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O papel dos exames portáteis no
diagnóstico dos distúrbios
respiratórios do sono
XIII Curso Nacional de Atualização em PneumologiaXIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
Rio de Janeiro, abril de 2012Rio de Janeiro, abril de 2012
Christiano PerinChristiano Perin
Doutor em Pneumologia – UFRGSDoutor em Pneumologia – UFRGSTE SBPT 2008 – TE ABSono 2009TE SBPT 2008 – TE ABSono 2009LabSono – Porto AlegreLabSono – Porto Alegre
SAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do SonoSAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
Prevalência = 32,8% dos adultos em SP
Tufik S. Sleep Med 2010
Diagnóstico:
- IAH entre 5,0 e 14,9 com sintomas (sonolência excessiva,
fadiga, sono não reparador, ronco alto, apnéias observadas)
- IAH ≥ 15 independente de sintomas
AASM. The International Classification of Sleep Disorders:
Diagnostic and Coding Manual. 2005
Métodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sonoMétodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sono
Ferber R. Sleep 1994; 17: 378
Tipo 1 = polissonografia completa (padrão) no laboratório, assistida por um
técnico e de noite inteira (no mínimo 7 variáveis fisiológicas)
Tipo 2 = polissonografia completa sem a presença de um técnico durante o
registro (pode ser realizada no domicílio)
Tipo 3 = equipamentos que registram no mínimo 4 variáveis fisiológicas com,
pelo menos 2 canais respiratórios (fluxo e esforço respiratório), um sinal cardíaco (pulso ou ECG) e SpO2 por oxímetro de pulso. Geralmente não é assistida e
realizada no domicílio
Tipo 4 = somente uma a duas variáveis fisiológicas são registradas, sendo uma delas a SpO2
Tipos de Estudo
Polissonografia completa (Tipo 1)Polissonografia completa (Tipo 1)
É o método padrão para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono
Inclui registro de EEG, EOG, EMG mento, EMG pernas, ECG, fluxo aéreo
(cânula e termistor), esforço respiratório torácico e abdominal, ronco
O exame é conduzido por um técnico com treinamento específico em
polissonografia que permanece assistindo o paciente a noite toda
( o que permite a reposição de eletrodos e a resolução de artefatos ou outros problemas
durante o processo de aquisição além do registro de eventos anormais durante a noite)
Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008
Prós
Polissonografia completa (Tipo 1)Polissonografia completa (Tipo 1)
Polissonografia completa (Tipo 1)Polissonografia completa (Tipo 1)
Custo elevado
Complexo
Inconveniente / desconfortável
Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008
Contras
Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008
Talvez a polissonografia completa seja
um exame complexo demais para o
diagnóstico de SAOS !
Exames portáteis Exames portáteis
Portátil: equipamento que pode ser utilizado fora do laboratório
do sono, geralmente no domicílio
Tipos 3 e 4
Variedade ampla de equipamentos
Tamanho
Variáveis fisiológicas medidas
Possibilidades do software de leitura
Collop N. J Clin Sleep Med. 2011
Actígrafo, posição corporal,…Sem EEG
Apnea Link Plus
Polissonografia portátil Polissonografia portátil
Custo reduzido (dos equipamentos e do exame)
Maior conforto ao paciente
A noite do estudo é em geral mais representativa (ambiente
familiar, mais tempo de sono, menos tempo em supina)
Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008
Prós
Polissonografia portátilPolissonografia portátil
Exame não é acompanhado pelo técnico
(pode haver perdas ou má qualidade na captação de alguns canais durante o registro)
A maioria não tem EEG, não permitindo avaliar os dados da
macroestrutura do sono
Como o sono não é registrado, o cálculo do número de eventos
respiratórios é realizado baseado no tempo total de registro o que
geralmente subestima o índice de eventos respiratórios/hora
Não se destina ao diagnóstico dos outros transtornos do sono
Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008
Contras
Eur Respir J 2003
61 pacientes com provável SAOS
PSG completa x portátil domiciliar
IAH PSG x IDR portátil (manual) - diferença 8 ± 16 eventos/h
IDR automático – baixa correlação com IAH
(r = 0,3)
Taxa de falha = 18%
r = 0,62
Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007Berry RB. Sleep 2008Antic NA. AJRCCM 2009Skomro R. CHEST 2010Kuna ST. AJRCCM 2011
Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono
Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007Berry RB. Sleep 2008Antic NA. AJRCCM 2009Skomro R. CHEST 2010Kuna ST. AJRCCM 2011
Kuna ST. AJRCCM 2011
ECR
Homens, IMC ± 35, Epworth ± 13, idade ± 55 anos
148 exame portátil + titulação com auto-CPAP
148 PSG completa + titulação com CPAP no lab
Diagnóstico SAOS (IAH > 15) em 88% CPAP 3 meses
Desfechos: adesão ao CPAP, FOSQ escore, ESS, SF-12
Kuna ST. AJRCCM 2011
Comparado ao protocolo domiciliar, o diagnóstico e manejo da SAOS
no laboratório do sono não leva a melhores resultados em termos de
adesão ao CPAP, escores de qualidade de vida, qualidade do sono,
sonolência e PA
Taxa de repetição do portátil = 9% a 18%
Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono
Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007Berry RB. Sleep 2008Antic NA. AJRCCM 2009Skomro R. CHEST 2010Kuna ST. AJRCCM 2011
Resultados limitados a pacientes com alta probabilidade de SAOS, sem
comorbidades significativas e sem outros trantornos do sono,
realizados por médicos com experiência em sono
Vida real tomada de decisão terapêutica – “therapeutic decision-
making”
diferentes probabilidades de SAOS
Dados da PSG + informações clínicas manejo
O papel dos exames portáteis no diagnóstico
dos distúrbios respiratórios do sono
AJRCCM 2011; 184 : 964
AJRCCM 2011; 184 : 964
ECR
366 pacientes com probabilidade média-alta de SAOS, sem suspeita de outros
transtornos do sono, sem doença cardíaca grave
Todos realizaram exame portátil em casa e PSG completa no laboratório
Decisões: 1) CPAP 2) não CPAP 3) decisão impossível
Taxa de perda do portátil: 14% na 1a tentativa, 9% na 2a, 3% na 3a tentativa
Concordância geral entre os grupos de 76%
Concordância maior quanto maior o IAH do portátil IAH > 30 = 91%
IAH 5 - 30 = 56%
O processo de tomada de decisão com o uso do portátil em relação a
PSG completa (referência) foi adequado apenas quando o IAH foi alto
(>30), sendo deficiente em pacientes com SAOS leve a moderada
Limita uso do portátil para pacientes com alta suspeita de SAOS
Sem conflitos de interesse, usam muito portátil
Collop N. J Clin Sleep Med 2007
Collop N. J Clin Sleep Med 2007
Pneumopatia moderada a graveICCNeuromuscular
Can Respir J 2011; 18: 25
• A PSG completa no laboratório, assistida por um técnico, permanece o exame
padrão-ouro para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono sendo o
teste de escolha quando prontamente acessível (recomendação grau 1B)
• Os exames portáteis podem ser usados para confirmar o diagnóstico de SAOS em
pacientes com moderada a alta probabilidade pré-teste dentro de um contexto que
inclui médicos com treinamento em medicina do sono e a disponibilidade de uma
PSG completa no laboratório caso necessário (recomendação grau 1B)
Recomendações Recomendações
• Os exames portáteis deveriam ser usados com cautela em pacientes com
comorbidades e para o diagnóstico de outros tipos de transtornos respiratórios do
sono (recomendação grau 2C)
• As limitações da oximetria noturna no diagnóstico e na diferenciação dos
diferentes tipos de transtornos respiratórios do sono devem ser levadas em
consideração antes de usa-la para decisões diagnósticas e terapêuticas
(recomendação grau 1B)
Recomendações Recomendações
Polissonografia portátilPerfil de paciente
Adultos com alta probabilidade pré-teste de SAOS moderada a grave
homens, > 45 anos, obesos, HAS
Ausência de co-morbidades clínicas que possam afetar a acurácia do
exame (ICC, DNM, DPOC grave)
Ausência de outros transtornos do sono associados
• Pacientes com indicação de PSG por suspeita de SAOS mas que não tem condições de deslocamento até o laboratório do sono
IDR = 79 eventos/hMédia SpO2 88%; mínima 55%
Masc, 55 anos, IMC= 30,5 Kg/m2
Ronco e apnéias, HAS
Existe uma grande diversidade de equipamentos portáteis
disponíveis no mercado
A logística do preparo do paciente deve ser determinada
(paciente coloca os sensores, técnico no domicílio, no laboratório)
Aspectos relativos a segurança do equipamento devem ser
considerados assim como a garantia do retorno do equipamento
ao centro de diagnóstico
Escore automático sempre realizar escore manual dos dados
coletados
Polissonografia portátilconsiderações
A perda de dados é inerente as características do estudo não
assistido (perda dos dados em 5% a 18% dos exames)
Como o sono não é medido, algumas variáveis decorrentes de dados
provenientes da análise do EEG devem ser consideradas (% sono
REM, índice de microdespertares, eficiência do sono, RERA, etc)
Pacientes sintomáticos com exame negativo devem completar a
investigação
Polissonografia portátilconsiderações
Distúrbios Respiratórios do sono = PNEUMO
Obrigado pela atenção !
email: perinpoa@terra.com.bremail: perinpoa@terra.com.br
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