propedeutica fisica do abdome

PROPEDÊUTICA ABDOMINAL

UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO

Prof. Márcio Bacci.

Introdução

- 70% dos diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínica

- 90% associando-se ao exame físico

- Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidores

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A propedêutica fisica do abdome utiliza os métodos sequencialmente:

INSPEÇÃOPALPAÇÃOPERCUSSÃOAUSCULTA

ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME

ABDOME ANTERIOR

ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME

ABDOME ANTERIOR

ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME

ABDOME POSTERIOR

1

2 3

4

1 – Linha da 12 costela Projecao renal.2 – Linha media.3 – Borda externa do m. paravertebral.4 – Linha da crista iliaca.

ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME

ABDOME POSTERIOR

SEMIOTÉCNICA

Primordial:

RelaxamentoConfortoCabeça e joelhos apoiados em discreta

flexãoMãos devem repousar ao longo do corpoCobrir áreas que não serão examinadasPosição do pacientePosição do medico Iluminação

INSPEÇÃO

Estática Paciente posições ortostática e decúbito dorsal. Tipos de abdome Abaulamentos, retrações, cicatrizes Pele e anexos Turgência venosa

Dinâmica Hérnias (importância da expiração e expiração

forçada) Respiração Movimentos peristálticos Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)

INSPEÇÃO

A presença de peristaltismos visíveis em regiãomesogástrica no indivíduo magro com abdome flácido pode ser normal.

Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO !

Síndrome de Koenig ou tumor fantasma

INSPEÇÃO

Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada à

percussão, determinar se um tumor é intra-abdominal e

ainda se é ou não retro-peritonial.

INSPEÇÃO

Depressão epigástrica

Linha mediana

Cicatriz umbilical

Massas do reto abdominal

Sulcos ou Linhas de Spiegel

Paredelateral

Prega inguinal

INSPEÇÃO

Variação com o tipo constitucional, sexo e idade:

Astênico – retraído.Atlético – plano.Pícnico – abaulado.Idade.Sexo.

INSPEÇÃO

Variações patológicas:

Alterações da forma.Alterações da pele.Pulsatilidade anormal.Movimentos peristálticos (distensão

rígida).

Circulação Colateral

“tipo cava” x “tipo porta”

AUSCULTA

• Permanência por 2 minutos

• Ambiente tranquilo

Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.

AUSCULTA

Ruídos aumentados – 6 ou 7 horas após refeições copiosas, início de quadro obstrutivo, diarréias.

Ruídos diminuidos ou ausentes – obstrução em fase adiantada, íleo pós operatório.

Sopros – aneurismas.

PERCUSSÃO

Técnica

Sequência

O que é esperado

PERCUSSÃO

• Objetividade

• Ouvido do examinador < 1m

• Até 3 repetições

• Sequenciais

PERCUSSÃO

Sinal de Jobert

A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.

T6-T12

Traube

Espaço de Traube

Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.

PALPAÇÃO

PALPAÇÃO

Superficial

Profunda (técnica deslizante de Haussman)

Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)

Manobras especiais

Órgãos que só são palpados em condições patológicas: Bexiga (desde que repleta) Apêndice cecal Vesícula biliar Flexuras do cólon Delgado Baço

Descompressão brusca x Sinal de Blumberg

Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.

Psoas

12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmurFlexão da coxa sobre quadril

Psoas

TÉCNICAS DE PALPAÇÃO

Mãos espalmadas paralelas com os dedos em garra – palpação da borda do fígado.

Mãos estiradas e oblíquas com dedos em garra ou não – palpação da grande curvatura do estômago e do colon transverso.

Mãos sobrepostas com a mão superior fazendo compressão na inferior – abdomes resistentes.

Bordas radial e ulnar das mãos – palpação do ceco e sigmóide.

RUÍDOS PROVOCADOS PELA PALPAÇÃO

Roncos – apenas gases.Borborigmo ou gargarejo – ruídos aéreos

agudos.Vascolejo – mais frequente no estômago,

também em ceco e colon transverso (mãos do médico nas faces laterais do adome provocando movimentos bruscos de lateralidade de vaivém.

Patinhação – ruído semelhante àquele que se obtém ao se percutir superfície líquida com a mão espalmada.

Fígado

Percussão (hepatimetria) - Palpação

- Técnicas (11 descritas)

- Posições

Percussão dígito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, característico de abscesso hepático.

Técnica de Lemos-Torres

Técnica de Mathieu

Baço

Percussão

Espaço de Traube

PalpaçãoPosições especiais ( Shuster)

Baço

Baço

Baço

Baço

Importância

Para diferenciar à palpação a

esplenomegalia de um tumor

renal devemos atentar para:

1) Presença de chanfraduras

2) Aumento em aspecto de “vírgula”

3) Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.

ImportânciaBaço infeccioso agudo (malária, endocardite)

Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso

Baço “crônico” (esquistossomose, linfomas, malária)

Volume aumentado, duro, borda romba e indolor

Baço “crônico” (LMC, mielofibrose, leishmaniose)

Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor

Superfície: lisa hipertensivo, inflamatorio

irregular linfomas

Rim

•Limitação propedêutica devido a posição retroperitonial (pólo inferior)

• Palpação pelo método de Israel

Rim

Giordano x Punho percussão de Murphy

Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose

Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos

Pâncreas

Propedêutica limitadíssima; Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen

Pâncreas

Vesícula biliar

Palpável quando há grande aumento de volumeSinal de Murphy

AsciteInspeção

PercussãoToque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)

Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) Semicírculo de Skoda) (1-3L)Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L)

Palpação pelo rechaço

È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!

Ascite

Aorta abdominal

Na presença de sopro, obrigatória ausculta de ilíacas e femorais.

Aorta abdominal

Sinais propedêuticos

Sinal de Murphy Sinal de Giordano Sinal de Torres-Homem Sinal de BlumbergSinal de JobertSinal Grey-TurnerSinal de CullenDescompressão Brusca

Fontes:

Semiotécnica da observação clínica – José Ramos Junior, 6ª ed.

Aparelho digestivo – Ernesto Lombardi, Arturo Vitale, Marcelo Royer, 3ª ed.

Exame físico do paciente cirúrgico – Dunphy e Botsford, 4ª ed.