nutrição parenteral
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ANTINEOPLÁSICOS E NUTRIÇÃO PARENTERAL
Noções Básicas de Farmacoterapêutica e
Manipulação
Ana Beatriz Larangeira RibeiroJean Carlos Brandão StorckJuliana Soares de Faria Neto
ANTINEOPLASICOS: CONCEITOS, HISTORICOS, FISIOLOGIA DO CANCER, MECANISMOS DE ACAO, DIVISÃO TUMORAL, DIVISAO DOS AGENTES, VIAS DE ADMINISTRACAO, ADMINIST. DE QT, COMPLICAÇÕES, CATETERES, TOXICIDADES, PRINCIPAIS DROGAS, NOVAS DROGAS, ANALISE DE PRESCRICAO, BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS DROGAS (LOCAL, DESCARTE, CONTAMINAÇÃO), CAPELA, RDC 220/04, MERCADO, PESQUISAS, SOCIEDADE
NUTRIÇÃO PARENTERAL: CONCEITOS, HISTORICOS, COMPOSIÇÃO, VIA DE ADMINISTRACAO, INDICAÇÕES, C. IND., COMPLICAÇÕES, NPT, NPP, EMN, CATETERES, ANALISE DE PRESCRIÇAO, INCOMPATIBILIDADE E ESTABILIDADE, BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS DROGAS (LOCAL, CUIDADOS, ASSEPSIA, ANTISEPSIA, MONITORAMENTO MICRO, DESCARTE ETC), SALA LIMPA, CAPELA, RDC 272/98, MERCADO, SOCIEDADE
Câncer: Conceitos Tumor e neoplasia Câncer, Carcinogênese e Tumorigênese “Imortalidade” e alta multiplicação
“...é uma massa crescente de células anormais derivadas de uma única célula normal do organismo...” (PAGE,1999)
Quimioterápicos: Conceitos Terapia antineoplásica; Abordagem: localizado
ou sistêmico; Objetivo: paliativo ou
curativo; Tempo: Adjuvante ou
neoadjuvante.Célula cancerígena em movimento
Histórico Surgimento da doença 1ª comprovação: 8000 anos a/C 1ª descrição: 1600 anos a/C (Egito); 600
anos a/C (Índia)
Histórico Século XVIII: O tumor poderia ser curado
com cirurgia Hormônios influenciam a doença Câncer escrotal em limpadores de chaminé
Histórico Mostardas sulfuradas:
meados da I Guerra; II Guerra: Era da
Moderna Quimioterapia do Câncer
Fisiologia do câncerTAMANHO DO TUMOR TEMPO DE DUPLICAÇÃO FRAÇÃO DE
CRESCIMENTO2 mg 12 hs 100 %25 mg 0,7 dia 61 %250 mg 1,2 dia 40 %750 mg 1,3 dia 25 %1300 mg 2,7 dias 19 %5000 mg 7,5 dias 7 %
Causas Fatores genéticos Hábitos Ambientais Vírus oncogenes . Outros
Vírus inserindo material genético em uma célula
Divisão tumoral
fígado
Pâncreas
Vias biliares
reto
anus
cólon
I. delgado
estômago
esôfago
Células não-pequenas
Células pequenasPulmão
Gastrointestinal
Genital
cérvice
ovário
endométrio
mama
pênis
Trofoblástica
gestacional
vulva
Cérebro
Cabeça e pescoço
próstata
testículo
bexiga
rim
Encéfalo
Mesotelioma EndócrinosCarcinoma
Tímico
Carcinoma
desconhecido
Melanoma Partes molesOsteossarcoma
Outros tumores
Mecanismos de ação dos QT’s
Alquilação ou quelação de ácidos nucleicos; Mimetização de metabólitos da biossíntese
de ácidos nucleicos; Reação com DNA; Complexação com a Tubulina; Ação hormonal
Divisão dos agentes
AlquilantesNitrosuréias
Mostardas
nitrogenadas
Ciclofosfamida
Clorambucila
Carmustina
Fotemustina
Sulfonados
Triazenos
Bussulfano
Dacarbazina
Divisão dos agentes
Antimetabólitos A. Pirimidinas
Análogos do
Ácido FólicoMetotrexato
Gencitabina
Fluorouracil
A. Purinas Fludarabina
Divisão dos agentes
Compostos de
Platina
Carboplatina
Cisplatina
Antibióticos
Bleomicina
Doxorrubicina
Dactinomicina
Divisão dos agentes
Produtos vegetais Podofilotoxinas
Alcalóides
da vinca
Vimblastina
Vincristina
Etoposido
TaxanosPaclitaxel
Docetaxel
Combinação de quimioterápicos Combate a resistência Uso de doses mais baixas Associar fármacos com eficácia própria Associar fármacos com ações diferentes Efeito sinérgico ou aditivo
Administração de quimioterápicos Volume: tipo de droga Tipo de droga: toxicidade, farmacocinética Tempo: vai depender do tipo de QT Fotossensibilidade Vesicantes e irritantes: cuidados na
administração
Complicações Atenção especial aos
vesicantes e irritantes; Dor; Flebite; Urticária; Eritema e
hiperpigmentação
Catéteres Acesso venoso: QT, soros, antibióticos,
sangue, coleta de sangue Dificuldade de punção: fragilidade,
desnutrição, esclerose Indicações: fragilidade, tempo prolongado
Catéteres de curta permanência QT vesicantes sob
infusão > que 1 Hr Infusão contínua Membros livres de
“scalps” Manutenção de
estabilidade nos níveis séricos de QT
Catéteres de curta permanência Cuidados: infusão contínua, heparinização,
troca de curativo, condições cutâneas, integridade do catéter
Intracath® .
Catéteres de longa permanência Via segura para longas infusões Via para sangue, antibióticos, soro,
nutrição parenteral Eliminar traumas
Catéteres de longa permanência Totalmente implantado: dispensa cuidados
caseiros e heparinização frequente, < infecções, não limitam atividades
Parcialmente implantado: mais durável, infusão de grandes volumes, dispensa punção percutânea
Toxicidade Hematológica Gastrointestinal Cardiotoxicidade Hepatotoxidade Toxicidade pulmonar Neurotoxicidade
Toxicidade Disfunção reprodutiva Nefrotoxicidade Toxicidade dermatológica Alterações metabólicas Reações alérgicas e anafilaxia
Nova geração de drogas Anticorpos monoclonais:
preserva a célula sadia
Indutores de Apoptose: ativam o relógio biológico
Nova geração de drogas Inibidores de Fatores de
Crescimento: inibe o processo de multiplicação
Inibidores de Angiogênese: bloqueio da formação de vasos Anticorpo atacando célula
cancerígena
Trastuzumab (Herceptin) Câncer de mama metastático Sobrevida de 13 meses Resposta tumoral > 15%
Mais dados
Erlotinib (Tacerva) Inibidores de Fatores de Crescimento Atinge o HER1 Câncer de pulmão e de pâncreas Evolução??????? Melhora???? Outros dados??????
Etapas da quimioterapia Análise de prescrição e dispensação; Preparo ou diluição; Controle da qualidade; Conservação e transporte.
Análise de prescrição Conferência do esquema: drogas, doses,
duração, ciclos Conferência da superfície corporal Conversão das doses Estabelecimento dos veículos Conferência de tempo / forma de
administração
Análise de prescrição Conferência de medicamentos adjuvantes Conferência de incompatibilidades Dispensação
Maria José Pereira48 anos - 60 kg - 1,70 mTumor de mama
nº ciclos: 6
Protocolo: FAC(ciclofosfamida 500 mg/m2 EV D1; doxorrubicina 50 mg/m2 EV D1; fluorouracil 500 mg/m2 EV D1 e D8 - a cada 21 dias).
Checar esquemaSuperfície corporal?????
Converter doses
Determinar veículos e diluentesChecar tempo de infusão/administraçãoChecar medicamentos adjuvantes (pré-QT)Checar incompatibilidades
Dispensação
Preparo das drogas Centralizado em área própria Câmara de fluxo laminar vertical classe II
Ambiente calmo, sem fluxo de ar, pessoal autorizado
Preparo das drogas Paramentação
adequada: macacão, máscara, gorro, luva, óculos;
Troca de luvas cada 30’;
Papel absorvente
Preparo das drogas Máscara tripla, com
filtro ou escudo facial;
Roupa esterilizada; Luvas grossas e não
entalcadas
Preparo das drogas Não beber, comer ou fumar; Evitar movimentos bruscos; Refrigerador no local; Sala climatizada; Luminosidade adequada
Preparo das drogas Limpeza diária com álcool 70% (mínimo) Semanalmente detergente alcalino e água Tempo de espera para início do fluxo e
descontaminação Mínimo de material
Preparo das drogas Gaze umedecida com álcool na abertura de
ampolas Diluir ou injetar pelas paredes do frasco Atenção as diferenças de pressão Optar por conexões luerlock
Descarte das drogas Atenção com agulhas e
seringas; Descartar restos de
quimioterápicos dentro de frascos;
Atenção a soros, gaze, algodão etc
Incompatibilidades Carmustina: incompatível
com PVC; Cladribina: incompatível
com dextrose; Clodronato: só infundir
em dextrose ou salina; Epirrubicina: não expor a
luz
Acidentes com QT Descarte de vestimentas Lavagem da pele ou olhos Atendimento médico Superfícies contaminadas Spill kit
Câmara de Fluxo Laminar Vertical Massa contínua de ar ultrafiltrado Filtro Absoluto Hepa Classe II - tipo B: trabalhos de risco Unidades pequenas
Câmara de Fluxo Laminar Vertical Luz UV Validação
contínua Monitoramento
rotineiro Cuidados na
quebra do fluxo
RDC 220/04 Regulamenta tecnicamente o
funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica;
Responsabiliza o Farmacêutico da manipulação de antineoplásicos
Pesquisas e atualidade Complexidade da doença 20 anos: “cura” Ultimas décadas: cura de vários canceres Até 2015: “cura” p/ mama, próstata, cólon Até 2015: ↓ 25% na freqüência e ↓ 50% na
mortalidade Lentidão para outros tipos
Pesquisas e atualidade O câncer a nível molecular; Projeto Genoma; Seleção de ataque a células malignas; Conscientização da população
“...aquela administrada por via intravenosa, central ou periférica, sendo uma solução ou emulsão composta obrigatoriamente de aminoácidos, carboidratos, vitaminas e minerais, com ou sem administração diária de lipídios...”(portaria 135)
“Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada a administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não.”(portaria 272)
Nutrição Parenteral: Conceitos Regime domiciliar ou hospitalar Síntese ou manutenção de tecidos Adulto e pediátrico
Nutrição Parenteral: Conceitos Complicações diversas: contaminações microbianas instabilidade extrema incompatibilidades diversas alto custo difícil controle
Composição Sistema 2 em 1: Glicose, aminoácidos, micro nutrientes
Sistema 3 em 1: Glicose, aminoácidos, micro nutrientes,
lipídeos
fotos
Composição Água: maior necessidade Adultos: peso e diurese Pediátricos: prematuridade e idade pós-
natal Repõe o peso
Foto Agua p injeção
Composição Aminoácidos: fonte de nitrogênio Adultos (10%) Pediátricos (10%) Insuficiência hepática Insuficiência renal
Composição AA essenciais:
fenilalanina, leucina, isoleucina, lisina, metionina, treonina, triptofano, valina
Composição Lipídios: reserva,
integridade celular 10, 20 e 30% TCM/TCL 10, 20 e 30% TCL Agente emulsificante
(fosfolípide)
Composição Carboidrato: fonte energética Glicose: 4 calorias/grama Glicose hipertônica 50% Glicose hipertônica 70%
Figura glicose
Composição Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12 Vitaminas para adultos e crianças
Figura vitamina
Composição Eletrólitos Sódio: cloreto, acetato Potássio: cloreto, acetato, fosfato Cálcio: cloreto, acetato, gluconato Fósforo: fosfato ácido de potássio Magnésio: sulfato. cloreto
Figura eletrolito
Incompatibilidades e estabilidade: vitaminas Vitaminas fotossensíveis: perda ou diminuição de atividade alteração de cor oxidação e hidrólise
Foto bolsa
Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio Formação de precipitados Sais insolúveis Reação fosfato + cálcio
Cristais de fosfato
de cálcio
Embolia
pulmonar
Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio Fatores Teor de Ca e P pH > 7: íons mais dissociados
Foto bolsa
Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio Fatores indiretos: Teor de Mg: < 12 mEq/L Presença de AA: diminui a precipitação Diluição: diminui a precipitação Temperatura: favorece a precipitação
Foto bolsa
Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio Prevenção: Adição de Cisteína 4% Uso do Fósforo orgânico
Foto bolsa
Incompatibilidades e estabilidade: lipídeos Separação de fases Lipídeos versus Cálcio e Magnésio Instabilidade da emulsão
Foto bolsa
Etapas da nutrição parenteral Análise de prescrição Assepsia e anti-sepsia Preparo da NP Controle da qualidade Conservação e transporte
Assepsia e anti-sepsia Vulnerabilidade microbiana Esterilidade dos insumos farmacêuticos Assepsia pessoal Higienização do ambiente
Assepsia e anti-sepsia: paramentação Paramentação adequada: luvas, macacão,
botas, gorro, máscara, óculos Materiais apropriados Esterilizáveis
Assepsia e anti-sepsia: degermação Degermação das mãos e antebraços Degermante adequado: clorexidine, álcool 70%
Assepsia e anti-sepsia: higienização Higienização do ambiente Higienização dos equipamentos Higienização dos insumos farmacêuticos:
seringas, agulhas, bolsas, equipos, frascos, ampolas etc
Figurassssssss
Assepsia e anti-sepsia: higienização Higienizante adequado: cloro, formol, sais
metálicos, álcool, etc Garantia do método
Figurassssssss
Preparo da NP: Manipulação Ligar a CFLH Conectar equipos, agulhas, bolsas e
seringas Automix em bom funcionamento Alcoolizar todo o material
Figurassssssss
Preparo da NP: Manipulação Troca de luvas freqüentemente Evitar tocar nas partes estéreis Cuidado com agulhas Agilidade Atenção
Figurassssssss
Preparo da NP: Manipulação Contaminação cruzada:
materiais exclusivos; evitar aerossóis; fluxo de materiais; campo estéril; fluxo de ar livre
Preparo da NP: Manipulação Contaminação microbiológica:
integridade da CFLH; tempo de exposição; cumprimento da assepsia e
anti-sepsia
Controle da Qualidade da NP Certificação de fornecedores Padronização de insumos Monitoramento dos processos: Temperatura; Umidade; Assepsia e anti-sepsia; Microbiológico: pessoas, ambiente
Figura placas
maos
Controle da Qualidade da NP Rotulagem e verificação da NP: Cruzar dados com a prescrição; Observar: partículas, precipitação,
separação, coloração, danos à bolsa; Verificar volume.
Foto ecram
Controle da Qualidade da NP Análise microbiana da NP: Alto custo; Ensaio imediato; Resposta demorada; Teste de esterilidade.
Foto BA
Conservação e transporte da NP Condições devem ser assépticas Faixa de temperatura: 2 e 20ºC Processo deve ser validado e monitorado
Foto refrigerador
Sala limpa Salas classificadas: 100: câmara de fluxo laminar 10.000: sala que envolve a câmara 100.000: salas de higienização, vestiário,
outrasFotos sala limpa
Sala Limpa Dotadas de purificação de ar: Sistema de filtros; Fluxo contínuo; Estrutura farmacêutica Higienização cautelosa
Fotos dos filtros e grelhas
Sala Limpa Ambientes controlados fisicamente e
monitorados microbiologicamente Validados e certificados Resultado: salas altamente assépticas Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
Câmara de Fluxo Laminar Vertical
Luz UV Validação
contínua Monitoramento
rotineiro Cuidados na
quebra do fluxo
Trocar foto
RDC 272/98 Estabelece os requisitos mínimos para a
Terapia de Nutrição Parenteral Coloca o Farmacêutico como o responsável
pelo preparo da NP
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