refluxo
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REFLUXO VESICOURETRALRADIOLOGIA – HUSM
R1 HERCULES
INTRODUÇÃO
O refluxo primário é causado por uma anormalidade estrutural da junção ureterovesical , caracterizada por um seguimento ureteral submucoso anormalmente curto ou ângulo de inserção anormal .
No RVU secundário o mecanismo valvular submucoso é comprometido por alterações anatômicas adjacentes, destacando-se o divertículo de Hutch , ureterocele ,a bexiga neurogênica , a duplicidade completa das vias excretoras , a síndrome de prune-belly e o megaureter primário.
Divertículo de Hutch/parauteral
RVU grau III para a unidade inferior de duplicidade completa das vias excretoras esquerdas secundária à ureterocele (seta) que se desenvolveu na porção distal do ureter que drena a unidade superior.
RVU secundário à bexiga neurogênica
RVU GRAU 5 SECUNDÁRIO A SIND DE PRUNE-BELLY
RVU secundário a megaureter primário
RVU grau 5 em paciente com duplo ureter à direita
INTRODUÇÃO
O RVU está presente em 30 a 50% dos pacientes com ITU e em 85% daqueles com cicatriz renal.
A cicatriz renal é responsável por 20 a 40 % dos casos de doença renal terminal em pacientes com menos de 40 anos..
ACHADOS CLÍNICOS
O RVU geralmente é diagnosticado durante investigação de infecções do trato urinário. A presença de RVU em graus elevados e por longo período esta relacionada ao aumento da incidência de IRC , HAS e doença renal terminal .
RVU NA INFÂNCIA
O diagnóstico é baseado no quadro clínico e laboratorial (urocultura).
A ITU é a segunda infecção mais comum no paciente pediátrico e sua incidência é maior no primeiro ano de vida . Especialmente no primeiro ano de vida .
Após esta idade há queda da incidência nos meninos e relativa manutenção da incidência no sexo feminino até os seis anos de idade.
RVU NA INFÂNCIA
Nos RN’s os sintomas são pobres e inespecíficos como hipoatividade , anorexia , regurgitação, vômitos, distensão abdominal e íleo adinâmico.
Nos lactentes é comum observarmos febre , anorexia, vômitos, crescimento deficiente e alteração do hábito intestinal.
Em pré-escolares os sintomas mais específicos como disúria , polaciúria , urgência e enurese estão presentes.
RVU NA INFÂNCIA
Depois de confirmado o diagnóstico e realizado o tratamento , deve-se proceder a investigação por imagem na criança , que deve incluir avaliação morfológica e funcional do trato urinário buscando encontrar RVU e prevenir as suas consequências.
A investigação deve responder duas perguntas
1 – Existe alguma alteração anatômica predispondo a ITU?
2 – Houve lesão renal em decorrência da ITU ?
Uretrocistografia Miccional
A UCM é o método de escolha para a avaliação inicial do RVU, pois permite avaliar morfologicamente o trato urinário inferior , com análise da anatomia da uretra, da bexiga e dos ureteres.
Permite dignosticar e classificar RVU e é também o método de acompanhamento da evolução (na ausência da cistografia radioisotópica) .
A UCM deve ser realizada após duas semanas do final do tto de ITU e durante o uso de quimioprofilaxia)
Classificação pelo comitê internacional para o estudo do refluxo
Classificação pelo comitê internacional para o estudo do refluxo
Classificação pelo comitê internacional para o estudo do refluxo
Os graus I e II são leves e têm prognóstico favorável , desaparecendo em mais de 80% dos casos.
No grau III existe dilatação ureteral e discreta dilatação calicinal, é apresentado índice de regressão espontânea de 50% .
O grau IV tem índice de regressão espontânea de 30% enquanto no grau V este índice esta muito abaixo, sendo raro desaparecer espontaneamente.
Risco de desenvolver complicações
Baixo risco : Pacientes com graus I e II uni ou bilaterais , sem cicatriz e com bom clearence do contraste refluído.
Médio risco: Refluxo grau III uni ou bilateral , grau IV unilateral , cicatriz localizada com bom clearance do contraste refluído pelo ureter.
Alto risco : Grau IV bilateral , grau V unilateral e com clearance tardio do contraste refluído.
ULTRASSONOGRAFIA
A US mostra sinais indiretos de RVU , como dilatação ureteral, espessamento da parede ureteral e dilatação do sistema pielocalicial.
Os sinais diretos podem ser visualizados se utilizarmos o doppler em cores e ecocontraste instilado no interior da bexiga, procedimento designado cistossonografia.
CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
A cistografia radioisotópica direta é realizada com a colocação do radiofármaco (99TCo4) na bexiga por sonda, com aquisição de imagens antes , durante e depois da micção, detecdando RVU.
A dose de radioação é 5% da UCM e é um método mais sensível para a detecção do refluxo, mas com maiores deficiências na demonstração das alterações anatômicas. É o método de escolha no acompanhamento de crianças com RVU.
Recomendações
A rotina de investigação não é consensual .
Fluxograma para investigação para após o primeiro episódio de ITU
Em crianças com exames alterados complementa-se a investigação com exames cintilográficos.
Nos casos de RVU , deve ser avaliada a presença de cicatriz renal pela cintilografia estática (DMSA) .
Se for detectada hidronefrose a cintilografia dinâmica auxilia na diferenciação entre obstrução funcional ou anatômica.
Tratamento
O tto do RVU é feito com antibioticoprofilaxia , cirurgia de reimplante ureteral , ou injeção endoscópica periureteral de teflon e colágeno.
FIM
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