quando solicitar rm de mamas gramado

RM DE MAMASQUANDO SOLICITAR?

GUILHERME NOVITA

INDICAÇÕES

• Pesquisa de carcinoma oculto

• Avaliação de implantes

• Rastreamento de mulheres de alto risco

• Suspeita de recidiva ou doença residual

• Discordância entre exames

• Controle após terapia neoadjuvante

• Antes de cirurgias conservadoras

CARCINOMA OCULTO

CARCINOMA OCULTO

Frasson A et al. Doenças da Mama Edição de Bolso Baseada em Evidências, Ed. Atheneu, 2013

CARCINOMA OCULTO

Frasson A et al. Doenças da Mama Edição de Bolso Baseada em Evidências, Ed. Atheneu, 2013

AVALIAÇÃO DE IMPLANTES

ECOGRAFIA

RESSONÂNCIAMAGNÉTICA

MAMOGRAFIANão detecta rutura intracapsular↓ Sensibilidade rutura extracapsular ↑ Especificadade rutura extracapsular (98%)

↓ Sens / Espec rutura intracapsular (60%)↑ Sens / Espec rutura extracapsular (95%)

↑ Sens / Espec rutura intracapsular (90%)↓ Sens / Espec rutura extracapsular (80%)

AVALIAÇÃO DE IMPLANTES

US SEGUNDO LOOK

• RESULTADO BIÓPSIA: carcinoma ductal invasor grau III;

• RESULTADO IMUNO: RE (-) / RP(-) / HER2 (-);

RASTREAMENTO EM ALTO RISCO

↑BENEFÍCIOS

• Cicatriz x recidiva• Assimetrias x lobular• Cisto denso x nódulo sólido• Lesão em única incidência• Lesões múltiplas• Lesões parede• Mastopatia diabética• Incompatibilidade BX• Lesão palpável

BENEFÍCIOS

• Mastite x Ca inflamatório• Distorção da arquitetura• Microcalcificações

EXAMES INCONCLUSIVOS

Incompatibilidade BX

fibroadenoma

Assimetria focal na

MG

Tem exames anteriores ?

não

Tem tradução na US ?

sim

sim

simÉ palpável

clínicamente ?

Estável há <3 anos

Estável há >3 anos

Aumento da lesão

Rastreamento de rotina

Seguimento em 6 meses

Biópsia percutânea

Assimetria explicada por cisto simples

Assimetria explicada por nódulo

Rastreamento de rotina

Biópsia percutânea

não

Rastreamento de rotina

Biópsia percutânea

negativa

Fazer RMpositiva

não Seguimento em 6 meses

Assimetria x Lobular

Ca lobular

CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTErPC

Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.

CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTEDOENÇA MAMÁRIA RESIDUAL

Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.

CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTE

Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.

SITUAÇÃO CLÍNICA• 52 anos, assintomática.

DÚVIDA: DEVO PEDIR RM DE MAMAS ?

SITUAÇÃO CLÍNICA

Mc Laughlin AS et King TA. Breast Diseases, 2010; 21(3):204-7.

CONTROVÉRSIASA FAVOR:

• Exame de imagem mais sensível.

• Permite melhor seleção de paciente para CC.

• Deve aumentar eficácia das cirurgias:– ↓ reoperações.– ↓ recidivas locais.– Melhorar sobrevida?.

CONTRA:• Pouco disponível.• Alto custo.• Atraso na cirurgia.• Aumenta número de

mastectomias.• Benefícios clínicos não

comprovados.

ACURÁCIA

Houssami N et al., J Clin Oncol, 2008; 26(19): 3248-58.

METANÁLISEMAMA IPSILATERAL

19 ESTUDOS (2.610 PACIENTES)

Maior detecção Indicações precisas de cirurgia

-10%

0%

10%

20%

30%

16.0% 12.8%

ACURÁCIA: 86% - 99%

VPP: 66%

VP/FP= 1,91

Brennan ME et al., J Clin Oncol, 2009; 27(33): 5640-49.

METANÁLISEMAMA CONTRALATERAL

22 ESTUDOS (3.253 PACIENTES)

Total de achados

Câncer CDIS CI

-10.0%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

9.3% 4.1% 1.5%2.6%

VPP: 47,9%

T médio: 6,9 mm

Maioria pN0 (17/18)

OBS: 11,9% DE CA INCIDENTAL EM RM NEGATIVA

DISPONIBILIDADEE

CUSTO

Kuhl C et al., Breast, 2007; 16: S34-S44.

ARGUMENTOS DEFINITIVOS

• RM é usada com liberalidade em lombalgias e enxaquecas.

• Custo no tratamento do câncer de mama: 0,4% - 2%.

• Biópsias podem ser feitas por localização intraoperatória.

ATRASO NA CIRURGIA

Krishnan M et al., Am J Roentgenol, 2008; 190: A31-A34.

ATRASO NA CIRURGIA70 pacientes (44 com RM)

41

27

Com RM Sem RM

Dias antes da cirurgia

P=0,001

Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.

ATRASO NA CIRURGIA577 pacientes (130 com RM)

Tempo total Tempo após a Bx

129.9

56.9

107.5

38.1

Com RM Sem RM

Dias antes da cirurgia

P=0,011

P=0,01

AUMENTO DEMASTECTOMIAS

Houssami N et al., J Clin Oncol, 2008; 26(19): 3248-58.

METANÁLISEMAMA IPSILATERAL

19 ESTUDOS (2.610 PACIENTES)

Conversão para mastectomia Ressecção mais ampla0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

8.1%

11.3%

7.0%

5.4%

1.1%

5.9%

Total Correta Incorreta

Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.

AUMENTO DE MASTECTOMIAS

• Grupo com RM teve ↑ 1,8 na taxa de mastectomia.

• ↑ 1,8 nas mastectomias entre 2004-2007 comparado a 1994-1998.

McGuire KP et al., Ann Surg Oncol, 2009; 16(suppl 1): 24.

• SEER: ↑ 4,2% a 11% nas mastectomias contralaterais entre 1998 e 2003.

Tuttle TM et al., J Clin Oncol, 2007; 25: 5203-09.

AUMENTO DE MASTECTOMIAS

1997 2000 2003 20060%

10%

20%

30%

40%

50%45% 44%

41%37% 37% 36%

30%

37%

44% 43%

0.110.13

0.190.22

Mastectomias RM pré-op

Katipamula R et al., J Clin Oncol, 2009; 27(25): 4082-88.

BENEFÍCIOSCLÍNICOS

TAXA DE REOPERAÇÕES

Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.

TAXA DE REOPERAÇÕESCOORTE HISTÓRICA

577 pacientes (130 com RM)

Margens positivas

21.60%

13.80%

Com RM Sem RM

P=0,20

Pengel KE et al., Breast Cancer Res Treat, 2009; 116: 161-169.

TAXA DE REOPERAÇÕESCOORTE HISTÓRICA

349 pacientes (173 com RM)

Margens positivas

13.80%

19.40%

Com RM Sem RM

P=0,17

Mann RM et al., Breast Cancer Res Treat, 2010; 119: 415-22.

TAXA DE REOPERAÇÕESCOORTE HISTÓRICA

267 casos de CLI (99 com RM)

Taxa de reoperações Mastectomia inicial BCS→Mast

27%

45%

7%9%

46%

23%

Com RM Sem RM

P=0,753P=0,010 P=0,013

Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.

COMICE TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Sem RM807 mulheres

RM816 mulheres

R

1623 mulheres

Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.

COMICE TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Com RM Sem RM

CIRURGIA CONSERVADORA 92% 98%

Peso do setor 54g 51g

MASTECTOMIAS 7% 1%

Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.

COMICE TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Margem positiva Reoperação

13%

19%

15%

19%

Com RM Sem RM

p=0,77p=NS

OBSERVAÇÕES:

DIFERENÇA NO CUSTO = U$ 440 p/pessoa

SEM DIFERENÇA EM 133 CLI (Χ2:0,13, p=0,72)

Peters NHGM et al., Eur J Cancer, 2011; 47: 879-86.

MONET TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Sem RM211 mulheres

RM208 mulheres

R

418 mulheres

Peters NHGM et al., Eur J Cancer, 2011; 47: 879-86.

MONET TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.

METANÁLISE

Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.

METANÁLISE

Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.

METANÁLISE

Gao et al., Int J Radiat Oncol Biiol Phys, 2003; 56: 1038-45.

METANÁLISEMAMA CONTRALATERAL

22 ESTUDOS (3.253 PACIENTES)

Brennan et al.

5 anos 10 anos 15 anos 20 anos

-10%

0%

10%

20%

30%

4.1% 3.0%6.1%

9.1%12.0%

VPP: 47,9%

T médio: 6,9 mm

Maioria pN0 (17/18)

Brennan ME et al., J Clin Oncol, 2009; 27(33): 5640-49.

RASTREAMENTO CONTRALATERALCOORTE HISTÓRICA PAREADA

756 PACIENTES (215 COM RM) ; SEGUIMENTO: 4,6 ANOS

5 anos 8 anos

-10%

0%

10%

20%

30%

6% 6%3%

6%

Com RM Sem RM

p=0,39

Solin et al., J Clin Oncol, 2008; 26(3): 386-391.

Fischer U et al., Eur Radiol, 2004; 14: 1725-31.

RECIDIVAS LOCAISCOORTE HISTÓRICA224 casos (86 com RM)

Com RM Sem RM

1.2%

6.5%p<0,001

MUITOS VIESES

RL NO GRUPO SEM RM MAIOR QUE A MÉDIA

RECIDIVA LOCALCOORTE HISTÓRICA PAREADA

756 PACIENTES (215 COM RM) ; SEGUIMENTO: 4,6 ANOS

5 anos 8 anos0%

2%

4%

6%

8%

10%

3% 3%2%

4%

Com RM Sem RM

p=0,32

Solin et al., J Clin Oncol, 2008; 26(3): 386-391.

Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.Drew PJ et al. 31st San Antonio - Oral Presentation – abstract 51.

COMICE TRIALOBJETIVO SECUNDÁRIOSEGUIMENTO MÉDIO: 3,1 ANOS

Com RM Sem RM90%

95%

100%

94%

96%

SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA

p=NS

CONCLUSÕES• DADOS ATUAIS NÃO JUSTIFICAM O USO DA RM.

• DANOS COMPROVADOS ; BENEFÍCIOS TEÓRICOS.

• NÃO HÁ SUBGRUPOS COM INDICAÇÃO ROTINEIRA.

• NECESSIDADE DE ESTUDOS RANDOMIZADOS.

NÃO É POSSÍVEL AFIRMAR QUE A RM NÃO É BENÉFICA