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Prof° André Montillowww.montillo.com.br

Propedêutica:

Ordem de Procedimentos com o Objetivo de Diagnosticar Corretamente e Definir o Tratamento Adequado de uma Patologia.

Tripé Propedêutico:

Anamnese

Exame Físico

Exames Complementares

DiagnósticoCorreto

TratamentoAdequado

Propedêutica Reumatológica

Anamnese: Idade Sexo Raça Profissão Antecedentes Mórbidos Pessoais (HPP) Antecedentes Mórbidos Familiares (HFP)

História da Moléstia Atual: Caracterizar a Dor Articular

Anamnese:

História da Moléstia Atual: Caracterizar a Dor Articularo Intensidadeo Irradiaçãoo Ritmo

• Processo Inflamatório: Melhora com o uso• Processo Mecânico: Melhora com o repouso

o Localização Anatômicao Caráter

• Surda• Pontada ou Queimação

Anamnese:

História da Moléstia Atual: Caracterizar a Dor Articularo Padrão do Envolvimento Articular

• Pequenas articulações• Grandes articulações• Membros Superiores• Membros Inferiores• Simétrico• Assimétrico• Monoarticular• Poliarticular• Aditivo• Migratório

Anamnese:

História da Moléstia Atual: Caracterizar a Dor Articularo Cicloo Edema

• Artralgia• Artrite ( edema em fuso)

o Limitação de Movimentoso Rigidez Matinal

o Fraqueza: Perda de Força ≠ Fadiga• Proximal: Doença Muscular• Distal: Doença Neurológica

o Queixas Referentes a outros Órgãos:• Doenças Multissistêmicas

Exame Físico: Marcha Postura:

o Estáticao Dinâmica

Edema:o Intra-articularo Extra-articularo Coxim gorduroso extra-articular

Sensibilidade:o Intra-articularo Peri-articular

Exame Físico: Crepitação: Palpável ou Audível

o Intra-articular: atrito entre superfícies ásperaso Extra-articular (“estalo”): atrito tendinoso

Limitação de Movimentos Deformidades Articulares:

o Dedo em pescoço de cisneo Dedo em boutonnièreo Subluxações estruturadaso Nódulos de Heberden e Bouchard

Instabilidade Articular

Exame Físico:

Exame Complementares: Exames por Imagem:

o Raio Xo Tomografia Computadorizada e TC em 3Do Ultrassonografiao Ressonância Nuclear Magnética

o Raio X• Sempre Solicitado• Menor Custo• Exame Simples• 1º Exame Solicitado• No Mínimo em 2 Incidências: Ap e Perfil• Avalia Estrutura Óssea

o Raio X

o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:• Maior Custo

• Avalia Estrutura Óssea

• Cortes Axiais, Sagitais e Coronais

• Montagem em 3D: Maior Definição

• Indicadas nas Fraturas Articulares: Avaliar a Superfície

Articular

o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:

o Ultrassonografia:• Exame Simples

• Custo Baixo

• Menor Precisão

• Aparelho Específico

• Profissional Experiente

• Avalia Partes Moles

• Avalia Estruturas Articulares

• Identifica Corpo Estranho nas Partes Moles

o Ultrassonografia:

o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):• Custo Muito Elevado

• Maior e Melhor Definição

• Avalia Partes Moles

• Avalia Estruturas Intra-articulares: Cartilagem

Meniscos

Ligamentos

• Diagnóstico Precoce das Necroses Ósseas

o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):

Exame Complementares: Exames Laboratoriais:

o Provas de Atividade Inflamatóriaso Reagentes de Fase Aguda Negativoso Fatores Reumatóides: Soropositivoo Anticorpo Anti- CCP: antipeptídeo cíclico citrulinadoo Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)o Pesquisa da Célula LEo Antiestreptolisina O: ASLOo Ácido Úricoo Marcadores de Doenças Musculares

o Provas de Atividade Inflamatórias:

São Alterações nas Concentrações Plasmáticas de Algumas Proteínas que estão relacionadas com a Resposta Metabólica

Sistêmica à Injúria Tissular e à Infecção.

Resposta da Fase Aguda:

∞ Aumento da Concentração: Proteínas da Fase Aguda Positivas∞ Diminuição da Concentração: Reagentes da Fase Aguda Negativos

o Provas de Atividade Inflamatórias:Mecanismo da Resposta da Fase Aguda:

Aumento da Concentração Plasmática das Proteínas da

Fase Aguda

Injúria Tissular

Liberação de Mediadores:Citocinas: Interleucinas 1 e 6

Fator Tumoral de Necroseγ Interferon, etc

Estimulam os Hepatócitos

o Provas de Atividade Inflamatórias:• Velocidade de Hemossedimentação: VHS• Proteína C Reativa: PCR• Mucoproteínas: ácido orosomucóide• α-1 glicoproteína ácida• Proteína Amilóide Sérica A• Eletroforese de Proteínas

o Velocidade de Hemossedimentação: VHS• Avaliação da Velocidade com que os Eritrócitos se Sedimentam• Está Relacionado com 3 Variáveis:

Força de van der Walls: coesão entre as células Carga Elétrica das Hemácias (Potencial Zeta): repulsão entre as células Constante Dielétrica determinada pelo Meio: Relacionada com a Concentração das Proteínas no Plasma que aumenta a Polarização das Células, resultando em:

Força de van der Walls Potencial Zeta

VHS: Aumentado

o Velocidade de Hemossedimentação (VHS)• Westergren• Wintrobe• Valor Normal na 1ª hora: 15 a 20 mm

o Proteína C Reativa: PCR• Praticamente não existe nos indivíduos normais• Polímero Não Glicosilado• Formada por 5 subunidades idênticas• Presente apenas nos Processos Patológicos• Relacionada com a Defesa Inespecífica do Organismo

Os neutrófilos e monócitos apresentam Receptores de Superfície para a Proteína C Ativação da Função Fagocitária Ativa Complemento por Via Clássica Ataca a membrana citoplasmática das bactérias reagindo com a fosfocolina

• É medido em mg/dl: pico em 48 horas de injúria tecidual

o Proteína C Reativa: PCR

o Reagentes de Fase Aguda Negativos:• Albumina: Diminuição da Concentração Plasmática• Transferrina

o Fatores Reumatóides (FR): Soropositivo• Auto Anticorpos contra a Fração Fc da IgG• FR: IgM, IgG, IgA e IgE• Pesquisa por Imunofluorescência:

Prova do Látex: partículas de látex (Aglutinação)

Waaler Rose: hemácias de carneiro (Hemoaglutinação)

• Medida por Titulação: Diluição do Soro do paciente

o Fatores Reumatóides (FR): Soropositivo• Pesquisa por Imunofluorescência:

Prova do Látex: partículas de látex

Visível ao Microscópio

Soro do Paciente:

FR (IgM) ?

Partícula de Látex Recoberta com a IgG

Aglutinação: Floculação

Fluorescente

o Anticorpo Anti- CCP: antipeptídeo cíclico citrulinado• Pesquisa: Teste de Elisa• Auto Anticorpos contra as Proteínas que apresentam um aminoácido alterado: Arginina Citrulinada

o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• São Auto Anticorpos dirigidos contra estruturas intracelulares do próprio organismo• Doenças Auto-Imunes• Pesquisados pelo Teste de Imunofluorescência• Na Microscopia: Caracterizados por Diferentes Padrões de Fluorescência

o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência

Visível ao Microscópio:Padrões de Imunofluorescência

Soro do Paciente:

Células Humanas (Célula Hep2)

Anti-Imunoglobulinas Humanas de Coelho Marcadas com Fluorescência

o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:

Padrão Homogêneo Nuclear Padrão Nuclear Periférico Padrão Pontilhado Nuclear Padrão Nucleolar Padrão de Centrômero Padrão Anti-citoplasmático

Padrão Homogêneo Nuclear: Anti-histona Anti-dsDNA

Padrão Nuclear Periférico São Auto-Anticorpos dirigidos contra estruturas que fazem parte da membrana nuclear

∙ Anti-dsDNA

Padrão Pontilhado Nuclear Anti-Sm Anti-U1-RNP Anti-Ro/SS-A Anti-La/SS-B

Padrão Nucleolar: Anti-Scl-70 (pontilhado) Anti-RNA polimerase 1 (pontilhado) Anti-PM-Scl (homogêneo)

Padrão de Centrômero: Anticinetocoro

Padrão Anti-citoplasmático: Anti-SRP Anti-sintetases:

∙ Anti-Jo-1∙ Anti-PL-7∙ Anti-P1-12 EJ∙ AntiP1-12 OJ

o Pesquisa da Célula LE:• São polimorfonucleares que apresentam o núcleo alterado pela a Ação do Fator LE que é um Anticorpo AntiNuclear• Este Núcleo Degenerado se destaca do polimorfonuclearaparecendo como Corpúsculo LE• Posteriormente células fagocitárias são atraídas e englobam o Corpúsculo LE originando a Célula LE

o Pesquisa da Célula LE:

o Antiestreptolisina O: ASLO• Anticorpos contra Antígenos presentes na estrutura do estreptococo β hemolítico do grupo A Lancefield• Valores Normais:

Crianças 1 a 3 anos: até 50 UI/ml Crianças de 8 a 12 anos: 200 a 300 UI/ml Adultos: até 200 UI/ml

o Ácido Úrico:• Valores Normais:

Crianças: 3 a 4 mg% Homens: até 7 mg% Mulheres: até 6 mg%

o Marcadores de Doenças Musculares:• Creatinofosfoquinase (CK)• Aspartato Transferase (AST): Transaminase Oxalacética• Desitrogenase Láctica (LDH)• Aldolase• Anidrase Carbônica III• Creatina• Mioglobina

o Marcadores de Doenças Musculares:• Creatinofosfoquinase (CK):

• Formada por 2 Subunidades: M e B CK MM: músculo esquelético CK MB: músculo cardíaco CK BB: músculo liso e SNC

o Marcadores de Doenças Musculares:• Aspartato Transferase (AST): Transaminase Oxalacética

Avaliação dos níveis de CK e AST Miosites: AST apresenta um aumento desproporcional alto quando comparado com o da CK

(CK/AST < 40)

o Marcadores de Doenças Musculares:• Desitrogenase Láctica (LDH)

• Apresenta 2 Subunidades: M e H• Apresenta 5 Subtipos: LDH1 a LDH5

LDH1 e LDH2: coração e eritrócitos LDH3: pulmão LDH4 e LDH5: músculo e fígado

• Miosites: Aumento da LDH4 e LDH5• O Aumento da LDH é mais tardio e menor que o aumento da CK e AST e Retorna ao normal depois da CK

o Marcadores de Doenças Musculares:• Aldolase:

Pouco específica Útil nos casos raros de miosites com CK normal

o Marcadores de Doenças Musculares:• Anidrase Carbônica III

Presente abundantemente no músculo esquelético Muito específica para miosites Não existe em músculo cardíaco

o Marcadores de Doenças Musculares:• Creatina

É produto da síntese hepática Transportada ao músculo, onde será transformada em creatina-fosfato, sendo fonte de energia para a ação muscular No músculo a Creatina dá origem a Creatinina que sofrerá e eliminada pelos rins (avalia a função renal) Miosite:

Aumento da Creatina Sérica Aumento da Cretina Urinária Diminuição da Creatinina Sérica (Não reflete a função renal)

o Marcadores de Doenças Musculares:• Mioglobina:

É encontrada no músculo esquelético e no coração O aumento sérico reflete lesão muscular aguda esquelética ou cardíaca Sua elevação é mais rápida que a CK Sua eliminação renal é muito rápida Sua elevação é transitória É convertida em Hematina que é tóxica para os túbulos renais Nos politraumatizados e no grandes queimados a liberação de mioglobina na circulação é muito elevada podendo danificar os rins do paciente

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