pós operatório de cirurgia cardiovascular matheus ferber r3 cirurgia cardiovascular biocor...
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Pós Operatório de Cirurgia Pós Operatório de Cirurgia
CardiovascularCardiovascular
Pós Operatório de Cirurgia Pós Operatório de Cirurgia
CardiovascularCardiovascular
Matheus FerberMatheus Ferber
R3 Cirurgia CardiovascularR3 Cirurgia Cardiovascular
Biocor Instituto – Belo HorizonteBiocor Instituto – Belo Horizonte
Matheus FerberMatheus Ferber
R3 Cirurgia CardiovascularR3 Cirurgia Cardiovascular
Biocor Instituto – Belo HorizonteBiocor Instituto – Belo Horizonte
IntroduçãoIntrodução
O O suportesuporte cardiovascular cardiovascular
SangramentoSangramento, , trombosetrombose e e estratégiasestratégias parapara transfusão transfusão
O O suportesuporte respiratóriorespiratório
O O suportesuporte metabólicometabólico e renal e renal
As As complicaçõescomplicações relevantesrelevantes
O O suportesuporte cardiovascular cardiovascular
SangramentoSangramento, , trombosetrombose e e estratégiasestratégias parapara transfusão transfusão
O O suportesuporte respiratóriorespiratório
O O suportesuporte metabólicometabólico e renal e renal
As As complicaçõescomplicações relevantesrelevantes
IntroduçãoIntrodução
Sucesso Cirúrgico: MultidisciplinarSucesso Cirúrgico: Multidisciplinar
EvoluçãoEvolução
- Ótima: cuidados de rotina- Ótima: cuidados de rotina
- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)
- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)
Sucesso Cirúrgico: MultidisciplinarSucesso Cirúrgico: Multidisciplinar
EvoluçãoEvolução
- Ótima: cuidados de rotina- Ótima: cuidados de rotina
- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)- Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)
- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)- Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)
Alterações Decorrentes do Ato CirúrgicoAlterações Decorrentes do Ato Cirúrgico
• DiagnósticoDiagnóstico (alterações hemodinâmicas) (alterações hemodinâmicas)
• Procedimento realizado (parâmetros esperados)Procedimento realizado (parâmetros esperados)
• Tempo de cirurgia (alterações Tempo de cirurgia (alterações metabólicasmetabólicas e hormonais) e hormonais)
• Anestésicos utilizados (depressão Anestésicos utilizados (depressão miocárdicamiocárdica))
• CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção hCEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção híídrica)drica)
• Tempo de oclusão aTempo de oclusão aóórticartica
• Volume recebido de sangue e hemoderivadosVolume recebido de sangue e hemoderivados
• Volume de diurese transoperatVolume de diurese transoperatóóriaria
• Intercorrências transoperatIntercorrências transoperatóórias (achados rias (achados cirúrgicoscirúrgicos, complicações), complicações)
• Drogas vasoativas utilizadas na cirurgiaDrogas vasoativas utilizadas na cirurgia
• Dificuldade de intubaçãoDificuldade de intubação
• Presença de secreções na Presença de secreções na áárvore brônquicarvore brônquica
• Infecções no paciente antes de ir para a cirurgiaInfecções no paciente antes de ir para a cirurgia
• Outros diagnósticos ou malformações associadasOutros diagnósticos ou malformações associadas
• DiagnósticoDiagnóstico (alterações hemodinâmicas) (alterações hemodinâmicas)
• Procedimento realizado (parâmetros esperados)Procedimento realizado (parâmetros esperados)
• Tempo de cirurgia (alterações Tempo de cirurgia (alterações metabólicasmetabólicas e hormonais) e hormonais)
• Anestésicos utilizados (depressão Anestésicos utilizados (depressão miocárdicamiocárdica))
• CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção hCEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção híídrica)drica)
• Tempo de oclusão aTempo de oclusão aóórticartica
• Volume recebido de sangue e hemoderivadosVolume recebido de sangue e hemoderivados
• Volume de diurese transoperatVolume de diurese transoperatóóriaria
• Intercorrências transoperatIntercorrências transoperatóórias (achados rias (achados cirúrgicoscirúrgicos, complicações), complicações)
• Drogas vasoativas utilizadas na cirurgiaDrogas vasoativas utilizadas na cirurgia
• Dificuldade de intubaçãoDificuldade de intubação
• Presença de secreções na Presença de secreções na áárvore brônquicarvore brônquica
• Infecções no paciente antes de ir para a cirurgiaInfecções no paciente antes de ir para a cirurgia
• Outros diagnósticos ou malformações associadasOutros diagnósticos ou malformações associadas
MonitorizaçãoMonitorização
• RitmoRitmo cardíacocardíaco
• Pressão arterialPressão arterial
• Pressão venosa central (PVC)Pressão venosa central (PVC)
• Débito Débito urináriourinário
• Sonda nasogástricaSonda nasogástrica
• Drenos de mediastino e/ou pleuraisDrenos de mediastino e/ou pleurais
• TemperaturaTemperatura
• ParâmetrosParâmetros respiratórios (gasometria, MVO2)respiratórios (gasometria, MVO2)
• Pressão de átrio esquerdo (função VE)Pressão de átrio esquerdo (função VE)
• Pressão de artéria pulmonar (HP)Pressão de artéria pulmonar (HP)
• Débito cardíaco, Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonarresistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz) (Swan-Ganz)
• Ecocardiografia bidimensional ou dopplerEcocardiografia bidimensional ou doppler
• MarcapassoMarcapasso
• RitmoRitmo cardíacocardíaco
• Pressão arterialPressão arterial
• Pressão venosa central (PVC)Pressão venosa central (PVC)
• Débito Débito urináriourinário
• Sonda nasogástricaSonda nasogástrica
• Drenos de mediastino e/ou pleuraisDrenos de mediastino e/ou pleurais
• TemperaturaTemperatura
• ParâmetrosParâmetros respiratórios (gasometria, MVO2)respiratórios (gasometria, MVO2)
• Pressão de átrio esquerdo (função VE)Pressão de átrio esquerdo (função VE)
• Pressão de artéria pulmonar (HP)Pressão de artéria pulmonar (HP)
• Débito cardíaco, Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonarresistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz) (Swan-Ganz)
• Ecocardiografia bidimensional ou dopplerEcocardiografia bidimensional ou doppler
• MarcapassoMarcapasso
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
Avaliação HemodinâmicaAvaliação Hemodinâmica
- estabilidade - estabilidade hemodinâmicahemodinâmica
- função - função cardíacacardíaca e eventos per e eventos per operatóriosoperatórios
- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos
Avaliação InicialAvaliação Inicial
- medicamentos, FC, ritmo - medicamentos, FC, ritmo cardíacocardíaco, PAM, PVC, ECG, PAM, PVC, ECG
- PAP, PAE, débito - PAP, PAE, débito cardíacocardíaco
Avaliação HemodinâmicaAvaliação Hemodinâmica
- estabilidade - estabilidade hemodinâmicahemodinâmica
- função - função cardíacacardíaca e eventos per e eventos per operatóriosoperatórios
- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos- objetivo: oxigenação adequada dos tecidos
Avaliação InicialAvaliação Inicial
- medicamentos, FC, ritmo - medicamentos, FC, ritmo cardíacocardíaco, PAM, PVC, ECG, PAM, PVC, ECG
- PAP, PAE, débito - PAP, PAE, débito cardíacocardíaco
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:
- - Pré CargaPré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e : PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento)espaço pleural, diurese, sangramento)
- - Pós CargaPós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, : RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação)agitação)
- - Contratilidade miocárdicaContratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função : inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.
- - Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios: bradicardia, arritmias, bloqueios
- - Disfunção diastólicaDisfunção diastólica
- - HematócritoHematócrito > 21% , > 21% , SatO2 SatO2 > 92%> 92%
Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:
- - Pré CargaPré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e : PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento)espaço pleural, diurese, sangramento)
- - Pós CargaPós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, : RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação)agitação)
- - Contratilidade miocárdicaContratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função : inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.
- - Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios: bradicardia, arritmias, bloqueios
- - Disfunção diastólicaDisfunção diastólica
- - HematócritoHematócrito > 21% , > 21% , SatO2 SatO2 > 92%> 92%
HipertrofiaHipertrofia
FibroseFibrose
Edema miocárdicoEdema miocárdico
Índice Cardíaco Índice Cardíaco
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
Tempo de isquemia miocárdica Tempo de isquemia miocárdica
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
O manejo hemodinâmico:O manejo hemodinâmico:
- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH
estratégias diferentesestratégias diferentes
uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticosuso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos
- Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmiasinotrópico e tratar arritmias
O manejo hemodinâmico:O manejo hemodinâmico:
- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH- Fluidos: monitorização cuidadosa do BH
estratégias diferentesestratégias diferentes
uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticosuso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos
- Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmiasinotrópico e tratar arritmias
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:
- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso
- avaliar distúrbio eletrolítico- avaliar distúrbio eletrolítico
- - ββ-bloqueadores, amiodarona, lidocaína-bloqueadores, amiodarona, lidocaína
- Cardioversão elétrica- Cardioversão elétrica
- Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): ββ-bloqueador-bloqueador
- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação
O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:
- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso
- avaliar distúrbio eletrolítico- avaliar distúrbio eletrolítico
- - ββ-bloqueadores, amiodarona, lidocaína-bloqueadores, amiodarona, lidocaína
- Cardioversão elétrica- Cardioversão elétrica
- Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): ββ-bloqueador-bloqueador
- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação- FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
A isquemia e o infarto no pós operatório:A isquemia e o infarto no pós operatório:
- proteção miocárdica inadequada- proteção miocárdica inadequada
- enxerto com trombose, espasmo, “kink”- enxerto com trombose, espasmo, “kink”
- vasos endarterectomizados trombosados- vasos endarterectomizados trombosados
- embolização por ar ou debris aterosclerótico- embolização por ar ou debris aterosclerótico
- suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimasnovo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas
- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico
- considerar anticoagulação, - considerar anticoagulação, ββ-bloqueador, nitroglicerina, balão intra -bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico aórtico
A isquemia e o infarto no pós operatório:A isquemia e o infarto no pós operatório:
- proteção miocárdica inadequada- proteção miocárdica inadequada
- enxerto com trombose, espasmo, “kink”- enxerto com trombose, espasmo, “kink”
- vasos endarterectomizados trombosados- vasos endarterectomizados trombosados
- embolização por ar ou debris aterosclerótico- embolização por ar ou debris aterosclerótico
- suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimasnovo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas
- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico- estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico
- considerar anticoagulação, - considerar anticoagulação, ββ-bloqueador, nitroglicerina, balão intra -bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico aórtico
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
IVD e hipertensão pulmonar:IVD e hipertensão pulmonar:
- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar
- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc
- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP
- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores
IVD e hipertensão pulmonar:IVD e hipertensão pulmonar:
- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar- IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar
- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc
- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP- ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP
- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores
O Suporte CardiovascularO Suporte Cardiovascular
Doenças Valvares:Doenças Valvares:
- Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, ββ-bloqueador, ↑ -bloqueador, ↑ pós cargapós carga
- Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte inotrópicoinotrópico
- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico
- Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência vascular pulmonarvascular pulmonar
Doenças Valvares:Doenças Valvares:
- Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, ββ-bloqueador, ↑ -bloqueador, ↑ pós cargapós carga
- Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte inotrópicoinotrópico
- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico- Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico
- Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência vascular pulmonarvascular pulmonar
Sangramento, Trombose e TransfusãoSangramento, Trombose e Transfusão Evolução Pré Operatória: Evolução Pré Operatória:
- história de sangramentos ou trombose- história de sangramentos ou trombose
- coagulograma, eritrograma, plaquetas- coagulograma, eritrograma, plaquetas
- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)
Estratégias Per Operatórias:Estratégias Per Operatórias:
- antitrombol- antitrombolííticos (ticos (ácidoácido aminocapróico e tranexâmico; aprotinina) aminocapróico e tranexâmico; aprotinina)
- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado
Sangramento Pós Operatório:Sangramento Pós Operatório:
- evitar hipotermia ≤ 35°C- evitar hipotermia ≤ 35°C
- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h
- cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, áácido cido aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplexrecombinante, protamina, Protromplex
Evolução Pré Operatória: Evolução Pré Operatória:
- história de sangramentos ou trombose- história de sangramentos ou trombose
- coagulograma, eritrograma, plaquetas- coagulograma, eritrograma, plaquetas
- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)
Estratégias Per Operatórias:Estratégias Per Operatórias:
- antitrombol- antitrombolííticos (ticos (ácidoácido aminocapróico e tranexâmico; aprotinina) aminocapróico e tranexâmico; aprotinina)
- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado
Sangramento Pós Operatório:Sangramento Pós Operatório:
- evitar hipotermia ≤ 35°C- evitar hipotermia ≤ 35°C
- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h- atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h
- cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, áácido cido aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplexrecombinante, protamina, Protromplex
Sangramento, Trombose e TransfusãoSangramento, Trombose e Transfusão
Reexploração mediastinal:Reexploração mediastinal:
- drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora 200 mL/h na 4ª hora
- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica
Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRSAutotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS
Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dLpulmonar - infundir <7.0 g/dL
Reexploração mediastinal:Reexploração mediastinal:
- drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora 200 mL/h na 4ª hora
- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica
Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRSAutotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS
Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dLpulmonar - infundir <7.0 g/dL
O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Fisiologia Pulmonar Fisiologia Pulmonar
- CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial)endotelial)
Fisiologia Pulmonar Fisiologia Pulmonar
- CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial)endotelial)
O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Avaliação na Admissão:Avaliação na Admissão:
- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)
- ventilação, gasometrias seriadas- ventilação, gasometrias seriadas
- radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)
Hipóxia:Hipóxia:
- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)
- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)
- tratar broncoespasmo- tratar broncoespasmo
- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )
Avaliação na Admissão:Avaliação na Admissão:
- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)- ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)
- ventilação, gasometrias seriadas- ventilação, gasometrias seriadas
- radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)
Hipóxia:Hipóxia:
- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)
- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)- ↑ PEEP (recrutamento alveolar)
- tratar broncoespasmo- tratar broncoespasmo
- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )- repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )
O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam)
evitar excesso de sedação e hipotensão evitar excesso de sedação e hipotensão
ExtubaçãoExtubação
- pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria
- A/C → VMI → PSV → Y → extubação- A/C → VMI → PSV → Y → extubação
- considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVCsangramentos, AVC
- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)
Ventilação Prolongada e Traqueostomia :Ventilação Prolongada e Traqueostomia :
- estenose de traquéia e infecção- estenose de traquéia e infecção
- traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar)seguro, toilet pulmonar)
Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão evitar excesso de sedação e hipotensão
ExtubaçãoExtubação
- pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria
- A/C → VMI → PSV → Y → extubação- A/C → VMI → PSV → Y → extubação
- considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVCsangramentos, AVC
- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)- reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)
Ventilação Prolongada e Traqueostomia :Ventilação Prolongada e Traqueostomia :
- estenose de traquéia e infecção- estenose de traquéia e infecção
- traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar)seguro, toilet pulmonar)
O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Derrame PleuralDerrame Pleural
- mais comum à esquerda (tempo e diurese)- mais comum à esquerda (tempo e diurese)
- BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonarpneumonia e embolismo pulmonar
- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos
- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia
Pneumonia:Pneumonia:
- altamente associada à mortalidade- altamente associada à mortalidade
- infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febrefebre
- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção
Derrame PleuralDerrame Pleural
- mais comum à esquerda (tempo e diurese)- mais comum à esquerda (tempo e diurese)
- BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonarpneumonia e embolismo pulmonar
- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos- avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos
- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia- antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia
Pneumonia:Pneumonia:
- altamente associada à mortalidade- altamente associada à mortalidade
- infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febrefebre
- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção- fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção
O Suporte RespiratórioO Suporte Respiratório Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar
- incidência 0,5 – 3,5 %- incidência 0,5 – 3,5 %
- suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância - suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao exercícioao exercício
- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)
- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal
Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar
- incidência 0,5 – 3,5 %- incidência 0,5 – 3,5 %
- suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância - suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao exercícioao exercício
- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)- enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)
- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal- D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal
O Suporte Renal e MetabólicoO Suporte Renal e Metabólico Insuficiência Renal Peri operatória:Insuficiência Renal Peri operatória:
- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade
- IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de - IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidademortalidade
- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações
- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias
Insuficiência Renal Peri operatória:Insuficiência Renal Peri operatória:
- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade- IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade
- IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de - IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidademortalidade
- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações
- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias- Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias
O Suporte Renal e MetabólicoO Suporte Renal e Metabólico Efeitos da CEC na Função Renal:Efeitos da CEC na Função Renal:
- uso de manitol e furosemida- uso de manitol e furosemida
- trauma nos constituintes do sangue- trauma nos constituintes do sangue
- 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão - 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão oncótica)oncótica)
- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)
Efeitos da CEC na Função Renal:Efeitos da CEC na Função Renal:
- uso de manitol e furosemida- uso de manitol e furosemida
- trauma nos constituintes do sangue- trauma nos constituintes do sangue
- 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão - 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão oncótica)oncótica)
- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)- ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)
tempo de CECtempo de CEC
fluxo CEC >1,6 L/minfluxo CEC >1,6 L/min
HipotermiaHipotermia
HemodiluiçãoHemodiluição
PAM>60mmHgPAM>60mmHg
diurese > 0,5mL/kgdiurese > 0,5mL/kg
↓ ↓ IRAIRA
O Suporte Renal e MetabólicoO Suporte Renal e Metabólico Distúrbios Eletrolíticos:Distúrbios Eletrolíticos:
- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão
Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,
sepse e politransfusõessepse e politransfusões
- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução
Hipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemóliseHipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemólise
Hipocalemia: ↑ arritmiasHipocalemia: ↑ arritmias
- Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelularregulação do potássio intracelular
Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação atrial e torsades de pointesatrial e torsades de pointes
Distúrbios Eletrolíticos:Distúrbios Eletrolíticos:
- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão- Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão
Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,
sepse e politransfusõessepse e politransfusões
- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução- Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução
Hipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemóliseHipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemólise
Hipocalemia: ↑ arritmiasHipocalemia: ↑ arritmias
- Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelularregulação do potássio intracelular
Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação atrial e torsades de pointesatrial e torsades de pointes
O Suporte Renal e MetabólicoO Suporte Renal e Metabólico Alteração Endócrina:Alteração Endócrina:
- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas
Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina
Insulina continua: < infecção na ferida operatóriaInsulina continua: < infecção na ferida operatória
manter < 150 mg/dLmanter < 150 mg/dL
- Disfunção Adrenal:- Disfunção Adrenal:
stress cirúrgico ↑ ACTH e cortisolstress cirúrgico ↑ ACTH e cortisol
Insuf. Adrenal sub clínica > 20%Insuf. Adrenal sub clínica > 20%
Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicadaSuspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada
Dosar cortisol, teste de resposta glandularDosar cortisol, teste de resposta glandular
- T3 ↓ no 1° DPO- T3 ↓ no 1° DPO
Alteração Endócrina:Alteração Endócrina:
- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas
Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina
Insulina continua: < infecção na ferida operatóriaInsulina continua: < infecção na ferida operatória
manter < 150 mg/dLmanter < 150 mg/dL
- Disfunção Adrenal:- Disfunção Adrenal:
stress cirúrgico ↑ ACTH e cortisolstress cirúrgico ↑ ACTH e cortisol
Insuf. Adrenal sub clínica > 20%Insuf. Adrenal sub clínica > 20%
Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicadaSuspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada
Dosar cortisol, teste de resposta glandularDosar cortisol, teste de resposta glandular
- T3 ↓ no 1° DPO- T3 ↓ no 1° DPO
Complicações RelevantesComplicações Relevantes Neurológicas centrais:Neurológicas centrais:
- AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., cirurgia valvarcirurgia valvar
- Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profundaprofunda
- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)
Neurológicas periféricas:Neurológicas periféricas:
- lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss)posicionamento dos mmss)
- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)
- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)
Neurológicas centrais:Neurológicas centrais:
- AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., cirurgia valvarcirurgia valvar
- Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profundaprofunda
- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)- >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)
Neurológicas periféricas:Neurológicas periféricas:
- lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss)posicionamento dos mmss)
- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)- lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)
- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)- lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)
Complicações RelevantesComplicações Relevantes Gastrointestinais:Gastrointestinais:
- isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) → 48% a 99% mortalidadevascular periférica) → 48% a 99% mortalidade
- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons
- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%)- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) ↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática
- colecistite (estase biliar) - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardiomortalidade 75% - diagnóstico tardio
- íleo paralitico- íleo paralitico
- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)
Gastrointestinais:Gastrointestinais:
- isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) → 48% a 99% mortalidadevascular periférica) → 48% a 99% mortalidade
- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons- sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons
- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%)- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) ↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática
- colecistite (estase biliar) - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardiomortalidade 75% - diagnóstico tardio
- íleo paralitico- íleo paralitico
- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)- insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)
Complicações RelevantesComplicações Relevantes Infecções:Infecções:
- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)
- infecções por cateteres - infecções por cateteres
- febre (bacteremia 3,2%)- febre (bacteremia 3,2%)
- sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%)mortalidade (20 a 50%)
- fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal)insuf. renal)
- mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (tempo CEC, reop, aa. mam(tempo CEC, reop, aa. mamáárias bilateral, hiperglicemia) rias bilateral, hiperglicemia) → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon)músculo ou epíplon)
Infecções:Infecções:
- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)- 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)
- infecções por cateteres - infecções por cateteres
- febre (bacteremia 3,2%)- febre (bacteremia 3,2%)
- sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%)mortalidade (20 a 50%)
- fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal)insuf. renal)
- mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (tempo CEC, reop, aa. mam(tempo CEC, reop, aa. mamáárias bilateral, hiperglicemia) rias bilateral, hiperglicemia) → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon)músculo ou epíplon)
Complicações RelevantesComplicações Relevantes Nutrição:Nutrição:
- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção
- IMC < 17 ↑ morbidade- IMC < 17 ↑ morbidade
- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)
- considerar dieta enteral / parenteral- considerar dieta enteral / parenteral
Nutrição:Nutrição:
- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção- desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção
- IMC < 17 ↑ morbidade- IMC < 17 ↑ morbidade
- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)
- considerar dieta enteral / parenteral- considerar dieta enteral / parenteral
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