radioembolización de tumores hepáticos con 90tipo de tumor infiltrativo volumen del tumor >70%...

Radioembolización de tumores hepáticos

con 90Y-microesferas de vidrio

(Therasphere®).

Nuestra experiencia.H.U.P. La Fe, VALENCIA

4 marzo 20114 marzo 2011

XV JORNADA SOCIEDAD VALENCIANA DE XV JORNADA SOCIEDAD VALENCIANA DE MEDICINA NUCLEARMEDICINA NUCLEAR

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

RADIOEMBOLIZACIÓNTerapia paliativa en tumores hepáticos

(primarios -HCC- o metastásicos)

Indicaciones:

Tumores no candidatos a ttocurativos (Q o Tx) u otras modalidades de tto.

Pacientes con expectativa de vida de al menos 3 meses.

Carga tumoral predominantemente hepática.

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

Productos comercializados:

TheraSphere ®

Microesferas de vidrio20-30 µm1,2 x 106 microesferas/dosis2500 Bq por microesferaNo embolizanMínima toxicidadIndependiente de masa tumoralDebilidades de diseño del set de

administración

SIR-spheres ®

Microesferas de resina20-60 µm40-80 x 106 microesferas/dosis50 Bq por microesferaALTO PODER EMBOLÍGENOToxicidad leve a moderadaDosimetría complejaDepende del volumen tumoralRiesgo de shunt pulmonar

MDS Nordion, Canadá Sirtex Medical, Australia

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

TheraSphere ®

- 90Y-microesferas de vidrio:

Emisor β¯ puro, producido por bombardeo con neutrones del 89Y en un reactor.Penetración máxima en el tejido blando 11 mm (media 2,5 mm).Vida media corta: 90 horas. (T1/2: 64 horas).Energía media de 0,936 MeV.1 GBq (27 mCi) proporciona una dosis de radiación de 50 Gy a 1 kg de tejido blando.Tamaño de las partículas entre 20-30 µm.Insolubles.

MDS Nordion, Canadá

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

Nuestra experienciaAbril 2009-Enero 2011:

16 tratamientos a 14 pacientes con edades comprendidas entre los 28 y 69 años (55,6 años).

4

2

5

2

1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HCC

Mts TNE

Mts CCR

Hombres Mujeres

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

Dos fases

AngiografíaGammagrafía

99mTc-MAA

AngiogafíaTratamiento

TheraSphere®

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

Se inyectaron 4-5 mCi (148-185 MBq) 99mTc-MAA, intrarterialmente.

Imágenes dentro de la hora siguiente: Evita FP por 99mTc libre (estómago, tiroides)

Media: 39,2 días previos al tratamiento.

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Gammagrafía 99mTc-MAA. Arteria hepática derecha.

Gammagrafía 99mTc-MAA. Arteria hepática izquierda.

Mujer 58 años. Mts carcinoma colon.

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

Porcentaje de shunt pulmonar.

Porcentaje de fuga digestiva.

ANTERIOR POSTERIOR

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTASFugas intestinales no corregibles con técnicas de cateterismo.Shunt pulmonar >20% (Dosis pulmonar >30 Gy)Disfunción hepática grave o insuficiencia pulmonar.ECOG >2

RELATIVASTipo de tumor infiltrativoVolumen del tumor >70% del hígado.Vol tumoral >50% combinado con un valor de Albúmina <3 g/dlBilirrubina total >2 mg/dlAST y/o ALT >5 veces el nivel superior de normalidad.RT hepática previa.

Las contraindicaciones propias de la radiación y de la angiografía.

No contraindicado en pacientes con Trombosis Venosa Portal

GAMMAGRAFÍA

99mTc-MAA

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

Nuestra experiencia

% shunt pulmonar medio:2,9 % {1 - 6,9%} (3,6 Gy)

% fuga digestiva medio: 2,1 % {0 - 4,4%} (2,4 Gy)

Fijación 99mTc-MAA en duodeno.

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CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTASFugas intestinales no corregibles con técnicas de cateterismo.Shunt pulmonar >20% (Dosis pulmonar >30 Gy)Disfunción hepática grave o insuficiencia pulmonar.ECOG >2

RELATIVASTipo de tumor infiltrativoVolumen del tumor >70% del hígado.Vol tumoral >50% combinado con un valor de Albúmina <3 g/dlBilirrubina total >2 mg/dlAST y/o ALT >5 veces el nivel superior de normalidad.RT hepática previa.

Las contraindicaciones propias de la radiación y de la angiografía.

No contraindicado en pacientes con Trombosis Venosa Portal

GAMMAGRAFÍA

99mTc-MAA

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Volumen tumoral.

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CÁLCULO DE DOSIS:

Objetivo del tratamiento:

Liberar una dosis media de 120 +/- 20 Gy en el volumen blanco, mediante una segunda angiografía. (Dosis entre 100-120 Gy equilibra tasa respuesta/riesgo de fibrosis)

Actividad requerida:

50)()()( kgMasaxGydeseadaDGBqrequeridaActividad =

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CÁLCULO DE DOSIS:

Una vez conocida la actividad requerida, la inoculación de ésta se llevará a cabo teniendo en cuenta la Tabla de Decaimiento Físico del Itrio-90, para determinar el tiempo correcto de la inyección.

Hay distintos viales disponibles, dependiendo de la actividad requerida:

3GBq (81mCi)5 GBq (135 mCi) 7 GBq(189 mCi)

10 GBq (270 mCi)15 GBq (405 mCi)20 GBq (540 mCi)

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CÁLCULO DE DOSIS:

Dosis hepática real (Gy) proporcionada al volumen blanco tras la inyección:

Donde:

LSF (Lung Shunt Fraction) = fracción de radioactividad inyectada localizada en los pulmones (Gammagrafía 99mTc-MAA)R = Actividad residual en el vial post-infusión.

[ ]( ))(

150)()(kgM

RLSFxxGBqAGyD −−=

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Dos fases

AngiografíaGammagrafía

99mTc-MAA

AngiogafíaTratamiento

TheraSphere®

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2ª ANGIOGRAFÍA / TRATAMIENTO THERASPHERE ®

Radiología intervencionistaMedicina NuclearRadiofísicaProtección Radiológica

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Varón 54 años. HepatocarcinomaTratamiento LHD.(Art. hepática derecha).Quimioembolización de LHI el mismo día que angio para MAA.

Localización del catéter en ambas infusiones (99mTc-MAA e 90Y-microesferas de vidrio) lo más similar posible.

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Nuestra experiencia

Hemos tratado 14 pacientes con una actividad media de 3,46 GBq.

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Nuestra experiencia

No hubo complicaciones en la inyección. Se obtuvieron imágenes de Bremsstrahlungtras el tratamiento, comprobando en todos ellos, la ausencia de fugas intestinales y shunt pulmonares. La imagen fue concordante con la gammagrafía con 99mTc-MAA, salvo en 3 casos, con discretas discordancias.

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Varon 54 años. Hepatocarcinoma

Gammagrafía 99mTc-MAA

Imagen Bremsstrahlung post-infusión 90Y-microesferas de vidrio

POSTERIOR

ANTERIOR POSTERIOR

ANTERIOR

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Mujer 66 años. Hepatocarcinoma.Gammagrafía 99mTc-MAA

Imagen Bremsstrahlung post-infusión 90Y-microesferas de vidrio

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Varon 58 años. Mts hepáticas de TNE.

ANTERIOR POSTERIOR

ANTERIOR POSTERIOR

POSTERIORANTERIOR

Imagen Bremsstrahlung post-infusión 90Y-microesferas de vidrio

Gammagrafía 99mTc-MAA

GRS 111In-Octreotide

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Dos de nuestros pacientes recibieron tratamiento en ambos lóbulos hepáticos en días diferentes. Mujer 48 años. Mts TNE.

1- 99mTc-MAA

a- Arteria hepática derecha.

LHD

b- Arteria hepática izquierda.

LHI e inferior LHD

2- Imagen Bremsstrahlung post infusión 90Y-microesferas de vidrio:

1

2b

2a

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Seguimiento:

Control analíticoo Marcadores tumoraleso Función hepática (Bilirrubina, Albúmina) o Función renal (Creatinina)

Pruebas de imageno CTo (PET/CT)

La máxima respuesta se prevé entre 80 y 90 días tras la administración.

1 mes

3 meses

Cada 3 meses

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Pre-TheraSphere®

Mujer 69 años. Hepatocarcinoma.

Post-TheraSphere®

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ÉxitusRespuesta Parcial

Estables

44

88

22

Resultados:

Nuestra experiencia

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Nuestra experiencia

Ningún paciente presentó complicaciones pulmonares (neumonitis por radiación) ni gastrointestinales (gastritis, úlceras, pancreatitis)

1 paciente presentó efectos secundarios precoces (Sd. Post-embolización: Sd.constitucional, dolor abdominal)

3 pacientes presentaron complicaciones biliares (estenosis biliar, absceso)

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

Nuestra experiencia

Tiempo medio de supervivencia tras los tratamientos (Enero 2011):

6 tratamientos > 10 meses (Media= 12,2 meses)6 casos no han pasado > 3 meses desde el tto.

6,3 meses

XV Jornada Sociedad Valenciana Medicina Nuclear

Nuestra experiencia

Tiempo medio de supervivencia según tipo de tumor (meses):

4,6

8,8

11

0

5

10

15

HCC Mts TNE Mts CCR

6 ttos < 3meses

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CONCLUSIONES

Técnica compleja, con resultados aceptables.

Nuestro intento en mejorar los resultados:

Fases menos avanzadas de la enfermedad.

Cálculo de dosis de forma más individualizada para cada paciente.

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¡GRACIAS POR SU

ATENCIÓN!