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N 98, tera-feira, 22 de maio de 201296ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012052200096DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1sejamnecessriosestudos comtempodeseguimento maior,otra-balhodeLangston ecolaboradores(12) sugereque oscritriosbio-qumicos no devam ser os desfechos a serem buscados no tratamentodepacientescomDP.Combasenoacimaexposto,recomenda-sequeotratamentoparaDPematividadesejapreferencialmentefeitocombisfosfonadosorais,devendoseremlevadasemconsideraoafunorenaleatolernciadopaciente.Nospacientescomcontraindicaoaosbis-fosfonadosoraisemfunodedismotilidadeesofgicaouimpos-sibilidadedemanterortostaseapsingestodoscomprimidos,obis-fosfonadointravenoso(pamidronato)deveseraterapiadeescolha.Como os bisfosfonados no devem ser administrados a pacientes cominsuficinciarenal (DCEabaixo de30ml/min/1,73 m2),para elesacalcitoninaconstituiotratamentodeescolha.Antes deiniciar otratamento com bisfosfonados, impor-tantequesegarantaoaporteadequadodeclcioevitaminaD,oquealcanadocom reposiodecomprimidosde carbonatodeclcioassociadoacolecalciferol(5).7.1FRMACOSAlendronato:comprimidosde10mgRisedronato:comprimidosde5mgPamidronato:frascoampolade30mgCalcitonina:soluoinjetvelemampolade50UIe100UIeaerossolnasalemfrascode200UICarbonato de clcio maiscolecalciferol - comprimidos de500mgmais400UIou600mgmais400UI7.2ESQUEMASDEADMINISTRAOAlendronato: 40 mg por via oral, em dose nica diria, por 6meses. Deveser ingeridopela manh, meiahora antesda refeio,comumcopocheiodegua.Opacientedeveficardeppornomnimo30minutosapsaadministraodomedicamento.Risedronato: 30 mg por via oral, em dose nica diria, por 2meses. Deveser ingeridopela manh, meiahora antesda refeio,comumcopocheiodegua.Opacientedeveficardeppornomnimo30minutosapsaadministraodomedicamento.Pamidronato: 30 a 90 mg por via intravenosa. A dose de 30mgemadministraonicaedosesmaiores(at90mg)fracionadasaolongode2-3dias.Calcitonina: 50-100 UI por via subcutnea ou 200 UI por viainalatria nasal,diariamente ou 3vezes porsemana por 6a 18mesesCarbonatodeclciomaiscolecalciferol:1.500mgdecar-bonatode clciomais600 UI/diaou1.200 UI/diaporvia oraldecolecalciferolpor6 meses(equivalentea3 comprimidosdeambasapresentaesdomedicamento).7.3TEMPODETRATAMENTOApscompletarcadaciclode tratamento,quevariaemdu-rao para cada medicamento, os pacientes que persistirem com doen-a ativa so candidatos a novo ciclo (ou vez ou mais), mantendo-se oacompanhamento a cada3 a 6 meses. Nospacientes com doenaestvel,oacompanhamentopodeserespaadoparaintervalosde6a12meses.7.4BENEFCIOSESPERADOSO tratamento da DP tem por objetivo melhorar os sintomas eevitarcomplicaescrnicas,taiscomofraturasecompressodeestruturasneurovasculares.8MO N I TO R I Z A ONoacompanhamentodospacientescomDP,aavaliaocl-nicadevereceberespecialatenoparainvestigaoeprevenodefraturas,deformidadessseasesinaisdecomprometimentodevasose nervos. A dosagem de fosfatase alcalina deve ser realizada a cada 3a 6meses. Pacientessintomticos ou comsinais deatividade dadoenasocandidatosanovosciclosdetratamento.Quandohouversuspeitade acometimentodenovosstios,deve serrealizado exameradiolgico da regio.Nos casosde au-mentode volumesseo, apesarderaro, deveser realizadainves-tigaocomexamedeimagemparaexclusodetransformaoneo-plsica,devendoserconsideradabipsiadoosso.9ACOMPANHAMENTOPS-TRATAMENTOOacompanhamento dospacientesdeve serfeitopor todaavida.10REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELOGES-TO RDevemserobservadososcritriosdeinclusoeexclusodepacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento,bemcomoaverificaoperidicadasdosesprescritasedispensadas,a adequao deuso dos medicamentos eo acompanhamento ps-tratamento.11 TERMODE ESCLARECIMENTOE RESPONSABILI-DADE-TER obrigatria a informao ao paciente ou ao seu responsvellegaldospotenciaisriscos,benefcioseefeitosadversosrelacionadosaouso dosmedicamentospreconizados nesteprotocolo.O TERobrigatrioao seprescrever medicamentodo ComponenteEspecia-lizadodaAssistnciaFarmacutica.12REFERNCIASBIBLIOGRFICAS1.Whyte MP.Clinical practice.Paget's disease ofbone. NEnglJMed.2006;355(6):593-600.2.Barker DJ,Clough PW,Guyer PB, GardnerMJ. Paget'sdisease ofbone in14 British towns.Br MedJ. 1977;1(6070):1181-3.3.Delmas PD,Meunier PJ.The management ofPaget's di-seaseofbone.NEnglJMed.1997;336(8):558-66.4.Cunha U, MouraA. Prevalncia da doenade Paget emidosos no institucionalizados Rev Med Minas Gerais. 1993;3(3):134-5.5.KelepourisK.ClinicalmanifestationsanddiagnosisofPa-get disease of bone [Internet].UpToDate. 2012 Jan 26. Availablefrom:http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-paget-disease-of-bone6.Lorenzo J, Canalis E, Raisz L. Metabolic Bone Disease. In:MelmedS,Polonsky KS,PReedLarsen, KronenbergHM,editors.WilliamsTextbookofEndocrinology.Philadelphia:Saunders;2008.7.Reid IR, Nicholson GC, Weinstein RS, Hosking DJ, CundyT,Kotowicz MA,etal. Biochemicalandradiologic improvementinPaget'sdisease ofbonetreated withalendronate:a randomized,pla-cebo-controlledtrial.AmJMed.1996;101(4):341-8.8.Siris ES, Chines AA, Altman RD, Brown JP, Johnston CC,Jr., LangR, et al.Risedronate in thetreatment of Paget'sdisease ofbone: anopen label, multicenterstudy. J BoneMiner Res.1998;13(6):1032-8.9.GutteridgeDH,RetallackRW, WardLC,StuckeyBG,Stewart GO, Prince RL, et al. Clinical, biochemical, hematologic, andradiographic responsesin Paget's disease followingintravenous pa-midronatedisodium:a2-yearstudy.Bone.1996;19(4):387-94.10.Miller PD,Brown JP,Siris ES, HoseyniMS, AxelrodDW,BekkerPJ.Arandomized,double-blindcomparisonofrise-dronateandetidronateinthetreatmentofPaget'sdiseaseofbone.Paget's Risedronate/EtidronateStudy Group. AmJ Med.1999;106(5):513-20.11.Walsh JP,Ward LC, StewartGO, Will RK,Criddle RA,PrinceRL, etal. Arandomizedclinical trialcomparing oralalen-dronateandintravenouspamidronateforthetreatmentofPaget'sdiseaseofbone.Bone.2004;34(4):747-54.12.LangstonAL,CampbellMK, FraserWD,MacLennanGS, Selby PL,Ralston SH. Randomized trialof intensive bisphos-phonate treatment versus symptomatic management in Paget's diseaseofbone.JBoneMinerRes.2010;25(1):20-31.TERMO DE E S C L A R E C I M E N TOE RESPONSABILIDADERISEDRONATO, PAMIDRONATO E C A L C I TO N I N A .Eu,________________________(nomedo(a)paciente),de-clarotersidoinformado(a)claramentesobrebenefcios,riscos,con-traindicaeseprincipaisefeitosadversosrelacionadosaousoderisedronato, pamidronato e calcitonina, indicados para o tratamento dadoenadePaget-ostetedeformante.Os termosmdicos foramexplicados e todasas dvidasforamresolvidaspelomdico_______________________________(nomedomdicoqueprescreve).Assim, declaroque fuiclaramente informado(a) deque omedicamentoque passoa receberpode trazeras seguintesmelho-ras:-melhoradossintomas;-prevenodecomplicaes.Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintescontraindicaes,potenciaisefeitosadversoseriscosdousodestesmedicamentos:- no se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos nagravidez;portanto,casoengravide,devoavisarimediatamenteom-dico;- efeitos adversosmais comuns do risedronato- dores ab-dominais,nuseas,diarreia,gases,dornoestmago,depresso,ton-turas, insnia,ansiedade, doresnos msculos,cibras, formigamen-tos, aumento da presso arterial, dor no peito, falta de ar, vermelhidoecoceiranapele,infecesemgeral;-efeitosadversosmaiscomunsdopamidronato-febre,can-sao,sonolnciaouinsnia,nuseas,prisodeventre,aftas,aumentodapressoarterial,aumentodosbatimentosdocorao,desmaios,diminuiodasclulasbrancase plaquetasnosangue,infecesereaesnolocaldeaplicaodomedicamento;- efeitosadversos maiscomuns da calcitonina- nuseas,diarreia, priso deventre, gases, dor no estmago,perda de apetite,calores, aumento da presso arterial, dor no peito, falta de ar, chiadonopeito,tonturas,aumentodovolumedeurina,infeces,doresemgeral, sangramento e irritao nasal,formao de crostas no nariz(quando administradopor essa via),espirros, reaes nolocal deaplicaodomedicamento(quandoadministradopelaviasubcut-nea),reaesalrgicas,vermelhidonapele,fraqueza;-medicamentosestocontraindicadosemcasosdehiper-sensibilidade(alergia)aosfrmacos;-riscodaocorrnciade efeitosadversosaumentacomasuperdosagem.Estou cientede queeste medicamento somentepode serutilizadopormim,comprometendo-meadevolv-locasonoqueiraounopossautiliz-loouseotratamentoforinterrompido.Seitambm quecontinuarei aser atendido(a), inclusiveem casode de-sistirdeusaromedicamento.AutorizooMinistriodaSadeeasSecretariasdeSadeafazeremusodeinformaesrelativas aomeutratamento,desdequeasseguradooanonimato.()Sim()NoMeutratamentoconstardoseguintemedicamento:()risedronato()pamidronato()calcitoninaLocal:Data:Nomedopaciente:CartoNacionaldeSade:Nomedoresponsvellegal:Documentodeidentificaodoresresponsvellegal:_____________________________________AssinaturadopacienteoudoresponsvellegalMdicoresponsvel: CRM: UF:___________________________AssinaturaecarimbodomdicoData:____________________Observao:EsteTermoobrigatrioaosesolicitarofornecimentode medicamento do ComponenteEspecializado de Assistncia Far-macutica (CEAF)e deverser preenchido emduas vias:uma serarquivada nafarmcia, e aoutra, entregue aousurio ou aseu res-ponsvellegal.PORTARIANo-457,DE21DEMAIODE2012Aprova o Protocolo Clnico e Diretrizes Te-raputicas-HepatiteAutoimuneOSecretriodeAtenoSade,nousodasatribuies,eConsiderandoanecessidadedeseatualizarparmetrossobreahepatiteautoimunenoBrasiledediretrizesnacionaisparadiag-nstico, tratamento e acompanhamento dos indivduos com esta doen-a;Considerandoque osProtocolosClnicose DiretrizesTe-raputicas(PCDT)soresultadodeconsensotcnico-cientficoesoformulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade e preciso deindicaoeposologia;Considerando as sugestes dadas Consulta Pblica SAS No01,de15dejaneirode2010;Considerando oRegistro deDeliberao n 48/2010da Co-missodeIncorporaodeTecnologias-CITEC/MS;eConsiderando a avaliaodo Departamento de AssistnciaFarmacutica-DAF/SCTIEedoDepartamentodeAtenoEspe-cializada-DAE/SAS,resolve:Art. 1 - Fica aprovado, na forma do Anexo desta Portaria, oProtocoloClnicoeDiretrizesTeraputicas-HepatiteAutoimune.1 -OProtocoloobjeto destaPortaria,que contmoconceitogeraldahepatiteautoimune,critriosdediagnstico,cri-trios deincluso ede excluso, tratamentoe mecanismosde re-gulao, controlee avaliao, decarter nacionale deveser uti-lizadopelasSecretarias deSadedosEstadose dosMunicpiosnaregulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimentodosprocedimentoscorrespondentes.2-obrigatriaaobservnciadesseProtocoloparafinsdedispensaodemedicamentoneleprevisto.3 -obrigatriaa cientificaodopaciente,ou deseuresponsvellegal,dospotenciaisriscoseefeitoscolateraisrelacio-nados aouso demedicamento preconizadopara otratamento dahepatiteautoimune,oquedeverserformalizadopormeiodaas-sinaturadorespectivoTermodeEsclarecimentoeResponsabilidade,conformeomodelointegrantedoProtocolo.4-OsgestoresestaduaisemunicipaisdoSUS,conformea sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial,definiros serviosreferenciais eestabeleceros fluxospara oaten-dimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas noAnexodestaPortaria.Art. 2- Esta Portaria entraem vigor na datade sua pu-blicao.HELVCIOMIRANDAMAGALHESJNIORANEXOPROTOCOLOCLNICOEDIRETRIZESTERAPUTICASHEPATITEAUTOIMUNE1.METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAPara aanlise daeficcia dos tratamentosespecficos dehepatite autoimune atualmente registradosna Agncia Nacional deVigilnciaSanitria(ANVISA)e,portanto,disponveisparautili-zaoecomercializaonoBrasil,foramrealizadasbuscasnasbasesMedline/PubmedeCochrane.Foramavaliadostodososestudosdis-ponveiseselecionadosmetanliseseensaiosclnicosrandomizados,controladoseduplo-cegospublicadosat08/03/2012,almdacon-sultaemlivros-textoenoUpToDate,verso20.2.NabaseMedline/Pubmed,abuscafoirealizadautilizaradoaseguinteestratgia:("hepatitis,autoimmune"[MeSHTerms]OR"au-toimmunehepatitis"[AllFields])AND("humans"[MeSHTerms]AND(ClinicalTrial[ptyp]ORMeta-Analysis[ptyp]ORRandomizedControlledTrial[ptyp])),queresultouem89artigos.Foi realizadaconsulta noPubmed, com aexpresso "he-patitis,autoimmune"ANDCochrane,queresultouemumarevisosistemtica.2.INTRODUOEm 1950,Waldenstrm descreveuuma srie decasos demulheresjovenscom umaformadehepatitegrave associadaarashacneiforme, aranhasvasculares, amenorreiae marcadaelevao dasconcentraessricas degamaglobulina.Estabelecida suaorigemimunolgica, a doena passou aser conhecida como "hepatite lu-poide"ou"hepatiteautoimunecrnicaativa".Emdoisencontrosinternacionais-em1992,emBrightonnoReinoUnidoe,em1994,emLosAngelesnosEstadosUnidos-,especialistasreconheceramqueostermoscrnicaeativaeramdesnecessrios,poisadoenaaprioricrnica, masnem sempre ativa,em razode seucarterflutuante.Dessemodo,foirecomendadoousodaexpressohepatiteautoimune(HAI)parasuadesignao(1).A prevalncia da HAI, baseada em estatsticas internacionaisrealizadas naEuropa setentrional,situa-se em cercade 17casos por100.000habitantes, comuma incidnciaanual de1,9 casospor100.000habitantes (1).No Brasil,a incidnciano plenamenteconhecida. Emum InquritoNacional sobreHepatite Autoimune,apresentadonoXVICongressoBrasileirodeHepatologiaem2001,suaprevalnciafoi de3,3%(2)dentreas causasdehepatopatiacrnica.AsprincipaiscaractersticasdaHAIsoumquadrohis-tolgicodehepatitedeinterface(periportalouperisseptal),hiper-gamaglobulinemia,presenadeautoanticorpostissulareserespon-sividade terapia imunossupressora na maioria dos casos (1). Na HAItipo1, osprincipaisanticorpos sofatorantinuclear (FAN),anti-msculo liso(AML), pANCA eanti-SLA/LP. Anti-LKM1 eo an-ticitosolheptico1(ALC-1),isoladamenteouemassociao,ca-racterizamaHAItipo2(3).N 98, tera-feira, 22 de maio de 2012 97 ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012012052200097DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.1Emaproximadamente 50%dos casos,o incioda doenainsidioso, comos pacientesapresentando fadiga,nuseas, anorexia,perda de peso, dor ou desconforto abdominais, ictercia, rash cutneo,artralgiase mialgias.Aoexame fsico,podemestar presenteshe-patoesplenomegalia, ascite,eritema palmar, aranhasvasculares, ede-maperifricoeencefalopatia(1,4).Cercade30%dospacientesapresentamumquadroagudo,comicterciamarcada,sendoessen-ciaisaidentificaoprecoceeotratamentoadequadoparaevitarprogresso parainsuficincia heptica. Orestante dos casosso as-sintomticos,sendo identificadospelo achadoincidental deaumentodosnveissricosdetransaminases(1).A histria natural e o prognstico da HAI dependem do graudeatividadedadoenaedapresenaounodecirrose(4).Elevaosustentadadeaminotransferasessricas(ALTouAST)acimade10vezesolimite superiordanormalidadeoude5 vezesdasmesmasenzimasjuntamentecomaelevaode2vezesovalornormaldegamaglobulina associam-se a aumento na mortalidade, que pode atin-gir90%em10anos(5,6).Amortalidadechegaa40%nosprimeirosseis meses nos portadores de doena grave que no receberam terapiaimunossupressora(6).Amortalidadeempacientescomcirrosenotratadosde58%em5anos,sendoqueapresenadestadoenaparecenoinfluenciarnarespostateraputica(7).3.ClassificaoEstatsticaInternacionaldeDoenasePro-blemasRelacionadosSade(CID-10)-K75.4Hepatiteautoimune4DiagnsticoOdiagnsticoda HAIfeitopela somadeinformaesclnicas,bioqumicas,histolgicasederespostaaotratamento.De-vemser afastadascausas virais,txicase metablicasantes quesepossafirmarodiagnstico.Corroboramodiagnsticoaumentoex-pressivonasconcentraessricasdegamaglobulinas,graudeele-vao dasaminotransferases/transaminases (AST/TGOe ALT/TGP)superioraograudeelevaodafosfatasealcalina,presenadeFAN,AMLouanti-LKM1positivos,ausnciadeantimitocndriaehis-tologiacomhepatitedeinterfacesemlesesbiliares,granulomasoualteraesproeminentessugestivasdeoutradoena.Em 1992,foi realizado umpainel com 27especialistas emHAIem queos critriosdiagnsticos foramdiscutidos, tendosidocriado um escorediagnstico, com a finalidadede padronizao dadoena (8). Esse escore foi estudado em uma srie de contextos. Combase nesses estudos,em 1998 nova reunio foirealizada, sendo oscritriosrevisados eoescorelevemente modificado,principalmentecom a finalidadede excluir com maior precisoas doenas co-lestticas.OscritriosmodificadosequecontinuamvlidospodemservistosnaTabela1.Tabela1-Escorerevisadoeadaptadoparaodiagnsticodehepatiteautoimune(ERDHAI)(9)PARMETRO ESCORE NOTASEXPLICATI-VASSexofeminino +2Relao fosfatasealcalina/AST (TGO) (ouALT/TGP)a3,0 -2GamaglobulinaouIgG(nodevezesacimadonormal)>2,0 +31,5-2,0 +21,0-1,5 +11:80 +31:80 +21:40 +1