propedeutica nervos cranianos

NERVOS CRANIANOS

Pares Cranianos

I - Olfatório

II - Óptico

III - Oculomotor

IV- Troclear

V- Trigêmeo (Oftálmico, Maxilar e Mandibular)

VI - Abducente

VII - Facial

VIII - Vestíbulo coclear

IX - Glossofaríngeo

X - Vago

XI - Acessório

XII - Hipoglosso

III, IV e VI V- motor

IX

XI e

XII

VII

III, IV e VI: movimentos oculares

V: mastigação

VII: expressão facial

IX: músculos da laringe e faringe

X: músculos da faringe

XI: músculos do pescoço

XII: movimentos da língua

NÚCLEOS MOTORES DO

TRONCO ENCEFÁLICO

I- PAR

II-PAR

PROLONGAMENTOS

DO

CÉREBRO ANTERIOR

III-PAR

XII-PAR

ORIGEM VENTRAL NO

TRONCO ENCEFÁLICO

EXCETO IV - DORSAL

OLFATÓRIO

Receptores olfatórios

Nervos olfatórios

Bulbo olfatório

Trato olfatório

Estria olfatória lateral Estria olfatória medial

Substância perfurada anterior

Córtex olfatório primário

(úncus e giro

parahipocampal)

EXPLORAÇÃO (aspiração => cada narina em separado)

• Teste

• Benzina

• Extrato de limão

• Hortelã

• Pó de café

• Cânfora

• Álcool

• Evitar

• Amoníaco

• Ácido clorídrico

• Ácido acético

Alterações

• HIPOSMIA=> redução do olfato

• ANOSMIA=> completa abolição

• CACOSMIA=> odor de panos queimados ou

excremento, presente nas crises epilépticas

uncinadas.

• HIPEROSMIA=>aumento da percepção olfatória

(histeria e viciados em cocaína)

• Alterações:

– Hiperosmia

• aumento da percepção olfatória

• histeria e viciados em cocaína

– Cacosmia

• percepção permanente de odores

desagradáveis

– Alucinação olfativa

I- Nervo Olfatório

• Alterações

– Anosmia

• perda total do olfato

• geralmente bilateral

• rinites, resfriados

• traumas, tumores

I - Nervo Olfatório

NERVO ÓPTICO

II- Nervo Óptico

Receptores Visuais Retina

Recepção

Percepção

Córtex occipital

NERVO ÓPTICO

(axônios das células da camada ganglionar)

QUIASMA ÓPTICO

(união ao nervo óptico do lado oposto)

Saída pelo canal óptico

TRATO ÓPTICO

Corpo geniculado lateral

RADIAÇÃO ÓPTICA

CÓRTEX VISUAL

(sulco calcarino)

ACUIDADE VISUAL

• Medida do poder de resolução do sistema visual

• identificação de detalhes

• individualização de objetos

• Medida da acuidade visual =>

grosseiramente pede-se para ler tipos

pequenos de um jornal.

• AMBLIOPIA=> diminuição da acuidade

• AMAUROSE=> abolição da acuidade

Acuidade visual

• Mapa de Snellen,

• Colocado a 20 pés,

(cerca de 6 metros) do paciente,

• Cada olho é examinado separadamente,

• Resultados expressos em frações (Ex:

20/40 ou 20/100)

• Visão 20/20: a visão é normal.

• Visão 20/20, significa que quando o examinado

fica a 6 metros do quadro, é capaz de enxergar

o mesmo que um ser humano normal

enxergaria na mesma distância.

• Visão 20/40: quando o paciente fica a 6 metros

do quadro, é capaz de enxergar o que um ser

humano normal veria se estivesse a 12 metros.

• Visão 20/100: quando o paciente está a 6

metros, consegue ver o que uma pessoa normal

veria se estivesse a 30 metros de distância.

Acuidade visual

• Boa ou normal: de 20/20 a 20/40 em pelo

menos um dos olhos - "olho de menor visão“

• Moderada: de 20/50 a 20/70,

• Grave: de 20/80 a 20/200,

• Cegueira: menor que 20/200

• Visão para perto

Cartão de Jaeger

• Distância de 36 cm do

olho

CAMPO VISUAL

• espaço dentro do qual um objeto pode ser

visto enquanto o olho é fixado em

determinado ponto, avaliado pelo método

de confrontação.

TESTE DE CONFRONTAÇÃO

CAMPO VISUAL

• Cada um dos olhos vê cerca de 150º de campo.

• Com os dois olhos abertos o campo visual é de 180º.

• A área de sobreposição de campo dos dois olhos é de 120º que correspondem à zona mais central. Isto implica que 30º do campo só é visto por um olho individualmente.

•

CAMPO VISUAL - Anormalidades

• Escotomas,

• Hemianopsias,

• Defeitos da altitude e constrição ou

contração concêntrica dos campos

CAMPO VISUAL - Anormalidades

Escotoma (do grego “escuridão”)=> área

de visão comprometida no campo, com

visão circundante normal.

ESCOTOMA FISIOLÓGICO=> falha no

campo visual que corresponde à projeção

no espaço da papila óptica (cabeça do

nervo óptico que não contém cones ou

bastonetes).

• Escotomas: são manchas escuras e

cegas que se projetam em negro sobre os

objetos fixados. Podem ser paroxísticos

(enxaquecas, auras epilépticas) e

permanentes. Aparecem no edema de

papila.

• ESCOTOMA FISIOLÓGICO OU PONTO

CEGO: como a luz não pode ser

detectada em zonas da retina que não

tenham foto-receptores, a zona

correspondente ao nervo óptico aparece

como escotoma absoluto (sensibilidade

zero),

• Esta zona aparece 10º a 15º do ponto de

fixação.

II - NERVO ÓPTICO

• Ao nível do quiasma as fibras

provenientes das metades nasais da

retina se cruzam,

• Cada trato óptico contém as fibras da

metade homônima das duas retinas.

• Hemianopsia homônima=>falha no campo

temporal de um lado e nasal contralateral,

• Hemianopsia heterônima=>quando o

defeito compromete ambos campos

temporais ou nasais.

Lesões quiasmáticas (tumores de hipófise)=>

hemianopsias bitemporais

(comprometimento das fibras nasais de cada

retina)

EXAME OFTALMOSCÓPICO

• Cor da papila=> rosa pálido

• Bordas do disco papilar=> nítidas

• Vasos (artérias e veias)=> emergem do

centro da papila e irrigam toda a retina

• Edema de papila

(papiledema)=>resultante do aumento da

pressão intracraniana, as bordas ficam

borradas, veias ingurgitadas.

Fundo de olho

Fundo de Olho Normal

1. Coloração – varia de cor entre o laranja e o vermelho. Nos melanodermos é mais escurecido.

2. Disco óptico ou papila óptica – representa o inicio do nervo óptico, local por onde passam as fibras retinianas que irão formar o nervo. Em condições normais, no vivo, a papila é escavada e tem diâmetro aproximado de 1,5 mm e a forma arredondada ou oval com a coloração rósea, bordas nítidas.

Fundo de Olho Normal

3. Mácula – Localização temporal à papila,

é uma área avascular, depressão oval,

brilhante. É a área de maior

sensibilidade para acuidade visual. O

centro da mácula é chamado de fóvea. A

mácula é limitada, envolvida por

capilares da retina.

Fundo de Olho Normal

Edema de papila óptica

Edema de papila óptica

EDEMA DE PAPILA

Atrofia de papila óptica

Edema de papila bilateral

– I e II pares

– tumores face inferior do lobo frontal

– atrofia óptica no lado do tumor (compressão

direta)

– edema de papila do lado oposto (HIC)

– anosmia

Síndrome de Foster Kennedy

NERVOS OCULOMOTORES

(III, IV, VI)

Motricidade ocular

• III => m. reto superior

m. reto inferior

m. reto medial

m. oblíquo inferior

m. elevador da pálpebra

• IV => m. oblíquo superior

• VI => m. reto lateral

Motilidade

• Anormalidades

– III par (ruptura de aneurisma de artéria

comunicante posterior)

• ptose palpebral,

• midríase arreflexa

• estrabismo divergente

– VI par (Hipertensão intracraniana - HIC)

• estrabismo convergente

Nervos: Oculomotor, Troclear

e Abducente

Análise da Pupila

Tamanho – Forma – Simetria

Reflexos Pupilares

Avaliação da Pupila

• Função da pupila=> controlar a

quantidade de luz que entra no olho

assegurando visão ótima para as

condições de iluminação.

Avaliação da Pupila

Tamanho

Formato

Simetria

Normal = 3 a 5 mm

Anisocoria

Pupilas anisocóricas (D>E)

Midríase

A função da midríase é a de

aumentar a entrada de luz quando

há pouca luminosidade no

ambiente.

A dilatação é causada pelos

neurônios simpáticos da medula

torácica que através do trato teto-

espinhal obtém informações acerca

da redução de luminosidade.

MOTRICIDADE INTRÍNSECA

GLOBO OCULAR

M. Esfincter

da Pupila M. Ciliar

MIOSE MIDRÍASE

5 mm 3 mm

• A quantidade de luz que entra no olho é regulada pelo diâmetro da pupila,

• A iluminação da retina provoca a constricção da pupila pela contração do músculo esfincter pupilar da íris,

• As fibras circulares (esfincter da íris), que contraem a pupila são inervadas pelo parassimpático anexado ao III par,

• As fibras radiadas com função dilatadora dependem do simpático cervical.

normal miose midríase

Anisocoria=> midríase (lado

comprometido)

LESÕES COMPLETAS

III PAR

• PTOSE PALPEBRAL

• ESTRABISMO

DIVERGENTE

• MIDRÍASE

• MOVIMENTO VERTICAL AUSENTE

Reflexo fotomotor

• Vias aferentes=> fibras de origem retiniana que terminam na área pré-tectal,

• Desta região partem fibras que terminam nos núcleos do III nervo homo e heterolateral que comandam a contração do esfincter externo da íris,

• As impressões luminosas percebidas por um olho afetam não somente a pupila deste olho (reflexo fotomotor direto) mas também a pupila contralateral (reflexo consensual).

Reflexo fotomotor

• Luz incide sobre o olho,

• Da retina parte um estímulo pelo nervo óptico, passa pelo quiasma e trato óptico em direção ao corpo geniculado lateral pelo braço do colículo superior à área pré-tectal;

• Via eferente=>se origina da conexão no núcleo de Edinger-Westphal, que envia fibras pelo III par, após sinapse no gânglio ciliar, provoca a contração do músculo esfincter da íris causando miose.

• Via aferente=> nervo óptico

• Via eferente=> parassimpático-nervo

oculomotor

• Estímulo luminoso em um olho

desencadeia pupiloconstricção ipsi e

contralateral (reflexo consensual).

• Resposta consensual=> via aferente cruza

parcialmente no quiasma óptico e há

interconexão dos centros reflexos D e E

no mesencéfalo.

Reflexo Fotomotor

VIA AFERENTE

N. ÓPTICO

VIA EFERENTE

III-PAR

PARASSIMPÁTICO

MESENCÉFALO – N. Edinger-Westphal – III - Miose

Luz

R. Fotomotor

R. Consensual

R. da Acomodação

Luz direta

II - III

Percepção da luz no

olho oposto

II - III

Convergência para

focalizar objeto próximo

Reflexo fotomotor direto

Reflexo fotomotor consensual

Função: regular a intensidade de luz

que entra pela pupila. O aumento de

luz causa miose não só no olho

estimulado como no não estimulado.

luz

REFLEXO CONSENSUAL

Acomodação Visual

Tálamo

MESENCÉFALO

Objetos próximos

Função: manter constantemente a

focalização do objeto sobre a

retina. A aproximação ou

afastamento dos objetos altera a

convexidade do cristalino, através

do controle do músculo ciliar.

Reflexo de acomodação

• O reflexo de acomodação e convergência

é obtido quando o paciente fixa o olhar em

um objeto próximo, apresentando

contração pupilar, convergência dos olhos

e acomodação.

REFLEXO ACOMODAÇÃO

REFLEXO ACOMODAÇÃO

Midríase

homolateral à lesão

Ptose palpebral

Ausência de

movimentos verticais

e convergência

Síndrome de

Claude Bernard

Horner

• Ptose

• Miose

Via oculossimpática

Claude Bernard- Horner=> semi-ptose, miose

Claude Bernard - Horner

• Anormalidades Pupilares

– Sinal de Argyll-Robertson:

– miose bilateral com perda dos reflexos

fotomotor e consensual + acomodação

preservada (lesão mesencefálica)

– Sinal de Claude-Bernard-Horner:

– miose, enoftalmia , ptose palpebral e

anidrose da 1/2 correspondente da face

(lesão do gânglio simpático cervical).

Nervo Abducente (VI par)

Paralisia

VI

• Limitação da abdução

• Diplopia

• Estrabismo convergente

Hipertensão

intracraniana

Tumores

DIPLOPIA (visão dupla)

• Estrabismo convergente=> lesão de VI par

(oculomotor)

• Estrabismo divergente=> lesão de III par

(abducente)

Nervo trigêmeo (V par)

V – NERVO TRIGÊMEO

• Misto

• 3 ramos (n. oftálmico, maxilar, mandibular)

• Raiz sensitiva => gânglio de Gasser (trigeminal, semilunar) => cavo trigeminal - (parte petrosa do temporal)

• Sensibilidade da cabeça=>impulsos exteroceptivos e proprioceptivos

V – NERVO TRIGÊMEO

• Impulsos exteroceptivos (temperatura, dor,

pressão, tato)

Da pele da face e fronte

Da conjuntiva ocular

Mucosa da cavidade bucal, nariz e seios

paranasais

Dos dentes

Dos 2/3 anteriores da língua

Da maior parte da dura máter

V – NERVO TRIGÊMEO

• Impulsos proprioceptivos originam-se em:

Músculos mastigadores

Articulação temporo-mandibular

V – NERVO TRIGÊMEO

• Raiz motora =>

fibras que acompanham nervo

mandibular,

músculos mastigadores (temporal,

masséter, pterigóideo lateral e medial,

milo-hiódeio, ventre anterior do músculo

digástrico),

Avaliação do V Par -

Trigêmeo

• Sensibilidade

• Reflexos

• Mastigação

Reflexo Córneo - Palpebral

• Aferência V par

• Centro Reflexógeno Ponte

• Eferência VII par

Reflexo córneo-palpebral

Estimulação

na córnea E

A estimulação mecânica da córnea (trigêmeo) causa o

fechamento bilateral dos olhos (facial) e o

lacrimejamento. O fechamento palpebral ocorre por

causa da estimulação bilateral do núcleo facial e a

secreção lacrimal pela estimulação do núcleo lacrimal

(cujo nervo eferente emerge com o VII par)

Função: proteção contra corpos estranhos.

Reflexo córneo palpebral

V

VII

Reflexo Mandibular

• MASSETÉRICO

• Aferência V par

• Centro Reflexógeno Ponte

• Eferência V par

Lesões piramidais = VIVOS

Reflexo Mandibular

• Fechamento da boca ao se percutir o

mento com martelo,

• Importante durante o ato da mastigação e

para que a boca se mantenha fechada.

Reflexo mandibular V par

Quadro Clínico – lesão V par

Anestesia homolateral,

Paralisia musculatura da mastigação homolateral,

Desvio da mandíbula para o lado da lesão devido à

ação do músculo pterigoideo lateral,

Ausência dos reflexos córneo-palpebral e mandibular.

Lesões do Trigêmeo

.

Herpes zoster

Tumores: tronco encefálico

Periféricas

Centrais

Herpes zoster

Ramo oftálmico

NEVRALGIA DO TRIGÊMEO

Anatomy of Trigeminal Nerve

Vascular compression of V nerve

Vascular irritation of V Nerve

Percutaneous Radiofrequency Rhizotomy

Percutaneous Glycerol Rhizotomy

Microvascular Decompression of V nerve

Microvascular Decompression of V nerve

Microvascular Decompression of V Nerve

Microvascular Decompression of V nerve

Mandibular Nerve Block

Nervo facial (VII par)

VII – NERVO FACIAL

• N. Intermédio (de Wrisberg) inervação das

glândulas lacrimal, submandibular, sublingual e

gustação dos 2/3 anteriores da língua

• N. Facial (propriamente dito) motricidade dos

músculos da expressão facial, m. estilohioideo,

ventre posterior do digástrico, platisma e

músculo estapédico do ouvido médio

Lesões

SUPRANUCLEAR

NEURÔNIO MOTOR

INFERIOR

Paralisia facial central

Paralisia facial

periférica

• Nuclear

• Infranuclear

• Antes do núcleo:

• a metade superior

da face recebe

inervação bilateral

(neuronio motor

superior)

• A metade inferior

recebe inervação

contralateral

• Após o núcleo:

• Toda a hemiface

recebe inervação

ipsilateral

– Paralisia Facial Periférica (Paralisia de Bell)

• Lesão infranuclear

• Homolateral à lesão

• Desaparecimento do enrugamento da testa

• Não fechamento dos olhos (lagoftalmia)

• Desvio da comissura labial para o lado são

– Paralisia Facial Central (AVC)

• Lesão supranuclear

• Acomete metade inferior da face contralateral

• Desaparecimento do sulco naso-labial no lado paralisado

• Desvio da rima labial para o lado são

Nervo Facial -VII

Lesão Central: Quadro

Clínico • Desvio da comissura labial para o

lado da lesão,

• Distúrbio articulatório.

PARALISIA CONTRA

LATERAL À LESÃO

Desvio da comissura

labial para a lesão

VII PAR: Lesão

CENTRAL AVC

PERIFÉRICA VIRAL – Herpes

Paralisia Facial Central Paralisia Facial Periférica

Hemiparesia contralateral

Paralisia homolateral do VI

VII

Síndrome de Millard Gublerd

Tumores

VESTÍBULO-COCLEAR (VIII)

Nervo vestíbulo-coclear (VIII par)

• O uso do diapasão permite a comparação

entre condução aérea (próximo ao

conduto auditivo) e condução óssea

(diapasão colocado sobre a mastóide ou

sobre o vértice do crânio).

Teste de Weber

Teste de Weber

• Diapasão em vibração é colocado na linha

média do vértice craniano,

• Pode ser colocado em qualquer ponto da

linha média (corpo do nariz, fronte ou

maxilar,

• Som ouvido igualmente em ambos os

ouvidos.

Teste de Rinne

Teste de Rinne

• Compara condução aérea (CA) com

óssea (CO),

• Colocar diapasão sobre a mastóide,

quando não for mais ouvido coloca-se o

diapasão junto ao ouvido,

• Teste positivo: CA é melhor que CO

Acuidade auditiva Teste de Rinne Teste de Weber

Perda auditiva

condutiva

Diminuída CO>CA (Rinne

negativo ou

normal)

Lateraliza-se para

o lado anormal

Perda auditiva

sensorineural

Diminuída CA>CO (Rinne

positivo ou

normal)

Lateraliza-se para

o lado normal

Nervo glossofaríngeo (IX par)

IX – N. GLOSSOFARÍNGEO

• Ramificacões na raiz da língua e faringe:

Sensibilidade geral e especial (gustação) do 1/3 posterior da língua

Faringe

Úvula

Tonsila

Tuba auditiva

Seio e corpo carotídeo

IX – N. GLOSSOFARÍNGEO

• Gânglio ótico (saem fibras nervosas do

nervo aurículo-temporal que inervam a

parótida)

• Motora m. constrictor superior da faringe

• m. estilo faringeo

•Sensibilidade especial sensibilidade gustativa

1/3 posterior da língua

• Sensibilidade geral 1/3 posterior da

língua, pálato e faringe

• Parassimpática glândula parótida

IX

Normal Paralisia unilateral Paralisia

bilateral

X - VAGO

F. Motora músculos pálato mole, faringe,

laringe

Fibras Sensitivo Sensoriais s. geral cutânea

retro auricular, conduto auditivo externo, mucosa ,

laringe, faringe.

Gustação=> epiglote

Fibras Vegetativa Parassimpática

Árvore traqueobronquica + miocárdio +

T. digestivo

X

Ramo Laringeo

• Pertence ao Nervo Vago

• Inervação dos músculos intrínsecos

da LARINGE

Fala Deglutição

Dependem das mesmas estruturas e inervação

V: trigêmeo

VII: facial

IX: glossofaríngeo

X: vago

XII: hipoglosso

O início da deglutição (na

cavidade oral) está sob controle

voluntário, mas os fenômenos

motores da faringe e do esôfago

são involuntários ou reflexos.

Isto significa que, uma vez

transmitidos os sinais ao SNC,

as fases faríngea e esofágica

são deflagradas reflexamente.

Principais eventos que participam do

reflexo da deglutição

A) Fase oral ou voluntária: a língua separa parte do bolo alimentar (BA) e o comprime contra o

palato duro, para cima e para trás da boca, forçando o BA contra a farínge, onde estímulos tácteis

iniciam o reflexo da deglutição.

B) Fase faríngea: fechamento das cordas vocais, da epiglote, levantamento da farínge e abertura do

esfíncter esofágico superior (B e C). Logo após a passagem do BA, abrem-se as cordas vocais, a

epiglote relaxa e o EES se fecha.

C e D) Fase esofágica: podemos comsiderar a motilidade esofágica como sendo a continuação da

deglutição: uma onda peristáltica começa logo abaixo do EES que desloca-se até o esfíncter

esofágico inferior (EEI), relaxando-o e permitindo a entrada do BA no estômago (relaxamento

receptivo).

http://www.icb.ufmg.br/fib/gr

adua/digestivo/index.htm

extraído de: Vander, Sherman & Luciano, 2002 – WEBsite original: http://www.biocourse.com/mhhe/bcc/domains/quad/topic.xsp?id=000270

Deglutição

1ª fase

Voluntária

Involuntárias

Múculos da face: VII

Mastigação: V

Língua motricidade: XII

Sensibilidade 1/3 post.: IX

2/3 ant.: VII

Pálato: IX - X

Faringe: IX - X

ESÔFAGO

Contração da musculatura

extrínseca faríngea Elevação

Da

Faringe

Epiglote fecha

Laringe

Esôfago

Alimento

Início do

ProcessoAutomático

m.estilofaringeo Elevação da faringe DEGLUTIÇÃO

Conexões com X

Vago Deglutição

Vômito

Tosse

Reflexo Faríngeo

Vômito

Reflexo Palatino

(nauseoso)

Elevação do palato mole e retração

da úvula

Via aferente: IX

Via eferente: X

Lesão Unilateral

IX - X

Desvio do Véu do Pálato

Estático = desvio para lesão

Dinâmico = desvio para são

Lesão Bilateral

IX - X

DISFAGIA (+ líquidos)

Regurgitação

Lesão X - XI

Laringeo

DISFONIA

• Testes

– Motor-mobilidade do palato

– Sensibilidade: (pp. vago) reflexo do

vômito e sensibilidade faringe.

• Anormalidades

– Lesão motora IX e X : desvio do palato e

da úvula- desvio p/ lado lesado

* paciente fala “A”: desvio para o lado são

Nervos Glossofaríngeo -IX e Vago -X

Nervo acessório (XI par)

XI – NERVO ACESSÓRIO

• Formado por uma raiz craniana (bulbar) e

raiz espinhal (filamentos radiculares –

emergem da face lateral dos 5 ou 6

primeiros segmentos cervicais da medula

que penetra no crânio pelo forame magno)

• Craniana+espinhal forame da jugular

( junto com vago e glossofaríngeo)

XI – NERVO ACESSÓRIO

• Fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao vago:

Fibras eferentes viscerais especiais – inervam músculos da laringe laríngeo- recorrente

Fibras eferentes viscerais gerais inervam vísceras torácicas juntamente com fibras vagais

Nervo hipoglosso (XII par)

Paralisia unilateral

Paralisia bilateral

Inervação da Língua

1. TRIGÊMEO sensibilidade geral

(temp., dor, pressão e tato) – 2/3

anteriores

2. FACIAL sensibilidade gustativa 2/3

anteriores

3. GLOSSOFARÍNGEO sensibilidade

geral e gustativa no 1/3 posterior

4. HIPOGLOSSO motricidade