oestudo da atuacao da f/s/oterapia no pre e pos … · e urn tuba fibromuscular ende sua parte...
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GRAZIELE CRISTINA GELMI SIMOES
o ESTUDO DA ATUACAo DA F/S/OTERAPIA NOPRE E POS-OPERATORIO DE CIRURG/A TORAc/CA
Monografia apresentada como requisito parcial aobten\'iio do grau de Especialista em FisioterapiaCardio Respirat6ria do Setor de Ciencias da Saudeda Universidade Tuiuti do Parana.
Orientador: Prof. Dr. Helio Pio
Curitiba2001
AGRADECIMENTOS
A todos meus familiares pelo apoio e compreensao.
A meu namorado Valmir. que soube fazer-se presente emtodos os momentos mais importantes do minha vida, incentivando-me a
prosseguir no busca deste objetivo.
Ao orientador, Prof. Dr. Helio Pio, pela disposi~1io e orienta~1iona finaliza~1io deste trabalho.
DEDICAT6RIA
Aos meus pais, Geraldo e Maria, que sempre acreditaramno minha capacidade e me apoiaram em todos as mementos.
A Deus, que me aben~oou com sua sabedoria e fe e encheu-me deesperanc;as nos momentos diflceis.
EPIGRAFE
a Senhor e meu pastor.Nada me falta.
Em verdes pastagens me fal repousar;para fontes tranqUilas me condul,
e restaura minhas for~as.Ele me guia por bons caminhos,
par causa do seu nome.
Salmo 22, 1-4
RESUMO
As cirurgias toracicas sao sempre traumaticas, alterando de formasignificativa a mobilidade do gradil 005ta, tendo como consequemcia a quebra do padraorespiratorio do individuo. Cabe ao profissional fisioterapeuta no pre-operatorio avaliar ehabilitar 0 paciente submetido a cirurgia toracica, para urn pos-operat6rio bern sucedido.Orientando urna ratina hospitalar, exercfcios respirat6rios e a dinamica cinesioterapica aser desenvolvida. No pos-operat6rio com seus metodos e tecnicas especfficas, 0
fisioterapeuta tern 0 seu maior momento de atuayao, prevenindo 0 aparecimento decomplicac;6es circulatorias articulares e respirat6rias, promovendo urn bornposicionamento no leito, profilaxia pulmonar e desenvolvendo urn programa dereeducar;ao respiratoria.
ABSTRACT
The thoracic surgeries are always traumatic, modifying in a significantmanner the mobility of the costal grating, having as consequence the individualrespiratory pattern broken. The physiotherapist has in the pre-operative the submittedpatient to the thoracic surgery, to a post-operative well succeeded. Guiding thehospital routine, respiratory exercises and the cinesiotherapic dynamical to bedeveloped. On the post-operative with its methods and particular techniques, thephYSiotherapisthas your biggest moment of activation, preventing the appearance ofcirculatory complications, promoting a good position on the bed, pulmonaryprophylaxis and developing a respiratory re-education program.
SUMARIO
INTRODUCAO ..
1 ANATOMIA DO APARELHO RESPIRATORIO ..1.1 Introdu~ao ..1.2 Arcabou~o Tonlcico ..1.3 Ossos ....1.4 Musculos ..1.5 Vias Respirat6rias ...1.6 Pulmoes ..
10
12121214161720
2 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATORIO ...2.1 Mecanismo da Respira~o .....2.2 Ventila~ao Pulmonar..2.3 Volumes e Capacidades Pulmonares ...2.4 Difusao Pulmonar..2.5 Tendencia de Retra~ao dos Pulmoes ..2.6 "Shunr' ..
22222222242729
3 CIRURGIA TORAclCA - TORACOTOMIAS ....3.1 Introdu~ao ..3.2 Classifica~o ..3.3 Posi~o Operatoria e Toracotomia ..3.4 Toracotomias Mais Usadas ..
3030303334
4 TRATAMENTO FISIOTERApICO ..4.1 Espirometria ..4.2 Tipos de Respira~ao ..4.3 Tratamento Pre-operat6rio ....4.4 Tratamento pos-operatorio ..4.5 Complica¢es pos-operatorias ..4.6 Preven~o das Complica~oes pos-operatorias ..4.7 Exercicios ..4.8 TEMP - Terapia Expiratoria Manual Passiva ..4.9 Mecanismo da Tosse ..
35353536384042444849
5 A PESQUISA.. 515.1 Introdu~ao.. 515.2 Tratamento Realizado na Santa Casa de Misericordia de Ara~atuba - SP. 515.3 Avalia~o e Acompanhamento dos Pacientes.. 535.4 Conclusao Sobre a Pesquisa... 58
6 CONCLUSAO ..
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....
60
61
ANEXOS .. 62
INTRODUCAo
A escolha do tema foi motivada pelo fato das complic890es respiratorias
serem frequentes na p6s-cirurgia toracic8.
Este trabalho tern por objetivo demonstrar a necessidade de desenvolver
as capacidades funcionais e vitais respiratorias ao individuo submetido a urna
cirurgia toracica, demonstrando metodos e tecnicas fisioterapicas capazes de
promover urna profilaxia pulmonar, evitando complic8c;oes respiratorias,
orientando urn born posicionamento no leito, evitando complic896es circulat6rias
e articulares.
Visa demonstrar a capacidade da fisioterapi8 em preparar urn individuo
para a cirurgia toracica favorecendo 0 p6s-operatorio, pelo desenvolvimento da
cinestesia dos exercfcios respiratorios, diminuindo assim 0 tempo para obtenc;ao
de seus volumes e capacidades pulmonares normais.
Ap6s pesquisa exploratoria foram levantados os seguintes
questionamentos:
E a fisioterapia eficiente na sua forma de atuac;ao profilatica evitando tanto
complicac;6es circulatorias como articulares e respiratorias?
E a fisioterapia capaz de promover a reeducac;ao respirat6ria em pacientes
submetidos a cirurgia toracica?
Em res posta a estas perguntas, foram levantadas as seguintes
hipoteses:
o pre-operat6rio e importante, pois 0 paciente fica orientado a
prevenc;ao de possiveis complicac;6es respiratorias.
II
E a fisioterapeuta conhecedor de metod as e tecnicas de cinesioterapia
capaz de manter as amplitudes articulares em niveis norma is, assim como dos
posicionamentos nos diverses decubitos e recursos capazes de evitar a
hiperpressao, combatendo ou evitando as complicagoes articulares e
circulat6rias.
A fisioterapia respirat6ria, com suas tecnicas especfficas e capaz de
restabelecer as func;:oes pulmonares perdidas ou alteradas pelo ato cirurgico, ao
qual 0 paciente foi submetido.
Com a finalidade de demonstrar a veracidade das hip6teses levantadas,
foi realizada pesquisa de campo no setor de Fisioterapia na Santa Casa de
Miseric6rdia de Aragatuba - SP, durante os meses de novembro do ana 2000 a
fevereiro do ana 2001.
o presente trabalho constitui-se dos seguintes capftulos:
o primeiro capftulo descreve a anatomia respiratoria.
o capitulo de numero dais descreve a fisiologia do sistema respirat6rio.
o terceiro capitulo descreve a cirurgia toracica.
o quarto capitulo enfatiza 0 tratamento fisioterapico.
o quinto capitulo des creve a pesquisa realizada.
o sexto capitulo enfatiza a conclusao deste trabalho.
12
ANATOMIA DO APARELHO RESPIRATORIO
1.1 Introduc;ao
o conhecimento da anatomia do aparelho respiratorio e indispensavel
para melhor compreensao desle trabalho. Sera dado maior enfase ao arcabouyo
toracico para melhor intuito deste.
1.2 ArcaboUl;o Toracico
A caixa tonSicica e formada par parte da col una vertebral, ende S9
encontram as vertebras toracicas e as discos intervertebrais, as costelas, as
cartilagens costais e 0 esterno.
Sua funya.o e proteger as 6rga05 internos da respirac;:ao, circulagao e
digestao, sendo que 0 lorax aloja e protege a cora<;ao, pulm6es e muitas Qutras
estruturas importantes (como alguns 6rg805 abdominais).
Sua localizac;ao e entre 0 pescoyo e 0 abdome e, faz a comunic8.y3o
entre a cavidade toracica e a abdome atraves da abertura toracica inferior
(fechada pelo diafragma).
a. Articulac;oes toracicas
Existem alguns tipos de articulayoes no torax:
Articulaqoes costovertebrais
Uma costela tipica articula-se com a col una vertebral em duas
articulayoes: articulayoes das cabeyas das costelas e as articulayoes
13
costotransversas. A cabeg8 de urna costela articula-se com as lados de dois
corpos de duas vertebras toracicas, e 0 tubercula articula-se com a extremidade
de urn processo transversa.
Articulaqoes esternocostais
Da primeira a setima as costelas articulam-se pelas suas cartilagens
costais as bordas laterais do esterno. Dos 2° ao 7° pares de cartilagens costais
articulam-se com 0 esterno par articulagoes sinoviais.
Articufaqi5es costocondrais
A costeta e sua cartilagem costal estao firmemente unidas pela
continuidade do periostea da costeta com 0 pericondrio da cartilagem costal.
Articufaq6es intercondrais
Cada urna dessas articulagoes e envolvida dentro de urna capsula
articular revestida par membrana sinovial e, refonradas par ligamentos
intercondrais.
b. Cavidade toracica
Essa S8 divide em tres partes: duas regi6es pleuropulmonares e um
mediastino. A cavidade toracica e ocupada na sua maior parte pelas cavidades
pleurais (membranas de revestimento) e pulm6es.
o espa90 entre as regi6es pleuropulmonares (mediastino) estende-se da
abertura toracica superior do diafragma, inferiormente (adiante). 0 mediastino
contem ° corayao, partes toracicas dos grandes vasos e outras estruturas
(partes toracicas da traqueia, es6fago, tim~, parte do sistema nervoso autonomo
e sistema linfatico).
14
c. Aberturas toracicas
o torax osseo tern duas aberturas: abertura toracica superior e abertura
toracica inferior.
Abertura toracica superior
Tambem conhecida como entrada toracica. Atraves dessa pequena
abertura que passam estruturas que entram e saem do t6rax, como 0 es6fago, a
traqueia e as grandes arterias e veias que suprem e drenam a cabeC;8, 0
pesco90 e as membros superiores.
Abertura toracica inferior
Conhecida tambem como saida do torax. Nessa abertura a cavidade do
torax esta separada da cavidade do abdome pelo musculotendinoso diafragma
toracico. Limitada pela 120 vertebra toracica (posteriormente), pela articulagao
xifoesternal (anteriormente) e pelo 12' par de costelas e suas cartilagens costais
(anterolateralmente).
1.30ssos
a. Esterno
Forma a pon;:ao mediana da parede anterior do torax, constituido par:
manubria, corpo e processo xif6ide.
Manubria
vertebras
parte superior do esterna, localizado anteriormente com as
T3 e T4, superiormente pela incisura jugular (incisura
supraesternal), inferiormente articula-se com 0 corpo do esterno (articulaC;Elo
manubrio esternal).
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Corpo -Iocalizado anteriormente as vertebras Tsa Tg. A face anterior do corpo
e ligeiramente concava de lado a lado.
Processo xif6ide - ligeiramente pontiaguda, rambo, bifida, curva au defletida
para 0 lado ou anteriormente. No plano mediano tern junC;8o com a corpo do
esterno na articula9aa xifaesternal, onde indica 0 limite inferior da parede
anterior da cavidade toracica e 0 local do angulo pontiagudo infra-esternal; e
um indicador na linha media, para a face diafragmatica do figado, diafragma e
borda inferior do coragao.
b. Costelas
Sao doze costelas em cada lado do corpo. Sao ossos alongados,
achatados, que S8 encurvam anteriormente e inferiormente, partindo das
vertebras toracicas.
Existem as costelas verdadeiras (au vertebroesternais) que S9 articulam
com 0 esterno par suas cartilagens esternais; as costelas talsas (au
vertebrocondrais) que S8 articulam par meio de suas cartilagens costais; e as
costelas flutuantes (au livres) que nao S9 articulam com 0 esterno.
c. Vertebras ton1cicas
Suportam as costelas e sao em numero de doze. Da 2° a 8° as vertebras
ton3cicas apresentam caracterfsticas similares e podem ser consideradas como
tipicas.
A 1° e as da nona a 12° apresentam caracterfsticas especiais que se
distinguem das vertebras tipicas.
16
1.4 Musculos
Os musculos do torax sao constitufdos par museu los inspiratorias e
expirat6rios.
a. Musculos inspirat6rios
Diafragma
Principal musculo responsavel pela respira9ao relaxada, forma 0
assoalho da cavidade tOfacica e 0 teta da cavidade abdominal, an de as separa.
Durante a respiray8o, 0 musculo diafragma contra i-sa e move-sa
caudalmente para aumentar a capacidade da caixa tor<flcic8. Cada metade da
por9ao muscular do diafragma e dividido em tres partes: esternal, costal e
lam bar.
"Na pOSiC;80 ereta e com a respiraC;8o na fase media, as partesmais altas das cupulas do diafragma estao mais ou menDS aonivel do apice do coraC;8o, ista e, do quinto espac;o intercostalau sexta costela, na linha medioclavicular, e ao nivel da 10° ou11' vertebra toracica". (GARDNER,1988 p.332).
/ntercostais extemos
Inseridos nas bordas interiores das costal as (onze primeiras), suas fibras
musculares dirigem-se obliquamente para baixo e para frente, ate a borda
superior da costela abaixo, ou para cima e para frente. A contraryao desses
musculos levanta as costelas na borda esternal.
E/evadores das coste/as
Origina-se nos pocessos transversos, da setima vertebra cervical adecima primeira vertebra toracica. Insere-se na face externa da costela
.subjacente.
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Museu/os acess6rios na inspirac;ao
Sao museulos que entram em a9ao somente na presen9a da respira9aO
fon;ada, exercicios excessivQs, algumas doeny8s cranicas,.. Sao eles:
escalenos, esternocleidomastoideo, grande e pequeno peitoral, serratil posterior,
trapezia, romb6ide, grande dorsal e elevador da eseapula.
b. Musculos expirat6rios
A eXpira98.0 e urn processo passivo e ocorre quando 0 diafragma e as
museu los intercostais externos relaxam.
Intercostais internos
Inseridos na borda inferior das costelas e das cartilagens costais.
Abdominais
Dividem-se em obliquos internos e externos, reto abdominal e transverse
abdominal.
Museu/os acess6rios da expirac;ao
Quadrado lombar, denteado au serrati I postero-inferior.
1.5 Vias Respiratorias
Consiste do nariz aos pulmoes. 0 ar tem passagem pela eavidade nasal,
faringe, laringe, traqueia e bronquios. As vias respiratorias sao divididas em
superiores e inferiores.
a. Vias aereas superiores
As vias aereas superiores sao compreendidas por:
Nariz e eavidade nasal
18
o nariz (face external inclui 0 conduto respiratorio que faz saliencia na
face e a cavidade nasal (face internal. Ha aberturas externas nas cavidades
nasais, das quais sao denominadas narinas. 0 assoalho da cavidade do nariz e
formado pelo palato duro (osseo) e, posteriormente palato mole (muscular). 0
palato separa a cavidade do nariz da cavidade da boca.
Faringe
E urn tuba fibromuscular ende sua parte posterior recebe as aberturas
posteriores das cavidades do nariz (coanas), e S8 estende da base do crania ate
o 856fa90. Suas func;oes sao: aquecer 0 ar para a temperatura corporal, filtrar e
remover partfculas, conduzir a alimento para 0 est6mago e a ar para a laringe e
os pulm6es.
A faringe comunica-se com tres cavidades: nasal, oral e laringea. A
nasofaringe fica localizada atn3.s do nariz, a orofaringe atras da boca e a
laringofaringe esta abaixo do osso hiloide e por traz da laringe.
Laringe
Sua abertura esta na base da lingua, estende-se da C3 a C6.
A laringe tem tres cartilagens pares e tres cartilagens impares:
Cartilagens Pares Cartilagens impares
Ariten6ides
Cuneiformes
Coniculadas
Tire6ide
Cric6ide
Epiglotica
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b. Vias aereas inferiores
Compreendidas por:
a. Traqueia
Largo tubo fibrocartilaginoso, cilindrico. Posteriormente esta em contato
com 0 8s6fago, e S8 estende da sexta vertebra cervical a quinta vertebra
toracica cnde a traqueia bifurca-se em bronquios principals. A traqueia e quem
conduz a passagem de ar para atingir os pulmoes.
b. Bronquios
Cada bronquio principal estende-se inferolateralmente a bifurc8yc3o da
traqwoiaao nivel do 8ngulo esternal, para os hilos dos pulm6es correspondentes.
Cada br6nquio principal tern urn padrao caracterfstico de ramificayao,
denominado arvore br6nquica.
o bronquio principal direito e mais calibroso, mais curto e mais vertical
do que 0 esquerdo.
Cada bronquio principal divide-s8 em bronquios secundarios ou Icbares.
Assim, cada bronquio lobar divide-se em bronquios terciarios au segmentares,
que suprem segmentas especificos do pulmao chamados segmentos
broncopulmanares.
c. Cavidade pleural
o pulmao e circundado por um saco pleural e envolvido por folhetos
parietal e visceral.
A cavidade pleural e reduzida a medida que 0 pulmao se expande
durante a insplra9aa, assim as pleuras parietais e viscerais entram em contata.
20
A pleura visceral (pulmonar) cobra intimamente 0 pulmao e e aderente a
todas as suas superficies, sendo a pleura parietal (muscular) aderente a parede
tonkica e ao diafragma par tecida conjuntivo.
1.6 Pulmoes
Or9805 essenciais na respirag8o, cuja func;ao e Dxigenar 0 sangue
venoso. Dentro dales 0 ar inspirado e colocado em intima relac;ao com a sangue
nos capilares pulmonares.
o pulmao direito tern tres lobos, e maior e mais pesado, mais curto e
mais largo que 0 pulmao esquerdo, isso devido a cupula direita do diafragma ser
mais alta, anda 0 coraC;8o e a pericardia projetam-se para a esquerda.
A borda anterior do pulmao direito e retilinea, enquanto do pulmao
esquerdo tern uma profunda incisura cardiaca. As fissuras dividem as lobos dos
pulm6es. 0 pulmao direito e dividido em lobos superior, media e inferior pelas
fissuras horizontal e obliqua.
o pulmao dire ito tem dez segmentos broncopulmonares, enquanta a
pulmao esquerdo tem aito segmentos broncopulmonares. Cada pulmao ecoberto pela pleura.
Cada pulmao tem tres faces: costal, mediastinica e diafragmatica,
denominadas de acordo com suas relayoes.
Face costal - relacionada a pleura costal, que a separa das costelas, das
cartilagens costais e dos musculas intercostais internos.
21
Face mediastinica - relacionada com 0 mediastina media, contendo 0 cora<;ao
eo pericardio.
Face diafragmatica - base do pulmao, repousa sobre a cupula convexa do
diafragma.
22
2 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRAT6RI0
2.1 Mecanismo da Respira~ao
Na respiraC;8o normal, 0 musculo diafragma e as museu los intercostais
extern as alternadamente realizam a contrar;80 e 0 relaxamento promovendo a
respirac;:ao.
Quando a pressao nos pulm6es (pressao intrapulmonar) e menor do que
a pressao atmosferica 0 ar move-S8 para dentro dos pulm6es at raves da
traqueia, e logo depois quando a pressao atmosferica e menor que a pressao
nos pulmoes 0 ar sai. Quando a pressao atmosferica e manor que a pressao dos
pulmoes ocorre a inspirac;ao. A expirac;ao ocorre quando a pressao
intrapulmonar e maior que a pressao atmosferica. As press6es atmosfericas e
pulmonares equalizam-se aD final da inspirac;ao e aD final da expira980
o mecanisme da respirac;ao divide-s8 em ventilac;ao pulmonar; difusao
de oxigenio e dioxido de carbo no; transporte do oxigenio e do dioxido de
carbono no sangue e liquidos corpora is, e regula980 da respira9ao.
2.2 Ventila~ao Pulmonar
E a entrada e a safda de ar entre a atmosfera e os alveolos. Sando os
volumes e as capacidades pulmonares de fundamental importancia para avaliar
a fun980 mecanica dos pulmoas.
2.3 Volumes e Capacidades Pulmonares
21
a. Volumes pulmonares:
Volume residual: volume de ar remanescente nos pulmoes mesma apes uma
expirag80 maxima, espago morto (aproximadamente 1200 mil·
Volume corrente: e a quanti dade de ar em urna respiraC;8o relaxada que S8
move para dentro e para fora dos pulm6es, (cerca de 500 mil. Assim, 350 ml
chegam nos alveolos, e os restantes (150 mil movem-se para dentro e para
fora do espago morto.
Volume de reserva inspirat6rio: apas urna inspirac;ao normal e 0 volume de ar
ainda capaz de ser inspirado (aproximadamente 300 mil.
Volume de reserva expirat6rio: e a volume adicional de af capaz de ser
expirado ao final de urna expirac;ao normal em repouso (aproximadamente
1100 mil.
b. Capacidades pulmonares
Sao constitufdos de combinac;oes dos volumes pulmonares, ou seja, dais
ou mais volumes combinadas em apenas urn cicio pulmonar.
Capacidade vital: e a maxima quantidade de ar que pode ser movimentada
para dentro e para fora dos pulm6es desde a mais profunda inspirac;ao ate a
mais forgada expirag80 (aproximadamente 4700 mil.
Capacidade pulmonar total: e 0 maximo que os pulm6es podem expandir com
o maior esfon;o inspirat6rio passlvel, incluindo 0 volume residual
(aproximadamente 5800 mil.
24
Capacidade inspiratoria: e a quantidade maxima de ar inspirado apos uma
expiray80 em repousa, distendendo-se as pulm6es ao maximo
(aproximadamente 3500 ml).
Capacidade residual funcional: e 0 volume de reserva expirat6ria mais 0
volume residual (aproximadamente 2300 ml). Esse ar permanece nos pulm6es
ao final da expira,ao normal.
Os volumes e as capacidades pulmonares sao variados de acordo com 0
biotipo, sexo e faixa eteria do individuo observado. Sendo de valor a pOSiy80 do
CorPO, ande as maiarias dos resultados sao rnenores quando este S8 apresenta
em repousa, e maior quando este S8 encontra em posic;ao em pe. Isso devido a
pressao abdominal no diafragma durante 0 repouso e a diminui980 do volume
pulmonar nessa pOSic;80.
A capacidade vital diminui com a idade e com doenc;as pulmonares
restritivas e obstrutivas. 0 volume residual aumenta com a idade e com doen9as
pulmonares obstrutivas.
2.4 Difusao Pulmonar
E a transferencia da barreira sangue/gas de uma area de alta pressao
parcial para uma area de baixa pressao parcial, onde a quantidade de urn gas e
diretamente proporcional it area do tecido e inversamente proporcional a sua
espessura em rela,ao a sua concentra,ao (Lei de Fick).
A concentra9ao de oxigenio esta sendo absorvida continuamente no
sangue pulmonar e a novo oxigemio esta entrando con stante mente nos alveolos
25
a partir da atmosfera. Quanto mais rapido 0 oxigenio e absorvido, mais baixo se
torna a sua concentra9ao nos alveolos; por outro lado freqOentemente mais
rapido, 0 oxigenio entra nos alveolos, a partir da atmosfera, mais alta torna-se
sua concentra9ao. Par isso, a concentra9ao de oxigenio entre os alveolos e
controlada primeiro pela velocidade de entrada de novo oxigenio nos pulm6es,
pelo processo ventilat6rio e, segundo a absor98o pelo capilar.
Os fatores que determinam a pressao parcial do gas carbonico nos
pulm6es sao: velocidade de excre980 do gas carbonico do sangue para os
alveolos e, velocidade em que 0 gas carbonico e removido dos alveolos para
ventila9ao alveolar.
Logo que 0 oxigenio difunde nos alveolos para 0 sangue pulmonar, ele e
transportado principalmente com a hemoglobina para os capilares teciduais,
onde e liberado para utiliza9c3.0pelas celulas. Nas celulas teciduais 0 oxigenio
reage com diversos organismos formando grandes quantidades de gas
carbonico. Este par sua vez entra nos capilares teciduais e e levado pelo
sangue de volta aos pulm6es.
a. Ventilal):ao alveolar
No processo ventilatorio pulmonar, a velocidade com que a ar alveolar e
renovado a cada minuto pelo ar atmosferico, na area de troca gasosa dos
pulmoes (alv80los, sacos alveolares, ductos alveolares e bronquios
respiratorios) denomina de ventila980 alveolar.
A ventila9ao alveolar e uns dos fatores determinantes para a
concentra9ao de oxigenio e dioxido de carbono nos alveolos, representado pelo
26
aumento da PaC02 e decrescimo da saturaC;:8o de oxigenio no sangue arterial
(SaO,). 0 aumento na ventilayiio alveolar diminui a PaGO, e aumenta a PaD"
enquanto alterac;:6es semelhantes Qcorrem no sangue venoso.
b. Espayo morto
"0 ar que vai encher as vias respiratorias a cada respiraC;:8odenomina-
se ar do espayo morto". (GUYTON, 1977 p. 459)
o espac;:o morto e dividido em:
Espar;o marto anafomico: e 0 volume de todos as espac;:osdo sistema
respiratorio, com exc8980 das areas de tracas gasosas, dos alveolos e dos
ductos terminais.
Espaqo morto fisio/6gico: e quando 0 espayo morto alveolar e incluido na
determina<;8o total do espa90 marta.
Em urn individua normal, 0 espa90 marta (anatomico ou fisiologico) e
quase sempre igual, pois no pulmao normal todos os alveolos sao funcionais,
param, em pessoas com as alveolos parcial mente funcionais au afuncionais em
algumas partes do pulmao, 0 esparyo morto fisiol6gica, algumas vezes chega a
ser 10 (dez) vezes maior do que a esparyo marta anatomico.
c. Transporte de oxigenio no sangue
Normalmente, 97% do transporte do axigenio dos pulmoes para os
tecidos e realizado em combinaryao quimica com a hemoglobina nas hemacias, e
os restantes 3% sao levados dissolvidos no plasma e na parte liquida das
celulas. Contudo quando uma pessoa respira oxigenio em pressao muito alta, a
27
essa quantidade de oxigenio e algumas vezes transportada no estado dissolvido
e em combinag8oquimica com a hemoglobina.
d. Ventila9ao/perfusao
Existem nos pulmoes consideraveis desigualdades regionais na
ventilac;ao dos alveolos e na perfusao sangOfnea dos capilares, causando
diferenyas na permuta gasosa nas diferentes partes dos pulmoes. No entanto,
em repouso e na posic;ao supina au de decubito ventral a distribuic;ao da
ventilac;ao e razoavelmente bern ajustada para acompanhar essa perfusao.
Na posic;ao ereta, as fon;as hidrostaticas produzem uma reduc;ao
progressiva na perfusao desde a base ate 0 apice pulmonar, sem variac;6es
correspondentes na ventilac;ao. Portanto, as lobos superiores sao relativamente
hipoperfundidos. Assim, durante 0 exercicio, a relac;ao ventilac;ao/perfusao S8
torna mais uniforme e, 0 aumento na presseo arterial pulmonar representa pelo
menos um dos fatores importantes para essa mudan9a.
2.4 Tendencia de Retragao dos Pulmoes
Os pulm6es se expandem atraves dos museu los respiratorios, assim e
preciso veneer certas resistencias para uma melhor ventila980 pulmonar. Essas
resistencias sao as propriedades elasticas e propriedades nao elasticas do
sistema respiratorio.
a. Propriedades elasticas
"A elasticidade consiste no trabalho de que se alterarmos aspropriedades de uma materia esticando-as e expandindo-as, estas
28
retornarao a sua forma normal logo ap6s a retirada das fon;asexternas que geraram tal deformidade." (IRWIN, 1994 p.225).
Essa elasticidade ocorre nos pulm6es e no t6rax, pais estes S8
expandem durante a inspirac;8.o, quando ha. a contraC;80 dos museu los
respirat6rios e retornam a sua posic;8.o normal (repousa) assim que aCorre 0
relaxamento desses musculos, ou seja, no final da expirac;8,o. Em posic;8.o de
repouso, 0 volume pulmonar e estabelecido so mente quando ha urn equilfbria
das fon;as elasticas, assim sendo a fan;a elastica dos tecidos pulmonares
iguala-se aquelas da parede toracica e do musculo diafragma.
Durante a contrac;ao dos museu los inspiratorios, ocorre a expansao
toraCiC8, rebaixamento do diafragma e os pulm6es tendem a S8 moverem para
dentm, senda que essa expansaa leva a uma reduc;:ao da pressaa pleural.
Partanto, quanta mais a parede toracica for expandida durante a inspirac;:aa,
mais subatmosferica e a press eo resultante.
b. Propriedades nao elastieas
"A presseo do sistema respiratorio precisa veneer nao somente aresistencia elastica, mas tambem os componentes residuais, auseja, a press80 oferecida por seus componentes resistidas, sendoque, ha viscosidade nos tecidos pulmanares devida as moleculasterem de se rearranjar na caixa taracica enos tecidos pulmanares,deslizando uma sobre a outra para novas dimens6es". (DAVID, 1996p.34).
Sempre que duas superficies est80 em cantata acarrera resistencia arespiraC;:8a em qualquer parte movel do sistema respiratoria, au seja, pelo fata
29
de que 0 movimento envolve fricy80 ou de perda de energia. Dentro dessas
resistencias estao inclusas:
resistencia por atrito ao fluxo de ar (80%);
resistencia tecidual (19%), e
for,as de inercia (1%).
2.6 "Shunt"
A perfusao sangCJineado pulmao e a ventilayBo em uma respiraC;:8o
basal sao para 4 litros de ar que se perfundem uns 5 litros de sangue. Ao
esforyo essa relay80 muda, aumentando a ventilac;:aoumas dez vezes e a
perfusao umas tres vezes. As trocas gasosas insuficientes, devido a diminuiyao
da venlila,aolperfusao, sao causadas pela hipoventila,ao e 0 "shunf'.
A ventila,ao alveolar quando diminuida causa a queda da PO, alveolar,
conseqOentemente, aumenta a peo2 alveolar, isso e denominado de
hipoventila,ao.
Quando os fluxos sangOfneos para alguns alveolos estiverem
bloqueados ou semi bloqueados, estes serao pouco oxigenados; sendo
auxiliados por outros alveolos nao bloqueados (aspecto natural) ou tera de ser
produzido uma alternativa em meio cirurgico (aspecto artificial). Estes aspectos
anatomicos naturais ou artificiais sao contornos ou passagens alternativas para
que ocorra a ventilayao alveolar, isso e denominado "shunf'.
30
3 CIRURGIAToRAclCA - TORACOTOMIAS
3.1 Introdu~ao
Cirurgicamente, a abertura do lorax (toracotomia), deve distinguir-se de
uma simples operayiio de drenagem, de uma larga via de acesso para
intervenc;ao de 6rg805 endotoracicos.
A abertura da cavidade toraciC8, com fim de examinar estruturas
expostas cirurgicamente pode ter finalidade de retirada de material para
diagnostico laboratorial; de remover, sempre que passivel, as partes lesadas, au
corrigir os vieiDs anatomicos existentes. Assim, a toracotomi8 deve ser praticada
depois de investiga<;ao prs-operatoria. Procura-s8 reduzir a incidencia de
taraeotomias meramente exploradas.
"A indic8C;80 para a toracotomi8 56 tera lugar pelo fata de S8 teremesgotado os dernais melodos diagnosticos, estando, obviamente, nadepend{mcia do born estado geral do paciente, ausencia demetastase disseminada, e de 0 tumor nao constituir manifestac;aode doen~asistemica". (TARANTINO,1987 p.S7S).
3.2 Ctassifica~ao
A perspectiva topografica e a melhor classificac;ao das toracotomias,
inicialmente divididas em:
a. Toracotomia simples
Quando a via de acesso fica confinada ao t6rax. Divide-se em:
Toracotomia unilateral ou hemitoracica:
31
• anterior: definida par uma incis8a trattada entre a re9i80 paraesternal e a linha
axilar media, no sentido do plano costal;
• antero-Iateral: incisao tra9ada entre a re9i80 paraesternal e a linha axilar
posterior au a linha escapular no sentido plano costal;
• axilar: definida por urna incisao longitudinal ou transversal tra~ada no rneio da
axila;
• postero-Iateral: definida par uma incisao tra9ada da re9i80 paravertebral ate
as linhas axilar media QU anterior;
• p6stero-lateral anterior: definida par uma incisao tra9ada sabre as faces
posterior, lateral e anterior de urn hemit6rax.
Toracotornia mediana:
Via de acesso, nesse case atravessa longitudinalmente a esterna, fendendo-
S8 no to do au em parte, paciente em decubito dorsal. A toracotomia mediana
em esternotomia longitudinal exercita-se atraves de mais de um tipo de
incisao:
• incisao vertical: trayada ao longo do maior eixo do esterna, camportando 0
tipo total (na furcula ou apemdice xifaide), e os tipos parcial superior (incisao
em T invertido sobre 0 manubrio) e parcial inferior (incisao em T sobre 0 corpo
do esternol;
• incisao arciforme: trayada no sentido vertical, curvatura ligeiramente
excentrica, destinada a evitar a coincidencia entre as pianos de secyao
cutanea e assea;
32
• incisao em omega: com trayado bilateral composto de duas pory6es
horizontais submamarias e de duas paramedianas convergentes na parte
superior do manubria.
Toracotomia bilateral:
Via de acesso nesse tipo e de trac;ado horizontal, ligeiramente ondulante com
as pregas mamarias, representando na junc;ao medial de
dUBS taraeotomias anteriores praticadas de cada lado do esterno.
b. Toracotomia combinada
Quando a via de aces so S8 estende ao pescoc;o au ao abdome. Pode
sar:
Incisao foraco-abdominal: quando ha exposic;ao simult~meadas cavidades
toracicas e abdominais. A via de acesso combinada comporta duas
variedades:
• variedade unilateral: quando a incisao expoe, ao masmo tempo, urna das
cavidades pleurais e a cavidade peritoneal (t6raco-freno-laparotomia);
• variedade mediana: quando urna incisao mediana longitudinal t6raco-
abdominal expoe, ao mesmo tempo, 0 mediastino anterior e a cavidade
peritoneal (mediastino-Iaparatomia).
Incisao t6raco-cervical: quando ha abertura simultanea da cavidade toracica e
de planas anatomicos cervicais. Essa via de acesso combinada comporta
duas variedades:
33
• variedade unilateral: quando sao expostos, no mesmo passo, urna das
cavidades pleurais, no mediastina superior e 0 pesco90, mediante toracotomia
unilateral anterior, esternotomia parcial superior e cervieotomia (t6raeo-
mediastino-eervieotomia);
• variedade mediana: quando expostos, ao mesmo tempo, 0 mediastina anterior
e estruturas eervieais (mediastino-eervieotomia).
3.3 Posi~iio Operatoria e Toracotomia
Posic;6es usadas para exeeuc;ao das toraeotomias: deeubito dorsal,
decubito lateral, decubito obliquo, decubito ventral.
Os tipos de ineisao, em relac;ao com as posic;6es operat6rias classieas:
decubito dorsal (toracotornia simples - anterior, medianas bilaterais e
combinadas): t6raco-abdominais medianas au paramedianas e t6raco-
cervicais;
dectibito lateral (toracotomia simples - postero-Iaterais, postero-Iatero-
anteriores, axilares e combinadas): t6raco-abdominais;
dectibito obliquo (toracotomia simples - antero-Iaterais, axilares e
combinadas): t6raco-abdominais;
dectibito ventral (toracotomia simples - p6stero-laterais).
As vias de acesso ao t6rax, em func;ao da posic;ao operat6ria adotada
sao de preferencia do cirurgiao, mas devem ser levados em conta as fatores:
• topografia e natureza da lesao;
• estado e idade do paciente;
• risco funcional cardiorrespiratorio;
34
• presen,a de secre,oes bronquicas;
• risco au vigencia de hemoptises abundantes;
• problemas com a anestesia.
3.4 Toracotomias Mais Usadas
Toracotomia antero-Iateral
Toracotomia p6stero-lateral
Toracotomia mediana com esternotomia vertical.
4 TRATAMENTO FISIOTERAplCO
4.1 Espirometria
a. Conceito
"Um metoda simples para estudar a ventila980 pulmonar consisteem registrar 0 volume de af movimentado para dentro e para forados pulmoes par urn processo denominado espirometria".(GUYTON, 1984 p.415).
E urn metoda de analise das varia90es de volume produzidos nos
pulm6es. A espirometria, sendo urn circuito fachadc, evita perda de ar, que S8
refletiria em erras par defeitos nos valores obtidos.
b. Finalidades
Consiste em fornecer dados precisos essenciais a conclusao
terapeutica, ande detecta 0 grau de insuficiencia pulmonar, tipo de disturbio
ventilatorio, avaliary80 de risco cirurgico, na diferenciary80 das dispneias
orgimicas au nao, na seleyao profissional e na avaliaC;8oda evolU(;ao clinic8.
Com urna (mica espirometria sao realizados diferentes procedimentos
que possibilitam ao fisioterapeuta conhecer as valores de parametros funcionais
de ventilayao, relacionados com a expirayao foryada e a respirayao multipla.
4.2 Tipos de Respiray30
a. Diafragmatica
Eo musculo diafragma respons8vel neste tipo de trabalho. Tern forma de
cupula ou ab6bada dirigido para baixo e para frente separando 0 torax do
36
abdome. Ao contrair-se na inspirag8:o empurra as visceras para baixo e para
frente, fazendo aumentar a distfmcia do t6rax e alongar a sua base. Durante
urna expirayao tranqOila 0 diafragma constitui a principal musculo a impulsionar
a bomba inspiratoria, sendo assim, as musculos abdominais S8 relaxam e 0
abdome faz protusao, 0 votume toracico aumenta e os pulm6es se expandem.
b. Costat
Tipo de trabalho respiratorio ande S8 observa 0 predomfnio funcional
dos musculos intercostais. Suas fibras inclinam-se para baixo e para diante, a
margem caudal de urna costeta para a margem cranial daquilo que fica abaixD,
resultando numa elevac;:ao das costelas aumentando assim as dimensoes da
caixa torac;ca tanto no sentido transversal quanta no dorso-ventral.
c. Costo-diafragmatico
E a associayao dos dais tipos anteriores, onde ha predominia funcional
dos muculos intercostais e abdominais.
4.3 Tratamento Pre-operat6rio
a.Objetivo
Em geral, 0 paciente ingressa no hospital horas (ou dial antes da
cirurgia, cnde e realizado 0 pre-operatorio. Durante esse tempo dave realizar a
tratamento necessaria para conseguir urn malhor estado passivel do paciente
antes do tratamento cirurgico. A relag80 fisioterapeuta/paciente deve sar
integrada para ganhar confiam;a e cooperagao, realizar-sa-a exercfcios
37
respirat6rios. Deve ser explicado 0 pos-operat6rio, posicionamento e
funcionamento do t6rax e a importancia do seu usa correto, deve proceder a
explica9ao da importancia da postura.
Nos pacientes com toracoplastia, 0 abjetivo primordial deve ser a
correy80 postural da cabeY8. Os exercfcios respiratorios devem ser minimos,
pois S8 passivel deve procurar ensinar esses exercfcios pre-operat6rio de
regulaC;8o diafragmatica e das contrac;6es abdominais.
"Sempre que S8 haja expl icada ao paciente a tratamento adequadopre-operata rio, 0 fisioterapeuta considera com otimismo 0 que cabeesperar durante 0 perfodo p6s-operat6rio, e evidente que S8 teraganhado uma recupera9ao rapida e sem complica90es". (WALE,1978 p.538).
b. Conduta pre-operatoria
S8 as relac;6es entre a paciente e a fisioterapeuta sao corretas e
favoraveis conseguinda sua confianc;a, deve esperar par destacar as seguintes
aspectos:
imparfancia da respiraqBo profunda e da forma que atua no torax: sua
explicac;aa deve ser simples, pais e conveniente destacar que a respirac;ao
profunda e sumamente util para constatar as niluseas e os v6mitos p6s-
operat6rio.
imporfancia da fosse: 0 anestesico tem como conseqOencia 0 aumento da
produc;ao de secrec;ao, que e conveniente eliminar. A tosse provavelmente
aparecera pouco depois do ate operat6rio, assim cabe ao fisioterapeuta
ensinar a forma correta e eficaz da tosse e, suportes sabre a regiaa da
38
operac;ao. 0 paciente devera estar Gienta da posic;ao e da percussao para
facilitar a drenagem postural, como:
importancia do movimento: pelo lato de manter a circulac;ao, sendo diminuida
pela pessoa permanece no leito durante algum tempo.
ratina pas-operataria: explicac;ao dos exercicios de respirac;ao - movimentos
basais, costolaterais, apicais e diafragmaticos.
4.4 Tratamento P6s-0peratorio
a. Objetivos
Paciente, geralmente, com tuba de drenagem para naD permitir que 0 ar
penetre no torax. 0 dreno deve continuar de tres a cinco dias. Coleca-s8 0
paciente em posic;ao ereta, colocando almofadas para evitar oclusao e a
obstruc;ao do tubo.
Na cirurgia toraciC8, talvez rnais que em qualquer Qutro campo, a
cirurgioao, as enfermeiros e 0 fisioterapeuta devem atuar em equipe. 0
fisioterapeuta deve coordenar seu trabalho com as enfermeiros encarre gados do
paciente para:
aumentar a ventila9aa pulmonar
manter a mabilidade toracica e da cintura escapular
manter a postura correta
cambater a dar e a espasma
prevenir atelectasia pos-aperatoria
manter uma plena patencia muscular e mabilidade
prevenir as complica90es pos-operat6ria
39
• ensinar 0 paciente 0 usa correto do torax, com objet iva de estabelecer a
ventilar;80 total.
b. Condula pos-operal6ria
No primeiro dia de tratamento pos-operatorio e adotada a seguinte
conduta:
semidecubito e semidecubito encurvado;
exercicios de respirar;80: movimentos basais, costolaterais, apicais e
diafragmaticos. Aplicar vibrac;ao durante a expirag80 e estimular a t0559.
Com as maDS sobre 0 torax do paciente, 0 fisioterapeuta estimula 0
movimento, e entaD observa qualquer desigualdade na expansao e existencia
de muco no torax;
p6s-respira98o diafragmatica realiza-s9 as contrayoes abdominais
combinadas com a respirayao (evilar fadiga do padente);
movimentos dos pes e das pernas devem realizar-s8 em forma vigorosa:
flexao dorsal e plantar, inversao, eversao e circundac:;ao dos pes.
Movimentos dos dedos e contrayao dos quadriceps. Estes movimentos dos
pes e das contrayoes dos quadriceps podem intercalar-se uma segunda serie
de exercicios respiratorios e movimentos especiais (ex.: eleva9Bo completa
do bral'o);
exercicios de respira9Bo final: a sessao pode concluir-se com a respiraC:;8o
diafragmatica e com movimentos laterais costais e basais.
"0
Antes do final da sessao, deve-se comprovar a postura do paciente e a
posi9aOdas canulas de perfusao, dos tubos de drenagem e qualquer outro
aparato.
No segundo dia, realizar exercfcios simples, como a elev8C;8o da cabeC;8
em decubito; a flexao alternada dos brayos atraves do corpo, para 0 ombro
oposto; pode realizar a flexao e extensao do joelho em semidecubito.
Continuidade do tratamento com exercfcios dos bragos e do troneD, esquema
completo de movimento.
o fisioterapeuta deve ser claro e preciso, com tratamento dentro do
prazo minima, procurando nao fadigar 0 paciente.
4.5 Complica90es Pos-operatorias
"Na toracotomia as avanC;os dos anestesicos, surgem, todaviacertas complic8c;oes que podem atribuir-s8, em parte, a anestesia.As principais, pelo menos desde 0 ponto de vista do fisioterapeutasao as complic8c;oes toracicas pos-operatorias e as trombosesvenosas profundas." (WALE, 1978 p.629).
Urn dos efeitos dos anestesicos e a dessec8yao e espessamento das
secrec;oes mucosas do aparelho respiratorio. Existem dificuldades para a
expulsao do muco, que persiste nas vias aereas. Podem formar-se tampoes de
muco, com 0 conseguinte perigo de obstrUiroes dos br6nquios e dos
bronquiolos, que podem produzir varias complicayoes:
a. Atelectasia pos-operatoria: obedece a obstruyao de um bronquio ou de um
bronquiolo. Afetam com maior frequencia as lobulos basais. Nos casas
41
graves, podem ocorrer colobamento de todo pulmao, pois esta eventualidade
somente Qcorre S8 ocluir 0 bronquio principal;
b. Bronquites: a presenya de muco elastica no conduto respiratorio pode atuar
como irritante. A membranas mucosas inflamarn-se e aumentam as secrec;oes.
Assim, estabelece-se um circulo vicioso, onde a inflama9ao obstrui mais
intensamente as vias 8ereas e as secreryoes. A bronquite aparece geralmente
tres dias p6s-operag8o.
c. Pneumonia: e a inflamary80 do t8cido pulmonar de urn dos pulmoes,
produzida par germes invasores. Pode apresentar-se, as vazes, de forma
epidemica. Para que nao ocorra a pneumonia e necessaria no p6s-operat6rio
a desobstru980 das vias aereas e manter urna ventilary80 completa;
d. Trombose venosa profunda: nao S8 conhece exatamente a causa deste
transtorno. Paraee obedecer a urna compressao de urn vasa interno, a
paciente esta inconsciente e cornpletamente inerte. Pode obedecer tambem
par alguma causa desconhecida, a anestesico produz uma anormal
desintegra9ao das plaquetas, que conduzem a libera9ao de tromboquinasa. E
certo que existe uma redury20 pos-operatoria da circulary20 interna, 0 paciente
permanece na cama agravando assim 0 processo. 0 maior perigo reside e
certo de que pode desprender um pequeno fragmento de um coagulo, embolo,
e ser transpartado pela corrente sangOinea e alojar-se em vasos pequenos.
Se 0 embolo alcam;ar urn vasa caronario au pulmanar, a complicary2o aparece
geralmente 10 a 14 dias depois da opera9ao.
e. Outras complica~oes:
42
Escaras de decubito: que aparece principalmente quando 0 paciente em
pOSiC;80 estcHica durante a operac;ao, ou a POSiC;:80 inerte durante 0 periodo
p6s-operat6rio na cama. A pressao atua sabre as tecidos, que S9 tarnam
isquemicos com a conseguinte desvitaliz8c;ao e solw;:ao de continuidade dos
pes. A ulcera e de cura muito lenta.
Infecqoes vesicais: ocasionadas principal mente por retenC;:8o de urina.
Septicemia: par invasao bacteriana.
Debilidade muscular generalizada: pode levar a uma enfermidade prolongada
de debilita<;8o e ao confinamento na cama.
Perda da mobilidade articular: obedece principalmente as aderencias em
regi6es da cicatriz.
4.6 Preven,ao das Complica,oes P6s-operat6rias
a. PrevenC;3o das complica90es toracicas
Anestesicos: as efeitos dos anestesicos sobre as secrec;:oes no conduto
respiratorio sao relevantes. A dor produz inibiC;8o reflexa do diafragma com
conseguinte dificuldade na respirav8.o. Em toda operav8.o que afeta os
musculos abdomina is, 0 paciente tende a evitar seu usc, pelo medo de
machucar as feridas ou dar, assim altera-se a respiray8.o. 0 trabalho do
fisioterapeuta e conseguir a ventilayao completa dos pulmoes e a fluidificac;8.o
e eliminac;8.o do muco do aparelho respiratorio.
Exercicios de respirac;ao em todas as porc;oes do torax, em especial
importancia a respirac;ao diafragmatica. Os movimentos expiratorios devem
favorecer 0 despregamento do muco e estimular 0 reflexo da tosse. A respirac;ao
43
profunda, nao somente ajuda na preven,ao das complica,oes, mas tambem
contribui para a controle de nauseas e vomitos pos-anestesicos e, interrompe 0
reflexo da dor pos-operatoria.
A percussao pode favorecer a eliminac;c3.o de muco e a estirnulac;:ao do
reflexo da tosse, juntamente com vibra,oes na expira,ao. E importante inclinar 0
paciente para frente com uma almofada sobre os joelhos, pois se 0 estado for
grave pode requerer a drenagem postural apropriada. Se produzir a atelectasia
pos-operat6ria, devem adaptar-S8 as medidas pertinentes para conseguir 0 mais
rapido passivel a expansao.
Tromboses: a prevenC;:8o das tromboses tern fatar agravante quanta ao
paciente no leito. 0 repouso em cama tende a reduzir a circulac;:ao, afetando
particularmente as extremidades inferiores. Pacientes tendem a permanecer
completamente inertes na cama, mas e preciso 0 movimento de todo corpo.
Conjuntamente com 0 usa do esquema gera! dos exercicios, deve-se
movimentar os pes e pernas. A amplitude de movimento deve ser completa
dos pes e do joelho, assim de forma vigorosa a resistencia. Estes exercicios
aumentam 0 trabalho dos musculos que exercem uma maior pressao sobre os
vasos subjacentes. Oesta forma, favorece 0 retorno venoso e contribui com a
circula,ao geral. Contra,oes dos quadriceps, flexao e extensao do joelho sao
movimentos necessarios.
A massagem nao e recomendada, pode favorecer a circulaC;ao e diminuir
o risco de tram bases, mas existe a possibilidade de que a rnassagern po de
contribuir com 0 despreendimento de um embolo, de urn coagulo, assirn
formando uma embolia pulmonar au corona ria.
44
Escaras de decubifo: 0 principal fator de preven<;aae 0 movimento. As zonas
submetidas a presseo saO as mais comprometidas, ou seja, nadegas, sacro,
ombro e cotovelo.
b. Preven~ao da atrofia muscular e imobilidade articular
A preven<;aodestas complica<;6ese mediante esquema de exercicios no
leito, estimulando 0 paciente com uso de suas articula<;6es em toda sua
amplitude.
4.7 Exercicios
a. Exercicios de respira~ao na inspira~ao
• Exercicios gerais
• decubito encurvado, semidecubito, posi<;ao sentado ou em pe: respirac;ao
profunda. Escolhe a posi~ao de acordo com 0 estado geral do paciente. a
respirac;ao em muitos casos e iniciada de forma ordenada, ande 0
fisioterapeuta ensina a expirar e inspirar (exceto em pacientes cardiacos).
• em posic;aosentada relaxada, elevac;aoe relaxamento do t6rax: os exercicios
devem ser somente na coluna vertebral e nao na cintura pelvica. Paciente
deixa escapar a respirac;aoque se pode ouvir atraves da boca, e, inspirac;ao
se realiza com movimentos para cima, seguido por relaxamento cam
expirac;ao.Este movimento pode realizar-se tambem apoiado sobre os joelhos.
• em posic;ao sentada ou em pe: elevac;ao de ambos brac;os para os lados;
rotayao para fora de ambos os bragos; elevagao de ambos os bragos ate 0
nivel dos ombros e rotac;aopara fora; rotac;aopara fora dos brac;ose extensao
45
da cabec;a; todos esses exercicios seguidos de respirac;ao. Pode ganhar maior
relaxamento durante a expira9ao em posic;ao sentada.
• posic;ao sentada: encostado em relaxamento, com elevac;ao e relaxamento do
torax, eleva9ao de ambos os bra90s ate 0 nival do ombro, com rotac;ao para
fora.
• posi9ao sentada ou em pe: cfreulos de ambos os bra<;os e separac;;:aodestes,
com respira<;ao. Os bra<;osse dirigem para frente, para cima, depois para fora
e para baixo. Nao aconselhavel elevar demasiado acima para a vertical
(Iordose).
• Exercicios localizados
• diafragmaticos: Respira<;80 diafragmatica em decubito encurvado ou em
semideeubito encurvado. Fisioterapeuta apliea sua mao ou a mao do paciente
sabre a diafragma, no angulo costal, ensinando-lhe a empurrar sua mao
durante a inspira<;ao, e retrair os musculos abdominais durante a expiraC;ao.
• costais: Respiragao profunda (costal): em decubito encurvado au
semidecubito, ou em POSiC;80sentada. 0 fisioterapeuta aplica suas maos
sabre as costelas inferiores au superiores, para frente au para 0 lado de seu
corpo, indicando assim ao paciente a forma da expansao.
• diafragmaticos e costa is combinados: 0 paciente coloca as palmas das maos
sabre a torax, com as dedos apoiados ligeiramente sabre a diafragma.
Durante a inspira<;80, empurra suas maos para dentro. A coordenay8o, nao S9
adquire facilmente.
46
• apicais: Respira980 apical em decubito encurvado DU semidecubito. 0
fisioterapeuta, em pi> atras ou do lado do paeiente, apliea seus dedos sobre os
vertices dos pulm6es, imediatamente par cima das claviculas, evitando que a
empurre a medida que inspira.
• peitoral apical: Estes exercicios correspondem ao 16bulo superior do pulmao
direito e a zona identica do pulmao esquerdo. As maos podem colocar-se
imediatamente par baixo das claviculas para indicar a zona de ende S8
requeira a expansao.
• exercfcios de expansao e compressao: Estes exercicios podem realizar para a
respiraC;8o costal em qualquer parte do torax. 0 fisioterapeuta apliea suas
maDS sobre as costelas do padente e resiste a medida que aquele empurre.
Para aplicar resistencia, pode usar-S8 tambem urn cfrculo que rodeie 0 t6rax.
b. Exercicios de respirat;:ao na expira~ao
• Exercicios gerais
• elevac;ao e relaxamento do torax, em posigao sentada, relaxado, com
inspirac;6es curtas e expirac;6es largas. A elevac;ao deve ser mfnima, aumento
do relaxamento.
• respiragao livre, particularmente durante a expirac;ao.
• Exercicios localizados
• diafragmaticos: respirac;ao diafragmatica em decubito encurvado ou em
semidecubito, inspirac;6es curtas e expirac;6es largas.
• costais: superiores e inferiores.
47
• Exercicios de respiraqiio unilateral
• respirav.3o diafragmatica em semidecubito: paciente pode inclinar-s8
ligeiramente para 0 lado sao. 0 bragG deste lado pode manter-S8 encostado
com 0 antebrac;:o at raves do torax, sustentado pelo fisioterapeuta nesta
posiqao. Ensina-se, entao, 0 exercicio de forma usual.
• respirag.3o costal em semidecubito: paciente na mesma POSiC;:c30 anterior,
fisioterapeuta aplica suas mao sabre as costelas do lado afetado e ensina a
paciente as separa-Io.
• respirag80 costal e diafragmatica em semidecubito: exercicios anteriores
combinadas. Estes exercicios pod em ser realizados na POSiC;80 sentada ou em
pe.
• exercicios de expansao e compressao: como nos exercicios anteriores
localizados, aplica-s8 pressao nas regi6es costo inferior, superior ou peitoral
apical de um lado, com as maos colocadas na parte exata de onde se queira a
expansao.
• respirac;ao em semidecubito e inclinac;ao para um lado (ex. para esquerda se
estiver afetado 0 pulmao direito). 0 braqo do lado afetado estara: encostado
no paciente, detras do pescoc;o e estendido. 0 mesmo exercicio po de realizar
depois em pe e em posiC;.3o sentado e encostado.
• posic;ao sentada: encostado em inclinac;.3o lateral combinada com respirac;ao
diafragmatica.
• respirac;ao profunda em decubito lateral: ° paciente posiciona-se sobre 0 lado
sao a principio, nao requer estar demasiado plano. Aplica-se a brago do
paciente ou uma almafada entre a torax e a cama, au col chao no que se
48
ap6ia, com 0 objetivo de eliminar mais au menDS a 8980 dos pulm5es saas, A
POSiC;80 do bragG do lado afetado como nos exercfcios anteriores.
• em pe: encostado com as brac;os estirados em posic;ao de rolar, inclinaC;8o
lateral.
• em POSi,80 sentada ereta e com os bra,os em POSi,80 de rolar, inclina,80
lateral com respira,80.
• em posic;ao sentada ereta e encostada na cadeira, inclinaC;8o lateral com
respira<;ao.
4.8 TEMP - Terapia Expirat6ria Manual Passiva
E uma mobilidade manual da caixa toracica par meio de compressao do
16rax durante a fase expirat6ria. 0 usa adequado e insistente dessa tscnica
pro move a acelerac;ao pass iva do fluxo expirat6rio facilitando 0 deslocamento
das secreyoes traqueobronquicas, mantem a elasticidade pulmonar, desinsufla 0
pulmao com diminuiC;8o do tempo expirat6rio e melhora a distribuic;:ao da
venti lac;:8o.
a. TEMP com compressao lenta
Inspirac;:ao maxima e suave, padrao costodiafragmatico. Breve apneia
p6s-inspirat6ria. Uma expirac;:ao suave e lenta acompanhada durante toda a sua
durac;:ao pela compressao manual do fisioterapeuta que visa desinsuflar os
pulm6es.
b. TEMP com compressao brusca
49
Inspirac;ao maxima e suave, padrao costodiafragmatico. Breve apneia
p6s-inspiratoria. Compressao brusca no final da expirac;ao e Obera 0 torax no
comec;o da inspirac;8o.
4.9 Mecanismo da Tasse
o ato tussfgeno jniela-s8 com urn movimento inspiratorio, seguido do
fechamento da glOt8, subseqOentemente produz-se urn movimento expirat6rio
brusco, e tende a expulsar 0 ar das vias respirat6rias.
a. Tipos da tosse
Tasse tecnica: realizar lentamente a inspirac;ao breve 80 ata tussigeno,
usanda 0 padrao diafragmatico associado ao intercostal, ampliando a
expansao costo-basal. Faz uma breve apneia pos-inspiratoria em seguida
expira. A expirac;ao consta de duas fases:
• expirar 0 ar suave mente durante urn curto perfodo,
• em seguida efetua uma brusca e curta expira98o, tossir.
A lingua deve estar no piso da boca par de"tras dos dentes. para urn
melhor fechamento da glote.
Tosse em Huffjng: esta lecnica difere da anterior apenas na fase expiratoria,
na qual 0 paciente tosse com a boca aberta utilizando a musculatura
abdominal e compressao manual sobre 0 abdome.
50
Tosse tecnica com usa da expiraq80 abreviada: a expiraC;80 abreviada e uma
tecnica usada na reexpansao pulmonar com a objetivo de atingir 0 ma.ximo da
capacidade pulmonar total. 0 paciente realiza 0 exercicio e na ultima fase
expiratoria ele faz a segunda elapa da tosse tecnica, com pressao abdominal.
Tosse tecnica com a usa da sustentaqao maxima na inspiraqao: paciente
realiza a sustentaC;80 maxima na inspiray20 com a ajuda do Trifla au Respiron
e na fase explrat6ria faz a tosse tecnic8.
51
5 A PESQUISA
5.1 Introdu~ao
A reeduc8c;:ao respirat6ria em pacientes pre e p6s-operat6rio de cirurgia
tOfacica e basicamente executada par cinesioterapia e manobra cinetica, sendo
algumas vezes auxiliados par aparelhos selecionados de acordo com a patologia
causal. Este tratamento primario e associado a principal parte, a reeduc8C;:80
respiratoria especificamente que, consta de fortalecimento da musculatura
respirat6ria.
Para mostrar a importancia da fisioterapia respiratoria na reeducaC;8o em
paciente pre e p6s-operatorio de cirurgia torckica, foi realizada uma pesquisa de
campo no Hospital Santa Casa de Miseric6rdia de Aragatuba - SP, utilizando os
seguintes metodos e tecnicas:
a. Metodos
Observ8C;:8:0 Sistematica: observar e analisar as resultados do
tratamento fisioterapico na reeduCa9<30 respirat6ria em pacientes no pre e p6s-
operat6rio. Estudo de caso: avaliando e acampanhanda quatro casas.
b. Tecnicas
Roteiro descritivo da entidade, condi90es de atendimento (ANEXO I) e,
Ficha de avaliagao e acompanhamento (ANEXO II).
5.2 Tratamento Realizado na Santa Casa de Misericordia de Ara~atuba . SP
A Santa Casa e constltuida par um corpo medico que presta assistencia
a todo tipo de paciente. A entidade presta atendimento a todos os tipos de
52
classes socia is, com atendimento pelo SUS (sistema unico de saude), convenios
e particulares. Apresenta capacidade para aproximadamente 700 leit05, nos
quais encontram-se disponiveis dispositivos de oxigenio e ar comprimido
proprio. Apresenta 230 quartos e, 15 leit05 em Unidade de Terapia Intensiva.
FDram avaliados e aeompanhados quatro paeientes, que por motivos
atieos denominados de paeientes 1, 2, 3, e 4 (ANEXO III), entre os meses de
novembro do ano 2000 a fevereiro do anD 2001.
o tratamento fisioterapico utilizou as seguintes tscnicas de fisioterapia
respiratoria:
• Pre-operat6rio:
• Respira9ao profunda de forma que atua no torax,
* Incentivo a tosse de modo correto,
* IncentivQ ao movimento (circulac;:ao),
* Explicac;ao da rctina p6s-operat6ria: exerclcios de respirac;:ao - movimentos
basais, costolaterais, apicais e diafragmalicos.
• P6s-operatorio:
No primeiro dia de tratamento pos-operat6rio sera adotado a seguinte
conduta:
* Paciente em semidecubito e semidecubito encurvado;
* exercfcios de respiraC;ao; vibraC;8o durante a expiraC;aa e, estimulaC;8o da
tosse. Com as maos sabre 0 torax do paciente, 0 fisioterapeuta estimula 0
movimento, e entao observa qualquer desigualdade na expansao e existencia
de muco no torax;
53
* p6s-respiraC;8o diafragmatica realiza-s8 as contrac;oes abdominais
combinadas com a respirac;ao (evitar fadiga do padente);
• movimentos dos pes e das pernas devem realizar -S8 em forma vigorosa:
flexao dorsal e plantar, inversao, eversao e circunda980 dos pes. Movimentos
dos dedos e contra,ao dos quadriceps. Estes movimentos dos pes e das
contra90es dos quadriceps podem intercalar-se uma segunda serie de
exercicios respirat6rios e movimentos especiais (ex.. elev8C;8o completa do
bra,o);
'" exercicios de respiraC;8o final: a sesseo pode concluir-se com a respiraC;8o
diafragmatica e com movimentos laterais costais e basals.
Antes do final da sessao, deve-s8 comprovar a postura do paciente e a
posl,ao das canulas de perfusao, dos tubas de drenagem e qualquer outro
aparato.
No segundo dia, realizar exercicios simples, como a elevaCY80da cabe<;a
em decubito; a flexao alternada dos bra<;os atraves do corpo, para a ombro
oposto; pode realizar a flexao e extensao do joelho em semidecubito.
Continuidade do tratamento com exercicios dos bra<;os e do tronco,
esquema completo de movimento. 0 fisioterapeuta deve ser claro e preciso, com
tratamento dentro do prazo minimo, procurando nao fadigar a paciente.
5.3 Avaliac;ao e Acompanhamento dos Casas
Foram estudados e acompanhados pacientes que submeteram-se a
toracotomia (cirurgia cardfaca). Avaliados atraves da espirometria, seguindo a
conduta no pre e pos-operatorio e, pos tratamento.
54
o estudo e acompanhamento dos quatro casos foi realizado na Santa
Casa de Misericordia de Ara9atuba I SP e, encontrados os seguintes dados:
• Quanta ao sexo:
* 50% masculino
* 50% feminino.
• Quanta a idade:
* 25% ate 30 anos
• 25% de 30 a 50 anos
• 50% de 50 a 70 anos.
• Quanta a temperatura:
• 100% 36°C.
• Quanta a frequencia cardiaca:
• 25% ate 80 bpm
• 75% de 80 a 100 bpm.
• Quanta a cirurgia toracica:
* 50% revascularizaC;8o do miocardia
* 50% estenose mitral.
* Quanta ao tempo respiratorio:
• 75% 2.3
* 25% 3.3
• Quanta ao tabagismo:
* 75% naD fumam
* 25% fumam.
55
• Quanto ao padrao respiratorio:
• 50% costa diafragmaico
• 50% diafragmatico.
No pre e pas operatario estes pacientes loram avaliados atraves da
espirometria, on de as val ores encontrados puros podem ser visualizados no
ANEXO III e, dos resultados loi leita a media estatistica a seguir:
Pre-operatorio:
• Capacidade vital lorgada: media de 2.4 litros
• Volume expiratorio lorgado no 1° segundo: media de 1.9 litros
• indies de Tiffeneau: media de 76%
* Fluxo expirat6rio e fon;ado 25% - 75%: media de 2.1 litros
* Ventila9ao voluntaria maxima: media de 68 ml
Dos resultados obtidos no pre-operat6rio, foi feita a seguinte
porcentagem estatistica:
./ 25% apresentaram fun930 ventilat6ria normal
./ 75% apresentaram insuficiencia ventilat6ria obstrutiva moderada e restritiva
leve. Melhor visualizados a seguir:
56
Valores espirometricos no pre-operatorio
~
inSUriCienCia25% venlilat6ria
~" ~~nn~~~t6ria75% normal
~~ ..~~ .... ·1
P6s-operatorio:
• Capacidade vital for,ada: media de 1,6 litros
• Volume expiratorio for,ado no 1° segundo: media de 1,2 litros
• indice de Tiffeneau: media de 73%
* Fluxo expirat6rio e fon;;ado: media de 1,3 litros
* Ventila980 voluntaria maxima: media de 44 ml
Dos dados obtidos no pos-operat6rio, foi feita a seguinte estatistica
percentual:
./ 25% insuficiemcia ventilat6ria obstrutiva e restritiva leves
../ 25% insuficiencia ventilatoria obstrutiva moderada e restritiva grave
./ 25% insuficiencia ventilatoria obstrutiva e restritiva graves
../ 25% insuficiencia ventilat6ria obstrutiva e restritiva moderadas
Melhor visualizadas a seguir:
57
Tipo de
restritiva leves
25%
~i25%
25%:9 restritivagraves
lIIobstrutiva erestritivamoderadas---------- -- -- ----
25%
Dobstrutivamoderada erestritiva grave
Elobstrutiva e
A diferen9a entre os resultados obtidos no pre e pas operatorio, e
importante pois detecta a perda da capacidade do paciente devido a cirurgia. A
seguir essa perda:
Capacidade vital for9ada: 0,8 litros
Volume expirat6rio for9ado: 0,7 litres
indice de Tiffeneau: 3%
Fluxo expiratorio e for9adO:0,8 litres
Ventilac;ao voluntaria maxima: 24 ml
Onde, melhor visualizados a seguir:
-·--·~·~---·---lDiferenc;a de valores obtidos no pre e posoperatorio
2':~...~_ ~_~~161,5 ----~ t2-1 -------'-
76% 73%05r- ~---.
'O.~~'l7""'l
5.4 Conclusao Sabre a Pesquisa
58
Ao acompanhar 0 tratamento fisioterapico em cases de reeduc8C;80
respiratoria em pacientes no pre e p6s-operatorio de cirurgia tOrl3cic8, ficou
constatado e concluido que a fisioterapia respiratoria e de suma importancia
do tratamento realizado:
para recuperacr80 destes. A melhora a seguir visualizada, demonstra a eficckia
VALORES ESPIROMETRICOS POSTRATAMENTO
59
• Capacidade vital forl'ada (CVF): a media percentual no pos-operatorio foi de
1,6 litros, sendo que pos tratamento foi realizado nova espirometria onde a
capacidade vital aumentou para 2,0 Htros.
• Volume expiratorio forl'ado (VEF): media percentual no pos-operatorio 1,2
litros, pos tratamento, nova espirometria 1,6 litros.
• indice de Tiffeneau: media percentual no pas operata rio 73%, pas tratamento,
nova espirometria, media de 80%.
Fluxo expiratorio e forl'ado (FEF): media percentual no pos operatorio 1,3
litros, nova espirometria pas tratamento 1,9 litros.
Nas casas abservados, a intervenc;ao fisioterapica ficau nitida e pade-se
observar as vantagens do fisioterapeuta atuando em conjunto a uma equipe
habilitada para esse trabalho.
60
6 CONCLUSAO
Diante dos pressupostos te6ricos e pnjticos do presente trabalho
conclui-se que a fisioterapia respiratoria com seus metodos e tecnicas
especfficas possibilitam ao paciente urna melhor condig8o pre-operat6ria, assim
melhorando a restabelecimento de seus niveis respiratarios em seu p6s-
operata rio.
Os objetivos desse trabalho, foram de: manter as amplitudes articulares
em niveis normais, assim como a posicionamento em relaxamento nos diversos
decubitos e, atraves de recursos evitar a hiperpressao, com bater e au evitar as
complic8c;oes articulares e circulat6rias, aumentar a area de ventilaC;80
pulmonar.
Fica em aberto sugestoes para futuras pesquisas, pois este trabalho
abordou as teorias mais divulgadas e interpretando-8S a luz do momenta.
61
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. AZEREDO, Carlos A.C. Fisioterapia respirat6ria. Sao Paulo PanamioEditorial. 1984.
2. BLAKISTON. Dicionario medico. 2. ed. Sao Paulo Organiza9ao Andrei,1987
3. CARVALHO, Antonio P.; COSTA, Ayres F. Circula<;iio e respira<;iio. 3' ed.Rio de Janeiro' Cultura Medica, 1979.
4. CORREA, Alipio; RAIA, Arrigo A. Ctinica cirurgica. 3 V. Sao PauloSara iva. 1988.
5. DAVID, Cid. Ventila<;iio meciinica. Rio de Janeiro: Revinter, 1996
6. DOWNIE, Patricia A. Cash fisioterapia nas enfermidades cardiacas,toracicas e vasculares. 3. ed. Sao Paulo: Panamericana, 1987.
7. GARDNER, E., GRAY, D.J.; RAHILLY, R. O. 4. ed. Rio de JaneiroGuanabara Koogan, 1988.
8. GUYTON, Arthur, C.; HALL, John, E. Tratado de fisiotogia medica. 9' ed.Sao Paulo' Manole, 1994.
9. SCOTT, Irwin, J. Fisioterapia cardiopulmonar. 2' ed. Sao Paulo: Manole,1994
10. TARANTINO, Alfonso, B. Doen<;as pulmonares. 2' ed. Sao PauloGuanabara Koogan, 1987.
11. WALE, J.Q. Masaje y ejercicios de recuperaci6n en afeccionesmedicas y quirurgicas. Barcelona: Editorial Jims, 1978.
12. WEST, John, B. Fisiologia respirat6ria moderna. 7' ed. Sao PauloManole., 1986
ANEXOS
ANEXO I
ROTEIRO DESCRITIVO DA ENTIDADE E
SUAS CONDI90ES DE ATENDIMENTO
I-IDENTIFICA<;:Ao DO HOSPITAL
Localiza9ao' _
Vincula9ao, _
Dala de funda9iio: __ ,__ , _
Numero de pacientes atendidos: _
Rotatividade, _
Tipos de pacientes, _
11- OBSERVA<;:OES
Recursos Humanos: _
Recursos Materiais: _
Tipos de Tratamento:
Especifico - Fisioterapico: _
Geral - Recursos Clinicos Gerais: _
Resultados Obtidos: _
ANEXO II
FICHA DE AVALlA((AO E ACOMPANHAMENTO
1- IDENTIFICACAo
Idade: _
Profissao: _
Eslado civil: _
Sexo: _
Naturalidade: _
Clfnico responsavel: _
Data: __ ,__ , _
II - DIAGNOSTICO CLiNICO
QP_----------------------
HMA: _
III - EXAME OBJETIVO
Elasticidade Toracica: _
Expansibilidade Toracica: _
IV - MUSCULATURA
Teste muscular: _
V - AUSCULTA PULMONAR: _
VI - CIRTOMETRIA:
Inspira9iio - expira~ao - repouso: _
VII- TIPOS DE RESPIRACAO: _
Frequencia respiratoria: _
Respira~ao por minuto: _
VIII- TIPO DE TORAX _
RX: _
IX- TOSSE: _
x - FREQOENCIA CARDiACA: _
Batimentos por minuto: _
XI- OBJETIVO DO TRATAMENTO _
XII- CONDUTA: _
ANEXO III
AVALIA9AO E ACOMPANHAMENTOS DOS CASOS
PACIENTE 1
Paciente do sexo feminino, 27 anos, submetida a cirurgia toracica
(estenose mitral).
No pre-operatorio apresentava a seguinte quadro:
FC = 75 bpm
PA= 110X70mg
T = 36°C
Tempo respiratorio = 2.3
Padrao respiratorio = costo-diafragmatico.
Paciente naD tabagista, sem antecedentes pulmonares.
Segue abaixo as valores espirometricos pre e p6s-operat6rio.
Tabela 01: Caso 1
PRE-DROGA POS-DROGA
PRE ATUAL PREVISTO ATUAL
Capacidade Vital For~da (L) 2,7 3,3
Vol. Exp. For~do de 1° Seg.(L) 2.2 2,6
VFFt 81% 78%I. de Tiffeneau -" - %
CVF
FEF 25% - 75% (U Seg.) 2,5 3,1
WM 77 91
Fonte. Dados colhldos na pesqUisa.
CONCLUSAO: Funyao ventilat6ria normal.
Condula pre-operaloria:
Deu-se inicio ao tratamento fisioterapico com explicayiio ao paciente do
que seria realizado. Exercicios de conscientiza98.o da cinetica respiratoria e
realiza980 de exercicios respirat6rios do tipo diafragmatico em urn, dais e tres
tempos (incentivo verbal).
Tabela 02: Caso 1
PRE-DROGA POS-DROGA
P.O. ATUAL PREVISTO ATUAL
Capacidade Vital Foryada (L) 1.8 3.3 1.8
Vol. Exp. Foryado de 1° Seg.(L) 1.4 2.6 1.5
VEFI 77% 78% 83%I. de Tiffeneau -- %CVF
FEF 25% - 75% (U Seg.) 1.5 3.1 1.6
WM 49 91 52
Fonte. Dadas colhldos na pesqUisa.
CONCLUSAO: Insuficiemcia ventilat6ria restritiva e obstrutiva moderadas.
Segundo as valores espirometricos obtidos no p6s-operatorio ficou nitida
a necessidade de uma reeduCa98.0 respiratoria.
Condula pos-operaloria:
Iniciou-se 0 tratamento p6s-cirurgico logo no primeiro dia p6s-operatorio.
Paciente encontrava-se na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), consciente. Areas
basais de atelectasia laminar, secreyao aderida (estertor subcreptante em ambos
os hemitorax), diminuiyao de murmurio vesicular discreto em base direita e,
acentuado em base esquerda (falha no mecanisme da tosse), dor, e, dificuldade
de promover a inspirayao completa foram evidencias encontradas.
o tratamento inicial foi baseada em exercicios respirat6rios do tipo
diafragmatico em um, dais e tres tempos, manobras cineticas e estimulayao da
tosse (incentivo verbal).
No segundo dia pos-operatorio, paciente manteve-se mais cooperativa,
manteve-se a conduta, substituindo a manobra cinetica lenta pela brusca e
formam tambem realizados exercicios cinesioterapicos em membros superiores e
inferiores com 0 intuito de manutem;ao das amplitudes de movimento e nlveis
circulatorios.
No terceiro dia pos-operat6rio, deu-se inicio a realizayao de exercicios
respiratorios associados a membros superiores e realizou-se aumento no numero
de exercfcios por este realizado. Nota-se expectorayao por parte do mesmo.
No quarto dia pos-operatorio, paciente no leito e, manteve-se a conduta
do dia anterior.
No quinto dia pos-operatorio, este teve a mesma conduta, porem, com a
realizayao dos exercicios respiratorios na posiyao em pe.
Deve-se ressaltar que nos demais dias este realizou os exercicios
respiratorios na posil;ao sentada com apoio.
Foi constatada uma melhora na mobilidade e expansibilidade do gradil
costal, tendo 0 paciente relatado tambem uma melhora no ato respiratorio.
Sexto dia pos-operatorio: paciente teve alta hospitalar, sendo este
encaminhado 80 setor de fisioterapia de sua cidade.
PACIENTE 2
Paciente do sexo feminino, 49 anos, submetida a cirurgia tOfacica
(revasculariza98odo miocardio).
Paciente apresentava 0 seguinte quadro em seu pre-operat6rio:
FC = 83 bpm
PA = 120X 90 mmHg
T = 36"C
Tempo respiratorio = 2.3
Padrao respiratorio :;;;diafragmatico.
Paciente naD tabagista e sem antecedentes pulmonares.
Segue abaixo as val ores espirometricos pre e p6s-operat6rio.
Tabela 03: Caso 2
PRE-DROGA POS-DROGA
PRE ATUAL PREVISTO ATUAL
Capacidade Vital For,ada (L) 2,2 3,4 2.1
Vol. Exp. For,ado de l' Seg.(L) 1.5 2.6 1.6
VEFI 68% 76% 76%I. de Tiffeneau -- %
CVF
FEF 25% - 75% (LJ Seg.) 1.2 3.1 1.5
WM 52 91 56
Fonte. Dados colhldos na pesqUisa.
CONCLusAo: Insufici,mcia ventilat6ria do tipo obstrutivo moderado e
restritivo leve.
Tabela 04: Caso 2
PRE-DROGA POS-DROGA
P.O. ATUAL PREVISTO ATUAL
Capacidade Vital For,ada (L) 1,5 3,4
Vol. Exp. For,ado de l' Seg.(L) 1.1 2.6
17£1'1 73% 76%I. de Tiffeneau -- - %CVI'
FEF 25% - 75% (LJ Seg.) 0,9 3.1
WM 38 91
Fonte: Dados colhldos na pesquisa.
CONCLUSAO: Insuficiencia ventilatoria combinada: obstrutivo e restritivo
grave.
Segundo as valores espirometricos obtidos no pre e p6s-operatorio, ficou
nitida a necessidade de se realizar uma reeducay80 respirat6ria, devido a dados
conclusivos.
Conduta pre-operatoria:
Iniciou-se a tratamento fisioterapico com uma explicay80 ao paciente
sabre a que seria realizado. Exercfcios de reeducay80 respirat6ria e realizay80
de exercfcios do tipo diafragmatico em um, dois e tres tempos e realizag80 de
manobras cineticas.
Conduta pos-operatoria:
Primeiro dia p6s-operat6rio foi iniciado a trabalho de reeducag80
respiratoria, paciente na UTI monitorizado, apresentando diminuiy80 de murmurio
vesicular em ambas as bases pulmonares e, estertor em apice pulmonar direito.
Foram usadas tecnicas desobstrutivas como TEMP na forma brusca, tecnicas
reexpansivas atraves da respiray80 em tempos.
No segundo dia p6s-operatorio: ruidos adventicios e murmurio vesicular
diminuido (na ausculta).
As tecnicas desobstrutivas e reexpansivas foram mantidas, paciente
sentado com apoio. Deu-se continuidade a reeducag80 da cinetica respirat6ria,
juntamente com a respirayc30 em tempos associada a cinesioterapia de membros
superiores.
No terceiro dia pos-operatorio foi executado tratamento da cinetica
respiratoria (padrao costodiafragmatica), reexpansao respiratoria e tscnicas
desobstrutivas mantidas, realizac;ao da tosse teeniea.
Quarto dia pos-operat6rio, paciente no leito, realizado manobras
cineticas, reeduc8C;80 da cinetica respirat6ria, tosse tecnica. Apresenta-se ruidos
adventicios (ausculta).
Os exercicios reexpansivos foram realizados com paciente sent ado e com
a numero de exercicios aumentados.
No quinto e sexto dia p6s-operatorio a conduta foi mantida, com relatos
satisfatorios por parte do paciente.
No setima dia pos-operatorio, paciente recebeu alta hospitalar.
Constatou-se uma melhora da expansibilidade e mobilidade do gradil
costal, al8m da facilidade no ato respirat6rio.
PACIENTE3
Paciente do sexo masculino, 69 anos, submetido a cirurgia toracica
(revasculariz8c;ao do miocardia).
Paciente apresenta 0 seguinte quadro no pn3-operat6rio:
FC; 95 bpm
PA; 100X 60 mmHg
T; 36'C
Temporespiratorio; 3.3
Paciente nao tabagista, sem antecedentes pulmonares.
Segue abaixo os valores espirometricos pre e p6s-operat6rio.
Tabela 05: Caso 3
PRE-DROGA POS-DROGA
PRE. ATUAL PREVISTO ATUAL
Capacidade Vilal For9ada (L) 2.4 3.7 2.3
Vol. Exp. For9ado de l' Seg.(L) 2.0 2.9 1.9
VEI'l 83% 69% 82%I. de Tiffeneau -" - %
CVF
FEF 25% - 75% (U Seg.) 2.7 2.3 2.7
WM 70 101 66
Fonte. Dados colhldos na pesqUisa.
CONCLUSAO: Insuficiencia ventilatoria obstrutiva e restritiva leve.
Tabela 06: Caso 3
PRE-DROGA POS-DROGA
PO. ATUAL PREVIST ATUAL
0
Capacidade Vital For98da (L) 1.6 3.7
Vol. Exp. For9ado de l' Seg.(L) 1.3 2.9
VJ::FI 75% 69%I. de Tiffeneau -- %CVF
FEF 25% - 75% (LI Seg.) 1.6 2.3
WM 45 101
Fonte. Dados colhldos na pesquisa.
CONCLUSAO: Insufici€mcia ventilat6ria obstrutiva e restritiva grave.
Devido a valores espirometricos obtidos, ficou clara a necessidade de se
realizar um trabalho a niveis respirat6rios preocupando-se com a reeduca<;ao
respirat6ria no pre e p6s-operat6rio.
Conduta pre-operat6ria:
Foi iniciado a tratamento com explica<;ao ao paciente sabre 0 trabalho pre
e p6s-operat6rio.
No pre-operatorio foi realizado um trabalho de conscientiza<;ao da cinetica
respirat6ria, realizados exercfcios respiratorios associados a movimentos de
membro superior e manobra cinetica (auxilio do comando verbal).
Condula pos-operaloria:
Primeiro dia pos-operatorio: paciente na UTI foi realizado um trabalho de
reeduca<;ao da cinetica respiratoria, realizac;ao de manobras cineticas e de
exercfcios respiratorios com a intuito de se promover uma reexpansao pulmonar.
Paciente encontra-se com murmurio vesicular dimlnuido em ambas as bases
pulmonares e presenga de estertores em apice do pulmao esquerdo.
Segundo dia pos-operat6rio: foram realizados exercfcios na cinetica
respiratoria, tecnicas desobstrutivas com TEMP na forma brusca, tosse tecnica e
exercfcios manual passivo de reexpansao pulmonar, atraves de respira<;6es em
tempos associ ada a cinesioterapia de membro superior.
No terceiro dia p6s-operatorio: paciente no leito fol realizado exercfcios
reexpansivos associ ados a cinesioterapia de membros superiores; paciente
sentado sem apoio, fol realizado um trabalho de reeducagao da cinetica
respiratoria, usa de tecnicas desobstrutivas (TEMP), tosse tecnica.
No quarto dia p6s-operat6rio, com quadro geral do paciente bam, conduta
mantlda, ausculta com ruidos adventlcios. Durante a terapia, paciente expectorou
varias vezes. Exercfcios reexpansivos atraves da respirac;ao em tempos,
associado a cinesioterapia de membra superior, realizac;ao na posic;ao em pe.
SextD dia p6s-operat6rio: manteve-se a conduta.
Setimo dia p6s-operat6rio: alta hospitalar, com visiveis ganhos de
expansibilidade e mobilidade toracica, facilidade maior na realiza980 do ato
respirat6rio.
PACIENTE4
Paciente do sexo masculino, 55 anos, relata tabagista num periodo de 25
anos, apresenta t05se improdutlva seea, submetido a cirurgia toracica (estenose
mitral).
Paciente apresenta no pre-operatorio, 0 quadro:
FC = 95 bpm
PA = 100 X 60 mmHg
T = 36'C
Tempo respiratoriQ = 2.3
Padrao respiratorio = diafragmatico.
S8m antecedentes pulmonares.
Segue abaixo as valores espirometricos pre e p6s-operatorio.
Tabela 07: Caso 4
PRE-DROGA POS-DROGA
PRE ATUAL PREVISTO ATUAL
Capacidade Vilal For9ada (L) 2,5 3.5
Vol. Exp. For98do de 1° Seg.(L) 1.9 2.7
VFFI 73% 75%I. de Tiffeneau -" - %CVF
FEF 25% - 75% (U Seg.) 2.2 2.9
WM 72 95
Fonte: Dados colhldos na pesquisa.
CONCLUSAO: Insuficiencia ventilat6ria obstrutiva e restritiva leve.
Tabela 08: Caso 4
PRE-DROGA POS-DROGA
P.O. ATUAL PREVISTO ATUAL
Capacidade Vital For9ada (L) 1.7 3.5 1.7
Vol. Exp. For9ado de 1° Seg.(L) 12 2.7 1.3
VFFI 69% 75% 78%l. de Tiffeneau -" - %CVF
FEF 25% - 75% (U Seg.) 1.1 2.9 1.2
WM 44 95 47
Fonte. Dados colhldos na pesqUisa.
CONCLUSAO: Insuficiencia ventilat6ria obstrutiva e restritiva grave.
Segundo os valores espirometricos no pre e pos-operatorio ficou nitida a
necessidade de uma reeducaC;:80respiratoria.
Conduta pre-operat6ria:
Iniciou-se 0 tratamento fisioterapico com uma explicaC;:80ao padente do
que seria realizado, para ganhar a confianc;:ado mesmo.
o tratamento inicial e baseado em exercfcios de conscientizaC;:8o da
dnetica respiratoria e realizaC;:8ode manobras cineticas e exercicios respirat6rios
associados a cinesioterapia de membra superior, com auxflio do comando verbal.
Conduta p6s-operat6ria:
Primeiro dia pos-operatorio: paciente na UTI, inconsciente, realizaC;:8ode
manobras cineticas de desobstruC;:8obronquica. Na ausculta pulmonar, murmurio
vesicular diminuido em base pulmonar direita e estertores em base pulmonar
esquerda.
Segundo dia pos-operatorio: paciente mostrou-se disposto e cooperativ~,
consciente, manobras cineticas de desobstruC;:8o bronquica e realiz8C;:80 de
exercicios respiratorios associados a cinesioterapia de membros superiores. Na
ausculta nota-se presenc;a de ruidos adventicios e diminuic;:ao do murmurio
vesicular.
Terceiro dia pos-operatorio: conduta mantida, com exercicios
respirat6rios realizados com 0 paciente na POSiC;:80sentado com apoio.
Quarto dia p6s-operatorio: paciente no leito realizou-se exercicios de
conscientizaC;:8oda cinetica respiratoria, manobras de desobstrw;80 bronquica,
exercicios respiratorios em tempos e tosse cinetica.
Os exercicios respirat6rios em tempos associ ados a cinesioterapia de
membros superiores, se realizaram com a paciente na posi980 sentado, sem
apoio.
Quinto e sexto dia pos-operatorio: manteve-se a conduta, mudan9a da
posi9ao sentada para posi9ao em pe, para realiza980 de exercicios respiratorios
em tempos, associados a cinesioterapia de membros superiores. Ausculta
pulmonar sem ruidos adventfcios.
Setimo dia p6s-operatorio: alta hospitalar, melhora do ato respiratorio e
melhora da expansibilidade e mobilidade do gradil costal.
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