“nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar” (dr. gregory house, md)

“Nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar”(Dr. Gregory House, MD)

Semiologia Cardiovascular

Profª Marcia LadeiraDepartamento de Clínica MédicaUERJ - HUPE

Anamnese

Dispneia Dor torácica Cianose Síncope/lipotímia Palpitações Edema

Fatores de risco

Fumo PA acima de 140 x 90 mmHg, ou uso de

antihipertensivos Colesterol-HDL abaixo de 40 mg% Diabetes mellitus História familiar positiva (parentes de

primeiro grau, mulheres <65 e homens < 55 anos)

Idade (homens > 45 e mulheres > 55)

Fatores de risco

IMC > 30 Sedentarismo Dieta aterogênica Síndrome metabólica

Síndrome metabólica

Obesidade abdominal (mulheres > 88 e homens >102 cm)

Triglicerídios > 150 mg% HDL-colesterol > 40 mg% em homens e 50

mg% em mulheres PA > 130 x 85 mmHg Glicemia de jejum > 110 mg%

Classificação funcional NYHA

Classe I: sem limitação da atividade física, sem sintomas com esforço habitual

Classe II: leve limitação da atividade funcional, sintomas com esforço habitual

Classe III: limitação importante da atividade física, sintomas com esforços menores que os habituais

Classe IV: inabilidade de realizar qualquer esforço, sintomas em repouso

Exame físico geral

Ectoscopia Dispneia objetiva,

taquipneia, ortopneia

Exame físico geral

Cianose central, baqueteamento digital

Exame físico geral

Cianose diferencial = PCA com inversão do fluxo

Endocardite infecciosa e seus sinais periféricos Nódulos de Osler Manchas de Roth Manchas de Janeway Hemorragias em splinter

Fatores de risco para doença cardiovascular

Fatores de risco para doença cardiovascular

Exame da retina

Retinopatia diabética

Exame da retina

Retinopatia hipertensiva

Exame da retina

Placas de colesterol de Hollenhorst

Exame do abdomen

Ascite Insuficiência ventricular direita Pericardite constrictiva

Pulso hepático Regurgitação tricúspide

Sopros abdominais Aneurismas arteriais (aorta, esplênica...) Estenose de artéria renal

Pressão Arterial

Pressão sistólica=volume sistólico Pressão diastólica=resistência vascular,

elasticidade da aorta Diferença de pressão arterial entre os MMSS

e entre MMSS/MMII

Pressão Arterial – Aferição nos MMSS

Pressão Arterial – Aferição nos MMII

Fases de Korotkoff

1-início dos sons2-batimento seguido de sopro, com pressão de 10 a 15 mmHg menor3-reaparece apenas o batimento4-batimento desaparece e persiste apenas o sopro5-desaparece todo o som

Técnica de aferição da pressão arterial

Técnica de aferição da pressão arterial

Tamanho adequado do esfigmomanômetro

Erros na aferição da PA

Tamanho correto do manguito Largura correspondendo a 40% da circunferência

do braço!! Esvaziamento rápido Fumo, café, atividade física, stress Síndrome do jaleco branco Pseudo-hipertensão

Manobra de Osler

Definição de hipertensão arterial(VII Joint Comitee)

Classificação PA sist (mmHg) PA diast (mmHg)

Normal <120 <80

Pré-hipertenso 120 a 139 80 a 89

Estágio 1 140 a 159 90 a 99

Estágio 2 > 160 > 100

Hipotensão postural

> 20 mmHg PA sist OU >10 mmHg PA diast OU > 20% FC basal causas

Pulso paradoxal de Kussmaul

Pulso paradoxal de Kussmaul

Pulso Arterial

Palpação dos pulsos arteriais

Palpação dos pulsos arteriais

Pulso arterial

Exame dos pulsos arteriais

Frequência Regularidade Simetria Intensidade

0+: impalpável 1+: filiforme 2+: reduzido 3+: normal 4+: amplo

Frêmito (palpação) e sopro (ausculta)

TIPOS DE PULSOS

Alterações do pulso arterial

Pulsus parvus = redução do volume sistólico, redução da pressão de pulso, aumento da resistência vascular periférica

Pulsus tardus = aumento da resistência à ejeção ventricular

Pulso hipercinético = aumento da pressão de pulso, aumento da pressão de pulso, redução da resistência vascular periférica

Alterações do pulso arterial

Pulso célere ou em martelo d´água ou de Corrigan = insuficiência aórtica

Pulso bisferiens = 2 picos sistólicos Pulso dicrótico = 1 pico sistólico e 1 pico

diastólico Pulso alternante Pulso bigeminado Pulso paradoxal

Obstrução arterial periférica

Claudicação intermitente Síndrome de Leriche = obstrução aorto-ilíaca Sintomas em repouso = predominantemente

noturnos

Obstrução arterial periférica

Ausência de pulsos Redução de temperatura Palidez e cianose Rubor de declive = hiperemia reativa Sopros arteriais Atrofia muscular Alterações tróficas, úlceras, gangrena

Síndrome do desfiladeiro torácico

Compressão do feixe neurovascular Causas: costela cervical, hipertrofia do

escaleno e/ou peitoral

Trombose venosa profunda

Tríade de Wirchow Estase Hipercoagulabilidade Lesão endotelial

Trombose venosa profunda

Phlegmasia alba dolens Phlegmasia cerulea dolens

Trombose venosa profunda

Trombose venosa superficial

Pulso venoso jugular

Estimar pressão venosa central Inspecionar o formato das ondas

Veia jugular interna direita

Pulso venoso jugular

Ondas do pulso venoso jugular

Ondas do pulso venoso jugular

Pulso venoso jugular

Sinal de Kussmaul Refluxo hepato-jugular

Turgência jugular

Pulsátil: ICC, hipertensão pulmonar, doenças pericárdicas

Fixa e principalmente unilateral: SVCS

Exame do precórdio

Inspeção Palpação Percussão Ausculta

Inspeção do precórdio

Inspeção do precordio

Inspeção do precórdio

Tipo de tórax: excavatum, carinatum, em tonel...

Pulsações Abaulamentos Cicatrizes Retrações

ictus=hipertrofia biventricular ou pericardite constrictiva

Batimentos epigástricos=VD x aorta

Palpação do precórdio

Palpação do precórdio

Palpação do ictus

Tamanho Localização: tópica x ectópica Natureza (propulsivo x sustentado) Mobilidade com o DLE Bulhas acessórias Choques valvares Frêmitos

Crescimento de VD

Causas de movimentos da parede torácica nas regiões: Paraesternal esquerda médio-inferior: normais (crianças, adultos magros com circulação hiperdinâmica como anemia, hipertireoidismo ou insuficiência aórtica), anormais (sobrecarga de VD, Insuficiência mitral grave, aneurisma de VD e pericardite constritiva)

Técnicas: palpação com parte proximal da palma da mão realizando compressão discreta e/ou ponta dos dedos nos espaços intercostais; movimentos notados de melhor forma durante a apnéia pós expiratória.

Crescimento de VD

Epigástrica: Técnica: mão espalmada sobre o epigástrio, com o dedo indicador insinuado na junção do apêndice xifóide e reborda costal direita e paciente em decúbito dorsal discretamente elevado. Possíveis achados: - pulsação vigorosa empurrando a ponta do dedo indicador no sentido craniocaudal, movimentos melhor notados durante apnéia pós-inspiratória = aumento de VD - impulsão notada na face palmar, mais evidente durante apnéia pós-expiratória = aneurisma de aorta

O ciclo cardíaco

Ritmo Cardíaco

Regular Irregular:

Fibrilação atrial Extrassistolia

1ª Bulha Fechamento das valvas atrioventriculares e início

da sístole ventricular

Alterações da 1ª bulha

Hipofonese Hiperfonese PR longo PR curtoBAV Estenose mitralI Mitral, I Aórtica, CIV Mixoma atrialDepressão miocárdica Hipercinesia DPOC Jovens, magrosObesidade

2ª Bulha

Fechamento das valvas aórtica e pulmonar Identifica o final da sístole mecânica e o

início da diástole ventricular

Desdobramento de B2

Desdobramento de B2

Fisiológico: somente na INSPIRAÇÃO Persistente ou patológico, com variação

respiratória normal: audível na INSPIRAÇÃO > EXPIRAÇÃO BRD Hipertensão pulmonar, estenose pulmonar,

embolia pulmonar ICC

Desdobramento de B2

Persistente ou patológico, sem variação respiratória (desdobramento fixo): audível na INSPIRAÇÃO = EXPIRAÇÃO Comunicação interatrial

Paradoxal: audível na EXPIRAÇÃO > INSPIRAÇÃO (retardo no fechamento da valva aórtica) BRE Estenose aórtica, CMP hipertrófica, IAM

3ª bulha (bulha ventricular)

Protodiastólica Aumento da

complacência ventricular, hipercinesia

Fisiológica em crianças, grávidas

SoundLocation best

heardInterval after A2

(sec) Pitch MiscellaneousVentricular gallop

Apex 0.10 to 0.20 (usually 0.14 to

0.16)

Very low See text.

Split S2 Upper left sternal border

0.02 to 0.06 Medium to high Split varies with respiration.

Opening snap Lower left sternal border or apex 0.06 to 0.12 Medium to high

Associated murmur of mitral stenosis. Loud S1 usually present

Mitral valve prolapse

Lower left sternal border

0.06 to 0.08 Medium to high Associated systolic click(s) and/or murmur.

Pericardial knock

Apex 0.09 to 0.12 Medium to high Usually loud and palpable. Associated jugular venous findings of constriction.

Tumor plop Apex 0.08 to 0.13 Low May vary with position. Associated loud S1. Diastolic murmur may be heard.

Summation gallop

Apex Depends on PR interval and rate

Low Often louder than S1 and S2. Cannot be distinguished from loud S3.

Atrial gallop Apex Depends on PR interval and rate

Low Close to S1. Often palpable. Higher pitch than S3.

4ª bulha (bulha atrial)

Pre-sistólica Baixa frequência Campânula VE pouco

complacente Sempre

patológica??

Clicks sistólicosEjeção

protossistólicos focos da base Próximos a B1

Clicks sistólicosNão-ejeção

Mesossistólicos Mitral ou tricúspide Acentuam e

antecipam com redução do volume ventricular

Síndrome de Barlow

Sopros cardíacos

Sistólico x diastólico Localização (foco) Intensidade (1 até 4+ ou 1 até 6+) Frequência (timbre) Formato Irradiação Frêmito Manobras dinâmicas

Graduação dos sopros

Sopros sistólicos Entre B1 e B2 Regurgitantes e não-

regurgitantes (ejetivos)

Regurgitantes=holossistólicos Ejetivos=mesossistólicos

Sopros mesossistólicos

Obstrução à ejeção ventricular Aceleração do fluxo sanguíneo através da

aorta/tronco da pulmonar-hipercinesias Sopros inocentes

Estenose aórtica

Formato em diamante (crescendo-decrescendo)

Irradiação para segundo EIE e pescoço

Pode ser precedido de click de ejeção e sucedido de B4

Dissociação de gallavardin

Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (estenose aórtica muscular ou subvalvar)

Estenose pulmonar

Pricncipal diagnóstico diferencial: CIA

Sopros holossistólicos

Esquerdo: insuficiência mitral

Direita: insuficiência tricúspide

Entre os ventrículos: CIV

Entre a aorta e a pulmonar: PCA

Insuficiência mitral

Sopro sistólico iniciando e apagando B1 Pode ser proto, protomeso ou holossistólico Folheto anterior=axila Folheto posterior=BEE

Insuficiência tricúspide

Aumento inspiratório=manobra de Rivero-Carvallo

Turgência jugular com aumento da v Ascite, pulso hepático

Prolapso de valva mitral (síndrome de Barlow, síndrome click-sopro) Sopro mesossistólico precedido de click Antecipa e mais suave com redução do

volume intracardíaco

Sopros diastólicos

Protodiastólicos: insuficiências aórtica e pulmonar

Mesodiastólicos: estenoses mitral e tricúspide, mixoma atrial

Telediastólicos: sopro de Austin-Flint

Insuficiência aórtica

Inicia logo após B2 Melhor audível na

expiração Doenças valvares-BEE Doenças de raiz de aorta-

borda esternal direita

Insuficiência aórtica aguda x crônica

Sinais periféricos da IAo

Aumento da pressão de pulso PA divergente Sinal de Muller Sinal de Musset Pistol shot (sinal de Traube) Duplo sopro femoral de Duroziez Sinal de Hill Pulso em martelo d`água (pulso célere, de

Corrigan)

Sinais periféricos da IAo

Sinal de Lighthouse (rubor/palidez da face) Sinal de Landolfi (pupila) Sinal de Becker (vasos retinianos) Sinal de Rosenbach (fígado) Sinal de Gehrardt (baço) Sinal de Ashrafian (globo ocular)

Sopro de insuficiência pulmonar de Graham-Steele Regurgitação valvar associada a hipertensão

pulmonar P2 hiperfonética

Estenose Mitral

Baixa frequência DLE Mais audível após

exercícios leves

Estenose Mitral x sopro de Austin-FLint Na estenose mitral:

Estalido de abertura B1 hiperfonética Melhor audível na

taquicardia

Sopros contínuos

PCA: mais audível à esquerda Fístula AV corornariana: BEE baixa Sopro venoso contínuo:

Venous hum: cervical, em crinças e grávidas Anemia e tireotoxicose

Atrito Pericárdico

3 componentes: sistólico, protodiastólico e telediastólico

Intensidade variável Mais audível na expiração e na posição

sentada

Obrigada e bom dia!!