nódulos da tireóide - cbcsp · irmandade da santa casa de misericórdia de são paulo nódulos da...

ENDOCRINOLOGIA

& METABOLOGIA

Santa Casa -SP

Departamento de MedicinaIrmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Nódulos da tireóide

Nilza Scalissi

Necrópsia-14.6% nódulos múltiplosMortensen,1955

Necrópsia-57% um /mais nódulosRice,1932

Não conhecidos a palpação

Aumenta com idade:nos idosos.. 40% (Rice,1932)

100% (Woestyn,1985)

Maior risco de CaCom melhor prognóstico

Infância-raros=1,2 a 1,8%Kirkiland,1973

Bócio Nodular

Nódulos malignos2% na população geral

78% bócio nodular3,4% adenomas

Nódulos benignos

Incidência de Câncer

Lesão nãotireoideana

Lesão primáriada tireóide

BMNtireoidite Adenoma

Carcinomacisto

Paratireóidecisto tireoglosso

linfomahemangiomabroncocelemetástase

?

Diagnóstico diferencialbócio nodular

Época do aparecimento Sintomas clínicos

Bócionodular

Funçãotireoideana

Exames complementares

Diagnóstico do bócio nodular

Uni-nodular

Multi-nodular

(US)

Época do aparecimento Sintomas clínicos

Bócionodular

Funçãotireoideana

Exames complementares

Diagnóstico do bócio nodular

CongênitoInfância

Adulto

Época do aparecimento Sintomas clínicos

Bócionodular

Funçãotireoideana

Exames complementares

Diagnóstico do bócio nodular

Ausentes

Presentes

Época do aparecimento Sintomas clínicos

Bócionodular

Funçãotireoideana

Exames complementares

Diagnóstico do bócio nodular

Normal

Alterada

Época do aparecimento Sintomas clínicos

Bócionodular

Funçãotireoideana

Exames complementares

Diagnóstico do bócio nodular

TSH (T4L) PAAF

US Cintilografia

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

História clínica

Radiação cervicalantecedentes de DTAalteração do volume

sintomas clínicos

Fixação / dorconsistência

linfoadenomegaliaBMN (?) (US)

Exame físicoBenignoX

Maligno ?

Avaliação laboratorialnódulo de tireóide

Função Anticorpos

Cintilografia

Diagnóstico do bócio nodular

U S PAAF

Avaliação da funçãotireoideana

Melhor teste=TSH T4 livre (?)

AnticorposTPO

Diagnóstico do bócio nodular

Volume 85(7) July 2000 pp 2493-2498

Management of the Solitary Thyroid Nodule:

Results of a North American Survey*

Volume 87(1) January 2002 pp 112-117

Management of the Nontoxic Multinodular Goiter:

A North American Survey

Volume 50, 1999 pp 357-367

Management of the Solitary Thyroid Nodule:

Results of a Europen Survey*

Volume 53, 2000 pp 5-12

Management of the Nontoxic Multinodular Goiter:

A European questionnaire Survey

(Oxf)

8%2%14%4%Tg

32%4%43%5%Calcitonina

8%0%6%0%TRAb

49%34%26%18%Atg

65%61%41%30%ATPO

43%11%31%6%T3-livre

74%54%53%49%T4-livre

23%23%25%9%T3-total

17%21%20%12%T4-total

100%100%99%99%TSH

ETA

(n=120

ATA

(n=140)

ETA

(n=110)

ATA

(n=142)

Bócio multinodularNódulo solitário

Rotina bioquímica usada por membros da ATA e ETA

Clin Endocrinol (Oxf) 50:357, 1999 JCEM 85:2493, 2000

Clin Endocrinol (Oxf) 53:5, 2000 JCEM 87:112, 2002

Alteração da anatomia tireoideanaAvaliação do bócio

INSPEÇÃO

PALPAÇÃO

ULTRA-SONOGRAFIA

(melhor método)

Bócio volumoso

(intra torácico ?)

Bócio difuso (volume?)

Bócio nodular (> 2 cm)

Nódulos < 2 cm (?)

Avalia volume (bócio difuso)

Ecogenicidade (difuso/nódulo)

Número e tamanho dos nódulos

Halo - Vascularização (Dopller)

Extensão intra torácica

Idade menor

Sexo masculino

US = nódulo sólido / misto

Idade maior

Sexo feminino

US = nódulo cístico

Nódulo “frio”/“morno” Nódulo “quente”/“morno”

PAAF positiva / suspeita PAAF negativa

Probabilidade de maligno Probabilidade de benignoX

Como diferenciar o nódulo benigno do maligno ?

Sugerem lesãobenigna

Avaliação pelo ultra-som

Sugerem lesãomaligna

Nódulo císticobordas regulareshalo periférico

calcificação periférica

Nódulo sólidobordas irregularessem halo periféricomicrocalcificações

Camargo et al. Arq Bras Endocrinol Metab 42:273, 1998

BenignoX

Maligno ?

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

Diagnóstico do bócio nodular - US

Diagnóstico do bócio nodular - US

Diagnóstico do bócio nodular - US

Traquéia

Carótida

Carótida

Malignos Benignos

Sólidos = maioria

Diagnóstico do bócio nodular - US

BMN - Investigar nódulo com características suspeitas

Maioria dos Cânceres apresentam-se com BMN

Nódulos únicos são suspeitos

Katz,84

Nódulo único e frio - 15 a 25% de malignidade

Nódulo frio num BMN - 1%-6,6% de malignidade

xxxxxx

Diagnóstico do bócio nodular

Nódulos mistos

Císticos = raros 0,1% (Simeone, 1982)

Degeneração cística no Ca=rara1%- se parte sólida hipereco3%- se parte sólida hipoeco

(Schober,1986)

100% dos carcinomas são hipoecoicos (Baum,1983)

85.38% (Kerr,1993)

Diagnóstico do bócio nodular - US

Nódulos benignos

tendem a ser bem

definidos

Nódulos malignos tendem

a ter contornos irregulares

e mal definidos

Nódulos sólidos são a maioria

Diagnóstico do bócio nodular - US

Lesões puramente císticas

< 1% risco de malignidade

Lesões císticas > 3 cm aumenta risco de

malignidade

Nódulos císticos

Diagnóstico do bócio nodular - US

Ausência de halo/halo espesso irregular e incompleto

sugere malignidade

Halo fino (< 2 mm) e completo

sugere benignidade

Presença de halo periférico

Diagnóstico do bócio nodular - US

Presentes 10 a 15% dos nódulo

Microcalcificações internas em nódulos hipoecogênicos:

sugestivas de malignidade.

(75% dos nódulos malignos)

Calcificações periféricas grosseiras: associadas à benignidade

(“casca de ovo”)

Diagnóstico do bócio nodular - USDiagnóstico do bócio nodular - US

Nódulos Mistos

Diagnóstico do bócio nodular - US

Fluxo periférico/centralSugere malignidade

Doppler

Fluxo periféricoSugere benignidade

Diagnóstico do bócio nodular - US

Nódulo cístico

Maligno

(vegetação )

Nódulo cístico

Benigno

(anecóico)

Diagnóstico do bócio nodular - US

Nódulo sólido hiperecóide benigno em 97% casos

(Kerr,93)

HIPERECÓIDECorresponde 15-20% dos nódulos

Sinal do halobenigno em 98% casos

(Kerr,93)

Diagnóstico do bócio nodular - US

Diagnóstico do bócio nodular - US

Nódulo sólido- hipoecóico

Halo periférico espesso e irregular

Microcalcificações centrais

Fluxo central

Sinais de Malignidade

Diagnóstico do bócio nodular - US

� PADRÃO ANAECÓIDE

� PADRÃO HIPERECÓIDE

� COM HALO PERIFÉRICOCOMPLETO

� BORDOS REGULARES

� HALO PERIFÉRICO COMPLETO

� CALCIFICAÇÃO PERIFÉRICA

� PADRÃO HIPOECÓIDE

� HALO PERIFÉRICO INCOMPLETO/AUSENTE 90 % DOS NÓDULOS MA

� LIMITES IRREGULARES/MARGENS MAL DEFINIDAS

� MICROCALCIFICAÇÕES INTERNAS

� INVASÃO LOCAL / PARTES MOLES

� LINFOADENOMEGALIA

� METÁSTASE DISTANTE

Benignidade Malignidade

Diagnóstico do bócio nodular - US

US (características) X PAAF guiada pelo US X citologia

Mazzuco et al. Arq Bras Endocrinol Metab 45(3):240, 2001

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

hipoecogêncio sólido halo ausênte margemirregular

micro-calcificações

benignomaligno

* *

nódulos não palpáveis

Diagnóstico do bócio nodular - US

PAAF guiada pelo US – indicação e limites

Avaliação pelo ultra-som – nódulos não palpáveis

Principais indicações da PAAF

Nódulos ≥≥≥≥ 1 cmUS = nódulo sólido, hipoecóico

margem irregular, microcalcificação

Nódulos < 1 cm + US=nódulo sólido, hipoecóico, margem irregular

Diagnóstico do bócio nodular - US

Tireoidite Hashimoto maior incidência de Ca(Kerr,1993)

4,3% de carcinoma Mais que o dobro da população geral

Cuidado para não passar sem diagnóstico

Diagnóstico do bócio nodular - US

Nódulo Palpado = 10-12% Nódulo Palpado & Frio = 15-25%BMN –risco de MA de um nódulo = 1,0 –2,0% = população geral

Risco para malignidade

incidentalomas

Avaliação pelo ultra-som - Problemas

Avaliar apenas nódulos suspeitosPAAF

guiada pelo US

91,5% dos nódulos casuais são BE Mortensen,55

Ca-geralmente em BMN-não isolado Solbiati,85

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

Diagnóstico do bócio nodular

prevalência:US x palpação13% a 50%

Reading,82

microcarcinomas(papilíferos)

evolução benigna!!

Avaliação pelo ultra-som: incidentalomas

puncionar todos os incidentalomas ???cada nódulo deve ser avaliado isoladamente

Tan et al Ann InterMed 126:226 1997

Diagnóstico do bócio nodular - US

Avaliação pela punção biópsia

Problemas Vantagens

Citologia suspeita = 30% malignonão diagnóstico = repetir (?)

diagnóstico falso positivodiagnóstico falso negativo

Sensibilidade média = 83%especificidade média = 92%

alto % de diagnósticoseleção do paciente cirúrgico

método pouco invasivo

Bi J et al. Curr Opin Oncol 12:54, 2000.

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

CITOLOGIA SEM DIAGNÓSTICO: REPUNCIONAR???

Brito et al. Arq Bras Endocrinol Metab 45(3):246, 2001 - Erdogan et al. Thyroid 8:1087, 1998.

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

a segunda citologia não costuma mudaro laudo nem a conduta da primeira

Probabilidade de carcinoma pela punção biópsia

Citologiabenigna

Citologia nãodiagnóstica

Citologiasuspeita

Citologiamaligna

1% 10% 29% 100%

Ca papilífero = 60% Ca folicular = 14% Ca cél. Hürtle = 13%

Gharib H. Thyroid Today 20:1, 1997

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

Avaliação pelo ultra-som – nódulos não palpáveis

Principais indicações da PAAF

Nódulos ≥≥≥≥ 1 cmUS = nódulo sólido, hipoecóico

margem irregular, microcalcificação

Nódulos < 1 cm + US=nódulo sólido, hipoecóico, margem irregular

Diagnóstico do bócio nodular

PAAF guiada pelo US – indicação e limites

ATA ETA

nódulo solitário - PAAF 100% 100%

nódulo solitário guiado por palpação

87% 58%

nódulo solitário guiado por US

13% 42%

BMN - PAAF 74% 94%

BMN guiado por palpação

64% 33%

BMN guiado por US

36% 67%

Freqüência (%) da indicação da PAAFna doença nodular

Clin Endocrinol (Oxf) 50:357, 1999 JCEM 85:2493, 2000

Clin Endocrinol (Oxf) 53:5, 2000 JCEM 87:112, 2002

Avaliação pela cintilografia

Nódulo “frio”≅≅≅≅ 85%

Nódulo “quente”≅≅≅≅ 5%

Nódulo “morno”≅≅≅≅ 10%

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

Benigno ≅≅≅≅ 85%Maligno ≅≅≅≅ 15% “frio” ?

“quente” ?

Raramentemaligno

Bócio multinodular com nódulos “frios”

CINTILOGRAFIA

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

Bócio difuso

↑↑↑↑captação (TSH)

Bócio uni nodular

Nódulo “quente”

CINTILOGRAFIA

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

Bócio uni nodular

Nódulo hipocaptante

(“frio”)

Bócio multinodular

Nódulos hipocaptantes

(“frios”)

CINTILOGRAFIA

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

CINTILOGRAFIA

Diagnóstico diferencial do nódulo de tireóide

CintilografiaNódulo “quente”

Nódulo de tireóide

Maligno

CirurgiaSuspeito

Cirurgia

Benigno

observação Repetir?

Cirurgia?

História,Avaliação clínica ,TSH TSH ↓↓↓↓

SeguimentoCirurgia, I131 , Etanol

USomCintilografia?

Forte suspeita

de neoplasia

CirurgiaPAAF

Diagnóstico Não diagnóstico

Adenoma Tóxico Célula Folicular

RAS

Adenoma Folicular

Ca Folicular

Carcinoma Anaplásico

Ca Papilífero

RET/PTCTRK

TUMORIGÊNESE

RASPPARgama-Pax8

p53

p53

TSH-RPt GS