paulo f. m. nicolau. definiÇÕes : emergência – risco de vida ou risco social grave,...

EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

PARA O CLÍNICO GERALPaulo F. M. Nicolau

DEFINIÇÕES :

Emergência – Risco de vida ou risco social grave, necessitando de intervenções imediatas (tempo medido em minutos ou poucas horas).

Urgência – Envolve risco menores, necessitando de intervenções a curto prazo .

Eletivas – a rapidez da intervenção não é um critério essencialmente importante.

É qualquer situação de natureza mental em que

existe um risco significativo de morte ou dano grave

para o paciente ou para terceiros, demandando

uma intervenção terapêutica imediata e inadiável

(tempo medido em minutos ou em poucas horas).

Emergência Psiquiátrica

Regra geral devemos sempre considerar:

Sinais e sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:

Alterações somáticas (por ex.: distúrbios endócrinos,

insuficiência renal, hepática, lupus, HIV/AIDS, etc.);

quadros neurológicos (por ex.:TCE, convulsões,

encefalite, encefalopatia hipertensiva, etc.);

uso ou abstinência de substâncias;

Estabilização do quadro;

Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica;

Exclusão de uma causa orgânica;

Encaminhamento.

OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA

Estabilização do quadro: deve-se estabelecer um sintoma-alvo a ser abordado e controlado a fim de facilitar a continuidade da investigação diagnóstica e a intervenção terpêutica.

Algumas vezes o controle do sintoma-alvo pode ser um desafio clínico (p.ex. agitação psicomotora) ou pode desenrolar-se simultaneamente aos demais processos do atendimento (p.ex., ansiedade relacionada a ideação suicida).

Pacientes que obviamente não entendem o que está ocorrendo ou que apresentam ampla dificuldade de comunicação e/ou sinais potenciais de violência devem ser primeiramente contidos e medicados na abordagem inicial.

Estabilização do paciente em Atendimento de Emergência:

PSIQUIÁTRICASPsicoses

Agitação por drogas 

Esquizofrênicos e maníacos descompensados

Tentativas de suicídio / depressão

 Crises do pânico

Suicídios por superdosagem de medicamentos

Vítimas de violência doméstica

Reação de estresse

Emergências Psiquiátricas

EMER

GÊN

CIA

Quevedo, Adré F. Carvalho. – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2013.

Início agudo dos sintomas (períodos de horas ou minutos);

Sintomas que flutuam (período de horas ou minutos);

Primeiro episódio e ausência de diagnóstico psiquiátrico prévio

Idade avançada ( >40anos)

Doença clinica preexistente ou doença ou lesão orgânica atual;

Exposições ocupacionais;

Alucinações não auditivas;

CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE

História de trauma recente (principalmente traumatismo

cranioencefálico);

Sinais e sintomas neurológicos;

Redução do nível de consciência, desorientação;

Alterações da fala, dos movimentos ou na marcha;

Rigidez, “caretas”;

Dificuldade para controlar os esfíncteres;

CARACTERÍSTICA QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE

Pode se tornar necessário para exclusão de causa orgânica:

A solicitação de exames complementares

e de imagem conforme os indícios das alterações

ou suspeitas clínicas.

PERFIL PSICOSSOCIAL:- Com quem mora e como é a relação com essas

pessoas; escolaridade; trabalho e história ocupacional (incluindo exposições);

- Problemas legais e criminais (processos em seu nome e motivos, número de detenções, por quanto tempo e motivos).

NA ABORDAGEM DE PACIENTES VIOLENTOS OS DADOS OBTIDOS NA ANAMNESE SÃO IMPORTANTES PARA AUXILIAR NO MANEJO E NA PREVENÇÃO DE RISCOS

Manter postura honesta e franca, com atitude receptiva;

Evitar movimentos bruscos;

Assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo

controlar seus impulsos;

Manter alguma distância física;

Evitar fazer anotações;

Apresentar-se e apresentar outros membros da equipe;

ABORDAGEM COMPORTAMENTAL DE PACIENTES VIOLENTOS

Falar pausadamente, mas firme;

Fazer perguntas claras e diretas;

Mostrar alguma flexibilidade na condução da

entrevista, mas sem barganhas;

Colocar limites de maneira objetiva, mas acolhedora;

Não fazer ameaças e não confrontar;

Estimular o paciente a expressar seus sentimentos em

palavras.

ABORDAGEM COMPORTAMENTAL DE PACIENTES VIOLENTOS

MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Medicamento Dose Benefícios Riscos

Haloperidol

5 mg/ml (ampolas de 1 ml)IM, (Repetir SN cd 30’)Dose máxima:30 mg/dia Meia vida 12 a 24hEfeito geralmente dura por 24h

SedativoInicio de ação rápidoBaixo custoIndicado tbém no delirium

Seguro no ponto de vista cardiovascularSintomas extrapiramidais

Prometazina 50 mg/2ml IM ou 25 mg VO

Potencializa a ação do haloperidol previne/trata SEP/ distonias

Delirium anticolinérgico com doses altas em idosos

MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Medicamento Dose Benefícios Riscos

Diazepam 10 mg/2ml IM 5-10 mg VO

Sem SEP/distonias. Tbém usado para abstinência de álcool ou benzodiazepínicos

Metabólico ativo resultando em longo período de ação, por isso, problemático se há disfunção hepática. Na apresentação IM, a absorção é errática ?? Depressão respiratória (EV)

Midazolan

15 mg/3ml IM 5 mg/5ml IM 50 mg/10ml Meia vida: 4 horasEfeito curto em torno de 2 horas

Rápida absorção e início de ação por via IM

Depressão respiratória, apnéia, amnésia anterógrada, confusão mental. Parada respiratória (com uso EV) Deve ser utilizada em serviços que oferecem suporte para esses eventos colaterais

MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Medicamento Dose Benefícios Riscos

Clorpromazina 25mg/5ml IM25-50 mg VODose máxima:600 mg/dia

Substância sedativa Menos SEP/distonia que outros típicos

Maior risco de hipotensão ortostática e toxicidade cardiovascular em idosos. Não deve administrada EV. Administração IM deve ser profunda no glúteo devido ao grande volume.

MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Medicamento Dose Benefícios Riscos

Olanzapina

Fr-amp 10 mg IMCpr de 2,5; 5 e 10 mg VO (orodispersível)Dose máxima: 20mg/dia

Menos SEP/distonias . Menos sedativa. Apresentação dispersível boa para idosos com dificuldades de deglutição

Dose máxima rapidamente alcançável. Alto custoNão usar EV

Ziprasidona

Fr-amp 20 mg/ml IMCpr 40 e 80 mgDose média: 10mg cada 2 horas ou 20 mg cada 4 horas Meia vida: 2 a 4 horas

Menos SEP/distoniasRedução da atividade comportamental do paciente 15 a 30 minutos.

Intervalo QT prolongado, IAM recente, risco de rítmica cardíaca em pacientes que necessitam de tratamento com antiarrítmicos

MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Medicamento Dose Benefícios Riscos

Risperidona

Cpr 1, 2 e 3 mg VOSolução VO 1mg/mlPico plasmático 1hMeia vida: 20 horas

Absorção é rápida a partir do TGI alimentos não afetam a velocidade de absorção

SEP acima de 3 mgDeve ser evitada em idosos devido à alta incidência de SEP

MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA EMERGÊNCIA

Medicamento Dose Benefícios Riscos

Clonazepam

Cpr 0,5 e 2mg VO Cpr 025 mg/Sublingual Solução 2,5 mg/ml

Alprazolam Dose

Manejo na Agitação Psicomotora

Contenção física

Somente quando estritamente necessário;

Executar por equipe treinada com 5 ou 8 pessoas;

Realizar as medicações necessárias que deverão

estar preparadas para pronta administração;

Registrar no prontuário as condições que levaram

a contenção.

Faixa de contenção utilizado no PS-CAISM

Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que há risco para si mesmo e para outras pessoas

Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM

Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM

Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas

Primeira Etapa

Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas

Segunda Etapa:

Terceira Etapa:

Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM

Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas

Quarta Etapa:

Quinta Etapa:

Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM

Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas

Sexta Etapa: Sétima Etapa:

Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM

Posição final 2: (em pacientes muito agitados) além da contenção de membros tbém necessário a contenção de tórax 9 faixas

Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas

Posição final contenção com quatro faixas antebraços e pernas

Posição final 1: contenção com 8 faixasAntebraços, braços, pernas e coxas

Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM

DIRETRIZES PARA INDICAÇÃO, MANUTENÇÃO E RETIRADA DA CONTENÇÃO MECÂNICA:

EMER

GÊN

CIA

Sanches, Marsal, Manejo do paciente psiquiátrico grave/ Marsal Sanches, Ricardo Riyoiti Uchida, Sérgio Tamai –São Paulo : Roca, 2009.

Sadock, Benjamin J., Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock/ Benjamin J. Sadock, Virginia A.Sadock, Norman Sussman, 5 ed. – Artmed

----------, Guias de medicina ambulatorial e hospitalar , UNIFESP / Escola Paulista de Medicina / Jair de Jesus Mari, Denise Razzouk, Maria Fernanda Tourinho Peres, Jose Alberto Del Porto – São Paulo -1ed. : Manole, 2002.

---------, Compêndio de clínica psiquiátrica/Orestes Vicente Forlenza, Euripedes Constantino Miguel – Barueri, SP : Manole, 2012.

Corneiro, Daniel C., Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara – São Paulo : Roca, 2007.

QUEVEDO, J.Q, CARVALHO, A.F, Emergências psiquiátricas / João Quevedo, Andre F. Carvalho – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2014.

---------, Referência rápida às diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos: compêndio 2006/American Psychiatric Association; tradução Gabriela Baldisserotto – Porto Alegre : Artmed, 2007

Gomes, Fabiano A., Manejo das comorbidades clínicas em pacientes com trantornos psiquiátricos / Fabiano Alves Gomes – São Paulo : Athneu, 2012.

Kaplan, Harold I., Medicina psiquiátrica de emergência / Harold I. Kaplan e Benjamin J. Sadock; Trad. Dayse Batista – Porto Alegre : Artes Médicas, 1995.

Referências Bibliográficas

Contenção Medicamentosa

Antipsicóticos típicos

Haloperidol:- Haloperidol 5mg + 1 amp IM;- Repetir se necessário a cada 3o minutos;- Dose máxima 30 mg/dia;- Risco de sintomas extrapiramidais como distonia

aguda, síndrome de hipertermia malígna.

Contenção medicamentosa

Antipsicóticos típicos

Clorpromazina:- Clorpromazina 25 mg- 1 amp IM;- Repetir se necessário a cada 30 ou 60 minutos;- Dose oral média 200 a 600 mg/dia;- Efeitos anticolinérgicos frequentes

Contenção medicamentosa

Antipsicoticos Atípicos

Olanzapina 10 mg IM- Menor incidência de efeito extrapiramidal;- Repetir a cada 60 minutos se necessário;- Dose máxima 30 mg/dia;

Contenção medicamentosa

Antipsicoticos Atípicos

Ziprasidona:Fr – amp 20 mg/ml IM- Rápida ação;- Dose máxima 40 mg/dia- Risco de arritmia

Risperidona 2 mg via oral- Não há apresentação IM- (existe apresentação de depósito)

Contenção medicamentosa

Benzodiazepínicos

- Lorazepam

- Midazolam

- Diazepam

- Clonazepam

Emergências

Delirium Tremens

Comportamento violento

Toxidade por drogas

Tentativa de suícidio

Urgência

Comportamento bizarro Agitação aguda Embriaguez Avaliação de internação Atitudes suicídas

Eletivas

Disturbios situacionais Ansiedade leve ou moderada “Somente quero falar” Questões sobre medicação, receitas, efeitos

colaterais Pacientes conhecidos, necessitando de suporte

Objetivos do Atendimento

Estabilização do quadro

Exclusão de uma causa orgânica

Encaminhamento

Questões que precisam ser respondidas na emergência

1) O paciente está agitado e necessita de tratamento imediato

2) O paciente apresenta um quadro tóxico ou médico/orgânico subjacente

3) O paciente pode agredir aos outros ou si mesmo

4) O paciente é capaz de auto cuidar-se

Conduta

Manejo verbal

Tranquilização rápida (medicamentosa)

Contenção macânica