programa de pós-graduação em ciências da saúde...
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Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Universidade de Brasília
EFICÁCIA DA CRANIOTOMIA COM PACIENTE PLENAMENTE ACORDADO PARA
RESSECÇÃO DE TUMORES SUPRATENTORIAIS PRIMÁRIOS EM ÁREA
ELOQÜENTE
Aluno: Luiz Cláudio Modesto Pereira Orientador: Dr. Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta
Roteiro
1) Histórico
2) Tumores cerebrais primários
3) Objetivos do estudo
4) Materiais e métodos
5) Resultados
6) Discussão e revisão de literatura
7) Conclusões
1984 UNB 1990 HBDF 1991 HBDF 1995Freiburg - USP 1996 1998 1999 Toronto
Histórico 1 : Formadores
Neurofisiologia intra-operatória - HBDF 1996 Boston 1998 Toronto 1999 Toronto Karina 2000 HBDF :PEV EMG 2008
Histórico 2 : Monitorização IO
• Anestesiologista
• Neurofisiologista
• Neuropsicólogo
• Neurocirurgião
2000 Neurofisiologia
2004 Equipe multidisciplinar 2008
Histórico 3 : Formação de equipe
HISTÓRICO Cirurgias em áreas cerebrais eloqüentes no HBDF
Técnicas não acordado:
• 1994/5 Iniciadas Biopsias por estereotaxia (STX)
• 1996 Craniotomia guiada por STX para lesões corticais
• 1997 Craniotomia guiada por STX para lesões profundas
XXI cong. SBN
CRANIOTOMIA ACORDADO:
• 1998 Iniciadas Craniotomias com paciente Acordado
• 1999 “Fellowship” em Toronto
• 2000 Iniciados Potenciais Evocados Intra-operatórios
• 2002 Ingresso do 1º neuroanestesista da equipe
• 2001 Participação de psicóloga
• 2004 Ingresso da neuropsicóloga, estruturação da equipe multidisciplinar
HISTÓRICO Cirurgias em áreas cerebrais eloqüentes no HBDF
Tumores cerebrais primários
• Epidemiologia:
• Incidência varia de 1 a 21 casos para 100.000 pessoas ano (Parkin DM, 1997; Ogungbo BI, 2002) ,
• os mais comuns sendo Gliomas e linfomas.
• Segunda malignidade na infância (Gilles FH, 1995)
• 6ª a 8ª posição entre neoplasias no adulto
• Responsáveis por 7% dos anos de vida perdidos por câncer até os 70 anos (Giles GG, 2001)
Estimativa de custos de U$ 30.000 a U$ 11.500 para gliomas malignos de melhor e pior prognóstico. (Latif AZ, 1998)
Tumores cerebrais primários
• Tipo histológico – classificação WHO:
• Tipo histológico mais comum: Glioma
• Glioma I : focais, passiveis de cura
• Glioma II : infiltrativos, sobrevida média entre 4.1 e 9.2 anos, no melhor tratamento (jhohannensen TB, 2003)
o Somente 10% dos gliomas benignos são considerados inativos. (Takeuchi K, 1983)
o Somente 20% a 40% dos gliomas benignos tem sobrevida maior que 10 anos (Bernstein M, 2001)
o Gliomas benignos transformam em gliomas malignos em 50% das vezes, em média após 8.4 anos (McCormack
BM,1992)
www.pathology.vcu.edu/WirSelfInst/neuro_medStudents
Tumores cerebrais primários
• Tipo histológico:
• Gliomas malignos – gliomas de alto grau
• Mais da metade dos gliomas são malignos (69%)
• Astro III sobrevida média de 24 meses (Black P ,1998)
• Astro IV sobrevida média de 9 meses (Black P ,1998)
• Sobrevida em 3 anos para Glioblastomas: 3% (Salcman M 1994)
A sobrevida em gliomas depende do tipo histológico ... mas a sobrevida global esperada após 5 anos é de 15 a 30%
www.pathology.vcu.edu/WirSelfInst/neuro_medStudents
Tumores cerebrais primários
• Outros fatores com influência prognóstica:
o Idade
o Estado clínico e performance neurológica
o Tempo de sintomatologia
o Localização e volume tumoral
o Grau de ressecção cirúrgica
Área eloqüente
Conceitos em gliomas : 1) Tipo histológico e prognóstico
2001
Conceitos em gliomas: 2) Citoredução segura e prognóstico
2001
2001
Conceitos em gliomas: 3) Progressão do grau histológico
2001 2001 2004
Conceitos em gliomas: 4) Diferentes objetivos cirúrgicos para diferentes tipos histológicos
2001
2004
Risco pós radiocirurgia em áreas eloqüentes
Tumor Location and Radiosurgery Complications
Neurosurg Q Volume 17, Number 2, June 2007
Riscos por localização
Revisão de literatura
Cirurgia em Gliomas
Premissas cirúrgicas são a citoredução, diagnóstico e alivio de sintomas (Laws ER, 2003)
Em gliomas benignos a taxa de progressão a malignização reduz significativamente se volume residual pós-operatório menor que 10 cm3 (Berger MS,1994)
A ressecção extensa de tumores malignos favorece um melhor prognóstico (Nazzaro JM,1990)
Para gliomas malignos a ressecção acima de 80% do volume tumoral tem impacto prognóstico, sendo no entanto similar, na faixa de 95% a 100% (Sawaya R,2003)
Cirurgia em áreas eloqüentes
Casuísticas diversas apontaram riscos excessivos para cirurgias convencionais em áreas eloqüentes.(Pare MC,1991-Tobler WD,1994).
Cirurgias guiadas por mapeamentos pré-operatórios e intra-operatórios, se sob anestesia geral, apresentam risco de seqüela permanente acima de 10%.(Vinas FC ,1997; Brell M, 2003)
Autores reportaram bons resultados de cirurgias com monitorização e craniotomia acordado na ressecção de tumores cerebrais em áreas cerebrais eloqüentes.(Danks RA,2000; Duffau,H 2008; Bello L, 2007)
Craniotomia Acordado: Estudos de segurança
Archer D.P.(1988) relata série com 347 cirurgias de epilepsia com pacientes acordados – relatando baixos índices de complicações
Bernstein M. (1999) relata série consecutiva de 200 casos de cirurgia para tumores intra-axiais com paciente acordado, relatando segurança e vantagens do método (avaliação de custos e benefícios)
Serletis D. 2007 relata serie consecutiva de 610 craniotomias acordado para tumores intra-axiais, relatando baixos índices de complicações e vantagens econômicas
Craniotomia acordado Possíveis Vantagens
Citoredução maximizada de gliomas e demais tumores primários
Maior segurança intra-operatória
Manutenção de funções neurológicas nobres
Manutenção da qualidade de vida
Menor taxa de complicações
Maior sobrevida??
Objetivos do estudo
Confirmar se a craniotomia acordada é procedimento seguro em nossas condições
Determinara a eficácia global da técnica de acordo com:
Volume de ressecção tumoral alcançado
Estado neurológico pós operatório
Complicações pós operatórias
Sobrevida
Objetivos do estudo
Avaliar a eficácia específica da técnica por área funcional
Avaliar se avanços técnicos (anestésicose neurofisiológicos) repercutiram em melhores resultados cirúrgicos
Avaliar curvas de sobrevida e impacto de fatores prognósticos clássicos
Avaliar o impacto na Qualidade de vida e funcionalidade
Material e Método
o Todos os casos operados por craniotomia com paciente plenamente acordado, para ressecção de tumores supratentoriais primários em área eloqüente, no HBDF.
o Período:março de 1998 a outubro de 2007
o Seguimento de todos casos: até fevereiro de 2008.
Avaliação prospectiva de todos casos, após agosto 2004 Revisão de banco de dados e arquivos pessoais... Avaliação clínica + Filmagem regular Exames neuro-radiológicos regulares Teste neuropsicológico pós-operatórios, quando
possível
Mínima: 1x ano , usual 3x ao ano
Material e Método
o 2 grupos distintos, por período:
Não multidisciplinar (antes de agosto 2004)
Multidisciplinar (após agosto 2004)
1998 2004 2007
o Divisão em 7 localizações funcionais:
o Frontal anterior esquerdo
o Pre-motora e motora
o Opérculo frontal esquerdo
o Frontal - parietal
o Parietal esquerdo
o Temporal – Occiptal
o Insula
Sistema de coordenadas de Talairach –padronização de localizações
Material e Método
Critérios de exclusão para craniotomia acordado
Relacionados ao tumor (imagem):
Imagem radiológica atípica ou inconclusiva para TCP
Maior diâmetro tumoral acima de 10 cm
Extensão tumoral ao tronco cerebral ou tálamo
Hipertensão intracraniana grave
Relacionados ao paciente (clínica):
Paciente incooperativo, incapacitado para compreensão
verbal adequada
Paciente não consente ou concorda com procedimento
Classificação de Karnofsky menor que 70%
Presença de doenças sistêmicas graves, ASA 3 ou 4
Presença de psicopatias importantes, histeria ou doenças
psiquiátricas
Equipe específica
Neurologia/ neurofisiologia
Neuroanestesia
Neuropsicologia
Neurocirurgia
Método
1- PRIMEIRA FASE : Posicionamento e
“fixação cefálica”
“Tenda” de isolamento
Analgesia venosa progressiva
Analgesia local generosa Pontos de Inervação
HEMICRANIA
Ferida e músculo temporal
Método
2- Segunda fase : Acesso
Craniotomia – Aprofunda-se a analgesia venosa, tranqüilização do paciente
Infiltração anestésica dural antes da abertura dural
Ajuste de droga venosa para adequar consciência
Mapeamento neurofisiológico
PESS – avaliação de reversão de fase
Estimulação cortical bipolar
Mapeamento cortical intra-operatório
O mapeamento cerebral é o “padrão ouro” na definição de vias e funções corticais e subcorticais
Mapeamento cortical intra-operatório
Potencias evocados somato sensitivos
Potenciais evocados motores
Estimulação cortical (+ e -)
Área motora
Áreas de linguagem
Áreas de memória
Resultado final do mapeamento: áreas eloqüentes e acesso ideal
Região acometida pelo tumor
Área motora
Áreas de fala
Áreas de memória
“Áreas irritativa e epileptogênica”
VIA DE ACESSO
Método
3- terceira fase : Ressecção cirúrgica
convencional monitorada: Monitorização clínica
Fala Motora Memória Cognição
Monitorização eletrofisiológica PESS scalp PESS cortical
Ressecção monitorada
A) Testes neuropsicológicos • Fala • Memória • Motor • Cognição
B) Monitorização por PESS e estimulação • Escalpe • Intradural – cortical • Subcortical C) Decisão de limites de ressecção
Seguimento pós operatório
Revisão de prontuário e banco de dados
Exame clínico
Filmagem
Protocolo próprio
Exames neuroradiológicos
Biopsia X Craniotmia acordado em lesão frontal
Áreas eloqüentes
Riscos x
possibilidades
Lesões temporais
Lesões operculares
Resultados para CA
Procedimentos de Craniotomia
acordado, pelo neurocirurgião e equipe:
No DF: 92
No HBDF: 86
79 Tumores cerebrais primários
4 angiomas cavernosos
2 para cirurgia de dor crônica
1 para meningeoma
Craniotomia acordado para TCP no HBDF
0
5
10
15
20
25
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Caso
s
craniotomia acordado
Freqüência de procedimentos de CA
A B C
A =Toronto, B = chefia 1 , C = chefia 2
Resultados em CA - perfil clínico
Distribuição etária
0
5
10
15
20
25
10 20 30 40 50 60 70 80
Idade - Decada
Distribuição por sexo
33; 42%
46; 58%
masc
fem
Máxima = 73
Mínima = 19 Idade média: 39.3 anos
30
5
8
11
24
9
44
15
15
20
34
12
44
11
15
23
35
14
30
9
8
8
23
7
31
74
58
20
23
21
Epilepsia
Epilepsia dif controle
HIC clinica
HIC radiologica
Karnofsky 100 e 90
Karnofsky 80 e 70
TOTAL
Passado de craniotomia
Sem antecedente de craniotomia
Mutlidisciplinar
Não Mutlidisciplinar
Quadro clínico - por grupo
No de casos
100,0%
100,0%
100,0%100,0%100,0%100,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
20,0%
80,0%
26,7%
93,3%
26,7%
26,7%
46,2%
53,8%
38,5%
69,2%
15,4%
38,5%
54,5%
45,5%
9,1%
18,2%
9,1%
50,0%
30,0%
70,0%
30,0%
30,0%
8,3%
91,7%
41,7%
25,0%
41,7%
68,8%
12,5%
87,5%
37,5%
31,3%
Epilepsia
Epilepsia dif controle
HIC Clinica
HIC Radiologica
Karnosfky 90 -100%
Karnosfky 80 -70%
insula
temporo occiptal
parietal
fronto-parietal
operculo frontal
premotor-motor
frontal esq
Quadro clínico - por localização
Percentual
2
12
5
14
10
13
21
19
14
26
26
11
11
17
11
23
21
18
12
14
8
17
15
6
31
19
40
36
24
23
Cefaleia
Bradpsiquico ou
lentificado
Deficit motor
Disturbio fala sensit
Disturbio fala motor
Deficit mnestico
TOTAL
Passado de craniotomia
Sem antecedente de craniotomia
Mutlidisciplinar
Não Mutlidisciplinar
Quadro clínico - por grupo
No de casos
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
50,0%
50,0%
26,7%
33,3%
53,3%
6,7%
26,7%
6,7%
38,5%
76,9%
69,2%
23,1%
84,6%
38,5%
27,3%
45,5%
90,9%
27,3%
45,5%
18,2%
30,0%
40,0%
40,0%
50,0%
50,0%
40,0%
25,0%
33,3%
16,7%
33,3%
8,3%
41,7%
43,8%
50,0%
43,8%
18,8%
25,0%
31,3%
cefaléia
bradipsíquico ou lento
déficit motor
dist. fala sensitivo
dist. fala motor
déficit mnéstico
insula
temporo occiptal
parietal
fronto-parietal
operculo frontal
premotor-motor
frontal esq
Quadro clínico - por localização
Percentual
Volume tumoral - por grupo e localização
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
Não multidisciplinar Multidisciplinar Todo estudo
Cm
3
INS E
INS D
FRT OPERC E
PREM MOT E
PREM MOT D
FRT PAR BILATERAL
PRT E
TMP OCC BILATERAL
Volume tumoral – por localização
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
Frontal Fontal
PM M
Fronto-
parietal
Operculo
frontal
Parietal Temporo-
occiptal
Insula TOTAL
Localização
cm
3
Tumor à direita
Tumor à esquerda
Todos casos
Diagnóstico histológico, por grupo
Histologia
A
Pré Ag.
2004
B
Pós Ag.
2004
I
Sem
antec
II
Craniot
prev
Todos
casos
Astrocitoma I e II 12 13 19 6 25
Oligo - baixo grau 3 6 4 5 9
Outro benigno 2 5 3 4 7
Astrocitoma III – novo
diagnóstico 4 2 4 2 6
Astrocitoma III - transformação 2 1 0 3 3
Glioblastoma - novo diagnóstico 7 12 14 5 19
Gliobastoma - transformação 0 5 1 4 5
Oligo - alto grau 2 1 3 0 3
Outro maligno 1 1 1 1 2
Tipo histológico, por localidade
2
9
5
7
2
5
11
0
6
8 4
8
7
5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
frontal esq premotor-
motor
operculo
frontal
fronto-parietal parietal temporo
occiptal
insula
Localidade
No
ca
so
s
Alto Grau
Baixo Grau
Diagnóstico histológico,por localização
Grau de ressecção & volume residual
Volume de elipsóide = 4/3 ∏ abc
(a, b, c = semi-eixos do elipsóide)
Volume de uma massa = área de cada corte x H (altura)
Grau de ressecção tumoral, por grupo
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
Gross total > 95% > 90% > 80% < 80%
Grupo de redução
Cas
os
antes agosto 2004
após agosto 2004
sem ant. craniot.
craniotomia previa
Todos casos
Grau de ressecção tumoral, por localização
Redução do volume tumoral
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
frontal esq premotor-
motor
operculo
frontal
fronto-
parietal
parietal temporo
occiptal
insula
Localizações
No
Ca
so
s < 80%
> 80%
> 90%
gross
Evolução pós operatória típica
Evolução neurológica clínica pós-operatória - funções motora e de fala - para todas localizações
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
pre po1 po2 po3
época da avaliação
pe
rece
ntu
al d
e c
aso
s
Força normal
Fala normal (sensorial)
Fala normal (motor)
Paresia moderada/severa
Fala alterada mod/sev (sensorial)
Fala alterada mod/sev (motora)
Resultados clínicos, por grupo FUNÇÃO MOTORA
Função motora pós operatoria, por grupo
0
5
10
15
20
25
30
35
recuperação recuperação completa mesmo deficit piora
Ca
so
s
antes agosto 2004
após agosto 2004
sem antec. craniotomia
craniotomia prévia
Todos casos
Resultados clínicos, por grupo FUNÇÃO SENSORIAL DA FALA
Função sensorial da fala pós operatoria, por grupo
0
2
4
6
8
10
12
14
recuperação recuperação completa mesmo deficit piora
Ca
so
s
antes agosto 2004
após agosto 2004
sem antec. craniotomia
craniotomia prévia
Todos casos
Função motora da fala pós operatoria, por grupo
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
recuperação recuperação completa mesmo deficit piora
Ca
so
s
antes agosto 2004
após agosto 2004
sem antec. craniotomia
craniotomia prévia
Todos casos
Resultados clínicos, por grupo FUNÇÃO MOTORA DA FALA
Melhora neurologica pós op, por localidade funcional
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Melhora
motora
Melhora
motora
completa
Melhora fala
sensit
Melhora fala
sensit
completa
Melhora fala
motor
Melhora fala
motor
completa
Melhora
mnestica
Ca
so
s
Frontal
Fontal PM M
Fronto-parietal
Operculo frontal
Parietal
Temporo-occiptal
Insula
Resultados clínicos por localidade Melhora clínica
Piora neurologica pós op, por localidade funcional
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Piora motora
leve
Piora motora
moderada
Piora fala
sensit leve
Piora fala
sensit
moderada
Piora fala
motor leve
Piora fala
motor
moderada
Piora
mnestica
Ca
so
s
Frontal
Fontal PM M
Fronto-parietal
Operculo frontal
Parietal
Temporo-occiptal
Insula
Resultados clínicos por localidade Piora clínica
0%
20%
40%
60%
80%
100%
frontal esq premotor-
motor
operculo
frontal
fronto-
parietal
parietal temporo
occiptal
insula
Localizações
No
Caso
s
ADSL 70
ADSL 80
ADSL 90
ADSL 100
Resultados clínicos por localidade Funcionalidade pós operatória
• Karnofsky
• ADSL (S&E)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
frontal esq premotor-
motor
operculo
frontal
fronto-
parietal
parietal temporo
occiptal
insula
Localizações
No
Ca
so
s
Karnofsky 70
Karnofsky 80
Karnofsky 90
Karnofsky 100
0%
20%
40%
60%
80%
100%
frontal esq premotor-
motor
operculo
frontal
fronto-
parietal
parietal temporo
occiptal
insula
Localizações
No
Ca
so
s
ADSL 70
ADSL 80
ADSL 90
ADSL 100
Comparação pré-operatório
e pós-operatório
Complicações em 79 procedimentos de craniotomia acordado
Complicações intra-operatórias
2
17
7
5
1
Reversão a anestesia geral
Convulsões intra op
Fadiga ou agitação
AVE lacunar
AVE extenso
Complicações pós operatórias
2
2
2
8
4
7
Hematoma leito
Fistula liquórica
Infecção cutanea
Infecções outras
TVP e EP
Radiotoxicidade
Óbito: 1 caso - AVCI extenso
Complicações em craniotomia acordado – Isquemias e Insula
Características principais Isquemia operatória Sem isquemia
Número 6,0 10,0
idade 36,3 34,8
sexo M/F 0,5 1,5
cirurgias prévias 2,0 4,0
volume pré-op 83,4 95,8
extensão anterior alem do corno frontal 4 2
dimensão antero-posterior 6,8 6,4
invasão frontal 6 7
invasão temporal 3 8
sinais de compressão de hipotálamo 4 4
sinais de compressão do caudato 6 5
tempo de quadro clinico 7,3 6,4
HIC radiológica 4 7
Karnofsky médio 88,3 93,0
Curvas de sobrevida, por idade
Curvas de sobrevida, por estado clínico
Curvas de sobrevida, por grupo
0 5 10 15 20 25 30 35
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Prosp não-virgem
Prosp virgem
Retro não-virgem
Retro virgem
Curva de sobrevida de kaplan Meyer Tempo de clinica
meses
so
bre
vid
a p
rop
orc
ion
al cu
mu
lativa
Curvas de sobrevida, por tipo histológico
Resultados clínicos por localidade Satisfação com procedimento
100,0%
100,0%
92,3%
90,9%
100,0%
100,0%
62,5%
100,0%
93,3%
100,0%
90,9%
90,0%
91,7%
56,3%
frontal esq
premotor-motor
operculo frontal
fronto-parietal
parietal
temporo occiptal
insula
repetiriam
satisfeitos
Discussão Lesões em AE
Benzagmout Neurosurgery 61:741–753, 2007
Aonde estão as áreas eloqüentes?
Anatomia sulcal
Pontos referenciais
Cranianos
Internos
Mapas de áreas funcionais
Métodos de localização
de áreas funcionais
Pré-op - não invasivos Ressonância Magnética (MRI); Ressonância Magnética Funcional (fMRI); Ressonância Magnética com spectroscopia [MRS]); (proton magnetic resonance)
Ressonância Magnética de difusão e tensão (DTI); (Diffusion-weighted MRI, diffusion tensor imaging)
Imagem de perfusão para determinar vol. Sang. cerebral (CBV).
Tomografia de emissão de pósitrons (PET); Tomografia Computadorizada de emissão de fóton único
(SPECT); Fusão magneto-encefalografia + MRI (MSI); o Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
Berger,M.S. SURGERY OF INTRINSIC CEREBRAL TUMORS.
Neurosurgery. 61(1) Supplement:SHC-279-SHC-305, July 2007
Classificação das áreas eloqüentes:
Sawaya:
riscos para localizações eloqüentes
Idade: <40 x >60 KPS: 100 x 50 Grau: non-eloquent x eloquent
Sawaya: Neurosurgery, Volume
42(5).May 1998.1044-1055
Riscos por localização
Revisão de literatura
A principal responsável:
CONCLUSÕES :
CRANIOTOMIA COM PACIENTE PLENAMENTE ACORDADO
PARA RESSECÇÃO DE TUMORES SUPRATENTORIAIS
PRIMÁRIOS EM ÁREA ELOQÜENTE :
Bons resultados, em nossas condições
Bons índices de ressecção
Bons resultados clínicos
Aceitáveis riscos
Alto nível de satisfação e aceitação pelos pacientes
Necessita maior seguimento
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