perÍcia mÉdica conceitos e preceitos básicos. perícia médica a atividade médico-pericial tem...

PERÍCIA MÉDICA

Conceitos e Preceitos Básicos

Perícia Médica

A Atividade Médico-Pericial Tem importância capital dentro das Instituições e

Sistemas de Previdência. É ao mesmo tempo instrumento de paz social, pois garante o amparo legítimo ao beneficiário realmente incapacitado, e instrumento de controle para despesas evitáveis e decorrentes de pressões extra-doença, e que podem colocar em risco o equilíbrio das Instituições

Perícia MédicaBases Legais

• Leis gerais exercício medicina

• Legislação geral – Const. Fed., CLT, MP, Estatutos

• Legislação da instituição - Regulamento - Normas Técnicas

Incapacidade Laborativa

• O indivíduo é considerado capaz para exercer uma determinada atividade ou ocupação quando reúne as condições morfopsicofisiológicas compatíveis com o seu pleno desempenho.

• Não necessariamente implica ausência de doença ou lesão

Perícia Médica

Incapacidade Laborativa

Impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente

Incapacidade Laborativa

COMPONENTES

• Alterações mórbidas

• Exigências profissionais

• Dispositivos Legais

Incapacidade Laborativa

Classificação

1. QUANTO AO GRAU

» Total

» Parcial

Incapacidade Laborativa

Classificação

2. QUANTO A DURAÇÃO

» Temporária

» Indefinida (definitiva)

Incapacidade Laborativa

Classificação3. QUANTO A ABRANGÊNCIA

» Uniprofissional

» Multiprofissional

» Omniprofissional

Incapacidade Laborativa

Grandes Problemas Conceituais Generalidade na definição (opinativo)

» Normas Técnicas

» Supervisão e Controle

Risco de Vida/Agravamento

Fatores Extra-Doença

Incapacidade Laborativa

Determinação da Incapacidade depende:

Exame Médico acuradoConhecimento de dados profissiográficosDados EpidemiológicosConhecimento da Legislação Pertinente

CONCEITOS E PRECEITOS

• Dissimulação:

“sf. 1. Ato de ocultar ou encobrir com astúcia; 2. Não dar a perceber, calando ou simulando;”

CONCEITOS E PRECEITOS

• Simulação:

“sf. Disfarce, fingimento, simulacro”

Invalidez

CONCEITO (genérico)

É a incapacidade total e permanente para o trabalho em geral, em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente

(não pode prover subsistência)

InvalidezCONCEITO (específico/profissional)

Incapacidade definitiva para o cargo ou função (trabalho específico) em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente e a impossibilidade de ser readaptado/reabilitado

O que não se pode recuperar ou reabilitar fica equiparado a definitivo

Invalidez É considerada invalidante a doença ou

seqüela residual, que impede o retorno ao trabalho de forma não apenas temporal, mas de modo definitivo na atividade declarada ( incapacidade uniprofissional), e impede também o retorno ao trabalho em atividade diversa que lhe garanta a subsistência (incapacidade omniprofissional) , por impossibilidade de readaptação profissional

Perícia Médica

Doença x Incapacidade• A legislação não trata de benefícios por doença,

mas sim por incapacidade

• Não é bastante estar doente; é necessário que haja incapacidade para o trabalho

• Existir doença não garante o direito ao benefício

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Prestações pecuniárias devidas aos Prestações pecuniárias devidas aos segurados impedidos de exercer atividade segurados impedidos de exercer atividade laborativa em razão de incapacidade laborativa em razão de incapacidade gerada por doença ou acidentegerada por doença ou acidente

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Características:• Previsão legal

• Incapacidade laborativa avaliação pericial

• Temporário ou permanente

• Carência – exigências legais (contribuição)

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Espécies:• Auxílio-doença / LTS

• Aposentadoria por invalidez

• Auxílio-acidente

• Pensão por morte (dependente inválido)

Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos

• Acidente do Trabalho

é o que ocorre pelo exercício da atividade a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho

Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos

• Acidente do Trabalho – Equivalência:

1. Doença Profissional – Ergopatias

2. Doenças do Trabalho – Mesopatias

3. Contaminação Acidental

LEI 8213/91

• EQUIPARAM-SE AO AT

• DOENÇAS PROFISSIONAIS – ERGOPATIAS

(NEXO PRESUMIDO)

• DOENÇAS DO TRABALHO – MESOPATIAS

(NEXO COMPROVADO)

Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos

AT / Exclusões:

Doenças degenerativasInerentes a grupo etárioQue não ocasionem incapacidadeDoença endêmica em habitante da região

Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos

AT / Classificação:

TÍPICO

D. PROFISSIONAL /TRABALHO

TRAJETO

Acidente do Trabalho

Acidente de Trajeto

“É aquele que ocorre ao segurado quando do deslocamento de sua residência para o trabalho e vice-versa, ou ainda em viagens, convenções ou outros eventos patrocinados pelo empregador, mesmo quando em veículo particular”.

Acidente do Trabalho

Direito ao AT – (inciso VII do art. 11 lei nº 8.213/91)

1) Empregado, exceto doméstico

2) Trabalhador avulso

3) Segurado especial

4) Médico Residente

Acidente do Trabalho

A CAT pode ser:-

1) CAT inicial

2) CAT reabertura

3) CAT comunicação de óbito

Acidente do Trabalho

A responsabilidade de emisão da CAT inicial- Empresa - § 2º do art.22 lei 8.213/91

Pode ser formalizada na falta.-

a) Pelo próprio acidentado

b) Seus dependente

c) Entidade sindical competente

d) Médico assistente

e) Qualquer autoridade pública

Acidente do Trabalho

CAT

- Emitida por terceiros, a empresa precisa ser notificada do fato, pois poderá alegar desconhecimento criando problemas jurídicos para o segurado (vício de origem)

- Estabilidade (art. 118)

Acidente do Trabalho

Auxílio Acidente- Beneficio aos que apresentem seqüelas

definitivas que impliquem:-a) Redução da capacidade laborativa por ATb) Redução da capacidade laborativa por

doença profissional ou do trabalhoc) Necessidade de mudança de função após

reabilitação

Acidente do Trabalho

Aposentadoria por invalidez acidentária

- Benefício devido a segurado que estando ou não em gozo de auxílio doença, for considerado definitivamente incapaz para qualquer atividade remunerada. (art.42)

Acidente do Trabalho

Segurado Desempregado

Avaliação deve ser feita por rotina especial.

Não havendo emprego formal, não existirá o nexo entre doença e trabalho

Acidente do Trabalho

CAT de reabertura

- Quando o segurado que esteve em auxílio doença, após a alta e o retorno ao trabalho necessita de novo afastamento pela mesma doença.

DOENÇAS OCUPACIONAIS

NEXO CAUSALCLÍNICA X ETIOLOGIA

NEXO TÉCNICODIAGNÓSTICO X RISCO NO

TRABALHO

FATORES DE RISCO

• CONCEITO

• INTERAÇÃO

TRABALHADOR X TRABALHO

FATORES DE RISCO

• INERENTES AO INDIVÍDUO- BIOLÓGICOS

- COMPORTAMENTAIS

• SÓCIO-CULTURAIS

• INERENTES AO TRABALHO- RISCOS DO TRABALHO

FATORES DE RISCO – RISCOS DO TRABALHO

AGENTES AGRESSIVOS

FÍSICOS

QUÍMICOSBIOLÓGICOS

ERGONÔMICOS

FATORES DE RISCO – RISCOS DO TRABALHO

PARTICULARIDADES DO SISTEMA DE TRABALHO

NEXO TÉCNICO

• HISTÓRICO OCUPACIONAL – VÍNCULOS• RELATÓRIO MÉDICO (LEM)• RELATÓRIO MÉDICO OCUPACIONAL• PCMSO e PPRA• ASO• VISTORIA DO POSTO DE TRABALHO

INSPEÇÃO/VISTORIA POSTO DE TRABALHO

LAUDO DE AVALIAÇÃO DO POSTO DE TRABALHO

MÉDICO PERITO / POSTO DE TRABALHO

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

INSPEÇÃO/VISTORIA DO POSTO DE TRABALHO

VISITA À EMPRESA

AGENDAMENTO PRÉVIO

IDENTIFICAÇÃO/QUALIFICAÇÃO VISITADOR

REPRESENTANTE DA EMPRESA

REPRESENTANTE DO TRABALHADOR

DORT – FATORES ERGONÔMICOS

• REGIÃO ANATÔMICA EXPOSTA

• INTENSIDADE

• ORGANIZ. TEMPORAL DA ATIVIDADE

• TEMPO DE EXPOSIÇÃO

DORT – FATORES DE RISCO

• GRAU ADEQUAÇÃO POSTO TRABALHO

• FRIO – VIBRAÇÕES – PRESSÃO LOCALIZADA

• POSTURAS INADEQUADAS

• CARGA OSTEOMUSCULAR

• CARGA ESTÁTICA

DORT - FATORES DE RISCO

• FORÇA

• REPETITIVIDADE

• POSTURAS INADEQUADAS

• COMPRESSÃO MECÂNICA

DORT – FATORES DE RISCO

REPETIVIDADE

CICLO TRABALHO > 30 SEG.

CICLO TRAB. < 30 SEG + 50% MESMO MOVIMENTO

DOENÇAS OCUPACIONAIS / DORT

NEXO TÉCNICO = INSPEÇÃO POSTO DE TRABALHO

REABILITAÇÃO PROFISSIONAL

Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos

• Reabilitação Profissional (Readaptação)

Componentes:

• Incapacidade função habitual

• Potencial laborativo residual

Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos

Invalidez

Reversibilidade Revisões

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Os benefícios por incapacidade já representam 70% do total de benefícios requeridos (RGPS)

Tendência de aumento progressivo

*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.

Impacto sobre o Sistema de Previdência Social (INSS)

Benefícios por Incapacidade

janeiro à agosto / 2004

requeridos 4.551.069

Benefícios por Incapacidade

*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.

Impacto sobre o Sistema de Previdência Social Benefícios por Incapacidade

Corresponde:

cerca de 70% do volume de requerimentos

do INSS

mais de 23% do total das despesas com

benefícios

*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.

Impacto sobre o Sistema de Previdência Social Benefícios por Incapacidade

A despesa com estes benefícios, em 2003, foi de

R$ 23,8 bilhões de Reais ( 4,5% do PIB)

O crescimento da concessão de Auxílio Doença

em 2004 foi de 24%

INSS. Evolução do Auxílio Doença Previdenciário ( B 31 ), em manutenção, posição em dezembro, 1990 -2001

400.000

460.000

520.000

580.000

90 91 92 93 94 95 96 97* 98** 99*** 00 01

Média = 520.771

565.745

420.049

Fonte: Anuário Estatístico da Previdência Social - Suplemento Histórico - 1999, e AEPS 2001

Elaboração: Baldur Schubert/ OISS, 2004

*, **, *** Plano de redução de benefícios por incapacidade de longa duração

420.049

472.524

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

99 00 01 02 03

Req

Conc66%

67%

54%

Em mil

Brasil. INSS. Auxilio-doença previdenciário (B31),

requeridos, concedidos, e percentual de concedidos.1999 à 2003

Fonte: AEPS 2003 e SINTESE GOLD, 2004

Nos últimos 5 anos, os requerimentos cresceram 160% e os concedidos 110% Anos

63%

59%

Modelo de avaliação técnica da incapacidade do INSS Benefícios por Incapacidade

O modelo de avaliação técnica da incapacidade está

calcado na figura do médico perito do quadro do

INSS , e de médicos credenciados

A supervisão é responsabilidade exclusiva dos

médicos do quadro.

No ano de 2003, foram realizados 6.668.919

procedimentos médicos - periciais*.

* Fonte: SINTESE GOLD, 2004

Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos

• Benefícios Legais (outras instituições)

• IR• FGTS• BNH• Deficientes• LOAS

O ATESTADO MÉDICO

CONCEITOS E PRECEITOS BÁSICOS

Perícia MédicaO Atestado Médico

O atestado médico que propõe o abono de uma falta isolada pode parecer um ato simples. Configura-se no entanto ato de responsabilidade, onde o médico coloca em jogo toda sua formação moral e técnica

Perícia MédicaO Atestado Médico

Não pode ser negado quando devido, pois seria uma injustiça social; também não deve ser gracioso : ninguém tem o direito de relevar faltas imotivadas, impondo ônus a terceiros, afirmando o que não existe e dando o que não é seu

Perícia MédicaO Atestado Médico

O resultado final, em termos de erro ou acerto, dos milhões de atestados emitidos anualmente pelos Serviços de Assistência Médica, dependerá do conteúdo de cada atestado individualmente

Atestado Médico

• Conflito entre requerente do benefício, médico perito, médico do trabalho, órgãos públicos e até representações sindicais.

• Recomendações contidas no atestado deveriam ser atendidas pelo médico perito.

• Médico assistente sem acesso às informações sobre as atividades exercidas pelo trabalhador.

Atestado Médico

• O abono de faltas ao trabalho motivadas por incapacidade resultante de doença ou lesão acidentária é de competência e atribuição do médico perito.

• O benefício pode ser deferido ou negado independentemente de apresentação de atestado do médico assistente.

Atestado Médico

• O médico perito tem não só a competência legal e administrativa, como, também, a responsabilidade pela concessão ou indeferimento da licença médica.

PERÍCIA MÉDICA

&

RECURSOS HUMANOS

Perícia Médica Como Ferramenta RH

• Seleção e recrutamento

• Gerenciamento de absenteísmo

• Readaptação / Reabilitação

• Fonte de dados epidemiológicos - prevenção

PERÍCIA MÉDICA

&

GESTÃO PREVIDENCIÁRIA

Atuação PericialImportância

Aposentadoria Proporcional x Integral

Aposentadoria Especial

Auxílio-Invalidez

Isenção de Carência / DII /DID

Atuação PericialImportância

AT / DO – Nexo

Inscrição Dependente – assist médica

- pensãoProcessos Administrativos e Judiciais

ATUAÇÃO PERICIALPMC - LTS 2004

Total dias concedidos: 569.777

Total licenças (LTS+LAF): 495.540

N° de Laudos: 18.970

ATUAÇÃO PERICIAL

N° de Laudos: 18.970

+ 1 dia 18.970 dias = R$ 265.580,00 / 632 salários

* venc. Mínimo = R$ 420,00 ** 52 anos

INVALIDEZ & ATUÁRIA

Referência Masculino Feminino Total

1 - Quantidade 1685 768 2453

2 - Benefício Médio R$ 1.298,52 R$ 476,70 R$ 1.041,22

3 - Idade Media de Entrada em Invalidez 42 43 43

4 - Idade Media em 31/12/2003 61 63 62

5 - Tempo Médio de Contribuição até a Invalidez 22 23 23

6 - Tempo Médio de Pagamento de Benefício - 31/12/2003 19 20 19

7 - Expectativa de Pagamento Futuro 18 16 17

INVALIDEZ

INVALIDEZ & ATUÁRIA

• Risco de Invalidez (AP)

»“Precificação” - risco x idade» Tempo Contribuição » Tempo pagamento BI

(Tabela Ligth - fraca)

INVALIDEZ & ATUÁRIA

• Pensão - tempo de duração

Expectativa de Vida

- cônjuge

- dependente inválido

(tábua de mortalidade inválidos)

ATUAÇÃO PERICIAL

Aposentadoria Integral X Proporcional

N° Aposentadorias 719896

N° Reformas 177

% Proporcionais

(PARANAPREV 1999-2004)

ATUAÇÃO PERICIAL

Auxílio Invalidez

896 X (25% . 1.041,00) = 233.184,00

(PR PREV 99/2004)

ATUAÇÃO PERICIAL

Outras Situações

• Dependentes Inválidos (PR PREV 99/04)Total 817Favoráveis 699Contrários 113 (14%)

113 X R$ 1.200,00 = R$ 135.600,00

(assistência médica?)

ATUAÇÃO PERICIAL

PENSÃO - Tempo de Manutenção BI

• Filhos menores

• Cônjuge

• Filhos inválidos

ATUAÇÃO PERICIAL

Acidentes do Trabalho / Doença OcupacionalPMC – 2003

• Registros favoráveis: 936• Custo trat médico/farmácia = R$ 226.277,00• Total de dias perdidos: 10.319 = R$ 144.466,00

(venc. médio R$ 420,00 = R$ 14,00 / dia)• Custo (direto) por AT = R$ 396,09

ATUAÇÃO PERICIAL

PMC – Lei 8786/95 (2003)

• Total inscritos – 1.900• Gastos(farmácia+geral) - R$5.433.404,00• Média/servidor/ano = R$ 2.860,00• Mensal = R$ 238,33

ATUAÇÃO PERICIAL

Outras Situações

• Isenção de IR (PR PREV)

» Total 1183

» Favoráveis 1033

» Contrários 104 (8,8%)

• Processos Administrativos e Judiciais

ATUAÇÃO PERICIAL

Outras Situações

• Aposentadoria Especial

• Salário Maternidade (antecipação/prorrogação)

• Reabilitação Profissional

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

“ Falta de critério técnico e de mecanismos de controle e supervisão geram concessões indevidas, e podem resultar em acréscimo significativo nas despesas com benefícios por incapacidade, inclusive pondo em risco os sistemas previdenciários”

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

PREVIDÊNCIA

X

ASSISTENCIALISMO

PERÍCIA MÉDICA

Ciência - Técnica

JUSTIÇA SOCIAL

MÉDICO PERITO

Administração do Patrimônio

Perícia Médica Administrativa

O Serviço de Perícia Médica Organizacional

- posição na hierarquia- vinculação administrativa- autonomia técnica - autonomia administrativa

SETOR DE PERÍCIA MÉDICA

Posição Organizacional

Instituto de Previdência

Recursos Humanos (Saúde Ocupacional)

PREVIDÊNCIA X ASSISTÊNCIA

Perícia Médica Administrativa

O Serviço de Perícia Médica Estrutura

MPL/MPE

MPS

Chefia – responsabilidade administrativa e técnica

SETOR DE PERÍCIA MÉDICA

Estrutura / Dimensionamento:

1. N° Médicos Peritos Examinadores

2. N° Médicos Peritos Supervisores

3. Responsável Técnico-administrativo (Chefia)

4. Apoio Administrativo

5. Horário de atendimento / Carga horária

SETOR DE PERÍCIA MÉDICA

Modelos de Gestão:

Próprio

Terceirizado

Consórcio

PERÍCIA MÉDICA

CUSTO X BENEFÍCIO

Decálogo Ético do Perito

1- Evitar conclusões intuitivas e precipitadas

2- Falar pouco e em tom sério

3- Muita modéstia e pouca vaidade

4- Manter o segredo exigido

5- Ter autoridade para ser acreditado

Decálogo Ético do Perito

6- Ser livre para agir com isenção

7- Não aceitar a intromissão de ninguém

8- Ser honesto e ter vida pessoal correta

9- Ter coragem para decidir

10-Ter competência profissional para ser

respeitado

Médico Perito

“A função pericial requer duas condições ao perito oficial: preparação técnica e moralidade. Não se pode ser bom perito se falta uma destas condições. O dever de um perito é dizer a verdade; no entanto, para isso é necessário: primeiro saber encontrá-la e, depois querer dizê-la. O primeiro é um problema científico, o segundo é um problema moral.”

Nerio Rojas

Dr. Cláudio J. Trezubctrezub@ciashop.com.br(41) 9991-3461