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Bruno RosaServiço de Gastrenterologia

Hospital da Senhora da Oliveira – Guimarães

PREPARAÇÃO PARA COLONOSCOPIA

Bruno Rosa, 2017

A preparação intestinal inadequada é um problema comum

◦ ~ 20-25% das colonoscopias

Froehlich, et al. Gastrointest Endosc, 2012Bruno Rosa, 2017

Uma preparação intestinal inadequada pode estar associada a:

Interrupção do exame (colonoscopia incompleta)

Risco de não conseguir detectar alguns pólipos ou outras lesões

Dificuldade na recuperação de alguns dos pólipos para exame histológico

Exame mais demorado, maior desconforto e recobro prolongado

Aumento do risco de complicações

Possibilidade de exame “inconclusivo”

Necessidade de repetir o exame dentro de um prazo menor

Bruno Rosa, 2017

Bruno Rosa, 2017

Como preparar o cólon para uma colonoscopia?

Bruno Rosa, 2017

Sumário

1. Regimes disponíveis e timing da preparação

2. Dieta

3. Medidas adjuvantes

4. Educação e motivação do paciente

5. Resumo e recomendações

Bruno Rosa, 2017

A preparação ideal…

◦ Limpeza adequada do cólon

◦ Rápida ingestão do produto e rápida evacuação

◦ Conveniente, bem tolerada

◦ Sem efeitos adversos significativos

◦ Sem condicionar alterações endoscópicas ou histológicas da mucosa

◦ Preço comportável

Bruno Rosa, 2017

Produtosdisponíveis

PEG-electrólitos PEG-electrólitos(baixo volume) + ácido ascórbico

Picossulfato de sódio + ácido cítrico + óxido de magnésio

Fosfato dissódico+ fosfato monossódico

Mecanismo de acção

Laxante iso-osmótico Laxante iso-osmótico Laxante de contacto + hiperosmótico

Laxante híper-osmótico

Composição Macrogol 3350 59g + Bicarbonato de sódio 1.685g + Cloreto de potássio 0.743g + Cloreto de sódio 1.465g + Sódio, sulfato anidro 5.685 g

Macrogol 3350 100 g + Ascorbato de sódio 5.9 g + Ácido ascórbico 4.7 g + Cloreto de potássio 1.015 g + Cloreto de sódio 2.691 g + Sódio, sulfato anidro 7.5 g

Picossulfato de sódio 10 mg + Ácido cítrico anidro 10,97 g + Magnésio, óxido leve 3.5 g

Fosfato dissódico 240 mg/ml + fosfato monossódico 542 mg/ml

Quantidade recomendada 4x1 saqueta/1L água

ou3x2 saquetas/1L água

2L (2x 2 saquetas em 1L de água)+ 2 L líquidos claros (1L após cada toma)

2x 1 saqueta em 250mL de água+ 3-4L líquidos claros (1,5-2L após cadatoma)

2x 1 frasco de 45mL em 250mL de água+ 2L líquidos claros (1L após cada toma)

Bruno Rosa, 2017

Jin Z, et al. Eur J Clin Pharmacol 2016

O picossulfato de sódio / citrato de magnésio, quando comparado

com o polietilenoglicol (PEG), tem resultados equivalentes na qualidade

da limpeza intestinal, com uma incidência menor de eventos adversos

sobretudo náuseas, vómitos e dor abdominal.

Os fatores relacionados com a tolerabilidade do produto utilizado são

importantes, uma vez que melhoram a adesão do doente à preparação

intestinal, levando assim a melhores resultados finais.

Bruno Rosa, 2017

QUAL O TIMING IDEAL PARA

REALIZAR A PREPARAÇÃO?

Bruno Rosa, 2017

As vantagens do regime de doses repartidas

Existe uma evidência robusta na literatura a indicar que a administração

do produto de preparação intestinal em doses repartidas (“split dose”),

utilizando apenas metade do produto na véspera e a outra metade no dia

do exame, se associa a resultados superiores aos obtidos se a totalidade do

produto fosse ingerido na véspera do exame.

Martel M, et al. Gastroenterology, 2015Bruno Rosa, 2017

Seo EH, et al. Gastrointest Endosc, 2012

Um aspecto particularmente importante é o tempo que decorre entre a

última toma do produto utilizado para a preparação intestinal e o horário da

colonoscopia, sendo o intervalo ótimo entre 4 a 6 horas.

A cada hora que passa após esse intervalo, decresce em 10% a

possibilidade de se obter uma preparação intestinal adequada, como tal é

entre 4-6 horas antes do exame que deve ser iniciada a segunda dose do

produto.

É permitida a ingestão de líquidos claros até 2h antes do exame.

Bruno Rosa, 2017

Nos exames agendados para o período da tarde, foi obtida uma

melhor visualização da mucosa, menores efeitos adversos e menos

impacto nas atividades diárias nos doentes que tomaram a totalidade

do picossulfato de sódio-citrato de magnésio durante a manhã do

próprio dia da colonoscopia.

Longcroft-Wheaton G, et al. J Clin Gastroenterol, 2012

EXAMES REALIZADOS DURANTE O PERÍODO DA TARDE

Bruno Rosa, 2017

Como se prepara o cólon para uma colonoscopia?

1. Regimes disponíveis e timing da preparação

2. Dieta

3. Medidas adjuvantes

4. Educação e motivação do paciente

5. Resumo e recomendações

Bruno Rosa, 2017

Nguyen D, et al. Gastrointest Endosc, 2016

Uma meta-análise comparou os doentes que fizeram uma dieta sem

fibras e os doentes que fizeram apenas uma dieta de líquidos claros na

véspera do exame e concluiu que não existiram diferenças em termos

de qualidade da preparação intestinal. Para além disso, os doentes que

fizeram a dieta sem fibras toleraram melhor a preparação.

A dieta sem fibras apenas é necessária no dia anterior à colonoscopia

e não foram encontradas vantagens no prolongamento dessa dieta nos

dias anteriores

Bruno Rosa, 2017

Dieta pobre em fibras - que alimentos são permitidos?

√ Batatas sem pele, cozidas, em puré ou no forno

√ Massa simples ou arroz branco cozidos, sopas brancas passadas

√ Carnes magras, peixe grelhado ou cozido, ovos

√ Pão branco ou torradas, biscoitos secos

√ Açúcar ou adoçante

√ Gelatina

Bruno Rosa, 2017

Bruno Rosa, 2017

Dieta pobre em fibras – o que evitar?

- leguminosas secas: feijão, grão, facas, milho,

ervilhas, lentilhas

- frutos com grainhas não digeríveis (uvas, kiwis,

maracujá…)

- frutos secos: nozes, avelãs, figos, pinhões

- cereais, pão com sementes, iogurtes c/ cereais

- saladas, legumes crus ou cozidos com casca tais

como tomate ou cenoura

- compotas, marmeladas

Bruno Rosa, 2017

Hassan C, et al. Endoscopy, 2013

É permitido fazer uma alimentação diversificada nomeadamente com

batatas sem pele, massas simples, arroz branco, sopas brancas

trituradas, carnes magras, peixe cozido ou grelhado, ovos, pão branco

ou torradas, biscoitos secos, açúcar ou gelatina.

Os líquidos claros permitidos incluem o sumo de maçã, o café, os

refrigerantes e o chá. Para além disto, também é permitido o mel,

alguns gelados e rebuçados.

Bruno Rosa, 2017

Bruno Rosa, 2017

Bruno Rosa, 2017

Como se prepara o cólon para uma colonoscopia?

1. Regimes disponíveis e timing da preparação

2. Dieta

3. Medidas adjuvantes

4. Educação e motivação do paciente

5. Resumo e recomendações

Bruno Rosa, 2017

Anderson J. ASGE PostGraduate Course, DDW 2017Bruno Rosa, 2017

Medidas adjuvantes

- Enemas

- Simeticone

- Fármacos procinéticos: metoclopramida, domperidona

- Laxantes: sene, bisacodilo

Bruno Rosa, 2017

Poderá ser considerada a associação de enemas de limpeza: não porrotina, mas apenas nos casos em que a preparação obtida não sejasatisfatória ao aproximar-se o horário da colonoscopia.

Rex D, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2014Bruno Rosa, 2017

Wu L, et al. Scand J Gastroenterol, 2011

Simeticone

Por vezes durante a colonoscopia o cólon encontra-se limpo, sem

resíduos fecais, mas apresentando uma grande quantidade de bolhas

que podem ser difíceis de eliminar mesmo com os esforços de lavagem

e aspiração, perturbando a observação da mucosa.

De acordo com uma meta-análise, a adição de simeticone ao produto

de limpeza intestinal pode ter resultados muito eficazes em termos da

prevenção e eliminação das bolhas.

Bruno Rosa, 2017

Fármacos procinéticos: metoclopramida, domperidona…

Os fármacos procinéticos não demonstraram utilidade como forma de

melhorar a tolerabilidade da ingestão do produto de limpeza intestinal,

sobretudo se este for administrado em doses repartidas (“split dose”)

Estes fármacos só devem ser usados em situações muito particulares,

como por exemplo nos doentes que têm que fazer rapidamente a sua

preparação intestinal em contexto de urgência.

Bruno Rosa, 2017

Laxantes de contacto:Sene, bisacodilo

Diversos estudos demonstraram o benefício dos laxantes de contacto

quando administrados previamente ao início da ingestão do produto de

limpeza intestinal.

A sua utilização deve ser considerada em doentes com fatores de risco

acrescidos para uma preparação inadequada, nomeadamente aqueles

com uma colonoscopia prévia em que a limpeza do cólon obtida tenha

sido insatisfatória.

Bruno Rosa, 2017

Como se prepara o cólon para uma colonoscopia?

1. Regimes disponíveis e timing da preparação

2. Dieta

3. Medidas adjuvantes

4. Educação e motivação do paciente

5. Resumo e recomendações

Bruno Rosa, 2017

Todos os aspetos mencionados são importantes no seu conjunto,

contudo se a mensagem não passar convenientemente e de forma clara

para o doente, podem não se revelar eficazes.

É fundamental que o doente compreenda que o esforço para uma boa

preparação intestinal é fundamental e que ele próprio será o grande

beneficiado.

Johnson DA, et al. Gastrointest Endosc, 2014Bruno Rosa, 2017

Johnson DA, et al. Gastrointest Endosc, 2014

Num estudo realizado por Calderwood AH et al. em 2016, observou-se

que o número de doentes com preparações inadequadas diminuiu

quando se iniciou no Serviço uma intervenção específica com esse

objectivo, nomeadamente com a distribuição de folhetos explicativos,

tendo recomeçado a subir quando essa intervenção terminou.

Bruno Rosa, 2017

Bruno Rosa, 2017

Como se prepara o cólon para uma colonoscopia?

1. Regimes disponíveis e timing da preparação

2. Dieta

3. Medidas adjuvantes

4. Educação e motivação do paciente

5. Resumo e recomendações

Bruno Rosa, 2017

Bruno Rosa, 2017

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE PREPARAÇÃO INTESTINAL

Bruno Rosa, 2017

Como preparar o cólon para uma colonoscopia?

EXAME A REALIZAR NO PERÍODO DAMANHÃ:

Dieta pobre em resíduos na véspera do exame: pequeno almoço e

almoço; a partir do almoço, apenas dieta de líquidos claros

1ª dose do laxante recomendado (véspera do exame, ~18h00)

Adicionalmente pode ingerir a quantidade de líquidos claros que desejar

2ª dose do laxante recomendado (no dia do exame): iniciar a ingestão 4-

6h antes e terminar até 2h antes da hora agendada para o exame

Bruno Rosa, 2017

Como preparar o cólon para uma colonoscopia?

Bruno Rosa, 2017

EXAME A REALIZAR NO PERÍODO DA TARDE:

Dieta pobre em resíduos na véspera do exame

1ª dose do laxante recomendado (dia do exame, ~7h00)

Adicionalmente pode ingerir a quantidade de líquidos claros que desejar

2ª dose do laxante recomendado: iniciar a ingestão 4-6h antes e

terminar até 2h antes da hora agendada para o exame