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Nutrição parenteral em cirurgia

Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia

• Intervenção Cirúrgica não referida • Extensão da patologia primária (câncer)• Ato operatório : duração, experiência, transfusão• Antibiotícoterapia• Complicações - definição• Desnutrição - critérios de definição• Composição da NPT

Nutrição e Cirurgia

• Por que?• Para quem?• Quando?• Qual?• Como?

Nutrição e cirurgia

Por que?

Desnutrição e mortalidade

• Studley - 1935

perda de peso X mortalidade

• Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso

Mortalidade = 33,3% X 3,5%• Desnutrição - altera mecanismos imunológicos

Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória

Causas Ingestão Via OralCatabolismo NitrogenadoDesnutrição Pré-operatóriaComplicações Pós-operatóriasMorbi - Mortalidade Pós-operatória

Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988

Depleção protéicaSaúde: 100% de nitrogênio protéico

< massa muscular: estriada

< proteína visceral: albumina, transf. transporte prot.

< resposta imune: linfócitos, leucócitos,

complementos, anticorpos, prot. de fase aguda

< cicatrização: resposta ao trauma

< função orgânica

Massa corpórea magra Adaptação reduzida

Morte: 70% do nitrogênio corpóreo

estômagoestômago

cóloncólon

Gordurasvitaminas lipossolúveisproteínaságuamagnésio

sais biliares

Bile

Enzimas pancreáticas

Cálcioferromonossacáridesvitaminas hidrossolúveiseletrólitos

vitamina B12Águaeletrólitosácidos graxos de cadeia curta

Sítios deSítios deabsorçãoabsorção

Por que?• A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade

pós-operatória

• Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica

• A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio

Nutrição e cirurgia

Para quem?

Terapia Nutricional em CirurgiaSIM ou NÃO ?

Long, 1976

Church, 1978

Pertilla, 1988

Balanço Nitrogenado

Proteínas Viscerais

Massa Magra

Defesa Imunitária

Jeevanandam, 1990

Moller - Loswich,1991

É possível predizer a deiscência abdominal pós-operatória?

Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123, 1998

• 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle• Fatores significantes: Hipoproteinemia,

náuseas, vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensão abdominal, material de sutura, 2 ou + drenos abdominais, experiência do cirurgião

• Fatores não significantes: cir. Emergência, icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade pulmonar, doença coexistente, anemia, leucocitose, tipo de incisão

NPT Pós-operatóriaEstudos Randomizados, Controlados

Autores Woolfson Sandstrom Brennan

Ref Clin Nutr8 : 15, 1989

Ann Surg217 : 185, 1993

Ann Surg220: 436, 1994

Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VO

Pacientes 122 300 117

Cirurgia Dig, Cistect,Torácica

Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc.

Dias SN 6 15 12

Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kg

Lípides 200 g / d 30% do VCT

Grupo C SG 10% SG 5%

Resultado Sem BenefícioNutricional eClinico

Sem BenefícioClinicoAum. RiscoSéptico

Sem BenefícioClinicoAum. RiscoSéptico

TN Pós-op. em Desnutridos Graves Estudos Randomizados e Controlados

Autores Bastow et al Reilly et alRef BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990Tipo NE x VO NPT x C x NPT AARPacientes 122 F 28Cirurgia Fraturas de Femur Tx figadoDias SN 14 - 28 7Cal + 1000 kcal 35 kcal / kgG.C. VO SG 5%Resultado Dias de Hosp

(29 x 38) Dias de UTI (3,7 x 6)

TN Pós-operatória Para quem?

Existe benefício nutricional e clinico para pacientes desnutridos graves.

Nos pacientes desnutridos moderados o benefício de NPT pós-op. se dilui face ao aumento do risco de complicações infecciosas.

I

TN Pós-operatória Para quem?

TN pós-operatória está justificada em pacientes não desnutridos, sem ingestão VO por mais de 5 dias

II

Em pacientes não desnutridos a NPT pós-op não apresenta vantagens clinicas frente a reposição glico hidroeletrolítica convencional

TN Pós-operatória Para quem?

III

Nutrição e cirurgia

Quando?

Terapia Nutricional Pós-operatóriaObjetivos

• Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento

• Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento

O momento do início da TN modifica a evolução?

• NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz

• Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo

• Em trauma há indicação da NE precoce

Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999

Nutrição e cirurgia

Como?

NPT: Desvantagens

• Risco inerente à técnica de NPTComplicações com cateter?Complicações metabólicas

• Custo - benefício ?

LIXO

$

TN no pós-operatório• TN: complicações: 20,7%

óbitos: 32,4%• Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso

< tempo de hospitalização, cicatrização e complicações

• Oral X NE:• < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória

• NE X NPT: Resultados similares• Complicações relacionadas à NPT: 6,7%

Detsky et al - 1987

Vantagens e desvantagens

• RevisãoNE NPT

custo - +segurança = =complicaçõessépticas - +translocação ? ?Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998

NE x NPTNE x NPT

NE precoce X NPT• Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ cancerProspectivo, randomizado - 257 pac c/ cancer• NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/diaNPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia

NEPNEP NPTNPTalvo nutricional %alvo nutricional % 79,379,3 97,797,7hiperglicemia %hiperglicemia %4,74,7 9,19,1alt eletrólitos %alt eletrólitos % 3,93,9 13,713,7complicações %complicações % 40,440,4 35,735,7infecçãoinfecção == ==tempo hospitaltempo hospital == ==custo $/diacusto $/dia 2525 90,690,6

Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001

Controle glicêmico relaciona-se à alta no pac crítico com TN

• 1 estudo nível 2• Insulinoterapia intensiva < sepse (p=.03),

tendência na redução de T ventilação e de UTI (p=.04) e mortalidade (.01)

Van den Berghe et al N Engl J Med 345:1359, 2001

• C. tto insulínico intenso e controle glicídico (manter G entre 4,4 e 6,1 mmol/L)

Glicemia Plasmática e Taxa de Infecção(Todas infecções)

100 pacientes diabéticos; cirurgia eletiva

0%5%

10%15%20%25%30%35%

Infe

cçõe

s

< 200 mg/ dL > 200 mg/ dLGlicemia

Pomposelli J, Baxter J, Babineau T et al: Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parent Enter Nutr

1998;22:77-81

Complicações da Nutrição ParenteralMETABÓLICAS

Glicemia (Glicosúria)

Bilirrubina TGO/TGP/FA Acidose/Alcalose Albumina Sobrecarga de

Volume

Triglicerídeos. Fosfato Potássio Sódio Cloro Magnésio Cálcio Amônia

“A dignidade da condição humana exige, tudo tentar para erradicar as doenças, lutar contra as fatalidades naturais, a infelicidade, o sofrimento, a miséria eas injustiças”

Daniel CohenLes Genes de l’espoir, 1993

BIOÉTICA - DIGNIDADE