reunião clínico-cirúrgica serviço de cardiologia hospital agamenon magalhães
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Reunião Clínico-CirúrgicaServiço de Cardiologia
Hospital Agamenon Magalhães
10 / 03 / 2014
Doutorando: Residente:Preceptora:
IDENTIFICAÇÃO
JMM, feminino, 85anos, natural e procedente de Recife-PE, ex-feirante, 1º grau incompleto.
QPD / HDA
Admitida na emergência cardiológica em 02/04/2010 com história de dor precordial opressiva irradiada para MSE iniciada em repouso, com duração de 2 horas; A dor foi associada a sudorese e dispnéia2 semanas antes queixava-se de dor semelhante, de menor intensidade relacionada aos grandes esforçosIS – disúria ; tosse seca noturna ; perda peso
ANTECEDENTES
HAS + Tabagismo + (20cig/dia por 40 anos)Usava regularmente HCTZ 25mg + Captopril 50mg/dia.
Negava diabetes, dislipidemia, alcoolismo ou histórico cardiovascular. Epidemiologia + Chagas Esquisstomose
Antecendentes FamiliaresIrmão c/ IAM aos 50 anos.
Paciente Idoso: independente em relação à alimentação, deambulação, higiene pessoal.
EXAME FÍSICO (emergência)EGR, dispnéicoMV + SRAPA 120x70mmHg
Escrever EXATAMENTE o que está escrito na ficha de emergência
EXAME FÍSICO (enfermaria)84Kg 1,67m IMC=34Geral: Eupnéico, C/O, BPTP, hidratado, pulsos simétricos nos 4 membrosAR: MV + AHTACV: Tórax de conformação anatômica, ictus palpável em 5ºEICE c/ LHC – normal. RCR, 89bpm, B4 +, SS holossistólico (+3/+6) em FM, irradiado para dorso, SS em BEEB que aumenta com Rivero-Carvallo. PA 160x100mmHgAbdome depressível, normalExtremidades sem anormalidades
ECG
Admissão
2º DIH
Colocar ECG da admissão, e outros caso haja alteração dinâmica p. ex
RX TÓRAX
Fotografar o Rx e colocar aqui nesse espaço
OUTROS EXAMES05/11 06/11 07/11
Troponina 0.11 2 2.5CPK 200 210CK-MB 20 22CK/MB% 10% 11%CT 220LDL-C 139HDL-C 40Tg 260Ur / Cr 1.1/80 1.8/40Hb/Ht 12/35 11/34
EVOLUÇÃO NA EMERGÊNCIADiagnosticado IAM sem supra-ST (TIMI RISK 4), tendo sido feito: AAS, clopidogrel, atenolol, captopril, clexane dose plena, e cursando no 2º DIH com PCR por taquicardia ventricular necessitando CVE.Transferido para UTI coronária, onde permaneceu até a alta para enfermaria sem novas intercorrências em 15/05/2010 (feito ancoron – impregnação e manutenção)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA12/05/2010
AE 45 Ao 30 DDVE 54 DSVE 32 SIV 10 PP 09FE 63% (Teicholz) colocar o métodoAumento AE e VEAcinesia septal (basal) sempre qual alteração segmentarDisfunção diastólica tipo IIM discretaIAo leve (valva espessada)
SCORES DE RISCO
TIMI-Score: 06 GRACE:Euro-Score II: 6% STS Score:
Crusade: 15,3%
CATETERISMO CARDÍACO13/05/2010
NÃO COLOCAR O LAUDO NO PRIMEIRO SLIDE DO CATE...
Nesse momento colocar o CD do filme antes de ver o laudo!!
CATETERISMO CARDÍACO13/05/2010
LAUDO (oficial)Pressões: VE 120/12 Aorta 120/80mmHg-TCE sem lesões-DA longa, tipo 4, lesão moderada ostial-Cx com lesão grave após grande ramo marginal-CD dominante, ectásica, com lesões graves médio e distal e lesão moderada de ramo DP.
-Ventriculografia: acinesia anterior e apical.
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA15/05/2010 (Realizada após o CATE)
Protocolo MIBI-repouso e estresse c/ DIPI
Fibrose septal extensão moderada.
Isquemia anterior e septal, leve extensão, importante intensidade.
LISTA DE PROBLEMAS CLÍNICOS• IAM sem supra-ST – Timi Risk 4 complicado por Arritmia ventricular com DAC multiarterial grave• HAS controlada• Dislipidemia (LDL alto)• Aterosclerose carotídea importante (lesão grave
em carótida interna direita)
Uso atual atenolol 100mg/dia, AAS 100mg, enalapril 10mg/dia, sinvastatina 40mg, clopidogrel 75mg, anlodipina 5mg/dia
** Aguarda decisão sobre alternativa de revascularização (cirúrgica / stent), bem como definição da abordagem da lesão carotídea.
Escrever além dos problemas, a prescrição atual e S/N o motivo para ter sido trazido p/ reunião
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