princípios da assistência ventilatória - uti

Princípios da Assistência Princípios da Assistência Ventilatória Invasiva - UTIVentilatória Invasiva - UTI

Pós-GraduaçãoPós-Graduação

SOBRATISOBRATI

UNIBRATIUNIBRATI

Terapia Intensiva – 1855 ( Florence Terapia Intensiva – 1855 ( Florence NightingaleNightingale

A UTI – 1926: Walter DandyA UTI – 1926: Walter Dandy

O Ventilador: Phlip Drinker 1927O Ventilador: Phlip Drinker 1927

Iron Lung - DrinkerIron Lung - Drinker

1930 - comercialização1930 - comercialização

Assistência VentilatóriaAssistência Ventilatória

Equipe InterdisciplinarEquipe Interdisciplinar

Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a

mulher Jean McCullough, 30mulher Jean McCullough, 30 ? ?

A Crise da PoliomieliteA Crise da Poliomielite

A Intubação: Dwyer 1890 e Magill A Intubação: Dwyer 1890 e Magill 19161916

1910 – Chevalier Jackson1910 – Chevalier Jackson

Ventiladores: 1906 Pulmotor e Ventiladores: 1906 Pulmotor e Spiropulsatil 1934Spiropulsatil 1934

Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.

A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas PettyPetty

Evolução dos Ventiladores Evolução dos Ventiladores MecânicosMecânicos

1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG); 1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7; 1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti; 1980 – Ventiladores Microprocessados;1980 – Ventiladores Microprocessados; 1990 – Válvulas Mecatrônicas; 1990 – Válvulas Mecatrônicas; 2000 – Monitorização Ventilatória.2000 – Monitorização Ventilatória.

Objetivos da Assistência Objetivos da Assistência VentilatóriaVentilatória

Manter Trocas GasosasManter Trocas Gasosas

Oxigenar os TecidosOxigenar os Tecidos

Índice Neuro - VentilatórioÍndice Neuro - Ventilatório

Estratégia VentilatóriaEstratégia Ventilatória A melhor ventilação é aquela que estabelece a A melhor ventilação é aquela que estabelece a

proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“ Protetora“

(FERRARI – 2006). (FERRARI – 2006).

Efeitos do Ventilador MecânicoEfeitos do Ventilador Mecânico

Interrupção da Fisiologia Interrupção da Fisiologia Ventilatória e Respiratória;Ventilatória e Respiratória;

Proporciona a manutenção Proporciona a manutenção do Volume Corrente;do Volume Corrente;

Não efetua troca gasosa;Não efetua troca gasosa;

Incorretamente designado Incorretamente designado

Respirador. Respirador.

Categorias FuncionaisCategorias Funcionais

Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP); Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP); Altas complacências (DPOC) Altas complacências (DPOC) Altas Resistências (Mal Asmático, EAP) Altas Resistências (Mal Asmático, EAP) Baixas complacências (SARA) Baixas complacências (SARA) Mista Mista

FERRARI cols. – 2006.FERRARI cols. – 2006.

Composição do AparelhoComposição do Aparelho

Válvula Inspiratória e Válvula Inspiratória e ExpiratóriaExpiratória

Respectivos CircuitosRespectivos Circuitos Manômetros de Manômetros de

PressãoPressão Monitor de Ventilação Monitor de Ventilação

IndependenteIndependente Sistema de ajustes Sistema de ajustes

dos parâmetros dos parâmetros ventilatóriosventilatórios

Sistema de FuncionamentoSistema de Funcionamento

Insuflação PulmonarInsuflação PulmonarDiferença entre dois pontosDiferença entre dois pontos

Equação Fundamental da VMEquação Fundamental da VM

EQUAÇÃO FUNDAMENTALEQUAÇÃO FUNDAMENTAL

PAW PAW = P = P RESISTIVARESISTIVA + P + P ELÁSTICAELÁSTICA

PAWPAW = = RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.

PAW PAW = 8NL / R= 8NL / R44 . FLUXO + V/C . FLUXO + V/C

1) EQUAÇÃO DE ROHEER = RESIST.= P RESISTIVA / FLUXO1) EQUAÇÃO DE ROHEER = RESIST.= P RESISTIVA / FLUXO2) P ELÁSTICA= V / C2) P ELÁSTICA= V / C3) RESIST.= 8NL / R3) RESIST.= 8NL / R44

Tobin MJ.New York:Mc Graw,967,1994

Diâmetro do Tubo x ResistênciaDiâmetro do Tubo x Resistência

CRR,et al.Séries Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva.VM I ,2000

Complacência DinâmicaComplacência DinâmicaImpedância Total do Sistema

Respiratório

CD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTALCD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTAL (NL= 50 A 80 ML/CMH20) (NL= 50 A 80 ML/CMH20)

Complacência EstáticaComplacência Estática

IMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES IMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES FUNCIONANTESFUNCIONANTES

C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL

(60 A 100 ML / CMH20)(60 A 100 ML / CMH20)

Alterações da Curva P x VAlterações da Curva P x V

Constante de TempoConstante de Tempo

TEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE TEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE GÁS DOS ALVÉOLOSGÁS DOS ALVÉOLOS

CT= RAW X C ESTÁTICACT= RAW X C ESTÁTICAS CM/L/S L/CMH20S CM/L/S L/CMH20

1 CT - 63% ALVEOLARES 0,4 seg. 1 CT - 63% ALVEOLARES 0,4 seg. 2 CT - 85% ALVEOLARES 0,8 seg.2 CT - 85% ALVEOLARES 0,8 seg. 3 CT - 95% ALVEOLARES 1,2 seg.3 CT - 95% ALVEOLARES 1,2 seg.

Tipos de CiclagemTipos de Ciclagem

Volume : atinge o volume pré- determinadoVolume : atinge o volume pré- determinado

Pressão: atinge a pressão pré- determinadoPressão: atinge a pressão pré- determinado

Tempo: atinge o Tinsp. pré- determinadoTempo: atinge o Tinsp. pré- determinado

Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%

Classificação – Fase do DisparoClassificação – Fase do Disparo

1 - TEMPO1 - TEMPO - - TE = (60 / FREQUÊNCIA) TE = (60 / FREQUÊNCIA)

2 – PRESSÃO 2 – PRESSÃO - - GRADUADA EM CMHGRADUADA EM CMH2200

- ESCALA – 0.5 à – 20 CMH- ESCALA – 0.5 à – 20 CMH2200

3 - FLUXO3 - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM L / MIN- GRADUADA EM L / MIN

SENSIBILIDADE SENSIBILIDADE ESFORÇO INSP. ESFORÇO INSP. TRABALHO INSP.TRABALHO INSP.

Modos VentilatóriosModos Ventilatórios

´´A primeira escolha deve ser sempre o ´´A primeira escolha deve ser sempre o modo ser ventilado, mantendo-se modo ser ventilado, mantendo-se restrições de volumes ou pressões´´...restrições de volumes ou pressões´´...

(FERRARI, 2006). (FERRARI, 2006).

Mecanismo de Lesão AlveólarMecanismo de Lesão Alveólar

``A distensão alveolar rápida e abrupta é ``A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, modos fator predominante na lesão alveolar, modos pressóricos devem ser evitados, mantendo-pressóricos devem ser evitados, mantendo-se ventilações com aporte volumétrico se ventilações com aporte volumétrico quando possível``... (FERRARI – 2006). quando possível``... (FERRARI – 2006).

Modalidades Modalidades VentilatóriasVentilatórias

Ventilação Mecânica Controlada Ventilação Mecânica Controlada (CMV)(CMV)

O ventilador disponibiliza de ciclos O ventilador disponibiliza de ciclos controlados baseados na Frequência controlados baseados na Frequência Respiratória programadaRespiratória programada

Independente do esforço inspiratório do pacienteIndependente do esforço inspiratório do paciente

Disparo a tempoDisparo a tempo

Desvantagem: assincroniaDesvantagem: assincronia

Modalidade ControladaModalidade Controlada

Ventilação Mecânica AssistidaVentilação Mecânica Assistida

O ventilador assiste cada ventilação O ventilador assiste cada ventilação espontânea;espontânea;

Necessita do esforço do paciente e Necessita do esforço do paciente e sensibilidade ativada (Pressão ou sensibilidade ativada (Pressão ou

Fluxo)Fluxo)

Desvantagem: Back upDesvantagem: Back up AssincronismoAssincronismo

Ventilação Mandatória Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)Intermitente Sincronizada (SIMV)

Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Permite Ciclos Controlados, Assistidos e

Espontâneos;Espontâneos;

DisparoDisparo

Vantagem: ausência de assincronismoVantagem: ausência de assincronismo

Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas espontâneas.espontâneas.

SIMVSIMV

Em intervalos regulares o ventilador libera um Em intervalos regulares o ventilador libera um volume ou uma pressão previamente determinados. volume ou uma pressão previamente determinados. Fora destes ciclos o paciente ventila através do Fora destes ciclos o paciente ventila através do circuito do ventilador.circuito do ventilador.

Resumo das Modalidades e ModosResumo das Modalidades e Modos

Controladas: Controladas:

VCV (Ventilação Controlada a Volume) VCV (Ventilação Controlada a Volume)

PCV (Ventilação Controlada a Pressão) PCV (Ventilação Controlada a Pressão)

Assistidas: Assistidas:

SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada) SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)

Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).

PSV (Ventilação com Pressão Suporte).  PSV (Ventilação com Pressão Suporte). 

Todas outras modalidade derivam da A/C. Todas outras modalidade derivam da A/C.

Modalidades ConvencionaisModalidades Convencionais

Como ajustar os Parâmetros Como ajustar os Parâmetros Ventilatórios em UTI ?Ventilatórios em UTI ?

FIOFIO22 - Fração Inspirada de Oxigênio - Fração Inspirada de Oxigênio

SpO2 > 90% - Consenso Nacional - VM

PaO2 estimada

Admissão do paciente crítico

100%

Curva de Dissociação da Curva de Dissociação da HemoglobinaHemoglobina

Saturação > 96% -Saturação > 96% -

Indivíduos Jovens;Indivíduos Jovens;

Idosos de acordo Idosos de acordo com a PaO2 Ideal;com a PaO2 Ideal;

Oferta e Consumo de OxigênioOferta e Consumo de Oxigênio

FIO2: não baixar FIO2: não baixar

< 40% em VMI< 40% em VMI

FIO2 > 60% - FIO2 > 60% - Toxicidade pela Toxicidade pela absorção de absorção de Nitrogênio > 24HsNitrogênio > 24Hs

Volume CorrenteVolume Corrente

Conhecimento da Doença de Base Conhecimento da Doença de Base

Rotina – 7 A 8 ml / kg de pesoRotina – 7 A 8 ml / kg de peso SARA- entre 4 E 6 ml / kg de pesoSARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de pesoDPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso

ALTOS VOLUMESALTOS VOLUMES

Hiperdistensão alveolarHiperdistensão alveolar

Estiramento cíclico ” abrir e fechar ”Estiramento cíclico ” abrir e fechar ”

Edema pulmonar Alter. surfactanteEdema pulmonar Alter. surfactante

Alt. difusão Colapso alveolar - shuntAlt. difusão Colapso alveolar - shunt

HipoxemiaHipoxemia

LESÃO DO TECIDO PULMONARLESÃO DO TECIDO PULMONAR

AM J RESPIR CRIT CARE MED- 1998AM J RESPIR CRIT CARE MED- 1998

Preferencialmente Modo Preferencialmente Modo Volumétrico - ProtetorVolumétrico - Protetor

Pressão Inspiratória (Limite)Pressão Inspiratória (Limite) No modo pressórico, manter No modo pressórico, manter

níveis que proporcionem a níveis que proporcionem a manutenção do Volume manutenção do Volume Minuto maior que 5 a 6 l Minuto maior que 5 a 6 l /minuto, na dependência do /minuto, na dependência do peso, com níveis médios de peso, com níveis médios de pico em torno de 22 a 25 pico em torno de 22 a 25 cm/H2O (FERRARI, 2006).cm/H2O (FERRARI, 2006).

Pressão ajustada de acordo Pressão ajustada de acordo com o VC – esperadocom o VC – esperado

7 a 8 ml/kg7 a 8 ml/kg

Quanto usar de PEEP ?Quanto usar de PEEP ?

PEEP= 5 PEEP= 5 CM HCM H22OO- impede colabamento alveolar- impede colabamento alveolar

PEEP > 8 PEEP > 8 CM HCM H220 0 – melhora oxigenação– melhora oxigenação

PEEP > 12 CM HPEEP > 12 CM H220- repercussões hemodinâmicas0- repercussões hemodinâmicas

Auto PEEPAuto PEEP

“ “ PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)

CAUSAS:CAUSAS: VC VC FR FR TE E COLAPSO TE E COLAPSO DINÂMICO DA VIAS AÉREASDINÂMICO DA VIAS AÉREAS

MONITORARMONITORAR:: OCLUIR A VÁLVULA EXP. NO FINAL DA OCLUIR A VÁLVULA EXP. NO FINAL DA EXP.EXP.

COMBATERCOMBATER:: PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEPPEEP

Monitorização da Auto PEEPMonitorização da Auto PEEP

Oclusão da válvula expiratóriaOclusão da válvula expiratóriaZerar PEEP e ciclo manual – final da exp.Zerar PEEP e ciclo manual – final da exp.

Efeitos da PEEPEfeitos da PEEP

PI CRF VENTILAÇÃO SHUNT

COMPLACÊNCIA PA02 SAT O2

TRABALHO RESP. HIPOXEMIA

EDEMA - REDISTRIBUIÇÃO DE LÍQUIDOS

Frequência RespiratóriaFrequência Respiratória

Ajustada de acordo Ajustada de acordo com a doença de base e com a doença de base e interação do pacienteinteração do paciente

FR – manter a relação FR – manter a relação

I : E de 1: 2I : E de 1: 2 Usar de 12 a 16 em Usar de 12 a 16 em

geralgeral Desenvolvimento de Desenvolvimento de

Auto- PEEPAuto- PEEP Monitorizar a PaCO2 Monitorizar a PaCO2

pela gasometriapela gasometria

Relação Inspiração / Expiração Relação Inspiração / Expiração I : EI : E

Ventilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2Ventilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2

FluxoFluxo

Velocidade com que determinado volume de gás é Velocidade com que determinado volume de gás é movimentado em um período de tempomovimentado em um período de tempo

Modo pressórico

Livre e DecrescenteLivre e Decrescente

1 2 3 4 5 6

SECV

.LPM

120

120

Curva Fluxo - tempoINSP

EXP

1 2 3 4 5 6

SECV

.LPM

120

120EXH

INSP

Inspiration

Curva Fluxo - tempo

1 2 3 4 5 6

SECV

.LPM

120

120EXH

Curva – fluxo - volume

Insp. Pause

Expiration

INSP

SensibilidadeSensibilidade

Utilizada na Utilizada na modalidade A/C, SIMV, modalidade A/C, SIMV, PSV;PSV;

Esforço do paciente Esforço do paciente para deflagrar o para deflagrar o ventilador;ventilador;

Pode ser a Pressão ou Pode ser a Pressão ou Fluxo;Fluxo;Pressão: - 0,5 a – 2,0 Pressão: - 0,5 a – 2,0

cmH2OcmH2OFluxo: 04 a 06 l/min Fluxo: 04 a 06 l/min

(+ sensível)(+ sensível)

Pressão SuportePressão Suporte Responsável por vencer a Responsável por vencer a

resistência do circuito resistência do circuito durante a ventilação durante a ventilação espontânea;espontânea;

VC, Fluxo, TI e FR são livres VC, Fluxo, TI e FR são livres de acordo com o esforço de acordo com o esforço inspiratório;inspiratório;

Pressões Suporte de 5 a 10 Pressões Suporte de 5 a 10 cmH2O – vencem a cmH2O – vencem a resistência do circuito;resistência do circuito;

De 10 a 20 cmH2O diminuem De 10 a 20 cmH2O diminuem

o esforço muscular espont.o esforço muscular espont.

Relatório do Segundo Consenso Relatório do Segundo Consenso de Ventilação Mecânicade Ventilação Mecânica

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Colunas 3D 1Colunas 3D 2Colunas 3D 3

Relatório II consenso de Ventilação Mecânica 2002

Parâmetros Parâmetros AAtualmente tualmente UUtilizadostilizados

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Colunas 3D 1Colunas 3D 2

FIO2 VC FR PEEP P. Pico P.Platô

Emergency Medicine Reports 0746-2506 March 2005 v26 p.63