

sensível quando comparada a EMG. A falta de uniformidade da atividade

eletromiográfica pode estar relacionada com as diferenças tônicas, capacidade contrátil

e tempo de lesão.

Nos parkinsonianos deste estudo apresentaram-se sinais da DP tais como o

tremor e a bradicinesia. O protocolo proposto para a avaliação do sinal EMG dos

músculos flexor e extensor ulnar do carpo, da amplitude de movimento do punho

durante a flexão, a velocidade angular e o tempo de resposta para o inicio do

movimento; não detectou diferenças estatísticas entre o grupo controle e o grupo de

parkinsonianos e acreditamos que isto ocorreu pelo grau de severidade na HY, 0 ou 1

para estes sujeitos.

Hoshiyama et. al9 observaram que em estágios inicias da DP uma diminuição

na amplitude de movimento na flexão de punho em movimento automático associado,

sugerindo que para parkinsonianos os componentes automáticos do movimento são

severamente comprometidos, pelo menos nos estágios iniciais da doença.

Diferentemente, em nossos resultados a ADM dos parkinsonianos foi similar a dos

sujeitos do grupo controle, creditamos está diferença de achados para a ADM devido ao

fato dos parkinsonianos deste estudo participarem de um programa de fisioterapia em

grupo.

Com relação a velocidade angular Berardelli et. al10 encontraram valores

menores em parkinsonianos em comparação a sujeitos normais. No nosso estudo tanto

o grupo controle quanto o grupo de parkinsonianos não apresentaram diferenças.

Diferentemente, no trabalho de Berardelli houveram a presença de sujeitos

parkinsonianos com graus de severidade na escala de HY maiores que os nossos, além

disto não foi relato se os parkinsonianos realizavam algum tipo de tratamento

fisioterapêutico.


74

5. CONCLUSÃO

Com relação as variáveis analisadas concluímos que entre os sujeitos

parkinsonianos e normais todas as variáveis apresentaram desempenho semelhantes.

Além disso, ao analisarmos a correlação entre agonista-antagonista com a escala de

HY não diferença entre eles.


75

6. REFERÊNCIAS 1. MAYEUX, R. Epidemiology of neurodegeneration. Annu. Rev. Neurosci., v. 26, p. 81–104, Jan. 2003. 2. MELNICK, M. E. Distúrbios metabólicos, hereditários e genéticos dos gânclios basais em adultos. In: UMPHRED, D.A. Reabilitação neurológica. Barueri: Manole, 2004. p. 705-10. 3. MELO, L.M.; BARBOSA, e. R.; CAMARELLI, PAULO. Declínio cognitivo e demência associados à doença de Parkinson: características clínicas e tratamento. Rev. Psiq. Clín. v. 34, n. 4, p. 176-83, 2007 4. LANA, R.C.; ÁLVARES, L.M.R.S.; NASCIUTTI-PRUDENTE, C.; GOULART, F.R.P.; TEIXEIRA-SALMELA, L.F.; CARDOSO, F.E. Percepção da qualidade de vida de indivíduos com doença de parkinson através do PDQ-39. Rev. Bras. Fisioter., v. 11, n. 5, p. 397-402, set./out. 2007 5. BARBOSA, M.T.; CARAMELLI, P.; MAIA, D.P.; CUNNINGHAM, Q.M.C.; GUERRA, H. L.; LIMA-COSTA, M.F.; CARDOSO, F. Parkinsonism and Parkinson’s Disease in the Elderly: A Community-Based Survey in Brazil (the Bambuı ´ Study). Movement Disorders v. 21, n. 6, p. 800–808, 2006. 6. PFANN, K. D.; BUCHMAN, A.S.; COMELLA, C.L.; CORCOS, D.M. Control of Movement Distance in Parkinson’s Disease. Movement Disorders. v. 16, n. 6, p. 1048-65, 2001. 7. GOULART, F.; PEREIRA, L.X. Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em fisioterapia. Fisioterapia e Pesquisa. São Paulo, v. 11, n. 1, p. 49-56, Jan/Abr. 2005. 8. WIECZOREK, S.R. Equilíbrio em adultos e idosos: relação entre tempo de movimento e acurácia durante movimentos voluntários na postura em pé. 2003. 96f. Dissertação (Mestrado em Educação Física) - Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo, São Paulo. 9. HOSHIYAMA, M.; KANEOKE, Y.; KOIKE, Y.; TAKAHASHI, A.; WATANABE, S. Hypokinesia of associated movement in Parkinson's disease: a symptom in early stages of the disease. J Neurol, v. 294, p. 517-521, 1994. 10. BERARDELLI, A.; DICK, J. P.; ROTHWELL, J. C.; DAY, B. L.; MARSDEN, C. D. Scaling of the size of the first agonist EMG burst during rapid wrist movements in patients with Parkinson's disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, v. 49, p. 1273-1279 , 1986.


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ASPECTOS FUNCIONAIS E QUALIDADE DE VIDA DE TABAGISTAS PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE CESSAÇÃO

ALEXANDRE SIERPIEN XAVIER, GUILHERME BARBOSA SHIMOCOMAQUI,

DIONEI RAMOS, ERCY MARA CIPULO RAMOS, RAFAELA BONFIM


Correspondência para: Ercy Mara Cipulo Ramos

Endereço: Rua Roberto Simonsen, 305 Presidente Prudente/SP CEP: 19060-900 Telefone: (18) 3229-5388/ Fax: (18) 3229-5353



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RESUMO Contextualização: O hábito tabágico favorece a deteriorização do aparelho respiratório com prejuízo não apenas da função pulmonar, como na capacidade funcional, e podem refletir na qualidade de vida. Objetivo: Verificar capacidade funcional, qualidade de vida e função pulmonar de tabagistas em programa de cessação e suas possíveis correlações. Métodos: Foram avaliados capacidade funcional pelo TC6, função pulmonar por meio da espirometria e a qualidade de vida pelo questionário SF-36 em 33 pacientes do PROCAT da FCT/UNESP. Resultados: Distância percorrida no TC6 foi inferior à prevista (555,5 ± 83,74 vs 604,8 ± 83,18 m). Os escores e desvios-padrão obtidos nos domínios capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental do SF-36 foram 67,27± 22,64; 50,00 ± 42,70; 56,03 ± 27,07; 52,91 ± 23,70; 51,15 ± 21,42; 58,17 ± 31,23; 45,60 ± 40,50; e 57,84 ± 20,18, e das variáveis espirométricas CVF, VEF1, VEF1/CVF% e FEF25-75% foram 103,23 ± 15,39; 92,07 ± 20,87; 89,01 ± 16,53; e 77,64* ± 34,66, respectivamente. Houve correlação positiva (p<0,05) entre domínio estado geral de saúde e as variáveis espirométricas VEF1/CVF% e FEF25-75%, entre anos/maço e grau de dependência (p<0,005), e entre a porcentagem da distância predita percorrida no TC6 e o domínio aspectos sociais (p<0,05). Conclusão: Capacidade funcional, qualidade de vida e a variável espirométrica FEF25-75% estiveram reduzidas na amostra e foi possível verificar correlação entre capacidade funcional e domínio aspectos sociais e entre as variáveis espirométricas VEF1/CVF% com o domínio estado geral de saúde do SF-36. Palavras-chave: tabagismo, capacidade funcional, função pulmonar, qualidade de vida.


78

ABSTRACT Background: The smoking promotes deterioration of the respiratory system with not just loss of lung function, as in functional capacity, and may reflect the quality of life. Objectives: To assess functional ability, pulmonary function, quality of life and its correlation of smokers in a smoking cessation program. Methods: We assessed functional capacity by 6MWT, pulmonary function by spirometry and quality of life by SF-36 in 33 patients of PROCAT the FCT / UNESP. Results: The average distance traveled was lower 6MWT in the planned average (555.5 ± 83.74 vs 604.8 ± 83.18 meters). The mean and standard deviations obtained in the physical function, role physical, bodily pain, general health, vitality, social function, role emotional and mental health aspects of the questionnaire SF-36 were 67.27 ± 22.64; 50 , 00 ± 42.70, 56.03 ± 27.07, 52.91 ± 23.70, 51.15 ± 21.42, 58.17 ± 31.23, 45.60 ± 40.50; and 57, 84 ± 20.18, and of percentage of predicted values obtained in the variables FVC, FEV1, FEV1/FVC% and FEF25-75% were 103.23 ± 15.39, 92.07 ± 20.87, 89.01 ± 16 , 53; * ± 34.66 and 77.64, respectively. There was a positive correlation (p <0.05) between variable field general state of health and the spirometric variables FEV1/FVC% and FEF25-75%, between the years/pack and the degree of dependence (p<0,005), and between the predicted percentage of distance traveled in the area and 6MWT social aspects (p<0,05). Conclusion: The functional ability, quality of life and variable spirometric FEF25-75% were reduced in the population studied, and there were correlation between functional ability and social function and between spirometric VEF1/CVF%variables and general state of health of the SF-36 questionnaire. Keywords: smoking, functional ability, pulmonary function, quality of life.


79

INTRODUÇÃO

Estima-se que no período de 2002/2030 as mortes atribuíveis ao tabaco irão

diminuir em 9% em países desenvolvidos, mas aumentar em 100% (para 6,8 milhões)

em países em desenvolvimento.1

Dentro de programas que visam à cessação do tabagismo, recursos que

demonstram o prejuízo do tabaco sobre a condição geral de saúde de fumantes, trariam

grande contribuição para os profissionais da saúde engajados no controle e prevenção

de doenças tabaco-relacionadas.

Na busca de novas ferramentas que possam otimizar a conscientização de

fumantes em favor da cessação do hábito tabágico, antes do aparecimento de doenças

tabaco relacionadas que surgem após um longo período de exposição ao tabaco, a

quantificação e o apontamento de perdas à saúde destes indivíduos por meio de

instrumentos objetivos e subjetivos, tais como a capacidade funcional, a função

pulmonar e a qualidade de vida se fazem necessárias para uma melhor conscientização

destes indivíduos.

Estudos anteriores analisaram isoladamente, e encontraram um

comprometimento, nas variáveis capacidade funcional 2, função pulmonar 3,4,5,6,7 e

qualidade de vida 8,9,10,11 em tabagistas. A análise conjunta destas variáveis

interpretando seus resultados e verificando suas possíveis correlações ainda não foi

realizada.


80

OBJETIVO

Verificar a capacidade funcional, a qualidade de vida e a função pulmonar de

tabagistas participantes de um programa de cessação do tabagismo e suas possíveis

correlações.


81


População

Foram avaliados 33 participantes, sendo 17 do sexo masculino, do Programa

de Orientação e Conscientização Anti-tabagismo da FCT/UNESP.

Os dados antropométricos, assim como as variáveis anos/maço (produto

entre a quantidade de cigarros fumados, em maços, e o tempo de consumo de cigarros,

em anos) e a pontuação obtida no questionário de Fagerström8, que avalia o grau de

dependência dos fumantes, da população estudada encontram-se representados na

Tabela 1.

Tabela 1. Dados antropométricos, anos/maço e pontuação obtida no questionário de Fagerström.

Média DP

Altura 164,74 10,49

Idade 45,18 13,65

Peso 70,81 12,95

Anos/maço 35,16 26,77

Fagerström 6,31 3,02

Todos voluntários foram informados das características deste estudo e

aceitaram participar voluntariamente, assinando um termo de consentimento livre e

esclarecido conforme determinação da resolução 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa (CEP) da

instituição, cujo número de processo é 162/2007. Foram excluídos os indivíduos que

apresentassem contra-indicações para realização teste de caminhada de seis minutos

(TC6), de acordo com a ATS 13, para realização do teste de função pulmonar, de acordo

com o II Consenso de Espirometria 14 e com dificuldade de compreensão avaliada pelo

questionário mini-mental 15.

Procedimento experimental

Após serem selecionados e admitidos no programa de cessação, os

indivíduos foram submetidos à avaliação da capacidade funcional, função pulmonar e

qualidade de vida.


82

A capacidade funcional foi mensurada por meio do TC6, realizado de acordo

com as Diretrizes da American Thoracic Society 13, em um corredor plano demarcado

em intervalos de 1 metro até a distância de 30 metros. Para cálculo do valor previsto,

foram utilizadas as fórmulas de Enright e Sherril 16.

A função pulmonar foi mensurada por meio da espirometria de acordo com II

Consenso de Espirometria 14, utilizando-se um espirômetro fechado da marca MIR-

Spirobank versão 3.6 acoplado a um microcomputador que utiliza para análise o

softwear Ocean & WinSpiro para Windows versão 1.04 A.

A qualidade de vida foi mensurada por meio do questionário Medical

Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey 17. O questionário contém 36

questões: 10 sobre aspectos físicos, duas sobre aspectos sociais, quatro sobre

limitações devido a problemas na saúde física, três sobre limitações devido à

problemas emocionais, cinco sobre saúde mental, quatro sobre vitalidade

(energia/fadiga), duas relacionadas a dor, cinco sobre percepção sobre a saúde em

geral e uma sobre mudança no estado de saúde.

O questionário SF-36 gera oito notas de 0 a 100, sendo uma para cada item

avaliado: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade,

aspectos emocionais, e saúde mental. Para este, 100 pontos identificam um indivíduo

sem problemas de saúde 18.

Análise dos dados

Neste estudo, as médias e seus respectivos desvios-padrão foram

calculadas para todas variáveis obtidas no TC6, espirometria e no questionário Medical

Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey. Para a análise de correlação,

aplicou-se o coeficiente de Pearson para todas as variáveis citadas acima.


83

RESULTADOS

Neste estudo a média da distância percorrida no TC6 foi inferior à média

prevista (555,5 ± 83,74 vs 604,8 ± 83,18 m), conforme ilustrado na Figura 1.

Figura 1. Valores das médias da distancia predita e percorrida no TC6 com seus

respectivos desvios-padrão.

As médias dos escores obtidos nos domínios do questionário SF-36 estão

indicados na TABELA 2.

Tabela 2. Médias dos escores e seus respectivos desvios-padrão obtidos nos domínios

do questionário SF-36.

Domínio Média DP

Capacidade funcional 67,27 22,64

Aspectos físicos 50,00 42,70

Dor 56,03 27,07

Estado geral de saúde 52,91 23,70

Vitalidade 51,15 21,42

Aspectos sociais 58,17 31,23

Aspectos emocionais 45,60 40,50

Saúde mental 57,84 20,18


84

As médias da porcentagem dos valores preditos obtidos nas variáveis

espirométricas encontram-se representados na TABELA 3.

Tabela 3. Médias das porcentagens dos preditos das variáveis espirométricas

Variável espirométrica Média DP

CVF (%) 103,23 15,39

VEF1 (%) 92,07 20,87

VEF1/ CVF (%) 89,01 16,53

FEF25-75 (%) 77,64* 34,66

A TABELA 4, a seguir, demonstra os valores de ranking, representando a

correlação entre os domínios do questionário SF-36 e as variáveis espirométricas.

Tabela 4. Correlação entre as porcentagens dos valores preditos obtidos nas variáveis

espirométricas e os escores do questinário SF-36.

Variável %pred CVF %pred VEF1 %pred VEF1/CVF% %pred FEF25-75%

Capacidade funcional -0,014 0,250 0,295 0,208 Aspectos físicos -0,191 0,012 0,086 0,049 Dor -0,154 -0,090 -0,043 -0,106 Estado geral de saúde -0,189 0,191 0,389* 0,434* Vitalidade -0,061 0,010 0,026 -0,059 Aspectos sociais -0,294 0,020 0,256 0,160 Aspectos emocionais -0,165 -0,115 -0,107 -0,056 Saúde metal -0,115 0,092 0,204 0,162

(*) Grau de significância com p<0,05

A TABELA 5 apresenta os valores de ranking (r), representando as

correlações entre as variáveis espirométricas, o anos/maço e as pontuações obtidas no

questionário de Fagerström.

Tabela 5. Correlação entre as variáveis ano/maço, grau de dependência (obtido por

meio do questionário de Fagerström) e variáveis espirométricas.

Variável %pred CVF %pred VEF1 %pred VEF1/CVF% %pred FEF25-75%

Anos/maço -0,329 -0,476* -0,433* -0,492* Fargeström 0,156 0,113 0,003* -0,057

(*) Grau de significância com p<0,05


85

Houve, também, correlação positiva com p < 0,005 (r = 0,483) entre a

variável anos/maço e o grau de dependência quantificada por meio do questionário de

Fagerström, assim como houve correlação positiva com p < 0,05 (r = 0,374) entre a

porcentagem da distância predita percorrida no TC6 e o domínio aspectos sociais do

questionário SF-36.


86

DISCUSSÃO

Os prejuízos causados à saúde pelo hábito de fumar são amplamente

conhecidos e seu controle é considerado pela OMS como um dos maiores desafios da

saúde pública atualmente19. Apesar das evidências da associação do tabaco a várias

patologias 20,21 e sua incidência estar diminuindo em alguns países, sabe-se que alguns

tabagistas têm muita dificuldade para manter a abstinência 22, tornando a sua

abordagem um desafio para os profissionais que trabalham na área da saúde.

No presente estudo foi possível verificar uma queda na distância percorrida

em relação a distância predita (Figura 1) em fumantes. Resultados semelhantes foram

encontrados por Trisltz et al.2 que observaram que a distância percorrida no TC6 em

fumantes foi significativamente inferior à prevista, indicando uma limitação na tolerância

ao esforço e sugerindo que o cigarro pode promover alterações importantes na

capacidade funcional, levando a uma maior dificuldade na realização das atividades

diárias destes indivíduos, muito embora tenha se verificado no estudo anteriormente

citado, alguns vieses quanto a aplicação do TC6, tais como um corredor menor do que

o referenciado pela ATS e o acompanhamento do indivíduo pelo avaliador durante o

teste.

Tem sido observado um aumento no número de pesquisas que mensuram a

qualidade de vida em tabagistas e um ponto em comum encontrado nesses estudos foi

a melhor qualidade de vida dos não-tabagistas quando comparados aos tabagistas

8,9,10,11.

Todos valores dos domínios do questionário SF-36, encontraram-se

diminuídos como observado na TABELA 2, refletindo uma qualidade de vida

comprometida nestes indivíduos fumantes. Wilson et al.10, 1999, em seus estudos,

constataram uma queda nos valores dos domínios do questionário SF-36 em indivíduos

fumantes, sendo que a menor pontuação foi obtida nos indivíduos considerados

fumantes moderados e pesados, sendo ainda menor nestes últimos, além de ter sido

possível, ainda, observar que os domínios que se mostraram mais afetados foram dor,

estado geral de saúde e vitalidade.


87

No atual estudo, os fumantes não foram divididos em grupos com diferentes

níveis de dependência, quantidade de cigarros fumados e quanto à presença de

comorbidades psiquiátricas, porém as pontuações encontradas foram ainda menores,

em todos os domínios, em relação às pontuações encontradas em fumantes pesados

de acordo com os achados de Wilson et al.10(1999). Os domínios que apresentaram

menores pontuações foram aspectos emocionais, aspectos físicos, vitalidade e estado

geral de saúde, dor e saúde mental.

A variável espirométrica FEF25-75% encontra-se significantemente reduzida

como representado na TABELA 3, e, segundo Leuallen e Fowler 3, o FEF25-75% foi

proposto como índice de função pulmonar. Posteriormente, sua sensibilidade para

detecção de obstrução foi estabelecida por McFadden e Linden 4 (1972) e Valença e

Moraes 6 (1976) e vários estudos de correlação anátomo-funcional demonstraram que

na presença de FEF25-75% anormal existem alterações histológicas nas vias aéreas

periféricas7.

Dentre as correlações encontradas, tem-se a da porcentagem da distância

percorrida da predita com o domínio aspectos sociais do questionário SF-36, que

sugere que na população estudada, uma melhor capacidade funcional medida de forma

objetiva por meio do TC6 pode representar uma melhor condição do indivíduo em

realização de atividades que o insira em um contexto de inclusão em seus vínculos

sociais, assim como uma piora na capacidade funcional também possa representar

uma limitação de uma possível participação efetiva em seu meio social.

Foram encontradas correlações positivas entre a porcentagem do predito das

variáveis espirométricas VEF1/CVF% e FEF25-75% e o domínio estado geral de saúde do

questionário SF-36, indicando que quanto melhor e maior os valores obtidos nas

variáveis espirométricas, melhor será o estado geral de saúde dos indivíduos na

população estudada, da mesma forma que a recíproca se faz verdadeira. Por meio da

média obtida destas variáveis, verifica-se que tanto o estado geral de saúde quanto o

FEF25-75% mostram-se significantemente reduzidos, indicando o impacto da

deteriorização das vias aéreas distais sobre a saúde geral do indivíduo.

Anos/maço e variáveis espirométricas VEF1/CVF% e FEF25-75%

correlacionaram-se negativamente, evidenciando que elevados níveis de consumo de


88

cigarros acarretam num prejuízo maior para a função pulmonar de tabagistas. Nesta

população estudada, o nível de consumo de cigarros não foi capaz de gerar uma

alteração significante na função pulmonar, porém já aponta para uma precoce redução

dos fluxos expiratórios de vias aéreas distais, como já observado anteriormente, que

podem culminar, caso o nível de consumo permaneça ou aumente, num quadro de

doença pulmonar obstrutiva crônica ao longo do tempo.

A correlação positiva entre anos/maço e o grau de dependência, quantificado

pelo questionário de fagerström, indica que nesta população o nível de consumo de

cigarros possa inferir o grau de dependência destes indivíduos ou vice-versa. No

entanto, não houve correlações entre o grau de dependência e as variáveis

espirométricas, talvez porque o respectivo questionário que avalia este grau de

dependência, não leve em conta apenas à quantidade de cigarros fumados, mas sim os

aspectos físicos e psicológicos da dependência.

Vale a pena salientar que a capacidade funcional quantificada por meio do

questionário SF-36 não obteve correlação com a capacidade funcional quantificada pelo

TC6, muito embora a capacidade funcional tenha se mostrado diminuída em ambos os

métodos de avaliação.

Este foi o primeiro estudo em que as variáveis capacidade funcional, função

pulmonar e qualidade de vida são analisadas conjuntamente em população de

fumantes, tendo sido, antes, consideradas somente isoladamente.


89

CONCLUSÃO

A capacidade funcional, a qualidade de vida e a variável espirométrica FEF25-

75% estiveram reduzidas na população estudada. Foi possível verificar correlação entre

a capacidade funcional mensurada pelo TC6 e o domínio aspectos sociais e entre as

variáveis espirométricas VEF1/CVF% e FEF25-75% com o domínio estado geral de saúde

do questionário SF-36.


90

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Oliveira AF, Valente LG, Leite IC. The disease burden attributable to smoking in the state oh Rio de Janeiro, Brazil in 2000. Clinics. 2008; 63:214-22. 2. Trisltz CM. Avaliação da tolerância ao esforço em indivíduos fumantes. Fisioterapia em Movimento. 2007;20(4)55-61. 3. Leuallen EC, Fowler WS. Maximal mind-expiratory flow. Am Rev Tuberc.1955;72:783-800. 4. Mcfaddem ER, Linden DA. A reduction in maximum mid-expiratory flow rate. A spirographic manisfestation of small airway disease. Am J Med. 1972;2:725-37. 5. Godoy I, Tanni SE, Coelho LS, Martin RSS, Parenti LC, Andrade LM, Godoy I. Programa de cessação de tabagismo como ferramenta para o diagnóstico precoce de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumo. 2007;l33(3):282-286. 6. Valença LM, Moraes RC. Manifestações esprirográficas da doenças das vias aéreas periféricas. J Pneumol. 1976;2:23-27. 7. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JD. The relation between structural changes in a small airways and pulmonary function tests. N England J Med. 1977;298:1277-81. 8. Olufade A, Shaw JW, Foster S, Leischow S, Hays R, Coons SJ. Development of the Smoking Cessation Quality of Life Questionnaire. Clin Ther. 1999;21(12):2113-30. 9. Woolf SH, Rothemich SF, Johnson RE, Marsland DW. Is cigarette smoking associated with impaired physical and mental functional status? An office-based survey of primary care patients. Am J Prev Med. 1999 Aug 17;(2):134-7. 10. Wilson D, Parson J, Wakefield M. The health-related quality-of-life of never smokers, ex-smokers, and light, moderate, and heavy smokers. Prev Med. 1999;29:139-44. 11. Mitra M, Chung M, Wilber N, Walker D. Smoking status and quality of life. A longitudinal study among adults with disabilities. Am J Prev Med. 2004;27(3):258-60. 12. Fagerström, KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addict Beha. 1978;3(3-4):235-41. 13. ATS statement: guidelines for the six minute walk tests. ATS comitee on proficiency standards for clinical pulmonary function laboratories. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111-117. 14. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para Testes de função Pulmonar. J Pneumol. 2002;28(3):S1-S238.


91

15. Folstein MF, Folstein SE, Mchugh PR. Mini mental state. A practical method for grading the cognitive state of patience for the clinician. J. psychiatr.1975;12:189-198. 16. Enright PI, Sherril DI. Reference equations for the six minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med.1998;158:1384-1387. 17. Ciconelli RM. Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação da qualidade de vida “Medical outcomes study 36- item short-form health survey (SF-36)”. (Dissertação de Doutorado em Reumatologia). São Paulo: Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo,1997. 18. Genta PR, Jatene FB, Terra-filho M. Qualidade de vida antes e após tromboendarterectomia pulmonar: resultados preliminares. J Pneumol. 2005;31(1):48-51. 19. Horta BL, Calheiros P, Pinheiro RT, Tomasi E, Amaral KC. Tabagismo em adolescentes de área urbana na região sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2001;35(2):159-64. 20. Breslau N, Hiripi E, Kessler R. Nicotine dependence in the United States: prevalence, trends, and smoking persistence. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:810-6. 21. Grant B, Hasin D, Chou P, Stinson F, Dawson D. Nicotine dependence and psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2004 Nov;61(11):1107-15. 22. World Health Organization. National Center Control Programs: Policies and Managerial Guidelines. Geneva: World Health Organization. 1993.


92

AVALIAÇÃO DO ESTRESSE OCUPACIONAL EM FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS

ASSESSMENT OF OCCUPATIONAL STRESS IN PUBLIC OFFICIALS

CARLA CAROLINE LENZI ARMONDES, JULIANA TAVARES VAZ, ANDRÉA JEANNE LOURENÇO NOZABIELI, CÉLIA APARECIDA STELLUTI PACHIONI,

CRISTINA ELENA PRADO TELES FREGONESI, SÉRGIO MINORU OIKAWA.


Correspondência para: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi. Rua Roberto Simonsen, 305. Presidente Prudente – SP. CEP 19060-900. Tel.: (18) 3229-5365 Ramal 213. Correio Eletrônico: [email protected]


93

RESUMO Introdução: O estresse ocupacional é definido como um decréscimo dos estados físico e mental, decorrido da tensão, frustração, ansiedade e exaustão humana, em função de aspectos específicos do trabalho, definidos como ameaçadores pelos indivíduos. Objetivo: O presente estudo buscou avaliar o estresse ocupacional em funcionários públicos pertencentes ao Setor Administrativo. Para tal, utilizou-se como ferramenta de avaliação, o Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL). Metodologia: O estudo aqui descrito é do tipo observacional, tendo sua amostra constituída de 40 indivíduos, com idade média de 45 ± 5,574 anos e maioria feminina (75%). Resultados: Observou-se que a maior parte da amostra (57,5%) encontrava-se com estresse e na fase de resistência (86,95%), havendo uma predominância do aspecto psicológico na determinação do mesmo. Sendo assim, pode-se constatar a presença de estresse em mais da metade dos participantes desta pesquisa. Conclusões: A expectativa é que, o presente estudo, tenha contribuído para os avanços nas informações sobre a saúde do trabalhador pertencente ao Setor Administrativo e, com isso, permitir futuramente, intervenções adequadas para a melhoria da qualidade de vida desses funcionários.

PALAVRAS-CHAVE: Estresse, Níveis de estresse, Trabalhadores.


94

ABSTRACT

Background: The occupational stress is defined as a decrease of physical and mental states, after the tension, frustration, anxiety and exhaustion human, depending on specific aspects of work, defined as threatening by individuals. Objectives: This study aimed to assess the occupational stress on public officials belonging to the Administrative Sector. Methods: To this end, it was used as a tool for evaluating the Symptoms of Stress Inventory for Adults of Lipp (ISSL). The study described here is a observational, while their sample consists of 40 individuals, mean age 45 ± 5.574 years and most women (75%). Results: It was observed that most of the sample (57.5%) was found with stress and the stage of resistance (86.95%), with a predominance of the psychological aspect in determining the same. Conclusions: So you can see the presence of stress in more than half of the participants in this research. The expectation is that this study has contributed to advances in information about the health of workers belonging to the administrative area and thereby enables future, appropriate intervention to improve the quality of life of these officials.


95

INTRODUÇÃO

O estresse ocupacional é definido como um decréscimo dos estados físico e

mental, decorrido da tensão, frustração, ansiedade e exaustão humana, em função de

aspectos específicos do trabalho, definidos como ameaçadores pelos indivíduos¹.

Para Albrecht2, os estressores podem ser classificados em três fatores na

situação de trabalho: físicos, sociais e emocionais. Lazarus e Lazarus³ afirmam que a

sobrecarga de trabalho causada pela designação de muitas tarefas com prazos curtos

para a sua execução, a ambiguidade de prioridades, a incerteza quanto ao futuro e o

convívio com colegas insatisfeitos são fatores decisivos relacionados ao início do

estresse ocupacional.

As pesquisas acerca do estresse têm incluído o estudo dos efeitos negativos

do mesmo, no que se refere à profissão do indivíduo. Muitas ocupações têm recebido

atenção, sendo que, no Brasil, encontram-se estudos revelando o estresse ocupacional

em pilotos5, médicos6, atletas e professores4. Dessa forma, considerando dados da

literatura que apontam para a necessidade de maiores investigações, que contribuam

para a melhoria da saúde do trabalhador em geral, fundamentou-se a execução dessa

pesquisa.

Diante do exposto, o presente estudo tem como meta avaliar o estresse

ocupacional em funcionários públicos pertencentes ao Setor Administrativo, o que,

futuramente, contribuirá para avanços nas informações sobre a saúde do trabalhador e,

com isso, poder sugerir intervenções adequadas para a melhoria da qualidade de vida

desses funcionários, já que exercem a função fundamental de administrar uma

instituição.


96

MÉTODO

População estudada

Através da técnica de amostragem aleatória simples7, foi obtida uma amostra

constituída de 40 indivíduos de ambos os sexos, sendo 30 mulheres e 10 homens, com

idade entre 32 e 58 anos, com carga horária de trabalho igual ou superior a 40

horas/semanais, pertencentes ao Setor Administrativo da Faculdade de Ciências e

Tecnologia (FCT) – Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus de Presidente

Prudente/SP. Foram excluídos do estudo funcionários que: encontravam-se em período

de férias; não executavam atividades caracterizadas como administrativas; ou estavam

afastados do cargo por motivo de saúde.

Materiais

Os dados foram coletados por meio do questionário denominado Inventário

de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL)8, e por um formulário, previamente

elaborado pelos pesquisadores, contendo informações pessoais sobre os funcionários

provenientes do setor em questão.

Procedimentos

O Setor Administrativo da FCT – UNESP, campus de Presidente

Prudente/SP apresentava, no período deste estudo, 112 funcionários, dos quais 40

foram considerados inelegíveis por apresentarem algum fator de exclusão acima citado

e, portanto, 72 funcionários foram considerados elegíveis.

Após seleção randomizada da amostra (n=40), foi preenchido um formulário

com as seguintes variáveis descritivas: idade, sexo, estado civil, tempo de serviço (em

anos), tempo de sono (horas/noite), atividade física regular (sim ou não), tipo de

trabalho (burocrático, atendimento ao público ou ambos), dupla jornada de trabalho (sim

ou não) e posicionamento físico no período de trabalho (se em pé, sentado ou em

ambas as posições). Este formulário, contendo informações pessoais, foi elaborado

com o objetivo de verificar quais características individuais dos participantes poderiam

interferir na detecção ou não de estresse.


97

Posteriormente, aplicou-se o questionário acerca do estresse (ISSL). A

execução destes questionários foi realizada de forma padronizada, simultaneamente

por dois pesquisadores, sendo que os participantes eram orientados a questionar

acerca de dúvidas que viessem a surgir durante as respostas e os aplicadores dos

mesmos permaneciam no local durante todo o tempo.

Avaliação do estresse

A avaliação do estresse foi realizada pelo ISSL cujo objetivo foi à

identificação da sintomatologia apresentada pelo indivíduo, avaliando se o mesmo

possui sintomas de estresse, o tipo de sintomas existentes (se somáticos ou

psicológicos) e a fase em que se encontra (alerta, resistência, quase exaustão e

exaustão). Tal instrumento, validado para o Português, é composto por três quadrantes:

o primeiro referente aos sintomas experimentados pelo indivíduo nas últimas 24 horas,

o segundo à lista dos sintomas da última semana e o terceiro aos sintomas do último

mês8.

A correção e interpretação do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos

de Lipp foram realizadas pelo psicólogo Professor Doutor Fabio Vilela (CRP: 06/33099-

6) de acordo com as diretrizes do Conselho Federal de Psicologia quanto ao uso desse

teste.

Aspectos éticos

Esta pesquisa está de acordo com as orientações do Comitê de Ética em

Pesquisa Local pertencente à FCT – UNESP, campus de Presidente Prudente/SP

(Processo n° 169/2007), seguindo as normas da Resolução CNS 196/96 do CONEP.

Todos os participantes foram esclarecidos acerca dos objetivos do estudo e dos

procedimentos metodológicos da pesquisa. Portanto, aqueles que concordaram em

participar, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Análise estatística


98

Após a coleta, inicialmente, realizou-se uma análise exploratória dos dados

(Estatística Descritiva). Para comparações entre grupos (com e sem estresse), utilizou-

se o teste de Wilcoxon.

Os cálculos estatísticos foram realizados com o auxílio dos Softwares

estatísticos: R9, de domínio público – versão 2.8.1, Microsoft Excell e SigmaStat -

versão 3.1.


99

RESULTADOS

A caracterização da população questionada está disposta na tabela 1.

Tabela 1. Caracterização da amostra. n=40.

Sexo (masculino/feminino) 10/30

Percentual de masculino/feminino 25%/75%

Idade média ± desvio padrão / amplitude (anos) 45±5,57 / 32-58

Na avaliação do estresse, realizada pelo ISSL, verificou-se que, dentre os 40

indivíduos participantes do estudo, 23 (57,5%) apresentaram estresse em alguma fase

e 17 (42,5 %) não apresentaram estresse.

Os 23 indivíduos que encontravam-se estressados foram classificados

conforme as fases de estresse a qual se apresentava (figura1). Convém ressaltar que

não foi detectado nenhum funcionário na primeira fase do estresse (alerta) bem como

na última (exaustão).

fase de alerta fase de resistência fase de quase

exaustão

fase de exaustão

0%

86,95%

13,05%0%

Fases de Estresse

Figura 1. Porcentagem das fases de estresse referida nos indivíduos com estresse.

Os sintomas do estresse mais presente nos funcionários avaliados e sua

predominância estão demonstradas na figura 2, sendo que mais da metade dos


100

investigados apresentaram alteração nos sintomas psicológicos. As variáveis

descritivas dessa população estão representadas na figura 3.

Sintomas do Estresse

34,78%

13,04%

52,18%

sintomas psicológicos

sintomas físicos

sintomas físicos e

psicológicos.

Figura 2. Porcentagem de sintomas referidos nos indivíduos com estresse.

60,87%

73,91%

21,74%

4,35%

26,09%

4,35%

69,56%

17,39%

78,26%

4,35%

Variáveis Descritivas

dupla jornada de trabalho

casados

solteiros

divorciados

trabalha em pé/sentados

trabalha em pé

trabalha sentados

faixa etária entre 31-40

faixa etária entre 41-50

faixa etária entre 51-6l

Figura 3. Porcentagem de variáveis descritivas referidas nos indivíduos com estresse.

Os dados relativos às variáveis descritivas foram comparados com os

resultados da avaliação do estresse. Entretanto, o teste do Qui-quadrado não revelou

uma associação significativa entre o diagnóstico de estresse e as variáveis descritivas

(p>0,05).


101

DISCUSSÃO

Para Andrade e Clifford10, o estresse é uma condição que resulta quando as

interações de uma pessoa com seu ambiente levam-na a perceber uma discrepância –

quer real ou não – entre as demandas da situação e os recursos dos sistemas

biológico, psicológico ou social.

O estresse pode ser benéfico em doses moderadas, pois em momentos de

tensão libera-se a adrenalina (ou a dopamina), que proporciona ânimo, vigor,

entusiasmo e energia. Quando a adrenalina é produzida o indivíduo fica em “alerta”,

prontos para lutar ou fugir das situações mais difíceis.

Nesta fase do estresse, além do vigor, freqüentemente, provoca taquicardia,

tensão muscular, boca seca, nó (pressão) no estômago e mãos frias e suadas11. No

entanto, de acordo com os resultados do estudo, não foi encontrado qualquer sujeito

nesta fase, podendo indicar um sinal negativo na atuação ocupacional desses

indivíduos.

Se o estresse é continuado, o organismo se desgasta e se cansa em

excesso, evoluindo para a total falta de energia e sensação de cansaço, podendo surgir

doenças graves ou até a morte súbita, em raros casos11. Pode-se observar que, entre

os indivíduos que apresentaram estresse, 13,05% apresentaram as características

acima citadas, encontrando-se na fase de quase-exaustão.

Observou-se neste estudo, que a totalidade de indivíduos estressados

(57,5%) encontravam-se na fase de resistência e quase-exaustão. Esse valor está entre

a média encontrada em outras pesquisas nacionais acerca do estresse ocupacional,

quando comparada, por exemplo, a de trabalhadores atuantes em núcleo de saúde da

família onde 62% se encontravam em situação de estresse12 e também nos

magistrados da Justiça do Trabalho, na qual se detectou estresse em 71% dos

indivíduos nas fases acima mencionadas13.

Os estudos sobre o estresse demonstram a maior freqüência deste na

população feminina. Este fato pode estar relacionado às flutuações cíclicas de

estrogênio e progesterona que aumentam as respostas de estresse14-16.


102

Em uma pesquisa realizada com 562 estudantes de medicina da

Universidade Federal do Ceará, utilizando o instrumento General Health Questionnaire

(GHQ), as mulheres apresentaram um nível de estresse maior do que os homens,

compondo 54,64% do grupo17.

Sandra, Andrade e Lipp14 pesquisaram sintomas de estresse em adultos

jovens, relacionando-os com o gênero e a escolaridade. A avaliação do estresse foi

realizada por meio do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp e dos 295

participantes, 65,6% apresentavam estresse, sendo que 79,3% das mulheres possuíam

sintomas significativos de estresse enquanto que no gênero masculino este número

caiu para 51,72%.

No presente estudo, também foi possível constatar a predominância de

estresse no sexo feminino (75%), em comparação ao sexo masculino (25%). No

entanto, esse resultado pode ter sido influenciado pela maior amostragem feminina

utilizada nesta pesquisa.

Pafaro e Martino18 analisaram a presença de estresse em enfermeiros com

dupla jornada de trabalho, dentre estes, 70,84% apresentaram estresse e 29,16% não

acusaram sua presença. Para os sujeitos do grupo sem dupla jornada, 55,56%

apresentaram estresse e 44,44% não acusaram. De acordo com este estudo também

ocorreu à predominância dos sintomas psicológicos e os enfermeiros com dupla jornada

estavam mais estressados em relação aos com jornada única de trabalho. Esses

resultados confirmam os achados do presente estudo.

Lipp e Tanganelli13 averiguaram o estresse ocupacional em 75 magistrados

da Justiça do Trabalho. Pode-se verificar que, 71% dos juízes apresentavam sintomas

de estresse e, dentre esses, 68% encontravam-se na fase de resistência; fato este que

também ocorreu nesta pesquisa, sendo que a maioria dos sujeitos com estresse

apresentava-se nesta fase (86,95%). Nessa fase a pessoa automaticamente tenta lidar

com os seus estressores de modo a manter sua homeostase interna8.

Costa, Oliveira e Maia19, em um estudo realizado com policiais militares,

revelaram que 47,4% estavam estressados, onde 3,4% encontravam-se na fase de

alerta, 39,8% na fase de resistência, 3,8% na fase de quase-exaustão e 0,4% na fase

de exaustão. Os sintomas psicológicos foram registrados em 76% dos policiais com


103

estresse, e os sintomas físicos, em 24%, demonstrando a predominância dos sintomas

psicológicos sobre os físicos, confirmando os achados da presente pesquisa.


104

CONCLUSÃO

Esta pesquisa aborda a temática da análise do estresse ocupacional em

funcionários públicos do Setor Administrativo. De acordo com os resultados obtidos no

presente estudo, pode-se verificar que a maior parte da amostra encontrava-se com

estresse e na fase de resistência, sendo que, houve a predominância do aspecto

psicológico na determinação do mesmo.

Espera-se, com o presente estudo, ter contribuído para avanços nas

informações sobre a saúde do funcionário público pertencente ao Setor Administrativo

e, com isso, poder sugerir, futuramente, intervenções adequadas para a melhoria da

qualidade de vida desses trabalhadores.


105

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-Kyriacow C, Sutcliffe J. Social Support and Occupational Stress among school teachers. Educacional Studies. 1981; 7(1): 55-60. 2-Albrecht K. O gerente e o estresse. 2rd ed. Rio de Janeiro: Zahar; 1988. 3-Lazarus RS, Lazarus BN. Passion and reason, making sense of your emotions. New York: Oxford University; 1994. 4-Lipp MEN. Pesquisas sobre stress no Brasil. Campinas (SP): Papirus; 1997. 5-Diniz KC, Gonzalez TO, Arantes JP, Panhosa, ELS, Gallettii Júnior C. Correlação entre estresse e dor em pilotos de helicópteros do Grupamento de Rádio Patrulha Aérea da Polícia Militar na cidade de São Paulo. Fisioterapia Brasil. 2006; 7(1):44-48. 6-Lipp MEN, Sassi L, Batista I. Stress ocupacional na equipe cirúrgica. Cadernos de Pesquisa. 1997; 1-2(3):57-64. 7-Cochran WG. Sampling techniques. 3rd ed. Nova York: Wiley; 1977. 8-Lipp MEN. Inventário de sintomas de stress para adultos de Lipp (ISSL). São Paulo: Casa do Psicólogo; 2000. 9-Crawley MJ. Statistics: An Introduction using R. Wiley, 2005 [acessado 2008 Ago 15] Disponível em: www.bio.ic.ac.uk/research/crawley/statistics/ 10-Andrade CK, Clifford P. Massagem – técnicas e resultados. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 11-Lipp MEN. Manual do Inventário de Sintomas de stress para Adultos de Lipp (ISSL) 3rd ed. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2005. 12- Camelo SHH, Angerami ELS. Sintomas de estresse nos trabalhadores atuantes em cinco núcleos de saúde da família. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Jan./Feb 2004;12 (1): 14-21. 13-Lipp MEN, Tanganelli MS. Stress e qualidade de vida em Magistrados da Justiça do Trabalho: diferenças entre homens e mulheres. Psicol Reflex Crit. 2002; 15(3):537-548. 14-Sandra CL, Andrade LMB, Lipp MEN. Diferenças de sexo e escolaridade na manifestação de stress em adultos jovens. Psicol Reflex Crit. 2003; 16(2):257-263. 15-Seeman MV. Psychopathology in women and men: Focus on female hormones. J

Psychiatr.1997.


106

16-Santos AF, Alves Júnior A. Estresse e estratégias de enfrentamento em mestrandos de ciências da saúde. Psicol Reflex Crit. 2007; 20(1):104-113. 17-Souza FGM, Menezes MGC. Estresse nos estudantes de medicina da Universidade Federal do Ceará, Brazil. Rev Bras Educ Méd. 2005; 2(29):91. 18-Pafaro RC, DE Martino MMF. Estudo do estresse do enfermeiro com dupla jornada de trabalho em um hospital de oncologia pediátrica de Campinas. Revista Escola Enfermagem USP. 2004; 2(38):152-160. 19-Costa M, Accioly JRH, Oliveira J, Maia E. Estresse: diagnóstico dos policiais militares em uma cidade brasileira. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(4): 217-22.


107

DINAMOMETRIA DO GRUPO DORSIFLEXOR DO TORNOZELO: ADAPTAÇÃO DA TÉCNICA

DYNAMOMETRY OF ANKLE FLEXOR DORSAL MUSCULAR GROUP: METHOD ADAPTATION

MARCELA REGINA DE CAMARGO, ANDRÉA JEANNE LOURENÇO NOZABIELI, ALESSANDRA REZENDE MARTINELLI, ALESSANDRA MADIA MANTOVANI, CRISTINA ELENA PRADO TELES

FREGONESI, CLAUDIA REGINA SGOBBI DE FARIA.


Correspondência para: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi. Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia – LECFisio. Departamento de Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305.

Presidente Prudente – SP. CEP 19060-900. Tel.: (18) 3229-5365 Ramal 213. Correio Eletrônico: [email protected]


108

RESUMO Introdução: Existem muitos estudos que validam a utilização do dinamômetro digital portátil para a avaliação da força muscular isométrica do grupo dorsiflexor do tornozelo das mais diferentes maneiras e com os mais diversos procedimentos. A grande maioria dessas pesquisas utiliza um posicionamento que não é o mais reproduzido no cotidiano das pessoas. Objetivo: Avaliar a força muscular isométrica dos dorsiflexores dos tornozelos, a partir de um diferente posicionamento, e observar se os resultados dessa avaliação são congruentes aos descritos na literatura. Metodologia: Foram avaliados 30 indivíduos saudáveis, de ambos os sexos, com idade entre 51-72 anos. O sujeito foi posicionado sentado sobre uma maca-divã com um dos membros inferiores em tríplice flexão, apoiado em mesa mais baixa. Foi solicitada a realização de dorsiflexão do tornozelo, resistida por um cabo de aço que fixou o pé sobre a mesa e transmitiu o valor da força exercida a um dinamômetro digital portátil. Após coleta, os dados passaram por análise de estatística descritiva, na qual foram distribuídos os valores médios de força em relação ao gênero; idade e dominância. Resultados: De uma maneira geral, os homens demonstraram maior força média que as mulheres; os valores médios da força decresceram com a idade e o hemicorpo dominante foi, em média, mais forte que o não-dominante. Conclusões: Apesar dos resultados terem sido semelhantes aos dos estudos encontrados, os valores bruto e percentual da força muscular foi menor aos descritos em literatura. Provavelmente esse fato ocorreu devido à diferente forma de posicionamento do indivíduo no teste. PALAVRAS-CHAVE: Articulação do Tornozelo, Contração Isométrica, Dinamômetro de Força Muscular, Identidade de Gênero.


109

ABSTRACT Background: There are many studies that validate the digital portable dynamometer use to assess ankle dorsal flexor group isometric muscle strength of many different ways and with many different procedures. Most of these studies uses a position that is not reproduced in the most people daily lives. Objectives: To evaluate the ankle isometric dorsal flexors muscle strength from a different position and see if these results are consistent with those described in literature. Methods: It was evaluated 30 healthy subjects of both sexes and aged 51-72 years. The subject was positioned sitting on a stretcher-bed with lower limb in triple flexion, supported by the lower table. It requested the ankle dorsal flexion, resisted by a steel cable, which set the foot on the table and sent the value of force applied to a portable digital dynamometer. After collection, the data underwent analysis of descriptive statistics, which were distributed in the average values of strength in relation to gender, age and dominance. Results: In general, men have greater average strength than women, the average strength decreased with age and dominant hemibody was on average stronger than the non-dominant. Conclusions: Although the results were similar to the found studies, the muscle strength average and percentage values were lower to those described in literature. Probably this happened due to the different way of positioning the individual in the test.


110

INTRODUÇÃO

A força muscular é a habilidade que um grupo muscular possui de exercer

tensão através de um esforço voluntário, isto é, a capacidade do tecido muscular em

gerar tensão de forma ativa. Para essa finalidade, os músculos devem se contrair, seja

para realizar um movimento ou simplesmente para manter os ossos alinhados visando

o equilíbrio postural. Este conceito ocupa um importante lugar no conhecimento

cinesiológico, tanto no campo avaliativo como terapêutico1,2.

Por ser uma ferramenta simples, objetiva e necessária na obtenção de

informações clínico-científicas, a avaliação da força muscular, muito descrita na

literatura, vem sendo realizada de diferentes maneiras e com as mais diversas técnicas.

Contudo, esses estudos apresentam em comum o fato de levarem em consideração

aspectos que podem interferir na capacidade de geração de força muscular. Em termos

gerais, esses aspectos englobam a idade; o gênero; a dominância e a presença de

fatores externos.

Em relação à idade, na fase adulta há uma diminuição progressiva da

disponibilidade de testosterona e hormônio do crescimento, que associada à redução

das taxas de síntese de proteínas musculares, contribui na diminuição da massa

muscular3. A manifestação desse declínio se inicia a partir de 25 a 30 anos e é

caracterizada pela diminuição da força máxima, perda de coordenação motora final e

decréscimo da flexibilidade em todas as articulações4,5.

O gênero é outra variável que influencia na quantidade de força que um

músculo pode exercer. Após revisão de literatura, Doherty6 concluiu que indivíduos do

sexo masculino tendem a serem mais fortes que os do sexo feminino em todas as

idades. De uma maneira geral, atribui o fato à diferença existente entre o volume de

massa muscular de homens e mulheres e conclui que fatores hormonais, nutricionais e

de atividade física colaboram, com uma menor participação.

Contribuem, ainda, no aperfeiçoamento do processo de geração de força, a

dominância lateral do indivíduo, isto é, a predileção pelo o uso de um dos hemicorpos.

Ainda não estão bem elucidadas quais as reais relações neuro-motoras para

preferência de um ou de outro lado do corpo, bem como, se essa é distinta para


111

membros superiores e inferiores7, no entanto, muitos estudos observaram maior força

muscular no hemicorpo dominante8.

Em um âmbito geral, a necessidade de avaliação da força muscular ocorre,

entre outros fatores, porque a quantidade de força exercida por determinado músculo

reflete diretamente em seu desempenho motor global, uma vez que a atrofia e a

fraqueza muscular podem estar associadas aos déficits de equilíbrio e coordenação

motora9,10.

Em se tratando, especificamente, dos membros inferiores, os tornozelos e os

quadris desenvolvem estratégias para manter o equilíbrio durante as atividades do

cotidiano e são amplamente utilizados isometricamente9. Para a avaliação da força

muscular isométrica da articulação do tornozelo, com o uso do dinamômetro portátil, a

grande maioria dos estudos posiciona o sujeito em decúbito dorsal e o teste é realizado

em toda a amplitude de movimento – da plantiflexão máxima à dorsiflexão máxima11-14.

Todavia, considerando-se os fatores da correlação força x equilíbrio x coordenação,

anteriormente citados, o teste realizado em 90° de dorsiflexão seria mais adequado.

Isso porque, essa é a angulação do tornozelo preferida em postura bípede e é com

esse posicionamento que são realizadas grande parte das atividades do cotidiano15.

Assim sendo, o presente estudo teve por objetivo verificar se os resultados

da avaliação da força muscular isométrica do grupo dorsiflexor do tornozelo, mediante

um novo procedimento visando aproximar o posicionamento da avaliação ao ambiente

real do indivíduo, apresentam-se distintos dos encontrados em literatura, considerando-

se idade, gênero e dominância.


112


Sujeitos

Foram convidados a participar do estudo, 30 sujeitos de ambos os sexos,

com idade entre 51-72 anos escolhidos aleatoriamente no município de Presidente

Prudente e região. Todos os sujeitos tomaram ciência do estudo através da leitura de

um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual concordaram em participar da

pesquisa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista – Campus de Presidente

Prudente, sob parecer nº 251/2008.

Os critérios de exclusão foram presença de hipertensão arterial sistêmica

descompensada ou não-medicada, enfermidade ortopédica nos membros inferiores;

doença ou sequela de lesão neurológica; doença muscular ou neuro-muscular e índice

de massa corpórea (IMC) superior a 40 kg/m².

Equipamento

A avaliação da força muscular isométrica dos dorsiflexores de tornozelos foi

realizada com um dinamômetro digital portátil reversível, modelo DD-300 (Instrutherm®,

São Paulo, Brasil), que possui célula de carga desacoplada da unidade principal.

A célula de carga do dinamômetro foi fixada no andar inferior de uma

pequena mesa (0,30m de altura), composta de dois andares e presa ao solo. Um cabo

de aço, de cerca de 2,5m de comprimento, foi fixado, por uma de suas extremidades, à

célula de carga. Esse cabo seguiu em direção ao andar superior, transpassando-o e

retornando ao primeiro através de dois orifícios com 0,12m de distância entre si. A outra

extremidade do cabo foi presa, no primeiro andar, a uma catraca com manivela. Assim,

remanesceu no segundo andar da mesa, um “alça” ajustável via manivela e catraca

(Figura 1).


113

Figura 1. Mesa confeccionada para coleta da força muscular isométrica do grupo

dorsiflexor de tornozelo.

Posicionamento

Ao indivíduo, foi solicitado que se sentasse sobre uma maca-divã (0,70m de

altura) com apoio isquiático sem se escorar à parede. Seu pé, protegido com uma

camada de borracha, foi posicionado sobre o segundo andar da mesa, sob a “alça” do

cabo de aço, de maneira a deixar toda a planta em contato com a superfície e

mantendo as articulações metatarsofalângicas entre os dois orifícios de passagem do

cabo. A manivela foi acionada e a alça foi ajustada perfeitamente sobre o pé do sujeito

de maneira a não permitir movimento. O indivíduo foi orientado a manter tanto a tríplice

flexão de 90° no membro inferior (mensurada por um goniômetro), quanto o

alinhamento dentro do plano sagital, evitando rotações (Figura 2).


114

Figura 2. Posicionamento para a avaliação da força muscular isométrica do grupo

dorsiflexor do tornozelo. A seta em cinza indica a direção da força a ser executada;

medidas do mobiliário em metros (m) e dos ângulos articulares em graus (º).

Técnica

Foi explicado ao participante que não haveria movimento, pois esse seria

bloqueado pelo cabo de aço, sendo, ainda, demonstrado pelo pesquisador, o

movimento a ser realizado. Após ativar no dinamômetro e adequar o posicionamento

corporal, foi solicitado ao indivíduo realizar a dorsiflexão do tornozelo com o seguinte

comando: “Você irá manter seu calcanhar apoiado na superfície da mesa e fazer força

para tentar erguer a ponta do pé, não só os dedos, toda a ponta do pé”.

Durante a contração, não foi permitido que o participante impulsionasse o

tronco para trás, apoiasse os membros superiores contra a maca-divã ou realizasse

qualquer outro tipo de movimento compensatório. O procedimento foi repetido três

vezes em cada membro, visando diminuir o erro16, com um minuto de intervalo entre

eles17. O teste foi iniciado sempre no tornozelo dominante, com realização das três

contrações consecutivas no mesmo membro.

Análise Estatística


115

Foi realizada análise descritiva dos dados utilizando-se medidas de

tendência central, como a média e a mediana, e medidas de dispersão, como o desvio-

padrão, a amplitude total e a distância interquartílica.


116

RESULTADOS

Após coleta dos dados, os sujeitos foram distribuídos em dois grupos

segundo gênero: grupo feminino (GF) e grupo masculino (GM). Dentro de tais grupos,

os sujeitos foram subdivididos em duas classes: idade ≤ 65 anos e idade > 65 anos.

Essa distribuição pode ser observada na figura 3.

GF: Grupo Feminino; GM: Grupo Masculino.

Figura 3. Distribuição da amostra por grupo etário (anos) e por gênero.

Após análise estatística dos dados referentes ao perfil dos participantes do

estudo, obteve-se uma caracterização da amostra, a qual se encontra disposta na

tabela 1. Nota-se que o GF contou, em média, com indivíduos mais novos, de peso e

estatura menor, porém com IMC médio ligeiramente maior.

Tabela 1. Caracterização da amostra.

Média (desvio-padrão) Amplitude total Grupo

Feminino Masculino

Idade (anos) 61,92(6,01)

51-70 67,31(3,55)

61-72

Peso (kg) 68,45(12,64)

49,7-90,6 77,31(13,72)

48,8-99,3

Altura (m) 1,57(0,04) 1,47-1,65

1,71(0,06) 1,62-1,84

IMC (kg/m2)

27,69(4,82) 20,68-35,83

26,36(4,51) 17,70-37,37


117

Em relação à força muscular isométrica, foi realizada uma média das três

tentativas, obtendo-se um valor único para o tornozelo dominante e outro para o

tornozelo não-dominante de cada sujeito avaliado. Além disso, foi calculada a relação

entre a força do grupo dorsiflexor do tornozelo, bilateralmente, com a massa corpórea

em ambos os grupos. A média desses valores com o respectivo desvio-padrão e a

relação supracitada, em cada grupo, pode ser observada na tabela 2. O GM apresentou

força muscular, em média e em percentual em relação à massa corpórea, superior ao

do GF em ambos os tornozelos. Para ambos os grupos a média e o percentual em

relação à massa corpórea dos tornozelos dominantes foi maior que a média e esse

percentual dos não-dominantes.

Tabela 2. Média (desvio-padrão) da força muscular isométrica e percentual de força em relação à massa corpórea, dos tornozelos dominantes e não-dominantes, para os GF e GM.

GF GM Grupo

Muscular Média (dp)

FM/MC (%) Média (dp)

Média (dp) FM/MC (%) Média (dp)

DD (kg) 4,99(1,87) 9,48(2,81) 7,78(2,56) 11,86(2,53)

DnD (kg) 4,13(1,31) 7,30(1,98) 6,44(2,31) 10,11(2,91)

GF: Grupo Feminino; GM: Grupo Masculino; DD: Dorsiflexores dominantes; DnD: Dorsiflexores não-dominantes; dp: desvio-padrão; FM/MC: Razão entre a força

muscular e a massa corpórea.

Em seguida, foi realizada uma distribuição dos resultados do teste de força,

utilizando mediana, distância interquartílica e amplitude total para confrontar o GF com

o GM. Os resultados dessa análise podem ser visto na figura 4. O comportamento dos

dados foram coerentes em relação às médias e desvios-padrão, com o GM

apresentando distribuição de força maior que o GF, em ambos os tornozelos, e com o

tornozelo dominante, mais forte, em distribuição, que o não dominante, em ambos os

grupos.


118

GF: grupo feminino; GM: grupo masculino; D: tornozelo dominante; nD: tornozelo não-

dominante. Figura 4. Distribuição da força muscular do grupo dorsiflexor de ambos os tornozelo por gênero.

Finalmente, foi realizada a média e respectivo desvio-padrão para as classes

de idade dentro de cada grupo (Figura 5). Em ambos os gêneros a força muscular

média diminuiu na classe mais idosa.

GF: grupo feminino; GM: grupo masculino.

Figura 5. Média e desvio-padrão da força muscular em relação à idade em ambos os grupos.


119

DISCUSSÃO

Os grupos do estudo foram, propositalmente, divididos em homens e

mulheres, pois se sabe que existem diferenças em relação à fisiologia, desde antes da

puberdade, até a vida adulta. Especificamente, os homens possuem maior massa

muscular em termos absolutos e relativos (por peso corporal total), enquanto que

mulheres possuem maior percentual de gordura corporal18. Assim sendo, no presente

estudo, o fato do GF ter apresentado maior IMC médio que o GM pode ser atribuída a

uma possível concentração de tecido adiposo, frequentemente maior em mulheres.

Neste estudo, verificou-se que o GM apresentou força muscular, em média e

em percentual em relação à massa corpórea, superior ao do GF, em ambos os

tornozelos. É muito expressiva, se não unanimidade nas pesquisadas encontradas, que

os indivíduos do sexo masculino apresentam maior força nos mais diversos músculos

que os do sexo feminino, corroborando com os presentes achados. Apesar da

composição de fibras musculares serem semelhante em homens e mulheres, o volume

de cada fibra, seja do tipo I ou II, é maior nos homens. Estas características conferem

maior potência e força muscular aos homens19,20.

Observou-se, também, que em ambos os grupos, a média e o percentual em

relação à massa corpórea dos tornozelos dominantes foi maior que a média e esse

percentual dos não-dominantes. Muitos estudos pesquisam sobre a dominância, porém,

ainda pouco se sabe sobre ela. Existe uma diferença entre dominância manual e

dominância lateral7. Alguns autores concordam que, algumas vezes, ocorre maior força

no membro inferior contralateral ao de dominância manual21. Porém existem estudos

que confirmam diferença significante entre o membro inferior homolateral à mão

dominante, em relação ao hemicorpo contralateral8.

Além disso, outro fator observado está relacionado a subdivisão dos grupos

de acordo com a idade; os subgrupos mais novos de ambos os gêneros, apresentaram-

se, em média, com maior força muscular. Esse achado concorda com a maioria dos

encontrados em literatura, os quais apresentam consenso de que a força muscular

decresce progressivamente com a idade8,18,22.


120

Estudos que validam a técnica de dinamometria muscular isométrica,

utilizando procedimentos semelhantes a do presente estudo, obtiveram alguns

resultados gerais bem semelhantes aos aqui investigados, contudo um ponto diferente

muito marcante: o posicionamento do indivíduo na coleta com a respectiva força

muscular obtida nos resultados.

Bohannon11, Andrews et al.12 e Kelln et al.14 posicionaram o sujeito deitado

em decúbito dorsal com o quadril e o joelho em extensão. Bohannon11 e Andrews et

al.12 deram início ao teste partindo da máxima plantiflexão, contudo Kelln et al.14

iniciaram com o tornozelo neutro. Nos três casos foi utilizado um dinamômetro digital

portátil de célula acoplada à unidade principal e o equipamento foi posicionado sobre a

linha articular metatarsofalângica.

Andrews et al.12, contou com uma amostra de ambos os gêneros com idade

entre 50-70 anos. A média de força e a relação força muscular pelo peso corporal para

os homens foram, respectivamente, de 25,06kg e 31,3% no membro não-dominante e

de 25,43kg e 31,8% no membro dominante. Para as mulheres os resultados foram

17,69kg e 27,33% no membro não-dominante e 17,87 e 27,66% no membro dominante,

além disso, todos os resultados decresceram progressivamente em relação à idade.

Bohannon11 com os mesmo procedimento obteve os seguintes resultados na faixa

etária de 40-79 anos: 22,21kg no tornozelo não-dominante e 23,10kg no dominante,

também decrescendo com a idade, porém o autor desse estudo não dividiu a amostra

de acordo com o gênero. O estudo mais recente14, contou com homens e mulheres

adultos, porém mais jovens – 19-45 anos. Nessa pesquisa não houve divisão entre os

sexos e nem entre a dominância lateral. Os autores obtiveram como resultado uma

média de 21,4kg de força, avaliada apenas no tornozelo direito.

No presente estudo foram encontradas médias inferiores de força no GF em

relação ao GM, nos subgrupos mais idosos em relação aos mais jovens e no membro

inferior não-dominante em relação ao dominante, sugerindo que a técnica aqui utilizada

apresentou resultados semelhantes aos da literatura, não divergindo dos princípios

básicos sobre o conhecimento no assunto. Entretanto, tanto os valores brutos, quanto

os percentuais em relação à massa corporal, encontraram-se muito inferiores quando


121

comparados aos dos estudos de validação. Esse achado certamente esteve

relacionado à maneira de posicionamento do sujeito para realização do teste.

Em conclusão, o presente estudo apresentou uma alternativa ao

posicionamento para a dinamometria do grupo dorsiflexor do tornozelo que demonstrou

resultados gerais semelhantes aos encontrado na literatura. Porém, com a modificação

do posicionamento na coleta, os valores de força foram menores sugerindo que, nessas

condições, o grupo muscular é menos capaz de gerar força isométrica. O estudo foi

limitado pela ausência de indivíduos com idade menor, para que se pudesse comparar

um maior número de subgrupos, e pelo tamanho total da amostra que impediu a

realização de um teste de hipótese fidedigno. Pesquisas futuras devem ser incentivadas

no sentido de difundir o novo procedimento e obter respaldo estatístico com índices de

confiabilidade, reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade, visando consolidar sua

utilização.


122

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124

EFEITOS DA INSPIRAÇÃO FRACIONADA OU INCENTIVADOR A VOLUME NO PÓS-OPERATÓRIO REVASCULARIZACÃO DO MIOCÁRDIO

EFFECTS OF FRACTIONATED INSPIRATION OR VOLUME INCENTIVE

SPIROMETRY IN THE MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

REGINA C. V. DE MIRANDA BURNEIKO, THAÍS MELATTO, SUSIMARY APARECIDA TREVIZAN PADULLA, MAYRA VILELA DA MATTA,

IVENS WILLIANS SILVA GIACOMASSI, KÁTIA TERUMI SATO


Correspondência para: Profa Dra Regina C. V. de Miranda Burneiko Rua Roberto Simonsen, no 305 - Bairro Cidade Universitária

CEP 19060-900 / Discente III, Depto de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia, FCT-Unesp Campus de Presidente Prudente.



125

RESUMO Introdução: A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) corrige a recondução do sangue para nutrir o músculo cardíaco e/ou prevenir novas lesões. Entretanto, o estresse cirúrgico pode ser o gatilho de possíveis complicações respiratórias pós-operatórias. Objetivo: foi comparar os efeitos da utilização de exercícios de padrão ventilatório por meio de inspiração fracionada ou com inspirometro incentivador a volume no pós-operatório imediato de revascularizacão do miocárdio. Métodologia: Vinte pacientes em pós-operatório imediato, de ambos os sexos e idade média de 62 anos foram divididos em dois grupos: grupo G1: exercícios inspiratórios com incentivador a volume e grupo G2: inspiração fracionada. Foram avaliadas a pressão inspiratória máxima (PI-máx), saturação de oxigênio, pressão arterial e freqüência respiratória e cardíaca. Estatística com análise de variância para medidas repetidas de Friedman e teste comparativo de Mann-Whitney. Resultados: o grupo G1 obteve maior incremento da força inspiratória em relação ao G2 e ambos os grupos incrementaram significativamente a saturação de oxigênio.Conclusão: exercício com incentivador a volume induziu maior eficácia que inspiração fracionada, elevando os valores da PI-max e SatO2, no pós-cirúrgico imediato de RM. Descritores: fisioterapia, revascularização do miocárdio, PImax.


126

ABSTRACT Background: The myocardial revascularization surgery (MRS) can benefit the treatment, correcting the blood return for nutrition of the muscle and/or to prevent new injuries. However, the surgical stress can be the trigger of many possible respiratory complications in the postoperative period. Objectives: to measure and to compare the effects of the use of ventilatory standard by fractionated inspiration and volume incentive spirometer. Methods: twenty coronary patients (46 ± 74 years old), both sexes, were selected. The participants had been divided in two groups where the called group G1: inspiratory exercises using volume spirometer and the group G2: exercises of fractionated inspiration standard. To analyze the effectiveness of both methods, was used maximal inspiratory pressure (IP-max), saturation of oxygen, respiratory and cardiac frequencies and arterial pressure. Results: the group GI got greater increment of the inspiratory strength and group G1 and group G2 got greater increment of the saturation of oxygen. Conclusion: physiotherapy with use of volume incentive spirometer have showed greater effectiveness than exercises of fractionated inspiration, to increase the values of IP-max and saturation of oxygen in patients immediately MRS. Key words: Physiotherapy, myocardial revascularization surgery, IP-max.


127

INTRODUÇÃO

A doença cardíaca isquêmica ou doença coronariana refere-se à

deterioração do músculo cardíaco devido ao desequilíbrio entre o fluxo sanguíneo

coronário e as necessidades miocárdicas, causadas por mudanças na circulação

coronariana. As principais formas de manifestação dessa doença são: parada cardíaca,

angina pectoris e infarto do miocárdio 1, 2.

Alguns pacientes necessitam passar por cirurgia para recobrar a função

normal das artérias coronarianas, para isto a técnica mais utilizada é a revascularização

do miocárdio realizada por esternotomia mediana, especialmente com o uso de

circulação extracorpórea, utilizando-se enxertos como veia safena e artéria torácica

interna 3, 4, 5. Essa circulação pode causar diminuição da contratilidade ventricular,

aumento da permeabilidade vascular e alteração da resistência vascular em vários

órgãos 5, 6.

As técnicas cirúrgicas de revascularização do miocárdio têm evoluído

significativamente nas últimas décadas7. Entretanto, o pós-operatório pode implicar em

possíveis complicações funcionais da ventilação pulmonar, da difusão de oxigênio e gás

carbônico entre os alvéolos e o sangue e da regulação da ventilação 6, 8.

Pacientes submetidos à cirurgia por esternotomia sofrem redução da

complacência torácica e abdominal, apresentando importantes alterações pulmonares 9,

mudanças no padrão respiratório, incoordenação, desconforto e dor no pós-operatório

imediato10. O efeito anestésico pós-cirúrgico está associado a superficialização do

padrão respiratório, hipoventilação alveolar, redução da resposta ventilatória e

hipoxemia 6, 10.

A ventilação pulmonar está diretamente relacionada com a função dos

músculos da respiração e o treinamento da musculatura torácica por meio de exercícios

respiratórios pode aumentar as capacidades funcionais de pacientes após cirúrgia

abdominal e torácica 11, 12.


128

Fisioterapia respiratória utilizando padrão ventilatório por meio de inspiração

fracionada tem sido amplamente utilizada, demonstrando eficácia como técnica de

expansão e incremento da função pulmonar 13. O padrão ventilatório estabelece relação

direta com variáveis fisiológicas, como o ritmo, profundidade e trabalho ventilatório.

Proporciona ao paciente uma ventilação alveolar adequada, com menor gasto de

energia 13, 14.

Outras modalidades de exercício utilizadas durante o pós-operatório de

revascularização do miocárdio são os incentivadores respiratórios 15. Aparelhos para

realizar exercícios de resistência à respiração espontânea auxiliam a reexpansão

pulmonar, aumentam da permeabilidade das vias aéreas e o fortalecem os músculos

respiratórios, otimizando o trabalho mecânico da ventilação pulmonar e a oxigenação

arterial 15, 16.

Estes incentivadores podem ser movidos a fluxo ou a volume. Os

incentivadores a fluxo variam em função do tempo de incentivo, incrementa o trabalho

respiratório, permite uma reexpansão de alvéolos colapsados de maneira bastante

aceitável e possui menor custo comercial, porém, é considerado menos fisiológico,

devido à turbulência do fluxo inicial, podendo causar dor e tosse 12, 15.

O incentivador a volume mantém o volume constante até atingir a

capacidade inspiratória máxima. É considerado um aparelho mais fisiológico, por não

sobrecarregar o trabalho respiratório e a biomecânica ventilatória do paciente,

proporcionando fluxo laminar e redução da dor ao esforço13. Desta forma, é utilizado no

pós-operatório de cirurgia cardíaca por facilitar a inspiração profunda, mensurar altos

volumes inspirados e prevenir a hipoventilação pulmonar 13, 14, 16.

Romanini et al.16, mostraram que exercícios realizados com incentivadores

respiratórios aumentaram a força dos músculos inspiratórios (PImax) e dos músculos

expiratórios (PE max), porem não foram efetivos em reverter a hipoxemia. Estudos de

revisão16, 17 sobre o efeito de exercício no pós-operatório torácico e abdominal, com

inspirometros incentivadores, concluíram que esta técnica tem a mesma eficácia que a

fisioterapia convencional e parece não ter contra indicações, porem possuem reduzido

embasamento cientifico por não especificarem o tipo de aparelho e o método utilizado.


129

Embora a utilização de incentivador a volume tenha se mostrado efetivo em

aumentar a força dos músculos respiratórios, e este fato estar ligado à melhor

ventilação pulmonar17, estudos comparando fisioterapia convencional associada ao

incentivador a volume, na prevenção de complicações após cirurgia de

revascularização do miocárdio mostraram que incentivador combinado à fisioterapia

convencional não é mais efetivo que realizar unicamente a fisioterapia convencional 18.

Diante dos questionamentos apresentados, em relação à efetividade das

técnicas fisioterapeuticas rotineiramente utilizadas no pós–cirúrgico torácico, o objetivo

deste estudo foi avaliar qual técnica, incentivador a volume ou inspiração fracionada,

seria mais eficaz em melhorar a força da musculatura respiratória e a SatO2 no pós-

operatório imediato de revascularização do miocárdio.


130

METODOLOGIA

Foram tratados 20 pacientes do primeiro ao quarto dia pós-operatório de

revascularização do miocárdio, com idade entre 46 e 74 anos, de ambos os sexos e

sem déficit cognitivo. Os participantes foram divididos em dois grupos. O Grupo 1

(n=10), realizou exercícios inspiratórios utilizando aparelho incentivador a volume. O

Grupo2 (n=10) realizou exercícios de padrão inspiratório fracionado em três tempos.

Os pacientes do Grupo 1 utilizaram o incentivador a volume da marca

Voldyne e foram orientados a realizar um padrão de respiração lenta, partindo do seu

volume residual até atingir a capacidade pulmonar total, sustentando ao máximo a

inspiração. A expiração foi feita fora do incentivador, lentamente por via oral, até atingir

o nível de repouso expiratório. O paciente realizava inicialmente, três séries de dez

repetições na posição sentada e a cada três sessões era acrescentada uma série nova

série de exercício.

Os pacientes do Grupo 2, com exercícios de inspiração fracionada,

realizavam três inspirações breves seguidas, a fim de atingir a capacidade pulmonar

total. Após uma breve pausa inspiratória, expiravam todo o ar dos pulmões de forma

lenta e suave, até atingir a capacidade residual funcional. Foram realizadas

inicialmente, três séries de dez repetições na posição sentada e a cada três sessões foi

aumentada uma série.

Todos os pacientes foram atendidos pelo mesmo terapeuta e realizaram

diariamente duas sessões de fisioterapia com duração média de 40 minutos, durante os

quatro dias de internação.

Para a avaliação da força muscular inspiratória (PImax) e força muscular

expiratória (PEmax) foi utilizado o manovacuômetro analógico (Gerar®, 0±300 cmH2O).

Para a medida da PImax o paciente foi orientado a realizar uma expiração máxima, ou

seja, até o volume residual, conectar a peça bucal imediatamente e realizar um esforço

inspiratório máximo contra a via aérea ocluída11.


131

Para a medida da PEmax, o paciente realizou uma inspiração até o nível da

capacidade pulmonar total, conectou a peça bucal e em seguida, efetuou um esforço

expiratório máximo contra a via aérea ocluída11.

Foram realizadas, três mensurações e registradas as de melhor atuação do

paciente. Todos os testes foram realizados pelo mesmo terapeuta e na mesma posição

sentada, no leito hospitalar elevado a 90 graus, com todas as curvaturas fisiológicas da

coluna vertebral mantidas.

A saturação de oxigênio e a freqüência cardíaca foram mensuradas por meio

de um oxímetro de pulso da marca NONIN ONIX®, antes, durante e depois do

tratamento. A freqüência respiratória foi aferida em 30 segundos e multiplicada por dois,

antes e depois do tratamento, assim como a pressão arterial sistólica e diastólica

aferida por meio de estetoscópio da marca LITTMAN® e esfigmomanômetro da marca

BD®.

Este Projeto foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da FCT-UNESP

e foi realizado com pacientes da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente.


132

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta a comparação entre os dados obtidos no início e ao

final do período de internação dos pacientes pós-operatório de revascularização do

miocárdio (RM) de cada grupo estudado.

Exercício com incentivador a volume, (Grupo1), apresentou aumento

significativo (p<0,05) da SatO2, PAD e PImax após quatro dias de tratamento pós-

cirúrgico.

Tabela 1. Comparação entre o primeiro e quarto dia pós-operatório de revascularização

do miocárdio dos grupos que realizaram exercícios com incentivador a volume (G1) e

com padrão ventilatório de inspiração fracionada (G2) sobre as variáveis: saturação de

oxigênio (SatO2); freqüência respiratória (f); freqüência cardíaca (FC); pressão arterial

sistólica (PAS); pressão arterial diastólica (PAD); pressão inspiratória máxima (Pimáx).

Variáveis Dia 1 pós RM Dia 4 pós RM

G1 SatO2 91,525 ± 3,445 A

95,375 ± 1,556 B

PAD 61,525 ± 9,513

A 71,250 ± 11,196

B

PAS 110,975 ± 23,328 A

123,000 ± 18,135 A

f 24,100 ± 2,998

A 26,600 ± 3,471

A

FC 90,825 ± 8,545 A

89,700 ± 9,285 A

Pimáx 35,750 ± 7,270

A 56,750 ± 15,637

B

G2 SatO2 90,000 ± 2,960

A 94,375 ± 2,237

A

PAD 64,350 ± 6,549 A

72,750 ± 9,962 A

PAS 106,725 ± 14,936

A 126,150 ± 16,471

A

f 25,900 ± 2,846 A

25,600 ± 3,169 A

FC 97,875 ± 8,968

A 88,475 ± 7,684

B

Pimáx 27,500 ± 11,607 A

46,000 ± 10,152 B

Valores em média ± desvio padrão, p<0,05, análise de variância para medidas repetidas

de Friedman e análise de variância para escores de Kuskal-Wallis. Letras diferentes

correspondem a diferenças estatísticas significantes.


133

Pacientes que realizaram fisioterapia com inspiração fracionada (Grupo2),

apresentaram redução significativa (p<0,05) da FC e elevação (p<0,05) da PImax, em

relação aos valores iniciais.


134

DISCUSSÃO

A cirurgia de RM produz efeitos deletérios sobre a mecânica respiratória,

reduzindo a capacidade dos músculos respiratórios em gerar tensão suficiente para

vencer o trabalho imposto, por desvantagem mecânica ou por dor pós-operatória 11, 19. A

circulação extracorpórea pode desencadear edema no interstício alveolar causando

hipoxia e a restrição da expansibilidade torácica causada pela dor, altera a relação

ventilação perfusão 5, 19.

Marrara et al.11, demonstraram melhora dos valores de SatO2 apenas quando

associaram exercícios de padrão ventilatório ao BiPAP em pós- cirúrgico cardíaco. De

forma semelhante, outros estudos 16 mostraram que os valores da SatO2 foram maiores

em pacientes que realizaram RPPI quando comparado ao grupo de incentivadores a

volume.

Este estudo mostrou que os valores de SatO2 dos pacientes treinados com

incentivador a volume apresentaram aumento significativo na fase final do tratamento

quando comparado com a inicial.

Estudos com indivíduos saudáveis 20 mostraram que exercícios com

incentivadores a volume induzem a inspiração máxima realizada me maneira lenta e

profunda. Desde que a insuflação máxima dos pulmões eleva a produção de

surfactante, melhora a complacência e a oxigenação 13, 21, podemos afirmar que

exercício com incentivador a volume tem efeito benéfico elevando a saturação de

oxigênio nos tecidos.

No presente estudo, o aumento da SatO2 foi acompanhado pela significativa

elevação da força muscular respiratória, avaliada por meio da PImax. Estudos de

Garcia e Costa 22 mostraram que o treinamento muscular respiratório, no pós-operatório

de cirurgia cardíaca eletiva com circulação extracorpórea, é responsável por aumentar a

PImax, comparando valores iniciais e ao final do tratamento.

É pertinente ressaltar que a visualização do esforço respiratório produzido

por meio dos pequenos aparelhos incentivadores, pode induzir um melhor desempenho

do paciente. Inspirar de forma lenta, e manter o pico de pressão inspiratória por mais

tempo, aumenta a pressão transpulmonar 10, 21, o volume pulmonar total e diminui a


135

freqüência respiratória, contribuindo para elevar os valores da PImáx. O aumento dos

valores de PImax encontrados no grupo G1 em relação ao grupo G2 sustenta os

resultados encontrados por Freitas et. al. 23, quando estudaram o uso de diferentes

tipos de inspirometros incentivadores no pós-operatório imediato de RM.

Estudos de Romanini et al.16 comparando incentivador a volume com

exercícios de RPPI também apresentaram aumento da Pimax após exercícios com

incentivador a volume, este fato entretanto foi atribuído à melhora clínica e redução da

dor, que o paciente apresenta antes da alta.

Desta forma, há que considerar tais discussões, extremamente

enriquecedoras para a fisioterapia, desde que estudos comparando métodos e técnicas

de tratamento, podem contribuir para melhor padronização e embasamento cientifico da

mesma.

Os resultados mostram que a freqüência respiratória de ambos os grupos

permaneceu inalterada. É importante evidenciar a tensão e o estresse emocional do

paciente gerado pela revascularização miocárdica. Este procedimento, segundo Alonso

e Bachur 24, é visto pelos pacientes como um agressor ao coração, considerado como

o ”centro da vida, o templo dos sentimentos”.

Com relação às alterações da PAD no grupo G1 e a FC no grupo G2, foram

considerados os efeitos farmacológicos das aminas, que melhoram o débito cardíaco,

estabilizam a freqüência cardíaca e a pressão arterial do paciente, mantendo-o

hemodinamicamente estável.


136

CONCLUSÃO

Inspirometro incentivador a volume, induziu maior eficácia que exercícios de

inspiração fracionada, elevando os valores da PImax e SatO2, no pós-cirúrgico imediato

de RM.


137

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139

OS EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS PARKINSONIANOS DURANTE UMA SESSÃO DE FISIOTERAPIA EM GRUPO

THE ACUTE EFFECTS OF PHYSICAL ACTIVITY IN PARKINSONIAN

SUBJECTS DURING PHYSIOTHERAPY

THIAGO LEONEL RODRIGUES DE OLIVEIRA, GREGORY DE OLIVEIRA PERDIZES, AUGUSTO CESINANDO DE CARVALHO, LUIZ CARLOS MARQUES VANDERLEI


Correspondência para: Augusto Cesinando de Carvalho,

Rua Roberto Simonsen, 305. CEP: 19060-900 Presidente Prudente (SP), Brasil. e-mail: [email protected]


140

RESUMO Contexto: A doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade neurodegenerativa e progressiva, que acarreta um grande impacto na independência funcional de seus portadores, impedindo-os de realizar atividade física de maneira adequada. Objetivo: Avaliar os efeitos agudos do exercício em pacientes parkinsonianos participantes de um programa supervisionado de atividade física. Métodos: Dez pacientes com DP (idade = 70 ± 4,25 anos) submetidos à: 1) manobra para acentuar a arritmia sinusal respiratória (MAASR); 2) monitoração da freqüência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA) em repouso e durante uma sessão de fisioterapia em grupo, a qual foi dividida em três fases; 3) utilização da escala de percepção de esforço de Borg (EPEB) ao final das etapas da sessão. A variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) foi analisada no domínio do tempo (DT). A intensidade das fases da sessão foi calculada através da freqüência cardíaca de reserva (FCR) e EPEB. Resultados: A MAASR gerou os seguintes valores: E-I = 1,11 ± 0,09 bpm e I/E = 6,79 ± 3,69; o índice de VFC, RMSSD, comportou-se da seguinte forma. Repouso: 20,2 ± 25,31 ms, la fase: 12,85 ± 8,77 ms, 2a fase: 10,87 ± 11,23 ms e 3a fase: 8,95 ± 8,68 ms. A FCR aumentou durante a sessão apresentando valores médios de: 1ª fase: 12,3 ± 7,95 bpm, 2ª fase: 24,23 ± 13,07 bpm e 3ª fase: 34,80 ± 14,84 bpm. Conclusão: A análise da MAASR sugere que o grupo estudado possui disfunção autonômica. A VFC e FCR evidenciam o delineamento progressivo da sessão, com a terceira fase sendo a mais intensa. A análise do RMSSD evidenciou que o exercício físico diminuiu a atividade parassimpática no decorrer da sessão. Palavras-chave: Doença de Parkinson, Exercício, Freqüência Cardíaca, Pressão Arterial, Arritmia Sinusal.


141

ABSTRACT Background: Parkinson's Disease (PD) is a progressive and neurodegenerative disorder, which causes a great impact on functional independence of its patients, preventing them to perform physical activity adequately. Objective: To evaluate the acute effects of exercise in Parkinsonian patients participating in a supervised program of physical activity. Methods: Ten PD patients (age = 70 ± 4.25 years) underwent: 1) maneuver to increase the respiratory sinus arrhythmia (MAASR), 2) monitoring of heart rate (HR) and blood pressure (BP) at rest and during a session of physiotherapy in a group, which was divided into three phases, 3) use of the Borg’s scale of perceived effort (EPEB) in the end of each stage of the session. The Heart Rate Variability (HRV) was analyzed in time domain (TD). The intensity of the phases of the session was calculated by heart rate reserve (FCR) and EPEB. Results: The MAASR generated the following values: E-I = 1.11 ± 0.09 and I/E = 6.79 ± 3.69; the HRV index, RMSSD, behaved as follows. Rest: 20.2 ± 25.31, 1st phase: 12.85 ± 8.77, 2nd phase: 10.87 ± 11.23 and 3rd stage: 8.95 ± 8.68. The FCR increased during the session by presenting the average values of: 1st phase: 12.3 ± 7.95, 2nd phase: 24.23 ± 13.07 and 3rd phase: 34.80 ± 14.84. Conclusion: The analysis of MAASR suggests that the group has autonomic dysfunction. The HRV and FCR showed the progressive design of the session, with the third stage being the most intensive. The analysis of RMSSD showed that exercise decreased the parasympathetic activity during the session. Keywords: Parkinson’s Disease, Exercise, Heart Rate, Blood Pressure, Sinus Arrhythmia.


142

INTRODUÇÃO

A alta incidência e prevalência da doença de Parkinson (DP) têm sido

evidenciadas por diversas pesquisas científicas, no entanto, a escassez de estudos

epidemiológicos sobre o tema no Brasil não permite urna análise mais detalhada do perfil

da população afetada. Porém, sabe-se que os indivíduos idosos são mais predispostos a

desenvolver essa enfermidade, que tem corno características: ser crônica, degenerativa e

progressiva1,2.

As alterações patológicas da DP determinam sintomas variados, que podem

ser classificados em três tipos: transtornos neuropsiquiátricos, distúrbios motores e

disfunção autonômica. Assim, os indivíduos acometidos por essa doença estão sujeitos à

níveis crescentes de dependência para as atividades da vida diária (AVDs)3.

A fisioterapia é geralmente indicada para minimizar os problemas causados

pela DP, sendo urna alternativa útil para a maioria dos pacientes. O tratamento

fisioterapêutico é especialmente recomendado àqueles com distúrbios da marcha e do

equilíbrio acentuados, possuindo benefícios comprovados nos estágios mais avançados

da doença2, entretanto a eficácia da intervenção precoce ainda não foi muito estudada1.

Outra alternativa para o atendimento destes pacientes é a fisioterapia em

grupo, que apresenta como principais vantagens: 1) possibilidade de atendimento

simultâneo de vários pacientes, gerando economia de recursos; 2) promoção de um

ambiente que estimula o convívio entre pessoas que tiveram suas vidas alteradas pela

mesma enfermidade e que, portanto, apresentam limitações semelhantes; 3) estímulo à

realização de atividades físicas benéficas.

Durante a execução destas atividades há uma interação coordenada de três

importantes sistemas orgânicos: o sistema músculo-esquelético, o sistema cardiovascular

(SCV) e o sistema respiratório, os quais se correlacionam para prover as necessidades

do organismo na manutenção da homeostase, ajustando suas funções de acordo com as

necessidades metabólicas do organismo4.

A prática constante de exercícios possui comprovada eficácia como

instrumento de prevenção ou redução dos efeitos deletérios de diversas condições

patológicas, dentre as quais, a DP5. Deste modo, a prescrição de atividades físicas para


143

promoção da saúde é um consenso entre os profissionais da área, que passaram a se

preocupar em adaptar alguns exercícios para indivíduos com necessidades especiais.

Assim, os efeitos a curto e a longo prazo da prática regular de atividade física

em indivíduos parkinsonianos deve ser melhor entendida para que os profissionais da

saúde possam realizar a correta prescrição de exercícios para esta população. A análise

das modificações agudas promovidas pelo exercício pode ser feita a partir do

monitoramento das seguintes variáveis: variabilidade da freqüência cardíaca (VFC),

freqüência cardíaca de reserva (FCR), pressão arterial (PA) e percepção subjetiva do

esforço (PSE). Estes indicadores da função cardiovascular são usados para garantir a

segurança dos pacientes durante a realização das atividades físicas, e seu estudo

sistemático pode oferecer parâmetros para o acompanhamento da evolução clínica e da

condição física de pacientes com DP inseridos em um programa supervisionado de

atividade física.

A partir do momento em que a fisioterapia estabeleceu-se como recurso eficaz

para a manutenção da capacidade funcional de indivíduos parkinsonianos, a procura por

este tipo de assistência tem aumentado. Deste modo, procurando atender o grande

número de pacientes parkinsonianos existentes na comunidade local, o Centro de

Estudos e Atendimentos em Fisioterapia e Reabilitação da Faculdade de Ciências e

Tecnologia de Presidente Prudente CEAFR – FCTPP – UNESP) oferece tratamento

especializado para essa população. Assim, a fisioterapia em grupo torna-se uma

alternativa vantajosa por atender a alta demanda de pacientes. Para participar desse

grupo é necessário que os pacientes tenham condições mínimas para a realização da

maior parte das atividades dinâmicas propostas.

Considerando então a alta prevalência da DP em nosso meio, e a escassez de

material bibliográfico descrevendo a capacidade dos exercícios físicos em promover

modificações no SCV de pacientes com esta enfermidade, este trabalho procurou estudar

esse tema.


144


Sujeitos

O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP)

da FCTPP/UNESP (Processo N° 082/2006). Assim, a seleção de indivíduos para a

pesquisa esteve condicionada ao entendimento dos procedimentos que seriam utilizados,

bem como do caráter não-invasivo dos mesmos. Todos os voluntários que aceitaram

participar do experimento assinaram um Termo de Consentimento formal.

A seleção dos sujeitos deu-se entre os pacientes freqüentadores do "Grupo de

Parkinson" do Setor de Neurologia do CEAFR. Alguns critérios de exclusão foram

propostos para descartar possíveis influências externas às variáveis estudadas. Deste

modo, não participaram do estudo aqueles que faziam uso das seguintes substâncias:

tabaco, álcool etílico e medicamentos que exercem efeitos diretos sobre o SNA (como o

propanolol e a atropina). Além disso, os pacientes foram classificados segundo o grau da

incapacidade determinada pela doença. Para isso, utilizou-se a escala de Hoehn e Yahr

(EHY)6.

A EHY divide a DP em cinco estágios, descritos a seguir: I) manifestação

unilateral das desordens motoras: II) acometimento bilateral, com possíveis

anormalidades da fala, presença de postura fletida e marcha anormal; III) exacerbação

dos sintomas, aparecimento dos distúrbios do equilíbrio: IV) agravamento da doença,

incapacitando os pacientes de viverem de forma independente: V) necessidade do auxílio

de cadeira de rodas, ou confinamento ao leito7.

Casuística

Participaram do estudo 10 indivíduos (oito homens e duas mulheres), cujos

dados podem ser consultados na tabela 1.

Tabela 1. Dados gerais e antropométricos da população estudada. Pacientes Participantes do Grupo de Parkinson

Dados Gerais Antropometria Paciente

Sexo Idade Peso (kg) Altura (m) IMC

1 Masculino 74 anos 86,50 1,74 28,57


145

2 Masculino 65 anos 64,00 1,67 22,95

3 Masculino 61 anos 69,10 1,71 23,63

4 Feminino 71 anos 71,80 1,58 28,76

5 Masculino 73 anos 61,40 1,56 25,23

6 Masculino 68 anos 64,50 1,64 23,98

7 Masculino 76 anos 48,80 1,55 20,31

8 Masculino 67 anos 80,00 1,68 28,34

9 Feminino 69 anos 67,50 1,50 30,00

10 Masculino 71 anos 62,70 1,60 24,49

MÉDIA 69,50 67,63 1,62 25,63

MEDIANA 70,00 66,00 1,62 24,86

DESVIO PADRÃO 4,25 9,85 0,07 2,98

O grau de incapacidade dos pacientes, medida pela EHY, encontra-se na

tabela 2. Como os pacientes que recebem classificação IV ou V nesta escala não

possuem condições físicas para freqüentar com segurança as sessões de fisioterapia em

grupo promovidas pelo Grupo de Parkinson, não houve indivíduos nestas condições

inclusos no protocolo experimental.

Tabela 2. EHY dos pacientes do Grupo de Parkinson.

Escala de Hoehn & Yahr

Paciente Classificação

1 I

2 I

3 III

4 I

5 III

6 II

7 II

8 III

9 III

10 II

Instrumentação

Para monitoração da FC durante o experimento utilizou-se o frequencímetro


146

Polar S810i© (Polar Electro Oy 2005, Kempele – Finlândia) e os dados coletados foram

analisados pelos seguintes programas de computador: Polar Precision Performance

SW© (Polar Electro Oy 2005. Kempele – Finlândia) versão 4.03.040 e pelo HRV Analysis

Software (Biomedical Signal Analysis Group, Department of Applied Physics, University of

Kuopio, Kuopio – Finlândia) versão 1.1.

A PA foi mensurada de modo indireto através de esfigmomanômetro aneróide

e estetoscópio.

Procedimento

Os pacientes participantes tiveram sua FC monitorada por um período de

aproximadamente 1 hora e 20 minutos, tempo no qual foram submetidos à um período de

repouso (15 minutos), a uma manobra de acentuação da arritmia sinusal respiratória

MAASR (5 minutos) e uma sessão de fisioterapia em grupo da qual participam

regularmente (1 hora).

O repouso realizou-se em decúbito dorsal, em urna maca acomodada em

ambiente com temperatura controlada. Após os 15 minutos de repouso os pacientes

tiveram sua PA mensurada e então, foram instruídos sobre a MAASR. Esta teve duração

de 5 minutos, e consistiu em realizar inspirações e expirações prolongadas

intencionalmente, acompanhadas por estimulo verbal, procurando-se manter 5 segundos

em cada fase da respiração, esta manobra tem como objetivo avaliar o funcionamento do

sistema nervoso autônomo (SNA).

Após isso, os pacientes continuaram a ser monitorados durante urna sessão

de fisioterapia em grupo a qual já estavam habituados. A sessão consistiu de três fases,

todas elas com aproximadamente 15 minutos de duração. A descrição das fases

encontra-se a seguir: 1ª) exercícios realizados sobre colchonete, onde o paciente realiza

alongamentos gerais, assumindo, inicialmente, a posição deitada, evoluindo para

exercícios sentados, e por fim os últimos movimentos na posição de quatro apoios; 2ª)

exercícios em pé para MMSS e MMII, realizando movimentos complexos e em alguns

deles com uso de carga; 3ª) realização de atividades funcionais, com bola e bastões, e

ao final um circuito formados com bambolês e cones é proposto para promover um

momento descontração entre os pacientes.


147

Para análise da percepção subjetiva do esforço (PSE) foi utilizada a escala de

esforço percebido de Borg (FEPB)8, que foi devidamente explicada aos pacientes antes

do início da sessão. Assim, ao final de cada etapa da sessão, a escala foi apresentada ao

paciente, e este era indagado sobre o cansaço que estava sentindo, devendo expressar

sua resposta através das âncoras da EEPB.

O método para estimar a intensidade do exercício foi a FCR9, a qual é

recomendada pelo "American College of Sports Medicine"10, para a prescrição do

treinamento aeróbio, em razão de a mesma apresentar uma correlação direta entre os

percentuais da FCmáx e os percentuais do VO2máx.

As coletas foram realizadas no período da manhã, para evitar possíveis

influências do ciclo circadiano. Todos os pacientes foram orientados a não fazerem uso

de substâncias como, café, chocolate, chás e tabaco, pois estas também podem exercer

influência no SNA.

Análise dos Dados

Para a análise da MAASR foi desprezado o 1,5 minuto inicial e final, sendo

utilizados os 2 minutos intermediários. A análise dos índices I-E e E/I foi feita com a ajuda

do Polar Precision Performance (Polar Electro Oy 2005. Kempele – Finlândia),

configurado para exibir os batimentos em milissegundos para análise da I/E. Assim, dois

índices foram calculados: 1) a relação expiração/inspiração (E/I); a variação inspiração (I-

E), apresentadas na figura 1.

E/I = M dos maiores IRR da E M dos menores IRR da I

I-E = M dos valores máximos de FC na I M dos valores mínimos de FC na E

Figura 1. Fórmulas para o cálculo dos valores da MAASR.

E: expiração; I: inspiração; IRR: intervalos RR dos batimentos cardíacos; M: média

aritmética; FC: freqüência cardíaca em batimentos por minuto.

Para análise da VFC foram utilizados os 5 minutos mais estáveis de cada fase

da sessão, o índice utilizado foi o RMSSD.

Tratamento Estatístico


148

A comparação entre as fases da sessão deu-se através de técnicas de análise

de variância (ANOVA) para medidas repetidas, seguida, quando necessário, do teste

post-hoc de Tukey.

Aplicou-se, também o índice de correlação de Pearson com o objetivo de

analisar a associação entre os parâmetros na terceira fase da sessão.


149

RESULTADOS

A tabela 3 mostra os valores médios com desvio padrão e da mediana de E/I e

de I-E obtidos por meio da MAASR. Apenas um paciente não conseguiu realizar a

manobra, provavelmente em razão do uma limitação na coordenação dos movimentos

respiratórios. O Teste de Pearson mostrou que houve uma forte associação entre os

índices E/I e I-E durante a MAASR (p = 0,97).

Tabela 3. Valores médios, seguidos dos respectivos desvios padrões, medianas e

valores máximos e mínimos da relação E/I e do índice I-E durante a MAASR.

MAASR Índice Média Mediana

E/I 1,11 ± 0,09 1,08

I-E 6,79 ± 3,69 bpm 6,30 bpm

Obs.: Por ser uma relação, E/I não apresenta unidade de medida;

bpm = batimentos por minuto.

Em relação aos índices de VFC foi observado por meio da ANOVA que não

houve variações estatisticamente significativas quando comparada às três fases da

sessão (p = 0,39), embora os valores médios do índice RMSSD tenham demonstrado

uma tendência a diminuir progressivamente do repouso para 3a fase. Os valores médios

com desvio padrão e mediana do índice RMSSD durante cada fase da sessão podem ser

observados na tabela 4.

Tabela 4. Valores médios, seguidos dos respectivos desvios padrões, medianas do índice RMSSD durante o repouso, 1ª, 2ª e 3ª fases da sessão.

RMSSD Fase Avaliada Média Mediana

Repouso 20,63 ± 26,68 ms 8,1 ms

1ª fase 12,85 ± 8,77 ms 12,05 ms

2ª fase 10,87 ± 11,23 ms 5,85 ms

3ª fase 8,95 ± 8,68 ms 5,45 ms

Em relação à intensidade de esforço (FCR) foram encontrados resultados

estatisticamente significativos por meio da ANOVA quando comparados os valores entre

as fases da sessão (p = 0,002). O teste post-hoc (Tukey 5%) demonstrou que esses


150

valores médios possuem diferença estatisticamente significante entre si.

A ANOVA para a variação de PAS durante as fases da sessão também

demonstrou resultados estatisticamente significantes (p = 0,049). Enquanto, o teste post-

hoc (Tukey 5%) demonstrou variação relevante apenas quando comparados o repouso e

a 3a fase da sessão. A media da PAS observada durante o repouso foi de 121 mmHg.

Não foram encontrados valores estatisticamente significativos por meio de

ANOVA quando comparado os valores da EEPB entre as diferentes fases da sessão (p =

0,35).

As médias com seus respectivos desvios padrões e as medianas dos valores

de FCR%, EEPB e PAS estão descritas na tabela 5.

Tabela 5. Valores médios, seguidos dos respectivos desvios padrões e medianas da FCR%, EEPB e PAS durante a 1ª, 2ª, e 3ª fases da sessão.

Parâmetros Cardiovasculares Durante a Sessão de Fisioterapia em Grupo

FCR% EEPB PAS

Média Mediana Média Mediana Média Mediana

1ª fase 12,30 ± 7,95 12,05 10,9 ± 2,28 10,5 135 mmHg 135 mmHg

2ª fase 24,24 ± 13,07 21,39 11,7 ± 2,58 12 134 mmHg 130 mmHg

3ª fase 34,81 ± 14,84 38,24 12,5 ± 2,37 12 l41 mmHg 140 mmHg

As comparações realizadas por meio do teste de Pearson entre a FCR% e o

índice RMSSD mostraram que houve uma razoável associação inversa (p = -0,62) entre

eles. Por outro lado, não foram encontrados valores estatisticamente significativos

quando comparado os valores de EEPB com a FRC% (p = -0,08).


151

DISCUSSÃO

A principal característica clínica da DP é o comprometimento da função

motora, no entanto, disfunções no SNA também aparecem com grande freqüência

durante a evolução da patologia11. É provável que esta disautonomia esteja ligada à

degeneração do núcleo autonômico da medula espinhal e de seus neurônios

periféricos12,13.

Além disso, há uma diminuição da atividade autonômica nas seguintes

situações: envelhecimento14, sedentarismo, durante tratamento medicamentoso

(psicotrópicos e medicamentos cardíacos), podendo ocorrer, inclusive, uma combinação

de tais fatores. Portanto, a influência destes deve ser levada em consideração para que a

DP não seja considerada como a única responsável pelo comprometimento do SNA15.

A disfunção autonômica acarreta funcionamento inadequado de vários

sistemas orgânicos, inclusive o SCV, causando graves conseqüências, como o aumento

do risco de morte súbita nestes pacientes16,17. Assim, a avaliação precoce dos sinais e

sintomas que caracterizam as alterações do SNA, principalmente a repercussão destas

na função cardiovascular, é um instrumento importante para nortear medidas que evitem

complicações mais sérias. Deste modo, uma das várias formas de se testar a integridade

do controle autonômico cardíaco é a MAASR.

Manobra para Acentuar a Arritmia Sinusal Respiratória

A viabilidade da utilização da MAASR se justifica pela rapidez, baixo custo e

seu caráter não-invasivo, além de fornecer parâmetros quantitativos que podem ser

usados para comparações (indivíduos saudáveis x doença autonômica, ou jovens x

idosos).

Smith18 estabeleceu valores de normalidade para a relação E/I, ao analisar o

comportamento de 174 sujeitos saudáveis, de varias faixas etárias, perante essa

manobra. Os valores de E/I para indivíduos entre 66 – 70 anos foram de 1,20 (variando

entre 1,06 – 1,57). Em faixa etária semelhante, a mediana da relação E/I encontrada nos

pacientes parkinsonianos foi de 1,075 (variando entre 1,02 e 1,35), podendo assim,

serem considerados em condição limítrofe para o comprometimento do SNA.


152

Para o índice I-E temos, de acordo com Mackay e col.19, um padrão de

normalidade quando o valor é > 12 bpm, indicativo de funcionamento vagal intacto. Por

outro lado, Taylor e Malik20 estabeleceram que valores de I-E > 9 bpm revelam

funcionamento adequado do componente vagal, porem nenhum desses estudos

considerou a faixa etária dos indivíduos.

Em nosso trabalho foi encontrado o valor mediano de I-E = 6,3 bpm, o que

sugere um funcionamento vagal comprometido nos pacientes analisados. Entretanto, um

dos pacientes estudados apresentou índices considerados normais (E/I = 1,35 e I-E =

15,5), embora tenha apresentado um grau de incapacidade considerável (EHY = 2).

Repouso

As alterações do SNA levam a uma diminuição da VFC, o que constitui um

importante fator prognóstico para o aparecimento de eventos cardíacos. A VFC é uma

ferramenta independente com eficácia comprovada para predizer o risco de eventos

arrítmicos e mortalidade global21.

Barbosa Filho e co1.22 observaram em seu estudo que a VFC constitui um

importante meio para avaliar a ação do SNA nos batimentos cardíacos em pacientes com

DP e evidenciou que este sistema sofre perdas significativas, as quais são mais intensas

nos pacientes com idade maior ou igual a 65 anos. Sugerem ainda que esta perda possa

influenciar no prognóstico da DP, especialmente em pacientes mais idosos.

Paschoal e co1.23 realizaram estudos com grupos de diferentes faixas etárias

com o objetivo de observar os valores de VFC durante a posição supina. Eles

observaram que em pacientes com faixa etária entre 51 e 60 anos a VFC foi menor.

Nesses pacientes foi observada uma mediana de 14,2 do índice RMSSD durante o

repouso na posição supino.

Em outro estudo realizado contendo um grupo controle de 8 indivíduos,

saudáveis, com média de idade de 68 anos, o valor da mediana de RMSSD na posição

supina foi 9,9 ms. Em nosso estudo o valor de mediana encontrado foi de 8,1 ms para

faixas etárias semelhantes. Esses resultados sugerem que os indivíduos parkinsonianos

estudados podem estar mais vulneráveis aos riscos decorrentes dessa diminuição.


153

Exercício Físico

O exercício físico eleva a condição de vida em termos de saúde, bem-estar,

força e capacidade funcional. O conhecimento e o controle da intensidade do exercício

realizado tornam-se importantes para avaliar a repercussão desta atividade no sistema

cardiovascular. A intensidade pode ser determinada por meio de parâmetros fisiológicos,

como por exemplo a FCR, uma avaliação de baixo custo e de fácil mensuracao24.

Neste trabalho a análise da FCR sugere que a intensidade foi progressiva de

acordo com as fases da sessão.

O exercício físico também provoca importantes modificações no

funcionamento do sistema cardiovascular e em seus mecanismos de ajustes

autonomicos25. Assim, o estudo da VFC durante o exercício agudo pode permitir uma

analise adicional e não invasiva do controle neural da FC.

Valéria Ferreira26, ao realizar um estudo com 13 mulheres na faixa etária entre

50 e 60 anos, observou uma diminuição no índice RMSSD relacionada ao aumento da

intensidade do exercício. Resultados semelhantes também foram encontrados no

trabalho com os parkinsonianos, onde o RMSSD diminuiu com o aumento progressivo da

intensidade do exercício, durante as três fases da sessão.

Outros parâmetros analisados durante este estudo foram: PAS, PAD e EEPB

durante as diferentes fases da sessão. Segundo Polito e Farinatti27 a PAS e PAS exibem

comportamentos diferenciados durante o exercício. Em atividades contínuas de atividade

progressiva a PAS aumenta em proporção direta à intensidade do exercício, em função

da elevação do débito cardíaco. Por outro lado, a PAD pouco varia quando comparada a

PAS e a FC. No presente trabalho foi observado um aumento progressivo da PAS de

acordo com o aumento da intensidade do exercício. A PAD se manteve praticamente

constante.

Em relação ao comportamento da EEPB houve um aumento de seus valores

médios durante as fases da sessão. Entretanto, a EEPB não apresentou correlação com

o aumento da FCR. Isso pode ser explicado pelo fato da EEPB ser uma escala subjetiva

de esforço e necessitar de um nível cognitivo preservado para seu pleno entendimento,

no entanto, déficits mentais são comuns nos pacientes parkinsonianos, o que diminui sua

aplicabilidade nesse caso.


154

CONCLUSÃO

As alterações decorrentes da DP favorecem o sedentarismo, a dependência

funcional e diminuem a qualidade de vida desses indivíduos. Assim, a prática

supervisionada de exercícios físicos proporciona vários benefícios aos pacientes, não

apenas no âmbito social, como também na capacidade física, através das modificações

que ocorrem no SCV. Essas alterações estão intimamente relacionadas com a

intensidade, o tipo e a duração da atividade proposta.

Futuros estudos analisando o efeito crônico da atividade física nestes

pacientes poderiam utilizar metodologia semelhante, porém com um tempo de

acompanhamento maior, esclarecendo assim a capacidade do exercício em aumentar a

qualidade de vida de indivíduos parkinsonianos e evitar as comorbidades advindas do

sedentarismo.


155

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158

PERFIL DA GLICEMIA E NÍVEL DA ATIVIDADE FÍSICA EM PARTICIPANTES DO PROJETO HIPERTENSÃO ARTERIAL DESENVOLVIDO NA

FCT/UNESP – PRESIDENTE PRUDENTE

BLOOD GLUCOSE PROFILE AND PHYSICAL ACTIVITY LEVEL ON PARTICIPANTS OF ARTERIAL HYPERTENSION PROJECT PERFORMED IN FCT / UNESP -

PRESIDENTE PRUDENTE

Isadora Lessa Moreno, Luiz Carlos Marques Vanderlei, Ana Clara Campagnolo Real Gonçalves, Anelise Kawakami, Carlos Marcelo Pastre


Correspondência para: Luiz Carlos Marques Vanderlei Faculdade de Ciências e Tecnologia - FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente Departamento de Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305 - Cidade Universitária.

CEP - 19060-900 - Presidente Prudente - São Paulo. Fone - (0XX18) 3229-5388 - Ramal 5446.

Fax - (0XX18) 3221-5388. e-mail: [email protected]


159

RESUMO Introdução: Cerca de 70% dos portadores do Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 apresentam hipertensão arterial, deste modo a investigação do perfil glicêmico (PG) destes indivíduos abre perspectivas para prevenção e controle do DM. Objetivo: Avaliar o PG e o nível de atividade física (AF) numa população hipertensa. Metodologia: Foram avaliados 30 indivíduos pertencentes ao Projeto Hipertensão, divididos em dois grupos: indivíduos com pressão arterial (PA) controlada (GHC) e com PA não controlada (GHNC), sendo esses valores a média coletada de 2002 a 2005. Estes dados foram correlacionados ao PG (obtido através de punção de polpa digital) e ao nível de AF (verificado através do questionário IPAQ) de cada indivíduo. Os dados foram analisados por estatística descritiva. Resultados: Os resultados mostraram que no GHC (16 indivíduos - 75% ativos e 25% sedentários) 12,5% possui alta glicemia (AG) e 87,5% baixa glicemia (BG). No GHNC (14 indivíduos - 42,85% ativos e 57,15% sedentários) 35,70% possui AG e 64,30% BG. Conclusão: Há uma boa relação entre a PA controlada e a prática de AF. Quanto à AG e a PA controlada a relação fica proporcional, já que entre os grupos, o maior número de indivíduos com AG está presente no grupo GNHC. Palavras-chave: prevenção & controle, hipertensão, atividade física, diabetes mellitus.


160

ABSTRACT

Background: About 70% of people with diabetes mellitus (DM) type 2 have hypertension, so the investigation of glycaemia profile (GP) opens perspectives of these individuals for prevention and control of DM. Purpose: Evaluate the glycaemia profile (GP) and the physical activity level (PA) in a population with arterial hypertension. Methodology: 30 people belonged to the Hypertension Project were evaluated and divided in two different groups: people with the arterial pressure (AP) controlled (CHG) and people with the AP uncontrolled (UHG), being these values the mean collected since 2002 to 2005. These data were correlated to GP (obtained by the digital pulp puncture) and to PA level (obtained by the IPAQ questionnaire) of each person. The data were analysed by descriptive statistics. Results: The results have showed that in the CHG (16 people – 75% active and 25% sedentary) 12,5% has showed a high level of glycaemia (HG) and 87,5% has showed a low level of glycaemia (LG). In the UHG (14 people – 42,85% active and 57,15% sedentary) 35,70% has showed HG and 64,30% LG. Conclusion: There is a good relation between the AP and FA. About the HG and the controlled AP the relation is proportional, because between the groups, the UHG has the biggest number of persons with HG.

Keywords: prevention & control, hypertension, physical activity, diabetes mellitus.


161

INTRODUÇÃO

Sendo uma das doenças crônicas mais freqüentes, o diabetes melittus (DM)

vem se apresentando como um dos mais importantes problemas de saúde pública, o

que é explicado pelo aumento considerável na sua prevalência e incidência, 150 milhões

de pessoas no mundo são acometidas pela doença, e aproximadamente 90% dos casos

é o DM tipo II. Esse valor comprova a importância do diagnóstico precoce e do controle

da doença perante a população (1,2,3).

O grande impacto da doença na saúde pública decorre não apenas de seu

quadro clínico diretamente relacionado à hiperglicemia, mas principalmente pelas

alterações funcionais que ocorrem em diferentes órgãos e sistemas, resultantes do

descontrole metabólico crônico do metabolismo dos hidratos de carbono, das proteínas

e dos lipídios. A doença caracteriza-se, portanto, por uma desordem metabólica crônico-

degenerativa de etiologia múltipla associada à falta e/ou à deficiente ação do hormônio

insulina produzido pelo pâncreas, o DM responde por cerca de 25 mil óbitos anuais,

sendo classificado como a sexta causa de morte no Brasil (1,4,5,6).

Atualmente, o DM é considerado uma moléstia cardiovascular e por isso,

além de objetivar-se à normalização da glicemia, é fundamental a necessidade de

serem desenvolvidas estratégias preventivas dirigidas para a diminuição da incidência

de eventos cardiovasculares como, por exemplo, a hipertensão arterial (HA), uma vez

que se recomendam para diabéticos valores de PA inferiores a 130/80mmHg. Sendo

assim, o controle da PA tem por objetivo reduzir a morbidade e mortalidade em pessoas

portadoras do DM e demais doenças cardiovasculares (7,8,9).

A HA, caracterizada por elevados níveis pressóricos (140/90 mmHg)

representa uma das maiores causas de morbidade cardiovascular no Brasil e acomete

15% a 20% da população adulta, possuindo também considerável prevalência em

crianças e adolescentes. Além disso, é a causa de muitas patologias, entre elas

doenças isquêmicas do coração e acidentes vasculares cerebrais, o que faz dela uma

das doenças crônico-degenerativas e, portanto, uma das causas de maior redução da

qualidade e expectativa de vida dos indivíduos (10,11,12,13).


162

Vários fatores podem contribuir para o aparecimento ou agravamento da HA,

dentre eles podemos citar a hipercolesterolemia, a obesidade, a diabetes, a ingestão de

sal, o sedentarismo, o estresse, a hereditariedade, baixa ingestão de potássio e

consumo excessivo de álcool. Além disso, o sedentarismo, o tabagismo e a alimentação

inadequada, diretamente relacionados ao estilo de vida, são responsáveis por mais de

50% do risco total de desenvolver algum tipo doenças crônico-degenerativas não

transmissíveis, como é o caso da HA (10,14,15,16,17,18).

Cerca de 5% da população total é diabética, crescendo assustadoramente

este número com o decorrer do tempo. Dos pacientes que apresentam DM tipo II, cerca

de 70% são acometidos pela HA. O DM e a HA, quando associados, aumentam

consideravelmente o risco de doenças cardiovasculares, que representam a primeira

causa de óbito no Brasil e são responsáveis por elevadas taxas de internação hospitalar

e incapacitação física. Desta forma, a investigação da contribuição da HA nas alterações

do perfil glicêmico em indivíduos diabéticos abre perspectivas para prevenção e controle

do DM (6,7,19).

A prática regular de atividade física em pacientes portadores de DM é de

extrema importância, pois, quando associada a novos hábitos alimentares, a realização

de pelo menos quatro horas semanais de atividade física de intensidade moderada a

alta diminuiu em média 70% a incidência de diabetes, em relação ao estilo de vida

sedentário, após quatro anos de seguimento (20,21,22,23).

O exercício físico melhora a captação da glicose pelos tecidos, e

conseqüentemente diminui o risco de desenvolver o DM, porque aumenta a

permeabilidade da membrana citoplasmática, potencializando a ação da insulina,

podendo inclusive, reduzir a quantidade de medicação para manutenção dos níveis

glicêmicos. Este efeito de tendência redutora da glicemia sangüínea se prolonga por em

torno de 48 horas e é um efeito agudo e não crônico em decorrência da atividade. Por

esta razão, insiste-se na importância de que atividades físicas sejam feitas de forma

regular e constante pelo menos três vezes na semana (6,21,23).

A prática de atividade física repercute também beneficamente sobre a PA em

indivíduos de todas as idades, pois alto nível de atividade física diária está associado a

menores níveis de PA em repouso. Programas de atividade física têm demonstrado


163

diminuir a PA sistólica e diastólica, tanto de indivíduos hipertensos como de

normotensos. Reduções de apenas 2mmHg na pressão diastólica podem diminuir

substancialmente o risco de doenças e mortes associadas à HA, o que demonstra que a

prática de exercício representa importante benefício para a saúde de indivíduos

hipertensos (24,25,26).

O exercício físico tem, portanto ações benéficas sobre todo o sistema

cardiovascular, aumentando a circulação sangüínea periférica, o que favorece o controle

glicêmico e da PA, além de aumentar o fluxo sangüíneo nos tecidos, o que é

fundamental para o diabético (23,27). Thompson et al. (28) observaram em seu estudo, no

qual 7.337 indivíduos foram avaliados, que as taxas de doença cardiovascular foram

reduzidas em 19%, 38% e 40% nos grupos que realizaram atividade física considerada

fraca, moderada e intensa, respectivamente. O estudo demonstra, ainda, a importância

da prática esportiva com regularidade (de quatro a seis vezes por semana), do tipo

aeróbico, e com sessões de, no mínimo, 40 minutos.

Em virtude da importância de desenvolver estratégias preventivas para a

diminuição de doenças cardiovasculares, foi realizado um trabalho para verificar a

prevalência da HA em funcionários da FCT/UNESP, do qual, elaborou-se um projeto de

extensão que visa controlar e incentivar mudanças simples em alguns hábitos de vida

diários dos funcionários hipertensos desta Instituição, melhorando assim, a qualidade de

vida destes indivíduos.

Portando, o trabalho tem o objetivo de analisar o perfil de glicemia e da

atividade física da população inscrita na atividade extensionista “Projeto Hipertensão

Arterial do Setor de Reabilitação Cardíaca” realizada na Faculdade de Ciências e

Tecnologia FCT - Unesp de Presidente Prudente/SP, a qual visa o controle e a

prevenção dos riscos cardiovasculares, através de programas educativos e

monitorização da PA de seus participantes.


164


Para realização deste trabalho foram avaliados 30 indivíduos, sendo 21

homens e 9 mulheres, com média de idade de 48,9 ± 8,26 anos, integrantes do “Projeto

Hipertensão Arterial” da FCT/UNESP, uma atividade que visa controlar e incentivar

mudanças simples em alguns hábitos de vida diários dos funcionários hipertensos desta

Instituição, melhorando assim, a qualidade de vida destes indivíduos.

Todos os participantes foram devidamente informados sobre os objetivos e

procedimentos deste estudo, os quais foram aprovados pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP – Campus de

Presidente Prudente e obedeceram à resolução 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde. Após concordarem, os participantes assinaram um termo de consentimento livre

e esclarecido, passando a fazer parte efetivamente do estudo.

A realização deste projeto se faz a partir da elaboração e distribuição de

cartilhas entre os participantes, as quais continham informações sobre a definição HA,

fatores que podem desencadear esta doença, as conseqüências dessa patologia não

tratada e dicas de como eliminar os fatores de risco da HA. Também, através de visitas

mensais aos vários setores da FCT/UNESP, verifica-se a PA de 56 indivíduos com

diagnóstico clínico de HA e que estão cadastrados no projeto. A mensuração da PA é

realizada mensalmente pelo método indireto utilizando esfigmomanômetro aneróide e

estetoscópio. Nestas visitas é também verificada a PA de outros indivíduos que não

estão cadastrados no projeto. Além da verificação da PA, são esclarecidas dúvidas dos

participantes e ressaltadas as orientações fornecidas sobre a HA contidas nas cartilhas.

E por fim, para melhor caracterização e orientação dos participantes, a aplicação do

Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity

Questionnaire – IPAQ) (29) tornou-se rotina nessas visitas. Além disso, sempre que

possível, são analisados também os valores glicêmicos por meio do exame de punção

da polpa digital utilizando o aparelho Accutrend CGT BM.

A partir destes dados coletados, estes indivíduos foram separados em dois

grupos: grupo 1 (GHC), indivíduos com PA controlada e grupo 2 (GHNC), indivíduos

com PA não controlada. Para esta definição foram utilizados os valores médios de PA


165

coletados de 2002 a 2005. Nesses indivíduos a PA foi mensurada com auxílio de

estetoscópio e esfigmomanômetro aneróide, pelo método indireto, seguindo as normas

e recomendações da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (12). Foram

considerados hipertensos não controlados os indivíduos que apresentaram a média de

PA sistólica superior a 140 mmHg e/ou a PA diastólica superior a 90 mmHg. A partir da

definição desses dois grupos, relacionaram-se os valores médios da PA separadamente

com os valores glicêmicos e com o nível de atividade física destes indivíduos.

Os valores glicêmicos foram colhidos por meio do exame de punção da polpa

digital utilizando o aparelho Accutrend CGT BM, com pelo menos 2 horas em jejum.

Indivíduos que atingiram no teste valores acima de 100 mg/dl foram considerados de

alto valor glicêmico, os que não atingiram este valor foram classificados como de baixo

valor glicêmico.

Para avaliar o nível de atividade que faz parte do dia-a-dia dessas pessoas

foi aplicado o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ - versão curta) (29)

que tem por objetivo classificar os indivíduos em sedentários, insuficientemente ativos A

e B, ativos e muito ativos. A partir dos resultados do IPAQ os indivíduos foram divididos

em dois grupos: ativos e sedentários, sendo o primeiro o grupo de indivíduos

classificados pelo questionário como ativo e muito ativos e, o segundo, o grupo de

indivíduos classificados como sedentários e insuficientemente ativos A e B. Os dados

foram analisados por meio de estatística descritiva.


166

RESULTADOS

O grupo GHC foi composto por 16 indivíduos, sendo 75% classificados como

ativos e 25% sedentários. Dos indivíduos pertencentes a este grupo, 12,5%

apresentaram alta glicemia e 87,5% glicemia baixa. No GHNC, formado por 14

indivíduos, 42,85% foram classificados como ativos e 57,15% sedentários. Quanto aos

valores de glicemia, 35,70% apresentaram glicemia alta e 64,30% glicemia baixa. A

figura 1 correlaciona estes dados com os hipertensos controlados e não controlados.

35,7

12,5

64,3

87,5

42,85

75

57,15

25

0

40

80

120

160

G licemia Alta G licemia Baixa Ativos Sedentários

Figura 1 - Valores em porcentagem da glicem ia e nível de

atividade física dos indivíduos com hipertensão arterial

controlada e não controlada

H ipertensos Controlados (G H C)

H ipertensos Não C ontrolados (G H NC)


167

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que a maioria dos indivíduos com PA controlada é

ativa, enquanto que a maioria dos indivíduos com PA não controlada é sedentária, o

que sugere que a prática de exercício representa um importante benefício para a saúde

de indivíduos hipertensos como já foi demonstrada em programas de atividade física,

citados anteriormente (24,26).

Monteiro e Filho (13) relatam que o exercício físico promove redução da PA

pela diminuição no débito cardíaco que está associada ao decréscimo da freqüência

cardíaca, uma vez que o volume sistólico se mantém constante. Além disso, o exercício

físico promove queda na resistência vascular sistêmica e, conseqüentemente, na PA.

Assim, o exercício físico de baixa intensidade (50% do consumo de oxigênio de pico)

diminui a PA porque provoca redução no débito cardíaco, o que pode ser explicado pela

diminuição na freqüência cardíaca de repouso e diminuição do tônus simpático no

coração, em decorrência de menor intensificação simpática e maior retirada vagal.

Além de influenciar diretamente os níveis de PA, estudos confirmam que a

prática de atividade física acarreta em quedas nos níveis plasmáticos de glicose. Essa

melhora na regulação da glicose com o exercício físico pode persistir por vários dias,

em virtude, possivelmente, de uma maior sensibilidade à insulina por parte dos

músculos ativos (13,20,23).

Os dados que obtivemos mostram essa relação. Ao analisarmos a população

em relação ao seu nível glicêmico, verificamos que a maioria dos indivíduos dos dois

grupos apresentou glicemia baixa. Entretanto, proporcionalmente, o GHNC (com uma

maior população sedentária) comparado ao GHC (com uma maior população ativa),

apresentou maior porcentagem de indivíduos com glicemia alta.

Em resumo, no indivíduo diabético do tipo I o treinamento físico auxilia

efetivamente no controle de outras doenças associadas ao diabetes, como a o que

sobrepuja os riscos de hipoglicemia durante e após a realização do exercício. Nos

diabéticos do tipo II, o treinamento físico aeróbio é uma conduta bastante recomendada,

pois, além dos benefícios gerais relacionados às outras doenças, auxilia no controle


168

glicêmico, melhorando a sensibilidade à insulina, sem necessariamente provocar riscos

durante sua execução (30,31).

Os dados reforçam que medidas dietético-higiênicas como essas, associadas

ou não ao tratamento medicamentoso, adequação dos hábitos de vida e, sobretudo,

informação à população, são importantes parâmetros que favorecem a redução da

morbidade e mortalidade de doenças cardiovasculares.


169

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171

28. Thompson PD, Buchner D, Piña IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. Statement reviewed and endorsed by American College of Sports Medicine. Circulation. 2003;107:3109-16. 29. Matsudo S, Araujo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, et al. Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Ativ Fis e Saúde 2001;6(2):05-18. 30. Forjaz CLM, Tinucci T, Alonso DO, Negrão CE. Exercício Físico e Diabete. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998 Set-Out;8(5). 31. Khawali C, Andriolo A, Ferreira SRG. Benefícios da atividade física no perfil lipídico de pacientes com diabetes tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab 2003 47(1):49-54.


172

RELAÇÃO ENTRE ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E PRESSÃO ARTERIAL EM MULHERES COM MAIS DE 50 ANOS

THE RELATION BETWEEN BODY MASS INDEX AND BLOOD

PRESSURE IN WOMEN OLDER THAN 50 YEARS

MARIA ESTELITA ROJAS CONVERSO; CLARA SUEMI DA COSTA ROSA; IGOR CONTERATO GOMES


Correspondência para: Maria Estelita Rojas Converso

Rua Dirce Macuco Sandoval, 255 Presidente Prudente – SP CEP - 19053-670 - Telefone (18) 3229-5365 ramal 209



173

RESUMO O objetivo do estudo foi analisar a relação do Índice de Massa Corporal (IMC) com a Pressão Arterial (PA) de mulheres com mais de 50 anos. Trata-se de estudo transversal analítico com 130 mulheres com idade compreendida entre 50 e 80 anos, inscritas em um núcleo de terceira idade. Foram mensurados peso e estatura para cálculo do IMC e aferição da PA. De acordo com os critérios do estudo, 44 (32,6%) das avaliadas foram classificadas como hipertensas e 91 (67,4%) como normotensas. A comparação dos valores médios de IMC de hipertensas e normotensas foi feita por meio do teste t de

Student para amostra independentes (p≤0,05). Os resultados revelaram que o IMC médio das hipertensas foi de 28,2 kg/m2 e das normotensas de 26,2 kg/m2 (p=0,004). Conclui-se que mulheres com IMC maior apresentam maior prevalência de HA, o que sugere que o excesso de gordura corporal está associado com maior prevalência de HA. Palavras-chave: massa corporal, hipertensão arterial, obesidade


174

ABSTRACT The objective of this study was to analyze the relation between the Body Mass Index (BMI) and Blood Pressure (BP) in women older than 50 years. It’s a transversal analytical study with 130 women with ages ranging from 50 to 80 years. Weight and height were measured in order to obtain the BMI and the BP was measured. According to the study criteria, 44 (32,6%) of the women were classified as hypertensive and 91 (67,4%) as normotensive. The comparison between the mean values for BMI of hypertensive and normotensive was carried out by means of the Student’s t test for

independent samples (p≤0,05). The results showed that the mean BMI in the hypertensive women was 28,2 kg/m2 and the normotensive was 26,2 kg/m2 (p=0,004). We concluded that women with higher BMI show a higher prevalence of arterial hypertension, what suggests that excessive corporal fat is associated with a higher prevalence of arterial hypertension. Word-key: body mass, hypertension, obesity.


175

INTRODUÇÃO

Observa-se, nos últimos anos, uma crescente preocupação por parte de

vários segmentos da sociedade com a condição social e de saúde dos indivíduos que

estão envelhecendo. Essa preocupação advem do significativo crescimento da

população idosa em todo mundo, decorrente entre outras coisas da diminuição da taxa

de natalidade e do progresso dos recursos científicos e biotecnológicos. No Brasil esse

fato vem acompanhado do rompimento do paradigma de país jovem.

O Censo de 1991 3 foi o primeiro a indicar que o percentual de idosos está

aumentando. A população idosa com mais de 64 anos passa de 4,01% para 4,83% de

1990 para 1991. Esses números marcam o inicio do envelhecimento da população

brasileira.

Segundo o Censo de 2000, no Brasil 8,6% da população tem 60 anos ou

mais de idade, sendo observado um crescimento expressivo dessa camada da

população. Dentro dessa população a que mais cresceu foi o das pessoas com mais de

75 anos, apresentando um crescimento de 49,3% em relação ao Censo de 1991,

demonstrando um aumento na expectativa de vida do brasileiro.

Porém com o aumento da expectativa de vida do fim do século XX, houve

também um acréscimo progressivo do número de pessoas com doenças crônicas não

transmissíveis, como a diabetes, hipertensão arterial, obesidade e hiperlipidemias.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde 7 (OMS), essas patologias

foram responsáveis por 59% da mortalidade (cerca de 31,7 milhões de óbitos) no ano

de 1998 no mundo todo.

A hipertensão arterial (caracterizada pela elevação persistente da pressão

sangüínea) é um dos fatores causadores de doenças cardiovasculares e, pelo fato da

obesidade (doença crônica caracterizada pelo exagerado acúmulo de gordura a ponto

de comprometer a saúde) ser um dos principais responsáveis pela hipertensão arterial,

o acompanhamento tanto da pressão arterial como da quantidade de gordura corporal

são importantes para se tentar diminuir a morbi-mortalidade, especialmente, de

pessoas idosas.


176

Diversos estudos demonstram uma prevalência alta de hipertensão arterial

em idosos, chegando em alguns estudos em 67,2% 4,8.

É consenso na literatura que com o avanço da idade ocorre a diminuição da

taxa do metabolismo basal e à medida que diminui a massa magra a gordura corporal

relativa aumenta, tendo assim uma maior probabilidade de desenvolver doenças

crônicas não transmissíveis.

Somente no Brasil em 2002, doenças relacionadas à obesidade foram

responsáveis pela maior parcela dos óbitos e das despesas com assistência hospitalar

no Sistema Único de Saúde (SUS), totalizando cerca de 69% dos gastos com atenção à

saúde 1. Recentemente, Sichieri et al 9 indicaram que os custos hospitalares gerados

pelo excesso de peso ultrapassam cerca de 7% de todas as hospitalizações, sendo

esse custo comparável ao observado em países desenvolvidos.

Taddei et al 11 a partir de estudo multicêntrico em idosos ambulatoriais,

observaram que 36% das mulheres apresentavam IMC≥27,3 e 22% dos homens com

IMC≥27,8 o que demonstra uma alta porcentagem de mulheres com sobrepeso.

O ganho de peso pode causar a elevação da pressão arterial e, ao contrário,

a sua redução pode diminuir a pressão arterial de pessoas hipertensas. A morbi-

mortalidade dos indivíduos portadores destes fatores de risco é muito aumentada, e

devido a isso a detecção de sua prevalência é muito importante.

Com isto, o objetivo do presente estudo foi analisar a relação do Índice de

Massa Corporal (IMC) com a Pressão Arterial (PA) de mulheres com mais de 50 anos.


177

METODOLOGIA

Participaram do estudo 130 mulheres com idades entre 50 e 80 anos,

inscritas no Núcleo UNESP-UNATI, da Faculdade de Ciências e Tecnologia do Campus

de Presidente Prudente. A antropometria foi realizada com os indivíduos vestindo

roupas leves e descalços na posição em pé e com os pés juntos. O peso foi verificado

utilizando-se uma balança móvel digital da marca Filizola com precisão de 0,1 kg. A

altura foi aferida com uma fita métrica.

O IMC foi calculado com o peso dividido pela altura ao quadrado (kg/m2), e

foi considerado peso baixo IMC menor que 18,5; peso normal IMC entre 18,5 e 24,9;

sobrepeso IMC entre 25 e 29,9; obeso IMC acima de 30.

A pressão arterial (PA) foi aferida com um esfigmomanômetro aneróide da

marca TYCOS para adultos e previamente calibrados, e um estetoscópio da mesma

marca. A verificação da PA foi feita com base nas IV Diretrizes Brasileiras de

Hipertensão Arterial 10.

A amostra foi dividida em dois grupos: hipertensas e normotensas. Foram

considerados hipertensos os indivíduos cuja pressão sistólica chegou a valores iguais

ou superiores a 140 mmHg e a pressão diastólica a valores iguais ou superiores a 90

mmHg.

Para análise estatística foram calculados médias e desvio padrão das

variáveis idade, peso, estatura, IMC e pressão arterial e, para a comparação entre as

médias do IMC de acordo com a pressão arterial foi aplicado o teste t de Student para

variáveis independentes, através do pacote estatístico SPSS 13.0 para Windows. O

nível de significância adotado foi de 5%.

A inclusão na amostragem foi realizada após assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado na Comissão de

Ética em Pesquisa da FCT/UNESP, conforme Processo no. 091/2006.


178

RESULTADOS

Os valores mínimos, máximos, médias e desvio-padrão da idade, peso,

estatura, IMC, pressão sistólica e pressão diastólica das mulheres avaliadas

encontram-se na tabela 1.

Tabela 1. Valores descritivos de todas mulheres avaliadas.

Mínimo Máximo Média e desvio-padrão

IDADE 50 80 62,2 ± 7,07

PESO (kg) 40,9 114 65,05 ± 11,53

ESTATURA (m) 142 172 155,69 ± 6,08

IMC (kg/m²) 17,9 39,9 26,75 ± 3,89

PAS 90 200 126,90 ± 18,24

PAD 50 100 76,81 ± 9,28

Os resultados demonstraram que das 130 mulheres avaliadas, 43 (33,1%)

foram classificadas como possíveis hipertensas e 87 (66,9%) como normotensas. De

acordo com a classificação do IMC, apenas um indivíduo (0,8%) apresentou peso

baixo, 48 (36,9%) peso normal, 54 (41,5%) sobrepeso e 27 (20,8%) obesidade, como

podemos observar na figura 1.

Figura 1. Valores percentuais referentes á classificação do IMC de todas mulheres

avaliadas.

0,8%

36,9%

41,5%

20,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

ABAIXO

NORMAIS

SOBREPESO

OBESO


179

Tavares & Anjos 12 realizaram estudo com 4.277 indivíduos com mais de 70

anos de todas as regiões do Brasil e encontraram uma prevalência de 30,4% de

homens idosos com sobrepeso, enquanto que no grupo de mulheres idosas 50,2%

apresentaram sobrepeso. Em seu estudo os autores definem como sobrepeso

indivíduos com IMC ≥ 25, se levarmos em conta essa definição podemos dizer que no

presente estudo tivemos um total de 62,3% mulheres com sobrepeso, percentual maior

do que encontrado no estudo dos referidos autores.

Os dados coletados no presente estudo são semelhantes aos encontrados

por Santos et al 8 em relação ao sobrepeso, onde apontaram a presença de 40,8% de

pessoas com sobrepeso em seu estudo, mas em relação às pessoas com baixo peso

os dados não são coincidentes, visto que apontaram 15,1% nessa situação contra 0,8%

desse estudo.

A análise dos resultados permite concluir que há uma alta prevalência

(62,3%) de indivíduos com sobrepeso e obesidade na amostra estudada e, também,

que há um alto índice de mulheres hipertensas com sobrepeso ou obesidade, visto que

das 43 mulheres com possível hipertensão, 31 (38,3%) tiveram essa classificação

(figura 2).

Figura 2. Valores percentuais da pressão arterial das mulheres com sobrepeso e

obesidade.

61,7%

38,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Normotensas

Hipertensas

De acordo com os critérios do estudo, 43 (33,1%) das avaliadas foram

classificadas como hipertensas e 87 (66,9%) como normotensas. A comparação dos

valores médios de IMC de hipertensas e normotensas foi feita por meio do teste t de


180

Student para amostra independentes (p≤0,05). Os resultados revelaram que o IMC

médio das hipertensas foi de 28,2 kg/m2 e das normotensas de 26,2 kg/m2 (p=0,004),

demonstrando correlação positiva entre hipertensão arterial e sobrepeso em mulheres

com mais de 50 anos, mostrando maior IMC no grupo das mulheres hipertensas.

A tabela 2 mostra as médias dos IMC de acordo com a pressão arterial e os

resultados encontrados na comparação através do teste t de Student desses valores

médios do IMC de hipertensas e normotensas.

Tabela 2. Valores médios e nível de significância da diferença entre as médias do IMC

das hipertensas e normotensas.

IMC (Kg/m2) p

Hipertensas 28,2

Normotensas 26,2 0,004*

*p ≤ 0,05

A associação de hipertensão arterial e obesidade em idosos foi estudada por

Ukoli et al 13 que também revelaram uma correlação positiva entre IMC e pressão

arterial em mulheres nigerianas, sendo que as mulheres hipertensas desse estudo

apresentaram IMC médio de 23,4 Kg/m2.

Cabrera & Jacob Filho 2 observaram que a freqüência de hipertensão arterial

não se diferenciou entre os homens obesos e não obesos, mas em relação às mulheres

a freqüência de hipertensão arterial foi significativamente maior em obesas, dado

também encontrado no presente estudo.

Em estudo realizado por Feldstein et al 6 com indivíduos de ambos os sexos,

com idade compreendida entre18 a 86 anos, foi encontrada correlação positiva entre

hipertensão arterial, idade e IMC somente em mulheres, enquanto que em homens a

correlação entre as variáveis não existiu.

Deshmukh et al 5 estudaram a relação dos indicadores antropométricos com

a hipertensão arterial e observaram uma correlação positiva entre IMC, circunferência

da cintura e hipertensão arterial.


181

Santos et al 8 constataram em seu estudo que 41,6% dos idosos com

sobrepeso tinham hipertensão arterial, evidenciando uma correlação positiva com o

estado nutricional do individuo. No presente estudo essa porcentagem foi de 38,3%.


182

CONCLUSÃO

A análise dos resultados confirma a relação entre sobrepeso e a hipertensão

arterial em mulheres, o que sugere que o excesso de gordura corporal está sim

associado com maior prevalência de H.A. Isto reforça a necessidade de programas

preventivos e orientação à população idosa em relação aos fatores de risco das

doenças cardiovasculares. A orientação da necessidade de associação entre uma dieta

balanceada e exercícios regulares é importante, pois somente assim haverá aumento

do músculo, redução da gordura e conseqüentemente redução da pressão arterial.


183

REFERÊNCIAS 1. Brasil. (2004) Ministério da Saúde. Análise da Estratégia Global da OMS para Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde. Documento realizado pelo Grupo técnico assessor instituído por Portaria do Ministério da Saúde nº 596 de 8 de abril de 2004. Brasília, DF. 2. Cabrera MAS, Jacob Filho W. Obesidade em idosos: prevalência, distribuição e associação com hábitos e co-morbidades. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2001; 45(5):494-501. 3. Censo demográfico 1991: resultados do universo: microdados. Rio de Janeiro: IBGE, 2002. 21 CD-ROM: IBGE, Censo demográfico 2000. 4. Converso MER, Leocádio PLLF. Prevalência da hipertensão arterial e análise de seus fatores de risco nos Núcleos de Terceira Idade de Presidente Prudente. Rev. Ciênc. Ext. 2005; 2(1):13-23. 5. Deshmukh PP, Gupta SS, Dongre AR, Bharambe MS, Maliye C, Kaur S, Garg BS. Relationship of anthropometric indicators with blood pressure levels in rural Wardha. Indian J. Med. Res. 2006; 123(5):657-64. 6. Feldstein CA, Akopian M, Olivieri AO, Kramer AP, Nasi M, Garrido D. A Comparison of body mass index and waist-to-hip ratio as indicators of hipertension rik in na urban Argentine population: a hospital-based study. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2005; 15(4):310-15. 7. OMS. (2004) Estratégia Global em Dieta, Atividade Física e Saúde. 57ª Assembléia Mundial de Saúde – WHA57.17, 8ª Sessão plenária, 22 de maio de 2004. 8. Santos MRDR, Mendes SCSM, Morais DB, Coimbra MPSM, Araújo MAM, Carvalho CMRG. Caracterização nutricional de idosos com hipertensão arterial em Teresina, PI. Rev. Bras. Geriatria e Gerontologia. 2007; 10(1). 9. Sichieri R , Nascimento S, Coutinho W. The burden of hospitalization due to overweight and obesity in Brazil. Cad. Saúde Pública, 2007; 23(7):1721-27. 10. Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileiras da Hipertensão Arterial. Campos do Jordão; 2002. 31p. 11. Taddei CFG, Ramos LR, Moraes JC. Estudo multicêntrico de idosos atendidos em ambulatórios de cardiologia e geriatria de instituições brasileiras. Arq. Bras. Cardiol. 1997; 69(5):327-33.


184

12. Tavares EL, Anjos LA. Perfil antropométricos da população idosa brasileira. Resultados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição. Cad. Saúde Publica. 1999; 15(4):759-68. 13. Ukoli FA, Bunker CH, Fabio A, Olomu AB, Egbagbe EE, Kuller LH. Body fat distribution and other anthropometric blood pressure correlates in a Nigerian urban elderly population. Cent. Afr. J. Med. 1995; 45(5):154-61.


185

TEMPO DE HEMODIÁLISE RELACIONADO AO NÍVEL DE ESTRESSE E DEPRESSÃO EM PACIENTES DO INSTITUTO DO RIM DA SANTA CASA DA

MISERICÓRDIA DE PRESIDENTE PRUDENTE

SUSIMARY APARECIDA TREVISAN PADULLA , REGINA C. V. DE MIRANDA BURNEIKO , CAROLINA RODRIGUES BORTOLATTO, FLÁVIA LIEKO MAEDA, JULIANA MORIMOTO, MIRIAM RIBEIRO DA

SILVA, PATRÍCIA MIYUKI HIRAI, TATIANA MANGETTI GONÇALVES, KÁTIA TERUMI SATO


Correspondência para: Susimary Aparecida Trevisan Padulla

Avenida Washington Luís, nº 840, Centro, Presidente Prudente /SP, 1905 270 e-mail: [email protected]


186

RESUMO INTRODUÇÃO: A doença renal crônica é definida como uma síndrome metabólica com perda progressiva e irreversível da função renal superior a 50% dos néfrons. O tratamento dessa doença consiste no tratamento conservador e posteriormente, os métodos de diálise e o transplante renal. A hemodiálise substitui a função renal alterando o fluxo sangüíneo para um dialisador, que retira os excessos de metabólitos. Esse tratamento compromete o aspecto físico e psicológico do indivíduo expondo-o a vários tipos de estresse que parece ser um dos principais fatores ambientais que predispõe o individuo a depressão. A depressão e a ansiedade são as síndromes mais freqüentes entre os pacientes em diálise devido às pressões psicológicas e limitações na qualidade de vida impostas pela doença. OBJETIVO: Comparar o nível de estresse e de depressão desses pacientes em tratamento relacionando com o tempo em que permanecem em diálise. METODOLOGIA: Foram selecionados 70 pacientes, de ambos os sexos, portadores de insuficiência renal crônica, frequentadores do Instituto do Rim da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente SP. Foram avaliados através da Escala de Estresse Percebido e Inventário Beck de Depressão. Para análises estatísticas foram utilizados o software estatístico Minitab e o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, e os testes Qui-Quadrado e Fisher, com nível de confiança de 95%. RESULTADOS: Não foi possível identificar diferenças significantes entre nível de estresse e depressão com o tempo de diálise realizada pelo paciente. CONCLUSÃO: Assim sendo, concluiu-se que o tempo de diálise não alterou o nível de estresse e depressão desses pacientes. Palavras-chave: Hemodiálise, estresse, depressão


187

ABSTRACT INTRODUCTION: the chronic renal illness is defined as a metabolic syndrome with progressive and irreversible loss of the renal function over to 50% of nephrons. The treatment for this illness consists in the conservative treatment and thereafter, in dialysis methods and kidney transplant. The hemodialysis substitutes the renal function diverting the blood flow to a dialysis machine, which removes the excess of metabolites. This treatment compromises the individual’s physical and psychological aspects exposing them to several kinds of stress, which seems to be one of the main environmental factors making them prone to depression. Depression and anxiety are the most frequent syndromes among patients undergoing dialysis due to psychological pressures and limitations in quality of life imposed by the illness. OBJECTIVE: to compare stress and depression levels of patients in treatment considering the period they undergo dialysis. METHODOLOGY: 70 patients have been selected, both male and female, chronic renal failure carriers, attending Instituto do Rim da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente SP. They have been evaluated through Perceived Stress Scale and Beck Depression Inventory. For statistical analysis purposes, the software Minitab, the Kolmogorov-Smirnov test for normality, Chi-square tests and Fisher with a reliability level of 95% have been used. RESULTS: it was not possible to identify significant differences between stress and depression levels with the period of dialysis undergone by the patient. CONCLUSION: therefore, it was concluded that the dialysis period has not changed the patients’ stress and depression levels.


188

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é definida como uma síndrome metabólica

decorrente da perda progressiva e irreversível da função renal glomerular, tubular e

endócrina, superior a 50% da massa dos néfrons, de tal forma que nas fases mais

avançadas, os rins não conseguem manter a homeostasia corporal 1, 2.

No Brasil, a incidência da DRC aumenta cerca de 8% ao ano e a prevalência

de indivíduos mantidos em diálise tem aumentado mais de 100% nos últimos oito anos

3, 4.

O crescimento expressivo da doença justifica-se pelo aumento da

expectativa de vida associada a uma prevalência elevada de fatores de risco como

hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia e glomerulonefrite, além de

anemia, hiperparatireoidismo, hiperfosfatemia 4, 5. Estima-se que cerca de 17% dos

indivíduos acima de 60 anos apresentam maior probabilidade de desenvolver a doença

6.

A grande capacidade de adaptação dos rins permite que seres humanos

mantenham-se vivos com apenas 10% da função renal. Por essa razão, os primeiros

sinais e sintomas da DRC podem demorar anos para ser notado dificultando sua

detecção precoce. A falta de acompanhamento adequado induz a lesão renal

progressiva 7, 8.

O tratamento da DRC consiste em duas etapas: o tratamento conservador,

antes da necessidade da terapia de substituição da função renal e posteriormente, os

métodos de substituição renal incluindo as diversas modalidades de diálise e o

transplante renal 8.

A hemodiálise é um tipo de tratamento substitutivo da função renal que altera

o fluxo sangüíneo para um dialisador, cujo objetivo é retirar, por meio do filtro, os

excessos de metabolitos como a uréia, creatinina, ácido úrico, fosfatos, sulfatos e

nitratos utilizados, quando os rins são incapazes de fazê-lo 9. Os pacientes renais

crônicos passam em média 40 horas mensais em diálise durante muitos anos, ou toda

sua vida ou até que recebam um transplante renal e o mesmo seja bem-sucedido 10, 11.


189

Cesarino e Casagrande 12 referem que a doença renal crônica e o tratamento

hemodialítico comprometem o aspecto físico e psicológico do indivíduo expondo-o a

vários tipos de estresse. A resposta psicológica de um determinado paciente dependerá

de fatores como suas condições individuais, extensão do apoio de seus familiares,

amigos e do curso evolutivo da doença 13. Vários estressores psicológicos acometem

estes pacientes, tais como: a severidade da doença, a disfunção sexual associada, o

procedimento de diálise, o regime de restrição de líquidos, a ingestão crônica de

medicamentos, as múltiplas perdas (emprego, liberdade, expectativa de vida) e a

expectativa de um transplante renal 10, 11, 12, 14, 15.

O estresse consiste em qualquer situação de alteração do equilíbrio

homeostático do corpo, gerando adaptações orgânicas como a liberação de grande

quantidade de hormônios na circulação sanguínea, levando o indivíduo a uma resposta

reacional 16, 17.

Após o início do tratamento, as atividades desses indivíduos são limitadas,

favorecendo o sedentarismo e a deficiência funcional, que por sua vez o predispõe à

depressão, limitação física e diminuição das atividades de vida diária, além de provocar

alterações na sua imagem corporal causada pela presença de cateteres e fístulas

arteriovenosas 16, 18.

Atualmente, além dos fatores estressores físicos, os psicológicos e sociais,

também são aceitos como agentes capazes de induzir alterações comportamentais e

fisiológicas significativas, gerando uma resposta de reação 19. Essa resposta depende

da magnitude e freqüência do mesmo, sobretudo, do estilo de vida e da forma como o

indivíduo percebe a situação 16. Estudos relatam que o estresse parece ser um dos

principais fatores ambientais que predispõe um individuo a depressão, pois em cerca de

60% dos casos, os episódios depressivos são precedidos pela ocorrência de fatores

estressantes, principalmente de origem psicossocial 19, 20.

A depressão é definida como um transtorno afetivo ou de humor,

caracterizada por uma alteração psíquica e orgânica global, com conseqüentes

alterações do pensamento, na maneira de valorizar a realidade e a vida. As pessoas

com doença depressiva, sem tratamento adequado, podem ter os sintomas por

semanas, meses ou anos 20. A depressão, de um modo geral, resulta em uma inibição


190

global da pessoa, afetando a parte psíquica e também as funções mais nobres da

mente humana, como a memória, raciocínio, criatividade, vontade, amor e sexo. Além

da parte física, tudo parece ser difícil, problemático e cansativo para o deprimido 20, 21.

Segundo Moura et al 22, a depressão e a ansiedade, são as síndromes mais

freqüentes entre os pacientes em diálise devido às inúmeras pressões psicológicas e as

limitações na qualidade de vida impostas pela adaptação às novas condições da

doença.

A etiologia da depressão é comumente associada a perdas normalmente

numerosas e duradouras para o paciente com doença renal. Existe a perda da função

renal, da sensação de bem-estar, de seu papel na família, no trabalho, perda de tempo,

de fontes de recursos financeiros, da função sexual, entre outras. Associado às perdas

deve-se acrescentar as características de personalidade do paciente, além de uma

eventual predisposição genética para a depressão 22, 23.

A escolha desse tema fundamenta-se em estudos já realizados que

comprovam a influência da depressão na evolução dos pacientes com insuficiência

renal crônica, devido à associação direta entre depressão, morbidade e mortalidade

nesse grupo de pacientes.

Em um levantamento prévio realizado no setor da Hemodiálise da Santa

Casa de Misericórdia de Presidente Prudente/SP, constatou-se que os pacientes

apresentavam elevado grau de desanimo, baixa auto-estima e excessiva sonolência

durante o tratamento.

Tendo em vista o impacto negativo sob a qualidade de vida dessas pessoas,

e a sucessão de repercussões que a doença causa, o presente estudo teve como

objetivo avaliar o nível de estresse e de depressão desses pacientes em tratamento

relacionando com o tempo em que permanecem em diálise.


191

METODOLOGIA

A amostra foi composta por 70 pacientes (25 mulheres e 45 homens), que

realizam Hemodiálise três vezes por semana durante quatro horas, no Hemocentro da

Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente.

Os pacientes foram abordados em seu horário de diálise por alunas do último

ano do curso de Fisioterapia da FCT/Unesp – campus de Presidente Prudente, em uma

única visita.

Foram aplicados dois questionários. A avaliação do nível de estresse foi

realizada através da Escala de Estresse Percebido (PSS) e do grau de depressão,

através do Inventário Beck de Depressão (IBD). Dados pessoais de cada um dos

voluntários também foram coletados.

A Escala de Estresse Percebido (Perceived Stress Scale – PSS 14) 24 é

composta por 14 itens com opções de resposta que variam de zero a quatro (0=nunca;

1=quase nunca; 2=às vezes; 3=quase sempre 4=sempre). As questões com conotação

positiva (4, 5, 6, 7, 9, 10 e 13) têm sua pontuação somada invertida, da seguinte

maneira, 0=4, 1=3, 2=2, 3=1 e 4=0. As demais questões são negativas e devem ser

somadas diretamente. A soma da pontuação das questões fornece escores que podem

variar de zero a 56 33. (Anexo 1)

O Inventário Beck de Depressão 25 consiste em uma escala original de 21

itens, incluindo sintomas e atitudes, cuja intensidade varia de zero a três pontos. Os

itens referem-se à tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação,

sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação, auto-acusações, idéias

suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem

corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de

peso, preocupação somática, diminuição de libido 26.

A soma total da pontuação dessas questões apresenta um escore mínimo e

máximo de zero a 63. Esse escore mostra o grau de severidade da depressão, que são

classificados como mínima ou sem depressão (<10 pontos); leve a moderada (10-18

pontos); moderada a grave (19-29 pontos); grave (30-63 pontos) 26.


192

Para as análises estatísticas foram utilizados o software estatístico Minitab e

o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, além dos testes Qui-Quadrado e

Fisher, todos com nível de confiança de 95%.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da

Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP) conforme determina a resolução 196/96

do Conselho Nacional de Saúde. Sendo que todos os participantes foram informados

das características da pesquisa e concordaram em participar da mesma

voluntariamente.


193

RESULTADOS

Foram avaliados 70 indivíduos cujos dados relacionados ao estresse seguem

uma distribuição normal (p-valor>0,15), enquanto os relacionados à depressão não

seguem uma distribuição normal (p-valor<0,01), de acordo com o teste de normalidade

de Kolmogorov-Smirnov, com nível de confiança de 95%.

De acordo com o teste Qui-quadrado, aplicado nos dados da tabela 1, p-

valor=0,444, não há evidência de associação entre o sexo e o grau de depressão.

Tabela 1. Associação entre o grau da depressão e o sexo de pacientes que

realizam hemodiálise.

Grau\ Sexo Masculino Feminino Total

Sem depressão 18 07 25 Leve Moderado 15 07 22 Moderado Grave 10 08 18

Grave 02 03 05 Total 45 25 70

Para análise dos dados da figura 1, foi utilizado o Teste F, mostrando que o

tempo de hemodiálise não tem relação significativa com os graus de depressão.

Figura 1. Relação entre tempo de hemodiálise versus grau de

depressão.

A figura 2 mostra o percentual de pacientes com depressão, independente

do grau de depressão apresentado pelos pacientes entrevistados.


194

Figura 2. Percentual de doentes renais crônicos com e sem

depressão.

O teste F, com 95% de confiança, resulta um p-valor=0,73, ou seja, há uma

homogeneidade nas variâncias entre as amostras de estresse do sexo feminino e do

sexo masculino, embora apresentem diferentes médias de estresse.

A tabela 2 apresenta a maior média de estresse na faixa dos indivíduos que

fazem hemodiálise entre 3 -| 6 anos (26,73±11,03, N=11), e a menor média na faixa dos

indivíduos que fazem hemodiálise entre 6 -| 9 anos (20,54±7,64, N=13), embora

estatisticamente não apresentem significância.

Tabela 2. Estatísticas descritivas do estresse dividido por tempo de hemodiálise.

Faixa de Tempo

N Média de Estresse

Desvio Padrão

Mediana Máximo Mínimo Amplitude

0 -| 3 anos

33 24,85 9,11 26 38 6 32

3 -| 6 anos

11 26,73 11,03 24 50 14 36

6 -| 9 anos

13 20,54 7,64 20 32 8 24

> = 9 anos

13 24,69 6,16 24 37 16 21

Geral 70 24,31 8,75 24 50 6 44


195

DISCUSSÃO

A Doença Renal enquanto uma patologia crônica e insidiosa torna-se

altamente comprometedora. Debilitando e impondo restrições físicas e psicológicas,

exige dos pacientes um esforço muito grande de tolerância e adaptação para com as

mudanças de vida e a gradual perda de sua qualidade 27.

Embora o diagnóstico de depressão em doentes renais crônicos não esteja

diretamente relacionados à mortalidade em diálise 28, a qualidade de vida e a adesão

ao tratamento dialitico estão intimamente associadas ao nível de depressão do paciente

29.

Este estudo mostrou que o sexo interferiu na média de estresse. Ao observar

a tabela 2, podemos ver que o sexo feminino apesar de menor freqüência, apresenta a

maior média de estresse 17, 21, estando acima da média geral de estresse 23.

De forma semelhante, estudos de CASTRO et al. 5, indicaram a prevalência

de depressão no sexo feminino, e o único fator de risco identificado e estatisticamente

significante para o diagnostico de depressão ao estudar as inter-relações entre perfil

econômico, depressão, desnutrição e diabetes em pacientes em programa de

hemodiálise.

Os resultados obtidos nesta pesquisa não permitiram identificar diferenças

significativas quando comparados o nível de estresse e depressão com o tempo de

hemodiálise. Resultados divergentes foram mostrados por Castro et al 30, indicando

que quanto maior o tempo de hemodiálise, maior o comprometimento familiar e social.

Na figura 1, pode-se observar que não foi encontrada relação entre o tempo

de hemodiálise e o grau da depressão, demonstrando que a percepção desses, frente

aos quesitos analisados em cada dimensão, apesar das pequenas diferenças, mostra-

se homogênea. Entretanto, várias condições podem interferir nesta percepção como:

idade, presença de co-morbidades e intercorrências recentes durante o tratamento

dialítico, condições essas, bastante freqüentes na população estudada 31, 32, 33.

Embora a relação entre as variáveis do tempo de hemodiálise com o grau de

depressão não tenha apresentado diferença estatística significante, quando se analisa

o número total de voluntários (figura 2), observa-se que, independente do grau, 64,2%


196

são depressivos. Resultados semelhantes foram obtidos por Moura et al. 22, que

referem a predisposição à depressão, de indivíduos em programa de hemodiálise.

Ainda com relação ao tempo de hemodiálise e estresse, a análise geral dos

itens do questionário pode ter limitado dados mais expressivos. Embora os resultados

não apresentem diferença significante, podemos observar na figura 1, que houve

diferença nas médias de estresse na faixa dos indivíduos que fazem hemodiálise entre

3 e 6 anos e na faixa dos indivíduos que fazem hemodiálise entre 6 e 9 anos. Porém, a

média geral de estresse por tempo de hemodiálise não apresentou diferença estatística,

como se observa na tabela 3.

Resultados de Piccoloto e Barros 34, em estudo com 36 pacientes com DRC

de ambos os sexos, mostraram influência significativa do tempo em alguns estressores,

como o tratamento prolongado. Tais achados sugerem que a questão da cronicidade e

da convivência constante e permanente com um estado patológico faz com que o

paciente espere uma evolução lenta e gradual da doença e que pode induzir ao estado

terminal. Alem do mais, o tratamento dialítico é bastante dispendioso, necessita de

cuidados médicos e de enfermagem intensos, principalmente para os pacientes mais

fragilizados 35, 36. Sem perspectivas de sair desta situação, se não com um transplante,

o doente renal crônico enfrenta uma situação que não é tão simples, pois envolve

condições clínicas, sociais, psicológicas, familiares.

As respostas psicológicas de cada paciente dependem de vários fatores

como o apoio social, as condições individuais e o curso evolutivo da doença e, cada

paciente experimenta alguns, mas não necessariamente todos estes estressores ao

mesmo tempo 13, 35.

O centro de hemodialise da Santa Casa de Presidente atende

aproximadamente 130 pacientes durante os 3 turnos de 4 horas cada, as segundas,

quartas e sextas feiras. O mesmo ocorre as terças, quintas e sábados. O setor de

Fisioterapia realiza atendimentos diários em menos de 1/3 destes pacientes, com o

objetivo de reduzir a estase venosa durante o tempo de hemodiálise, aliviar dores

lombares, reduzir episódios de cãibras, treinamento da musculatura respiratória para

melhora da capacidade vital, orientar e esclarecer os pacientes sobre a patologia que

os acomete, prevenção de fatores de risco, atividade física inter diálise, dentre outras.


197

O principal objetivo desta pesquisa foi identificar os possíveis preditores da

depressão, associando-os ao tempo de diálise. Algumas características destes

pacientes já haviam sido avaliadas pela equipe de docentes e alunos de Fisioterapia,

como a intensa sonolência, fadiga, falta de vontade de alguns, em participar dos

programas de exercícios, o nível sócioeconomico baixo da população atendida e as

comorbidades relacionadas à diálise.

É importante ressaltar que estas observações estavam aparentemente

associadas aos pacientes que estavam em tratamento por pelo menos quatro anos. As

análises do Inventário de Beck e a Escala de Estresse Percebido quando realizada por

períodos, confirmaram esta hipótese. Entretanto as médias dos períodos não

apresentaram diferença significante.

Desde que, o procedimento de avaliação tenha sido criteriosamente

realizado, este achado pode estar relacionado às técnicas e procedimentos de

tratamento a que alguns voluntario se submetem, como os grupos que aceitam

tratamento fisioterápico enquanto acontece a diálise. De forma semelhante aos estudos

de BARBOSA et al. 37, outro fator que pode ter influenciado os resultados foi a

dificuldade de compreensão por parte dos voluntários em relação ao entendimento das

questões, principalmente pela Escala de Estresse Percebido (Perceived Stress Scale –

PSS 14). Algumas delas podem ter sido interpretadas de forma errônea, induzindo

resposta inadequada para sua real situação ou estado emocional. Essa dificuldade foi

observada principalmente em voluntários de baixo grau de escolaridade, o que não foi

analisado nesse estudo.

Os autores reconhecem limitações no estudo, particularmente o não-

aprofundamento no percentual de cada item isolado das respostas encontradas dos

questionários. Estas observações são importantes e nos sugerem propor mais estudos

e com maior número de pacientes para comparação de resultados.


198

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200

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201

ANEXO 1

ESCALA DE ESTRESSE PERCEBIDO

As questões nesta escala perguntam sobre seus sentimentos e pensamentos

durante o último mês. Em cada caso, será pedido para você indicar o quão

freqüentemente você tem se sentido de uma determinada maneira. Embora algumas

das perguntas sejam similares, há diferenças entre elas e você deve analisar cada uma

como uma pergunta separada. A melhor abordagem é responder a cada pergunta

razoavelmente rápido. Isto é, não tente contar o número de vezes que você se sentiu de

uma maneira particular, mas indique a alternativa que lhe pareça como uma estimativa

razoável. Para cada pergunta, escolha as seguintes alternativas:

0= nunca

1= quase nunca

2= às vezes

3= quase sempre

4= sempre

Neste último mês, com que freqüência...

1 Você tem ficado triste por causa de algo que aconteceu inesperadamente?

0 1 2 3 4

2 Você tem se sentido incapaz de controlar as coisas importantes em sua vida?

0 1 2 3 4

3 Você tem se sentido nervoso e “estressado”? 0 1 2 3 4

4 Você tem tratado com sucesso dos problemas difíceis da vida? 0 1 2 3 4

5 Você tem sentido que está lidando bem as mudanças importantes que estão ocorrendo em sua vida?

0 1 2 3 4

6 Você tem se sentido confiante na sua habilidade de resolver problemas pessoais?

0 1 2 3 4

7 Você tem sentido que as coisas estão acontecendo de acordo com a sua vontade?

0 1 2 3 4

8 Você tem achado que não conseguiria lidar com todas as coisas que você tem que fazer?

0 1 2 3 4

9 Você tem conseguido controlar as irritações em sua vida? 0 1 2 3 4

10 Você tem sentido que as coisas estão sob o seu controle? 0 1 2 3 4

11 Você tem ficado irritado porque as coisas que acontecem estão fora do seu controle?

0 1 2 3 4

12 Você tem se encontrado pensando sobre as coisas que deve fazer?

0 1 2 3 4

13 Você tem conseguido controlar a maneira como gasta seu tempo? 0 1 2 3 4

14 Você tem sentido que as dificuldades se acumulam a ponto de você acreditar que não pode superá-las?

0 1 2 3 4


202

ANEXO 2

INVENTÁRIO BECK DE DEPRESSÃO

Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler

cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) diante

da afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira como você tem se

sentido nesta semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se

aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as

afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha.

1. 0 Não me sinto triste.

1 Eu me sinto triste.

2 Estou sempre triste e não consigo sair disso.

3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.

2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.

1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.

2 Acho que nada tenho a esperar.

3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem

melhorar.

3. 0 Não me sinto um fracasso.

1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.

2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de

fracassos.

3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.

4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes.

1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes.

2 Não encontro um prazer real em mais nada.

3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.


203

5. 0 Não me sinto especialmente culpado.

1 Eu me sinto culpado às vezes.

2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.

3 Eu me sinto sempre culpado.

6. 0 Não acho que esteja sendo punido.

1 Acho que posso ser punido.

2 Creio que vou ser punido.

3 Acho que estou sendo punido.

7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo.

1 Estou decepcionado comigo mesmo.

2 Estou enojado de mim.

3 Eu me odeio.

8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.

1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros.

2 Eu me culpo sempre por minhas falhas.

3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece.

9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar.

1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.

2 Gostaria de me matar.

3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.

10. 0 Não choro mais que o habitual.

1 Choro mais agora do que costumava.

2 Agora, choro o tempo todo.

3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira.

11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.

1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava.


204

2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo.

3 Absolutamente não me irrito com as coisas que costumavam irritar-me.

12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas.

1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas.

2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas.

3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.

13. 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem como em outra época.

1 Adio minhas decisões mais do que costumava.

2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes.

3 Não consigo mais tomar decisões.

14. 0 Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser.

1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos.

2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me fazem parecer

sem atrativos.

3 Considero-me feio.

15. 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes.

1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa.

2 Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa.

3 Não consigo fazer nenhum trabalho.

16. 0 Durmo tão bem quanto de hábito.

1 Não durmo tão bem quanto costumava.

2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para

voltar a dormir.

3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a

dormir.

17. 0 Não fico mais cansado que de hábito.

1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava.


205

2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa.

3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.

18. 0 Meu apetite não está pior do que de hábito.

1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.

2 Meu apetite está muito pior agora.

3 Não tenho mais nenhum apetite.

19. 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente.

1 Perdi mais de 2,5 Kg.



Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( ) NÃO ( )

20. 0 Não me preocupo mais que o de hábito com minha saúde.

1 Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou perturbações no

estômago ou prisão de ventre.

2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa

que não isso.

3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em

outra coisa.

21. 0 Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual.

1 Estou menos interessado por sexo que costumava.

2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente.

3 Perdi completamente o interesse por sexo.


206

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DESTA EDIÇÃO

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c) Nome e endereço completo. (É de responsabilidade do autor correspondente manter atualizado o endereço e e-mail para contatos); e) Palavras-chave: termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis), em Português e em Inglês. A REF - FCT/UNESP recomenda o uso do DeCS - Descritores em Ciências da Saúde para consulta aos termos de indexação (palavras-chave) a serem utilizados no artigo <http://decs.bvs.br/>. f) Resumo/Abstract: Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um único parágrafo, em português (Resumo) e em Inglês (Abstract) deve ser escrita e colocada logo após a página de título. Notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser usadas. Se for preciso citar uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do resumo. O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estruturado, incluindo os seguintes itens separadamente: Introdução (Background), Objetivos (Objectives), Metodologia (Methods), Resultados (Results) e Conclusões (Conclusions). g) Corpo do texto (em itens destacados): Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão: Introdução: deve informar sobre o objeto investigado e conter os objetivos da investigação, suas relações com outros trabalhos da área e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a pesquisa; Materiais e Métodos: descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores. Incluir todas as informações necessárias - ou fazer referências a artigos publicados em outras revistas científicas - para permitir a replicabilidade dos dados coletados; Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa. As tabelas, figuras e devem ser incluídos no corpo quando necessários para garantir melhor e mais efetiva compreensão dos dados; Discussão: o objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados na Introdução do trabalho. i) Agradecimentos: Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos, de forma concisa, no final do texto, antes das Referências Bibliográficas, especificando: assistências técnicas, subvenções para a pesquisa e bolsa de estudo e colaboração de pessoas que


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merecem reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis pela obtenção da permissão documentada das pessoas cujos nomes constam dos Agradecimentos. j) Referências Bibliográficas: O número recomendado é de, no mínimo, 50 (cinquenta) referências bibliográficas para Artigo de Revisão; 30 (trinta) referências bibliográficas para Artigo Original, Metanálise, Revisão Sistemática e Metodológico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no máximo, 10 (dez) referências bibliográficas. As revistas não indexadas não deverão ter seus nomes abreviados. As referências bibliográficas devem ser organizadas em seqüência numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, no texto em números sobrescritos (expoente), sem datas, atendendo o estilo de Vancouver. l) Tabelas, figuras devem estar no corpo do texto e adotar os regramentos: Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas, e devem ser numeradas. Título descritivo e legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto do artigo. Não devem ser formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas necessitam de linhas horizontais para a separação de suas seções principais. Devem (ser usados parágrafos ou recuos e espaços verticais e horizontais para agrupar os dados; Figuras: não devem repetir os dados já descritos nas Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no texto. Não é recomendado o uso de cores. As legendas devem torná-las compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar todas as legendas em espaço duplo e explicar todos os símbolos e abreviações. Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identificar as partes individuais de figuras múltiplas. Se possível, todos os símbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, símbolos para identificação de curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde que isso não dificulte a análise dos dados.

m) Notas de Rodapé: não serão aceitas as notas de rodapé de texto. OUTRAS CONSIDERAÇÕES n) Os artigos de Revisão Sistemática e Metanálises devem incluir uma seção que descreva os métodos empregados para localizar, selecionar, obter, classificar e sintetizar as informações. o) Estudos de Caso: devem ser restritos às condições de saúde ou métodos/procedimentos incomuns sobre os quais o desenvolvimento de artigo original seja impraticável. Dessa forma, os relatos de casos clínicos não precisam necessariamente seguir a estrutura canônica dos artigos originais, mas devem apresentar um delineamento metodológico que permita a reprodutibilidade das intervenções ou procedimentos relatados. Recomenda-se muito cuidado ao propor generalizações de resultados a partir desses estudos. p) Considerações Éticas e Legais: não utilizar o uso de iniciais, nomes ou números de registros hospitalares dos pacientes. Um paciente não poderá ser identificado em fotografias. q) Estudos realizados em humanos devem estar de acordo com os padrões éticos e com o devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (reporte-se à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata do Código de Ética para Pesquisa em Seres Humanos). r) Para os experimentos em animais, considerar as diretrizes internacionais (por exemplo, a do Committee for Research and Ethical Issues of the International Association for the Study of Pain, publicada em PAIN, 16:109-110, 1983). CONSIDERAÇÕES FINAIS s) As provas finais serão enviadas aos autores por e-mail, no endereço indicado na submissão, para revisão final (dúvidas e/ou discordâncias de revisão), não sendo permitidas quaisquer outras alterações. Manuscrito em prova final não devolvido em 48 horas poderá, a critério da revista, ser publicado na forma em que se apresenta ou ter sua publicação postergada para um próximo número.

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