“nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar” (dr. gregory house, md)
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“Nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar”(Dr. Gregory House, MD)
Semiologia Cardiovascular
Profª Marcia LadeiraDepartamento de Clínica MédicaUERJ - HUPE
Anamnese
Dispneia Dor torácica Cianose Síncope/lipotímia Palpitações Edema
Fatores de risco
Fumo PA acima de 140 x 90 mmHg, ou uso de
antihipertensivos Colesterol-HDL abaixo de 40 mg% Diabetes mellitus História familiar positiva (parentes de
primeiro grau, mulheres <65 e homens < 55 anos)
Idade (homens > 45 e mulheres > 55)
Fatores de risco
IMC > 30 Sedentarismo Dieta aterogênica Síndrome metabólica
Síndrome metabólica
Obesidade abdominal (mulheres > 88 e homens >102 cm)
Triglicerídios > 150 mg% HDL-colesterol > 40 mg% em homens e 50
mg% em mulheres PA > 130 x 85 mmHg Glicemia de jejum > 110 mg%
Classificação funcional NYHA
Classe I: sem limitação da atividade física, sem sintomas com esforço habitual
Classe II: leve limitação da atividade funcional, sintomas com esforço habitual
Classe III: limitação importante da atividade física, sintomas com esforços menores que os habituais
Classe IV: inabilidade de realizar qualquer esforço, sintomas em repouso
Exame físico geral
Ectoscopia Dispneia objetiva,
taquipneia, ortopneia
Exame físico geral
Cianose central, baqueteamento digital
Exame físico geral
Cianose diferencial = PCA com inversão do fluxo
Endocardite infecciosa e seus sinais periféricos Nódulos de Osler Manchas de Roth Manchas de Janeway Hemorragias em splinter
Fatores de risco para doença cardiovascular
Fatores de risco para doença cardiovascular
Exame da retina
Retinopatia diabética
Exame da retina
Retinopatia hipertensiva
Exame da retina
Placas de colesterol de Hollenhorst
Exame do abdomen
Ascite Insuficiência ventricular direita Pericardite constrictiva
Pulso hepático Regurgitação tricúspide
Sopros abdominais Aneurismas arteriais (aorta, esplênica...) Estenose de artéria renal
Pressão Arterial
Pressão sistólica=volume sistólico Pressão diastólica=resistência vascular,
elasticidade da aorta Diferença de pressão arterial entre os MMSS
e entre MMSS/MMII
Pressão Arterial – Aferição nos MMSS
Pressão Arterial – Aferição nos MMII
Fases de Korotkoff
1-início dos sons2-batimento seguido de sopro, com pressão de 10 a 15 mmHg menor3-reaparece apenas o batimento4-batimento desaparece e persiste apenas o sopro5-desaparece todo o som
Técnica de aferição da pressão arterial
Técnica de aferição da pressão arterial
Tamanho adequado do esfigmomanômetro
Erros na aferição da PA
Tamanho correto do manguito Largura correspondendo a 40% da circunferência
do braço!! Esvaziamento rápido Fumo, café, atividade física, stress Síndrome do jaleco branco Pseudo-hipertensão
Manobra de Osler
Definição de hipertensão arterial(VII Joint Comitee)
Classificação PA sist (mmHg) PA diast (mmHg)
Normal <120 <80
Pré-hipertenso 120 a 139 80 a 89
Estágio 1 140 a 159 90 a 99
Estágio 2 > 160 > 100
Hipotensão postural
> 20 mmHg PA sist OU >10 mmHg PA diast OU > 20% FC basal causas
Pulso paradoxal de Kussmaul
Pulso paradoxal de Kussmaul
Pulso Arterial
Palpação dos pulsos arteriais
Palpação dos pulsos arteriais
Pulso arterial
Exame dos pulsos arteriais
Frequência Regularidade Simetria Intensidade
0+: impalpável 1+: filiforme 2+: reduzido 3+: normal 4+: amplo
Frêmito (palpação) e sopro (ausculta)
TIPOS DE PULSOS
Alterações do pulso arterial
Pulsus parvus = redução do volume sistólico, redução da pressão de pulso, aumento da resistência vascular periférica
Pulsus tardus = aumento da resistência à ejeção ventricular
Pulso hipercinético = aumento da pressão de pulso, aumento da pressão de pulso, redução da resistência vascular periférica
Alterações do pulso arterial
Pulso célere ou em martelo d´água ou de Corrigan = insuficiência aórtica
Pulso bisferiens = 2 picos sistólicos Pulso dicrótico = 1 pico sistólico e 1 pico
diastólico Pulso alternante Pulso bigeminado Pulso paradoxal
Obstrução arterial periférica
Claudicação intermitente Síndrome de Leriche = obstrução aorto-ilíaca Sintomas em repouso = predominantemente
noturnos
Obstrução arterial periférica
Ausência de pulsos Redução de temperatura Palidez e cianose Rubor de declive = hiperemia reativa Sopros arteriais Atrofia muscular Alterações tróficas, úlceras, gangrena
Síndrome do desfiladeiro torácico
Compressão do feixe neurovascular Causas: costela cervical, hipertrofia do
escaleno e/ou peitoral
Trombose venosa profunda
Tríade de Wirchow Estase Hipercoagulabilidade Lesão endotelial
Trombose venosa profunda
Phlegmasia alba dolens Phlegmasia cerulea dolens
Trombose venosa profunda
Trombose venosa superficial
Pulso venoso jugular
Estimar pressão venosa central Inspecionar o formato das ondas
Veia jugular interna direita
Pulso venoso jugular
Ondas do pulso venoso jugular
Ondas do pulso venoso jugular
Pulso venoso jugular
Sinal de Kussmaul Refluxo hepato-jugular
Turgência jugular
Pulsátil: ICC, hipertensão pulmonar, doenças pericárdicas
Fixa e principalmente unilateral: SVCS
Exame do precórdio
Inspeção Palpação Percussão Ausculta
Inspeção do precórdio
Inspeção do precordio
Inspeção do precórdio
Tipo de tórax: excavatum, carinatum, em tonel...
Pulsações Abaulamentos Cicatrizes Retrações
ictus=hipertrofia biventricular ou pericardite constrictiva
Batimentos epigástricos=VD x aorta
Palpação do precórdio
Palpação do precórdio
Palpação do ictus
Tamanho Localização: tópica x ectópica Natureza (propulsivo x sustentado) Mobilidade com o DLE Bulhas acessórias Choques valvares Frêmitos
Crescimento de VD
Causas de movimentos da parede torácica nas regiões: Paraesternal esquerda médio-inferior: normais (crianças, adultos magros com circulação hiperdinâmica como anemia, hipertireoidismo ou insuficiência aórtica), anormais (sobrecarga de VD, Insuficiência mitral grave, aneurisma de VD e pericardite constritiva)
Técnicas: palpação com parte proximal da palma da mão realizando compressão discreta e/ou ponta dos dedos nos espaços intercostais; movimentos notados de melhor forma durante a apnéia pós expiratória.
Crescimento de VD
Epigástrica: Técnica: mão espalmada sobre o epigástrio, com o dedo indicador insinuado na junção do apêndice xifóide e reborda costal direita e paciente em decúbito dorsal discretamente elevado. Possíveis achados: - pulsação vigorosa empurrando a ponta do dedo indicador no sentido craniocaudal, movimentos melhor notados durante apnéia pós-inspiratória = aumento de VD - impulsão notada na face palmar, mais evidente durante apnéia pós-expiratória = aneurisma de aorta
O ciclo cardíaco
Ritmo Cardíaco
Regular Irregular:
Fibrilação atrial Extrassistolia
1ª Bulha Fechamento das valvas atrioventriculares e início
da sístole ventricular
Alterações da 1ª bulha
Hipofonese Hiperfonese PR longo PR curtoBAV Estenose mitralI Mitral, I Aórtica, CIV Mixoma atrialDepressão miocárdica Hipercinesia DPOC Jovens, magrosObesidade
2ª Bulha
Fechamento das valvas aórtica e pulmonar Identifica o final da sístole mecânica e o
início da diástole ventricular
Desdobramento de B2
Desdobramento de B2
Fisiológico: somente na INSPIRAÇÃO Persistente ou patológico, com variação
respiratória normal: audível na INSPIRAÇÃO > EXPIRAÇÃO BRD Hipertensão pulmonar, estenose pulmonar,
embolia pulmonar ICC
Desdobramento de B2
Persistente ou patológico, sem variação respiratória (desdobramento fixo): audível na INSPIRAÇÃO = EXPIRAÇÃO Comunicação interatrial
Paradoxal: audível na EXPIRAÇÃO > INSPIRAÇÃO (retardo no fechamento da valva aórtica) BRE Estenose aórtica, CMP hipertrófica, IAM
3ª bulha (bulha ventricular)
Protodiastólica Aumento da
complacência ventricular, hipercinesia
Fisiológica em crianças, grávidas
SoundLocation best
heardInterval after A2
(sec) Pitch MiscellaneousVentricular gallop
Apex 0.10 to 0.20 (usually 0.14 to
0.16)
Very low See text.
Split S2 Upper left sternal border
0.02 to 0.06 Medium to high Split varies with respiration.
Opening snap Lower left sternal border or apex 0.06 to 0.12 Medium to high
Associated murmur of mitral stenosis. Loud S1 usually present
Mitral valve prolapse
Lower left sternal border
0.06 to 0.08 Medium to high Associated systolic click(s) and/or murmur.
Pericardial knock
Apex 0.09 to 0.12 Medium to high Usually loud and palpable. Associated jugular venous findings of constriction.
Tumor plop Apex 0.08 to 0.13 Low May vary with position. Associated loud S1. Diastolic murmur may be heard.
Summation gallop
Apex Depends on PR interval and rate
Low Often louder than S1 and S2. Cannot be distinguished from loud S3.
Atrial gallop Apex Depends on PR interval and rate
Low Close to S1. Often palpable. Higher pitch than S3.
4ª bulha (bulha atrial)
Pre-sistólica Baixa frequência Campânula VE pouco
complacente Sempre
patológica??
Clicks sistólicosEjeção
protossistólicos focos da base Próximos a B1
Clicks sistólicosNão-ejeção
Mesossistólicos Mitral ou tricúspide Acentuam e
antecipam com redução do volume ventricular
Síndrome de Barlow
Sopros cardíacos
Sistólico x diastólico Localização (foco) Intensidade (1 até 4+ ou 1 até 6+) Frequência (timbre) Formato Irradiação Frêmito Manobras dinâmicas
Graduação dos sopros
Sopros sistólicos Entre B1 e B2 Regurgitantes e não-
regurgitantes (ejetivos)
Regurgitantes=holossistólicos Ejetivos=mesossistólicos
Sopros mesossistólicos
Obstrução à ejeção ventricular Aceleração do fluxo sanguíneo através da
aorta/tronco da pulmonar-hipercinesias Sopros inocentes
Estenose aórtica
Formato em diamante (crescendo-decrescendo)
Irradiação para segundo EIE e pescoço
Pode ser precedido de click de ejeção e sucedido de B4
Dissociação de gallavardin
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (estenose aórtica muscular ou subvalvar)
Estenose pulmonar
Pricncipal diagnóstico diferencial: CIA
Sopros holossistólicos
Esquerdo: insuficiência mitral
Direita: insuficiência tricúspide
Entre os ventrículos: CIV
Entre a aorta e a pulmonar: PCA
Insuficiência mitral
Sopro sistólico iniciando e apagando B1 Pode ser proto, protomeso ou holossistólico Folheto anterior=axila Folheto posterior=BEE
Insuficiência tricúspide
Aumento inspiratório=manobra de Rivero-Carvallo
Turgência jugular com aumento da v Ascite, pulso hepático
Prolapso de valva mitral (síndrome de Barlow, síndrome click-sopro) Sopro mesossistólico precedido de click Antecipa e mais suave com redução do
volume intracardíaco
Sopros diastólicos
Protodiastólicos: insuficiências aórtica e pulmonar
Mesodiastólicos: estenoses mitral e tricúspide, mixoma atrial
Telediastólicos: sopro de Austin-Flint
Insuficiência aórtica
Inicia logo após B2 Melhor audível na
expiração Doenças valvares-BEE Doenças de raiz de aorta-
borda esternal direita
Insuficiência aórtica aguda x crônica
Sinais periféricos da IAo
Aumento da pressão de pulso PA divergente Sinal de Muller Sinal de Musset Pistol shot (sinal de Traube) Duplo sopro femoral de Duroziez Sinal de Hill Pulso em martelo d`água (pulso célere, de
Corrigan)
Sinais periféricos da IAo
Sinal de Lighthouse (rubor/palidez da face) Sinal de Landolfi (pupila) Sinal de Becker (vasos retinianos) Sinal de Rosenbach (fígado) Sinal de Gehrardt (baço) Sinal de Ashrafian (globo ocular)
Sopro de insuficiência pulmonar de Graham-Steele Regurgitação valvar associada a hipertensão
pulmonar P2 hiperfonética
Estenose Mitral
Baixa frequência DLE Mais audível após
exercícios leves
Estenose Mitral x sopro de Austin-FLint Na estenose mitral:
Estalido de abertura B1 hiperfonética Melhor audível na
taquicardia
Sopros contínuos
PCA: mais audível à esquerda Fístula AV corornariana: BEE baixa Sopro venoso contínuo:
Venous hum: cervical, em crinças e grávidas Anemia e tireotoxicose
Atrito Pericárdico
3 componentes: sistólico, protodiastólico e telediastólico
Intensidade variável Mais audível na expiração e na posição
sentada
Obrigada e bom dia!!