prevenção e tratamento da nefropatia diabética patrícia ferreira abreu

Prevenção e Tratamento da Nefropatia Diabética

Patrícia Ferreira Abreu

Relevância

Diabetes MellitusX

Nefropatia

Patrícia Ferreira Abreu

Doença Renal Crônica

DRC - Conceito

• É portador de DRC qualquer adulto com idade

acima de 17 anos que, por um período > 3 meses,

apresentar filtração glomerular < 60 ml/min/1.73

m2, OU acima de 60 ml/min/1.73m2 mas com

alguma evidência de lesão da estrutura renal

(alteração no exame de urina ou imagem

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

DRC - Classificação

Estágio I: depuração de creatinina ≥ 90 ml/min, alteração no exame de urina (microalbuminúria, proteinúria) e/ou ultrassonografia renal (cisto, cálculo)

Estágio II: depuração de creatinina entre 60 – 89 ml/min

Estágio III: depuração de creatinina entre 30 – 59 ml/min

Estágio IV: depuração de creatinina entre 15 – 29 ml/min

Estágio V: depuração de creatinina < 15 ml/min

DRC - Etiologia

www.anaemiaworld.com

Hipertensão arterialDiabetes MellitusGlomerulopatias

Obstruções: tumores, cálculos

Rins Policísticos

Outros: doenças imunológicas, infecciosas, rejeição crônica do transplante renal, infecção urinária de repetição, uso crônico de anti-inflamatórios

Número de portadores de Diabetes Mellitus, Estimativa por faixa etária, Brasil, Vigitel 2008

5.089.525 que conhecem o diagnóstico

Fatores de risco – excesso de peso

Fatores de risco – obesidade

?

?

?

?

87.000 (22.00 com DM)

ESTÁGIOS

V

IV

III

II

I

Filtração Glomerular (FG) (mL/mi/1,73 m2)

<15

15-29

30-59

60-89

≥90

DRC - Classificação

ZERO: DM sem albuminúria, FG normal

DRC - Brasil

• QUEM IRÁ PREVENIR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC?

• QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC? • QUEM IRÁ TRATAR A NEFROPATIA DIABÉTICA DRC?

IBGE-Municípios por número de habitantes - 2007

Total 5 564 Até 5.000 hab. 1.371 5.001 a 20 000 hab 2.582 20 001 a 100 000 hab. 1.344 100 001 a 500 000 hab. 231Mais de 500 000 hab. 36

População brasileira: IBGE-2009:188.499.530 habitantes

Distribuídos em 315 municípios

Filtração glomerular

Estágio120

90

60

30

1514

29

59

89

1

2

3

4

5

Implementar as medidas para retardar a progressão

Dx e Rx comorbidades

Avaliar e tratar ascomplicações

Preparar paraTSR

TSR

Identificação dos grupos de risco. Rastrear a DRC. Iniciar a Prevenção Primária

ATU

AÇÃO

DO

PSF

ATU

AÇÃO

NEF

ROLÓ

GIC

A

INSERÇÃO da DRC naATENÇÃO BÁSICA

TRS –terapia renal substitutiva

Equações para a avaliação clínica da filtração glomerular

Depuração de creatinina: creatinina urinária x volume urinário (24 hs) creatinina sérica

Fórmula de Cockroft-Gault:Depuração de creatinina (ml/min)= (140 –idade) x peso (x 0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica

Fórmula MDRD (simplificada):Depuração de creatinina (ml/min/1.73 m2)= 186 x creatinina-1,154 x idade-0,203 X 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-americano)

Tabela de cálculo imediato de filtração glomerular:Construída a partir da fórmula de cálculo da filtração glomerular desenvolvida para o estudo MDRD (Tabela 1 e 2)

Estágios da DRC: 1 2 3 4 5

Creatinina (mg/dL)Filtração glom

erular (mL/m

in/1,73 m2)

Idad

e (a

nos)

Sexo feminino

Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

Caso clínico 1 • Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg,

pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7 mg/dL. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina?

(X) 121 ml/min (CG)( ) 100 ml/min( ) 95 ml/min( ) 90 ml/min

Caso clínico 2 • Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg,

pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8 md/dL. Qual é o valor estimado da Depuração de creatinina?

( ) 100 ml/min( ) 90 ml/min( ) 70 ml/min(X) 60 ml/min (CG)

PESQUISA DE ALBUMINA URINÁRIA

VALOR NORMAL VALORES ANORMAIS

Microalbuminúria Proteinúria

30 mg 30 – 300 mg > 300 mg

Função renal – exame de urina

Diabetes Mellitus

• Objetivo:– Otimizar o manejo clínico dos portadores de DM; prevenir,

identificar ou tratar precocemente os fatores de risco para DRC

● Importância: – A nefropatia é comum, alta taxa de evolução para terapia renal

substitutiva, – A nefropatia pode ser prevenida e controlada com redução dos

riscos

• Diretrizes:- Otimizar controle glicêmico- Otimizar o controle pressórico- Otimizar controle de peso- Evitar a microalbuminúria; se presente iniciar tratamento

Controle da glicemiaControle da hipertensão

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco

Estágio 1ClCr ≥ 90

Estágio 2ClCr 60 - 89

Estágio 3ClCr 30 - 59

Estágio 4ClCr 15 - 29

Estágio 5ClCr < 15

AJKD 2007, 49 S2 – KDOQI Diabetes and CKD

Alvos para prevenção primária de DRC

1- Pressão Arterial: < 130 x 80 mmHg

2- Glicemia: hemoglobina glicada < 7%

3- Lipídeos: colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL (70 mg/dL) Triglicérides < 150 mg/dL

Alvos para prevenção primária de DRC

DM1 + PA normal + albuminúria normal = glicemia

DM1 + PA normal + µalb = IECA

DM2 + HAS + albuminúria normal = IECA

Evidência A:DM1 + HAS + µalb = IECA

DM2 + HAS + µalb = IECA ou BRA

DM2 + HAS + prot = BRA

Referências

1- IECA + diurético: ALLHAT, 20022- IECA + BCA: BENEDICT, 20063- IECA + BRA: ONTARGET, 20084- IECA + ALISKIRENO: 3 trabalhos em andamento5- IECA + diurético x IECA + BCC: GUARD ACCOMPLISH6- IECA + BRA DM1 (retinopatia): RASS, 20097- BRA (retinopatia): DIRECT, 20088- RevisõesDiabetes Care 2009, Jul (aliskireno)Vasc Health Risk Manag 2009, 5

Controle da glicemiaControle da hipertensão

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA

Estágio 1ClCr ≥ 90

Estágio 2ClCr 60 - 89

Estágio 3ClCr 30 - 59

Estágio 4ClCr 15 - 29

Estágio 5ClCr < 15

Controle e eventos no diabetes

StrokeAny Diabetic

EndpointDM

DeathsMicrovascularComplications

-50

-40

-30

-20

-10

0

% R

educ

tion

In R

elat

ive

Risk

Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL)

Tight BP Control (Average 144/82 mmHg)

32%

37%

10%

32%

12%

24%

5%

44%

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

*

*

**

*P <0.05 compared to tight glucose control

Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria

Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462.

% dobrar a creatinina

basal

100

75

50

25

00 1 2 3 4

Creatinina >1.5 mg/dL

Captopriln=207

Placebon=202

P<.001

Years of follow-up

Hipertensão Arterial Sistêmica

Tratamento

Proteinúria + Proteinúria –

IECA e/ou BRASe depuração < 30 ml/min : furosemida

ALVO

ALVOPA < 125 x 75 mmHg

PA < 130 x 80 mmHg

Tratamento convencional

Controle da glicemiaControle da hipertensão

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA

Estágio 1ClCr ≥ 90

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Proteinúria

Estágio 2ClCr 60 - 89

Estágio 3ClCr 30 - 59

Estágio 4ClCr 15 - 29

Estágio 5ClCr < 15

Controle da glicemiaControle da hipertensão

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA

Estágio 1ClCr ≥ 90

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio 2ClCr 60 - 89

IdemAnemia, doença óssea, acidose

Contraste, correção drogas

Estágio 3ClCr 30 - 59

Estágio 4ClCr 15 - 29

Estágio 5ClCr < 15

Controle Glicêmico

1. Depuração de creatinina < 60 ml/min: a terapia com insulina é preferida

2. Depuração de creatinina < 60 ml/min: evitar o uso de metformina

3. As glitazonas não devem ser utilizadas na presença de DRC e doença cardíaca (esta altamente prevalente na DRC)

4. Hipoglicemia pode ser um sintoma de DRC

Classe Droga FG < 60 ml/min Risco Clorpropamida evitar hipogl Glibenclamida evitar hipoglSULFONILUREIA Glimeperida evitar hipogl Glipizida cautela Glicazida cautelaGLINIDA Repaglinida cautela Nateglinida não definidoBIGUANIDA Metformina evitar ac. LáticaGLITAZONA Pioglitazona sem ajuste ICC Rosiglitazona sem ajuste ICCINCRETINA Exenatide sem ajuste vômitosInib. Αglicosid. Ascarbose evitar hepato

Fisiologia Renal

Eliminação de produtos do metabolismo Controle do balanço hidroeletrolítico

Produção hormonal

As 4 Funções Principais do Rim

Regulação da pressão arterial

ERITROPOETINA

Glóbulo Vermelho

Produção de Glóbulos Vermelhos (Hormônio ERITROPOETINA )

ANEMIA na DOENÇA RENAL CRÔNICA

• crônica• diminuição da produção de hemácias• normocítica• normocrômica• diminuição da eritropoietina• deficiência de ferro (micro, hipoc)• deficiência de vitamina B (macrocítica)• deficiência de ácido fólico (macrocítica)• inflamação, infecção• doenças associadas• perdaswww.anaemiaworld.com

RELEVÂNCIA

•achado frequente na DRC (IV, V)•maior risco cardiovascular •maior risco de hospitalizações•maior risco de morte•pior qualidade de vida•Transfusões

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Canziani ME e cols. JBN 20061

Sesso R e cols. JBN 20072

Fernandes N, JBN, 20083

Paci

ente

s (%

)

Hb < 11g/dL Hb < 12g/dL

Prevalência da Anemia Renal no Brasil

21%

38%43%

54%

0

20

40

60

Estagio 4 Estagio 5

38%

49%

HD2 DP3

Pré – diálise1

Hemoglobina < 11,0 g/dL

Ferritina, % da transferrina Afastar outras causas

Normal Deficiência de ferro

Eritropoetina Reposição de ferro

Anemia sem anemia

DRC – Anemia- Tratamento

normalização

Vitamina D Ativada

Intestino

Osso

absorção de cálcio

Formação óssea

Ativação da vitamina D

1α hidroxilase

Distúrbio Mineral e Ósseo • Objetivo:

– Prevenção do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento conservador.

• Definição: – Conjunto de alterações que ocorrem no metabolismo da formação

óssea nos pacientes com DRC e está associada com a alta taxa de mortalidade nessa população

AlvosEstágios Fósforo mg/dL Cálcio mg/dL PTH pg/mLIII 3,0 – 4,6 normal 35 -70IV 3,0 – 4,6 normal 70 - 110 V 3,5 – 5,5 8,4 – 9,5 150 - 300

CAFE DA MANHA 1 pão francês com margarina

1 xícara de café com leite (½ a ½)

LANCHE DA MANHA 1 fruta

ALMOÇO 5 colheres de sopa de arroz ou macarrão

2 colheres de sopa de feijão

½ bife médio (45g)

2 pedaços de mandioca (verd. Cozida)

salada

1 fruta

LANCHE DA TARDE 1 pão francês com margarina

1 xícara de café com leite (½ a ½)

JANTAR 5 colheres de sopa de arroz

2 colheres de sopa de feijão

½ bife médio (45g)

2 colheres de sopa de farinha de mandioca

salada

1 fruta

Depuração de Creatinina abaixo de 60mL/min recomendada dieta hipoprotéica (0,8 g/kg de peso ideal ou desejável/dia)

CARDAPIO BASICO DE UMA DIETA HIPOPROTEICA

MODELOS DE UTENSILIOS

Da esquerda para direita, concha média, colher grande, colher de sopa, colher de sobremesa, colher de chá e colher de café, copo de requeijão, copo americano e xícara de chá.

Flé de frango sobrecoxa coxa filé de peixe

MODELOS DE ALIMENTOS

Controle da glicemiaControle da hipertensão

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA

Estágio 1ClCr ≥ 90

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio 2ClCr 60 - 89

IdemAnemia, doença óssea, acidose

Contraste, correção drogas

Estágio 3ClCr 30 - 59

IdemTRS

Estágio 4ClCr 15 - 29

Estágio 5ClCr < 15

O diagnóstico laboratorial da DRC baseia-se: identificação dos grupos de risco, na depuração da creatinina, pesquisa de albumina na urina, ultrassonografia renal

DRC – Quadro ClínicoNos estágios iniciais da DRC o indivíduo é assintomático do ponto de vista renal; o

diagnóstico é laboratorial

A partir do Estágio III os sinais e sintomas secundários a DRC, vão ficando mais frequentes e graves

Principais achados gerais: piora dos níveis pressóricos, tendência de hipoglicemia (DM), níveis variados de retenção líquida (nível de proteinúria),

Nos estágios iniciais da DRC o quadro clínico é relacionado com a doença de base (HAS, DM)

Principais achados secundários a DRC: anemia, doença óssea, acidose metabólica

Síndrome urêmica: necessidade de diálise ou transplante renal

Sinais e Sintomas da Doença Renal Crônica

Neurológicos Irritabilidade, tremores, sonolência, soluço, câimbra, fraqueza muscular, parestesia, comaGastrintestinais Náusea, vômito, gastrite, anorexia, hemorragia, diarréia, hálito urêmicoCardiovascular e Pulmonar Hipertensão arterial, dispnéia, tosse, arritmia, edema agudo de pulmão, pericardite, tamponamento cardíacoDermatológicos

Prurido, equimose, pele seca, palidez, calcificações distróficasMetabólicas Perda de peso, acidose metabólica, hiperuricemia, hipercalemia,

hipoglicemia (nos diabéticos) Endócrinas Diminuição da libido, amenorréia/menorragia, impotência, galactorréiaHematológicas e Renais

Anemia, sangramentos, noctúria, oligúria

Alterações Laboratoriais na Doença Renal Crônica

Sangue-Diminuição: da depuração de creatinina, dos níveis de hemoglobina, do cálcio, do ferro, do bicarbonato-Elevação: da creatinina, da uréia, potássio, ácido úrico, fósforo, paratormônio

Urina-Microalbuminúria -Proteinúria ou Macroalbuminúria

ImagemUltrassonografia com rins contraídos (com exceção para diabetes, rins policísticos, rim do HIV, hidronefrose, mieloma múltiplo e amiloidose)

Função renal• Depuração de creatinina• Urina 1• Proteinúria • MicroalbuminuriaAnemia• Hemograma• Ferro• Transferrina• Ferritina• ProtoparasitológicoDoença Óssea• Cálcio iônico• Fósforo• Fosfatase alcalina• PTH

Doença Metabólica• Colesterol e frações• Triglicérides• Acido úrico• Gasometria venosa• Glicemia• Hemoglobina glicadaNutrição• Depuração de uréia• Sódio urinário• Potássio• Pt e fraçõesPerfil Viral• HbsAg, aHbsAg, aHIV, aHCV

Ultrassonografia renalEcocardiograma

Avaliação da DRC a partir do estágio lll (< 60 ml/min)

QUANDO ENCAMINHAR PARA O NEFROLOGISTA

1- Depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min – rotina

2- Depuração de creatinina abaixo de 30 ml/min – prioritário

3- Redução acelerada da depuração renal: > 4 ml/min/ano

4- Proteinúria de qualquer nível na ausência de retinopatia diabética e hipertensão

5- Hipertensão arterial de difícil controle (secundária)

6- Hematúria com dismorfismo eritrocitário

BIBLIOGRAFIA

Sociedade Brasileira de Nefrologia. www.sbn.org.br

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde www.saude.gov.br

k/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial 2006.

Sociedade Brasileira de Nefrologia www.sbn.org.br

Risco de Doença Renal Crônica – DRC

Estágio Clcr

0 90

1 90

260-89

330-59

415-29

5 15

Lesão renal com insuficiência renal leve

Lesão renal com insuficiência renal moderada

Lesão renal com insuficiência renal severa

Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica

Grupos de risco

Sem lesão renal, função normal.

Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada, com

fatores de risco

Classificação do Estágio da DRC

Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL

2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria)

Diagnóstico de DRC:1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus

Hipertensão Arterial

História Familiar de DRC

3-Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica)

>

>

Grupo de risco

Exame de urina tipo 1

+ Proteína -

Proteinúria microalbuminúria

Controle da pressão arterialControle da glicemia

Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHEstágio zeroGrupo de risco

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINHMICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA

Estágio 1ClCr ≥ 90

Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH

Estágio 2ClCr 60 - 89

IdemAnemia, doença óssea, acidose

Contraste, correção drogas

Estágio 3ClCr 30 - 59

IdemTRS

Estágio 4ClCr 15 - 29

TRSEstágio 5ClCr < 15

Terapia Renal Substitutiva

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