revenÇÃo de complicaÇÕes em vÍdeo-cirurgia · o tracionar a parede abdominal evitar punção...
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PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES EM VÍDEO-CIRURGIA
Dr. Gustavo Santos PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA Teresina 27/01/2013
COMPLICAÇÕES PODEM SER EVITADAS COM BOAS DECISÕES CIRÚRGICAS
BOAS DECISÕES CIRÚRGICAS VÊM COM A EXPERIÊNCIA
A EXPERIÊNCIA VEM COM AS COMPLICAÇÕES
CO
MPA
RA
ÇÃ
O:
Padrão de segurança na aviação: 5000h
Padrão de segurança cirúrgica: R1 já opera traqueostomias, hérnias,
muitas vezes sem o staff ter chegado, supervisionado por R2 ou R3
CO
MPL
ICA
ÇÕ
ES E
M
VÍD
EO-C
IRU
RG
IAS Falta de treinamento na
residência
Habilidade diferente da cirurgia convencional
Curva de aprendizado
TIPO
DA
S C
OM
PLIC
AÇ
ÕES • Inserção de agulha de Veress e
trocáteres • Pneumoperitôneo • Enfisema, pneumomediastino e
pneumotórax • Embolia gasosa • Perfuração de vísceras • Sangramento • Infecção • Hérnias incisionais
PREV
ENÇ
ÃO Tracionar a parede abdominal
Evitar punção junto a cicatrizes
Técnica aberta qdo cicatrizes prévias
da pCO2 e do pH sangue
Alterações cardiovasculares vasodilatação contratilidade do miocárdio compressão da v. cava vv. renais
Alterações pulmonares elevação do diafragma > pressão
intratorácica > complascência pulmonar
Bra
dica
rdia
H
ipot
ensã
o Arr
itm
ias
PREV
ENÇ
ÃO
Insuflar CO2 mais lentamente
Pressão intra-abdominal <15mmHg
Posições que débito cardíaco
Cuidado maior no idoso e DPOC
Monitorar pCO2 (capnógrafo)
ENFI
SEM
A S
UB
CU
TÂN
EO,
PNEU
MO
MED
IAST
INO
E P
NEU
MO
TÓR
AX
Raro e de significância
Causa
Reabsorvidos em poucas horas
Pneumotórax: lesão do diafragma
PREV
ENÇ
ÃO
Pressão Intra-abdominal < 15mmHg
Cuidado > no esôfago e hiato
Monitorar pO2 e pCO2
Teste da gota
EMB
OLI
A G
ASO
SA 1:65.000
Causa
Alta letalidade (~ volume injetado)
Manifestações cianose, taquicardia, hipotensão, hipoxia
Momentos da perfuração introdução da agulha de Veress introdução dos trocáteres pinças fora do campo de visão
Detecção teste da gota visualização direta da perfuração visualização direta do conteúdo da víscera pós-operatória
Detecção precoce
PREV
ENÇ
ÃO
Atenção redobrada
Teste da aspiração da agulha
SNG e sonda vesical
Puncionar longe de incisões prévias
PREV
ENÇ
ÃO
Tração da parede abdominal
Técnica a céu aberto se dúvida
Mandris novos e com ponta retrátil
Não manipular instrumentos fora do campo de visão
Sangramento da parede
Geralmente discreto: hematoma ou externo Pode ser grave
Sangramento intra-abdominal
Lesão de vísceras ou vasos Leve: compressão / eletrocoagulação Maior: exige reparo rápido Grave: pode levar a conversão
PREV
ENÇ
ÃO
Atenção redobrada
Puncionar longe de incisões prévias
Dissecar com delicadeza
Dissecções complexas com bisturi harmônico
PREV
ENÇ
ÃO
Não manipular instrumentos fora do campo de visão
Sempre checar sites dos trocáteres ao término
Importante ter BOM aspirador
Site dos trocáteres
Cicatriz umbilical Higiene difícil Acúmulo de secreções Passagem de peças cirúrgicas (VB, apêndice)
Raras infecções musculoaponeuróticas
Fasciite necrotizante
PREV
ENÇ
ÃO
Antibioticoprofilaxia
Antissepsia / assepsia rigorosas cicatriz umbilical
Esterilização adequada Óxido de etileno Autoclave Solução de Glutaraldeído
Retirada de espécimes Sacos para peças contaminadas
Raras (0,1%)
Causa
Fatores predisponentes Obesidade Ascite Infecção Desnutrição Corticóides
Tratamento
PREV
ENÇ
ÃO
Colocação oblíqua dos trocáteres
Fechamento dos sites de trocáteres 10mm+
Não necessita fechar sites de 5mm
GR
UPO
S ES
PEC
IAIS
DE
PAC
IEN
TES
Ascite Doença de base (sangramento, encefalopatia,
hipertensão porta, ...) Vazamento pelas incisões
Cirurgia prévia Cuidados na introdução de agulha e
trocáteres
Idosos / DPOC Menor resistência a alterações fisiológicas
GR
UPO
S ES
PEC
IAIS
DE
PAC
IEN
TES
Obeso mórbido
Colocação + difícil da agulha e trocáteres
Dificuldade movimento axial das pinças
Ptose da cicatriz umbilical
Dificuldade fechamento aponeurótico
Maior pressão intra-abdominal (15mmHg)
OU
TRO
S C
UID
AD
OS
GER
AIS
Não manipular pinças sem visualização
Manipular tecidos com instrumentos adequados
Paciente reagindo e perda do pneumoperitôneo
Só clipar vendo toda a extremidade do clipador
OU
TRO
S C
UID
AD
OS
GER
AIS
Cuidados com a eletrocoagulação Instrumento isolado Toda a parte metálica sob visão Lesões térmicas Calor gerado nas estruturas próximas Cuidado > se clipes metálicos
Cuidados com a ponta da óptica
Gases laparoscópicas encharcadas com sangue parecem coágulos
POR
QU
Ê FA
LHA
MO
S? Causas além de nossa capacidade
Causas dentro de nossa alçada
Falha na comunicação
Muita informação para lidar
Incompetência
AC
IDEN
TE D
O B
OEI
NG
B-1
7Causa Pouco treinamento dos pilotos? Avião muito avançado?
Foi criado o “checklist”:
1.800.000 milhas voados sem acidentes
A ID
ÉIA
PO
R T
RÁ
SD
O C
HEC
KLI
STProblemas:
Esquecimento
Distrações
Diminuição dos cuidados contra problemas raros
Erros absurdos: lado errado, operações trocadas, corpos estranhos
RES
ULT
AD
OS
Checklist em acesso central 66% taxa de infecção
Keystone Iniative, NEJM, 2006
Segurança cirúrgica 66% taxa de complicações PO e mortalidade
Haynes et al. NEJM, 2009
MAT
EMÁ
TIC
A S
IMPL
ES
235 milhões de cirurgias / ano
1 milhão de mortes cirúrgicas / ano
50% mortes evitáveis
500.000 vidas salvas / ano
REC
OM
END
AD
O! www.youtube.com/watch?v=DOGJMOMHDJk
www.youtube.com/watch?v=CIFhLUiT8H0
www.who.int/safesurgery
www.safesurg.org
Gawande, Atul. The Checklist Manifesto – How To Get Things Right. New York, NY: Metropolitan Books, 2009
FATO
RES
DE
RIS
CO
Cirurgia abdominal prévia
Procedimentos mais complexos
Alto / baixo IMC
Experiência inicial do cirurgião
ATEN
ÇÃ
O!!
Frequente em nosso meio:
Fontes de luz e ópticas com iluminação e imagem inadequada
Materiais permanentes inadequados – vazamentos, mandris “cegos”, pinças “frouxas”
Materiais descartáveis reesterilizados e usadas como permanentes
A responsabilidade final é do cirurgião, não do hospital
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