processo de enfermagem fundamentado- bronquiolite
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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM SÃO JOSÉ DE CLUNY
IV CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM
ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO
Processo de Enfermagem fundamentado
Ensino clínico II
FUNCHAL 2011
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM SÃO JOSÉ DE CLUNY
IV CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM
ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO
Processo de Enfermagem fundamentado
Pessoa com bronquiolite
Ensino clínico II
Elaborado por:
FUNCHAL 2011
INDICE
0.INTRODUÇÃO...........................................................................................................3
1.ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO.................................................................5
1.1.Padrões de crescimento e desenvolvimento.............................................................5
1.2.Hospitalização e reacção das crianças.....................................................................6
1.3.Reacções dos pais à hospitalização...........................................................................7
2.CRIANÇA COM BRONQUIOLITE.........................................................................8
2.1.Manifestações clínicas/História actual.....................................................................9
2.2.Evolução do tratamento...........................................................................................10
2.3.Papel do enfermeiro de reabilitação.......................................................................10
2.4.Manobras de desobstrução brônquica...................................................................11
2.5.A auscultação da criança.........................................................................................12
3.DADOS BIOGRÁFICOS E DE SAÚDE..................................................................13
4.APRECIAÇÃO INICIAL..........................................................................................14
5.PLANO DE CUIDADOS............................................................................................18
6.CONCLUSÃO.............................................................................................................20
7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................21
2
0.INTRODUÇÃO
Nas crianças a porção reactiva do trato respiratório inferior inclui os brônquios e os
bronquíolos. O suporte cartilaginoso das grandes vias aéreas ainda não se encontra
completamente desenvolvido até a adolescência. Consequentemente, a musculatura lisa
dessas estruturas representa um importante factor na constrição das vias aéreas,
particularmente nos bronquíolos, aquela porção que se estende dos brônquios aos alvéolos.
A bronquiolite viral aguda constitui uma das principais causas de hospitalização de
crianças até 5 anos de idade, particularmente os menores de um ano. A bronquiolite causa
inúmeras visitas aos serviços de urgência sobretudo pela ocorrência de insuficiência
respiratória aguda progressiva, em especial nos lactentes pequenos e prematuros. É
caracterizada por inflamação aguda dos bronquíolos, geralmente causada por vírus
sincicial respiratório (VSR). Segundo rosov (2007) bronquiolite é a doença das vias aéreas
inferiores mais comum no primeiro ano de vida, atingindo até 50% dos lactentes desse
grupo etário. As reinfecções por VSR ocorrem em 60% a 75%, no segundo e no terceiro
anos de vida. Das crianças doentes, 1 a 2% serão hospitalizadas, principalmente no
primeiro ano de vida. Por sua vez Carvalho (2007) é importante na população pediátrica,
saber identificar a causa primária da insuficiência respiratória, pela observação de todos os
componentes do sistema respiratório responsáveis pelas trocas gasosas, sejam eles
pulmonares, cardiocirculatórios, neurais ou músculoesqueléticos. É necessária a
compreensão das muitas diferenças fisiológicas e anatómicas entre a criança e o adulto,
pois elas aumentam a susceptibilidade da criança à insuficiência respiratória.
Enquadrado no plano de estudos do 4º Curso de Pós-Licenciatura de Especialização
em Enfermagem de Reabilitação, no âmbito do Ensino Clínico II, surge a realização de um
processo de enfermagem fundamentado. Este estudo refere-se a uma criança com
bronquiolite, situação decorrente do estágio no Serviço de Pediatria do Hospital Dr. Nélio
Mendonça, sob orientação do enfermeiro especialista do respectivo serviço, Enf.ª Celina.
Uma vez que este estágio acontece em meio hospitalar, a prestação de cuidados e
todo o planeamento assenta no modelo de enfermagem da Nancy Roper e na Classificação
Internacional para a Prática de Enfermagem
.3
A estrutura deste trabalho envolve a apresentação dos dados biográficos e de saúde
da criança com bronquiolite, realiza-se a avaliação inicial seguindo as actividades de vida
segundo o modelo de Nancy Roper, elaboro diagnósticos de Enfermagem, evidências,
intervenções e resultados das mesmas, sem esquecer toda a fundamentação teórica.
4
1.ESTÁGIOS DE DESENVOLVIMENTO
A maioria das autoridades no campo de desenvolvimento infantil convenientemente
classifica o crescimento e o comportamento infantis em estágios aproximados conforme a
idade ou em termos que descrevam as características de uma faixa etária. As faixas etárias
desses estados são reconhecidamente arbitrárias e, por não levarem em consideração as
diferenças individuais, não podem ser aplicadas a todas as crianças com um grau de
precisão adequado. Contudo essa classificação permite uma maneira conveniente de
descrever as características associadas a grande maioria das crianças, nas épocas em que
surgem alterações no desenvolvimento e tarefa específicas do desenvolvimento devem ser
executadas. Segundo Hockenberry (2006) uma tarefa de desenvolvimento é um conjunto
de habilidades e competências peculiares a cada estágio do desenvolvimento que a criança
deve alcançar ou dominar de modo a lidar eficazmente com o ambiente ao seu redor. É
também importante para os enfermeiros possuir conhecimento que existem problemas de
saúde característicos e peculiares a cada fase do desenvolvimento.
1.1.Padrões de crescimento e desenvolvimento
Existem padrões definidos e previsíveis para o crescimento e o desenvolvimento que
são contínuos, ordenados e progressivos. Esses padrões são universais e básico a todos os
seres humanos. A criança em estudo possui 10 meses e como tal, está incluída no período
da infância (desde o nascimento até aos 12 meses). Este período corresponde a um rápido
desenvolvimento motor, cognitivo e social. Através da mutualidade com os cuidadores
(pais), a criança estabelece uma confiança básica no mundo e forma a base para os seus
futuros, relacionamentos interpessoais. Em todas as dimensões do crescimento e do
desenvolvimento existe uma sequência definida e previsível pela qual todas as crianças
passam em cada estágio. As crianças rastejam antes de engatinhar, engatinham antes de
ficarem em pé, e ficam em pé antes de andarem. Quanto à personalidade, esta é construída
na relação inicial de confiança. A criança balbucia, depois forma palavras e, finalmente,
frases, a escrita emerge dos rabiscos. O ritmo do desenvolvimento embora existindo uma 5
ordem fixa e precisa para o desenvolvimento, ele não progride a uma mesma
velocidade ou ritmo. Existem momentos de crescimento acelerados e momentos de
desaceleração no crescimento tanto no crescimento corporal total quanto no crescimento
dos subsistemas
1.2.Hospitalização e reacção das crianças
As doenças e a hospitalização são as primeiras crises que a criança tem de enfrentar.
Sobretudo nos primeiros anos de vida, as crianças são particularmente vulneráveis, uma
vez que as duas juntas (doença e hospitalização) representam uma mudança do estado
habitual de saúde e da rotina familiar, e as crianças possuem um número limitado de
mecanismos para lidar com os factores de stress. Segundo Algren (2006) os principais
factores de stress resultantes da hospitalização são: a separação, a perda do controle, as
lesões corporais e a dor. As reacções das crianças às situações de crise são influenciadas
pelo seu estágio de desenvolvimento, pelas suas experiências passadas com doença,
separação ou hospitalização, pela gravidade do diagnóstico e pelo sistema de apoio
disponível. O principal factor de stress segundo o mesmo autor, para crianças de 6 a 30
meses, é a ansiedade pela separação, também chamada por depressão anaclítica. Os
lactentes encontram-se numa fase de desenvolvimento do atributo mais importante de uma
personalidade sadia, a confiança. A confiança é estabelecida através do cuidado consistente
e atento da pessoa que cria a criança. Os lactentes tentam controlar o seu ambiente através
de expressões emocionais como o choro ou o sorriso. No meio hospitalar pode não ser
compreendido ou ser mal interpretado os indícios, e rotinas podem ser estabelecidas para
atender as necessidades da equipa, em vez das necessidades do lactente. O cuidado
inconsistente e os desvios da rotina diária do lactente podem levar à desconfiança e a uma
queda de na sensação de controlo.
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1.3.Reacções dos pais à hospitalização
A crise da doença e da hospitalização na infância afecta todos os membros do núcleo
familiar. As reacções dos pais à doença do filho dependem de vários factores. Embora não
prevendo quais os factores que mais influenciarão a resposta dos pais, existem inúmeros
factores já identificados. Quase todos os pais reagem à doença e à hospitalização dos seus
filhos com reacções muito consistentes. Inicialmente os pais podem reagir com descrença,
sobretudo se a doença for de inicio súbito ou grave. Após a consciencialização da doença
os pais reagem com raiva ou culpa, ou ambas. Podem culpar-se pela doença do filho ou
ficar com raiva de outras pessoas Mesmo na mais leve doença, os pais questionam a sua
capacidade como cuidadores e revêem quaisquer acções ou omissões que pudessem ter
evitado ou provocado a doença. Quando a hospitalização é indicada, a culpa dos pais é
intensificada porque eles se sentem impotentes para aliviar a dor física e emocional do
filho. Outros sentimentos comuns e manifestados pelos pais são: medo, ansiedade e
frustração. O medo e a ansiedade podem estar relacionado à gravidade da doença e aos
tipos de procedimentos existentes. Com frequência a ansiedade está relacionada com o
trauma e a dor na criança. Os sentimentos de frustração estão frequentemente relacionados
com a falta de informação a respeito dos procedimentos e tratamentos, ao desconhecimento
das normas e rotinas hospitalares, a uma sensação de serem indesejados pela equipa de
saúde ou o medo de fazer perguntas. Grande parte da frustração pode ser aliviada na
unidade pediátrica, quando os pais estão conscientes do que esperar e do que é esperado
deles, quando são estimulados a participar do cuidado do seu filho e quando são
considerados como os que contribuem mais significativamente para a saúde integral da
criança. Constatei que neste caso, embora a minha avaliação tenha sido já ao 5ºdia de
internamento, os pais segundo os registos de enfermagem manifestaram inicialmente
receio e ansiedade elevada, temendo agravamento da situação. A situação evoluiu
favoravelmente, e isso trouxe novo alento e alivio aos pais, diminuindo em muito os níveis
de ansiedade e contribuiu em muito para inclusão e participação destes nos cuidados
Eventualmente os pais podem reagir com um certo grau de depressão. As mães por sua
vez, muitas vezes comentam sobre os seus sentimentos de exaustão física e mental depois
da adaptação de todos os outros membros da família à crise.
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2.CRIANÇA COM BRONQUIOLITE
A bronquiolite é uma doença grave, pois desencadeia uma sequência de reacções
inflamatórias locais, além de processos obstrutivos das pequenas vias aéreas resultante do
edema, aumento da produção de muco com acumulo de restos celulares e fibrina, que
acabam por provocar alterações na relação ventilação-perfusão, aumento do shunt
intrapulmonar e hipoxémia com retenção de gás carbónico (CO2), com consequente
acidose respiratória. Devido às características anatómicas próprias da idade, em função da
maior tendência ao colapso alveolar, existe um aumento do quadro de hipoxémia pelo
aumento do shunt intrapulmonar, que resulta da vasoconstrição hipóxica-reflexa.
Associado a isso, pode existir um quadro de hiperinsuflação torácica quanto maior
for o grau de obstrução, pelo mecanismo de válvula que é decorrente da obstrução parcial
das vias aéreas inferiores por tampões de muco. Quanto maior for o grau de obstrução e
quanto mais insuflado for o pulmão, menos audível é o murmúrio vesicular. A partir deste
momento é possível compreender a importância da reabilitação respiratória para a
desobstrução brônquica e a manutenção da expansibilidade pulmonar.
Para o enfermeiro de reabilitação, é de extrema importância a observação de sinais
que evidenciam um quadro de insuficiência respiratória, como polipneia, adejo nasal,
expiração prolongada, cianose e taquicardia, além de tosse intensa e tendência a
hipertensão arterial sistémica e hipercápnia. Na auscultação pulmonar, há predomínio de
fervores, mas os sibilos (predominantemente expiratórios) surgem também logo no inicio.
A manutenção de uma hidratação razoável é essencial até mesmo para facilitar o
descolamento do muco. As dificuldades de alimentação devem ser prevenidas com a
adopção de medidas simples, como a desobstrução nasofaríngea, que por si só já reduz os
quadros de inapetência, ou com a administração de alimentação enteral ou parenteral.
8
2.1.Manifestações clínicas/História actual
Segundo Rosov (2007) o quadro clínico caracteriza-se por febre baixa ou ausente,
rinorreia, tosse inicialmente seca, anorexia e irritabilidade Progressivamente, o lactente
torna-se taquipneico, com acessos de tosse do tipo coqueluchóide e crises de sibilância que
se intensificam com choro, alimentação ou agitação. Os lactentes menores e prematuros,
por vezes, apresentam também crises de apneia e cianose, evoluindo o quadro para
insuficiência respiratória aguda. Radiologicamente, a obstrução generalizada das vias
aéreas manifesta-se por pulmões hiperinsuflados, através de mecanismos valvular, com
presença de atelectasias quando a oclusão dos bronquíolos se torna completa.
No caso desta criança em particular apresentou quadro de dificuldade respiratória,
com adejo nasal, polipneia e taquicardia, tiragem global e febre baixa persistente. A
criança cumpriu regime terapêutico (flixotaide e ventilan inalador por câmara expansora)
no domicílio por dois dias medicada pelo seu médico privado, a situação evoluiu
desfavoravelmente e recorreu ao serviço de urgência por agudização dos sinais de
dificuldade respiratória, tendo sido internado. À auscultação pulmonar quando internado
apresentava fervores, sibilos e roncos dispersos bilaterais.
A recuperação normalmente ocorre em 5 a 10 dias, situação que verificou-se nesta
criança, uma vez que teve alta ao 9º dia. Em casos graves, sibilos e tosse permanecem por
2 a 3 semanas e a frequência respiratória mantém-se acima do normal por até 1 mês. No
momento da alta apresentava ainda raros acessos de tosse produtiva, deglutindo as
secreções. À auscultação pulmonar apresentava discretos fervores bilaterais, sem sinais de
dificuldade respiratória, frequência respiratória e cardíaca normalizada.
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2.2.Evolução do tratamento
De forma geral, o tratamento clínico envolve a adopção de decúbito elevado,
preferencialmente ventral, hidratação, humidificação das vias aéreas, administração de
broncodilatadores e de mucoliticos. Em alguns serviços, administram-se corticóides e
antibióticos. Quando existe internamento das crianças em hospitais, são realizados
aerossolterapia, oxigenoterapia e quando necessário, assistência ventilatória não invasiva
ou invansiva. A criança cumpriu durante o internamento inicialmente e durante os
primeiros três dias corticoterapia, e após aerossolterapia com ventilan gotas e atrovent;
oxigenoterapia por óculo nasal a 0,5 l/m que passou a intermitente à medida que a situação
melhorava, tendo sido colocado com oxigénio ambiente assim que apresentou saturações
de oxigénio superior a 97%; cumpriu ainda programa de cinesioterapia respiratória diária
associado a posições de drenagem. A evolução clínica é, em grande parte, favorável, e os
sinais de obstrução duram, em geral dez dias. Uma tosse residual pode persistir por mais
tempo. O risco de desconforto respiratório grave é mais marcante em bebés cuja doença
não se resolve em até seis semanas. A resolução espontânea é eventual, mas geralmente é
mais frequente a duração de 3 a 4 semanas para que passe a fase aguda e para que se possa
ter a actividade mucociliar restabelecida de forma eficaz.
2.3.Papel do enfermeiro de reabilitação
O papel do enfermeiro de reabilitação, nos casos das crianças com bronquiolite, tem
sido cada vez mais requisitado e cabe a ele modular as suas técnicas em razão das
diferentes formas de evolução da doença. A avaliação inicial deverá abranger questões
como a idade e peso da criança, os antecedentes respiratórios, a forma como a doença se
iniciou, ocorrência de vómitos e de tosse, episódios de inapetência, tratamento médico e
farmacológico. Além disso, é importante a realização de um exame completo, com a
observação dos sinais de insuficiência respiratória, existência de refluxo ou vómitos,
eficácia e padrão de tosse apresentado pela criança. O grau de obstrução também deve ser
avaliado, assim como a auscultação pulmonar, pois serão os principais parâmetros que
guiam a conduta do enfermeiro de reabilitação. Pode ainda ser testado o grau de fadiga da
musculatura respiratória do bebé utilizando a manobra de estimulação da tosse
(estimulação digital da fúrcula esternal). É observado se a tosse é eficaz ou não, mas
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principalmente se a fadiga da musculatura respiratória é decorrente do acúmulo de
secreção e da tosse ineficaz. De acordo com o quadro de hipersecreção pulmonar, deve-se
intervir para a promoção da higiene brônquica, com consequente redução do trabalho
respiratório e minimização da fadiga muscular.
2.4.Manobras de desobstrução brônquica
A aceleração de fluxo expiratório tem sido uma grande valia no tratamento da
bronquiolite viral aguda. Com a correcta execução da manobra, é possível assegurar as
trocas gasosas, não esquecendo de realizar a aceleração do fluxo expiratório de forma um
pouco mais lenta do que o habitual, para evitar o colapso dos bronquíolos terminais.
Qualquer manobra capaz de provocar a tosse, mobilizando as secreções tem valor,
hoje já se sabe que a simples compressão associada à vibração de um dos pulmões pelas
mãos do enfermeiro de reabilitação já é suficiente para provocar a tosse. Após a
mobilização das secreções procede-se à aspiração de secreções, evitando novos episódios
de obstrução nasal. As crianças com bronquiolite desenvolvem um aumento de secreções
brônquicas, o que caracteriza um quadro de obstrução grave em grande parte dos casos.
A evolução do quadro clínico deve ser avaliado frequentemente, a eficácia do
tratamento implementado pode ser avaliado conforme a diminuição da resistência
pulmonar, bem como a diminuição das crepitações e do quadro de sibilos. Com a melhoria
clínica, há também a redução dos sinais clínicos indicativos de tosse nocturna e
inapetência.
Segundo Nascimento (2007) durante essa etapa de recuperação deve-se proceder a
humidificação das vias aéreas, para a manutenção da fluidificação do muco, e a adopção da
posição ventral e com elevação do decúbito. Segundo o mesmo autor a prescrição de
cinesioterapia respiratória na fase aguda da doença tem sido questionado, uma vez que
existe a possibilidade de um aumento da hipoxémia pela possível agitação apresentada
pelos bebés durante o tratamento. Na verdade a escola europeia crê que, em razão da
fisiopatologia dessa doença, a actuação do enfermeiro de reabilitação seja indiscutível, pois
isso acelera o tratamento, minimizando o tempo de internamento e evitando a necessidade
de suporte ventilatório e a instalação de morbilidades associadas. Contudo, a escola
americana não indica a realização de cinesioterapia respiratória na fase aguda da doença,
alegando que as manobras de desobstrução brônquica, especialmente a percussão
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provocam um quadro de agitação psicomotora capaz de gerar essa irritabilidade intensa na
criança, com consequente aumento da hipoxémia. Porém verifica-se que a percussão desde
que realizada de forma correcta, com vigor e ritmo, acalma a criança, o que acaba
permitindo o manuseio sem restrições. Durante o internamento, ao executar as técnicas de
cinesioterapia respiratória verifiquei que por vezes a criança realmente apresentava o
quadro de agitação motora, situação que melhorava quando executava as mesmas técnicas
sobre o colo, promovendo o contacto e proximidade. Ainda segundo Nascimento (2007)
fica claro que há uma grande necessidade de se realizar estudos que comprovem a eficácia
e a segurança da realização da cinesioterapia respiratória no tratamento de crianças com
bronquiolite viral aguda.
2.5.A auscultação da criança
Auscultar uma criança é uma arte que requer paciência e habilidade, sobretudo
tratando-se de bebés. Se o bebé não chorar, pode ser auscultado em decúbito dorsal sobre a
cama. Ausculta-se um hemitórax de cada vez elevando-se ligeiramente cada ombro para as
partes posteriores do tórax. A auscultação das partes laterobasais deve ser extremamente
cuidadosa, especialmente na projecção do lobo médio. O lactente maior pode ser
auscultado na posição de sentado. É preciso assegurar que a criança encontra-se calma no
momento da auscultação. Se apresentar choro, colocar a chucha ou a extremidade de um
dedo na boca normalmente é o suficiente para que esta deixe de chorar e permaneça calma
e em silêncio durante a auscultação. No entanto se a criança mantiver o choro deve-se
mesmo assim auscultá-la, uma vez que a inspiração mesmo diminuída pelo choro, fornece
alguma informação. O lactente pode ainda ser recolocado nos braços da mãe, o que tende a
reduzir a ansiedade e permite uma auscultação em condições tranquilas. Algumas vezes a
criança está agitada sendo de uma maneira geral fácil distraí-los agitando um objecto, uma
fonte luminosa ou simplesmente produzindo ruídos diversos. É muito difícil memorizar as
auscultações sucessivas de diversas crianças, antes e após o tratamento, quanto mais
compará-las com horas ou dias de distância, e ainda pelo facto de existir grande
variabilidade inter e intra-subjectiva da auscultação.
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3.DADOS BIOGRÁFICOS E DE SAÚDE
DATA DE ADMISSÃO 2011-03-24 DATA DE AVALIAÇÃO 2011-03-29
NOME S.F.N COMO GOSTA DE SER CHAMADO S.
SEXO M IDADE 10 MESES DATA DE NASCIMENTO 2010-05-17 RELIGIÃO
CATÓLICA
ESTADO CIVIL XXXXXXXX PROFISSÃO XXXXXXXXX
RESIDÊNCIA HABITUAL CÂMARA DE LOBOS
TELEFONE XXXXXXXX NATURALIDADE FUNCHAL
TIPO DE CASA VIVENDA TÉRREA, COM SANEAMENTO BÁSICO. BOAS ACESSIBILIDADES.
COABITANTES PAIS
PESSOA A CONTACTAR MÃE TELEFONE XXXXXXXX
PRINCIPAL CUIDADOR MÃE DISPONIBILIDADE DO CUIDADOR: TOTAL
MOTIVO DE RECURSO AO SERVIÇO: DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
PERCEPÇÃO DA SITUAÇÃO:
PELA FAMÍLIA SIM
DIAGNÓSTICO MÉDICO BRONQUIOLITE
MÉDICO ASSISTENTE DR.PAULA ENF.ª RESPONSÁVEL ÂNGELA
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4.APRECIAÇÃO INICIAL
ACTIVIDADE DE VIDA
Comportamentos habituais que podem ou não fazer-se independentemente dos mecanismos adaptativos prévios
Promover o ambiente seguro
Comunicar
Criança de 10, calmo e sorridente. Mãe refere vigilância de saúde a nível
do centro de saúde da sua área de residência e médico privado. Calendário
vacinal actualizado. Mãe verbaliza desconhecer alergias medicamentosas
ou alimentares. Refere asma da lactente medicada no domicílio com
rosilan e inaladores ventilan e flixotaide em SOS. Segundo a mãe a partir
dos cinco meses de idade, altura que passou a frequentar a creche,
começou apresentar tosse persistente e sensibilidade brônquica aumentada,
sendo necessário recorrer ao pediatra pelo menos uma vez por mês.
Segundo a mesma, já por três vezes foi medicado com antibioterapia,
sendo este o primeiro internamento hospitalar. Adopta medidas de
protecção ambiental a nível do domicílio, mantendo uma boa limpeza das
superfícies e evitando contacto com todos factores potencialmente
irritantes. Orgãos sensoriais: visão, segue as pessoas e os objectos e fixa
com o olhar quando abordado verbalmente; audição: reage ao ruído/voz
respondendo e olhando na direcção da voz, vira a cabeça na direcção da
fonte sonora. Parâmetros de crescimento (peso, perímetro cefálico e
comprimento) compreendido entre o percentil 50 e 75.
Vive em casa térrea própria, com três quartos de dormir, uma sala, uma
cozinha e uma casa de banho.
Reconhece o nome, olhando para a pessoa que o chama. Vocaliza quando
está contente. Ri, sorri (espontaneamente) e grita quando brinca. Palra
continuamente e melodiosamente, variando a entoação da voz. Responde
positivamente ao toque e interage com as pessoas e com o meio que a
rodeia. Reconhece familiares. Manifesta choro quando desconfortável e
sente fome.
Caixa torácica sem alterações e de acordo com a idade. Amplitude e
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Respirar
Comer e beber
expansibilidade torácica simétrica, Pele e mucosas coradas e hidratadas.
Sem edemas. Respiração com predominância abdominal com 30 c/m,
ligeira tiragem infra costal. Raros acessos de tosse produtiva ineficaz,
sendo necessário aspirar secreções oro e nasofaríngea, de características
esbranquiçadas e espessas em média quantidade. Auscultação pulmonar:
diminuição do murmúrio vesicular da base do pulmão esquerdo, discretas
crepitações bilaterais em todos os campos pulmonares. Cumpre regime
terapêutico com oxigénio intermitente por óculo nasal a 0,5 l/m,
aerossolterapia com ventilan e atrovent e de momento inicia desmame da
corticoterapia. No domicílio faz rosilan e inaladores ventilan e flixotaide
por câmara expansora (medicada pelo pediatra por asma do lactente). Mãe
refere antecedentes de asma, segundo a mesma cumpriu regime terapêutico
injectável quando tinha treze anos e desde então tem passado bem, sem
crises, ou outra sintomatologia relevante.
TA: 85/45mmhg; FC: 130p/m, regular e forte. Saturação oxigénio é de 96-
97% com fonte de oxigénio, ocorrendo uma diminuição da saturação do
oxigénio para 90 a 94% com ar ambiente.
Amamentado durante a noite, acorda por duas vezes mais ou menos de
4/4h. Habitualmente de manhã ainda faz leite materno, ao almoço ingere
sopa com peixe ou carne, ao lanche iogurte natural ou papa láctea, ao
jantar novamente sopa. Ingere ainda bolachas e frutas variadas cozida. A
partir do jantar por vezes ainda é bebe leite materno antes de dormir.
Segundo a mãe procura ter cuidado com a alimentação (pouco sal) e
reconhece a importância de cumprir dieta equilibrada e saudável. Ingere a
totalidade dos alimentos oferecidos. Apresenta quatro dentes (incisivos) a
nível do maxilar superior e dois incisivos a nível do maxilar inferior.
Mucosa oral corada e íntegra. Palato sem alterações. Abdómen mole e
depressível, indolor à palpação.
Peso: 10Kg e 370gr; estatura: 74 cm; encontra-se entre o percentil 50 e 75.
Mãe refere oferecer água fervida e que a criança gosta de beber, ingere
aproximadamente 150cc/dia com recurso ao biberão.
15
Eliminar
Promover a higiene e arranjo pessoal
Controlar a temperatura
corporal
Mover-se
Trabalhar e distrair-se
Incontinente por inibição para a fralda. Mãe refere mudar cera de 8 fraldas
por dia com urina, normalmente com muita urina de características suis
generis, avaliando pelo peso da fralda. Dessas 8 fraldas habitualmente 2 a
3 são com fezes pastosas e cheiro suis generis.
Aspecto limpo e cuidado. Unhas e cabelos limpos e curtos. Pele hidratada
e íntegra. Mãe refere dar banho normalmente à noite, utiliza a banheira
própria e água a 37º que controla com termómetro próprio. Manteve
hábitos de higiene durante o internamento, não necessitando de ajuda e
demonstrando conhecimento.
Apirético, temperatura auricular de 36,8cº Extremidades quente e coradas.
Vestuário limpo e adequado à temperatura.
Desenvolvimento motor adequado para a idade, tónus muscular mantido e
normal. Sem limitações aparentes. Rola na cama, uma vez deitado não
consegue assumir a posição de sentado. Colocado na posição de sentado é
capaz de manter-se equilibrado. Mantém por pouco tempo a posição de pé,
desde que apoiado nas grades do berço, mas não consegue andar mesmo
com apoio. Apresenta preensão palmar, preensão de pinça fina e inferior,
passa um brinquedo de uma mão para outra, e atira brinquedos para o chão
intencionalmente (lançamento).
Pais trabalham, a criança frequenta a creche desde os cinco meses de
idade. Segundo a mãe, ele adaptou-se bem e interage normalmente com as
outras crianças e educadoras. Durante o fim-de-semana os pais conseguem
coordenar o horário de trabalho de maneira que fique sempre um
disponível para cuidar da criança. Brinca com satisfação sozinha ou
acompanhado por familiar. Procura os brinquedos parcialmente
escondidos. Interage com as pessoas apresentando-se a maior parte das
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Expressar a sexualidade
Dormir
Morrer
vezes sorridente.
Sem alterações anatomo-fisiológicas. Mãe cuida da imagem da criança.
Usa vestuário adequado ao género masculino.
Habitualmente começa a dormir pelas 22h e acorda às 9h. Durante a tarde
dorme apenas por 2 horas, enquanto na creche. Usa chucha apenas para
dormir. Ambiente escurecido, não deixa luz de presença.
Pais católicos não praticantes. Têm conhecimento do diagnóstico e
demonstram receptividade e capacidade de aprendizagem. Motivados para
cumprir regime terapêutico e dar continuidade no domicílio.
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5-PLANO DE CUIDADOSIDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE S.
ACTIVIDADE DE VIDA Data
DIAGNÓSTICO/ RESULTADO
EVIDÊNCIASData PREVISÃO
DE RESULTADOSInicio INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
Termo
Respirar
Respirar
Respirar
29/03
02/04
29/03
Limpeza das vias aéreas comprometida
Limpeza das vias aéreas melhorada
Ventilação comprometida
Presença de fervores dispersos a nível dos campos pulmonares de ambos os pulmões à auscultação dos pulmões. Raros acessos de tosse produtiva ineficaz, aspiração de secreções esbranquiçadas e espessas em média quantidade a nível da oro e nasofaríngea
Mantém fervores dispersos bilaterais embora diminuídos à auscultação dos pulmões; secreções diminuídas menos espessas.
Tiragem infra costal.Saturação oxigénio com ar ambiente entre 90 a 94%, com fonte O2 entre 96 e 97%
03/03
03/03
Limpeza das vias aéreas actual
Ventilação normal
29/0329/0329/0329/0329/0329/0329/0329/0329/0329/03
29/03
29/0329/0329/0329/0329/03
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Vigiar ventilaçãoMonitorizar frequência respiratóriaAuscultar os pulmões segundo procedimento antes e após cinesioterapia respiratóriaMonitorizar saturação periférica do oxigénioExecutar aerossolterapia.Orientar pais para a ingestão dos líquidos, planear e vigiar a injestão de líquidosGerir a medicação.Instruir e treinar (mãe) irrigação da cavidade nasal com soro fisiológicoInstruir e treinar (mãe) na aspiração secreções da cavidade nasal com aspirador nasal manual segundo procedimentoExecutar técnicas de cinesiterapia respiratória associada a posições de drenagem segundo procedimento xdf Estimular o reflexo da tosse segundo procedimentoAspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade nasalAspirar mecanicamente substância secretada pela cavidade oral.
Vigiar perfusão dos tecidosVigiar ventilaçãoElevar cabeceira da camaGerir oxigenoterapiaMonitorizar a saturação do 0xigénioMonitorizar frequência respiratória
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ACTIVIDADE DE VIDA
DataDIAGNÓSTICO/
RESULTADOEVIDÊNCIAS
DataPREVISÃO
DE RESULTADOS
Inicio INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEMTermo
Respirar 02/04 Ventilação melhorada Saturação oxigénio com ar ambiente de 98%. Sem SDR..
02/04
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6.CONCLUSÃO
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7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação. (18/09/2010). Regulamento Das
Competências Específicas Do Enfermeiro Especialista Em enfermagem De Reabilitação
[consulta: Fevereiro 2011]. Ordem Dos
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Lusociência.Pitrez, A.B., & Pioner, S. R.(1999). Pré e pós-operatório em cirurgia geral
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