relato de caso artigo de monografia apresentado como conclusÃo da residÊncia mÉdica em pediatria...

RELATO DE CASO

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA

ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

Brasília, 28 de novembro de 2012www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO

Definição;

Forma grave de abuso infantil;

Altas morbidade e mortalidade;

Poucos estudos científicos;

Objetivos:

Apresentar um caso de Síndrome de Munchausen

por Procuração (SMP) correlacionando com novas

evidências clínicas;

Contribuir para que sua identificação seja realizada

de forma cada vez mais precoce.

HISTÓRICO

Primeiro relato de Síndrome de Munchausen: 1951;

Karl Friedrich Hieronymus von Munchausen;

Meadow (2002).

EPIDEMIOLOGIA

Raro? Subdiagnóstico?

Scheirer (2004): hospital cubano (1990)- 200 crianças

vítimas de abuso- 1.995% eram SMP;

Davis (2009): um pediatra em sua carreira- 1 a 2

casos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Relato de caso observado no Hospital Materno

Infantil de Brasília;

Prontuário eletrônico da paciente e relatório da

equipe da saúde mental (Psicologia e Psiquiatria);

Busca de artigos: Pubmed, Bireme,

ScienceDirect;

Palavras-chaves: síndrome de munchausen;

munchausen; munchausen syndrome.

RELATO DE CASO

-Marina1, 3 anos e 11 meses, acompanhante (mãe).

HDA:-Sonolência excessiva há 24 horas associada a vômitos, febre e oligúria. História de gengivoestomatite há 5 dias. A mãe relatava que a babá fazia uso de antidepressivo e era a pessoa que passava tempo integral com a menor. Negava veementemente ingestão de qualquer medicação ou substâncias pela criança.

1 Nome fictício, para preservar identidade da paciente.

ANTECEDENTES:Nasceu de parto normal, prematura de 31 semanas, sem intercorrências no pré-natal e perinatal. G2P1A1. Mãe relata um aborto anterior com 4 meses de gestação, sem causa aparente. Revisão de Prontuário: internação há 4 meses da atual com quadro clínico semelhante- Intoxicação Exógena ?

EXAME FÍSICO DA CHEGADA:REG, sonolenta, sem abertura ocular espontânea, porém responsiva aos comandos verbais com Glasgow 11, desidratada e taquicárdica. Não apresentava rigidez de nuca, pupilas mióticas.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:Intoxicação exógena e Meningoencefalite.

EVOLUÇÃO:

Quadro oscilante (sonolência x vigília).

Ataxia importante até a perda total do equilíbrio.

Disartria, episódios de cefaléia, desorientação,

alucinações visuais e agitação psicomotora .

Seguia apresentando febre alta e diária. Teste terapêutico com Metilprednisolona: ADEM?; Cefepima por sete dias. Rastreio negativo para infecção.

A “PIORA”:

Hemiparesia, desvio da rima labial e intensificação da sonolência.*Redução da dose do corticóide para 0,5mg/kg/dia?Realizada Imunoglogulina 2g/kg 1 vezApresentou-se cushingóide e com hipertensão: febre de origem central? Esclerose múltipla? Doença neurodegenerativa?Recebeu alta após 2 meses em acompanhamento ambulatorial: erro inato do metabolismo?

OBSERVAÇÕES:

Nove reinternações na mesma unidade;

Relato de traumas e descrições de hematomas e

escoriações;

Apresentação de sangramentos inexplicáveis (Figura

1);

Avaliação por otorrinolaringologista após possível

otorragia (Figura 2).

Em acompanhamento com Hematologia;

Divulgação do caso nas redes sociais.

A MÃE

Cuidadosa com a menor e tinha excelente relação

com a equipe médica;

Dominava termos médicos e sabia relatar os

próximos passos da programação da equipe;

Demonstrava irritação quando a hidratação

venosa da filha era suspensa;

Raramente outros parentes eram acompanhantes;

Em tratamento psiquiátrico na Rede Pública.

ATENDIMENTOS PSICOLÓGICOS À

CRIANÇA

Foram estruturados a partir da suspeita de SMP;

“Era geladinho” (sic);

“Minha mãe me dá uns sustos e eu sangro. Como

na vez que eu estava no banheiro, ela me deu um

susto e eu sangrei”(sic);

Acreditava que o sangue saía do soro.

APÓS SUSPEITA DE SMP:

Mudança no comportamento da criança;

Notificação do caso, acompanhamento psicoterápico e

psicológico;

Retirado o acesso venoso e intensificação dos sintomas;

Contato com o Conselho Tutelar e com a família da mãe;

Exames toxicológicos: clonazepam

TCE/ Lesão corporal por mordida humana: encaminhada

à UTI pediátrica;

Confissão inconsciente da mãe à sua psiquiatra.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Segundo caso na literatura com divulgação ao

público;

Ineditismo: associação de sangramentos

inexplicáveis com intoxicação por clonazepan;

Necessidade de UTI;

Confirmação laboratorial da fraude;

Possibilidade de desenvolvimento de novo

protocolo de diagnóstico.

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASDavis P, Fabricated or induced illness in children: The paediatrician’s role. Paediatrics and child health, 2009, pg 498-508.Meadow, R. (2002). Different interpretation of munchausen syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect, 26 (5), 501-508.Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse Negl 1987; 11:547-563.Schreier, H.A. (2004). Munchausen by proxy. Currents Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 34 (3), 126-143.

Obrigada!

A dor física e o trauma corporal são observados tanto no físico quanto na mente”. (Autor desconhecido)