perÍcia mÉdica conceitos e preceitos básicos. perícia médica a atividade médico-pericial tem...
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PERÍCIA MÉDICA
Conceitos e Preceitos Básicos
Perícia Médica
A Atividade Médico-Pericial Tem importância capital dentro das Instituições e
Sistemas de Previdência. É ao mesmo tempo instrumento de paz social, pois garante o amparo legítimo ao beneficiário realmente incapacitado, e instrumento de controle para despesas evitáveis e decorrentes de pressões extra-doença, e que podem colocar em risco o equilíbrio das Instituições
Perícia MédicaBases Legais
• Leis gerais exercício medicina
• Legislação geral – Const. Fed., CLT, MP, Estatutos
• Legislação da instituição - Regulamento - Normas Técnicas
Incapacidade Laborativa
• O indivíduo é considerado capaz para exercer uma determinada atividade ou ocupação quando reúne as condições morfopsicofisiológicas compatíveis com o seu pleno desempenho.
• Não necessariamente implica ausência de doença ou lesão
Perícia Médica
Incapacidade Laborativa
Impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente
Incapacidade Laborativa
COMPONENTES
• Alterações mórbidas
• Exigências profissionais
• Dispositivos Legais
Incapacidade Laborativa
Classificação
1. QUANTO AO GRAU
» Total
» Parcial
Incapacidade Laborativa
Classificação
2. QUANTO A DURAÇÃO
» Temporária
» Indefinida (definitiva)
Incapacidade Laborativa
Classificação3. QUANTO A ABRANGÊNCIA
» Uniprofissional
» Multiprofissional
» Omniprofissional
Incapacidade Laborativa
Grandes Problemas Conceituais Generalidade na definição (opinativo)
» Normas Técnicas
» Supervisão e Controle
Risco de Vida/Agravamento
Fatores Extra-Doença
Incapacidade Laborativa
Determinação da Incapacidade depende:
Exame Médico acuradoConhecimento de dados profissiográficosDados EpidemiológicosConhecimento da Legislação Pertinente
CONCEITOS E PRECEITOS
• Dissimulação:
“sf. 1. Ato de ocultar ou encobrir com astúcia; 2. Não dar a perceber, calando ou simulando;”
CONCEITOS E PRECEITOS
• Simulação:
“sf. Disfarce, fingimento, simulacro”
Invalidez
CONCEITO (genérico)
É a incapacidade total e permanente para o trabalho em geral, em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente
(não pode prover subsistência)
InvalidezCONCEITO (específico/profissional)
Incapacidade definitiva para o cargo ou função (trabalho específico) em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente e a impossibilidade de ser readaptado/reabilitado
O que não se pode recuperar ou reabilitar fica equiparado a definitivo
Invalidez É considerada invalidante a doença ou
seqüela residual, que impede o retorno ao trabalho de forma não apenas temporal, mas de modo definitivo na atividade declarada ( incapacidade uniprofissional), e impede também o retorno ao trabalho em atividade diversa que lhe garanta a subsistência (incapacidade omniprofissional) , por impossibilidade de readaptação profissional
Perícia Médica
Doença x Incapacidade• A legislação não trata de benefícios por doença,
mas sim por incapacidade
• Não é bastante estar doente; é necessário que haja incapacidade para o trabalho
• Existir doença não garante o direito ao benefício
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Prestações pecuniárias devidas aos Prestações pecuniárias devidas aos segurados impedidos de exercer atividade segurados impedidos de exercer atividade laborativa em razão de incapacidade laborativa em razão de incapacidade gerada por doença ou acidentegerada por doença ou acidente
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Características:• Previsão legal
• Incapacidade laborativa avaliação pericial
• Temporário ou permanente
• Carência – exigências legais (contribuição)
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Espécies:• Auxílio-doença / LTS
• Aposentadoria por invalidez
• Auxílio-acidente
• Pensão por morte (dependente inválido)
Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
• Acidente do Trabalho
é o que ocorre pelo exercício da atividade a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho
Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
• Acidente do Trabalho – Equivalência:
1. Doença Profissional – Ergopatias
2. Doenças do Trabalho – Mesopatias
3. Contaminação Acidental
LEI 8213/91
• EQUIPARAM-SE AO AT
• DOENÇAS PROFISSIONAIS – ERGOPATIAS
(NEXO PRESUMIDO)
• DOENÇAS DO TRABALHO – MESOPATIAS
(NEXO COMPROVADO)
Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
AT / Exclusões:
Doenças degenerativasInerentes a grupo etárioQue não ocasionem incapacidadeDoença endêmica em habitante da região
Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
AT / Classificação:
TÍPICO
D. PROFISSIONAL /TRABALHO
TRAJETO
Acidente do Trabalho
Acidente de Trajeto
“É aquele que ocorre ao segurado quando do deslocamento de sua residência para o trabalho e vice-versa, ou ainda em viagens, convenções ou outros eventos patrocinados pelo empregador, mesmo quando em veículo particular”.
Acidente do Trabalho
Direito ao AT – (inciso VII do art. 11 lei nº 8.213/91)
1) Empregado, exceto doméstico
2) Trabalhador avulso
3) Segurado especial
4) Médico Residente
Acidente do Trabalho
A CAT pode ser:-
1) CAT inicial
2) CAT reabertura
3) CAT comunicação de óbito
Acidente do Trabalho
A responsabilidade de emisão da CAT inicial- Empresa - § 2º do art.22 lei 8.213/91
Pode ser formalizada na falta.-
a) Pelo próprio acidentado
b) Seus dependente
c) Entidade sindical competente
d) Médico assistente
e) Qualquer autoridade pública
Acidente do Trabalho
CAT
- Emitida por terceiros, a empresa precisa ser notificada do fato, pois poderá alegar desconhecimento criando problemas jurídicos para o segurado (vício de origem)
- Estabilidade (art. 118)
Acidente do Trabalho
Auxílio Acidente- Beneficio aos que apresentem seqüelas
definitivas que impliquem:-a) Redução da capacidade laborativa por ATb) Redução da capacidade laborativa por
doença profissional ou do trabalhoc) Necessidade de mudança de função após
reabilitação
Acidente do Trabalho
Aposentadoria por invalidez acidentária
- Benefício devido a segurado que estando ou não em gozo de auxílio doença, for considerado definitivamente incapaz para qualquer atividade remunerada. (art.42)
Acidente do Trabalho
Segurado Desempregado
Avaliação deve ser feita por rotina especial.
Não havendo emprego formal, não existirá o nexo entre doença e trabalho
Acidente do Trabalho
CAT de reabertura
- Quando o segurado que esteve em auxílio doença, após a alta e o retorno ao trabalho necessita de novo afastamento pela mesma doença.
DOENÇAS OCUPACIONAIS
NEXO CAUSALCLÍNICA X ETIOLOGIA
NEXO TÉCNICODIAGNÓSTICO X RISCO NO
TRABALHO
FATORES DE RISCO
• CONCEITO
• INTERAÇÃO
TRABALHADOR X TRABALHO
FATORES DE RISCO
• INERENTES AO INDIVÍDUO- BIOLÓGICOS
- COMPORTAMENTAIS
• SÓCIO-CULTURAIS
• INERENTES AO TRABALHO- RISCOS DO TRABALHO
FATORES DE RISCO – RISCOS DO TRABALHO
AGENTES AGRESSIVOS
FÍSICOS
QUÍMICOSBIOLÓGICOS
ERGONÔMICOS
FATORES DE RISCO – RISCOS DO TRABALHO
PARTICULARIDADES DO SISTEMA DE TRABALHO
NEXO TÉCNICO
• HISTÓRICO OCUPACIONAL – VÍNCULOS• RELATÓRIO MÉDICO (LEM)• RELATÓRIO MÉDICO OCUPACIONAL• PCMSO e PPRA• ASO• VISTORIA DO POSTO DE TRABALHO
INSPEÇÃO/VISTORIA POSTO DE TRABALHO
LAUDO DE AVALIAÇÃO DO POSTO DE TRABALHO
MÉDICO PERITO / POSTO DE TRABALHO
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
INSPEÇÃO/VISTORIA DO POSTO DE TRABALHO
VISITA À EMPRESA
AGENDAMENTO PRÉVIO
IDENTIFICAÇÃO/QUALIFICAÇÃO VISITADOR
REPRESENTANTE DA EMPRESA
REPRESENTANTE DO TRABALHADOR
DORT – FATORES ERGONÔMICOS
• REGIÃO ANATÔMICA EXPOSTA
• INTENSIDADE
• ORGANIZ. TEMPORAL DA ATIVIDADE
• TEMPO DE EXPOSIÇÃO
DORT – FATORES DE RISCO
• GRAU ADEQUAÇÃO POSTO TRABALHO
• FRIO – VIBRAÇÕES – PRESSÃO LOCALIZADA
• POSTURAS INADEQUADAS
• CARGA OSTEOMUSCULAR
• CARGA ESTÁTICA
DORT - FATORES DE RISCO
• FORÇA
• REPETITIVIDADE
• POSTURAS INADEQUADAS
• COMPRESSÃO MECÂNICA
DORT – FATORES DE RISCO
REPETIVIDADE
CICLO TRABALHO > 30 SEG.
CICLO TRAB. < 30 SEG + 50% MESMO MOVIMENTO
DOENÇAS OCUPACIONAIS / DORT
NEXO TÉCNICO = INSPEÇÃO POSTO DE TRABALHO
REABILITAÇÃO PROFISSIONAL
Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
• Reabilitação Profissional (Readaptação)
Componentes:
• Incapacidade função habitual
• Potencial laborativo residual
Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
Invalidez
Reversibilidade Revisões
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
Os benefícios por incapacidade já representam 70% do total de benefícios requeridos (RGPS)
Tendência de aumento progressivo
*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social (INSS)
Benefícios por Incapacidade
janeiro à agosto / 2004
requeridos 4.551.069
Benefícios por Incapacidade
*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social Benefícios por Incapacidade
Corresponde:
cerca de 70% do volume de requerimentos
do INSS
mais de 23% do total das despesas com
benefícios
*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social Benefícios por Incapacidade
A despesa com estes benefícios, em 2003, foi de
R$ 23,8 bilhões de Reais ( 4,5% do PIB)
O crescimento da concessão de Auxílio Doença
em 2004 foi de 24%
INSS. Evolução do Auxílio Doença Previdenciário ( B 31 ), em manutenção, posição em dezembro, 1990 -2001
400.000
460.000
520.000
580.000
90 91 92 93 94 95 96 97* 98** 99*** 00 01
Média = 520.771
565.745
420.049
Fonte: Anuário Estatístico da Previdência Social - Suplemento Histórico - 1999, e AEPS 2001
Elaboração: Baldur Schubert/ OISS, 2004
*, **, *** Plano de redução de benefícios por incapacidade de longa duração
420.049
472.524
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
99 00 01 02 03
Req
Conc66%
67%
54%
Em mil
Brasil. INSS. Auxilio-doença previdenciário (B31),
requeridos, concedidos, e percentual de concedidos.1999 à 2003
Fonte: AEPS 2003 e SINTESE GOLD, 2004
Nos últimos 5 anos, os requerimentos cresceram 160% e os concedidos 110% Anos
63%
59%
Modelo de avaliação técnica da incapacidade do INSS Benefícios por Incapacidade
O modelo de avaliação técnica da incapacidade está
calcado na figura do médico perito do quadro do
INSS , e de médicos credenciados
A supervisão é responsabilidade exclusiva dos
médicos do quadro.
No ano de 2003, foram realizados 6.668.919
procedimentos médicos - periciais*.
* Fonte: SINTESE GOLD, 2004
Perícia Médica Conceitos e Preceitos Básicos
• Benefícios Legais (outras instituições)
• IR• FGTS• BNH• Deficientes• LOAS
O ATESTADO MÉDICO
CONCEITOS E PRECEITOS BÁSICOS
Perícia MédicaO Atestado Médico
O atestado médico que propõe o abono de uma falta isolada pode parecer um ato simples. Configura-se no entanto ato de responsabilidade, onde o médico coloca em jogo toda sua formação moral e técnica
Perícia MédicaO Atestado Médico
Não pode ser negado quando devido, pois seria uma injustiça social; também não deve ser gracioso : ninguém tem o direito de relevar faltas imotivadas, impondo ônus a terceiros, afirmando o que não existe e dando o que não é seu
Perícia MédicaO Atestado Médico
O resultado final, em termos de erro ou acerto, dos milhões de atestados emitidos anualmente pelos Serviços de Assistência Médica, dependerá do conteúdo de cada atestado individualmente
Atestado Médico
• Conflito entre requerente do benefício, médico perito, médico do trabalho, órgãos públicos e até representações sindicais.
• Recomendações contidas no atestado deveriam ser atendidas pelo médico perito.
• Médico assistente sem acesso às informações sobre as atividades exercidas pelo trabalhador.
Atestado Médico
• O abono de faltas ao trabalho motivadas por incapacidade resultante de doença ou lesão acidentária é de competência e atribuição do médico perito.
• O benefício pode ser deferido ou negado independentemente de apresentação de atestado do médico assistente.
Atestado Médico
• O médico perito tem não só a competência legal e administrativa, como, também, a responsabilidade pela concessão ou indeferimento da licença médica.
PERÍCIA MÉDICA
&
RECURSOS HUMANOS
Perícia Médica Como Ferramenta RH
• Seleção e recrutamento
• Gerenciamento de absenteísmo
• Readaptação / Reabilitação
• Fonte de dados epidemiológicos - prevenção
PERÍCIA MÉDICA
&
GESTÃO PREVIDENCIÁRIA
Atuação PericialImportância
Aposentadoria Proporcional x Integral
Aposentadoria Especial
Auxílio-Invalidez
Isenção de Carência / DII /DID
Atuação PericialImportância
AT / DO – Nexo
Inscrição Dependente – assist médica
- pensãoProcessos Administrativos e Judiciais
ATUAÇÃO PERICIALPMC - LTS 2004
Total dias concedidos: 569.777
Total licenças (LTS+LAF): 495.540
N° de Laudos: 18.970
ATUAÇÃO PERICIAL
N° de Laudos: 18.970
+ 1 dia 18.970 dias = R$ 265.580,00 / 632 salários
* venc. Mínimo = R$ 420,00 ** 52 anos
INVALIDEZ & ATUÁRIA
Referência Masculino Feminino Total
1 - Quantidade 1685 768 2453
2 - Benefício Médio R$ 1.298,52 R$ 476,70 R$ 1.041,22
3 - Idade Media de Entrada em Invalidez 42 43 43
4 - Idade Media em 31/12/2003 61 63 62
5 - Tempo Médio de Contribuição até a Invalidez 22 23 23
6 - Tempo Médio de Pagamento de Benefício - 31/12/2003 19 20 19
7 - Expectativa de Pagamento Futuro 18 16 17
INVALIDEZ
INVALIDEZ & ATUÁRIA
• Risco de Invalidez (AP)
»“Precificação” - risco x idade» Tempo Contribuição » Tempo pagamento BI
(Tabela Ligth - fraca)
INVALIDEZ & ATUÁRIA
• Pensão - tempo de duração
Expectativa de Vida
- cônjuge
- dependente inválido
(tábua de mortalidade inválidos)
ATUAÇÃO PERICIAL
Aposentadoria Integral X Proporcional
N° Aposentadorias 719896
N° Reformas 177
% Proporcionais
(PARANAPREV 1999-2004)
ATUAÇÃO PERICIAL
Auxílio Invalidez
896 X (25% . 1.041,00) = 233.184,00
(PR PREV 99/2004)
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Dependentes Inválidos (PR PREV 99/04)Total 817Favoráveis 699Contrários 113 (14%)
113 X R$ 1.200,00 = R$ 135.600,00
(assistência médica?)
ATUAÇÃO PERICIAL
PENSÃO - Tempo de Manutenção BI
• Filhos menores
• Cônjuge
• Filhos inválidos
ATUAÇÃO PERICIAL
Acidentes do Trabalho / Doença OcupacionalPMC – 2003
• Registros favoráveis: 936• Custo trat médico/farmácia = R$ 226.277,00• Total de dias perdidos: 10.319 = R$ 144.466,00
(venc. médio R$ 420,00 = R$ 14,00 / dia)• Custo (direto) por AT = R$ 396,09
ATUAÇÃO PERICIAL
PMC – Lei 8786/95 (2003)
• Total inscritos – 1.900• Gastos(farmácia+geral) - R$5.433.404,00• Média/servidor/ano = R$ 2.860,00• Mensal = R$ 238,33
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Isenção de IR (PR PREV)
» Total 1183
» Favoráveis 1033
» Contrários 104 (8,8%)
• Processos Administrativos e Judiciais
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Aposentadoria Especial
• Salário Maternidade (antecipação/prorrogação)
• Reabilitação Profissional
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
“ Falta de critério técnico e de mecanismos de controle e supervisão geram concessões indevidas, e podem resultar em acréscimo significativo nas despesas com benefícios por incapacidade, inclusive pondo em risco os sistemas previdenciários”
BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE
PREVIDÊNCIA
X
ASSISTENCIALISMO
PERÍCIA MÉDICA
Ciência - Técnica
JUSTIÇA SOCIAL
MÉDICO PERITO
Administração do Patrimônio
Perícia Médica Administrativa
O Serviço de Perícia Médica Organizacional
- posição na hierarquia- vinculação administrativa- autonomia técnica - autonomia administrativa
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Posição Organizacional
Instituto de Previdência
Recursos Humanos (Saúde Ocupacional)
PREVIDÊNCIA X ASSISTÊNCIA
Perícia Médica Administrativa
O Serviço de Perícia Médica Estrutura
MPL/MPE
MPS
Chefia – responsabilidade administrativa e técnica
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Estrutura / Dimensionamento:
1. N° Médicos Peritos Examinadores
2. N° Médicos Peritos Supervisores
3. Responsável Técnico-administrativo (Chefia)
4. Apoio Administrativo
5. Horário de atendimento / Carga horária
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Modelos de Gestão:
Próprio
Terceirizado
Consórcio
PERÍCIA MÉDICA
CUSTO X BENEFÍCIO
Decálogo Ético do Perito
1- Evitar conclusões intuitivas e precipitadas
2- Falar pouco e em tom sério
3- Muita modéstia e pouca vaidade
4- Manter o segredo exigido
5- Ter autoridade para ser acreditado
Decálogo Ético do Perito
6- Ser livre para agir com isenção
7- Não aceitar a intromissão de ninguém
8- Ser honesto e ter vida pessoal correta
9- Ter coragem para decidir
10-Ter competência profissional para ser
respeitado
Médico Perito
“A função pericial requer duas condições ao perito oficial: preparação técnica e moralidade. Não se pode ser bom perito se falta uma destas condições. O dever de um perito é dizer a verdade; no entanto, para isso é necessário: primeiro saber encontrá-la e, depois querer dizê-la. O primeiro é um problema científico, o segundo é um problema moral.”
Nerio Rojas
Dr. Cláudio J. [email protected](41) 9991-3461