reuniÃo de atualizaÇÃo em temas relevantes na … · escores de pneumonia em infecção ......

REUNIÃO DE ATUALIZAÇÃO EM TEMAS

RELEVANTES NA PRÁTICA CLÍNICAInfecção por H1N1 na Emergência

Renato Altikes

Residente do Programa de Clínica Médica

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Supervisor do Pronto Socorro do ICHC

Caso Clínico

• ID: MSPSC, sexo feminino, 64 anos, natural de

Montes Claros e procedente de São Paulo há

46 anos, aposentada (ex-empregada

doméstica), casada, 3 filhos.

• Dá entrada no Pronto Socorro dia 18/04 com

dispnéia há 2 dias.

Caso Clínico

• HMA: Paciente com quadro de 4 dias de febre

não aferida, mialgia, artralgia, cefaléia, coriza

e tosse seca, evoluindo há 2 dias com dispnéia

progressiva. Nega chiado, ortopnéia, dispnéia

paroxística noturna ou hemoptise. Nega

edema de MMII ou tontura. Refere diarréia

aquosa, sem produtos patológicos, há 2 dias.

Caso Clínico

• AP:

– HAS / DM / DLP

– Hepatopatia crônica por Esquistossomose

• EH crônica grau I

• HDA prévia

• Em uso de: Lactulose 30ml de 8/8h ; Propranolol

20mg de 12/12h ; Ezetimibe 10mg/d ; Insulina

NPH 4-0-0-10; Praziquantel 1200mg de 8/8h

Caso Clínico

• Ao exame físico:

T 37°C / PA 110x80mmHg / FC 60 / FR 30 / SatO2 86% (AA)

EFG: Regular estado geral, sobrepeso (IMC 29), consciente e

orientada, ictérica+/4, acianótica, corada e hidratada.

ACV: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2T, sem sopros, EJ(-)

AR: MV+, simétrico, com crepitações difusas, uso de musculatura

acessória, sem batimento de asa de nariz.

ABD: globoso, RHA+, doloroso a palpação difusa, sem sinais de

irritação peritoneal, sem massas palpáveis.

EXT: Boa perfusão periférica, pulsos simétricos, sem sinais de TVP.

Caso Clínico

• Exames de Entrada:

• Hb 14,4 / Lt 5820 (73% neutr ; 1113 linf) / Plaq 55 mil

• PCR 74,8 / DHL 529 / CPK 163 / NTpBNP 226

• ALT 87 / AST 202 / FA 431 / GGT 319

• BT 4,08 / BD 3,68 / Albu 2,1 / Globulina 3,9

• INR 1,22 / TTPa R 1,67

• Ureia 50 / Creat 1,52 / Na 139 / K 4,6

• Gaso A: pH 7,43 / pO2 53 / pCO2 31 / Bic 20 / BE -2,3 / SatO2 87% / Lactato 22

Cas

o C

línic

o

Cas

o C

línic

o

Caso Clínico

• Laudo TC:

– Ausência de derrame pleural significativo.

Consolidações bilaterais e difusas, com

distribuição peribroncovascular e periféricas,

destacando-se algumas áreas com aspecto em

Halo Invertido, achados que mais

provavelmente representam processo

inflamatório / infeccioso em atividade.

Caso Clínico

• Impressão Diagnóstica:

– Sd. Respiratória Aguda Grave.

– Cirrose CHILD C.

– Insuficiência renal.

Caso Clínico

• Conduta inicial:

– Encaminhada à Sala de Emergência.

– Máscara de O2 5L/min.

– Isolamento respiratório.

– Solicitado Exames laboratoriais e Raio X de Tórax.

– Solicitado Swab orofaríngeo para Influenza.

– Iniciado Oseltamivir, Ceftriaxone e Azitromicina.

Caso Clínico

• Evolução:

– Paciente evoluiu no dia seguinte (19/04) com

piora do padrão respiratório, taquidispnéia, com

uso de musculatura acessória e dessaturação

apesar de Venturi 50%, sendo realizado intubação

orotraqueal e transferida para UTI.

– Resultado de Swab positivo para H1N1.

Caso Clínico

• Evolução:

20/04:

– Paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica,

sendo realizado passagem de CVC em Jugular

Interna Direita sem intercorrências e iniciado

Noradrenalina 5ml/h.

Caso Clínico

• Evolução:

21/04:

– Paciente evoluiu com piora progressiva da função

renal e rebaixamento do nível de consciência.

22/04:

– Início de desmame de droga vasoativa, porém

com manutenção de piora da função renal.

Caso Clínico

• Evolução:

25/05:

– Manutenção da necessidade de FiO2 elevada.

– Nova instabilidade hemodinâmica com necessidade de início de DVA.

– Piora progressiva de função renal, necessitando início de hemodiálise contínua.

26/05:

– Piora hemodinâmica com necessidade de doses crescentes de DVA, sendo associado Adrenalina sem resposta.

– Evolução à óbito por Choque refratário.

Discussão

• As características clínicas sugeriam infecção

por H1N1?

• A paciente apresentava fatores de risco?

• Os exames laboratoriais eram compatíveis?

• Os exames radiológicos eram compatíveis?

• O tratamento foi apropriado?

Infecção pelo vírus H1N1

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Disciplina de Emergências Clínicas

Vírus Influenza

• Primeira descrição data do século V a.c

• Vírus RNA de hélice única

• Subdivididos em tipos A, B e C

• Divididos em subtipos de acordo com as

diferenças de suas glicoproteínas de

superfície, denominadas hemaglutininas (H) e

neuraminidases (N).

Pandemias pelo vírus influenza

• Descritas desde o século XVI

• Pelo menos 32 epidemias documentadas

• Gripe espanhola 1918: 50 a 100 milhões de

mortes

• Aparecimento esporádico do vírus influenza

H1N1 desde então

p-H1N1 2009

• Março 2009: detectado surto de infecção

respiratória por novo vírus influenza H1N1

• 17 abril 2009: relatados dois casos em

crianças nos EUA

• Junho 2009: OMS eleva nível de alerta para 6

• Estimativa de 59 milhões de casos com

265.000 internações e 12.000 óbitos nos EUA

até fevereiro de 2010

Epidemiologia Mundial e no Brasil

• Estimativa de 2 bilhões de casos no mundo

• 44.544 casos confirmados de H1N1 no país

• 2051 óbitos no país

Fatores de risco

• Menores de 2 anos

• Adultos com idade maior ou igual a 60 anos

• Gestantes

• Obesos com IMC> 30

• Imunossuprimidos

• Co-morbidades

• Profissionais de saúde

Período de transmissão

• Até 7 dias após início dos sintomas

• Período de incubação: 1-3 dias

Letalidade

• Calculada em cerca de 0,5%

• Varia entre 0,0004 a 1,47%

Definição de caso suspeito

• Febre associada a tosse ou dor de garganta

• Doença leve

• Doença progressiva

• Doença severa

Características Clínicas

• Febre em 95% dos pacientes em NY

• México: 33% dos pacientes sem febre

• Outros sintomas comuns: tosse, dor de

garganta, mialgia, mal-estar

NEJM 2009; 361: 680-690

• 18 pacientes de 98 internados por quadro respiratório agudo grave com H1N1 +

• 7 mortes

• 8 com co-morbidades associadas

• DHL aumentado em todos os pacientes

• Aumento de CPK em 62% dos casos

• Linfopenia em 61% dos casos

• Todos pacientes com pneumonia intersticial bilateral

Dados do Center of Diseases Control

EUA (CDC)• Febre: 93%• Tosse: 83%• Dispneia: 54%• Calafrios: 37%• Rinorreia: 36%• Mialgias: 36%• Dor de garganta: 31%• Vômitos: 29%• Sibilância: 24%• Diarreia: 24%

Dados laboratoriais: NEJM 2009;

361(20)

• Aumento ALT: 45%

• Aumento AST: 44%

• Anemia: 37%

• Leucopenia: 20%

• Leucocitose: 18%

Diagnóstico

• RT-PCR de amostra do trato respiratório

• Teste de Imunofluorescência indireta usado

para triagem, atualmente não é recomendado

• Sensibilidade de 99% e especificidade de 92%

do RT-PCR

• Testes de antígenos rápidos

• Sorologia

Infecção pelo p-H1N1 2009 no Brasil e

no HC

• Primeiro caso notificado em maio de 2009

• 472 casos confirmados no HC em 2009

• 16 óbitos

Situação epidemiológica 2016

• 5871 casos confirmados ( 32% das amostras

testadas)

• 1121 óbitos

• H1N1 novamente o vírus mais frequente em

pacientes com quadro de influenza

Pneumonia em infecção pelo p-H1N1

• Primária na maioria dos casos

• Infecção secundária em 4 a 29% dos casos

• Causa de internação em pacientes com

infecção pelo p-H1N1 2009 em pelo menos

2/3 dos casos

• Diferença na apresentação clínica?

• Qual o papel dos escores de gravidade

Escores de pneumonia em infecção

pelo p-H1N1

• Bewick e colaboradores desenvolveram à partir de uma

coorte prospectiva um escore para predizer pneumonia

associada ao p-H1N1

• Mulrennan e cols: 82% dos pacientes que necessitaram de

internação em UTI com escore CURB-65 de 0 ou 1

• Estudo com 265 pacientes internados em UTI: Mortalidade

em pacientes com PSI I-III de 13,5% e no grupo CURB 0-1 de

19,4%

• STSS preditor de internação em UTI em um estudo

Estimativas de risco ( razão de chances) de

paciente apresentar pneumonia associada ao p-

H1N1 comparada a PAC na análise multivariada (

Dados do HC)

Distribuição dos pacientes com

pneumonia associada ao p-H1N1

conforme o escore de Bewick (

Dados do HC)

Escore de Bewick modificado ( Dados

do HC)

Comparação em curva ROC entre os

escores de Bewick e Bewick

modificado ( Dados do HC)

Indicações de internação

a) instabilidade hemodinâmica

b) sinais e sintomas de insuficiência respiratória

c) comprometimento pulmonar ao exame radiológico

d) hipoxemia, com necessidade de suplementação de oxigênio

acima de 3 l/min para manter saturação arterial de oxigênio acima

de 90%

e) relação PO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando a lesão pulmonar

aguda

f) necessidade de atendimento fisioterápico contínuo

g) alterações laboratoriais como elevação significativa de

desidrogenase láctica (DHL) e creatinofosfoquinase (CPK),

alteração da função renal, e alteração do nível de consciência

Tratamento

• Uso de anti-virais: Oseltamivir 75 mg VO

12/12 horas por 5 dias

• Anti-viral EV controverso

• Associação de antibióticos para tratar

pneumonia bacteriana

• Medidas para SARA

Outras medidas

• Estatinas

• Circulação extra-corpórea

• Ventilação prona