o estado da arte da “broncoscopia” na pneumologia atual mauro zamboni, md, fccp, msc...

O Estado da Arte da

“Broncoscopia” na Pneumologia

Atual

Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc

Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS

Professor Associado – Curso de Especialização em Pneumologia – PUC-

RJ

Além da Broncoscopia

Pneumologia Intervencionista

Pleura e espaço pleural e vasos US Torácico em terapia intensiva: vasos e transtorácico Pleuroscopia – toracoscópio rígido ou pleuroscópio semi-flexível Cateter pleural

Broncoscopia (diagnóstica e terapêutica) Ecobroncoscopia (EBUS) TBNA - Wang Autofluorescência Eletronavegação Eletrocirurgia endobrônquica e Plasma de Argônio Crioterapia Laser Termoplastia

Vias Aéreas Traqueostomia Percutânea Órteses Balão e cateteres pleurais Estenoses laringo-traqueais Traqueomalacia e colapso dinâmico das vias aéreas Válvulas Endobrônquicas

Ultrassonografia daPleura e do Espaço Pleural

Ultrassom Torácico em Terapia Intensiva

TranstorácicoCurvilíneo

Vasolinear

Derrame Pleural

. Linha pleural superficialmente, pleura visceral + profundamente

. O limite inferior se move sinusoidalmente de baixo para cima, em sincronismo com a respiração - específico do derrame pleural

. Consolidação Alveolar :

Opacidades hiperecóicas puntiformes – broncogramas aéreos

Vascular

Trombo na VJID

Agulha, fio guia e cateter

Por que US?

Revisão de 342 toracenteses (Raplopoulos, AJR

156: 917)

18% PTx sem US3% PTx com US

UTI/pats ventilados (Kohan ARRD 1986)

Modifica o tratamento em 41%

Vasos

VCI (distensibilidade – avalia hidratação)

Ecocardiografia

Guia para punção venosa central. Posição e trombo

Pleuroscopia – toracoscopia rígida ou pleuroscópio semi-flexível

Toracoscópio Rígido – sala cirurgia

Pleuroscópio Semi-Flexível: pode ser realizado na sala de broncoscopia sob sedação cosnciente

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Nódulo em pleura diafragmática em paciente com derrame pleural

Broncoscopia

Diagnóstica e terapêutica

Ultrasom endobrônquico (EBUS)

Probe convexo

Scope

Needle (21or 22 Gauge)

SheathSaline filled balloon

Convex US Probe

Lymph node

Needle

Vessel

Radial probe

Áreas acessíveis pela técnica

2 3 4 5 6 7 8 9TBNA

● ● ● ● ●EUS/

FNA ● ● ● ● ● ●Mediasti

noscopy ● ● ● ●Thoraco

scopy ● ● ● ● ● ● ● ●

EBUS versus mediastinoscopia

. Pts. CNPCP que necessitavam de mediastinoscopia

. Todos pts foram submetidos ao EBUS seguido pela mediastinoscopia

. N= 190 patients. Resultados:

. 91% concordância

. Especificidade e VPP 100%

. Sensibilidade, VPN e acurácia EBUS 81%, 91%, 93% respectivamente Mediastinoscopia 79%, 90%, 93%

respectivamente

Yasufuku K, et al. J. Thorac Cadiovasc Surg;142:1393-1400

Autofluorescência

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Paciente com pequeno carcinoma in situ endobrônquico

Navegação Eletromagnética

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Navegação Eletromagnética

Eletrocirurgia

Eletrocautério com:

. Coagulação com Plasma de Argônio

. Nd:YAG Laser

. Crioterapia

Eletrocautério

Coagulação com Plasma de Argônio

A high voltage spark is delivered at the tip of the probe, which ionizes the argon gas as it is sprayed from the probe tip in the direction of the target tissue. via the flexible or rigid bronchoscope Non-contact

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Tecido de granulação visível na extremidade distal de stent traqueal

Nd:YAG laser

via bronco flexível ou rígido

Sem contato com tecido

Baixa absorção

Alta coagulação

Pequeno efeito de corte

Perfuração, fogo em via aérea e embolismo gasoso

An example of Nd-YAG laser treatment of a benign tumor (fibrolipoma) in the right lower lobe bronchus.

Prakash U B S Chest 1999;116:1403-1408

©1999 by American College of Chest Physicians

Crioterapia

contato tecidualvia broncoscópio rígido ou flexívelSeguro – sem risco para perfuração da parede brônquicaResultados mais demorados e necessita de várias broncoscopias para tratamento e remoção de debris.

(A) Cryotherapy can be applied to tissue using either the probe tip or side. (B) Reapplication to the same area after thawing allows a deeper freeze and tissue destruction.

Termoplastia Brônquica

The Asthma Intervention Research (AIR) Trial

Cox G et al. NEJM 2007; 356: 33 - 43

Resumo Bronchial thermoplasty to moderate to severe asthma 55 BT vs 54 control The mean rate of mild exacerbations, as compared with baseline, was reduced in

the bronchial-thermoplasty group but was unchanged in the control group (change in frequency per subject per week, –0.16±0.37 vs. 0.04±0.29; P=0.005).

At 12 months, there were significantly greater improvements in the bronchial-thermoplasty group than in the control group in the

morning peak expiratory flow (39.3±48.7 vs. 8.5±44.2 liters per minute) scores on the AQLQ (1.3±1.0 vs. 0.6±1.1) ACQ (reduction, 1.2±1.0 vs. 0.5±1.0) the percentage of symptom-free days (40.6±39.7 vs. 17.0±37.9), and symptom scores (reduction, 1.9±2.1 vs. 0.7±2.5) while fewer puffs of rescue medication were required.

Adverse events immediately after treatment were more common in the bronchial-thermoplasty group than in the control group but were similar during the period from 6 weeks to 12 months after treatment.

Vias Aéreas

Órteses Silicone

Mais barato Facilmente removidos Alto índice de migração Necessita broncoscopia rígida

Metálicos Podem ser colocados através da broncofibroscopia

ou da broncoscopia rígida com ou sem o auxílio da fluoroscopia

Ultraflex® stent

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Stent de silicone no BPD

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Stent Type

Manufacturer  Construction

Dumon  Novatech Molded silicon rubber 

Hood   Hood Corp. Molded silicon rubber 

Wallstent 

Boston Scientific 

Woven cobalt/chrome alloy monofilament coated with silicone 

Polyflex   Rush Inc.  Polyester mesh covered with silicone 

Ultraflex  Boston Scientific 

Single strand woven nitilol With/without silicone coating

Dynamic  Rush Inc.  Silicone with anterolateal steel struts 

Stent de nitinol no BPD

Prakash U B S Chest 1999;116:1403-1408

©1999 by American College of Chest Physicians

Válvulas Endobrônquicas

1. Emphasys Med Inc: Emphasys Zephyr™

Endobronchial Valve* (EBV):válvula unidirecional de silicone em suporte de nitinol

Endobronchial Valve for Emphysema PalliatioN Trial (VENT)

2. Spiration Inc: IBV valve IBV Valve Trial

An older model

Válvula Endobrônquica para o Tratamento do Enfisema (VENT)

. 31 centros

. N= 321

.Critérios para inclusão. Idade 40 a 75. Dx de enfisema heterogeneo FEV1 de 15 a 45% do previsto CPT > 100% do previsto VR > 150% do previsto

Sciurba FC, et al. N Engl J Med 2010;363:1233-44

Wahidi M M et al. Chest 2007;131:261-274

©2007 by American College of Chest Physicians

Primary and Secondary Efficacy Outcomes in the Intention-to-Treat Population (Change from Baseline at 6 Months)

Sciurba FC et al. N Engl J Med 2010;363:1233-1244

VENT Trial

Balão para broncoplastia

● Pode ser utilizado através do broncoscópio rígido ou flexível ● Dilatação com ogiva somente com BR

Mayse, M. L. et al. Chest 2004;126:634-637

Microdebrider